Nghiên cứu giá trị sinh thiết hạch cửa trong bệnh ung thư tuyến giáp tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ    NGUYỄN XUÂN HẬU NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ SINH THIẾT HẠCH CỬA TRONG BỆNH UNG THƢ TUYẾN GIÁP Chuyên ngành: Ung thƣ Mã số : 62720149 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 CƠNG TRÌNH ĐƢỢC HỒN THÀNH TẠI TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Văn Quảng Phản biện 1: PGS TS Lê Ngọc Hà Phản biện 2: PGS TS Ngô Thanh Tùng Phản biện 3: PGS TS Lê Trung Thọ Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp Trường Đại học Y Hà Nội Vào …… giờ……… ngày …… tháng …… năm 20… Có thể tìm hiểu luận án - Thư viện Quốc gia - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Nguyễn Xuân Hậu, Trần Thị Hậu, Lê Thị Hằng (2017) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng mô bệnh học ung thư tuyến giáp giai đoạn sớm Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội Tạp chí y học Việt Nam, số 1, tập 456 Nguyễn Xuân Hậu, Lê Văn Quảng, Dương Chí Thành (2017) Kết hình sinh thiết hạch cửa Xanh Methylen bệnh ung thư tuyến giáp Tạp chí Y học Việt Nam, số tập 456 Nguyễn Xuân Hậu, Lê Văn Quảng (2018) Vai trò sinh thiết hạch cửa ung thư tuyến giáp yếu tố ảnh hưởng đến giá trị phương pháp Tạp chí Y học Việt Nam, số tập 472 Le Van Quang, Nguyen Van Hieu, Nguyen Xuan Hau, Nguyen Van Hung (2018) Role of sentinel lymph node biopsy in papillary thyroid carcinoma in Vietnam International Journal of Hematology and Oncology, number 4, Volume 28 ĐẶT VẤN ĐỀ Lý chọn đề tài: UTTG (UTTG) bệnh hay gặp ung thư tuyến nội tiết, chiếm 3,6% bệnh ung thư nói chung Phẫu thuật phương pháp điều trị quan trọng UTTG Phẫu thuật cắt tuyến giáp nạo vét hạch làm tăng tỷ lệ biến chứng sau mổ, bệnh tái phát chủ yếu hạch cổ phẫu thuật vét hạch lựa chọn ưu tiên hàng đầu Phẫu thuật vét hạch cổ trung tâm UTTG tái phát làm tăng nguy biến chứng liệt dây thần kinh quản quặt ngược suy tuyến cận giáp Để hạn chế vét hạch hệ thống, việc tìm phương pháp phát di hạch tiềm ẩn UTTG cần thiết định chiến lược điều trị Hạch cửa định nghĩa hạch vùng dẫn lưu bạch huyết nhận dẫn lưu từ khối u ngun phát, phản ánh tình trạng hạch vùng cịn lại có hay khơng di hạch Kết góp phần phát hạch vùng di có đường kính nhỏ 2-3 mm - khó phát kỹ thuật khác siêu âm độ phân giải cao Trên giới có nhiều nghiên cứu hạch cửa UTTG, nhiên Việt Nam chưa có nghiên cứu lĩnh vực Vì chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu giá trị sinh thiết hạch cửa bệnh UTTG” với hai mục tiêu sau: Nhận xét kết phương pháp hình sinh thiết hạch cửa Xanh Methylen bệnh UTTG bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 11/2014 đến 9/2018 phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến kết phương pháp Đánh giá giá trị phương pháp sinh thiết hạch cửa chẩn đoán di hạch cổ tiềm ẩn bệnh UTTG 2 Những đóng góp luận án: Đây nghiên cứu Việt Nam, sử dụng Xanh Methylen làm hình phát hạch cửa ung thư tuyến giáp, giúp xác định xác tình trạng di hạch cổ tiềm ẩn, từ đưa chiến lược vét hạch cổ với phẫu thuật cắt tuyến giáp hợp lý Tỷ lệ phát hạch cửa Xanh Methylen cao: 98,2%; Đa số hạch cửa nằm nhóm trước khí quản (nhóm 6): 90,4% Tỷ lệ hạch cửa không di MBH: 55,7%; di MBH: 44,3%;tỷ lệ di hạch cổ tiềm ẩn cao: 51,5% Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính, độ xác tồn tỷ lệ âm tính giả phương pháp là: 86%, 100%, 100%, 87,1%, 92,8% 14% Cấu trúc luận án: Luận án gồm 122 trang, với chương chính: Đặt vấn đề trang, Chương (Tổng quan) 40 trang, Chương (Đối tượng Phương pháp nghiên cứu) 18 trang, Chương (Kết nghiên cứu) 29 trang, Chương (Bàn luận) 30 trang, Kết luận Khuyến nghị trang Luận án có 33 bảng, hình biểu đồ, 155 tài liệu tham khảo (26 tài liệu tiếng Việt, 129 tài liệu tiếng Anh) Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 Giới thiệu Hạch cửa định nghĩa hạch bạch huyết khu vực hạch vùng tiếp nhận bạch huyết từ khối u nguyên phát Từ 19 năm qua, sinh thiết hạch cửa chấp nhận kĩ thuật để xác định diện di ung thư hắc tố da ung thư vú sớm Gần đây, sinh thiết hạch cửa đề xuất áp dụng ung thư khác có UTTG Vai trị phương pháp tác giả tập trung làm rõ Kết sinh thiết hạch cửa giúp phẫu thuật viên đưa định mổ tình trạng hạch vùng có thái độ xử trí phù hợp vét hạch hệ thống không 1.2 Sinh thiết hạch cửa UTTG 1.2.1 Kỹ thuật Thuốc nhuộm màu xanh chất tiêm sử dụng thường xuyên với xanh methylene, xanh isosulphan Phương pháp bao gồm việc tiêm chất thị màu xanh vào vị trí có hệ thống dẫn lưu bạch huyết với khối u sau khoảng thời gian định phẫu tích phát hạch cửa nhờ quan sát trực tiếp đường dẫn lưu bạch huyết bắt màu xanh dẫn đến hạch cửa Tất thuốc nhuộm màu xanh biến trình làm bệnh phẩm làm không ảnh hưởng đến phân tích mơ học Về đồng vị phóng xạ, dạng khác 99m-Technetium Các hạch cửa trường hợp phát đánh dấu da ứng với hạch bạch huyết phát tín hiệu phóng xạ cách sử dụng đầu dò gamma phẫu thuật Sau tách cân bộc lô nhân tuyến giáp, bốn góc phần tư quanh khối u tiêm với tổng số 1ml Xanh methylen ống tiêm phòng lao Vào lúc này, dừng thao tác phút phép thuốc nhuộm khuếch tán Các đường dẫn lưu bạch huyết bắt vết màu xanh (trùng thuốc nhuộm màu xanh, sau tiếp vào khoang trung tâm hạch bắt màu xanh lấy gửi STTT 1.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết hình hạch cửa Mặc dù nghiên cứu cho tỷ lệ hình hạch cửa Xanh Methylen cao, nhiên có tỷ lệ nhỏ khơng hình hạch cửa thực phương pháp Để giải thích cho việc khơng hình hạch cửa này, nhiều nghiên cứu cho hệ thống hạch huyết từ khối u đến hạch cửa bị dập nát trình bộc lộ tuyến giáp, đường bạch mạch bị tắc khối u xâm lấn mạch bạch huyết khơng phát sau tiêm chất thị màu nằm sau thực quản sau vị trí tuyến giáp Khi nghiên cứu yếu tố khác ảnh hưởng đến kết hình hạch cửa tuổi, giới, vị trí u thùy, kích thước u, giai đoạn u, số lượng u nghiên cứu khơng có mối liên quan yếu tố với kết hình hạch cửa Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Bệnh nhân chẩn đoán UTTG phẫu thuật khoa Ung bướuChăm sóc giảm nhẹ, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 11/2014 đến tháng 9/2018 2.1.1 Cỡ mẫu n = Z21-α/2 p(1 – p) (pε)2 Trong đó: n : Cỡ mẫu tối thiểu nghiên cứu Z1 / : hệ số tin cậy với mức xác suất 95% ( = 0,05)→Z = 1,96 Chọn ε: độ sai lệch p, giới hạn 10% (ε = 0,1) p: tỷ lệ hạch cửa di (p=0,7) theo nghiên cứu Cabrera (2014) Từ công thức trên, lựa chọn 170 bệnh nhân 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu - Bệnh nhân chẩn đoán UTTG dựa vào lâm sàng, siêu âm chọc hút tế bào Những trường hợp không rõ ung thư tế bào học và/ siêu âm làm STTT mổ - Chẩn đoán giai đoạn lâm sàng T1,2,3,4; N0; M0 theo phân loại AJCC 2010 - Được tiêm chất thị màu Xanh Methylen quanh khối u - Được phẫu thuật vét hạch cổ chọn lọc nhóm VI nhóm II, III, VI hai bên - Kết MBH sau mổ ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ - UTTG di hạch cổ rõ lâm sàng, di xa - Có tiền sử dị ứng với chất thị Xanh Methylen - UTTG loại tế bào biểu mô - Bệnh nhân phẫu thuật UTTG tuyến trước - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.2.1 Khai thác thông tin lâm sàng, cận lâm sàng 2.2.2.2 Qui trình kỹ thuật hình sinh thiết hạch cửa Trong nghiên cứu này, chúng tơi sử dụng phương pháp hình hạch cửa Xanh Methylen - Bệnh nhân tư nằm ngửa, hai tay ép sát thân mình, cổ ngửa tối đa, gối đặt vai để tăng khả ngửa cổ - Gây mê nội khí quản, sát khuẩn vùng cổ xuống qua hõm ức, phía qua cằm - Rạch da ngang nếp lằn cổ dưới, cách hõm ức khoảng hai khốt ngón tay, cắt bám da cổ, bóc tách hai vạt da lên va xuống Mở dọc qua cân cổ trước khí quản, bộc lộ rõ thùy tuyến giáp chứa khối u - Tìm bộc lộ tuyến cận giáp thần kinh quản quặt ngược trước tiêm Xanh Methylen, tránh khó khăn cho việc tìm kiếm sau - Tiêm ml Xanh Methylen vào vị trí quanh khối u: giờ, giờ, 12 Lưu ý không để thuốc dây xung quanh trường mổ để tránh nhầm lẫn nhận định Nếu gạc, găng mổ dính chất thị màu phải thay để tránh thấm vào tổ chức xung quanh - Xoa nhẹ thùy giáp tiêm vòng phút đầu ngón tay Phẫu tích quanh thùy tuyến giáp để phát đường dẫn lưu bạch huyết bắt màu xanh Quá trình cần tiến hành nhẹ nhàng, tỉ mỉ, cầm máu kỹ để tạo thuận lợi tối đa cho việc quan sát Lần theo tất đường bạch huyết phát để đến hạch bắt màu xanh (hạch cửa) Lấy gọn tất hạch cửa, ghi nhận hạch cửa theo nhóm - Thời gian tiến hành từ 10- 15 phút tính từ lúc tiêm chất thị màu Quá thời gian mà không phát kênh dẫn lưu bạch huyết hay hạch cửa thủ thuật xếp loại không nhận diện hạch cửa - Phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn vét hạch cổ chọn lọc nhóm cổ bên cổ trung tâm hay phẫu thuật cắt thùy eo tuyến giáp kết hợp vét hạch cổ chọn lọc tiến hành theo tiêu chuẩn phẫu thuật đại UTTG 2.2.2.3 Các số đánh giá Kết sinh thiết hạch cửa Tức Thƣờng quy Tổng số Di Không di Di a b a+b Không di c d c+d a+c b+d a+b+ c+d Tổng số - Tỷ lệ phát = Số ca phát hạch cửa / tổng số ca làm thủ thuật - Độ nhạy = Số hạch cửa STTT (+) / Số BN có di hạch cửa thường qui = a/(a+c) - Độ đặc hiệu = Số hạch cửa STTT (-) / Số BN khơng có di hạch cửa thường qui = d/(b+d) - Độ xác tồn = (Số hạch cửa dương tính thật STTT+ âm tính thật STTT) / Số hạch cửa phát = (a+d)/( a+b+ c+d) - Tỷ lệ âm tính giả = Số hạch cửa STTT (-) / Số BN có di hạch cửa thường qui = c/(a+c) 2.3 Xử lý số liệu Số liệu thu thập xử lý thống kê y học với phần mềm SPSS 16.0 theo tiêu chí nghiên cứu Phương pháp thống kê sử dụng bao gồm: - Thống kê mơ tả: trung bình, độ lệch chuẩn - So sánh tỷ lệ: test χ2, mức ý nghĩa thống kê xác lập P