DANH MỤC VIẾT TẮT ARDS Acute respiratory distress syndrome) (Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển) ARF Acute Respiratory Failure (Suy hô hấp) RF Respiratory failure (Suy hô hấp SHH Suy hô hấp ĐẶT VẤN Đ.
DANH MỤC VIẾT TẮT ARDS ARF RF SHH Acute respiratory distress syndrome) (Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển) Acute Respiratory Failure (Suy hô hấp) Respiratory failure (Suy hô hấp Suy hô hấp ĐẶT VẤN ĐỀ Suy hô hấp tình trạng bệnh lý thường gặp, hội chứng nhiều bệnh lý quan hô hấp quan khác gây Suy hơ hấp cấp tính mạn tính Biểu lâm sàng bệnh nhân bị suy hô hấp cấp suy hô hấp mạn thường khác hồn tồn Trong suy hơ hấp cấp đặc trưng rối loạn nội môi (khí máu, kiềm toan ) đe dọa tính mạng suy hơ hấp mạn thường kín đáo, thích nghi được, chí khơng có biểu lâm sàng bệnh nhân có thích nghi lâm sàng Suy hơ hấp tình trạng thường hay gặp khoa nội nói chung, khoa cấp cứu hồi sức nói riêng, cấp cứu nội khoa, khơng có phương pháp hỗ trợ thơng khí, tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân cao Gánh nặng suy hô hấp gây lớn cho gia đình bệnh nhân chi phí nằm viện cao, đồng thời, tử vong gánh nặng lớn cho người bệnh Tại Hoa Kỳ vào năm 2017, ước tính có 1.146.195 ca chẩn đốn suy hơ hấp, thời gian nằm viện trung bình 10.5 ngày chi phí nằm viện cho bệnh nhân lên tới 158.443 đô la [8] Tỷ lệ suy hô hấp phát 1.275 trường hợp 100.000 dân [5] Suy hô hấp thường phân loại thành suy hô hấp cấp suy hô hấp mạn tính Các trường hợp SHH mạn tính thường nguy hiểm hơn, thời gian khởi phát dài, thể người bệnh có thích nghi, có rối loạn thăng toan kiềm ảnh hưởng tới huyết động SHH cấp tính trái ngược hồn tồn, gây hậu nghiêm trọng khơng xử trí nhanh chóng Các nguy mà SHH cấp đem lại nhiều nhiều so với mạn tính Việc chẩn đốn suy hô hấp sớm kịp thời cần thiết, hỗ trợ hô hấp kịp thời giảm thiểu tỷ lệ tử vong đáng kể bệnh nhân Việc để thể thiếu oxy lâu gây nhiều di chứng biến cố cho người bệnh, đặc biệt chết não không hồi phục Do việc thông khí q muộn bệnh nhân suy hơ hấp, đặc biệt SHH cấp tính, khơng có ý nghĩa cải thiện tiên lượng tỷ vong bệnh nhân Tỷ lệ tử vong nhập viện bệnh nhân cần đặt nội khí quản với thở máy đợt cấp hen, đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính viêm phổi 9,8%, 38,3% 48,4% [7],[11],[16] Hơn nữa, tỷ lệ tử vong nhập viện hội chứng suy hơ hấp cấp tính 44,3% [12] Để giảm thiểu tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân, nhà lâm sàng cần phát hiện, chẩn đoán sớm SHH, đặc biệt, cần phải phân loại SHH để có xử trí phù hợp kịp thời Do lí em xin thực chuyên đề: “Cập nhật chẩn đốn phân loại suy hơ hấp” nhằm thực hai mục tiêu: Cập nhật phân loại suy hô hấp Các phương pháp chẩn đoán SHH NỘI DUNG I Đại cương hệ hô hấp 1.1 Cấu tạo Hệ hô hấp hệ thống có chức trao đổi khí thể với mơi trường bên ngồi, chịu trách nhiệm lấy dưỡng khí loại bỏ CO ngồi Từ ngồi mơi trường, khơng khí qua khoang mũi, xuống hầu họng, vào khí quản tới phế nang Tại khơng khí trao đổi qua màng mao mạch hơ hấp, khí O2 đưa vào thể CO2 lấy để thải ngồi mơi trường Hình Cấu tạo đại thể hệ hơ hấp Khí quản gốc chia thành khí quản gốc trái phải Sau tách nhánh khí quản, tận tiểu phế quản tận cùng, giúp khơng khí tới tận mao mạch nhỏ Không lưu thông phối hợp hơ hấp: hồnh, liên sườn, co giãn lồng ngực tạo áp lực âm thể… sau trao đổi màng hô hấp [9] Oxy vận chuyển đến mô dạng dạng hòa tan (chỉ chiếm khoảng 3% dạng trao đổi trực tiếp khuếch tán vật lý thơng khí phế nang dịch kẽ tế bào [1]) dạng kết hợp (kết hợp với hemoglobin (gắn lỏng lẻo với phần hem hemoglobin, dễ dàng tách theo phản ứng thuận nghịch, chiếm 97%) Thí nghiệm cho thấy phân áp oxy yếu tố định phân ly oxy (ở nơi phân áp Oxy thấp phản ứng theo chiều phân ly ngược lại) Ngồi ra, phân ly oxy cịn theo hiệu ứng Bohr, phân áp CO tăng tăng phản ứng phân ly, nhiệt độ máu tăng, nồng độ 2,3 – DPG tăng làm tăng phân ly HbO2 CO2 tồn dạng hòa tan (chiếm tỷ lệ nhỏ, dạng trao đổi trực tiếp) kết hợp (kết hợp với hồng cầu, kết hợp với protein kết hợp với muối kiềm) Các yếu tố ảnh hưởng tới khuếch tán CO gồm: Phân áp CO2 tăng làm tăng CO2 máu, phân áp O2 tăng làm giảm vận chuyển CO2, tượng hamburger (khi CO2 vào huyết tương dạng HCO – Cl – vào hồng cầu đổi chỗ cho HCO3 huyết tương làm rang CO máu), pH giảm làm tăng CO2 làm tăng phân ly H2CO3[1] 1.2 Đơn vị chức trao đổi khí Đơn vị chức phế nang mạng lưới mao mạch phế nang Oxy vận chuyển từ ngồi mơi trường vào phế nang thơng qua khí quản, khuếch tán vào màng phế nang vào mạch máu mao mạch kết hợp hới hemoglobin vận chuyển tới mô Trong mô, O sử dụng để tạo lượng ATP, lượng cần thiết cho trao đổi chất Sau trình CO thải ngồi, khuếch tán vào mao mạch, sau theo tĩnh mạch phổi Vì nồng độ CO phế nang thấp máu nên CO di chuyển vào phế nang trình khuếch tán đơn giản [1] Hình Cấu tạo màng mao mạch trao đổi khí Áp suất riêng phần O2 CO2 phế nang mao mạch xác định tỷ số thơng khí tưới máu: V/Q phế nang Khi tỷ lệ giảm áp suất riêng phần CO2 giảm CO2 tăng lên phế nang Bất kì trình bệnh lý ảnh hưởng tới đường thở, nhu mô phổi mạch máu gây phất cân thơng khí tưới máu tạo vùng V/Q bất thường Các đơn vị chức thơng khí tồn mối liên hệ mật thiết: - Đơn vị chức bình thường thể thơng khí tưới máu phù hợp - Đơn vị chức có khơng gian chết, phế nang thơng khí bình thường khơng có mao mạch chạy qua - Đơn vị chức có mao mạch trao đổi khí khơng có thơng khí - Đơn vị chức khơng có thơng khí đồng thời mao mạch khơng có tưới máu II Định nghĩa suy hơ hấp phương pháp chẩn đốn suy hô hấp 2.1 Định nghĩa Suy hô hấp (RF - Respiratory Failure) định nghĩa tình trạng quan hô hấp không bảo đảm chức trao đổi khí, gây thiếu oxy máu, có khơng có kèm theo tăng cacbonic (CO2) máu, biểu qua kết đo khí máu động mạch [14] Nó giảm chức máy hơ hấp giảm trao đổi khí [2] Suy hơ hấp nguyên nhân hàng đầu bệnh nhân phải nằm khoa Hồi sức (60 – 70% ), trường hợp nguy kịch cần xử trí cấp cứu chỗ 2.2 Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân suy hô hấp 2.2.1 Tiền sử, bệnh sử Bệnh nhân thường có triệu chứng đường hơ hấp (tức khó thở, ho, ho máu, tiết đờm thở khò khè); nhiên, triệu chứng từ hệ thống quan khác (tức đau ngực, giảm cảm giác thèm ăn, ợ chua giảm cân đáng kể) quan trọng Đối với bệnh nhân chẩn đoán mắc bệnh đường thở, điều quan trọng phải đánh giá tuân thủ kỹ thuật hít, sử dụng steroid gần đây, tiếp xúc với yếu tố kích hoạt mơi trường Đối với bệnh nhân tăng huyết áp ho mãn tính, cần nghiên cứu việc sử dụng thuốc ức chế men chuyển thuốc chẹn thụ thể angiotensin Tiền sử xã hội quan trọng xem xét suy hô hấp Sử dụng rượu bệnh lây truyền qua đường tình dục dẫn đến tình trạng suy giảm miễn dịch, khiến bệnh nhân dễ mắc số bệnh nhiễm trùng, lối sống vận động làm tăng nguy thuyên tắc phổi Các sở thích lặn bay có ý nghĩa xem xét chẩn đốn tràn khí màng phổi Quan trọng nhất, nên điều tra tiền sử hút thuốc bệnh nhân, bao gồm việc tiếp xúc với khói thuốc thụ động Cuối cùng, tiền sử nghề nghiệp hữu ích xem xét bệnh phổi liên quan đến cơng việc (ví dụ, viêm phổi q mẫn bệnh bụi phổi), tiền sử gia đình có lợi xem xét bệnh dị ứng, di truyền (tức thiếu alpha-1antitrypsin xơ nang), bệnh truyền nhiễm (tức bệnh lao) [15] 2.2.2 Lâm sàng Các dấu hiệu suy hô hấp có khắp thể Các kết khám sức khỏe theo khu vực xuất đây: Kiểm tra tổng quát: sử dụng hô hấp phụ, thay đổi tinh thần, suy nhược, khó thở nói chuyện, đổ mồ hôi, sốt, suy hô hấp (tức nghỉ ngơi gắng sức), béo phì Đầu: Xuất cushing, tím tái trung tâm, hội chứng Horner niêm mạc nhợt nhạt Cổ: Giãn tĩnh mạch cổ, hạch lệch khí quản Ngực / lồng ngực: lồng ngực khơng cân xứng, thở chậm, thở rít quản, thở Cheyne-Stoke, ran nổ, thở yếu, gõ đục vùng phổi, gõ phổi vang, thở P2 lớn, thở nghịch thường, thởnhanh, rung tăng, giảm, thở lọc xọc, thở khò khè Bụng: Gan to Chi trên: Ngọn chi clubbing, tím tái ngoại vi, run đầu chi Chi dưới: Phù, tím tái ngoại biên sưng bên 2.3 Các phương pháp chẩn đốn suy hơ hấp Như thấy, suy hô hấp hội chứng vô số trạng thái bệnh lý gây Do đó, khơng tồn sơ đồ để đánh giá suy hơ hấp Các phương pháp chẩn đốn thích hợp bao gồm xét nghiệm phịng thí nghiệm (ví dụ, cơng thức máu đầy đủ với bảng chuyển hóa tồn diện, phân biệt với magiê / phốt pho, procalcitonin, troponin hormone kích thích tuyến giáp), xét nghiệm bệnh truyền nhiễm (ví dụ, cấy máu, cấy đờm, xét nghiệm bảng điều trị mầm bệnh đường hô hấp , xét nghiệm kháng nguyên nước tiểu), điện tâm đồ 12 chuyển đạo chủ yếu tìm nguyên nhân gây suy hô hấp Các phương pháp đánh giá suy hơ hấp khí máu động mạch, đo huyết áp, chụp X quang, đo oxy xung mao mạch siêu âm trình bày 2.3.1 Khí máu động mạch Máu lấy động mạch, thường quy động mạch quay, động mạch đùi, động mạch khuỷu, sau đưa vào máy phân tích khí máu Đây tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn suy hơ hấp * Phân tích khí máu động mạch: pH PaCO2 + Bình thường pH = 7,40 ± 0,05; PaCO2 = 40 ± mmHg + Khi bệnh nhân có lâm sàng cuả suy hơ hấp có pH < 7,35 PaCO2 > 45mmHg coi có suy hơ hấp mức độ nặng, thể tăng cacbonic gây nhiễm toan hô hấp bù + Nếu pH30 mmol/l coi ARF mạn thận có đáp ứng bù trừ cách tăng tái hấp thu HCO3- Bề mặt phổi bình thường: Dấu hiệu dơi, trượt phổi đường chữ A Hình Các phát siêu âm phổi (trái), biểu diễn giản đồ (giữa) ví dụ minh họa (phải) P: đường màng phổi; c: xương sườn; A: dòng A; B: dòng B; C: hợp phổi Hội chứng kẽ Hợp phổi: Các dấu hiệu giống đứt gãy mô Tràn dịch màng phổi: Dấu hiệu tứ giác hình sin Tràn khí màng phổi: Dấu hiệu tầng bình lưu điểm phổi Các nghiên cứu cho thấy độ nhạy độ đặc hiệu phương thức BLUE 87,6% 96,2% phù phổi, 85,7% 99,0% viêm phổi, 98,2% 67,3% hen suyễn / COPD, 46,2% 100% thuyên tắc phổi, 71,4% 100% tràn khí màng phổi [3] III Phân loại suy hơ hấp Suy hơ hấp phân loại theo nhiều cách khác nhau, nhằm mục đích cá thể hóa bệnh nhân phục vụ điều trị Nếu phân loại dựa tình trạng khởi phát SHH gồm: SHH cấp SHH mạn tính SHH cấp mạn tính Tuy nhiên, phân loại theo hình thức này, thấy tình trạng lâm sàng mà khơng thấy biến đổi bên trong, nên hướng điều trị phù hợp Trong đó, bệnh nhân SHH có thay đổi nồng độ oxy CO máu, thay đổi phát cận lâm sàng Vì vậy, nhà lâm sàng thường phân loại SHH theo tình trạng khí máu gồm: Type I (giảm oxy máu), type II (tăng CO2 máu) Type III (kết hợp suy giảm oxy thơng khí) 3.1 Suy hơ hấp type I Hình Các phân loại suy hô hấp Đặc điểm phân biệt suy hô hấp loại áp suất riêng phần oxy (PaO2) 45 mmHg với pH 90%) trường hợp ARDS xuất vòng tuần kể từ có điều kiệnthuận lợi biết 80% trường hợp cần thở máy Bảng Đặc điểm lâm sàng ARDS Đặc điểm Thời gian Biểu Xảy vòng tuần điều kiện thuận lợi tuần từ lúc có triệu chứng khởi phát ảnh Mở đồng bên phổi với đơng đặc phế nang Hình xquang CLVT Nguồn gốc phù Oxy hóa máu Khơng có chứng suy tim trái tải dịch Nhẹ: PaO2/FiO2 từ 201-300 Trung bình: PaO2/FIO2 từ 101 - 200 Nặng: PaO2/FiO2< 100 mmHg Được với PEEP CPAP ≥ cmH2O Hình Hình ảnh xquang CLVT điển hình ARDS Chẩn đốn: Dựa vào định nghĩa Berlin 2012 để chẩn đốn Chẩn đốn ARDS địi hỏi tỷ số PaO2/FIO2