Cervical cancer guidelines A6 c indd Sổ tay hướng dẫn điều trị Ung thư cổ tử cung (theo ESGO 2018) – Khoa Ngoại 1 BV Ung Bướu Tp HCM guidelines esgo org SỔ TAY HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG UN.
U O U B G N A O H K guidelines.esgo.org U PH U SỔ TAY HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG Sổ tay hướng dẫn điều trị Ung thư cổ tử cung (theo ESGO 2018) – Khoa Ngoại BV Ung Bướu Tp.HCM U A O H K U PH U O U B G N Sổ tay hướng dẫn điều trị Ung thư cổ tử cung (theo ESGO 2018) – Khoa Ngoại BV Ung Bướu Tp.HCM U O U B G N dựa K U PH U SỔ TAY HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG A O H Hướng dẫn ESGO-ESTRO-ESP điều trị bệnh nhân ung thư cổ tử cung Sổ tay hướng dẫn điều trị Ung thư cổ tử cung (theo ESGO 2018) – Khoa Ngoại BV Ung Bướu Tp.HCM U B G N ESGO xin chân thành cảm ơn Nhóm phát triển quốc tế lao động liên tục hoàn thiện hướng dẫn cho bệnh nhân Ung thư cổ tử cung (xem bên dưới) ESGO biết ơn đến 159 nhà phê bình quốc tế từ bên ngồi tham gia họ (danh sách có sẵn trang web ESGO) ESGO mong muốn bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến Viện Ung thư Quốc gia (Pháp) tài trợ cho cơng trình David Cibula Affiliation U Name Surgeon (chair) Gynecologic Oncology Center, First Faculty of Medicine, Charles University and General University Hospital, Prague (Czech Republic) Radiation oncologist (chair) Vienna General Hospital,Vienna (Austria) Maria RosariaRaspollini Pathologist (chair) Franỗois Planchamp Methodologist University Hospital, Careggi - Florence (Italy) U O Richard Pötter Specialty Daniela Fischerova Radiologist Christine Haie Meder Radiation oncologist Christhardt Köhler Surgeon Fabio Landoni Institut Bergonié, Bordeaux (France) Linkoping University, Linkoping (Sweden) PH Elisabeth Avall-Lundqvist Medical oncologist Gynecologic Oncology Center, First Faculty of Medicine, Charles University and General University Hospital, Prague (Czech Republic) Institut Gustave Roussy, Villejuif (France) Sigurd Lax Pathologist General Hospital Graz Sued-West, Graz (Austria) Jacob Christian Lindegaard Radiation oncologist Aarhus University, Aarhus (Denmark) Umesh Mahantshetty Radiation oncologist Tata Memorial Hospital, Mumbai (India) Patrice Mathevet Surgeon Lausanne University, Lausanne (Switzerland) W Glenn McCluggage Pathologist Belfast Health And Social Care Trust, Belfast (United Kingdom) Mary McCormack Medical oncologist University College Hospital London, London (United Kingdom) Raj Naik Surgeon Queen Elizabeth Hospital, Gateshead (United Kingdom) Remi Nout Radiation oncologist Leiden University, Leiden (Netherlands) Sandro Pignata Medical oncologist Jordi Ponce Surgeon Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori “FondazioneG Pascale”, IRCCS, Naples, (Italy) University Hospital of Bellvitge (IDIBELL), Barcelona (Spain) Denis Querleu Surgeon Institut Bergonié,Bordeaux (France) Francesco Raspagliesi Surgeon Fondazione IRCCS Istituto Nazionale Tumori, Milan (Italy) Alexandros Rodolakis Surgeon Athens University, Athens (Greece) Karl Tamussino Surgeon Medical University of Graz, Graz (Austria) PaulineWimberger Surgeon Dresden University, TU Dresden, Dresden (Germany) A O H K U Surgeon Asklepios Hambourg Altona and University of Cologne, Medical Faculty, Cologne (Germany) University of Milan Bicocca, Monza (Italy) Sổ tay hướng dẫn điều trị Ung thư cổ tử cung (theo ESGO 2018) – Khoa Ngoại BV Ung Bướu Tp.HCM U O U B G N Mặc dù có tiến đáng kể việc sàng lọc, phát điều trị tổn thương cổ tử cung xâm lấn, ung thư cổ tử cung xâm lấn ung thư phổ biến phụ nữ châu Âu Có khác biệt lớn châu Âu toàn giới tỷ lệ mắc, quản lý tỷ lệ tử vong ung thư cổ tử cung1 Hiệp hội Ung thư phụ khoa Châu Âu (ESGO), Hiệp hội Xạ trị Ung thư Châu Âu (ESTRO), Hiệp hội Giải phẫu bệnh Châu Âu (ESP) phát triển hướng dẫn dựa chứng lâm sàng xếp giai đoạn Ung thư cổ tử cung, điều trị theo dõi cho bệnh nhân cổ tử cung Điều trị bao gồm điều trị bảo tồn chức sinh sản, giai đoạn T1a, T1b1 / T2a1, ung thư cổ tử cung chẩn đoán sau cắt tử cung đơn giản, ung thư cổ tử cung tiến triển chổ vùng, bệnh di xa, ung thư cổ tử cung thai kỳ bệnh tái phát Nguyên tắc xạ trị đánh giá bệnh lý xác định U Quá trình bước đời hướng dẫn này: PH Thành lập nhóm phát triển đa ngành quốc tế Xác định chứng khoa học K U Hình thành hướng dẫn Đánh giá từ bên (đánh giá quốc tế) H Tổng hợp nhận xét nhà phê bình quốc tế A O Mục tiêu hướng dẫn hoàn thiện thống việc điều trị bệnh nhân ung thư cổ tử cung chiến lược đa mô thức Những hướng dẫn sử dụng chuyên gia ung thư phụ khoa, bác sĩ phụ khoa, bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ xạ trị ung thư, bác sĩ giải phẫu bệnh, bác sĩ hóa trị ung thư, bác sĩ xạ trị, bác sĩ tổng quát, đội chăm sóc giảm nhẹ chuyên gia y tế Những hướng dẫn không bao gồm điều trị ung thư cổ tử cung loại thần kinh nội tiết, sarcom loại mơ học gặp khác Nó khơng bao gồm phân tích kinh tế chiến lược điều trị Bất kỳ bác sĩ áp dụng tham khảo hướng dẫn phải có phán đốn y tế độc lập, tùy thuộc vào yếu tố lâm sàng riêng biệt bệnh nhân để xác định chăm sóc điều trị cho bệnh nhân Ferlay, J., et al Cancer incidence and mortality patterns in Europe: estimates for 40 countries in 2012.Eur J Cancer 49, 1374-1403 (2013) Sổ tay hướng dẫn điều trị Ung thư cổ tử cung (theo ESGO 2018) – Khoa Ngoại BV Ung Bướu Tp.HCM U G N Để đảm bảo khuyến cáo điều trị dựa chứng cứ, Y văn xem xét đánh giá nghiêm túc Một tổng quan y văn toàn diện cơng trình nghiên cứu từ tháng năm 1997 đến tháng năm 2017 thực U B Nếu phương pháp tiếp cận phương thức WAL, định đối tượng để thảo luận đánh giá Trong trường hợp chứng khoa học rõ ràng, định đưa dựa kinh nghiệm chuyên gia đồng thuận nhóm soạn thảo Hướng dẫn có năm mức “Độ mạnh hướng dẫn” (SIGN grading system2): O Có phân tích tổng hợp, đánh giá hệ thống hay thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đánh giá 1++, áp dụng trực tiếp cho dân số mục tiêu; Một nhóm chứng bao gồm nghiên cứu đánh giá 1+, áp dụng trực tiếp cho dân số mục tiêu, thể tính quán tổng thể kết B Một nhóm chứng bao gồm nghiên cứu đánh giá 2++, áp dụng trực tiếp cho dân số mục tiêu, thể tính quán tổng thể kết quả; Bằng chứng ngoại suy từ nghiên cứu đánh giá 1++ or 1+ C Một nhóm chứng bao gồm nghiên cứu đánh giá 2+, áp dụng trực tiếp cho dân số mục tiêu, thể tính quán tổng thể kết quả; or Bằng chứng ngoại suy từ nghiên cứu đánh giá 2++ D Bằng chứng mức độ hay 4; Bằng chứng ngoại suy từ nghiên cứu đánh giá 2+ H K U PH U A Khuyến cáo thực hành tốt dựa kinh nghiệm lâm sàng nhóm soạn O thảo hướng dẫn A 1++ phân tích tổng hợp, đánh giá hệ thống hay thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng chất lượng cao với rủi ro sai lệch thấp, 1+ phân tích tổng hợp, đánh giá hệ thống hay thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng tiến hành tốt với rủi ro sai lệch thấp, 2++ đánh giá hệ thống chất lượng cao nghiên cứu bệnh chứng hay nghiên cứu đoàn hệ/nghiên cứu bệnh chứng chất lượng cao hay nghiên cứu đoàn hệ với nguy gây nhầm lẫn hay sai lệch thấp khả cao quan hệ nhân quả, 2+ nghiên cứu bệnh chứng hay nghiên cứu đoàn hệ thực tốt với nguy gây nhầm lẫn hay sai lệch thấp khả trung bình quan hệ nhân quả, nghiên cứu khơng phân tích, báo cáo ca lâm sàng, loạt ca, ý kiến chuyên gia http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/annexoldb.html Sổ tay hướng dẫn điều trị Ung thư cổ tử cung (theo ESGO 2018) – Khoa Ngoại BV Ung Bướu Tp.HCM U N NỘI DUNG: G Khuyến cáo chung B Xếp giai đoạn U Điều trị giai đoạn T1a 12 Điều trị giai đoạn T1b1/T2a1 14 O Điều trị bảo tồn chức sinh sản 18 U Xử trí phát Ung thư cổ tử cung sau cắt tử cung đơn giản 20 PH Điều trị bệnh giai đoạn tiến triển chỗ vùng 22 Điều trị bệnh di xa từ lúc chẩn đoán 24 Bệnh tái phát 25 U Theo dõi 29 K Ung thư cổ tử cung thai kỳ 32 H Những nguyên tắc Xạ trị 34 Những nguyên tắc đánh giá Giải phẫu bệnh 39 A O Sổ tay hướng dẫn điều trị Ung thư cổ tử cung (theo ESGO 2018) – Khoa Ngoại BV Ung Bướu Tp.HCM U N KHUYẾN CÁO CHUNG G B Kế hoạch điều trị cần thực thông qua hội đồng hội chẩn dựa kiến thức tồn diện xác tiên lượng yếu tố dự đoán về kết cục bệnh lý ung thư, biến chứng chất lượng sống U Bệnh nhân nên tư vấn cẩn thận kế hoạch điều trị đề xuất, các phương pháp điều trị thay khác, bao gồm nguy lợi ích O tất phương pháp Việc điều trị nên thực đội ngũ chuyên gia chuyên chẩn XẾP GIAI ĐOẠN Xếp giai đoạn theo FIGO phân loại TNM H K U PH U đoán điều trị bệnh lý ung thư phụ khoa O Bệnh nhân Ung thư cổ tử cung nên xếp giai đoạn theo phân loại TNM Xếp giai đoạn lâm sàng (FIGO) nên ghi nhận lại (Bảng c A 1) TNM nên dựa mối tương quan nhiều phương thức đánh giá (bao gồm khám lâm sàng, hình ảnh học giải phẫu bệnh) sau hội chẩn Ghi nhận lại phương pháp sử dụng để đánh giá yếu tố bướu (T), tình hình ảnh học (iimaging) v / h o ặ c g i ả i p h ẫ u b ệ n h ( p - pathological) trạng hạch (N) di xa lâm sàng (c - clinical), Di hạch nên phân loại theo TNM (Xem phần Những nguyên tắc đánh giá Giải phẫu bệnh) Sổ tay hướng dẫn điều trị Ung thư cổ tử cung (theo ESGO 2018) – Khoa Ngoại BV Ung Bướu Tp.HCM U N Bảng Xếp giai đoạn FIGO phân loại TNM Định nghĩa TX Không đánh giá bướu nguyên phát T1 B T0 G Phân loại T3 GĐ FIGO4 I IB2 Sang thương thấy lâm sàng > 4.0 cm đường kính lớn T1a2 IA2 T2 T2a II IIA PH T1b2 U IB O IA1 T1b1 Bướu tử cung chưa lan đến vách chậu hay 1/3 âm đạo Chưa xâm lấn chu cung IIA1 Sang thương thấy lâm sàng ≤ 4.0 cm đường kính lớn T2a2 IIA2 Sang thương thấy lâm sàng > 4.0 cm đường kính lớn T3b IIIA Bướu xâm lấn đến vách chậu* và/hoặc lan đến 1/3 âm đạo gây thận nước hay thận chức Bướu lan đến 1/3 âm đạo chưa đến vách chậu IIIB Bướu xâm lấn đến vách chậu và/hoặc gây thận nước hay thận chức IVA Bướu xâm lấn niêm mạc bàng quang hay trực tràng và./hoặc lan ngồi khung chậu (phù bóng nước không đủ đánh giá bướu T4) Di xa III A O IVB H T3a Bướu xâm lấn chu cung K T3 IIB U T2a1 T2b T4 IB1 Carcinom xâm lấn xác định vi thể Xâm lấn mô đệm tối đa 5.0 mm chiều sâu từ màng đáy rộng 7.0 mm, xâm lấn khoang mạch máu, mạch máu hay mạch bạch huyết không ảnh hưởng đến phân loại Xâm lấn mô đệm 3.0 mm, rộng ≤ 7mm Xâm lấn mô đệm 3.0 mm không 5.0 mm, rộng ≤ 7mm Sang thương khu trú cổ tử cung thấy lâm sàng hay sang thương vi thể lớn T1a2/IA2 Bao gồn tất sang thương đại thể, kể xâm lấn sâu Sang thương thấy lâm sàng ≤ 4.0 cm đường kính lớn IA T1a1 T1b Bướu khu trú tử cung(chưa lan đến tử cung) U T1a Khơng có chứng bướu ngun phát *Vách chậu xác định cơ, cân, cấu trúc thần kinh mạch máu phần xương xương chậu Union for International Cancer Control (UICC) 8th edition of the UICC TNM classification of malignant tumours (2016) Pecorelli, S Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium Int J Gynaecol Obstet 105, 103-104 (2009) Pecorelli, S., Zigliani, L & Odicino, F Revised FIGO staging for carcinoma of the cervix Int J Gynaecol Obstet 105, 107-108 (2009) Pecorelli, S Corrigendum to „Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium Int J Gynaecol Obstet 108, 176 (2010) Sổ tay hướng dẫn điều trị Ung thư cổ tử cung (theo ESGO 2018) – Khoa Ngoại BV Ung Bướu Tp.HCM U N Các yếu tố tiên lượng G • Loại mơ học O Độ sâu xâm lấn mô đệm bề dày tối thiểu phần mơ đệm khơng bị xâm lấn U Có xâm lấn khoang mạch máu – bạch huyết (LVSI) hay khơng Có di xa hay khơng Khám lâm sàng hình ảnh học U PH • • Giai đoạn theo TNM FIGO, bao gồm kích thước bướu tối đa, mô tả chi tiết bướu lan rộng khỏi cổ tử cung, yếu tố liên quan đến hạch (số lượng, kích thước, vị trí) U • • B B Ghi chép xác yếu tố tiên lượng liên quan đến bướu khuyến cáo: B K phụ khoa sinh thiết +/- soi cổ tử cung bắt buộc để chẩn đoán Khám ung thư cổ tử cung H MRI phương tiện để đánh giá lan rộng bướu vùng chậu hướng dẫn điều trị Siêu âm ngã âm đạo/trực tràng lựa chọn thực bác sĩ O siêu âm có kính nghiệm Có thể soi bàng quang hay trực tràng để sinh thiết có sang siêu âm A thương nghi ngờ bàng quang hay trực tràng ghi nhận MRI hay 10 Sổ tay hướng dẫn điều trị Ung thư cổ tử cung (theo ESGO 2018) – Khoa Ngoại BV Ung Bướu Tp.HCM U N NHỮNG NGUYÊN TẮC XẠ TRỊ G Hóa xạ triệt để xạ trị áp sát: Những điều cần lưu ý B U Điều trị triệt để (không phẫu thuật bướu) bao gồm hóa xạ đồng thời vùng chậu (dựa platinum) xạ trị áp sát hay xạ tri vùng chậu xạ trị áp sát Tổng thời gian điều trị triệt để không nên – tuần O Tránh trì hỗn điều trị và/hoặc gián đoạn việc điều trị PH U Hóa xạ triệt để U Xạ trị khuyến cáo tổi thiểu xạ trị 3D mô Phương pháp ưa chuộng xạ trị điều biến liều (IMRT) phân bố liều phù hợp bảo vệ quan khác tối đa khỏi tia xạ O H K Xạ trị ngồi thực hóa xạ đồng thời với tổng liều 45 – 50 Gy (1,8 Gy lần) hóa trị đơn chất nhạy xạ, thường cisplatin (40mg/m2 tuần) để hóa trị triệt để khơng gây biến chứng Nếu khơng sử dụng cisplatin, sử dụng 5FU hay carboplatin Xạ trị ngồi khơng kèm với hóa trị bệnh nhân khơng thích hợp hóa trị Trong trường hợp này, tăng thân nhiệt vùng xem xét A Thể tích bướu hạch vùng đích cho IMRT bao gồm sang thương cổ tử cung mô lân cận chu cung, thân tử cung, 1/3 âm đạo hạch vùng (hạch bịt, hạch chậu chung, chậu ngoài, chậu trước xương cùng) Trong trường hợp di hạch chậu làm tăng nguy di hạch cạnh động mạch chủ bụng, Xạ ngồi bao trùm lên vùng cạnh động mạch chủ đến động mạch thận (45Gy) Trong trường hợp hạch cạnh động mạch chủ bị di căn, thể tích đích bao gồm vùng xạ tối thiểu lên đến động mạch thận Ở bệnh nhân T1b1 nguy thấp trung bình với hạch âm tính hình ảnh học khơng có LVSI, giảm bớt thể tích đích cho xạ trị ngồi, gồm tiểu khung mà khơng cần hạch chậu chung 34 Sổ tay hướng dẫn điều trị Ung thư cổ tử cung (theo ESGO 2018) – Khoa Ngoại BV Ung Bướu Tp.HCM U G N U B Điều trị tăng cường cho hạch di thực lúc điều trị IMRT hay nối tiếp sau Tổng liều bao gồm xạ trị áp sát nên 55 – 60 Gy (liều tương đương 2Gy lần (EQD2)) Một điều trị thay phẫu thuật nạo hạch U O Xạ trị hướng dẫn hình ảnh học (IGRT) khuyến cáo cho IMRT để đảm bảo liều an toàn cho mục tiêu liên quan đến khối u, dự phòng chuyển động không chắn, giảm độ rộng giảm liều quan có nguy A O H K U PH Tổng thời gian điều trị cho xạ trị ngồi khơng nên q 5-6 tuần 35 Sổ tay hướng dẫn điều trị Ung thư cổ tử cung (theo ESGO 2018) – Khoa Ngoại BV Ung Bướu Tp.HCM U N Xạ trị áp sát triệt để G U B Xạ trị áp sát tương thích hướng dẫn hình ảnh học (IGABT) khuyến cáo, thường chụp MRI xạ áp sát IGABT dùng bướu to vào cuối đợt hay sau hóa xạ đồng thời Khám lâm sàng thường xuyên bắt buộc sử dụng CT siêm âm để thay O Những mục tiêu liên quan đến bướu cho xạ trị áp sát bao gồm thể tích bướu to cịn lại (GTV-Tres) sau hóa xạ, thể tích nguy lâm sàng cao hiệu chỉnh (CTV-THR) bao gồm tồn cổ tử cung mơ bệnh lý kế cận cịn lại thể tích nguy lâm sàng trung bình (CTV-TIR) PH U Xạ trị áp sát hốc kết hợp xạ trị hốc/trong mô nên thực siêu âm U Nguồn xạ trị áp sát nên bao gồm tandem tử cung dụng cụ âm đạo (dạng trứng/vịng/khn hay kết hợp vòng/trứng) Kết hợp xạ trị hốc mô để điều chỉnh nguồn xạ đến gần mục tiêu riêng biệt nên xem xét Dụng cụ âm đạo có lỗ cho phép kim thẳng hay kim xiên đến chu cung H K Trong trường hợp bướu xâm lấn nhiều chu cung (cũng khu vực cổ tử cung khác âm đạo, tử cung, quan lân cận), vùng nên nằm CTV-THR Xạ trị áp sát nên kết hợp xạ trị hốc/trong mô để đạt liều xạ cao hiệu cho toàn CTV-THR A O Trong IGABT, mục tiêu điều trị liều xạ trị áp sát đạt 40-45 Gy (EQD2) để đạt tổng liều EBRT + xạ áp sát ≥ 85-90 Gy EQD2 (D90) (giả định EBRT đạt 45 Gy) cho CTV-THR, ≥ 60 Gy (D98) cho CTV-TIR, ≥ 90 Gy (D98) cho GTV-Tres Giới hạn thể tích 3D 2D điểm liều cho trực tràng, bàng quang, âm đạo, sigma ruột non khuyến cáo phải dựa chứng lâm sàng công bố Liều điểm A tiêu chuẩn nên sử dụng bước khởi đầu để tối ưu hóa kế hoạch điều trị khôn ngoan, liều điểm A báo cáo định tăng lên cách đo thể tích Xạ trị áp sát nên thực vài lần phân liều cao (thường 3-4) hay 1-2 phân liều xạ áp sát liên tục 36 Sổ tay hướng dẫn điều trị Ung thư cổ tử cung (theo ESGO 2018) – Khoa Ngoại BV Ung Bướu Tp.HCM U G N B Trong trường hợp bướu lớn, xạ trị áp sát nên thực vào 1-2 tuần cuối hay sau hóa xạ Trong trường hợp bướu nhỏ xạ trị áp sát thực sớm lúc hóa xạ U O U Ở mục tiêu liên quan đến bướu (GTV-Tres, CTV-THR, CTV-TIR), việc sử dụng phương pháp sử dụng chùm tia xạ để tăng liều (như tăng cường vào chu cung, cổ tử cung) không khuyến khích, sử dụng kỹ thuật xạ tiên tiến xạ lập thể Việc che chì đường để tăng cường liều vào chu cung khơng khuyến khích sử dụng kỹ thuật xạ trị hướng dẫn hình ảnh tiên tiến, 45 đến 50 Gy Hóa hay xạ trị bổ túc U PH Cần thận trọng để tối ưu hóa thoải mái bệnh nhân đợt xạ áp sát Nó nên thực đa mơ thức Xạ trị hay hóa trị bổ túc tuân theo nguyên tắc tương tự lựa chọn mục tiêu, liều phân liều điều trị triệt để đề cập K H Áp dụng IMRT IGRT làm giảm tai biến liên quan đến việc điều trị A O Xạ trị áp sát bổ túc nên xem xét, vùng giới hạn xác định rõ – tiếp cận kỹ thuật xạ áp sát – có nguy cao bị tái phát chổ (như âm đạo, chu cung) Xạ trị áp sát bổ túc cần tuân theo nguyên tắc cho xạ trị áp sát hướng dẫn hình ảnh đề cập 37 Sổ tay hướng dẫn điều trị Ung thư cổ tử cung (theo ESGO 2018) – Khoa Ngoại BV Ung Bướu Tp.HCM U N G Xạ trị ngồi mơ 3D triệt để hay hóa xạ xạ trị áp sát dựa hình ảnh X B Xạ trị 3D mơ đơn độc hay hóa xạ đồng thời (dựa cisplatin) +- xạ trị hạch cạnh động mạch chủ bụng và/hoặc xạ trị áp sát dựa hình ảnh Xquang 2D khuyến cáo, IMRT IGABT khơng sẵn có O U Trong trường hợp sử dụng xạ trị ngồi 3D mơ và/hoặc xạ trị áp sát dựa hình ảnh Xquang, khuyến cáo cho EBRT IGABT đề cập mục tiêu, liều, phân liều tổng thời gian điều trị cần tôn trọng tối đa U Xạ trị tăng cường vào hạch thực cần thiết sau hoàn thành xạ 3D mô phỏng, A O H K U PH Kế hoạch xạ trị áp sát nên dựa điểm A Liều đến điểm A nên ≥ 75 Gy (EQD2) giới hạn chiều rộng hiệu chỉnh CTV-THR (≤3 cm) nên tăng liều chiều rộng hiệu chỉnh CTV-THR lớn (>4 cm) Hơn nữa, liều cho chiều rộng hiệu chỉnh tối đa CTV-THR nên ghi lại Giới hạn điểm liều dựa hình ảnh Xquang – với giới hạn thể tích liều 3D - cho trực tràng, bàng quang, âm đạo, sigma ruột non nên khuyến cáo phải dựa chứng lâm sàng công bố 38 Sổ tay hướng dẫn điều trị Ung thư cổ tử cung (theo ESGO 2018) – Khoa Ngoại BV Ung Bướu Tp.HCM U N NHỮNG NGUYÊN TẮC CHẨN ĐOÁN GIẢI PHẪU BỆNH G Yêu cầu cho mẫu bệnh phẩm gửi để chẩn đốn giải phẫu bệnh U B Thơng tin bệnh nhân, tế bào học cổ tử cung trước đó, lâm sàng, kết hình ảnh học kết soi cổ tử cần ghi vào phiếu yêu cầu chuẩn đoán giải phẫu bệnh U O Chi tiết tế bào học, sinh thiết mẫu mô bệnh phẩm phẫu thuật (mẫu mơ cắt vịng/kht chóp, cắt cổ tử cung, loại phẫu thuật tận gốc, buồng trứng tai vòi, có hạch vị trí hạch, diện cắt âm đạo chu cung) cần ghi lại phiếu yêu cầu chuẩn đoán giải phẫu bệnh Mẫu sinh thiết mẫu bệnh phẩm phẫu thuật nên gửi đến khoa giải phẫu bệnh lọ chứa chất lỏng (ghi tên lên lọ) PH Mẫu tế bào học nên gửi đến khoa giải phẫu bệnh để chuẩn bị làm phết tế bào (cố định mẫu lam kính dễ nhận biết với tên ngày sinh bệnh nhân lam) hay làm Pap dung dịch Nếu cần làm test HPV cần làm Pap dung dịch U Mẫu bệnh phẩm cắt vịng điện/kht chóp nên gửi nguyên vẹn với khâu đánh giá vị trí 12 O H K Sinh thiết trọn sinh thiết phần Những mẫu bệnh phẩm sinh thiết nhỏ nên liệt kê đo kích thước A Kích thước (2 chiều) độ sâu mẫu mô cắt vịng/kht chóp nên đo Nên ghi nhận mẫu mơ nguyên vẹn hay phân mảnh Nếu có mẫu mô, mẫu cần đo đạc chiều thám sát toàn Đánh dấu bờ phẫu thuật mẫu bệnh phẩm kht chóp/vịng điện tùy phẫu thuật viên Việc cắt bệnh phẩm kht chóp/vịng điện nên thực theo cách thích hợp Tất mẫu gửi nên đánh số thứ tự liên tiếp Điều quan trọng bệnh phẩm có nhiều mẫu, cần biết mẫu liên tiếp từ khối u hay từ nhiều khối vị trí khác Và khuyến cáo cho mẫu bệnh phẩm vào khay chứa Cũng có kỹ thuật cho phép cố định 39 Sổ tay hướng dẫn điều trị Ung thư cổ tử cung (theo ESGO 2018) – Khoa Ngoại BV Ung Bướu Tp.HCM U G N B nhiều mẫu lọ nêu chúng đủ nhỏ Trong trường hợp khơng kht chóp/cắt vịng điện nguyên vẹn, cắt nhiều lát đồng trục cho lát cắt vào khay chứa O U Mô tả mẫu bệnh phẩm (cắt tử cung, cắt cổ tử cung, buồng trứng tai vòi, hạch vị trí hạch định, diện cắt âm đạo, chu cung) cần ghi lại kiểm tra thống với mơ tả phiếu u cần chẩn đốn giải phẫu bệnh Nếu có bất thường quan cần ghi nhận lại U Kích thước tử cung cắt tử cung kích thước cổ tử cung cắt cổ tử cung nên ghi nhận PH Chiều dài diện cắt âm lớn nhỏ nên ghi nhận Kích thước chu cung nên ghi nhận chiều (chiều ngang dọc) Diện cắt chu cung âm đạo nên đánh dấu K U Xâm lấn đại thể chu cung, âm đạo, thân tử cung quan khác nên ghi nhận lại Mối liên quan sang thương cổ tử cung với âm đạo diện cắt chu cung (diện cắt trường hợp cắt cổ tử cung) nên đo đạc cắt bệnh phẩm phù hợp để mơ tả Chu cung nên gửi tồn để đánh giá mơ bệnh học H Diện cắt mẫu bệnh phẩm cắt cổ tử cung nên đánh dấu A O Diện cắt mẫu bệnh phẩm cắt cổ tử cung nên sinh thiết cách nguyên vẹn để mô tả khoảng cách từ bướu đến bờ diện cắt Diện cắt âm đạo nên khảo sát toàn lát cắt đồng trục khơng có sang thương nhìn thấy đại thể Khi bướu nhỏ (hay với bướu nhìn thấy đại thể), cổ tử cung nên cắt rời khỏi thân tử cung, cắt xử lý với mẫu bệnh phẩm kht chóp/vịng điện Trong trường hợp bướu to, bệnh phẩm cắt tử cung hay cắt cổ tử cung nên cắt theo mặt phẳng dọc 40 Sổ tay hướng dẫn điều trị Ung thư cổ tử cung (theo ESGO 2018) – Khoa Ngoại BV Ung Bướu Tp.HCM U G N Mô tả vể cổ tử cung kích thước tất khối bướu thấy cần ghi nhận lại B Toàn khối u nên đo đạc chiều, cụ thể độ rộng độ sâu xâm lấn U Vị trí khối u cổ tử cung nên ghi nhận O Sang thương cổ tử cung nên sinh thiết để mô tả độ xâm lấn sâu tối đa, mối liên quan bướu diện cắt xâm lấn đến quan khác Nếu thấy được, vị trí kht chóp lần trước nên ghi lại U Nên lấy block cm kích thước lớn bướu bướu lớn PH Cắt thêm vị trí cổ tử cung gần bướu để tìm sang thương tiền ung U Cả cổ tử cung nên sinh thiết trường hợp bướu nhỏ hay bướu không thấy đại thể H Toàn diện cắt âm đạo nên gửi trọn K Thân tử cung, âm đạo phần phụ nên sinh thiết tùy theo quy trình chuẩn khơng bị xâm lấn Nếu thân tử cung và/hoặc phần phụ bị xâm lấn đại thể, nên cắt thêm vị trí A O Tất hạch nên gửi để chẩn đoán giải phẫu bệnh Nếu hạch bị di rõ, gửi mẫu đại diện đủ Nếu không rõ, hạch nên cắt lát cách mm tất cố định Ở block nhuộm haematoxylin eosin (H&E) Hạch nên gửi riêng rẽ khay đựng theo vị trí ghi nhận phiếu yêu cần chẩn đoán giải phẫu bệnh 41 Sổ tay hướng dẫn điều trị Ung thư cổ tử cung (theo ESGO 2018) – Khoa Ngoại BV Ung Bướu Tp.HCM U N Chẩn đốn mơ học hạch lính gác G B Đánh giá lúc mổ nên thực hạch lính gác nghi ngờ thực hạch lính gác “khơng nghi ngờ”, mà có hạch di dẫn đến việc không cắt cổ tử cung hay cắt tử cung U Đánh giá hạch lính gác lúc mổ, mẫu mơ cần gửi đến khoa giải phẫu bệnh lọ không chứa chất lỏng O Đánh giá lúc mổ đòi hỏi lấy trọn hạch sau cắt bỏ mô mỡ thực bác sĩ giải phẫu U Đối với hạch có di rõ, cần lát cắt lạnh đủ Cắt lạnh kết hợp với kỹ thuật đóng dấu tế bào học PH Bất kỳ hạch lính gác khơng nghi ngờ nên cắt làm đôi (nếu nhỏ) hay cắt lát 2mm bể dày tòan mẫu cắt lạnh Mỗi mẫu cắt nhuộm H&E U Sau cắt lạnh, mẫu mô để vào khay chứa đựng chất lỏng sau mang xử lý, cố định paraffin H K Nguyên khối mơ hạch lính gác nên khảo sát tồn cách kiểm tra loạt lát cắt nhiều mức khác H&E Nhuộm cytokeratin nên thực tất khối A O Việc phát di vi thể tế bào bướu nên khẳng định hóa mơ miễn dịch với kháng thể pancytokeratin antibodies (ví dụ AE1/AE3) Nhiều phương pháp khác cơng bố chưa có phương pháp chuẩn Tế bào dương tính với cytokine nên ln ln phù hợp hình thái học Các nang Müllerian (lạc tuyến, lạc nội mạc tử cung) and tế bào trung mô gặp hạch chậu hạch cạnh động mạch chủ có cytokeratin dương tính 42 Sổ tay hướng dẫn điều trị Ung thư cổ tử cung (theo ESGO 2018) – Khoa Ngoại BV Ung Bướu Tp.HCM U N Những yêu cầu cho báo cáo kết giải phẫu bệnh G Mô tả mẫu bệnh phẩm gửi để đánh giá mô học U B Mô tả đại thể mẫu bệnh phẩm (sinh thiết, vịng điện/kht chóp, cắt cổ tử cung, cắt tử cung) bao gồm kích thước mẫu bệnh phẩm (03 chiều), số mẫu bệnh phẩm vịng điện/kht chóp, chiều dài diện cắt âm đạo dài ngắn kích thước chu cung chiều O Những vị trí đại thể bướu, bướu thấy đại thể, mẫu bệnh phẩm cắt cổ tử cung cắt tử cung Có hay khơng có LVSI H K Loại mô học grad mô học bướu U PH U Kích thước bướu bao gồm chiều rộng chiều sâu xâm lấn hay bề dày (kích thước bướu nên dựa tương hợp kích cỡ đặc tính mơ học) Khi có nhiều sang thương đơn độc, bướu cần mô tả đo đạc riêng rẽ mẫu lớn dùng xếp giai đoạn bướu Những mẫu bệnh phẩm từ lần khoét chóp trước tiếp theo, sau cắt cổ tử cung hay cắt tử cung nên đánh giá tổng hợp để ước lượng kích thước bướu Điều quan trọng có nhiều mẫu bệnh phẩm khác từ nhiều nơi điều trị Cũng nên nhớ đơn giản cộng lại kích thước tối đa mẫu bệnh phẩm làm tăng lên đáng kể kích thước tối đa bướu Khoảng cách ngắn mô đệm cổ tử cung chưa bị xâm lấn Tình trạng diện cắt (bệnh xâm lấn hay giai đoạn sớm) Ghi rõ diện cắt A O Giải phẫu bệnh trước (tổn thương tế bào gai biểu mô/tân sinh biểu mô cổ tử cung, carcinoma tuyến chổ, tổn thương tiết nhầy biểu mơ lát tầng) Tình trạng hạch bao gồm hạch lính gác, tổng số hạch nạo số hạch dương tính có hay khơng xâm lấn vỏ bao hạch (ghi cho tất vị trí riêng lẻ) Di vi thể (hơn 0.2 mm lên đến mm) ghi nhận pN1(mi) Những tế bào bướu riêng lẻ không 0.2 mm hạch vùng ghi nhận pN0 (i+) Di xa xác định giải phẫu bệnh Xếp giai đoạn theo giải phẫu bệnh trước mổ / Ban hội chẩn liên chuyên khoa (AJCC xuất lần thứ ) 43 Sổ tay hướng dẫn điều trị Ung thư cổ tử cung (theo ESGO 2018) – Khoa Ngoại BV Ung Bướu Tp.HCM U N Những điều cần ghi lại báo cáo giải phẫu bệnh ung thư tế bào gai cổ tử cung G ĐẠI THỀ LÂM SÀNG/PHẪUTHUẬT B Các mẫu bệnh phẩm gửi đọc giải phẫu bệnh U Kích thước mẫu bệnh phẩm • Số mẫu bệnh phẩm (cho vịng điện/kht chóp) • Kích thước cổ ngồi cổ tử cung (2 kích thước) U O • Kích thước mẫu bệnh phẩm (cho vịng điện/kht chóp) PH • Bề dày mẫu bệnh phẩm • Diện cắt âm đạo • Chiều dài nhỏ U • Chiều dài lớn K • Kích thước chu cung chiều (ngang dọc) Vị trí đại thể khối u A O H 44 Sổ tay hướng dẫn điều trị Ung thư cổ tử cung (theo ESGO 2018) – Khoa Ngoại BV Ung Bướu Tp.HCM U G N B VI THỂ U Kích thước bướu* • Độ rộng xâm lấn (2 kích thước) O • Bề dày hay độ sâu xâm lấn Histological tumour grade LVSI Giải phẫu bệnh trước PH U Loại mơ học bướu • Tổn thương tế bào vảy biểu mơ/tân sinh biểu mơ cổ tử cung • Tổn thương tiết nhầy biểu mơ lát tầng U • Carcinom tuyến chổ K Khoảng cách tối thiểu mô đệm cổ tử cung chưa bị xâm lấn Tình trạng diện cắt (bệnh xâm lấn hay giai đoạn sớm) Ghi rõ diện cắt H Giải phẫu bệnh xác nhận di xa Xếp giai đoạn bệnh theo giải phẫu bệnh trước mổ/Ban hội chẩn liên chuyên khoa (phân loại TNM) A O Tình trạng hạch (tình trạng hạch lính gác, số hạch di căn/số hạch lấy xâm lấn ngồi vỏ bao hạch) * Kích thước bướu nên dựa tương hợp kích cỡ đặc tính mơ học 45 Sổ tay hướng dẫn điều trị Ung thư cổ tử cung (theo ESGO 2018) – Khoa Ngoại BV Ung Bướu Tp.HCM U A O H K U PH U O U B G N 46 vical_cancer_guidelines_A6_c.indd 46 23.3.18 15:1 U A O H K U PH U O U B G N Access the full ESGO Guidelines © 2018 European Society of Gynaecological Oncology All rights reserved No part of this book can be reprinted, reproduced, transmitted or utilised in any form by any electronic, mechanical, or other means, now known or hereafter invented, including photocopying, microfilming, and recording, or any information storage or retrieval system, without written permissions of ESGO Reasonable efforts have been made to publish reliable data and information, but the authors and publisher cannot assume responsibility for the validity of all materials or for the consequences of their use, and the ultimate responsibility rests with the prescribing physician 47 vical_cancer_guidelines_A6_c.indd 47 23.3.18 15:1 U A O H K U PH U O U B G N ESGO Office 7, Rue Franỗois-Versonnex 1211 Geneva 6, Switzerland Email: adminoffice@esgomail.org www.esgo.org â 2018 European Society of Gynaecological Oncology All rights reserved © 2017 European Society of Gynaecological Oncology All rights reserved vical_cancer_guidelines_A6_c.indd 48 23.3.18 15:1