Chương 17 vai trò và vị trí của nội nha trong chấn thương răng

C H A P TE R 17 Vai Trò Của Nội Nha Trong Điều Trị Chấn Thương Răng ASGEIR SIGURDSSON, MARTIN TROPE, and NOAH CHIVIAN CHAPTER OUTLINE Chấn thương răng gây tổn hại cấu trúc răng và nha chu, có thể kết hợp đa yếu tố chấn thương với nhau, cần kết hợp giải quyết nhiều vấn đề liên quan Hiểu về các hình thái lành thương là rất cần thiết Chương này s ẽ tập trung vào vai trò của phức hợp ngà tủy sau chấn thương răng và chỉ ra hướng điều trị thuận lợi nhất cho quá trình lành thương DỊCH TỄ Nhóm t.

CH APTER 17 Vai Trò Của Nội Nha Trong Điều Trị Chấn Thương Răng ASGEIR SIGURDSSON, MARTIN TROPE, and NOAH CHIVIAN CHAPTER OUTLINE DỊCH TỄ HÌNH THÁI CHẤN THƯƠNG RĂNG Gãy Chân Răng Gãy Thân – Chân Răng Gãy Chân Răng Trật Khớp Răng Và Răng Rơi Ra Ngoài THEO DÕI SAU CHẤN THƯƠNG THĂM KHÁM X – QUANG GÃY CHÂN RĂNG Rạn Thân Răng Gãy Thân Răng Đơn Giản Điều Trị Gãy Thân Răng Phức Tạp Điều Trị Điều Trị Bảo Tồn Tính Sống Của Tủy: Điều Kiện Thành Công Phương Pháp Điều Trị Điều Trị Răng Chết Tủy GÃY THÂN – CHÂN RĂNG GÃY CHÂN RĂNG Dấu Hiệu Lâm Sàng Và Chẩn Đoán Điều Trị Hình Thái Lành Thương Điều Trị Biến Chứng TRẬT KHỚP RĂNG Chấn thương gây tổn hại cấu trúc nha chu, kết hợp đa yếu tố chấn thương với nhau, cần kết hợp giải nhiều vấn đề liên quan Hiểu hình thái lành thương cần thiết Chương tập trung vào vai trò phức hợp ngà- tủy sau chấn thương hướng điều trị thuận lợi cho trình lành thương DỊCH TỄ Nhóm tuổi có tỷ lệ chấn thương cao 7-12 tuổi, nguyên nhân thường ngã, tai nạn Chủ yếu bắt gặp vùng trước, hàm hay gặp hàm Những tai nạn giao thơng nghiêm trọng lại xảy nhiều tất độ Định Nghĩa Tỷ Lệ Điều Trị Hậu Quả Sinh Học CLINICAL MANAG EM ENT OF THE AVULSED TOOTH Consequences of Tooth Avulsion Treatment Objectives Clinical Management Chẩn Đoán Và Kế Hoạch Điều Trị XỬ LÝ CHÂN RĂNG Răng Để Khô Ngoài Môi Trường Miệng Ít Hơn 60 Phút Răng Để Khô Ngoài Môi Trường Miệng Hơn 60 Phút CHUẨN BỊ HUYỆT Ổ RĂNG CỐ ĐỊNH RĂNG KIỂM SOÁT MÔ MỀM ĐIỀU TRỊ BỔ SUNG Lần Hẹn Thứ ĐIỀU TRỊ NỘI NHA Răng Rơi Ra Ngoài Ít Hơn 60 Phút Răng Rơi Ra Ngoài Hơn 60 Phút PHỤC HỒI TẠM Hẹn Hàn Ống Tủy PHỤC HỒI VĨNH VIỄN Theo Dõi tuổi Trong đa số trường hợp, phải thực điều trị nội nha mà miễn nhiễm với sâu răng, chân, vĩnh viễn giai đoạn sớm Một điều trị nhanh, xác mang đến khả nợi nha thành cơng cao HÌNH THÁI CHẤN THƯƠNG RĂNG Gãy Chân Răng Gãy thân xảy chủ yếu nhóm người trẻ, vùng trước Mục tiêu điều trị trì phục hồi tính sống tủy Nếu điều trị xác theo dõi cẩn thận tiên lượng tính sống tủy khả quan 620 CHAPTER • The Role of Endodontics After Dental Traumatic Injuries 621 621621 Gãy Thân – Chân Răng Cần quan tâm bộ phận nha chu để đảm bảo rằng, thực đường viền phục hình tương lai đủ lành mạnh Nếu nhìn từ góc đợ nha chu giữ tủy chữa trường hợp gãy, vỡ thân Gãy Chân Răng Điều vô thú vị hình thái gãy chân răng, hiệu việc bảo tồn tính sống tủy cao Hầu hết trường hợp đoạn gãy phía chóp tủy sống, nhiều trường hợp khác tủy sống đoạn gãy phía khơng đáp ứng tạm thời sau đáp ứng trở lại sau chấn thương Nếu đoạn gãy phía bị chết tủy thực sự, cần phải nhìn nhận điều trị chưa đóng chóp chết tủy Đoạn gãy phía thường phải can thiệp FIG 17-1 Difluorodichlor om ethan e (-40° F [-40° C]) phun lên viên bơng nhỏ,sau đặt lên rìa cắn cửa hàm Trật Khớp Răng Và Răng Rơi Ra Ngoài Trật khớp rơi thường dẫn đến hoại tử tủy tổn thương lớp cement bảo vệ Biến chứng tủy nhiễm trùng chân bị lớp cement bảo vệ thê thảm Cần ý cấp cứu đúng, theo dõi cẩn thận, nội nha kịp thời THEO DÕI SAU CHẤN THƯƠNG Chương sách mô tả phương pháp thử tủy, nhiên có vài phương pháp thử tủy truyền thống hữu ích việc xác minh tính sống tủy sau chấn thương Trong nhiều thập kỷ qua có tranh cãi xung quanh vấn đề độ tin cậy thử nhiệt thử điện chấn thương Chỉ có kết chung chung thu từ thử tủy chấn thương Tức đáng giá đáp ứng thần kinh mà không cho biết tồn hay biến tuần hồn máu khơng gian tủy Giả thiết cho sau chấn thương, khả dẫn truyền đầu tận thần kinh và/ thụ cảm thể bị rối loạn ngăn cản đáp ứng từ kích thích nhiệt điện Điều dẫn đến tượng âm tính giả thử nghiệm.112 Răng đáp ứng với lần thử khơng có nghĩa hoàn toàn khỏe mạnh tiếp tục đáp ứng lần sau Răng khơng đáp ứng coi tủy hoại tử chúng đáp ứng trở lại lần thử sau Có thể phải đến tháng để mạch máu phục hồi trở lại đoạn tủy phía đường gãy Khi vịng tuần hồn máu phục hồi đương nhiên đáp ứng tủy phục hồi theo.66 Hiện tượng chuyển trạng thái từ không đáp ứng sang đáp ứng lần thử sau một dấu chứng lành thương tủy lặp lại thử nghiệm để tìm kiếm đáp ứng xem tìm kiếm dấu chứng lành thương Thử nghiệm chuyển từ đáp ứng sang khơng đáp ứng lại tủy hoại tử, cần can thiệp điều trị nội nha Mặt khác tượng không đáp ứng kéo dài coi tủy hồi phục được, nhiên điều đúng.30 Thử điện thử nhiệt tất vùng trước (tính từ nanh bên đến nanh bên kia) hàm nên thực lần thăm khám đối chiếu cẩn thận với lần thử tiến hành sau Vậy thử sau thử thời điểm nào? Thử nghiệm nên tiến hành thời điểm tuần, tháng, tháng, 12 tháng hàng năm sau chấn thương Mục đích để xác định trạng thái sinh lý tủy Điều đặc biệt sau chấn thương thử tủy carbon dioxide trạng thái đóng tuyết (CO2, -78 đợ) dichlorodifluoromethane (40) đặt 1/3 rìa cắn phía mặt ngồi cho kết xác thử với thỏi đá lạnh (hình 17.1) Nhiệt đợ cực lạnh dường thâm nhập vào sâu (nếu có nẹp phục hình thấm qua sâu vào răng) Không phun dichlorodifluoromethane vào thỏi đá khô ( loại đá thăng hoa từ thể rắn sang thể khí, chất đóng băng CO2) thỏi đá ướt phân tán lên liền kề vùng lợi gây nên phản ứng dương tính giả Trong chấn thương sử dụng thỏi đá để thử không nên phân tán Phun dichlorodifluoromethane rẻ tiền dùng để thay cho CO2 đóng tuyết Hơi lạnh cho kết đáp ứng tốt so với cách thử truyền thống thỏi nước đá Thử điện dựa kích thích trực tiếp xung điện lên thần kinh tủy Nghiêm pháp có giá trị bị hạn chế nhóm người trẻ lại tỏ hữu hiệu trường hợp ống ngà đóng khơng cho phép dòng chất lỏng dịch chuyển ống ngà Điển người già bị chấn thương trải qua q trình xơ hóa, thử nhiệt dựa dịch chuyển khối chất lỏng ống ngà không sử dụng mà thay vào phương pháp thử điện Laser Doppler flowmetry (LDF) giới thiệu vào đầu năm 1970 để đo lưu lượng máu võng mạc Kỹ thuật sử dụng để đánh giá lưu lượng máu mơ khác da, vỏ thận Nó sử dụng một chùm tia hồng ngoại (780820 nm) cận hồng ngoại (623,8 nm) hướng trực tiếp vào mô nhừ sợi cáp quang Ánh sang vào mô s ẽ phân tán di chuyển hồng cầu phân tán lúc tần số thay đổi theo nguyên tắc Doppler (giống sung bắn tốc độ) Phonton tương tác với tế bào mô tĩnh phân tán lúc tần số không thay đổi, phần ánh sang thu đầu thu, dấu hiệu thay đổi ghi nhận (Hình 17-2) Nên lỗ lực để đưa LDF vào ứng dụng ngành nha đểchẩn đốn tính sống tủy sau chấn thương đợ tin cậy cao phương pháp khác Các nghiên cứu kết 622 PART III • RELATED CLINICAL TOPICS FIG 17-2 Máy Laser Doppler (Courtesy Moor Instruments, Devon, United Kingdom.) đầy khả quan LDP phát lưu lượng máu chuẩn sớm so với thử ngiệm chờ đợi đáp ứng cách làm truyền thống Thí ngiệm chó, LDF phát xác lưu lượng máu 2-3 tuần sau cắm lại chưa đóng cuống, khoảng thời gian tương tự nhận diện trường hợp hoại tử khơng cịn hi vọng Hiện LDP có giá cao nên sử dụng ngành nha, đặc biệt phòng khám tư vơ hiếm.165 THĂM KHÁM X- QUANG X-quang công cụ thiết yếu cho đánh giá mô cứng, giúp phát gãy chân răng, gãy thân lợi, dịch chuyển răng, gãy xương, tiêu chân răng, xương gần kề mục đích khác Đa số trường hợp chấn thương, định chụp phim khơng đủ Theo IADT cần phim, phim gồm: phim chụp theo hướng vng góc trục răng, phim theo hướng tạo góc với trục dọc (khác 90), cuối phim cắn( Hình 173) Chỉ định số lượng phim cần chụp tăng đợ xác chẩn đốn gãy chân răng, di lệch chóp Tuy nhiên, phim X-quang khó mà phát tiêu chân giai đoạn sớm Cần phải chất số lượng đủ cấu trúc chân để hình ảnh thấy quang phát cản quang chân Thỉnh thoảng pháthiện tiêu chân mặt gần mặt xa, khó để làm điều tương tự mặt mặt Để xuyên qua khó khăn, nghi ngờ tiêu chân việc chụp X-quang theo nhiều chiều ngang khác cần thiết Cũng nên đánh giá cẩn thận vùng tiêu xương xung quanh (Hình 17-4), dấu hiệu mang chất lượng điểm, chi tiết vấn đề thảo luận sau Những kỹ thuật chụp X-quang chụp cắt lớp vi tính Tuned-aperture CT scans hứa hẹn cải thiện khả chẩn đoán tiêu chân (see also Chapter 29).105 FIG 17-3 Phim cánh cắn hỗ trợ thăm khám trật khớp cửa giữa, đều được chẩn đoán trật khớp sang bên với hình ảnh bất thường ở vị trí chóp Để ý cửa bên trái mất hoàn toàn hình ảnh thấu quang ớng tủy và có tiền sử trật khớp nhiều năm trước Trong trường hợp rách mơ mềm, lời khuyên nên chụp Xquang vị trí tổn thương trước khâu đóng để xác nhận khơng có dị vật lẩn khuất tổn thương phim X-quang mơ mềm với kích cỡ phim bình thường, giảm cường độ tia giúp phát dị vật ngoại lai bao gồm mảnh vỡ (Hình 17-5) Đọc phim sau chấn thương nên trọng đặc biệt vào chi tiết kích thước khơng gian ống tủy, mức đợ đóng chóp, khoảng cách tủy đường gãy, tương quan gãy chân mào xương ổ Nói chung phim cận chóp thường hữu hiệu để hỗ trợ chẩn đoán, phim cắn phim panorex bổ túc thêm mà nhà lâm sàng phát gãy xương, dịch chuyển diện dị vật GÃY CHÂN RĂNG Như đề cập ban đầu, mục tiêu điều trị nội nha sau gãy thân bảo tồn tính sống cho tủy Rạn Thân Răng Rạn thân định nghĩa gãy thân đơn giản nứt men mà không bị cấu trúc.16 Hậu Quả Sinh Học Rạn thân tổn thương có khả dẫn đến tủy hoại tử Những trường hợp cần theo dõi tỉ mỉ thời gian khoảng năm Nếu thời gian theo dõi, có phản ứng nhạy cảm với tests khác X-quang có dấu hiệu tiến triển bệnh lý cuống viêm quanh cuống, chân CHAPTER • The Role of Endodontics After Dental Traumatic Injuries 623 623621 A B FIG 17-4 Chụp X Quang ở góc độ khác cho thấy hình ảnh nội tiêu.Phim chụp theo hướng khác (A Tổn thương lòng tủy ở phim (B) Xương gần kề nguyên vẹn ở phim A B cửa,răng nanh hàm bên trái Tiến hành che tủy khẩn cấp,phục hồi tạm composite ngày sau bệnh nhân được chuyển vết rách phần mềm ở môi lành thương quá chậm Chụp X-Quang phát phần của m ảnh thân gãy nằm mơi ,sau bệnh nhân được gây tê lấy dị vật Lành thương 624 PART III • RELATED CLINICAL TOPICS ngừng phát triển bị tổn thương can thiệp nội nha cân nhắc Tỷ Lệ Chiếm tỷ lệ 0.9-13% tổng số trường hợp chấn thương Gãy Thân Răng Đơn Giản Hậu Quả Sinh Học Đường gãy qua tủy, điều trị không dẫn đến hoại tử tủy Tuy nhiên khoảng thời gian cách mà tủy dần già chuyển sang hoại tử đủ để thực nhiều phương pháp điều trị bảo tồn tính sống Phản ứng sau chấn thương xuất huyết viêm chỗ (Hình 17-7) Sau giai đoạn viêm thường giai đoạn tăng sinh có phá hủy cấu trúc Phản ứng tăng sinh thường thấy sau chấn thương, bề mặt đoạn gãy phẳng, cho phép rửa nước bọt đánh bật mơ nhiễm khuẩn Nếu khơng có tác động rõ ràng loại bỏ mô nhiễm khuẩn( chưa có can thiệp điều trị) người ta cho 24h đầu sau chấn thương, đáp ứng tăng sinh với viêm lan rộng không 2mm vào tủy (Hình 17-7) Trong thời gian vi khuẩn gây hoại tử tủy chỗ viêm tủy lan với tốc đợ chậm phía chóp (Hình 17-8) Gãy thân đơn giản định nghĩa mợt hình thức gãy men men-ngà không lộ tủy.16 Tỷ Lệ Hay gặp Chiếm 1/3 đến nửa tổng số báo cáo chấn thương Hậu Quả Sinh Học Gãy thân đơn giản tổn thương gây hoại tử tủy Thực tế cho thấy, nguy lớn ảnh hưởng đến lành mạnh tủy xuất giai đoạn phục hồi thẩm mỹ cho (tai biến điều trị) Điều Trị Có vấn đề mấu chốt điều trị gãy thân Thứ nhất: Đóng tất ống ngà bị lợ sớm Nếu mảnh gãy khơng tìm thấy, khơng thể dán mảnh gãy trở lại, hay khơng có đủ thời gian cho mợt phục hồi composite tồn diện buổi hẹn cấp cứu, băng composite (composite Band-Aid) che phủ tạm thời vùng lộ ngà nên thực Thủ thuật ngăn cản xâm nhiễm vi khuẩn theo đường ống ngà giảm nhạy cảm cho bệnh nhân Thứ nhì: Đợ dày ngà cịn lại Nhiều nghiên cứu xác nhận lớp ngà lại dày 0.5mm, phục hồi thơng qua bước etching bonding mà không cần che tủy Tuy nhiên, đợ dày lớp ngà cịn lại nhỏ 0.5 mm, cần tiến hành che tủy calcium hydroxide cứng nhanh lên phần ngà lộ, che phủ khơng kín phản ứng viêm lớp tủy bên có biểu khác hẳn so với phản ứng kích ứng hệ thống dán gây ra.3,41,54,105,140 Gãy Thân Răng Phức Tạp Gãy thân phức tạp đường gãy qua men-ngà-tủy (Fig 17-6) Điều Trị Các lựa chọn điều trị gãy thân phức tạp gồm (1) Bảo tồn tính sống tủy Bao gồm che tủy, lấy tủy buồng phần lấy tủy buồng toàn phần; Hoặc (2) Lấy tủy chân Lựa chọn phương thức điều trị phụ thuộc vào giai đoạn phát triển răng, thời gian lúc chấn thương đến lúc tiến hành điều trị, tổn thương mô nha chu kế hoạch điều trị phục hồi Giai Đoạn Phát Triển Của Răng Mất tính sống chưa trưởng thành dẫn đến hậu thê thảm Điều trị tủy với lỗ chóp mở rợng tốn khó khăn Vì thành ống tủy một vách ngà mỏng nên dễ bị đâm thủng q trình thực thủ thuật đóng chóp Mọi nỗ lực phải hướng đến mục tiêu giữ tính sống cho tủy, phát triển hồn tồn lỗ chóp cổ chân Lấy tủy đóng chóp khơng gây hậu nặng nề với chưa đóng chóp, thực tế điều trị tủy chân trưởng thành có tỷ lệ thành công cực cao Tuy vậy, nhà nghiên cứu FIG 17-6 Gãy thân phức tạp gồm Men – Ngà – T ủy CHAPTER • The Role of Endodontics After Dental Traumatic Injuries 625 625621 FIG 17-7 Hình ảnh mơ học lộ tủy vịng 24hsau chấn thương,tủy tăng sinh phủ lên ống ngà bị lộ.Viêm khoảng 1,5mm mô tủy bề mặt đường gãy có điều kiện tối ưu, điều trị bảo tồn tính sống cho tủy( loại bỏ) trưởng thành thành cơng Bởi vậy, hồn cảnh định lựa chọn hình thức điều trị này, khơng thể phủ nhận lấy tủy chân có tỷ lệ thành cơng cao Trên chưa đóng chóp, khả thi nên cố gắng bảo tồn tính sống tủy sống mợt lợi khổng lồ cho tiếp diễn lành mạnh Khoảng Thời Gian Từ Khi Chấn Thương Đến Khi Điều Trị 48h sau chấn thương, phản ứng tủy tăng sinh, chiều sâu vùng viêm không vượt 2mm ( Hình 17-8) Sau 48h, nguy nhiễm khuẩn tủy trực tiếp tăng lên, với vùng viêm phát triển phía chóp; qua khoảng thời gian này, tiên lượng trì tính sống tủy giảm xuống Tổn Thương Nha Chu Tổn thương nha chu ảnh hưởng đến nuôi dưỡng mô tủy Điều đặc biệt quan trọng với đóng chóp, khả giữ gìn tính sống tủy khơng cao với đóng chóp.14,5 Kế Hoạch Khác với chưa đóng chóp, lợi ích việc bảo tồn tính sống tuyệt vời với đóng chóp điều trị tủy chân FIG 17-8 Hình ảnh mơ học vị trí lộ tủy vài ngày sau chấn thương Quan sát thấy hoại tử vùng viêm lựa chọn hữu hiệu Như nêu trên, thực điều kiện tối ưu điều trị bảo tồn tính sống trưởng thành thành công Nhà lâm sang lựa chọn phương thức điều trị tủy phần hay tồn bợ kế hoạch phục hồi đơn giản phục hồi composite Nhưng kế hoạch phục hồi phức tạp hơn( chụp làm cầu) điều trị tủy chân có lẽ lựa chọn an toàn hàng đầu Điều Trị Bảo Tồn Tính Sống Của Tủy : Điều Kiện Thành Cơng Điều trị bảo tồn tính sống đạt giá trị thành công cao thỏa mãn điều kiện sau: • Điều trị tiến hành tủy chưa bị viêm: Đây điều kiện quan trọng để đạt thành cơng Với tủy viêm giá trị thành cơng thấp, khoảng thời gian tối ưu cho điều trị 24h đầu tủy bị viêm bề mặt Khi khoảng thời gian chấn thương điều trị tăng lên phải lấy tủy sâu phía chóp để đảm bảo tính lành mạnh phần tủy bảo tồn 626 PART III • RELATED CLINICAL TOPICS • Tạo hàng rào chắn chống xâm nhập vi khuẩn (bacteria-tight seal): Theo chúng tơi yếu tố quan trọng cho thành công điều trị Hoạt động vi khuẩn Phase lành thương gây thất bại (tham khảo chương 15) Nếu vi khuẩn rò rỉ xâm nhập vào tủy, lành thương tủy với tượng tạo hàng rào mô cứng không phụ thuộc vào vật liệu băng tủy nữa.4 1,73 • Vật liệu băng tủy: Calcium hydroxide vật liệu băng tủy phổ biến cho điều trị bảo tồn tính sống Ưu điểm khả kháng khuẩn sát khuẩn bề mặt tủy Calcium hydroxide nguyên chất tạo vùng hoại tử dày khoảng 1.5mm, có khả loại bỏ lớp bề mặt nhiễm khuẩn có(Hình 17-9) PH cao (12.5) Cancium hydroxide gây hoại tử hóa lỏng lớp tiếp xúc với Độc tính xâm nhập sâu xuống lớp phía bị trung hịa, gây lớp hoại tử đơng đặc nơi tiếp xúc tủy hoại tử tủy sống, tạo nên kích thích nhẹ Kích thích khởi động phản ứng viêm điều kiện vô khuẩn, tủy lành thương với barrier mơ cứng ( Hình 17-10) Calcium hydroxide loại cứng (vd: loại chiếu đèn) không gây lớp hoại tử bề mặt mơ tủy có khả lành thương sơ khởi với barrier mô cứng.1 ,1 Một nhược điểm lớn Calciun hydroxide khơng dán đoạn gãy Vì vậy, phải sử dụng vật liệu bổ sung để chắn khơng có xâm nhập vi khuẩn phase lành thương ( vật liệu dán) Nhiều loại vật liệu zinc oxide eugenol, tricalcium phosphate, composite resin 24 giới thiệu sử dụng kèm điều trị bảo tồn tính sống Ngày hiệu tác đợng việc sử dụng kết hợp calcium hydroxide với vật liệu dán phía dự đốn Lấy Ví dụ, nghiên cứu chó,che tủy trực tiếp với vật liệu dán cho thấy có phản ứng viêm từ mức đợ trung bình đến nặng, với tiến triển lan rợng mơ hoại tử khơng có hình thành cầu mơ cứng liên tục Vật liệu lót Calcium hydroxide đặc trưng xâm nhập tế bào viêm, hạn chế mơ hoại tử hình thành cầu mơ cứng hồn tồn mợt phần Nghiên cứu in vivo người rằng, Scotchbond Multi-Purpose Plus gây viêm thay đổi đặt trực tiếp lên vùng tủy lợ, tiến hành trình tự che tủy với dycal sau dán với Scotchbond Multi-Purpose Plus lại cho kết tốt.140 MTA sử dụng che tủy tốt pH cao tương tự calcium hydroxide đặt tạo hàng rào ngăn vi khuẩn chắn Nó đủ cứng để làm cho phục hồi cuối Tuy vậy, MTA không dùng phổ biến Calci hydroxide cho mục đích che tủy sau chấn thương Có ngun nhân chính: +Thứ nhất: MTA cần mợt mơi trường ẩm phải thực bước chuẩn bị kéo dài 6h, điều trị phải trải qua bước kho với vật liệu khác qua bước Cần đặt viên ướt lên MTA phục hồi vĩnh viễn thực bước +Thứ hai: Gây đổi màu che tủy vùng trước Để khắc phục nhược điểm vài năm trước nhà sản xuất chế tạo MTA màu trắng Ban đầu người ta lo ngại hiệu che tủy chế phẩm màu trắng không loại màu xám cổ điển Một vài nghiên cứu so sánh tủy đáp ứng mà Những nghiên cứu sâu so sánh công thức MTA để làm sang tỏ khác biệt có chúng +Thứ 3: MTA đắt 1.5 mm FIG 17-9 PH cao calcium hydroxide gây hoại tử 1,5mm chiều sâu mô tủy CHAPTER • The Role of Endodontics After Dental Traumatic Injuries 627 627621 A B FIG 17-10 Hình ảnh cầu mơ cứng sau lấy tủy buồng phần với Calxium Hydroxide A, T rên tiêu phôi cho thấy thay nguyên bào tạo ngà (odontoblasts)và hàng rào mô cứng B, Hàng rào mơ cứng hình thành sau tháng đặt calcium hydroxide quan sát lâm sàng sau loại bỏ phục hồi bên C Hàng rào mô cứng quan sát X-Quang Phương Pháp Điều Trị Che Tủy Đặt trực tiếp chất che tủy lên phần tủy lộ mà không loại bỏ phần tủy lộ.24 Chỉ Định Không tồn Giá trị thành công 80% so với 95% lấy tủy buồng phần nói lên bề mặt tủy lộ sau chấn thương nên cân nhắc kỹ (lấy dự phịng hay để lại) Giá thành cơng thấp sau che tủy khơng có khó hiểu, sau chấn thương phần tủy lợ có nhiễm khuẩn bề mặt, điều trị một bề mặt tủy nhiễm khuẩn tất yếu làm giảm khả thành công Hơn hàng rào ngăn xâm nhập vi khuẩn phía khó thực hiện, khơng lấy tủy nghĩa khơng tạo khoang lưu, khó mà sử dụng vật liệu khít sát, bền vững Lấy Tủy Buồng Một Phần Lấy bỏ đoạn mô tủy bị lợ phía đoạn mơ tủy lành mạnh Hiểu biết phản ứng tủy sau chấn thương cho phép nhà lâm sang định xác cần lấy số lượng mô tủy Thủ thuật cịn gọi với mợt thuật ngữ khác ngồi Partial pulpotomy Crek pulpotomy Chỉ Định Giống che tủy Kỹ Tḥt Gây tê,có thể khơng có thuốc co mạch, đặt rubber dam, sát khuẩn bề mặt mô tủy nhiễm khuẩn Dùng tay khoan High-speed với mũi kim cương vô khuẩn nước làm mát đầy đủ, tạo một khoang lấy 1-2mm đợ sâu mơ tủy (Hình 17-11) Không nên dùng dụng cụ cầm tay để “hớt tủy” tránh sử dụng tay khoan chậm Nếu có chảy máu nhiều tủy cắt sâu xuống phía đến vùng chảy máu (chảy máu trung bình) Cầm máu cách rửa nước muối sinh lý đặt Sử dụng dung dịch sodium hypochlorite 5% (NaOCl, thuốc tẩy) để rửa vết thương NaOCl 5% có tác dụng đập tan cục máu đơng, loại bỏ tế bào tủy bệnh, vụn ngà (dentin chips), mảnh vụn hoại tử, kiểm soát xuất huyết với tính chất gây hạt cho mơ tủy lành bên Cẩn thận loại bỏ không cục máu đông phát triển; phát triển cục máu đông gây bất lợi cho lành thương Trộn calcium hydroxide nguyên chất với nước muối tiệt trùng dung dịch thuốc tê để tạo một hỗn hợp đặc, cẩn thận đặt lên phần tủy xử lý Nếu kích thước tủy khơng cho phép lấy nhiều mơ tủy để lưu phục hồi bên sử dụng calcium hydroxide dạng cứng Bước hàn với tiêu chí chọn vật liệu “ tạo một hàng rào ngăn chặn vi khuẩn tốt nhất” (ZOE, GIC), hàn đến vị trí ngang mức với bề mặt đường gãy Sử dụng composite etching bont để phục hồi phần bị lộ ống ngà khoang tủy 628 PART III • RELATED CLINICAL TOPICS A B C D E F G H I FIG 17-11 Lấy tủy buồn g một phần A, Làm sát khuẩn,đặt rubber dam B, T ạo xoang mũi kim cương ,tay khoan High speed 1,2mm vào mô t ủy C, Đưa calcium hydroxide vào (D) Dàn calcium hydroxide phủ kín mơ tủy E, Làm phần calcium hydroxide dính lên thành miệng xoang F, Hàn với G.I.C G, Ngà lộ ecth (H) Dán composite I, H ình t hành cầu mơ ng s au t háng (Courtesy Dr Alessan dr a Ritter.) Theo Dõi Như với che tủy, cần ý xác nhận trì đáp ứng tủy với tests thử nghiệm, theo dõi X-quang phát triển tiếp diễn chân (Fig 17-12) T iên L ượng Phương pháp có giá trị thành cơng cao che tủy Bề mặt tủy nhiễm khuẩn loại bỏ giai đoạn tạo xoang tủy Calcium hydroxide có tác dụng sát khuẩn ngà, tủy ngồi cịn loại bỏ tủy viêm Quan trọng nhất, có khoảng khơng gian (12mm) cho vật liệu dán thiết lập một hàng rào bảo vệ 640 PART III • RELATED CLINICAL TOPICS FIG 17-27 Hình ảnh mơ học xương thay ,chân xương FIG 17-26 Lát cắt mô học thời điểm trước lành thương hoàn toàn tổn thương tiêu chân răng,với cement dây chằng nha chu diễn Mặt khác viêm dừng lại, lành thương nha chu sửa chữa bề mặt chân diễn 14 ngày (Hình 17-26) Đa số trường hợp ngoại tiêu diễn vị trí tổn thương học ( tức chất cọ sát sau q trình chấn thương), khơng yêu cầu điều trị lâm sàng Xquang không ghi nhận thấy triệu chứng nào, nhiên, vài trường hợp hi hữu, phát một đám thấu quang nhỏ bề mặt chân chùm tia (góc chụp) may mắn qua tổn thương Nếu tủy đáp ứng lại tests nhạy cảm, cần quán triệt tư tưởng “Khơng cần điều trị gì” cần đợi âm thầm theo dõi thu kết lành thương tự nhiên Cũng cần phải nhận thức giai đoạn đầu tiên, trước có tượng tự sửa chữa xuất hình ảnh thấu quang, điều trị nội nha không cần thiết Tổn thương lan rộng: Lành thương với thay mơ xương: chấn thương nghiêm trọng (ví dụ lún, rơi huyệt ổ thời gian để khô dài), tổn thương diện rộng chiếm 20% diện tích bề mặt chân răng, sau lành thương tạo mợt bám dính bất bình thường Phản ứng khởi đợng ln đáp ứng viêm vị trí tổn thương Sau viêm, một vùng rộng lớn bề mặt chân bị lớp cement Các tế bào lân cận vùng cement di chuyển đến chạy đua với để khắc phục mát Vì tế bào có nguồn gốc từ dây tiếp xúc trực tiếp với nhau.T ổn thương tiêu thấy mô xương chân răng,đây q trình sinh lí bình thường.T ổn thương tiêu thay mô xương vùng tiêu lại tiếp tục tạo T heo cách tồn bợ chân thay mô xương với tốc độ phụ thuộc vào tốc độ trao đổi chất bệnh nhân dây chằng nha chu đặc trưng di chuyển chậm nên có mặt chất nhanh tế bào có nguồn gốc từ xương được, tế bào băng qua thành huyệt ổ (socket wall) tụ tập bề mặt chân bệnh Xương tạo thành tiếp xúc trực tiếp với chân mà không thông qua hệ thống dây chằng Hiện tượng gọi với thuật ngữ cứng khớp ngà- xương ổ (dentoalveolar ankilosis) Tuy nhiên, cứng khớp thay tế bào xương phục hồi, tượng xem sinh lý xương bị tiêu tái thành lập suốt đời sống, vậy, xương bị tiêu hoạt đọng hủy cốt bào, sau giai đoạn tái thành lập (reforming stage) xương thay ngà mợt cách chậm chạp Q trình gọi vơius thuật ngữ “thay xương” (osseous replacement) (Hình 17-27) Viêm khởi đầu để loại bỏ mảnh vụn học chấn thương một trình bệnh lý, phục hồi Tuy nhiên, trường hợp chấn thương răng, hoạt động gây tiêu tổ chức chân nên khó hồi phục (Hình 17-28) Điều trị: chiến lược điều trị nhằm hạn chế tác động chấn thương lên cấu trúc nha chu mục tiêu chương này, nói cách tổng quát giảm tối thiểu tổn thương viêm khới đầu gây (initial inflammatory) CHAPTER • The Role of Endodontics After Dental Traumatic Injuries 641 641621 A FIG 17-28 Hình ảnh xương thay XQuang Xung quanh xương sáng (lumina dura).Chú ý :khơng có hình ảnh thấu quang Viêm khởi đầu gây hủy cấu trúc tự nhiên tăng diện tích bề mặt chân xương bao phủ giai đoạn lành thương Thu hẹp bề mặt ngà lộ cement -> đáp ứng mức độ cao ( sửa chữa thuận lợi) Một nghiên cứu ledermix, một thuốc kết hợp corticosteroid tetracycline đặt ống tủy sau một chấn thương nghiêm trọng giai đoạn nghi ngờ có thay xương q trình lành thương thuận lợi diễn với tỷ lệ cao Một nghiên cứu gần phát biểu triamcinolone (thành phần corticosteroid past ledermix) có hiệu tác động ngang với ledermix) ngăn chặn ngoại tiêu Cả nghiên cứu tiến hành chó (young dog) cần kiểm chứng người N goại Tiêu Bề Mặt Chân Răng Và Kích Thích V iêm T rong Ớ ng T ủy Kích thích viêm gây tiêu chân áp lực, nhiễm khuẩn không gian tủy, nhiễm khuẩn rãnh lợi Chương tập trung bàn nhiễm khuẩn không gian tủy Những chương khác củasách nói nhóm nguyên nhân đến từ chỉnh nha mô nha chu (Chương 18, 23) H ậu Q uả C ủa Thương Tổn(Damage) Bó M ạch Thần K inh C hóp Răng Bít tắc hệ thống ống tủy ( can xi hóa) bít tắc ống tủy thường gặp sau chấn thương trật khớp ( HÌnh 17-29) Tần số xuất bít tắc ống tủy tỷ lệ nghích với tủy hoại tử Cơ chế xác gây bít tắc hệ thống ống tủy đến chưa sáng tỏ Có giả thuyết cho tưới máu cho nguyên bào tạo ngà hệ thống giao cảm phó giao cảm thay đổi, gây tượng bồi đắp ngà khơng kiểm sốt Giả thuyết khác lại cho xuất huyết hình thành cục máu đông B FIG 17-29 A, Ống tủy bị calci hóa sau trật khớp sang bên.Trên XQuang cửa bên hàm bị calci hóa,chú ý vệt thấu quang phía chóp tương phản với phần ống tủy bị calci hóa,nó hoại tử nhiễm khuẩn gây bệnh lí quanh chóp B, Buồng tủy bị calci hóa dẫn đến bị đổi màu (màu vàng) tủy răng,( với điều kiện tủy sống) sau chấn thương nguồn gốc tượng calci hóa Bít tắc ống tủy thường chẩn đoán vào năm sau chấn thương xuất tần số cao với lỗ chóp (> 0.7mm X-quang), chấn thương trồi răng, trật khớp sang bên cố định cứng chắc.11 Hoại tử tủy: yếu tố quan trọng định hoại tử tủy dạng chấn thương (ít gặp tủy hoại tử chấn động răng, gặp nhiều lún răng), giai đoạn phát triển chân Hầu hết tủy hoại tở dẫn đến nhiễm khuẩn hệ thống ống tủy, với vấn đề khó giải phát sinh sau Nhiễm khuẩn khơng gian tủy: Nhiễm khuẩn khơng gian tủy kết hợp với thương tổn mặt bề mặt chân gây nên viêm quanh chân (periradicular), tiêu xương viêm s ẽ tiếp tục kích ứng tủy một thời gian dài ( nhiễm khuẩn) Khi chân 642 PART III • RELATED CLINICAL TOPICS FIG 17-31 Hủy ngà bào gây tiêu ngà chân FIG 17-30 T iêu viêm nguyên nhân nhiễm khuẩn tủy,chú ý hình ảnh thấu quang chân xương quanh (Courtesy Dr Fred Barnett.) lớp cement bảo vệ, viêm xảy kèm theo tiêu chân (Hình 17-30) Để dẫn đến kết nhiễm trùng không gian tủy, tủy phả hoại tử trước Hoại tử xuất sau chấn thương nặng bị dịch chuyển gây tổn hại nghiêm trọng mạch máu phía chóp Đối với trưởng thành, tái sinh tuần hồn khơng thể xảy thường tuần sau có nhiễm trùng tủy Chi tiết hình thái, loại vi khuẩn trường hợp tủy hoại tử chấn thương răng, quý vị xem chương 15 Bởi điều kiện cho hoại tử tủy chấn thương phải thực nghiêm trọng mà nghiêm trọng lớp cement bảo vệ bị ảnh hưởng bị Lúc đợc tố vi khuẩn xuyên qua ống ngà mở kích thích một phản ứng viêm vùng dây chằng nha chu Kết tiêu xương, tiêu chân Mô hạt bao gồm tế bào lympho, tương bào bạch cầu đa nhân di cư đến từ phía nha chu Các tế bào khổng lồ đa nhân gây tiêu chân lợ ngà, q trình tiếp tục chừng kích thích (vi khuẩn ) bị loại bỏ (HÌnh 17-30) Trên x-quang quan sát thấy hình ảnh thấu quang tăng dần chân xương liền kề ( Hình 17-30) Điều trị : lần khám lên đánh giá tổn thương bộ phận nha chu (dây chằng, cement), giảm đến mức tối thiểu tiếp diễn viêm nhiễm Nhà lâm sang tập trung ý vào nhiễm khuẩn không gian tủy lý tưởng 7-10 ngày sau chấn thương Sát khuẩn ống tủy để loại bỏ kích thích gây viêm quanh chân (periradicular) -> tiêu dừng lại Trong hầu hết trường hợp, bám dính tạo ra, tổn thương chất rộng, kết thay bới xương với chế mô tả Trở lại với vấn đề điều trị nguyên tắc điều trị bao gồm dự phịng nhiễm khuẩn khơng gian tủy loại bỏ vi khuẩn xâm nhập vào A B FIG 17-32 T tạo tuần hoàn chưa trường thành.1 với lỗ apex mở cắm lại sau rơi khỏi huyệt ổ Phim X-Quang chụp lại sau 12 năm cho thấy có phát triển ngà vào buồng tủy.Ngồi cịn có phát triển vào xương,dây chằng nha chu mới,và hình ảnh lumina dura lòng ống tủy (Courtesy Dr Cecilia Bourguignon.) Phịng ngừa nhiễm khuẩn tủy a a, tái tạo tính sống cho tủy: Nếu tủy chết lâm sang, ống tủy lúc chưa có vi khuẩn mà ngoại tiêu không diễn Với chấn thương nghiêm trọng mà tủy tính sống, với mợt số điều kiện định khả tái tạo lại tuần hoàn hoàn toàn khả thi Tái tạo tuần hoàn máu thực trường hợp chưa trưởng thành với lỗ chóp mở điều chỉnh lại vị trí ngun thủy trước chấn thương vịng 60 phút (Hình 17-32) Nếu chấn thương rơi khỏi huyệt ổ răng, xử lý cách ngâm doxycycline phút CHAPTER • The Role of Endodontics After Dental Traumatic Injuries 643 643621 phủ chân minnocycline trước đặt lại huyệt ổ tốc đợ tân tạo lại mạch máu tăng gấp đơi chí gấp Tuy nhiên, mợt số trường hợp kể có điều kiện lý tưởng tái sinh tuần hồn thất bại, chẩn đốn lúc phức tạp Nếu tuần hoàn tủy tái tạo, ngoại tiêu chân khơng có hợi diễn chân tiếp tục phát triển tiếp tục tăng cường độ bền vững Ngược lại tủy hoại tử nhiễm khuẩn, ngoại tiêu viêm chân khơng có hợi diễn chân tiếp tục phát triển tiếp tục tăng cường độ bền vững Ngược lại tủy hoại tử nhiễm khuẩn, ngoại tiêu viêm chân tăng mạnh dẫn đến hậu một thời gian ngắn Các phương tiện hỗ trợ chẩn đoán khơng có khả đánh giá tính sống tủy vịng tháng đầu sau thành cơng tái tạo tuần hoàn tủy Khoảng thời gian bất lực rõ rang khơng thể chấp nhận được, ngừng lại tượng tái tạo tuần hoàn khởi đợng q trình tiêu chân Gần Laser Doppler đo lưu lượng xy có khả phát tái tao tuần hoàn trưởng thành (Hình 17-4) Thiết bị dùng để phát mô sống không gian tủy sau tuần chấn thương.165 b ngăn chặn nhiễm khuẩn ống tủy thủ thuật điều trị tủy chân sau 7-10 ngày Với có lỗ chóp đóng kín tái sinh tuần hồn máu đơng khơng thể diễn Những nên điều trị nội nha vào khoảng ngày 7-10 sau chấn thương trước tổn thương hoại tử vô khuẩn ban đầu chuyển sang hoại tử nhiễm khuẩn Về phương diện lý thuyết, điều trị giai đoạn coi điều trị nợi nha với tủy sống, cần điều trị Tuy nhiên hiêu điều trị vơ khó khăn, theo ý kiến tác giả thuận lợi điều trị nợi nh với bước sửa soạn cơ- hóa học đầy đủ calcium hydroxide dạng past mịn để sát khuẩn trước (Hình 1714) Sau khoảng mợt tháng mà lành thương nha chu hoàn toàn, tiến hành hàn vĩnh viễn ống tủy Thực không cần thiết phải đặt calcium hydroxide thời gian dài trường hợp nội nha 7-8 ngày sau chấn thương.155 Loại bỏ nhiễm khuẩn không gian tủy: mà điều trị tủy chân tiến hành sau chấn thương 10 ngày, phát có dấu hiệu ngoại tiêu nhiễm khuẩn, quy trình kháng khuẩn ưu tiên bao gồm đặt calcium hydroxide dạng đặc để kiểm soát vi sinh vật không gian tủy Cancium hydroxide tác đợng 1PH kiềm lên ống ngà xung quanh (Hình 17-33), giết chết vi khuẩn, trung hịađợc tố, kích thích viêm nhẹ Lần hẹ phải thực việc kiểm soát hệ vi sinh vật, với đợng tác tạo hình làm ống tủy, sau dùng lentulo quay calcium hydroxide dạng past mịn vào Bệnh nhân theo dõi khoảng tháng, sau khoảng thời gian ống tủy thay thay calcium hydroxide đánh đặc Khi đặt xong calcium hydroxide đặc nhớ kiểm tra x-quang với hình ảnh cản quang tồn bợ ống tủy (Hinhf17-16) X-quang sau chụp nhắc lại vịng tháng Tại buổi hẹn, kiểm tra triệu chứng viêm nhiễm quang Ngoài để đánh giá dừng lại trình tiêu ta lấy FIG 17-33 PH cao calcium hydroxide,ống tủy đặt với calcium hydroxide sau cắt dọc gởi mơ bệnh học.Hình ảnh PH cao ống tủy xung quanh chân răng,trong mô xung quanh PH trung tính FIG 17-34 Hình ảnh ngoại tiêu chân nhiễm khuẩn sau điều trị calcium Hình ảnh thấu quang trước điều trị biến mất,tái hình thành lumina dura calcium hydroxide Vì đánh giá s ự lành thương dựa vào hình ảnh cản quang chân khó người ta đánh giá gián tiếp thông qua lành thương xương liền kề Nếu xương lành thương, ta cho q trình tiêu stop, tiến hành hàn tủy vĩnh viễn (Hình 17-34) Nợi Tiêu Chân Răng Răng vĩnh viễn gặp nợi tiêu chân Nợi tiêu chân đặc trưng hình ảnh thấu quang rợng hình Oval lịng ống tủy Ngoại tiêu hay gặp chúng thường chẩn đoán nhầm với nội tiêu N guyên N hân Nội tiêu chân đặc trưng tượng tiêu mặt chân tế bào khổng lồ đa nhân nằm sát mơ hạt (Hình 1735) 644 A PART III • RELATED CLINICAL TOPICS B FIG 17-35 Hình ảnh mơ học tổn thương nội tiêu chân A, Vi khuẩn quan sát thấy (trong ống ngà)giữa đoạn hoại tử phía mơ hạt phía chóp,ngồi quan sát thấy tiêu diễn biến (resorbing cells) B, An area of active internal root resorption (Courtesy Dr Leif Tronstad.) Tế bào viêm mãn tính có nhiều tủy viêm lại gây nợi tiêu Có nhiều giả thuyết khác nguồn gốc mô hạt tủy nợi tiêu chân Lời giải thích hợp lý mô tủy bị viêm (vùng tiêu) đoạn tủy phía viêm từ trước lan xuống Mô hoại tử bên mô tủy sống bên thông thương với qua hướng ống ngà( Hình 17-35) Mợt điều tra tượng tiêu ngà thường kết hợp với lắng đọng mơ cứng tính chất tương tự xương, cement không lắng đọng ngà Tác giả thừa nhận mơ gây tiêu khơng có nguồn gốc tủy mợt mơ “dị sản” (metaplastic) có nguồn gốc từ xâm nhập tế bào giống đại thực bào tủy Những tác giả khác lại kết luận mô tủy bị thay mô liên kết giống mô liên kết nha chu nội tiêu xảy Ngồi nợi tiêu diễn có hình thành mơ hạt lớp ngun bào tạo ngà tiền ngà bị mất.149 Lý dẫn đến lớp tiền ngà tiếp giáp mô hạt không rõ ràng Nguyên nhân nghi ngờ nhiều lực chấn thương Lý khác nhiệt độ cao cắt ngà mà khơng đủ nước làm mát Nhiệt đợ q ngưỡng phân hủy lớp tiền ngà, giả sử sau có thêm điều kiện tủy nhiễm khuẩn, vi khuẩn tạo từ phần tủy viêm kết hợp với tế bào khổng lồ đến từ phần tủy sống chúng gây tiêu bề mặt chân chất Trong thí nghiệm nợi tiêu chân tạo phương pháp thấu nhiệt.159 Triệu Chứng Lâm Sàng Nợi tiêu khơng có triệu chứng lâm sàng thường phát xquang Điều kiện để nội tiêu tiến triển tủy phải sống dù dù nhiều Thơng thường, tủy đoạn phía bị hoại tử đoạn tủy phía sống nợi tiêu diễn Do âm tính tests nhạy cảm âm tính, hình ảnh x-quang nợi tiêu, nhiễm khuẩn vùng chóp Thường chuyển sang màu hồng đặc trưng nợi tiêu màu sắc ngun nhân mơ hạt đoạn ngà phía thân ăn mòn dần men Trong trường hợp tiêu chân viêm nhiễm lớp biểu mơ bên ngồi (tiêu cổ thâm nhập) đổi sang màu hồng tương tự, phải loại trừ trước chẩn đốn xác định nợi tiêu chân FIG 17-36 Nội tiêu chân cửa hàm Ống tủy có hình ảnh thấu quang rợng,bất thường X – Quang Hình ảnh thấu quang rợng, đồng ống tủy (hình 17-36) nợi tiêu khởi động ống tủy, tổn thương tiêu nhiều vị trí khác nhau, mà hình dạng ống tủy Mô Bệnh Học Cũng giống tổn thương tiêu viêm khác, hình ảnh mơ bệnh học tổn thương nội tiêu tổ chức hạt với tế bào khổng lồ đa nhân (Hình 17-35) Tổ chức hạt tạo phía chóp đoạn tủy hoại tử phía Các ống ngà chứa đầy vi sinh vật cầu nối vùng hoại tử mơ hạt (Hình 17-35) Khơng giống với ngoại tiêu chân răng, xương liền kề không bị ảnh hưởng trường nội nội tiêu Điều Trị Dựa theo lý thuyết điều trị nội tiêu chân dễ thực hiểu đơn giản, nợi tiêu có tủy viêm + cấp máu đến từ chóp răng, điều trị nợi nha có tác dụng loại bỏ cấp máu (tức cắt nguồn máu nuôi tế bào gây tiêu resorbing cells) Sau gây tê, thăm dị chóp ống tủy đến tổn thương nội tiêu, xác định chiều dài làm việc ngắn chiều dài đo điểm mốc lỗ apex phim Làm tạo hình kỹ lưỡng đảm bảo cấp máu cho mơ tiêu hồn bị cắt đứt Dùng cone giấy xác nhận ống tủy khơ, khơng dính máu Quay calcium hydroxide vào ống tủy, hàn ống tủy GP nóng chảy lần hẹn thứ (Hình 17-37) CHAPTER • The Role of Endodontics After Dental Traumatic Injuries 645 645621 A B FIG 17-37 A Nội tiêu chân hàm nhỏ thứ hàm với chân thương năm về trước B, Sau năm điều trị nội nha Chẩn Đoán Phân Biệt Nợi Tiêu Và Ngoại Tiêu Chân Răng Thường khó để xác định ranh giới nợi tiêu ngoại tiêu chân từ dẫn đến chẩn đốn sai điều trị sai Dưới mợt list dấu hiệu chẩn đốn điển hình nợi tiêu ngoại tiêu chân Dấu Hiệu X – Quang Để tăng khả phát tổn thương nội tiêu, ngoại tiêu cần phải chụp xquang góc đợ khác Tuy nhiên góc chụp tổn thương nợi tiêu cho hình ảnh ống tủy rợng bình thường Tổn khuyết ngoại tiêu chân cho hình ảnh di xa ống tủy thay đổi góc chụp ( Hình 17-38) Sử dụng ngun tắc mục tiêu phía ngồi (buccal-object) thường có khả phát tổn thương mặt ngồi mặt chân Với nợi tiêu, hình thể ống tủy thường khơng cịn ngun vẹn nữa, có hình ảnh thấu quang lịng ống tủy( hình 17-36) Trong với ngoại tiêu hình thể ống tủy bình thường thường xuyên thấy hình ảnh tổn thương thấu quang chạy liên tục (Hình 17-39) Ngoại tiêu viêm chân luôn kèm với tiêu xương liền kề (Hình 17-40); hình ảnh thấu quang rõ ràng chân xương Nội tiêu khơng với hình ảnh tiêu xương, nguyên tắc xác định hình ảnh thấu quang nội tiêu bị giam cầm ống tủy chân (Hình 17-36) Trong trường hợp, nợi tiêu làm thủng chân xương liền kề bị tiêu xuất dải thấu quang tương ứng phim Thử Tính Sống Ngoại tiêu nhiễm khuẩn phía chóp phía bên chân xảy mợt nhiễm khuẩn tủy, khơng đáp ứng với tests nhạy cảm Tuy nhiêm trường hợp ngoại tiêu chân biểu mô lại không ảnh hưởng đến tủy (vi khuẩn xuất phát từ rãnh lợi) đáp ứng tủy hồn tồn bình thường Trên chân nợi tiêu, mà đoạn tủy phía loại bỏ hoại tử, tế bào gây tiêu hoạt đợng phía chóp thử tủy khơng cịn đáp ứng Tuy nhiên tủy trở nên hoại tử hoàn toàn sau đợt hoạt động nội tiêu diễn Điểm Hồng Ngoại tiêu chân phía chóp phía bên, tủy chết, khơng xuất hình ảnh mơ hạt gây chấm hồng thân Nhưng với trường hợp ngoại tiêu biểu mô (subepithelium external) nội tiêu chân răng, mô hạt lớp men lại gây đổi màu thân (chấm hồng) lâm sàng Đúc Kết Các Dấu Hiệu Chẩn Đoán • Ngoại tiêu viêm chân tủy viêm (Apical)Phía chóp: khơng đáp ứng thử điện thử nhiệt, có khơng có tiền sử chấn thương (LateralPhía bên: tiền sử chấn thương, khơng đáp ứng thử điện thử nhiệt, tổn thương biểu hình ảnh khác góc chụp khác x-quang, thấu quang vùng xương liền kề, ống tủy trườm lên tổn thương • Ngoại tiêu viêm biểu mô: Do nhiễm khuẩn từ rãnh lợi Tiền sử chấn thương ( thường bị quên, nguy ngầm mà bệnh nhân không nhận thức ), 646 PART III • RELATED CLINICAL TOPICS FIG 17-38 Hình ảnh ngoại tiêu chân răng.Chụp phim theo A B góc ngaqng khác mơ t ả biến đổi hình ảnh tổn thương,tổn thương nằm ngồi ống tủy FIG 17-39 Ngoại tiêu chân hàm nhỏ thứ hàm năm sau FIG 17-40 Răng hàm với hình ảnh ngoại tiêu chân nhiễm chỉnh nha.Chú ý hình ảnh tổn khuyết tiêu xuất lốm đốm,ống tủy nằm tổn khuyết khuẫn biểu mơ vị trí mặt gần.Chú ý tiêu mở rợng vào ống ngà,và thông lỗ nhỏ vào chân răng,tuy nhiên t ủy khơng lợ,ngồi xương liền kề bị tiêu,trên X-Quang giống hệt túi xương thử tủy (+), vị trí tổn thương nằm vị trí cao bợ phận bám dính, hình ảnh tổn thương thay đổi thay đổi góc chụp phim, ống tủy bình thường, khuyết hổng màng xương ổ răng, có chấm hồng thân • Nợi tiêu chân răng: tiền sử chấn thương, thao tác nha khoa thân răng, lấy tủy buồng Có thể đáp ứng với thử nhiệt thử điện nhiều vị trí dọc theo ống tủy (khơng phần cao bợ phận bám dính); hình dạng tổn thương khơng thay đổi thay đổi góc chụp phim, thấu quang ống tủy, không thấu quang xương liền kề, có chấm hồng thân tổn thương dễ bị chẩn đoán nhầm ngoại tiêu biểu mô nội tiêu chân Chẩn đoán xác địn đưa trình thực điều trị Trong trường hợp nợi tiêu chân răng, lựa chọn phương pháp điều trị lấy tủy chân máu cầm mợt cách đợt ngợt sau lấy tủy cấp máu cho mơ hạt đến từ chóp Nếu máu khơng cầm cịn rị rỉ lần hẹn thứ chứng tỏ ngng cấp máu phía bên, điều trị tập trung để giải tình trạng ngoại tiêu giai đoạn hàn ống tủy, hàn kín ống tủy kể phần tổn thương nợi tiêu Nếu thất bại việc hàn kín ống tủy nhà lâm sàng nên nghĩ đến tổn thương bên thong vào ống tủy Cuối cấp máu cho vùng nội tiêu bị loại bỏ cách lấy tủy mà tiêu tiếp diễn nhà lâm sàng nên nghĩ đến tình ngoại tiêu bị chẩn đoán nhầm CHAPTER • The Role of Endodontics After Dental Traumatic Injuries 647621 647 Sau rơi huyệt ổ răng, tủy luôn bị hoại tử Mô hoại tử dễ bị nhiễm khuẩn Nếu tái tạo tuần hồn khơng xảy điều trị nội nha không hiệu quả, không gian tủy chắn bị nhiễm khuẩn Sự kết hợp nhiễm khuẩn ống tủy lớp cement bảo vệ mặt chân khởi phát một ngoại tiêu viêm nguyên nhân gây sớm (Hình 17-30) Hậu rơi huyệt ổ liên quan trực tiếp đến mức độ trầm trọng tổn thương nhiễm khuẩn bề mặt chân khả sửa chữa sau Chiến lược điều trị ln hướng đến hạn chế mức độ mở rộng viêm lan vào vùng quanh cuống, cần tạo điều kiện tối ưu cho đáp ứng lành thương thuận lợi hạn chế lành thương không thuận lợi ( tượng Thay xương, Tiêu viêm) Mục Tiêu Điều Trị A B FIG 17-41 Chấm hồng nội tiêu chân nhiễm khuẩn dướ i biểu mô A, T rên X – Quang B, T rên lâm sàng RĂNG RỚT RA NGOÀI HUYỆT Ổ RĂNG Lành thương thuận lợi sau chấn thương rơi huyệt ổ yêu cầu can thiệp cấp cứu nhanh, tiếp đến đánh giá tổn thương, điều trị phải hợp lý Cấp cứu nhanh, phối hợp điều trị, theo dõi yêu cầu phía nhà lâm sàng cợng đồng phải có kiến thức tổng thể chiến lược điều trị Hậu Quả Của Răng Rơi Ra Ngoài Huyệt Ổ Răng Răng rơi ngồi huyệt ổ gây tổn hại bợ phận nha chu hoại tử tủy Răng bị tách khỏi huyệt ổ nguyên nhân rách dây chằng nha chu, tế bào dây chằng trể diện rợng bề mặt chân Ngồi ra, cịn có s ự chất nhỏ, tạo chỗ cement từ cọ sát chân vào huyệt ổ Nếu dây chằng nha chu không bị khô sau rơi khỏi huyệt ổ hậu để lại không đáng kể tế bào dây chằng nha chu hydrated hóa (ngậm nước) có khả trì tính sống sửa chữa sau cắm lại, viêm nhiễm dẫn đến phá hủy cấu trúc bình thường diễn một diện nhỏ Khu vực tổn thương cọ xát mang tính chất khu trú, chỗ, mơ tổn thương(damaged) kích thích gây viêm viêm s ẽ giới hạn vùng tổn thương tương ứng, lành thương thuận lợi với thay cement xảy sau trình viêm khởi phát lắng xuống(hình 17-26) Nếu bị để khơ không bảo quản cách, tổn thương tế bào dây chằng nha chu gây một đáp ứng viêm trầm trọng có tính chất lan tỏa bề mặt chân Không giống trường hợp mơ tả ban đầu, lúc diện tích rợng lớn bề mặt chân tổn thương sửa chữa tạo thành mơ với tính chất Trong thời gian diễn sửa chữa, nguyên bào tạo cement di chuyển chậm nên bao phủ hết bề mặt chân được, khu vực định, xương dính trực tiếp vào chân mà không thông qua dây chằng Thông qua q trình tái tạo xương sinh lý, tồn bợ chân thay xương Hiện tượng gọi thay xương (Osseous replacement) tiêu thay ( replacement resorption) (Hình 17-27, 17-28) Mục tiêu điều trị giảm tránh viêm gây nguyên nhân Tổn thương hệ thống bám dính (attachment damage) nhiễm khuẩn tủy Tổn thương mô nha chu một hậu tránh khỏi sau rơi huyệt ổ Tuy nhiên, mức độ tổn thương phụ thuộc vào khoảng thời gian ngồi mơi trường miệng (mơi trường khơ) Điều trị cố gắng giảm tối thiểu tổn thương ( nhiễm khuẩn) từ giảm tối thiểu biến chứng Khi mà tổn thương trầm trọng nhà lâm sàng cố gắng điều trị cho tốc độ tiêu thay chậm nhằm tăng thời gian tồ cung hàm Với có lỗ Apex mở, khả tái tạo tuần hồn cao giữ cho khơng gian tủy khơng bị nhiễm khuẩn Khi mà tái sinh tuần hồn thất bại (trường hợp lỗ chóp mở) khơng thể xảy (lỗ chóp đóng) Mục tiêu điều trị hướng đến ngăn chặn loại bỏ nhiễm khuẩn không gian ống tủy Kiểm Soát Lâm Sàng Điều Trị Cấp Cứu Tại Nơi Xảy Ra Tai Nạn Đặt lại có thể để dung dịch bảo quản Như đề cập tổn thương bộ phận bám dính xảy giai đoạn đầu chấn thương khơng thể tránh khỏi thật mối bận tâm lớn lần điều trị Điều trị phải hướng đến việc giảm tối thiểu hoại tử dây chằng nha chu Lần điều trị cấp cứu chưa cần phải quan tâm đến tủy, có kế hoạch chia để trị Yếu tố quan trọng hàng đầu để chắn có kết thuận lợi sau cắm lại khoảng thời gian mà cắm lại Điều vô quan trọng không để khô, khô trao đổi chất bình thường hình thái sinh lý tế bào dây chằng nha chu Cố gắng để cắm lại khoảng thời gian 15-20 phút Điều đòi hỏi người cấp cứu ban đầu phải có kiến thức định quy trình điều trị Nhà lâm sàng nên trao đổi kỹ phổ biến khiến thức cho người cắm lại cấp cứu cho bệnh nhân nơi tai nạn Tốt nên xây dựng sâu rộng hệ thống đào tao thường xuyên, coi cấp cứu chấn thương cấp cứu thường quy, ví dụ đào tạo cho y tá trường học, giảng viên thể thao, một xảy tai nạn tính cấp bách hướng dẫn qua điện thoại Mục đích để cắm lại tình trạng sạch, tổn thương sang chấn có thể, sau bước cấp cứu bệnh nhân nên chuyển đến chuyên gia 648 PART III • RELATED CLINICAL TOPICS Nếu khơng có khả cắm lại nên bảo quản dung dịch thích hợp nhanh chóng đến gặp nha sỹ Các dung môi khuyến cáo sử dụng bảo quản dễ kiếm theo thứ tự ưu tiên sữa, nước bọt (đặt vào ngách tiền đình chai, lọ chứa nước bọt bệnh nhân), nước muối sinh lý, nước Tuy nhiên nước môi trường nhược trương, gây phân hủy tế bào nhanh chóng tăng mức độ viêm cắm lại thực tế không nên dùng.33,34 Bảo quản dung dịch chuyên dụng dung dịch nước muối đẳng trương hank khả sống bó sợi dây chằng nha chu cao kéo dài thời gian bảo quản Loay hoay tìm dung dịch bảo quản đặc biệt loại hồn tồn khơng thực tế, nhiên để ý 60% trường hợp chấn thương rơi huyệt ổ xảy gần nhà, trường học bợ kits cấp cứu thường quy có lẽ nên sắm thêm dung dịch đặc biệt Kiểm Soát Ở Phòng Răng Lần Cấp Cứu Chuẩn bị huyệt ổ răng, sử lý chân răng, căm lại, đặt nẹp chức năng, kháng sinh chỗ toàn thân Cần thiết phải thừa nhận kèm với chấn thương tổn thương khác nghiêm trọng nhiều Sau một chấn thương vùng đầu bệnh nhân tìm đến nha sỹ chất lượng năng, nha sỹ cần có kiến thức để phát triệu chứng tổn thương não ( chấn động) và/ hệ thống thần kinh trung ương( CNS) Khi thăm khám nha sỹ nghi ngờ có triệu chứng CNS cần phải chuyển bệnh nhân khẩn cấp Và sau loại trừ chấn thương sọ não lần hẹn cấp cứu tập trung vào vấn đề bợ máy bám dính Mục tiêu cắm lại giảm tối thiểu số lượng tế bào tổn thương hồi phục (sẽ gây viêm) tăng tối đa số lượng tế bào dây chằng nha chu có khả sửa chữa, tái sinh Chẩn Đoán Và Kế Hoạch Điều trị Nếu cắm lại địa điểm xảy tai nạn tồn bợ q trình cắm lại phải thác kỹ để làm tiên lượng kết Nếu cần thiết đánh giá lại điều chỉnh lại vị trí Trong mợt số trường hợp đặc biệt, nhổ một cách nhẹ nhàng, sử lý chân cắm trở lại làm tăng khả lành thương thuận lợi Nếu bệnh nhân không nằm miệng, xác định dung dịch để bảo quản gì? Nếu cần thiết thay dung dịch khác hợp lý Dung dịch muối đẳng trương Hank coi tốt cho mục tiêu bảo quản rơi huyệt ổ Sữa nước muối sinh lý chấp nhận Hỏi tiền sử, bệnh sử chấn thương sau khám lâm sàng, cần đặc biệt hỏi kỹ chấn thương xảy “lúc nào”, “ nào”, “ đâu”? Khám huyệt ổ để xác định xem liệu có cịn ngun vẹn khơng, kích thước có thích hợp cho cắm lại khơng? Rửa huyệt ổ nhẹ nhàng nước muối sinh lý, sau lấy cục máu đông mảnh vụn, kiểm tra trực tiếp thành huyệt ổ (nguyên vẹn, gãy vỡ, méo mó) Huyệt ổ cấu trúc liên quan mô mềm nên chụp x-quang kiểm tra Chụp xquang theo góc thẳng đứng khác để phát gãy chân liền kề Các lại cung hàm nên thăm khám cẩn thận, phỉ ý rách mơ mềm đặc biệt kèm với mợt mảnh gãy bị tích XỬ LÝ CHÂN RĂNG Preparation of the root is dependent on the maturity of the tooth (open versus closed apex) and on the dry time of the tooth before it was placed in a storage medium A dry time of 60 minutes is considered the point where survival of root periodontal ligament cells is unlikely Răng Để Khô Ngoài Môi Trường Miệng Ít Hơn 60 Phút Lỗ Chóp Đóng Các mảnh vụn nhiễm khuẩn bề mặt chân được rửa nước nước ḿi sinh lý, sau đặt lại huyệt ổ cách nhẹ nhàng vị trí Khơng thể tái tạo tuần hồn chân có lỗ chóp đóng, khơng bị để khơ q 60 phút, tồn khả lành thương nha chu Điều quan trọng giảm đến mức tối thiểu phản ứng viêm Thời gian để khơ 15-20 phút coi tối ưu, lành thương nha chu kỳ vọng Với bị để khô khoảng thời gian từ 20 phút (tế bào nha chu sống) đến 60 phút (tế bào nha chu khơng có khẳng sống), bề mặt chân lúc bao gồm mợt số tế bào có khả tái sinh một số tế bào yếu tố kích thích viêm Lỡ Chóp Mở Làm nhẹ nhàng mảnh vụn hoại tử, ngâm với doxycycline phút bao phủ minocycline, cắm lại Với lỗ chóp mở, tái sinh tuần hồn phát triển tiếp tục chân hoàn tồn khả thi (Hình 17-32) Nghiên cứu thấy sau ngâm doxycycline (1mg hòa với 20ml nước muối sinh lý) phút trước cắm lại làm tăng hiệu tái sinh tuần hoàn Đúc kết xác nhận tiến hành thí nghiệm chó Mợt nghiên cứu khác chó thấy bao phủ chân với mimocycline, mimocycline tồn chân khoảng 15 ngày, làm tăng nhanh trình tái sinh tuần hoàn Mặc dù tái sinh tuần hồn thí nghiêm đợng vật khơng có nghĩa diễn người, với lồi đợng vật đặc biệt thí nghiêm có quyền hi vọng gioomgs chân với lỗ apex đóng, chân với lỗ apex mở rửa nhẹ nhàng đặt vào huyệt ổ CHAPTER • The Role of Endodontics After Dental Traumatic Injuries 649 649621 Răng Để Khô Ngoài Môi Trường Miệng Hơn 60 Phút Lỗ Chóp Đóng Loại bỏ dây chằng nha chu cách ngâm acid phút, ngâm fluorire (20 phút), cắm lại Khi để khô 60 phút hơn, tế bào dây chằng nha chu khơng có khả sống sót cases này, chân cần sửa soạn để kháng lại khả tiêu xảy (cố gắng làm chậm trình Thay xương) Răng nên ngâm acide phút ( acid citric 3%) để loại bỏ hồn tồn số dây chằng nha chu cịn lại mà loại bỏ mơ có khả khởi đợng q trình viêm sau cắm lại Vài năm trước, nghiên cứu công bố Emdogain (enamel matrix protein, andover, MA) có lợi cho việc xử lý có thời gian khơ ngồi miệng kéo dài, khơng giúp chân kháng tiêu mà cịn có khả kích thích thành lập dây chằng nha chu từ huyệt ổ (Hình 17-8) Thật bất hạnh, nghiên cứu gần cho thấy khả tác động Emdogain mang tính tức thời, hầu hết tất bắt đầu tiêu sau vài năm.121 Nếu để khô 60 phút không xem xét đến khả bảo tồn dây chằng nha chu, nội nha tiến hành miệng Trong trường hợp đóng kín cuống, điều trị nợi nha lần hẹn cấp cứu không tạo nhiều lợi Tuy nhiên, với có lỗ chóp mở, điều trị nợi nha tiến hành sau cắm lại phải bao gồm thủ thuật đóng cuống (apexification), nên điều tri nợi nha tiến hành ngồi miệng thuận lợi (dễ dàng giới hạn chất hàn khơng gian tủy mà khơng bị q chóp) Điều trị nợi nha ngồi miệng cần đảm bảo vơ khuẩn cho hệ thống ống tủy Lỗ Chóp Mở Cắm lại? khả thi thực với trường hợp lỡ chóp đóng, nội nha có thể được tiến hành miệng Răng bệnh nhân nhỏ tuổi với mặt chưa phát triển hết, bác sỹ chuyên khoa trẻ em tiên lượng kết cắm lại nghèo nàn, khả biến chứng cứng khớp trầm trọng, họ khuyến cáo không nên cắm lại Xung quanh vấn đề nhều tranh cãi gay gắt, liệu việc cắm lại có tốt khơng sau bị tượng thay xương Nếu bệnh nhân theo dõi một cách cẩn thận chân chôn vùi kỹ thuật decoronation một thời điểm thích hợp, bảo tồn chiều cao quan trọng chiều rộng xương ổ răng, phục hồi vĩnh viễn thuận lợi thời điểm trẻ hoàn thành tăng trưởng(VD implant) CHUẨN BỊ HUYỆT Ổ RĂNG Huyệt ổ chuẩn bị trước cắm lại Loại bỏ chướng ngại vật huyệt ổ răng, lấy cục máu đông một cách nhẹ nhàng Nếu huyệt ổ méo mó cản trở đường vào cắm lại sử dụng dụng cụ đầu tù chèn vào huyệt ổ điều chỉnh lại CỐ ĐỊNH RĂNG Kỹ thuật nẹp phải cho phép có dịch chuyển sinh lý thời gian lành thương đặt một khoảng thời gian thích hợp gây cứng khớp Cố định bán cứng 1-2 tuần khuyến cáo Nẹp phải cho phép dịch chuyển, không để lại ký ức (răng cứng trình lành thương), không gây hại lên vùng lợi và/hoặc vệ sinh miệng Thiết kế nẹp phải thỏa mãn yêu cầu định, gần nẹp chấn thương titan (TTS) sản xuát giới thiệu có hiệu tác đợng đặc biệt dễ sử dụng (Hình 17-42) Sauk hi đặt nẹp nên chụp x-quang để xác nhận lại vị trí tham khảo cho việc theo dõi điều trị sau Khi vị trí tối ưu, điều chỉnh nẹp tư cắn khớp để không gây chấn thương khớp cắn nào, tuần đủ cho mô nha chu phục hồi chức nâng đỡ lưu giữ huyệt ổ Vì thế, tháo nẹp sau 1-2 tuần Chỉ nẹp thời gian 4-8 tuần có rơi ngồi huyệt ổ kết hợp với gãy xương ổ.1 KIỂM SOÁT MƠ MỀM Rách mơ mềm vùng lợi huyệt ổ nên khâu đóng chặt Rách mơi kết hợp với chấn thương rơi huyệt ổ tương đối thường gặp, nhà lâm sàng nên thận trọng với tình phải tham khảo ý kiến bác sỹ phẫu thuật thẩm mỹ Trước khâu vết thương phải làm kỹ lưỡng loại bỏ mảnh găm vào vết thương FIG 17-42 Đặt nẹp chấn thương titian(T itanium trauma splint - T T S) 650 PART III • RELATED CLINICAL TOPICS ĐIỀU TRỊ BỞ SUNG Cho kháng sinh toàn thân thời điểm cắm lại trước nợi nha dự phịng khả xâm nhiễm vi khuẩn tủy hoại tử di họa tiêu viêm Tetracycline làm giảm tiêu chân cách ức chế hoạt động hủy cốt bào giảm tác đợng enzyme collagenase Kháng sinh tồn thân khuyến cáo sử dụng kéo dài từ lần hẹn cấp cứu tháo bỏ nẹp, với bệnh nhân dị ứng kháng tetracycline, kháng sinh lựa chọn doxyxycline lần ngày ngày với liều lượng thích hợp dựa tuổi cân nặng bệnh nhân Penicyllin V 1000mg dùng liều nặng, sau dùng 500mg/4 lần ngày/7 ngày chứng minh hiệu Kiểm soát vi khuẩn rãnh lợi cách vệ sinh miệng cẩn thận xúc miệng chlorhexidine 7-10 ngàyl Như đề cập loạt nghiên cứu gần chứng minh hiệu tuyệt vời lấy tủy đặt Ledermix corticosteroid ống tủy lần hẹn cấp cứu Rõ ràng việc dùng thuốc có tác dụng dập tắt đáp ứng viêm từ tạo điều kiện tốt cho lành thương so sánh với không sử dụng thuốc Thuốc giảm đau cân nhắc sử dụng bệnh nhân khác Việc sử dụng thuốc giảm đau với liều mạnh mà không cần kê đơn thuốc kháng viêm nonsteroid khơng nên Ngồi bệnh nhân nên tiêm phịng uốn ván Lần Hẹn Thứ Lần hẹn thứ đặt khoảng 1-2 tuần sau chấn thương Lần hẹn cấp cứu nhà lâm sàng tập trung vào nha chu Lần hẹn thứ tập trung vào điều trị bảo tồn loại bỏ kích thích đến từ tủy Nếu kích thích tồn tăng đáp ứng viêm, tiêu xương tiêu chân Đến thời điểm liệu pháp kháng sinh toàn thân xúc miệng chlorhexidine dừng lại, nẹp tháo bỏ lung lay độ I, độ II, không sao, lành thương s ẽ tiếp diễn tốt bầu trời khơng có nẹp.3 ĐIỀU TRỊ NỢI NHA Răng Rơi Ra Ngoài Ít Hơn 60 Phút Lỗ Chóp Đóng Bắt đầu điều trị nội nha sau 1-2 tuần, nhà lâm sàng định trì hoãn điều trị nội nha phát dấu hiệu của tiêu chân răng, thì ống tủy được đặt calcium hydroxide thời gian dài trước trám bít kết thúc (khơng khuyến khích nội nha lần điều trị cấp cứu vì tăng thời gian khô ngoài huyệt ổ răng) Khơng thể có tái tạo tuần hồn cho với lỗ chóp đóng, điều trị nợi nha nên tiến hành sau 7-10 ngày chấn thương, thời điểm tủy hoại tử vô khuẩn ( nhiễm khuẩn ít) Trong khoảng thời gian kháng sing sử dụng lần hẹn đủ đảm bảo cho ống tủy “sạch” Điều trị lâu dài với calcium hydroxide luôn cân nhắc thời điểm muộn tuần sau chấn thương có dấu hiệu tiêu chân (vì đặt calcium hydroxide sớm sau cắm lại cản trở trình lành thương dây chằng nha chu) Làm tạo hình ống tủy mợt cách cẩn thận, bơm rửa, đặt lớp dày calcium hydroxide trộn với nước muối sinh lý (hoặc thuốc tê) (Hình 17-25) Ống tủy trám bít x-quang chứng minh nguyên vẹn dây chằng nha chu (Hình 17-34) Calcium hydroxide đóng vai trị kháng sinh, tác đợng chỗ, mà thuận lợi cho q trình lành thương Mơi trường ống ngà trở nên kiềm tính, làm chậm hoạt đợng tế bào tiêu hủy thúc đẩy hình thành mô cứng Tuy nhiên cần lưu ý không nên thay calcium hydroxide liên tục (khơng thay tháng cho lần) gây hoại tử tế bào có tác dụng sửa chữa cố gắng tụ tập bề mặt chân Calcium hydroxide có nhiều tác dụng có tác dụng phịng ngừa điều trị tiêu viêm Có vài loại thuốc khơng có tác dụng loại bỏ kích thích mà trực tiếp tiêu diệt tế bào gây tiêu xương Pastantibiotic-corotitosteroid Ledermix có tác dụng điều trị tiêu viêm cách ức chế xâm nhiễm hủy ngà bào(denentinoclasts) mà không gây tổn thương dây chằng nha chu; khả khuếch tán đối tượng người chứng minh khả phóng thích, lan tỏa tăng lên sử dụng kết hợp với paste calcium hydroxide.2 Lỗ Chóp Mở Tránh điều trị nội nha tìm kiếm dấu hiệu của tái sinh tuần hồn Khi có dấu hiệu của nhiễm khuẩn tủy bắt tay vào điều trị đóng chóp (apexification) Răng với lỗ chóp mở có khả tái sinh tuần hoàn tủy tiếp tục trình phát triển chân răng; điều trị tái sinh cấp máu (Hình 17-43) Nếu nên tránh điều trị nợi nha mợt cách q vợi vàng, trừ có biến chứng tủy hoại tử (viêm quanh cuống) Trong trường hợp thách thức thực chẩn đốn tính phục hồi tủy Sau chấn thương tủy hoại tử kết hợp với chóp cement gây hậu khổng lồ ngoại tiêu Ngoại tiêu chân diễn biến nhanh bệnh nhân trẻ, ống ngà mở rợng từ cho phép chất kích thích vùng mặt chân răng.46,164 Bệnh nhân tái khám 3-4 tuần để tests tính sống tủy Các nghiên cứu phương pháp thử nhiệt với dạng CO2 đóng tuyết (-78 đợ) diflourodichloromethane (-50 đợ) đặt rìa cắn vị trí tương ứng sừng tủy phương pháp tests nhạy cảm tốt nhất, đặc biệt vĩnh viễn chưa trưởng thành Những nghiên cứu gần xác nhận laser dovpler hữu hiệu chẩn đoán tái sinh tuần hồn chưa đóng chóp sau chấn thương; nhiên giá thành loại máy cao Dấu hiệu bệnh lý tủy cần phải đánh giá cẩn thận x-quang (phá hủy vùng chóp tiêu bên chân răng), lâm sàng (đau gõ có dấu hiệu khác Khi phát dấu hiệu bệnh lý tủy, điều trị nội nha nên bắt đầu ngay, sau sát khuẩn hệ thống ống tủy, thực thủ thuật đóng chóp CHAPTER • The Role of Endodontics After Dental Traumatic Injuries 651 651621 PHỤC HỒI TẠM A Xoang mở tủy cần hàn kín để ngăn ngừa viêm nhiễm vi khuẩn vào ống tủy lần hẹn Những vật liệu giới thiệu để thực phục hồi tạm ZOE.composite resin, GIC Độ sâu phục hồi tạm yếu tố quan trọng định tính dán kín Phải đạt đợ sâu vật liệu 40mm Vì khơng nên đặt viên bơng nhỏ lót phía dưới, phục hồi tạm đặt trực tiếp lên lớp calcium hydroxide ống tủy Calcium hydroxide bị vướng vào thành xoang mở tủy lau trước thực phục hồi tạm, hịa tan bị rửa trôi tiếp xúc trực tiếp với nước bọt, phục hồi tạm bị hở Sau đầu điều trị tủy chân nẹp bị loại bỏ thời gian không cho phép loại bỏ nẹp hoàn toàn, phần cản trở mà phẳng để khơng cịn gây kích thích mơ mềm, phần lại lấy nốt lần hẹn sau Trong lần hẹn này, lành thương ln đủ để thực chi tiết thăm khám quanh Thử tính sống tủy, thử phản ứng với nghiệm pháp gõ thăm khám tay, đo độ sâu túi Lần Hẹn Hàn Ống Tủy B FIG 17-43 A, Răng rơi huyệt ổ đượnc gâm với Doxycycline B, Minocycline đặt lên bề mặt chân trước cắm lại Lần hẹn hàn ống tủy thời điểm thuận lợi nhất sau phương pháp điều trị dài hạn với calcium hydroxide, mà x-quang cứng lành thương Nếu điều trị nội nha bắt đầu 1-2 tuần sau chấn thương thăm khám cẩn thận xác nhận tình trạng bình thườngtiến hành hàn ống tủy lần hẹn Đặt calcium hydroxide dài hạn một lựa chọn cho trường hợp Nếu điều trị nội nha bắt đầu tiến hành sau tuần quan sát thấy hoạt động tiêu chân răng, phải thực bước sát khuẩn ống tủy trước hàn Thông thường, hình thành lamina chưa quan sát phim x-quang dấu hiệu kiểm sốt thành cơng vi khuẩn ống tủy Điều có nghĩa phát lamina dura nguyên vẹn ta tiến hành hàn ống tủy đặt rubber dam, làm sạch, tạo hình, bơm rửa, hàn ống tủy Răng Rơi Ra Ngoài Hơn 60 Phút PHỤC HỜI VĨNH VIỄN Lỡ Chóp Đóng Như với cách làm mô tả phần xử lý chân để khô 60 phút (phần trên) Nợi nha ngồi miệng nợi nha miệng giống cách làm với để khơ 60 phút Rị rỉ đoạn phía khơng tiêu chuẩn thực phục hồi tạm phục hồi vĩnh viễn dẫn đến kết ống tủy hàn trạng thái chứa đầy vi khuẩn Cho nên, nên phục hồi vĩnh viễn sớm Đợ sâu phục hồi quan trọng cho việc hình thành hàng rào chống nhiễm khuẩn chắn, nên thực phục hồi với đợ sâu xuống ống tủy Nếu khơng cần thiết khơng nên sử dụng chốt Bởi chấn thương rơi ngồi huyệt ổ thường xảy vùng trước, vùng thẩm mỹ, composite resin kết hợp bonding ngà nên thực Lỗ Chóp Mở (Nếu Đặt Lại) Nếu nội nha khơng được tiến hành ngồi miệng (ở lần hẹn cấp cứu), bắt tay vào thực thủ tḥt đóng chóp Khả tái sinh tuần hồn vơ nghèo nàn, khơng cố gắng để tái tạo tính sống sau Thủ thuật đóng chóp bắt đầu thực lần hẹn thứ 2, trước lần hẹn cấp cứu không tiến hành điều trị tủy chân Mặt khác điều trị nội nha tiến hành lần hẹn cấp cứu lần hẹn thứ đánh giá dấu hiệu lành thương 652 PART III • RELATED CLINICAL TOPICS Theo Dõi Theo dõi thời gian tháng, tháng, kéo dài năm Nếu phát thấy tượng xương thay (osseo replacement) (hình 17-28) cần theo dõi chặt chẽ Trong trường hợp tiêu viêm (hình 17-30), thiết phải điều trị lại thực trình sát khuẩn kỹ lưỡng Răng gần kề, xung quanh cắm lại, có thay đổi bệnh lý khoảng sau thời gian dài chấn thương cần phải theo dõi chặt chẽ để phát triệu chứng bênh lý sớm REFERENCES Abbott PV, Heithersay GS, Hume WR: Release and diffusi o n through human tooth roots in vitro of corticosteroid an d tetracycline trace molecules from Ledermix paste Endo d Dent Traumatol 4:55, 1988 Abbott PV, Hume WR, Heithersay GS: Effects of combini n g Ledermix and calcium hydroxide pastes on the diffusion of corticosteroid and tetracycline through human tooth roots in vitro Endod Dent Traumatol 5:188, 1989 About I, Murray PE, Franquin JC, Remusat M, Smith AJ: The effect of cavity restoration variables on odontob l a s t cell numbers and dental repair J Dent 29:109, 2001 Accorinte Mde L, Holland R, Reis A, et al: Evaluation of mineral trioxide aggregate and calcium hydroxide cemen t as pulp-capping agents in human teeth J Endod 34:1, 2008 Andersson L, Friskopp J, Blomlof L: Fiber-glass splinting o f traumatized teeth ASDC J Dent Child 50:21, 1983 Andersson L, Malmgren B: The problem of dentoalve o l a r ankylosis and subsequent replacement resorption in the growing patient Aust Endod J 25:57, 1999 Andreasen FM: Pulpal healing after luxation injuries an d root fracture in the permanent dentition Endod Dent Traumatol 5:111, 1989 Andreasen FM, Andreasen JO: Resorption and mineraliza tion processes following root fracture of permanent inci sors Endod Dent Traumatol 4:202, 1988 Andreasen FM, Andreasen JO, Bayer T: Prognosis of root fractured permanent incisors: prediction of healing modali ties Endod Dent Traumatol 5:11, 1989 10 Andreasen FM, Pedersen BV: Prognosis of luxated perma nent teeth–the development of pulp necrosis Endod Dent Traumatol 1:207, 1985 11 Andreasen FM, Zhijie Y, Thomsen BL, Andersen PK: Occ u r rence of pulp canal obliteration after luxation injuries in the permanent dentition Endod Dent Traumatol 3:103, 1987 12 Andreasen JO: Effect of extra-alveolar period and storag e media upon periodontal and pulpal healing after replantation of mature permanent incisors in monkeys Int J Ora l Surg 10:43, 1981 13 Andreasen JO: Etiology and pathogenesis of traumat i c dental injuries A clinical study of 1,298 cases Scand J Dent Res 78:329, 1970 14 Andreasen JO: Luxation of permanent teeth due to trauma A clinical and radiographic follow-u p study of 189 injur e d teeth Scand J Dent Res 78:273, 1970 15 Andreasen JO: Review of root resorption systems an d models Etiology of root resorption and the homeost a t i c mechanisms of the periodontal ligament In Davidovitch Z, editor: The biological mechanisms of tooth eruption an d resorption, Birmingham, Ala, 1989, EB-SCOP Media 16 Andreasen JO, Andreasen FM, Andersson L: Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth, ed 4, Hoboke n , NJ, 2007, Wiley-Blac kwell 17 Andreasen JO, Andreasen FM, Mejare I, Cvek M: Healin g of 400 intra-alveolar root fractures Effect of pre-in j u r y and injury factors such as sex, age, stage of root deve l o p ment, fracture type, location of fracture and severity of dislocation Dent Traumatol 20:192, 2004 18 Andreasen JO, Andreasen FM, Mejare I, Cvek M: Healin g of 400 intra-alveolar root fractures Effect of treatment factors such as treatment delay, repositioning, splinti n g type and period and antibiotics Dent Traumatol 20:20 , 2004 19 Andreasen JO, Farik B, Munksgaard EC: Long -term calcium hydroxide as a root canal dressing may increase risk of root fracture Dent Traumatol 18:134, 2002 20 Andreasen JO, Hjorting-Hansen E: Intraalveolar root fractures: radiographic and histologic study of 50 cases J Oral Surg 25:414, 1967 21 Andreasen JO, Hjorting-Hansen E: Replantation of teeth I Radiographic and clinical study of 110 human teeth replanted after accidental loss Acta Odontol Scand 24:263, 1966 22 Andreasen JO, Kristerson L: The effect of limited drying or removal of the periodontal ligament Periodontal healing after replantation of mature permanent incisors in monkeys Acta Odontol Scand 39:1, 1981 23 Andreasen JO, Ravn JJ: Epidemiology of traumatic dental injuries to primary and permanent teeth in a Danish popula tion sample Int J Oral Surg 1:235, 1972 24 Arakawa M, Kitasako Y, Otsuki M, Tagami J: Direct pulp capping with an auto-cured sealant resin and a self-etchin g primer Am J Dent 16:61, 2003 25 Banchs F, Trope M: Revascularization of immature perma nent teeth with apical periodontitis: new treatment protocol? J Endod 30:196, 2004 26 Barrett AP, Reade PC: Revascularizati o n of mouse tooth isografts and allografts using autoradiography and carbon perfusion Arch Oral Biol 26:541, 1981 27 Barrett EJ, Kenny DJ: Avulsed permanent teeth: a revi e w of the literature and treatment guidelines Endod Dent Traumatol 13:153, 1997 28 Bastone EB, Freer TJ, McNamara JR: Epidemiology of dental trauma: a review of the literature Aust Dent J 45:2, 2000 29 Bergenholtz G: Micro-organisms from necrotic pulp of traumatized teeth Odontol Revy 25:347, 1974 30 Bhaskar SN, Rappaport HM: Dental vitality tests and pulp status J Am Dent Assoc 86:409, 1973 31 Binnie WH, Rowe AH: A histological study of the periapica l tissues of incompletel y formed pulpless teeth filled with calcium hydroxide J Dent Res 52:1110, 1973 32 Bjorvatn K, Selvig KA, Klinge B: Effect of tetracycline and SnF2 on root resorption in replanted incisors in dogs Scan d J Dent Res 97:477, 1989 33 Blomlof L: Milk and saliva as possible storage media for traumatically exarticulated teeth prior to replantatio n Swed Dent J Suppl 8:1, 1981 34 Blomlof L, Lindskog S, Andersson L, Hedstrom KG, Hammarstrom L: Storage of experimentally avulsed teeth in milk prior to replantation J Dent Res 62:912, 1983 35 Bortoluzzi EA, Broon NJ, Bramante CM, et al: Mineral trioxide aggregate with or without calcium chloride in pulp otomy J Endod 34:172, 2008 36 Bryson EC, Levin L, Banchs F, Abbott PV, Trope M: Effect of immediate intracanal placement of Ledermix Paste(R) on healing of replanted dog teeth after extended dry times Dent Traumatol 18:316, 2002 37 Bystrom A, Claesson R, Sundqvist G: The antibacteri a l effect of camphorated paramonochlorophe nol, camphor ated phenol and calcium hydroxide in the treatment of infected root canals Endod Dent Traumatol 1:170 , 1985 38 Canakci V, Akgul HM, Akgul N, Canakci CF: Prevalence and handedness correlates of traumatic injuries to the perma- 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 nent incisors in 13 17-year-old adolescents in Erzurum, Turkey Dent Traumatol 19:248, 2003 Chen H, Teixeira FB, Ritter AL, Levin L, Trope M: The effe c t of intracanal anti-inflammatory medicaments on external root resorption of replanted dog teeth after extended extraoral dry time Dental Traumatol 24:74, 2008 Cox CF, Keall CL, Keall HJ, Ostro E, Bergenholtz G: Bio c o m patibility of surface-sealed dental materials against exposed pulps J Prosthet Dent 57:1, 1987 Cox CF, Tarim B, Kopel H, et al: Technique sensitivity: bio logical factors contributing to clinical success with variou s restorative materials Adv Dent Res 15:85, 2001 Cunha RF, Pavarini A, Percinoto C, et al: Influence of surgi cal repositioning of mature permanent dog teeth followi n g experimental intrusion: a histologic assessment Dent Traumatol 18:304, 2002 Cvek M: A clinical report on partial pulpotomy and cappin g with calcium hydroxide in permanent incisors with compl i cated crown fracture J Endod 4:232, 1978 Cvek M: Prognosis of luxated non-vital maxillary inciso r s treated with calcium hydroxide and filled with guttapercha A retrospective clinical study Endod Dent Trauma tol 8:45, 1992 Cvek M: Treatment of non-vital permanent incisors wit h calcium hydroxide IV Periodontal healing and closure of the root canal in the coronal fragment of teeth with intra alveolar fracture and vital apical fragment A follow-u p Odontol Revy 25:239, 1974 Cvek M, Cleaton-Jo ne s P, Austin J, Lownie J, Kling M, Fatti P: Effect of topical application of doxycycline on pulp revas cularization and periodontal healing in reimplanted monke y incisors Endod Dent Traumatol 6:170, 1990 Cvek M, Cleaton-Jones PE, Austin JC, Andreasen JO: Pulp reactions to exposure after experimental cr o wn fractures or grinding in adult monkeys J Endod 8:391, 1982 Cvek M, Hollender L, Nord CE: Treatment of non-vital per manent incisors with calcium hydroxide VI A clinical, microbiological and radiological evaluation of treatment in one sitting of teeth with mature or immature root Odonto l Revy 27:93, 1976 Cvek M, Nord CE, Hollender L: Antimicrobial effect of roo t canal debridement in teeth with immature root A clinic a l and microbiologic study Odontol Revy 27:1,1976 Da Silva AC, Passeri LA, Mazzonetto R, et al: Incidence of dental trauma associated with facial trauma in Brazil: a 1-year evaluation Dent Traumatol 20:6, 2004 Deutsch AS, Musikant BL, Cavallari J, et al: Root fractu r e during insertion of prefabricated posts related to root size J Prosthet Dent 53:786, 1985 Ebeleseder KA, Santler G, Glockner K, et al: An analysis of 58 traumatically intruded and surgically extruded perma nent teeth Endod Dent Traumatol 16:34, 2000 Eklund G, Stalhane I, Hedegard B: A study of traumati z e d permanent teeth in children aged 7-15 years Part III A multivariate analysis of post-traumatic complication s of subluxated and luxated teeth Sven Tandlak Tidskr 69:179 , 1976 Ersin NK, Eronat N: The compariso n of a dentin adhes i ve with calcium hydroxide as a pulp-cappi ng agent on the exposed pulps of human and sheep teeth Quintessence Int 36:271 2005 CHAPTER • The Role of Endodontics After Dental Traumatic Injuries 55 Faraco IM Jr, Holland R: Response of the pulp of dogs to capping with mineral trioxide aggregate or a calc i u m hydroxide cement Dent Traumatol 17:163, 2001 56 Filippi A, Pohl Y, von Arx T: Decoronation of an ankyl o s e d tooth for preservation of alveolar bone prior to impla n t placement Dent Traumatol 17:93, 2001 57 Filippi A, Pohl Y, von Arx T: Treatment of replacemen t resorption with Emdogain preliminary results after 10 months Dent Traumatol 17:134, 2001 58 Flores MT, Malmgren B, Andersson L, et al: Guidelines fo r the management of traumatic dental injuries I Fractures and luxations of permanent teeth Dent Traumatol 23:66 , 2007 59 Flores MT, Malmgren B, Andersson L, et al: Guidelines fo r the management of traumatic dental injuries II Avulsi o n of permanent teeth Dent Traumatol 23:130, 2007 60 Flores MT, Malmgren B, Andersson L, et al: Guidelines fo r the management of traumatic dental injuries III Primar y teeth Dent Traumatol 23:196, 2007 61 Frank AL: Therapy for the divergent pulpless tooth by tinued apical formation J Am Dent Assoc 72:87, 1966 62 Fuks AB, Bielak S, Chosak A: Clinical and radiographi c assessment of direct pulp capping and pulpotomy in youn g permanent teeth Pediatr Dent 4:240, 1982 63 Fuks AB, Cosack A, Klein H, Eidelman E: Partial pulpo t o m y as a treatment alternative for exposed pulps in cro wn fractured permanent incisors Endod Dent Traumatol 3:100 , 1987 64 Fulling HJ, Andreasen JO: Influence of maturation statu s and tooth type of permanent teeth upon electrometric and thermal pulp testing Scand J Dent Res 84:286, 1976 65 Fuss Z, Trowbridge H, Bender IB, Rickoff B, Sorin S: Asse s s ment of reliability of electrical and thermal pulp testin g agents J Endod 12:301, 1986 66 Gazelius B, Olgart L, Edwall B: Restored vitality in luxat e d teeth assessed by laser Doppler flowmeter Endod Den t Traumatol 4:265, 1988 67 Gelbier MJ, Winter GB: Traumatised incisors treated b y vital pulpotom y: a retrospective study Br Dent J 164:3 , 1988 68 Giuliani V, Baccetti T, Pace R, Pagavino G: The use of MT A in teeth with necrotic pulps and open apices Dent Trauma tol 18:217, 2002 69 Goldberg F, Kaplan A, Roitman M, Manfre S, Picca M: Reinforcing effect of a resin glass ionomer in the restor a tion of immature roots in vitro Dent Traumatol 18:7 , 2002 70 Granath LE, Hagman G: Experimental pulpotomy in huma n bicuspids with reference cutting technique Acta Odonto l Scand 29:155, 1971 71 Hammarstrom L, Lindskog S: General morphological aspects of resorption of teeth and alveolar bone Int Endo d J 18:93, 1985 72 Hammarstro m L, Pierce A, Blomlof L, Feiglin B, Lindskog S: Tooth avulsion and replantation–a review Endod Dent Traumatol 2:1, 1986 73 Hebling J, Giro EM, Costa CA: Biocompati bilit y of an adh e sive system applied to exposed human dental pulp J Endodon 25:676, 1999 74 Hedegard B, Stalhane I: A study of traumatized permanen t teeth in children 7-15 years I Sven Tandlak Tidskr 66:43 , 1973 75 Heide S, Mjor IA: Pulp reactions to experimental exposur e s in young permanent monkey teeth Int Endod J 16:11, 1983 76 Heithersay GS: Calcium hydroxide in the treatment of pulp less teeth with associated pathology J Br Endod Soc 8:74 , 1962 77 Heller AL, Koenigs JF, Brilliant JD, Melfi RC, Driskell TD: Direct pulp capping of permanent teeth in primates usin g a resorbable form of tricalcium phosphate ceramic J Endo d 1:95, 1975 78 Herforth A, Strassburg M: [Therapy of chronic apical peri odontitis in traumatically injuring front teeth with ongoin g root growth.] Dtsch Zahnarztl Z 32:453, 1977 653621 79 Hiltz J, Trope M: Vitality of human lip fibroblasts in milk, Hanks balanced salt solution and Viaspan storage media Endod Dent Traumatol 7:69, 1991 80 Holland R, Bisco Ferreira L, de Souza V, Otoboni Filho JA, Murata SS, Dezan E: Reaction of the lateral periodont i u m of dogs’ teeth to contaminated and noncontaminated perforations filled with mineral trioxide aggregate J Endo d 33:1192, 2007 81 Holloway GA Jr, Watkins DW: Laser Doppler measuremen t of cutaneous blood flow J Invest Dermatol 69:306, 1977 82 Hoshino E, Kurihara-Ando N, Sato I, et al: In-vitro antibacterial susceptibility of bacteria taken from infected root dentine to a mixture of ciprofloxaci n, metronidazol e and minocycline Int Endod J 29:125, 1996 83 Iqbal MK, Bamaas N: Effect of enamel matrix derivati ve (Emdogain) upon periodontal healing after replantation of permanent incisors in beagle dogs Dent Traumatol 17:36, 2001 84 Iwamoto CE, Erika A, Pameijer CH, Barnes D, Romberg EE, Jefferies S: Clinical and histological evaluation of whit e ProRoot MTA in direct pulp capping Am J Dent;19:85, 2006 85 Jacobsen I: Root fractures in permanent anterior teeth with incomplete root formation Scand J Dent Res 84:210, 1976 86 Jacobsen I, Kerekes K: Diagnosis and treatment of pulp necrosis in permanent anterior teeth with root fracture Scand J Dent Res 88:370, 1980 87 Jacobsen I, Zachrisson BU: Repair characteristics of root fractures in permanent anterior teeth Scand J Dent Res 83:355, 1975 88 Jarvinen S: Fractured and avulsed permanent incisors in Finnish children A retrospective study, Acta Odontol Scand 37:47, 1979 89 Jung IY, Lee SJ, Hargreaves KM: Biologically based treatment of immature permanent teeth with pulpal necrosis: a case series J Endod 34:876, 2008 90 Kakehashi S, Stanley HR, Fitzgerald RJ: The effect of surgical exposures on dental pulps in germ-free and conve n tional laboratory rats Oral Surg 20:340, 1965 91 Katebzadeh N, Dalton BC, Trope M: Strengthening imma ture teeth during and after apexificatio n J Endod 24:256 , 1998 92 Kenny DJ, Barrett EJ, Casas MJ: Avulsions and intrusion s : the controversial displacement injuries J Can Dent Asso c 69:308, 2003 93 Kerekes K, Heide S, Jacobsen I: Follow-up examination of endodontic treatment in traumatized juvenile incisors J Endod 6:744, 1980 94 Koliniotou-Koumpia E, Tziafas D: Pulpal responses follow ing direct pulp capping of healthy dog teeth with dentin e adhesive systems J Dent 33:639, 2005 95 Lengheden A, Blomlof L, Lindskog S: Effect of delayed calcium hydroxide treatment on periodontal healing in contaminated replanted teeth Scand J Dent Res 99:147, 1991 96 Lindskog S, Pierce AM, Blomlof L, Hammarstrom L: The role of the necrotic periodontal membrane in cementum resorption and ankylosis Endod Dent Traumatol 1:96, 1985 97 Love RM: Bacterial penetration of the root canal of intact incisor teeth after a simulated traumatic injury Endod Dent Traumatol 12:289, 1996 98 Love RM, Ponnambala m Y: Dental and maxillofacial skel etal injuries seen at the University of Otago School of Clinicianry, New Zealand 2000-2004 Dent Traumatol 24:170, 2008 99 Lundin SA, Noren JG, Warfvinge J: Marginal bacterial leakage and pulp reactions in Class II composite resin restorations in vivo Swed Dent J 14:185, 1990 100 Maroto M, Barberia E, Planells P, Vera V: Treatment of a non-vital immature incisor with mineral trioxide aggregate (MTA) Dent Traumatol 19:165, 2003 101 Masterton JB: The healing of wounds of the dental pulp An investigation of the nature of the scar tissue and of the phenomena leading to its formation Dent Pract Dent Rec 16:325, 1966 653 102 Mejare I, Hasselgren G, Hammarstro m LE: Effect of for m aldehyde-containing drugs on human dental pulp evaluate d by enzyme histochemical technique Scand J Dent Res 84:29, 1976 103 Mesaros S, Trope M, Maixner W, Burkes EJ: Compar i s o n of two laser Doppler systems on the measurement of bloo d flow of premolar teeth under different pulpal conditions Int Endod J 30:167, 1997 104 Myers WC, Fountain SB: Dental pulp regeneration aided by blood and blood substitutes after experimentally induce d periapical infection Oral Surg Oral Med Oral Pathol 37:441 , 1974 105 Murray PE, Smith AJ, Windsor LJ, Mjor IA: Remainin g dentine thickness and human pulp responses Int Endod J 33:36, 2003 106 Nair PN, Duncan HF, Pitt Ford TR, Luder HU: Histologic a l , ultrastructural and quantitative investigations on the response of healthy human pulps to experimental cappin g with mineral trioxide aggregate: a randomized controlle d trial Int Endod J 41:128, 2008 107 Ohman A: Healing and sensitivity to pain in young replanted human teeth An experimental, clinical and histologi c a l study Odontol Tidskr 73:166, 1965 108 Ohman A: Healing and sensitivity to pain in young replanted human teeth: an experimental and histologic study Odonto l Tidskr 73:166, 1965 109 Parirokh M, Kakoei S: Vital pulp therapy of mandibu l a r incisors: a case report with 11-year follow up Aust End o d J 32:75, 2006 110 Perez AL, Spears R, Gutmann JL, Opperman LA: Osteoblasts and MG-63 osteosarcoma cells behave differently when in contact with ProRoot MTA and White MTA Int Endod J 36:564, 2003 111 Pierce A, Lindskog S: The effect of an antibioti c / corticosteroid paste on inflammatory root resorption in vivo Oral Surg Oral Med Oral Pathol 64:216, 1987 112 Pileggi R, Dumsha TC, Myslinksi NR: The reliability of electric pulp test after concussion injury Endod Dent Traumatol 12:16, 1996 113 Rabie G, Barnett F, Tronstad L: Long-term splinting of maxillary incisor with intra alveolar root fracture Endod Dent Traumatol 4:99, 1988 114 Ravn JJ: Follow-up study of permanent incisors with com plicated crown fractures after acute trauma Scand J Dent Res 90:363, 1982 115 Ray HA, Trope M: Periapical status of endodontically treated teeth in relation to the technical quality of the root filling and the coronal restoration Int Endod J 28:12, 1995 116 Ritter AL, Ritter AV, Murrah V, Sigurdsson A, Trope M: Pulp revascularizatio n of replanted immature dog teeth after treatment with minocycli ne and doxycycli ne assessed by laser Doppler flowmetry, radiography, and histology Dent Traumatol 20:75, 2004 117 Sae-Lim V, Wang CY, Choi GW, Trope M: The effect of systemic tetracycline on resorption of dried replanted dogs’ teeth Endod Dent Traumatol 14:127, 1998 118 Sae-Lim V, Wang CY, Trope M: Effect of systemic tetracycline and amoxicillin on inflammatory root resorption of replanted dogs’ teeth Endod Dent Traumatol 14:216, 1998 119 Saroglu I, Sonmez H: The prevalence of traumatic injurie s treated in the pedodontic clinic of Ankara University, Turkey, during 18 months Dent Traumatol 18:299, 2002 120 Sawicki L, Pameijer CH, Emerich K, Adamowi cz -Kle pal s ka B: Histological evaluation of mineral trioxide aggregate and calcium hydroxide in direct pulp capping of human imma ture permanent teeth Am J Dent 21:262, 2008 121 Schjott M, Andreasen JO: Emdogain does not prevent progressive root resorption after replantation of avulsed teeth: a clinical study Dental Traumatol 21:46, 2005 122 Schroder U: Reaction of human dental pulp to experimenta l pulpotomy and capping with calcium hydroxid e (Thesis ) Odont Revy 24(Suppl 25):97, 1973 123 Schroder U, Granath LE: Early reaction of intact huma n teeth to calcium hydroxide following experimental 654 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 PART III • RELATED CLINICAL TOPICS pulpotomy and its significance to the development of hard tissue barrier Odontol Revy 22:379, 1971 Seltzer S: Endodontology, Philadelphia, 1988, Lea & Febiger Seltzer S, Bender IB, Turkenko p f S: Factors affecting su c cessful repair after root canal therapy J Am Dent As s o c 52:651, 1963 Selvig KA, Zander HA: Chemical analysis and microrad i o g raphy of cementum and dentin from periodonticall y dis eased human teeth J Periodont 33:103, 1962 Shuping GB, Orstavik D, Sigurdsson A, Trope M: Reducti o n of intracanal bacteria using nickel-titani u m rotary instr u mentation and various medications J Endod 26:751, 2000 Silva GA, Lanza LD, Lopes-Junior N, Moreira A, Alves JB: Direct pulp capping with a dentin bonding system in huma n teeth: a clinical and histological evaluation Oper Dent 31:297, 2006 Silverman S: The dental structures in primary hyperparat h yroidism Oral Surg 15:426, 1962 Sjogren U, Figdor D, Spangberg L, Sundqvist G: The antim i crobial effect of calcium hydroxide as a short-term intracanal dressing Int Endod J 24:119, 1991 Sjogren U, Hagglund B, Sundqvist G, Wing K: Factors affecting the long-term results of endodontic treatment J Endod 16:498, 1990 Skaare AB, Jacobsen I: Dental injuries in Norwegians age d 7-18 years Dent Traumatol 19:67, 2003 Skieller V: The prognosis for young teeth loosened afte r mechanical injuries Acta Odontol Scand 18:171, 1960 Skoglund A, Tronstad L: Pulpal changes in replanted an d autotransplanted immature teeth of dogs J Endod 7:309 , 1981 Soder PO, Otteskog P, Andreasen JO, Modeer T: Effect o f drying on viability of periodontal membrane Scand J Dent Res 85:164, 1977 Spangberg L, Rutberg M, Rydinge E: Biologic effects of endodontic antimicrobial agents J Endod 5:166, 1979 Stalhane I, Hedegard B: Traumatized permanent teeth in children aged 7-15 years Sven Tandlak Tidskr 68:157, 1975 Stanley HR: Diseases of the dental pulp In Tieck RW, editors: Oral pathology, New York, 1965, McGraw-H i l l Company 139 Stanley HR, Lundy T: Dycal therapy for pulp exposures Oral Surg Oral Med Oral Pathol 34:818, 1972 140 Subay RK, Demirci M: Pulp tissue reactions to a dentin bonding agent as a direct capping agent J Endod 31:20 , 2005 141 Swift EJ, Jr, Trope M: Treatment options for the expo s e d vital pulp Pract Periodontics Aesthet Dent 11:735, 1999 142 Tapias MA, Jimenez-Ga rci a R, Lamas F, Gil AA: Preval e n c e of traumatic crown fractures to permanent incisors in a childhood population: Mostoles, Spain Dent Trauma t o l 19:119, 2003 143 Teixeira FB, Teixeira EC, Thompso n JY, Trope M: Fractu r e resistance of roots endodontically treated with a new resin filling material J Am Dent Assoc 135:646, 2004 144 Thibodeau B, Teixeira F, Yamauchi M, Caplan DJ, Trope M: Pulp revascularizati on of immature dog teeth with apical periodontitis J Endod 33:680, 2007 145 Torabinejad M, Hong CU, McDonald F, Pitt Ford TR: Physic a l and chemical properties of a new root-end filling material J Endod 21:349, 1995 146 Torabinejad M, Rastegar AF, Kettering JD, Pitt Ford TR : Bacterial leakage of mineral trioxide aggregate as a root end filling material J Endod 21:109, 1995 147 Trabert KC, Caput AA, Abou-Rass M: Tooth fracture–a comparison of endodontic and restorative treatmen t s J Endod 4:341, 1978 148 Tronstad L: Reaction of the exposed pulp to Dycal treat ment Oral Surg Oral Med Oral Pathol 38:945, 1974 149 Tronstad L: Root resorption–eti olo g y, terminology an d clinical manifestation s Endod Dent Traumatol 4:24 , 1988 150 Tronstad L, Andreasen JO, Hasselgren G, Kristerson L, Rii s I: pH changes in dental tissues after root canal filling wit h calcium hydroxide J Endod 7:17, 1980 151 Tronstad L, Mjor IA: Capping of the inflamed pulp Oral Surg Oral Med Oral Pathol 34:477, 1972 152 Trope M: Clinical management of the avulsed tooth: present strategies and future directions Dent Traumato l 18:1, 2002 153 Trope M: Root resorption of dental and traumatic origin : classification based on etiology Pract Periodontics Aesthet Dent 10:515, 1998 154 Trope M, Friedman S: Periodontal healing of replanted dog teeth stored in Viaspan, milk and Hank’s balanced salt solution Endod Dent Traumatol 8:183, 1992 155 Trope M, Moshono v J, Nissan R, Buxt P, Yesilsoy C: Shor t vs long-term calcium hydroxide treatment of establishe d inflammatory root resorption in replanted dog teeth Endo d Dent Traumatol 11:124, 1995 156 Trope M, Yesilsoy C, Koren L, Moshonov J, Friedman S: Effect of different endodontic treatment protocols on periodontal repair and root resorption of replanted dog teeth J Endod 18:492, 1992 157 Turley PK, Joiner MW, Hellstrom S: The effect of orthodo n tic extrusion on traumatically intruded teeth Am J Orthod 85:47, 1984 158 von Arx T, Filippi A, Buser D: Splinting of traumatized teet h with a new device: TTS (Titanium Trauma Splint) Dent Traumatol 17:180, 2001 159 Wedenberg C, Lindskog S: Experimental internal resorptio n in monkey teeth Endod Dent Traumatol 1:221, 1985 160 Wedenberg C, Zetterqvist L: Internal resorption in huma n teeth–a histological, scanning electron microscopi c, an d enzyme histochemical study J Endod 13:255, 1987 161 Weiss M: Pulp capping in older patients N Y State Dent J 32:451, 1966 162 Windley W, Teixeira F, Levin L, Sigurdsson A, Trope M: Disinfection of immature teeth with a triple antibiot i c paste J Endod 31:439, 2005 163 Witherspoon DE, Small JC, Harris GZ: Mineral trioxide aggregate pulpotomies : a case series outcomes asses s ment J Am Dent Assoc 137:610, 2006 164 Yanpiset K, Trope M: Pulp revascularizati on of replant e d immature dog teeth after different treatment metho d s Endod Dent Traumatol 16:211, 2000 165 Yanpiset K, Vongsavan N, Sigurdsson A, Trope M: Effi c a c y of laser Doppler flowmetry for the diagnosis of revascula r ization of reimplanted immature dog teeth Dent Traumato l 17:63, 2001 166 Zachrisson BU, Jacobsen I: Long-term prognosis of 66 per manent anterior teeth with root fracture Scand J Dent Res 83:345, 1975 ... cấp cứu bao gồm chỉnh lại vị trí đoạn gãy cho gần với vị trí nguyên thủy trước chấn thương Trong Các nghiên cứu mơ tả hình thái lành thương sau gãy chân răng: Lành thương với mơ calci hóa: Trên... chưa trưởng thành với lỗ chóp mở điều chỉnh lại vị trí ngun thủy trước chấn thương vịng 60 phút (Hình 17- 32) Nếu chấn thương rơi khỏi huyệt ổ răng, xử lý cách ngâm doxycycline phút CHAPTER •... (màu vàng) tủy răng, ( với điều kiện tủy sống) sau chấn thương nguồn gốc tượng calci hóa Bít tắc ống tủy thường chẩn đoán vào năm sau chấn thương xuất tần số cao với lỗ chóp (> 0.7mm X-quang), chấn