Đang tải... (xem toàn văn)
2 CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN XỬ TRÍ SUY HÔ HẤP CẤP DANH MỤC KÝ HIỆU VIẾT TẮT ARDS Hội chứng suy hô hấp cấp tính COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính FiO2 Phân suất Oxy trong khí thở vào P(A a)O2 Chênh áp Oxy phế.
CẬP NHẬT CHẨN ĐỐN XỬ TRÍ SUY HƠ HẤP CẤP DANH MỤC KÝ HIỆU VIẾT TẮT ARDS : Hội chứng suy hơ hấp cấp tính COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính FiO2 : Phân suất Oxy khí thở vào P(A-a)O2 : Chênh áp Oxy phế nang-mao động mạch PaCO2 : Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch PaO2 : Áp lực riêng phần O2 máu động mạch SHH : Suy hô hấp VA/Q : Tương quan thơng khí tưới máu VD/VT : Tỉ số khoảng chết sinh lý/ thể tích lưu thơng MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH, BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thể người, phổi làm chức trao đổi khí với ba q trình thơng khí phế nang, trao đổi khí qua màng phế nang – mao mạch tưới máu Các hoạt động nhằm đảm bảo cho việc trì mức ổn định Oxy (O2) Carbon dioxide (CO2) máu Khi phổi, hoạt động chức kể khơng đảm bảo việc trì O2 CO2 máu mức bình thường, gọi suy hơ hấp Suy hô hấp lý phổ biến khiến người bệnh phải nhập viện nhập viện chăm sóc đặc biệt (ICU) nhiều bệnh lí quan hơ hấp quan khác gây Suy hô hấp cấp nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân điều trị nội trú Tình trạng suy hơ hấp xảy cấp tính mạn tính tùy thuộc vào nguyên nhân, tình lâm sàng kết cục trình bệnh lý Biểu lâm sàng bệnh nhân bị suy hô hấp cấp suy hơ hấp mạn thường khác hồn tồn Trong suy hô hấp cấp đặc trưng rối loạn nội mơi (khí máu, kiềm toan ) đe dọa tính mạng suy hơ hấp mạn thường biểu kín đáo, làm cho người bệnh thích nghi dần với tình trạng suy hơ hấp, chí khơng có biểu lâm sàng Tiếp cận suy hô hấp trước tiên cần xác định suy hô hấp cấp hay mạn tính để từ có phương pháp xử trí thích hợp Đánh giá lâm sàng điều trị suy hô hấp cần dựa trình chẩn đốn xác định tìm ngun nhân Để chẩn đốn lượng giá mức độ nặng thơng tin bệnh sử, khám thực thể, xquang ngực, phân tích xét nghiệm cận lâm sàng, quan trọng khí máu động mạch Sau có hướng xử trí kịp thời giúp hạn chế tối đa tỷ lệ tử vong bệnh nhân SHH cấp Nhận thấy tầm quan trọng tiếp cận bệnh nhân suy hơ hấp cấp chẩn đốn xác bệnh để có hướng diều trị phù hợp cho bệnh nhân Vì vậy, em trình bày chuyên đề: “Cập nhật chẩn đốn, xử trí suy hơ hấp cấp” với mục tiêu: Cập nhật chẩn đốn suy hơ hấp cấp Xử trí suy hơ hấp cấp NỘI DUNG Đại cương suy hô hấp cấp 1.1 Khái niệm phân loại suy hô hấp Suy hô hấp (SHH) định nghĩa hệ thống hơ hấp khơng cịn đảm bảo hai chức nó, chức cung cấp Oxy đào thải CO2[3] Suy hô hấp biến chứng nhiều bệnh lý quan hơ hấp ngồi hơ hấp Suy hơ hấp cấp hay mạn biểu lâm sàng hoàn toàn khác Trong suy hơ hấp cấp có rối loạn khí máu thăng toan kiềm, đe dọa tính mạng suy hô hấp mạn thường biểu không rõ yên lặng [6] Về phân loại, suy hô hấp cấp phân thành hai nhóm: + Suy hơ hấp giảm oxy máu PaO2 60mmHg thở khí phịng + Suy hơ hấp tăng CO2 máu PaCO2 50mmHg Hình 1: Phân loại suy hơ hấp; VA/Q: Tương quan thơng khí tưới máu - Suy hô hấp kèm tăng CO2 (PaCO2 > 45 mmHg) gây toan hô hấp (pH < 7,35) Suy hô hấp cấp tăng CO2 xác định PaCO2 > 45 mmHg kèm theo toan máu (pH < 7,3) Bệnh nhân SHH tăng CO2 mạn tính (thí dụ COPD) có tượng bù trừ thận làm tăng HCO3- - Suy hô hấp không kèm tăng CO2 xảy có rối loạn q trình trao đổi khí bình thường, làm giảm PaO2 máu (PaO2 < 60 mmHg hay SpO2 < 90%) Dạng SHH thường có biểu thở nhanh giảm PaCO2 Tuy nhiên, với chế sinh bệnh này, giai đoạn nặng, gây tăng CO2 Phân biệt SHH giảm O2 cấp mạn dựa đơn khí máu động mạch Trong SHH mạn thấy đa hồng cầu, suy tim bệnh phổi (hay tâm phế) Các trường hợp suy hô hấp kèm theo thay đổi tri giác đột ngột thường gợi ý SHH cấp 1.2 Sinh bệnh học suy hơ hấp cấp • Suy hô hấp giảm Oxy máu Suy hô hấp giảm Oxy hậu giảm khả trao đổi khí Oxy qua màng phế nang - mao mạch Mức độ nặng trao đổi khí xác định độ chênh P(A-a)O2 theo phương trình sau: PaO2 = FiO2 (PATM –PH2O) –PACO2/R FiO2 (Phân suất Oxy khí thở vào); P ATM (Áp lực khí quyển); PH2O (Áp lực nước); R (Thương số hô hấp: tương quan lượng CO2 sinh lượng Oxy tiêu thụ) Suy hô hấp giảm Oxy hậu shunt phổi tổn thương phế nang thí dụ phù phổi, viêm phổi Phổi giảm khả thu nhận Oxy vào máu rối loạn sau [7]: - Shunt: Một vùng có tưới máu khơng có thơng khí (giống mạch tắt: shunt) dẫn đến có lượng lượng máu tĩnh mạch trộn vào máu động mạch sau qua đơn vị trao đổi khí - Mất tương xứng thơng khí tưới máu (V/Q): bệnh tắc nghẽn thơng khí (COPD, hen), viêm mơ kẽ (viêm phổi, sarcoidosis), tắc mạch (thuyên tắc phổi) - Giảm nồng độ Oxy hít vào: độ cao hay hít khí độc Ở bệnh nhân có bệnh tim phổi FiO2 thấp góp phần vào suy hơ hấp giảm Oxy máu - Giảm thơng khí: tăng PaCO2 giảm Oxy máu hậu tăng CO2 phế nang thay Oxy Điều trị Oxy cải thiện giảm Oxy máu giảm thơng khí làm nặng giảm thơng khí đặc biệt bệnh nhân tắc nghẽn thơng khí Điều trị ngun nhân biện pháp - Rối loạn khuyếch tán số vùng phế nang mô kẽ Giảm Oxy máu nhóm bệnh thường tương xứng V/Q - Oxy tĩnh mạch trộn giảm: thiếu máu, giảm cung lượng tim, giảm Oxy máu, tăng tiêu thụ Oxy dẫn đếm giảm Oxy máu tĩnh mạch trộn Những nguyên nhân gây SHH cấp giảm Oxy thường gặp phù phổi viêm phổi Phù phổi xảy có tăng áp lực thuỷ tĩnh (suy thất trái, tăng thể tích tuần hồn) hay tăng tính thấm mao mạch (tổn thương phổi cấp viêm phổi, hít hay chất độc, nhiễm trùng huyết, viêm tuỵ cấp) Khi tổn thương phổi cấp, lòng phế nang bị lấp đầy dịch giàu protein, biến đổi chất surfactant gây xẹp phế nang Kết làm giảm thể tích thơng khí làm nặng thêm shunt phổi dẫn đến giảm Oxy máu đề kháng với trị liệu Oxy Ngược lại, SHH giảm Oxy tương xứng thơng khí tưới máu hen COPD, điều trị Oxy đáp ứng tốt Bảng Phân biệt suy hô hấp dựa hiệu số P(A-a)O2 P(A-a)O2 (*) tăng: PaO2 cải thiện với Oxy? - Có: bất thường V/Q (bệnh đường thở, bệnh mô kẽ, lấp đầy phế nang, bệnh mạch máu phổi) - Không: shunt (lấp đầy phế nang, xẹp phổi, shunt mạch máu phổi, shunt tim) P(A-a)O2 bình thường: PaCO2 tăng cao? - Có: giảm thơng khí (xem ngun nhân) - Khơng: sống núi cao, Oxy khí hít váo thấp (*) P(A-a)O2 cịn gọi chênh áp Oxy phế nang-mao động mạch Bình thường khoảng 10 -15 mmHg, tăng mmHg cho tăng 10 tuổi sau tuổi 30 Với FiO2 21% P(A-a) O2 - 25 mmHg, FiO2 100% P(A-a)O2 < 150 mmHg Đây giá trị tính tốn đồ, với thơng số FiO2 khí máu động mạch đo được, máy tự động tính kết P(A-a)O2 • Suy hơ hấp tăng CO2: Sự cung cấp thơng khí (cịn gọi thơng khí trì tối đa) thơng khí tự nhiên tối đa trì mà khơng làm mệt hơ hấp Nhu cầu thơng khí thơng khí phút tự nhiên, trì định làm PaCO2 ổn định Bình thường khả cung cao nhu cầu thơng khí Như gắng sức khơng có tăng PaCO2 Khi nhu cầu thơng khí cao khả cung cấp thơng khí làm tăng PaCO2 Các yếu tố làm giảm cung tăng nhu cầu thơng khí [4]: - Giảm cung cấp thơng khí: bệnh thần kinh cơ, suy dinh dưỡng, rối loạn điện giải, giảm chức neuron vận động, tăng nhu cầu lượng hoạt động hô hấp, bất thường học hô hấp… - Tăng nhu cầu thơng khí: tăng VD/VT (như hen), khí phế thũng; tăng tiêu thụ Oxy (như sốt, nhiễm trùng, tăng công thở); giảm PaCO2 (như giảm Oxy máu, toan chuyển hoá, nhiễm trùng, suy thận, suy gan…) - Giảm thơng khí phế nang giảm thơng khí phút hay tăng thơng khí khoảng chết - Giảm thơng khí phút có tương xứng lực tải hệ hô hấp khả thần kinh tạo khả hít vào có hiệu - Tăng khoảng chết: Khoảng chết sinh lý phần khí nằm đường thở không tham gia trao đổi (gồm khoảng chết giải phẫu: hầu họng, khí quản, đường thở; khoảng chết phế nang: phế nang thơng khí khơng tưới máu) Cơ chế tăng CO2: - Tăng sản xuất CO2: sốt, nhiễm trùng, co giật, tiêu thụ nhiều đường - Tăng khoảng chết: vùng phổi thơng khí khơng tưới máu hay giảm tưới máu nhiều giảm thơng khí (COPD, hen, xơ nang, xơ phổi, gù vẹo cột sống) 10 - Giảm thơng khí phút: bệnh thần kinh trung ương, thần kinh ngoại biên (Guillain - Barré, xơ hoá xơ cột bên teo cơ, nhược cơ, viêm đa cơ, loạn dưỡng cơ…) PaCO2 thay đổi theo phương trình sau: PaCO2 = (k x VCO2) + VA = (k x VCO2) + (VE x [1 - VD/VT]) (k: số, VCO2: lượng sản xuất CO2, VA: thơng khí phế nang, VE: thể tích phút thở ra, VD/VT: tỉ số khoảng chết sinh lý/ thể tích lưu thơng) Như vậy, tăng CO2 tăng sản xuất CO2 hay giảm thơng khí phế nang (giảm Vt hay tăng VD/VT) Giảm thơng khí phế nang nguyên nhân gây tăng CO2 thường gặp Khoảng chết sinh lý bình thường 30-40% thể tích khí lưu thơng tăng > 70% có thun tắc phổi nặng, khí phế thủng nặng, hen ác tính Như vậy, tình trạng thơng khí nào, khoảng chết lớn đào thải CO2 Tăng sản xuất CO2 thường yếu tố góp phần gây suy hơ hấp, tình trạng thường gặp sốt, nhiễm trùng huyết, chấn thương, bỏng, cường giáp, tăng thân nhiệt ác tính… Tăng CO2 làm giảm pH máu động mạch (toan hô hấp) Khi toan máu nặng (pH < 7,2) dẫn đến mao mạch phổi bị co lại, dãn mạch toàn thân, giảm co tim, tăng kali máu, hạ HA, rối loạn nhịp đe dọa tính mạng Tăng CO2 cấp gây dãn mạch não tăng áp nội sọ Bù trừ thận xảy điều chỉnh hầu hết toan huyết Tuy nhiên tăng đột ngột CO2 xảy thường nhanh khả bù trừ (PaCO2 tăng - mmHg/ phút BN ngưng thở hoàn toàn) [2] 1.3 Các nguyên nhân gây suy hô hấp cấp * Thần kinh trung ương: - Thuốc: an thần, gây ngủ, gây mê - Trung tâm điều hồ hơ hấp hành não bị tổn thương: chấn thương, bệnh lý mạch não, nhược giáp - Rối loạn hô hấp liên quan tới giấc ngủ: ngừng thở ngủ trung ương, hội chứng giảm thơng khí béo bệu - Tăng áp lực nội sọ 15 HCO3+ Bình thường HCO3 - = 24 ± mmol/l + Nếu bệnh nhân bị ARF thể tăng cacbonic máu (pH < 7,35 PaCO2 > 45mmHg) có HCO3- >30 mmol/l coi ARF mạn thận có đáp ứng bù trừ cách tăng tái hấp thu HCO3- Hình Lưu đồ chẩn đốn suy hơ hấp cấp pH khí máu động mạch bình thường 16 Hình Lưu đồ chẩn đốn suy hơ hấp cấp pH khí máu động mạch kiềm 17 Hình Lưu đồ chẩn đốn suy hơ hấp cấp pH khí máu động mạch toan Cần chẩn đốn sớm nguyên nhân gây suy hô hấp lúc điều trị SHH Trong SHH mạn thường chẩn đoán dựa dấu hiệu lâm sàng giảm Oxy máu mạn, kèm theo dấu hiệu tăng CO2 hay khơng chẩn đốn SHH cấp cần phân tích cẩn thận Nguyên nhân SHH cấp khu trú rõ rệt quan hô hấp (viêm phổi, phù phổi, hen, COPD…), biểu tồn thân (tụt huyết áp) hay ngồi quan hơ hấp (viêm tụy cấp, gãy xương) 2.3.2 Chẩn đoán mức độ Bảng Phân loại mức độ suy hô hấp cấp [1] Yếu tố Xanh tím Vã mồ Khó thở Tăng huyết áp tụt Loại nặng ++ + ++ Không Loại nguy kịch +++ +++ +++ + (sắp tử vong) 18 huyết áp (truỵ mạch) Rối loạn ý thức Không + ++ (giãy giụa, lờ đờ) +++ (hôn mê) 2.4 Chẩn đốn ngun nhân a) XQuang ngực thẳng: có ý nghĩa định hướng chẩn đoán Nhiều bệnh lý có biểu triệu chứng X quang phổi: Tổn thương thâm nhiễm, đông đặc, xẹp phổi, giãn phế quản, giãn phế nang, … Một số bệnh lý thường triệu chứng X quang rõ: nhồi máu phổi, hen phế quản, tắc đường hô hấp trên, ức chế hô hấp liệt hô hấp b) Điện tâm đồ: Giúp chẩn đốn số bệnh tim tìm dấu hiệu điện tim bệnh lý phổi, rối loạn nhịp tim suy hô hấp c) Thán đồ Thán đồ phép đo carbon dioxide khí thở ra, định tính định lượng Đo định lượng so màu phép đo định tính carbon dioxide khí thở dựa thay đổi màu sắc chất thị nhạy cảm với pH Áp suất hồng ngoại phép đo định lượng carbon dioxide khí thở dựa việc đo áp suất riêng phần carbon dioxide (pCO2) Thán đồ định lượng cung cấp nhiều thông tin so với định tính Ở trạng thái khơng bệnh lý, áp suất riêng phần carbon dioxide cuối thở (PETCO2), xấp xỉ áp suất riêng phần carbon dioxide máu động mạch (PaCO2) PaCO2 thường lớn PETCO2 từ đến mmHg Ở trạng thái bệnh lý, trao đổi khí bị suy giảm, khác biệt PaCO2 PETCO2 trở nên lớn mmHg tăng thơng khí CO2 Các giá trị thu từ lưu lượng kế định lượng vẽ đồ thị hiển thị dạng capnography dạng sóng Phân tích dạng sóng cho phép phát trạng thái bệnh lý (tức ngừng thở, co thắt phế quản, tăng thơng khí giảm thơng khí) 19 Hình Sự khác bệnh nhân bình thường tăng thơng khí thán đồ d) Đo SpO2 mao mạch Phép đo oxy xung dựa vào phép đo quang phổ, dựa nguyên tắc thành phần khác hấp thụ quang phổ khác Thành phần cấu trúc cấu trúc hemoglobin phụ thuộc vào oxy phân tử Ở trạng thái nhạy cảm, căng thẳng, hemoglobin oxy hóa có lực thấp với oxy Ở trạng thái thư giãn, hemoglobin khử oxy có lực cao với oxy Phép đo oxy xung (SpO2) tận dụng trạng thái cấu trúc phân tử hemoglobin hemoglobin khử oxy hấp thụ ánh sáng bước sóng 660 nm hemoglobin oxy hóa hấp thụ ánh sáng bước sóng 940 nm Các thuật tốn dùng cho phép chuyển đổi hấp thụ ánh sáng thành phần hemoglobin bão hịa với oxy hiển thị lên hình, gọi độ bão hịa oxy (SpO2) Phương thức khơng xâm lấn hữu ích chẩn đốn quản lý suy hô hấp, theo dõi sát trình điều trị e) Các xét nghiệm khác tùy theo trường hợp cụ thể tình trạng nặng bệnh nhân có cho phép khơng: - Cơng thức máu - Siêu âm tim, điện tim, Nt-ProBNP - Siêu âm tĩnh mạch chi dưới, D-dimer 20 - Chụp thông khí tưới máu phổi, chụp CT scan phổi - Chụp CT cộng hưởng từ sọ não và/hoặc tủy sống - Điện cơ, chọc dịch não tủy - Xét nghiệm phospho hữu cơ, MetHb,… f) Siêu âm phổi giường Siêu âm phổi giường cấp cứu (BLUE) - protocol tiêu chuẩn vàng giường để chẩn đoán suy hô hấp cấp Phương pháp dựa vị trí lồng ngực tiêu chuẩn hóa (điểm BLUE) 10 dấu hiệu siêu âm Phương pháp BLUE thực cách phân tích dấu hiệu siêu âm thu điểm số ba điểm BLUE bên thể Điểm BLUE chuẩn hóa gọi điểm BLUE trên, điểm BLUE dưới, điểm-phế nang / hội chứng màng phổi sau (PLAPS) Tổng cộng, có điểm BLUE: • Hội chứng kẽ • Bề mặt phổi bình thường: Dấu hiệu dơi, trượt phổi đường chữ A • Hợp phổi: Các dấu hiệu giống đứt gãy mơ • Tràn dịch màng phổi: Dấu hiệu tứ giác hình sin • Tràn khí màng phổi: Dấu hiệu tầng bình lưu điểm phổi • 21 Bảng Nguyên nhân suy hô hấp cấp [2] Nguyên nhân SHH cấp giảm oxy - Nhồi máu tim cấp Phù phổi tim - Suy thất trái (tính thấm thấp, cấp áp lực thủy tĩnh - Hở, hẹp cao) - Rối loạn chức tâm trương Phù phổi khơng tim (tính thấm cao, áp lực thủy tĩnh thấp) Thần kinh trung ương - Hít - Đa chấn thương - Viêm tụy cấp - Ngạt nước - Viêm phổi - Tổn thương tái Tế bào sừng tưới máu trước tủy - Tổn thương hít chất khí - Phản ứng thuốc: aspirin , thuốc phiện, IL-2 Thiếu máu Phù phổi kết tim hay tải hợp (tính thấm tuần hồn kết cao, áp lực thủy hợp với nhiễm tĩnh cao) trùng nặng , hít … Phù phổi nguyên nhân chưa rõ Nguyên nhân SHH cấp tăng CO2 [5] - Tắc đường hô hấp - Bệnh thần kinh - Tái phục hồi thể tích phổi: chọc tháo dịch lượng nhiều - Thuốc - Kiềm chuyển hóa - Bệnh TK trung ương - Suy giáp - Ngưng thở/giảm thơng khí ngun nhân trung ương - Xơ hóa cột bên teo cơ/ bệnh neuron vận động - Bại liệt - Tổn thương tủy cổ Thần kinh vận động - HC Guillain Barre - Bệnh TK ngoại biên - Độc tố - Bạch hầu Vùng nối thần kinh - Cơn nhược toàn thể - HC nhược Eaton Lambert - Botulism - Ngộ độc phosphor hữu Cơ - Liệt hoành - Loạn dưỡng 22 - Viêm đa cơ/ viêm da - Thuốc, corticoid, nhiễm trùng, suy giáp Đường thở phế nang - COPD, hen, xơ nang - Xơ phổi - Phù phổi Tăng công thở - Dị dạng lồng ngực, gù vẹo cột sống - Béo phì - Nhiễm trùng huyết - Toan chuyển hóa - Tắc hơ hấp cao - Cổ chướng to, HC khoang ổ bụng Triệu chứng thần kinh tim mạch thường gặp bứt rứt, lo lắng, lú lẫn, co giật hay hôn mê Tim nhanh, rối loạn nhịp Đơi bệnh nhân có khó thở biểu (ví dụ giảm Oxy máu nhồi máu phổi) Khi nghi ngờ suy hơ hấp lâm sàng cần làm khí máu động mạch để chẩn đoán xác định, phân biệt cấp mạn, đánh giá rối loạn chuyển hóa giúp theo dõi trị liệu III Xử trí suy hơ hấp cấp 3.1 Nguyên tắc xử trí Nguyên tắc xử trí cần xác định mức độ trầm trọng ARF định trình tự xử trí - Xác định mức độ trầm trọng ARF dựa vào: + Tính chất tiến triển ARF + Mức độ giảm oxy máu, tăng CO2 toan máu + Mức độ rối loạn sinh tồn xuất với ARF: tim mạch, thần kinh 23 - Để định chọn lưạ: dùng thuốc thơng khí học ? + Nếu Bệnh nhân bị ARF mức độ nặng (chưa có rối loạn huyết động thần kinh nghiêm trọng) cần đảm bảo đường thở, sử dụng thuốc, oxy liệu pháp theo dõi sát tiến triển + Nếu bệnh nhân bị ARF mức độ nguy kịch cần nhanh chóng thiết lập đường thở cấp cứuvà tiến hành thơng khí học ngay, sau dùng thuốc phải sử dụng song song 3.2 Liệu pháp Oxy Là điều trị đầu tay giảm oxy máu chế Cần điều trị oxy có giảm oxy máu nặng hay nghi ngờ giảm oxy mô Ở mức độ PaO2 gây giảm O2 mơ khơng thể xác định xác cịn có nhiều yếu tố ảnh hưởng nồng độ Hemoglobin (Hb), lực HbO2, cung lượng tim tác động đến cung cấp Oxy cho mơ Giảm Oxy mơ nhẹ có giảm oxy máu nặng (< 45 mmHg) PaO2 mức 45 - 59 mmHg kết hợp với giảm oxy mơ hệ thống tim mạch bù trừ PaO2 > 60 mmHgthường không kết hợp với giảm oxy mô Điều trị oxy PaO2 < 60 mmHg hay SaO2< 90% Điều trị oxy lâu dài thường không cần thiết trừ PaO2 < 55 mmHg (kể lúc ngủ hay gắng sức) Bệnh nhân COPD có PaO2 giảm khoảng 13 mmHg lúc ngủ 3.2.1 Hiệu điều trị oxy - Shunt tương đối: Có hiệu Điều trị oxy làm tăng PaO2 đơn vị phế nang có V/Q thấp Dùng oxy không làm thay đổi tỉ lệ V/Q làm tăng cung cấp Oxy - Giảm khuyếch tán: Có hiệu Điều trị oxy làm tăng PAO2, làm tăng áp lực khuếch tán oxy qua màng thúc đẩy tương xứng - Giảm thơng khí: Cũng có hiệu với điều trị oxy Tuy nhiên, điều trị oxy khơng đủ khơng điều chỉnh tăng PaCO2 toan máu biểu - Shunt tuyệt đối: Điều trị oxy thường không hiệu Tuy nhiên, 24 cần điều trị oxy có số thành phần shunt tương đối góp phần gây giảm oxy máu 3.2.2 Các dụng cụ cung cấp Oxy Có hệ thống cung cấp oxy: hệ thống lưu lượng thấp hệ thống lưu lượng cao - Hệ thống lưu lượng cao: lưu lượng đủ thỏa mãn nhu cầu hít vào bệnh nhân Hệ thống lưu lượng cao cung cấp FiO2 xác, kiểm sốt nhiệt độ, độ ẩm khí hít vào Bất lợi ồn ào, không tiện dụng FiO2 thường cung cấp 24% , 28% , 31% , 35% , 40% 50% Hệ thống thường dành cho bệnh nhân COPD tăng CO2 cung cấp FiO2 xác để hạn chế ứ CO2 - Hệ thống lưu lượng thấp: lưu lượng thấp nhu cầu hít vào bệnh nhân Ống thơng mũi: lít Oxy qua sonde mũi làm tăng FiO2 tương đương 4% thở qua sonde mũi nên giới hạn ≤ lít/p Mask đơn giản, mask thở lại phần hay không thở lại Thuận lợi đơn giản bệnh nhân dễ chấp nhận Bất lợi kiểmsốt khơng xác FiO2 Mask không thở lại cung cấp FiO2 tới 80-90%, caohơn hệ thống thở lại phần van chiều ngăn khơng cho khí thở vào túi dự trữ tối đa hóa FiO2 Hệ thống thở lại phần, 1/3 khí thở đượcgiữ lại túi trữ thở lại Do khí thở có nhiều oxy nên FiO2 tăng Hệ thống dùng cho bệnh nhân có khí lưu thơng bình thường, nhịp hô hấp khoảng 12 lần/p Khi bệnh nhân thở nhanh sâu làm FiO2 giảm ngược lại Bảng Các hệ thống oxy FiO2 tương ứng O2 l/p Sone mũi (FiO2) Mask đơn giản (FiO2) Mask thở lại phần (FiO2) 0,24 0,28 0,32 0,36 0,40 0,44 0,5 0,6 0,4 0,5 0,6 0,6 0,7 0,8 3.2.3 Thở máy (thơng khí học – nhân tạo) 10 0,9 0,99 25 - Chỉ biện pháp hỗ trợ nhân tạo tạm thời chờ đợi giải nguyên nhân gây ARF phục hồi hơ hấp (thơng khí) tự nhiên - Được sử dụng thơng khí tự nhiên khơng đảm bảo chức mình, nhằm cung cấp trợ giúp nhân tạo thơng khí oxy hóa 3.3 Xử trí theo mức độ nặng suy hô hấp 3.3.1 Mức độ nhẹ Theo dõi, điều trị triệu chứng: giảm ho, giảm đau (nếu đau ngực, đau đầu nhiều) Hoặc SpO2 > 96%, nhịp thở < 20 lần/phút người bệnh có bệnh lý nền: suy tim, bệnh lý mạch vành có khó thở xem xét thở oxy kính -2 l/phút Kết hợp điều trị triệu chứng 3.3.2 Mức độ trung bình - Xử trí: oxy kính: 2-5 lít/phút, nằm sấp - Mục tiêu: + Duy trì nhịp thở < 25 lần/phút SpO2 khoảng 92- 96% + Nếu người bệnh không đáp ứng chuyển oxy mặt nạ không túi 5-10 lít/phút nằm sấp → khơng đạt mục tiêu chuyển thở mặt nạ có túi oxy 10-15 lít/phút HFNC/CPAP/BiPAP 26 Hình Sơ đồ quy trình thở HFNC 3.3.3 Mức độ nặng - Xử trí: HFNC (ưu tiên người bệnh 200 < P/F < 300) CPAP/BiPAP (ưu tiên người bệnh P/F < 200) oxy mặt nạ có túi (nếu khơng có HFNC CPAP/BiPAP nằm sấp - Mục tiêu + Nhịp thở < 30 lần/phút SpO2 từ 92-96% +Hoặc theo số ROX (thở HFNC CPAP/BiPAP) 27 Hình Cơng thức tính số ROX * Chú ý: - Nếu SpO2 > 92%, ROX < 4,88 tăng hỗ trợ máy lên - SpO2 không đạt đặt nội khí quản - Khơng thở HFNC với FiO2 > 60% flow > 60 lít/phút cân nhắc chuyển sang BiPAP 3.3.4 Bệnh nhân nguy kịch - Xử trí: Thở máy xâm nhập + Cài đặt ban đầu: Vt ml/kg lý tưởng, FiO2 100 %, PEEP 8-10 cmH2O, tần số 14-16, I/E=1/1,5 + Sau compliance ≥ 40 mL/cmH2O giảm oxy máu type L: Vt 6-8 lít/phút Tần số trì pH > 7,25 PEEP tối đa 10 Nếu compliance < 40 mL/cmH2O → giảm oxy máu type H (ARDS thực sự) Cài đặt máy theo chiến lược thơng khí bảo vệ phổi Huy động phế nang CPAP 40/40 • Nằm sấp (nếu có thể) 28 KẾT LUẬN Suy hơ hấp cấp tính cấp cứu y tế nội khoa thường gặp bệnh viện nhiều nguyên nhân nguyên nhân gây nên Các triệu chứng bao gồm thở nhanh, khó thở, xanh tím, tinh thần hoảng hốt kích thích… chẩn đốn xác định khí máu động mạch Bệnh nhân cần nhập viện có dấu hiệu suy hơ hấp để ngăn ngừa bệnh nặng Suy hô hấp khơng điều trị kịp thời dẫn đến thiếu oxy trầm trọng, ảnh hưởng đến hệ tuần hoàn, gây tổn thương não, … đe dọa tính mạng người bệnh Nguyên tắc xử trí suy hô hấp phải đảm bảo đủ oxy cho nhu cầu thể Các biện pháp thơng khí đảm bảo oxy phải dựa theo tình trạng, mưccs độ suy hơ hấp: thở oxy kính, thở mask, thở máy khơng xâm nhập, thở máy xâm nhập,… Cần có hiểu biết xác ngun nhân gây suy hơ hấp cấp tính để điều trị kịp thời trường hợp cấp cứu hô hấp khác như: phù phổi, Suy tim, tràn khí màng phổi, ho máu nhiều, thuyên tắc phổi,…Từ làm giảm nguy dẫn đến biến chứng hơn, làm giảm tỉ lệ bệnh nhân phải nhập ICU thời gian nằm viện ngắn hơn, cải thiện khả sống sót cho người bệnh 29 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ y tế (2015), Hướng dẫn chẩn đốn xử trí hồi sức tích cực, Nhà xuất Y học, Hà Nội PGS.TS Trần Văn Học (2021), Suy hô hấp cấp: sinh bệnh học, chẩn đoán điều trị, Hội Phổi Việt Nam Eman Shebl, Vincent S Mirabile, Bracken Burns, (2022 Jan), Respiratory Failure, StatPearls Publishing Feller-Kopman, David J and Schwartzstein, Richard M %J Retrieved on April (2020), "The evaluation, diagnosis, and treatment of the adult patient with acute hypercapnic respiratory failure" 16, p 2020 Manual, Merck (2006), The Merck Manual of diagnosis and therapy, Editor^Editors, Merck Research Laboratories, New Jersey Murray and Nadel’s (2010), Textbook of Respiratory Medicine Sood, Shweta (2021), "Evaluation and management of nonventilated, hospitalized adult patient with acute hypoxemia" the ... b? ?y chuyên đề: “Cập nhật chẩn đốn, xử trí suy hơ hấp cấp? ?? với mục tiêu: Cập nhật chẩn đốn suy hơ hấp cấp 5 Xử trí suy hơ hấp cấp 6 NỘI DUNG Đại cương suy hô hấp cấp 1.1 Khái niệm phân loại suy. .. suy hô hấp Suy hô hấp (SHH) định nghĩa hệ thống hô hấp khơng cịn đảm bảo hai chức nó, chức cung cấp Oxy đào thải CO2[3] Suy hô hấp biến chứng nhiều bệnh lý quan hơ hấp ngồi hơ hấp Suy hơ hấp cấp. .. (ICU) nhiều bệnh lí quan hơ hấp quan khác g? ?y Suy hô hấp cấp nguyên nhân g? ?y tử vong bệnh nhân điều trị nội trú Tình trạng suy hơ hấp x? ?y cấp tính mạn tính t? ?y thuộc vào nguyên nhân, tình lâm sàng