CHAPTE R 4 Lựa Chọn Trường Hợp Và Kế Hoạch Điều Trị PAUL A ROSENBERG and JARED C FRISBIE CHAPTER OUTLINE Quá trình lựa chọn trường hợp và lên kế hoạch điều trị bắt đầu sau khi nhà lâm sàng chẩn đoán một vấn đề nội nha Nhà lâm sàng phải quyết định liệu nhu cầu sức khỏe răng miệng của bệnh nhân là điều trị nội nha hay là nhổ bỏ Việc sử dụng dụng cụ quay, siêu âm, kính hiển vi cũng như những vật liệu mới giúp dự đoán trước được rằng liệu răng có thể điều trị thành công hay không Thậm chí r.
CHAPTER Lựa Chọn Trường Hợp Và Kế Hoạch Điều Trị PAUL A ROSENBERG and JARED C FRISBIE CHAPTER OUTLINE NHỮNG BỆNH LÝ CÓ THỂ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ NỘI NHA Bệnh Lý Tim Mạch Đái Tháo Đường Mang Thai U ác Tính Hội Chứng Liệu Pháp Bisphosphonate Suy Giảm Miễn Dịch Mắc Phải Bệnh Lý Thận Giai Đoạn Cuối Và Lọc Máu Cấy Ghép Bộ Phận Giả Rối Loạn Hành Vi Và Bệnh Tâm Thần Đánh Giá Tấm Lý Xã Hợi Q trình lựa chọn trường hợp lên kế hoạch điều trị bắt đầu sau nhà lâm sàng chẩn đoán vấn đề nội nha Nhà lâm sàng phải định liệu nhu cầu sức khỏe miệng bệnh nhân điều trị nội nha nhổ bỏ Việc sử dụng dụng cụ quay, siêu âm, kính hiển vi vật liệu giúp dự đoán trước liệu điều trị thành cơng hay khơng Thậm chí thất bại lần điều trị nội nha điều trị lại thành cơng phương pháp không phẫu thuật phương pháp phẫu thuật Những kiến thức liên quan đến việc kiểm soát lo lắng bệnh nhân, dùng thuốc kháng viêm không steroid trước điều trị, gây tê chỗ, điều chỉnh khớp cắn phù hợp thủ thuật lâm sàng dựa tản sinh học giúp cho nhà lâm sàng có khả hồn thành thủ thuật nội nha mà không làm bệnh nhân đau sau điều trị Những câu hỏi liên quan đến việc giữ lại điều trị chuyển cho chuyên gia trả lời sau đánh giá tổng thể bệnh nhân Việc đánh giá phải bao gồm y học, tâm lý học, yếu tố miệng việc xem xét phức tạp thủ thuật nội nha Mặc dù hầu hết trường hợp chống định điều trị nội nha số trường hợp ảnh hưởng đến tiến trình điều trị đòi hỏi thay đổi định Nhiều tư liệu đề cập đến đối tượng có bệnh kèm theo cần chăm sóc miệng Học viên Y khoa Mỹ chuyên sâu sức khỏe vùng miệng có trang web tốt (http://www.aaom.com/) theo Có lẽ lời khuyên quan trọng cho nhà lâm sàng lên kế hoạch điều trị cho bệnh nhân có bệnh lý kèm theo liên sử dụng để lấy thông tin bệnh nhân có bệnh kèm hệ với bác sĩ điều trị bệnh nhân Kế hoạch ĐÁNH GIÁ NHA KHOA VÀ LÊN KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ NỘI NHA Đánh Giá Tình Trạng Nha Chu Cân Nhắc Phẫu Thuật Cân Nhắc Phục Hồi Điều Trị Nội Nha Hay Cấy Ghép Nha Khoa Trường Hợp Tủy Sống Trường Hợp Tủy Chết Điều Trị Nội Nha Một Lần Hẹn Vs Nhiều Lần Hẹn Trường Hợp Điều Trị Tủy Lại Răng Chưa Trưởng Thành Các Yếu Tổ Khác Có Thể Ảnh Hưởng Đến Việc Chọn Lựa Trường Hợp Điều Trị Nội Nha điều trị nên xem xét lại lời khuyên y khoa nên lưu tài liệu Hình 4-1 miêu tả ví dụ mẫu thư hội chẩn, mẫu thay đổi cần thiết Hệ thống Phân loại Tình trạng thể chất Hiệp hội chuyên gia gây tê Mỹ (ASA; Park Ridge, IL) thường sử dụng để nhấn mạnh nguy vấn đề y tế (Box 41) Hệ thống phân loại ASA phương pháp đánh giá sử dụng rộng rãi cho bệnh nhân tiền gây mê có số hạn chế định dùng để tiên lượng nguy quanh điều trị Hệ thống phân loại chấp nhận rộng rãi hướng dẫn hữu ích để đánh giá rủi ro liên quan trước điều trị khơng hướng dẫn thay đổi thích hợp điều trị Các bác sĩ cần phải vượt qua hệ thống phân loại thu thập thêm thông tin từ bệnh nhân bác sĩ chuyên khoa, bao gồm việc bệnh nhân có dùng thuốc theo đề nghị, có tái khám bác sĩ thường xuyên lần khám gần Những câu hỏi điển hình bao gồm: Bạn có dùng thuốc theo hướng dẫn bác sĩ? Hoặc lần cuối bạn đến bác sĩ chuyên khoa để kiểm tra? Các hệ thống khác cho tuổi thọ người Mỹ tăng tốt số lượng bệnh nhân điều trị y tế chuyên sâu bác sĩ chuyên khoa tăng lên 71 72 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTIC Michael White, MD Walker Street Brown City, OK Thưa Dr White, Vào ngày 10 tháng tám năm 2009, bệnh nhân ông, cô Mary Smith, xin hội chẩn liên quan đến #19 Răng khơng có triệu chứng vào thời điểm này, thấu quang quanh chóp nhỏ (4 mm x mm) nằm chân thấy phim X quang Răng thử nghiệm độ sống tủy phương thức nhiệt điện, kết cho thấy chết tủy, tổn thương có nguồn gốc Răng cần điều trị nội nha để giữ lại Tiên lượng điều trị nội nha không phẫu thuật trường hợp tốt Tôi lên kế hoạch thuốc nha khoa cô bao gồm thuốc gây tê lidocaine với epinephrine ibuprofen để giảm đau sau điều trị Khi xem xét tiền sử bệnh bệnh nhân cô lưu ý cô điều trị u ác tính tuyến giáp trải qua xạ trị Cô cung cấp thông tin cụ thể điều trị Tôi đánh giá cao thông tin liên quan đến khả trải qua điều trị nội nha cô thời điểm Xin vui lịng gọi cho tơi ơng cần thêm thông tin liên quan đến việc điều trị nha khoa.Cảm ơn Ông Trân Trọng, Peter Jones, DDS FIG 4-1 Mẫu Thư Hội Chẩn Một đánh giá yếu tố cung cấp cho bác sĩ lâm sàng với liệu tản cần thiết trước bắt đầu điều trị P1: Bình thường, khỏe mạnh; Không cần điều trị miệng P2: Bệnh nhân mắc bệnh hệ thống với triệu chứng nhẹ không ảnh hưởng đến sinh hoạt người có yếu tố nguy quan trọng (ví dụ hút thuốc, nghiện rượu, béo phì) P3: Bệnh nhân mắc bệnh hệ thống với triệu chứng trung bình sinh hoạt bình thường sinh hoạt bị thay đổi P4: Bệnh nhân mắc bệnh hệ thống với biểu rầm rộ sinh hoạt đe dọa đến mạng sống From: http://www.asahq.org/clinical/physicalstatus.htm Dù sử dụng hệ thống phân loại bệnh nhân cần có hướng dẫn tổng quát riêng Xem Xét Yếu Tố Nguy Cơ Sau: u Tiền sử dị ứng u Tiền sử tương tác thuốc, tác dụng phụ u Trầm cảm (những trải nghiệm khứ cách giải quyết) u Mang valve nhân tạo, khớp giả, stent, máy tạo nhịp, v.v u Sử dụng kháng sinh (phòng bệnh chữa bệnh) u Yếu tố đơng chảy máu (bình thường thay đổi) u Vị trí bệnh nhân ghế u Gây tê cận chóp hay gây tê vùng có khơng có thuốc co mạch u Các thiết bị quan trọng kèm theo (X-quang, siêu âm, đốt điện) u Tình trạng khẩn cấp (có khả xảy ra, chuẩn bị sẵn sàng) NHỮNG BỆNH LÝ CÓ THỂ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ NỘI NHA Bệnh Lý Tim Mạch Bệnh nhân có bệnh lý liên quan đến tim mạch dễ bị căng thẳng thể chất hay tình cảm, điều gặp phải q trình điều trị nha khoa, bao gồm nội nha Bệnh nhân bị nhầm lẫn thơng báo bị bệnh liên quan đến vấn đề tim mạch cụ thể Trong tình này, tham khảo ý kiến bác sĩ bệnh nhân bắt buộc trước bắt đầu điều trị nội nha Những bệnh nhân bị nhồi máu tim (ví dụ "đau tim") vịng tháng qua nên khơng nên chữa Xem xét liệu bệnh nhân có khả tái phát nhồi máu tim, biến chứng tim mạch khác dùng thuốc có tiềm tương tác với thuốc co mạch gây tê chỗ Ngồi ra, khơng nên dùng chất co mạch cho bệnh nhân có đau thắt ngực khơng ổn định bệnh nhân tăng huyết áp không kiểm soát, rối loạn nhịp tim, nhồi máu tim gần (dưới tháng), đột quỵ (dưới tháng), ghép bắc cầu mạch vành (ít tháng), suy tim sung huyết khơng kiểm sốt cường giáp khơng kiểm sốt Yếu tố co mạch tương tác với số loại thuốc hạ huyết áp nên sử dụng sau tham vấn với bác sĩ chuyên khoa Ví dụ, yếu tố gây co mạch nên sử dụng thận trọng bệnh nhân dùng glycosid digitalis (ví dụ digoxin) kết hợp loại thuốc gây loạn nhịp tim Các thuốc gây tê chỗ với tác nhân gây co mạch tối thiểu khơng có chất co mạch thực thiện thủ tục nội nha khơng phẫu thuật (xem chương 20) CHAPTER • Case Selection and Treatment Planning Những nghiên cứu tổng quan tác dụng epinephrine lên tim mạch kết luận gia tăng nguy gây tác dụng phụ bệnh nhân tăng huyết áp khơng kiểm sốt mức thấp tác dụng phụ liên quan với việc sử dụng epinephrine gây tê chỗ tối thiểu Một tổng quan khác nêu bật ưu điểm việc đưa chất co mạch gây tê chỗ, "kiểm soát đau bị giảm đáng kể bệnh nhân gây tê chỗ mà khơng có chất co mạch so với bệnh nhân gây tê với chất co mạch” Một bệnh nhân bị mắc vấn đề tim mạch định dễ bị nhiễm trùng van tim, gây nhiễm khuẩn huyết Bệnh gọi viêm nội tâm mạc nhiễm trùng hay nhiễm khuẩn có khả gây tử vong Hiệp hội Tim mạch Mỹ (AHA; Dallas, TX) sửa đổi đề xuất họ năm 2007 đề xuất kháng sinh dự phịng bệnh nhân có van tim giả, tiền sử viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, số dị tật tim bẩm sinh Các khuyến nghị cụ thể tóm tắt tài liệu hướng dẫn Hiệp hội Nội nha Mỹ (AAE; Chicago, IL), tài liệu tìm thấy trực tuyến http://www.aae.org/dentalpro/guidelines.htm Bởi AHA định kỳ điều chỉnh lại chế độ dự phòng kháng sinh thủ tục nha khoa nên bác sĩ lâm sàng cần cập nhật kiến thức liên tục Một tỷ lệ thấp bệnh nhân nguy có sử dụng có kháng sinh đề nghị trước làm thủ tục nha khoa Do bác sĩ phải đặt câu hỏi liên quan đến việc bệnh nhân có tuân thủ việc dùng kháng sinh dự phòng quy định trước điều trị nội nha hay không Nếu bệnh nhân khơng dùng kháng sinh theo khuyến cáo uống vịng hai sau điều trị Bệnh nhân mang van tim nhân tạo dễ bị viêm nội tâm mạc vi khuẩn Tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa trường hợp sử dụng kháng sinh trước điều cần thiết Một số bác sĩ chọn dùng kháng sinh đường tiêm qua đường uống Ghép bắc cầu động mạch hình thức phổ biến phẫu thuật tim Lý tưởng nhất, chất co mạch nên giảm tối thiểu tháng sau phẫu thuật để tránh khả kết tủa máu dẫn đến loạn nhịp Thông thường bệnh nhân không cần kháng sinh dự phòng sau vài tháng đầu phục hồi trừ có biến chứng khác Một bác sĩ lâm sàng người phát bệnh nhân bị huyết áp cao thường xuyên kiểm tra huyết áp trước điều trị Hơn nữa, bệnh nhân điều trị tăng huyết áp khơng điều trị đầy đủ tuân thủ điều trị thuốc không phù hợp Kiểm tra thấy huyết áp bất thường sở để bác sĩ giới thiệu bệnh nhân đến khám chuyên khoa Trong vài trường hợp, điều trị nha khoa phức tạp gây tổn thương cho bệnh nhân dẫn đến tử vong Tuy nhiên, suy tim cấp tính xảy thủ tục nha khoa lớn bệnh nhân có bệnh lý van tim nặng suy tim phát triển viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn đe dọa đến tính mạng bệnh nhân Đánh giá cẩn thận tiền sử bệnh lý bệnh nhân bao gồm tình trạng tim mạch, sử dụng kháng sinh dự phịng thích hợp giảm căng thẳng giảm thiểu nguy di chứng tim nghiêm trọng Nhìn chung bác sĩ nha khoa chuyên khoa tin liệu pháp chống đông đường uống dùng thuốc warfarin(Coumadin) 73 phải ngưng trước điều trị nha khoa để ngăn ngừa biến chứng xuất huyết nghiêm trọng, đặc biệt sau phẫu thuật Aspirin loại thuốc thường sử dụng để chống đông máu hàng ngày mà giám sát bác sĩ Nghiên cứu lâm sàng không ủng hộ việc ngưng dùng thuốc chống đông trước điều trị nha khoa bệnh nhân dùng thuốc Khi bệnh nhân cho biết họ dùng loại thuốc chống đông, bác sĩ dùng hướng dẫn sau đây: u Xác định lý bệnh nhân điều trị thuốc chống đông máu u Đánh giá nguy tiềm so với lợi ích việc thay đổi phác đồ thuốc u Biết thử nghiệm phịng thí nghiệm sử dụng để đánh giá mức độ kháng đông (như tỉ suất chuẩn quốc tế [INR] bệnh nhân điều trị warfarin) u Làm quen với phương pháp sử dụng để cầm máu sau điều trị u Làm quen với biến chứng tiềm ẩn liên quan đến chảy máu kéo dài khơng kiểm sốt u Tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa điều trị nha khoa dự kiến làm xác định liệu có cần thiết phải thay đổi phác đồ thuốc chống đông máu không Một biến chứng tim mạch xảy bệnh nhân mắc bệnh ung thư vú có Hodgkin, người thường xuyên nhận chiếu xạ ngực để điều trị Mặc dù điều trị nhằm chữa bệnh ác tính liên quan đến bệnh tim khởi phát muộn ảnh hưởng đến kế hoạch điều trị xử lý Việc chiếu xạ vào ngực vơ tình ảnh hưởng đến tim nằm vùng chiếu xạ Một số bệnh nhân có thay đổi bệnh lý liên quan đến van tim dẫn đến dễ bị viêm nội tâm mạc, xơ vữa động mạch nhanh động mạch vành, làm tăng nguy nhồi máu tim gây tử vong, hai Các bác sĩ phải xác định bệnh nhân chiếu xạ vào ngực tham khảo ý kiến với bác sĩ chuyên khoa để xem liệu pháp có làm hư tổn van tim động mạch vành hay không Bệnh nhân mắc bệnh van tim chiếu xạ yêu cầu dùng kháng sinh dự phòng trước trải qua thủ tục nha khoa nhằm tránh nguy bị nhiễm trùng máu viêm nội tâm mạc phát triển Bệnh nhân có bệnh động mạch vành chiếu xạ nên dùng hạn chế thuốc gây tê có chất co mạch Họ dùng thuốc an thần thuốc tim mạch để ngăn cản thiếu máu cục Tham vấn với bác sĩ chuyên khoa bệnh nhân có tiền sử chiếu xạ vùng ngực Đái Tháo Đường Vào năm 2006, Trung tâm Kiểm sốt phịng ngừa bệnh (CDC, Atlanta, GA) thông báo tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường Hoa Kỳ năm tăng 6% Điều tỉ lệ thuận với gia tăng đáng kể bệnh béo phì Mỹ 10 năm qua Bệnh tiểu đường nguyên nhân thứ ba gây tử vong Hoa Kỳ người ta ước tính gần 20 triệu người Mỹ, chiếm 6,5 % dân số, mắc bệnh tiểu đường Thực tế chí đáng báo động khoảng triệu trường hợp chưa chẩn đốn Có khả bệnh nhân tiểu đường cần điều trị nội nha ngày phổ biến 74 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTIC Bệnh đái tháo đường xuất có nhiều nguyên nhân chế sinh lý bệnh Nó coi kết hợp nhiều bệnh có chung đặc điểm lâm sàng khơng dung nạp glucose Bệnh nhân tiểu đường, người kiểm sốt tốt, địi hỏi phải xem xét đặc biệt điều trị nội nha Các bệnh nhân bị bệnh tiểu đường kiểm soát tốt mặt y tế khơng có biến chứng nghiêm trọng bệnh thận, tăng huyết áp, xơ vữa động mạch vành ứng cử viên cho điều trị nội nha Tuy nhiên, cần xem xét có diện nhiễm trùng cấp tính Bệnh nhân khơng kiểm sốt insulin cần insulin, liều insulin số bệnh nhân phụ thuộc insulin phải tăng lên Khi cần thiết phẫu thuật nên tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa để xem xét điều chỉnh liều insulin bệnh nhân, kháng sinh dự phịng, có chế độ ăn uống khoảng thời gian sau điều trị Các bác sĩ lâm sàng nên yêu cầu bệnh nhân tiểu đường tự theo dõi nồng độ glucose họ mang theo đường kế lần tới Nếu nồng độ glucose trước điều trị thấp nồng độ glucose máu đói (80.120 mg/dl) cần bổ sung carbohydrate Nguồn cung cấp glucose (ví dụ viên glucose , nước cam, soda) nên có sẵn có dấu hiệu sốc insulin (phản ứng hạ đường huyết khơng kiểm sốt nồng độ glucose) Các dấu hiệu triệu chứng hạ đường huyết bao gồm nhầm lẫn, run, kích động, tốt mồ hôi nhịp tim nhanh nhĩ - thất Các bác sĩ tránh tình trạng hạ đường huyết khẩn cấp cách tìm đầy đủ, xác thời gian, lượng insulin bữa ăn bệnh nhân Các hẹn nên lên kế hoạch với việc đưa bữa ăn bình thường dùng insulin theo thời gian biểu Thông thường, bệnh nhân bị bệnh tiểu đường ổn định kiểm soát tốt đường máu, khơng có biến chứng nghiêm trọng bệnh thận, tăng huyết áp, bệnh tim bệnh xơ vữa động mạch vành tham gia điều trị nha khoa Tuy nhiên, bệnh nhân tiểu đường có biến chứng sức khỏe nghiêm trọng cần thay đổi kế hoạch điều trị nha khoa Hơn nữa, nghiên cứu cho thấy bệnh tiểu đường có liên quan với việc giảm tỉ tệ thành công điều trị nội nha xử lý tổn thương quanh chóp Những bệnh nhân giới thiệu tới chuyên gia nội nha để cân nhắc việc thay điều trị Mang Thai Mặc dù mang thai chống định nội nha làm thay đổi kế hoạch điều trị Bảo vệ thai nhi mối quan tâm thủ thuật liên quan đến xạ ion hóa hay việc dùng loại thuốc Những phương tiện an toàn liên quan đến X-quang nha khoa chẳng hạn phim tốc độ cao, chụp ảnh kỹ thuật số, đầu lọc ngắm chuẩn, quan trọng áo chì bảo vệ Mặc dù dùng thuốc thời kỳ mang thai chủ đề gây tranh cãi, Box 4-2 trình bày loại thuốc nha khoa thường sử dụng thời kỳ mang thai cho bú Mối quan tâm thuốc qua thai gây độc gây quái thai Ngoài ra, loại thuốc gây suy hơ hấp gây tình trạng thiếu oxy cho người mẹ, dẫn đến tình trạng thiếu oxy thai nhi, chí chấn thương tử vong u Thuốc gây tê bao gốm lidocaine, etidocaine, and prilocaine u Thuốc kháng nấm bao gốm fluconazole and nystatin Lý tưởng nhất, không dùng thuốc thời gian mang thai, đặc biệt ba tháng Nếu tình cụ thể gây khó khăn cho việc tn thủ điều nhà lâm sàng nên xem lại tài liệu hành thảo luận với bác sĩ chuyên khoa bệnh nhân.10,43,47 Tiếp đến cần xem xét người mẹ thời gian cho bú Nhà lâm sàng nên tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa trước kê đơn thuốc cho bà mẹ cho bú Có thể cân nhắc cho thuốc với liều lượng tối thiểu, lấy sữa trước cho trẻ bú trước điều trị, cho trẻ dùng thức uống thay hoàn tất phác đồ thuốc Có liệu liên quan đến liều lượng thuốc ảnh hưởng lên sữa mẹ.40 Trong kế hoạch điều trị, tránh ba tháng để không ảnh hưởng đến thai nhi Ba tháng khoảng thời gian an tồn nhất, thực chăm sóc nha khoa định kỳ Thủ thuật phẫu thuật phức tạp nên hoãn lại tốt sau sinh U ác tính Một số khối u ác tính di đến xương hàm cho hình ảnh tương tự tổn thương nội nha (hình 4-2 ) Phim X-quang tồn cảnh hữu ích việc cung cấp nhìn tổng thể tất cấu trúc Khi nhà lâm sàng bắt đầu thủ tục nội nha thấu quang quanh chóp rõ ràng, cho hậu chết tủy Thử nghiệm thấy chết tủy trường hợp Thử nghiệm thấy tủy sống trường hợp tổn thương khơng có nguồn gốc từ tủy Kiểm tra cẩn thận X quang trước điều trị từ góc khác quan trọng tổn thương có nguồn gốc nội nha khơng thay đổi khỏi vị trí chóp hình chụp khác Một trang web hữu ích giúp phân biệt hình ảnh tổn thương X-quang (chẩn đoán phân biệt X-quang vùng miệng [ORAD]) tạo Dr Stuart White http://www.orad.org/index.html Chẩn đốn xác định viêm xương quanh chóp thực sau làm sinh thiết Khi thấy có khác biệt chẩn đốn ban đầu với kết lâm sàng nên tham khảo ý kiến chuyên gia nội nha Bệnh nhân trải qua hóa trị xạ trị vùng đầu cổ suy giảm phản ứng miễn dịch Chỉ nên điều trị sau tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa Việc trả lời cho câu hỏi liệu nên nhổ hay điều trị nội nha cho bệnh nhân cần đòi hỏi trao đổi nha sĩ bác sĩ chuyên khoa CHAPTER • Case Selection and Treatment Planning A 75 B FIG 4-2 A, Hình ảnh quanh chóp #29 sau điều trị nội nha nha sĩ tống quát Răng chẩn đốn viêm tủy khơng hồi phục B, Bệnh nhân chuyển sang chuyên gia nội nha sau tháng để đánh giá vùng thấu quang quanh chóp #29 #30 Triệu chứng cho thấy #30 viêm tủy không hồi phục, đồng thời môi bên phải cằm có cảm giác lạ Bệnh sử cho thấy bệnh nhân bị ung thư vú thuyên giảm C, Nội nha không phẫu thuật thực #30 Ngay giới thiệu bệnh nhân đến bác sĩ phẫu thuật ung bướu phẫu thuật miệng để làm sinh thiết nhằm loại trừ tổn thương khơng có nguồn gốc D, X quang # 29 # 30 sau điều trị Báo cáo sinh thiết khẳng định ung thư vú di ( Courtesy Dr R Sadowsky, Dr L Adamo Dr J Burkes.) Ảnh hưởng tia xạ lên xương giảm tế bào xương, nguyên bào xương tế bào nội mơ, làm giảm lưu lượng máu Tủy bị hoại tử trường hợp Phản ứng có hại sau xạ trị hóa trị liệu tỷ lệ thuận với lượng xạ liều lượng thuốc gây độc tế bào mà mơ tiếp xúc Độc tính muộn xảy nhiều tháng đến nhiều năm sau xạ trị Nhiễm trùng miệng vấn đề tiềm cần giải trước bắt đầu xạ trị Răng chết tủy có triệu chứng nên điều trị nội nha tuần trước bắt đầu xạ trị hay hóa trị, chết tủy khơng có triệu chứng trì hỗn việc điều trị Kết điều trị nội nha nên đánh giá khuôn khổ kết gây độc xạ thuốc điều trị Số lượng tế bào bạch cầu (WBC), tiểu cầu bệnh nhân điều trị hóa trị cần xem xét trước điều trị nội nha Nói chung, thủ tục nha khoa thực số lượng bạch cầu hạt lớn 2000/mm3 số lượng tiểu cầu lớn 50.000/mm3 Nếu trường hợp khẩn cấp cần chăm sóc miệng mà số lượng tiểu cầu 50.000 / mm3 cần tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa Liệu Pháp Bisphosphonate Bisphosphonates cung cấp nhiều lợi ích cho bệnh nhân có nguy di xương, ngăn ngừa điều trị loãng xương Nguy hoại tử xương hàm nhận bisphosphonates vùng miệng thấp, có yếu tố cho tăng nguy hoại tử xương nhận Bisphosphonates (BON) (Box 4-3).3,4 Do khơng có nghiên cứu trình bày tỷ lệ BON khơng thể đốn trước kết điều trị nên việc phịng ngừa vơ quan trọng Đối với bệnh nhân có nguy BON cao thủ tục phẫu thuật nhổ răng, phẫu thuật nội nha, cấy ghép nên tránh Vệ sinh miệng an tồn chăm sóc thường xuyên phương pháp tốt để giảm nguy BON Bệnh nhân dùng bisphosphonates trải qua điều trị nội nha nên ký giấy cam kết đồng ý, bao gồm rủi ro, lợi ích kế hoạch điều trị thay Trong trường hợp có nhiễm trùng định sử dụng tích cực kháng sinh tồn thân Ngưng bisphosphonate khơng loại trừ nguy phát triển BON 76 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTIC Những Yếu Tố Tăng Nguy CơHoại Tử Xương Khi Nhận Tiền sử dùng bisphosphonates 2-3 năm, đặc biệt liệu pháp truyền qua tĩnh mạch Tiền sử mắc bệnh ung thư, loãng xương, bệnh Paget Tiền sử có làm thủ thuật nha khoa san chấn Bệnh nhân 65 tuổi Tiền sử viêm nha chu Tiền sử dùng corticosteroid mãn tính Tiền sử hút thuốc Tiền sử bệnh tiểu đường Hiện kỹ thuật chẩn đốn xác định xem bệnh nhân có nguy BON hay khơng số bác sĩ đề nghị sử dụng thử nghiệm CTX (C -terminal telopeptide loại I collagen alpha chuỗi) (Quest Diagnostics , Madison , NJ ) để đánh giá nguy phát triển BON Đối với bệnh nhân phát triển BON cần phối hợp chặt chẽ với bác sĩ phẫu thuật hàm mặt bác sĩ chuyên khoa nha khoa Nhận thức nguy tiềm ẩn BON bệnh nhân điều trị bisphosphonate quan trọng Cần trọng đến việc phòng ngừa, nhận biết quản lý BON cho phép nhà lâm sàng đưa định điều trị tốt Những kiến thức BON phát triển nhanh chóng điều cần thiết để nhà lâm sàng đưa định điều trị Hội Chứng Suy Giảm Miễn Dịch Mắc Phải Điều quan trọng điều trị bệnh nhân mắc hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) bác sĩ hiểu bệnh nhân giai đoạn bệnh, thuốc điều trị khả nhiễm trùng hội Mặc dù ảnh hưởng virus HIV lên tiên lượng lâu dài điều trị nội nha không rõ lâm sàng chứng minh khơng có thay đổi tiên lượng ngắn hạn lành thương bệnh lý quanh chóp bệnh nhân bị nhiễm HIV Nhóm nghiên cứu phải đề phịng khả lây nhiễm HIV từ bệnh nhân bị nhiễm, điều thực cách tuân thủ biện pháp phòng ngừa phổ cập (xem chi tiết Universal Precautions for Prevention of Transmission of HIV and Other Bloodborne Infections, http: //www.cdc gov / ncidod / dhqp / bp_universal_precautions.html) Mặc dù nước bọt chứng minh không lây truyền virus nha khoa khả xảy Máu người nhiễm lây truyền HIV số thủ thuật bị trộn lẫn với nước bọt Găng tay cao su kính bảo vệ mắt cần thiết cho bác sĩ nhân viên HIV lây qua kim đâm thông qua vết thương hở, tần số lây truyền thấp, đặc biệt với kim nhỏ Một khía cạnh quan trọng việc lập kế hoạch điều trị cho bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS xác định tế bào lympho CD4+ mức độ suy giảm miễn dịch Nói chung, bệnh nhân có số tế bào CD4+ vượt 400 mm3 điều trị thủ thuật nha khoa Bệnh nhân với số tế bào CD4+ 200 mm3 nhạy cảm với nhiễm trùng hội cho sử dụng loại thuốc phòng bệnh Tham vấn bác sĩ chuyên khoa trước thực thủ thuật phẫu thuật trước bắt đầu kế hoạch điều trị Bệnh Lý Thận Giai Đoạn Cuối Và Lọc Máu Khi điều trị cho bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối cần tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa trước Tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân bệnh lý kèm theo (như đái tháo đường, tăng huyết áp lupus ban đỏ hệ thống) mà điều trị nha khoa nên tiến hành mơi trường bệnh viện Mục đích việc chăm sóc miệng cho bệnh nhân điều trị bệnh thận giai đoạn cuối để làm chậm tiến triển bệnh đảm bảo chất lượng sống cho bệnh nhân Theo hướng dẫn Hiệp hội Tim mạch Mỹ gần khơng dùng kháng sinh dự phịng trước làm thủ tục nha khoa xâm lấn cho bệnh nhân lọc máu thiết bị nội mạch Mặc dù tranh cãi kháng sinh dự phòng nên sử dụng bệnh nhân chạy thận nhân tạo nhận người có nguy tim mạch Điều trị dự phòng theo phác đồ chuẩn Hiệp hội Tim mạch Mỹ khuyến cáo.5 Một số loại thuốc thường sử dụng điều trị nội nha bị ảnh hưởng trình lọc máu Nên tránh dùng thuốc chuyển hóa qua thận thuốc độc thận Hai loại thuốc aspirin acetaminophen bị thải qua trình lọc máu nên cần điều chỉnh liều bệnh nhân suy thận Amoxicillin penicillin đòi hỏi phải điều chỉnh liều lượng thêm liều bổ sung sau lọc máu Nên tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa việc dùng thuốc trình điều trị nội nha Điều trị nội nha sau lọc máu ngày tốt nhất, bệnh nhân thường mệt mỏi ngày lọc máu có xu hướng chảy máu.40 Cấy Ghép Bợ Phận Giả Bệnh nhân có cấy ghép nhân tạo thường điều trị nha khoa Các câu hỏi liên quan đến cần thiết dùng kháng sinh dự phòng tranh luận nhiều năm Một tuyên bố ban hành năm 2003 Hiệp hội Nha khoa Mỹ (Chicago, IL) Học viện bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình Mỹ (Rosemont, IL) nổ lực làm rõ vấn đề Báo cáo kết luận chứng khoa học khơng ủng hộ việc dùng kháng sinh dự phịng cho thủ tục nha khoa để ngăn ngừa nhiễm trùng khớp giả Và cho kháng sinh dự phịng khơng định cho bệnh nhân nha khoa có pin, đĩa đinh vít hầu hết bệnh nhân thay khớp Tuy nhiên, báo cáo số "bệnh nhân nguy cao" người dễ bị nhiễm trùng gây chảy máu đáng kể thủ thuật nha khoa nên điều trị dự phòng kháng sinh Những bệnh nhân bao gồm người suy giảm miễn dịch mắc bệnh tiểu đường phụ thuộc insulin (loại I), người hai năm sau thay khớp, bị nhiễm trùng khớp trước, suy dinh dưỡng bệnh máu khó đơng Báo cáo kết luận định cuối việc cung cấp kháng sinh dự phòng trách nhiệm bác sĩ người phải xem xét lợi ích rủi ro Lưu ý nội nha chứng minh nguyên nhân nhiễm khuẩn, nguy nhỏ so với nhổ răng, phẫu thuật nha chu, cạo láng gốc Tham vấn ý kiến bác sĩ chuyên khoa trường hợp xem có cần thiết dùng kháng sinh dự phịng hay khơng CHAPTER • Case Selection and Treatment Planning Rối Loạn Hành Vi Và Bệnh Tâm Thần Giảm căng thẳng yếu tố quan trọng điều trị bệnh nhân bị rối loạn hành vi tâm thần Quan tâm đến nhu cầu bệnh nhân phần phương pháp điều trị Tương tác thuốc tác dụng phụ có liên quan với thuốc giảm đau ba vịng, thuốc ức chế monoamine oxidase thuốc chống trầm cảm Tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa trước cho thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc kháng histamin opioid Đánh Giá Tâm Lý Xã Hội Trong lần hẹn cần thu thập bệnh sử tổng quát bệnh sử nha khoa, hội để xem xét tình trạng tâm lý bệnh nhân Mặc dù số bệnh nhân muốn giữ lại có tiên lượng thấp, số khác lại thiếu tinh tế để hiểu rủi ro lợi ích Khơng nên để bệnh nhân lệnh điều trị mà kết có tiên lượng xấu Việc đánh giá mức độ lo lắng bệnh nhân phần quan trọng chuẩn bị cho thủ thuật Có lý hầu hết bệnh nhân lo lắng mức độ đó, đặc biệt họ phải trải qua điều trị nội nha Một trị chuyện mơ tả thủ thuật tìm hiểu mong đợi bệnh nhân phần quan trọng nhằm giảm bớt lo âu Các tài liệu nói việc lo lắng nhiều yếu tố dự báo việc gây tê giảm đau hiệu Hơn 200 nghiên cứu giảm lo lắng trước sau phẫu thuật giúp làm giảm đau sau điều trị trình hồi phục nhanh hơn.13 ĐÁNH GIÁ NHA KHOA VÀ LÊN KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ NỘI NHA Giá trị chiến lược cần xem xét trước lên kế hoạch điều trị bệnh nhân Mặc dù số trường hợp định cách đơn giản, việc lựa chọn điều trị thay thách thức cho nhà lâm sàng cần cân nhắc nhiều yếu tố góp phần dẫn đến thành cơng hay thất bại cuối điều trị Giới thiệu bệnh nhân đến đến chuyên gia thủ thuật phức tạp vượt khả bác sĩ Cần xem xét yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng nội nha, bao gồm nha chu phục hồi sau Cấy ghép nha khoa thay tiên lượng điều trị nội nha thấp Đánh giá tình trạng nha chu Cần xem xét thủ thuật nội nha tổn thương nha chu sâu rộng Có thể cần tham khảo ý kiến chuyên gia nội nha và/hoặc nha chu để thu thập thêm thông tin tiên lượng Một với tiên nha chu phải nhổ bỏ tiên lượng nội nha thuận lợi Có yếu tố cần xem xét tiên lượng có tổn thương nội nha/nha chu Xác định tình trạng sống tủy mức độ thương tổn nha chu yếu tố chủ chốt để tiên lượng lên kế hoạch điều trị cho dạng (xem chương 18) 77 Đối với trường hợp có tổn thương có nguồn gốc từ tủy tủy chết (hình 4-3 4-4 ), có tổn thương có nguồn gốc nha chu tủy thường sống Trường hợp tổn thương phối hợp nội nha – nha chu xảy Tổn thương phối hợp tìm thấy bệnh lý nội nha tiến triển phía thân kết hợp với túi nha chu phát triển phía chóp Có bám dính nhiều trường hợp tiên lượng thường dè dặt Hình ảnh X quang tổn thương nội nha - nha chu tương tự bị gãy theo chiều dọc Các tổn thương kết hợp đòi hỏi cần phải điều trị nội nha lẫn nha chu Trình tự điều trị dựa vào việc giải than phiền bệnh nhân ban đầu Tiên lượng điều trị loại bệnh nội nha – nha chu khác Bệnh lý có nguồn gốc nội nha cần điều trị nội nha tiên lượng thường tốt Bệnh lý có nguồn gốc nha chu điều trị thủ thuật nha chu tiên lượng khác tùy thuộc chủ yếu vào tình trạng bênh lý đáp ứng bệnh nhân.61 Sinh bệnh học tổn thương hiểu rõ sau thử nghiệm độ sống tủy, thăm dò túi nha chu, chụp X quang đánh giá tiền sử miệng bệnh nhân Cần cân nhắc lên kế hoạch trồng nhiều giả diện có tiên lượng có vấn đề Sẽ thiếu khơn ngoan kết hợp tổn thương mãn tính vào hàm giả phức tạp (hình 4-5) Cân Nhắc Phẫu Thuật Phẫu thuật đặc biệt có giá trị chẩn đốn tổn thương khơng phải Sinh thiết phương tiện chẩn đoán xác định bệnh lý xương có hình ảnh tương tự tổn thương nội nha Khi xem xét việc điều trị lại, bác sĩ cần định nên điều trị không phẫu thuật, điều trị phẫu thuật kết hợp hai Quyết định tùy thuộc vào việc có diện phục hình phức tạp, chốt hình ảnh X-quang trước điều trị nội nha Phẫu thuật nội nha thường nhằm sửa chữa thất bại điều trị nội nha không phẫu thuật Trước phẫu thuật nhà lâm sàng cần xác định nguyên nhân thất bại Chẳng hạn miếng trám thiếu gây sâu tái phát hở vi kẽ đến vùng ống tủy Phải loại trừ nguyên nhân khơng phẫu thuật cắt chóp khơng thành cơng (hình 4-6) Phẫu thuật nội nha (xem chương 21) thực từ đầu có biến chứng calci hóa ống tủy Trong trường hợp này, phẫu thuật điều trị chính, trám ngược từ ống tủy phần thân bảo tồn Kế hoạch điều trị cho trường hợp định sau xem xét X quang khả hồn thành điều trị khơng phẫu thuật mà không phá hủy thân Phẫu thuật nội nha nên định sau cùng, điều trị nội nha làm mà Lý phẫu thuật cắt chóp nhằm cải thiện chất lượng việc trám bít vùng chóp Đã có nhiều thay đổi lớn kỹ thuật phẫu thuật vật liệu: đời kính hiển vi, nội soi siêu âm, vật liệu trám ngược mineral trioxide aggregate (MTA), tiêu biểu cho thay đổi quan trọng kỹ thuật phẫu thuật 78 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTIC A B E FIG 4-3 A, Viêm, phù nề mô nướu hai (mũi tên) bệnh lý nội nha cấp tínhB Mơ mềm lành thương (mũi tên) ngày sau bắt đầu điều trị nội nha C Bệnh lý vùng quanh chóp D, Hồn thành điều trị nội nha E, Mơ quanh chóp lành thương sau năml Điều quan trọng lên kế hoạch điều trị cho nội nha thất bại xem xét dấu chứng sẵn có để định có nên áp dụng phương pháp điều trị thay không Theo dõi dấu hiệu lành thương sau phẫu thuật nội nha Nhiều nghiên cứu xem xét kết phẫu thuật cắt chóp kết khác đáng kể Khác biệt phản ánh khác kết thực tế phản ánh khác việc lựa chọn kỹ thuật, thời gian tái khám phương pháp luận nghiên cứu Một nghiên cứu đánh giá khác biệt tiên lượng lành thương sau phẫu thuật cắt chóp Các nghiên cứu đánh giá biến số trước điều trị, phẫu thuật sau điều trị yếu tố dự đoán kết lành thương sau năm phẫu thuật cắt chóp Chỉ có tham số: đau lúc khám nghiệm ban đầu (với p>0.05) bệnh nhân có biểu đau lần khám trước phẫu thuật có tỷ lệ lành thương sau năm thấp đáng kể so với bệnh nhân không đau lúc đầu Một nghiên cứu hồi cứu đánh giá kết đến năm sau phẫu thuật cắt chóp 155 138 bệnh nhân Tỷ lệ bệnh nhân quay lại tái khám 85% tỷ lệ lành thương 74% Tỷ lệ lành thương có tổn thương nhỏ (≤5 mm) cao đáng kể so với có tổn thương lớn (χ2, P = 0,02) Phân tích cho thấy tỷ lệ chênh lệch tăng có bệnh lý mãn tính với tổn thương lớn trước điều trị trám bít ống tủy trước đủ chiều dài Kích thước tổn thương chiều dài trám bít ống tủy tiền xử lý yếu tố quan trọng dự báo kết phẫu thuật cắt chóp Cân Nhắc Phục Hời Một phục hồi thỏa đáng bị hủy hoại số yếu tố Sâu bờ xương ổ (có thể cần kéo dài thân răng), tỷ lệ thânchân thấp, tụt nướu nhiều chen chúc ảnh hưởng nghiêm trọng đến việc phục hồi cuối Những vấn đề phải ghi nhận trước điều trị nội nha Đối với trường hợp phức tạp, nên có kế hoạch điều trị phục hồi trước bắt đầu điều trị nội nha Một số điều trị nội nha khơng phục hồi có khả gây biến chứng tương lai thành phần hàm giả lớn CHAPTER • Case Selection and Treatment Planning 79 Mơ hồi phục toàn làm cho việc điều trị nội nha khó khăn hạn chế tầm nhìn chụp X-quang không thấy rõ giải phẫu buồng tủy Thông thường việc phục hồi không thực trình điều trị nội nha (xem hình 4-6) Phục hồi cần loại bỏ trước điều trị nội nha FIG 4-5 Răng # 30 có tiên lượng xấu Túi nha chu sâu đến chóp chân xa Chỉ định nhổ sớm tốt để ngăn chặn việc tiêu xương liên quan đến # 31 Phục hồi implant phần kế hoạch điều trị trường hợp FIG 4-4 Một khuyết xương lớn liên quan đến # 20 lành thương sau điều trị nội nha Răng chết tủy túi nha chu không sâu đáng kể cho thấy bệnh lý có nguồn gốc từ tủy FIG 4-6 Bốn năm sau điều trị nội nha, bệnh nhân kêu đau sưng liên quan đến # Ấn tượng ban đầu định phẫu thuật cắt chóp Tuy nhiên, X quang cho thấy nguyên nhân thực thất bại nội nha Việc điều trị tủy qua mão sâu làm rã chất gắn gây sâu tái phát 80 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTIC Điều Trị Nội Nha Hay Cấy Ghép Nha Khoa Sự phát triển thành công cấy ghép nha khoa nhằm thay bị tác động tích cực đến việc chăm sóc miệng cho bệnh nhân Bác sĩ có thêm chọn lựa cân nhắc kế hoạch điều trị cho bệnh nhân hay nhiều Quyết định liên quan đến việc điều trị nội nha cho với tiên lượng dè dặt nhổ bỏ ghép thay Tại thời điểm này, chưa có nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh kết điều trị nội nha cấy ghép Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu thực nhằm đánh giá kết nội nha không phẫu thuật cấy ghép nha khoa Không thể so sánh kết nghiên cứu khác biệt phương pháp nghiên cứu, thời gian theo dõi tiêu chí liên quan đến việc xác định thành công hay thất bại Đánh giá kết nghiên cứu cần thiết phải thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm sốt tiêu chuẩn hóa phương pháp nhằm cung cấp chứng đáng thuyết phục việc tiên lượng lâm sàng Nhiều chứng sẵn có cho thấy điều trị tủy ban đầu cấy ghép nha khoa có tiên lượng tốt lên kế hoạch thực phù hợp Một hệ thống tổng quan tài liệu nghiên cứu thành công thất bại điều trị nội nha không phẫu thuật Các tác giả kết luận bốn điều kiện (khơng có thấu quan quanh chóp trước điều trị, trám bít ống tủy khơng có kẽ hở, trám bít ống tủy kéo dài mm vùng chóp X-quang, phục hồi thân tốt) giúp cải thiện kết điều trị tủy lần đầu Họ lưu ý kết tổng quan "nên hiểu cách thận trọng không đưa kết luận cuối tính chất hồi cứu khơng đồng liệu Tuy nhiên, cung cấp manh mối yếu tố có khả ảnh hưởng đến kết thông báo thiết kế thử nghiệm ngẫu nhiên tương lai” Một nghiên cứu đánh giá thành công lâm sàng Xquang điều trị nội nha ban đầu 510 vòng đến năm Người ta nhận thấy 86% chữa lành 95% khơng cịn triệu chứng thực chức tốt Các yếu tố khơng có tổn thương quanh chóp, chân, khơng có trở ngại q trình điều trị đóng vai trị quan trọng định tiên lượng tốt điều trị tủy ban đầu Vào năm 2004, nghiên cứu kết điều trị nội nha thực 462 936 Hơn 97% giữ sau năm Cần lưu ý hầu hết trường hợp thực nha sĩ tổng quát.62 Hội nghị khoa học Hiệp hội Nha khoa Mỹ báo cáo tỷ lệ thành công cao cấy ghép nha khoa Mười nghiên cứu đánh giá 400 implant cho thấy tỉ lệ thành công cao từ 94.4% đến 99% với giá trị trung bình 96.7% Với tỷ lệ thành cơng tương đương điều trị nội nha cấy ghép implant, bác sĩ phải xem xét nhiều yếu tố phối hợp để đưa hướng điều trị phù hợp Hầu hết nghiên cứu cho thấy khác biệt đáng kể việc tiên lượng lâu dài điều trị nội nha cấy ghép Một nghiên cứu ngang hồi cứu so sánh điều trị tủy ban đầu cấy ghép thực 196 implant 196 điều trị tủy không phẫu thuật Kết cho thấy tỉ lệ thất bại hai nhóm tương tự nhóm cấy ghép implant có thời gian thực chức trung bình cao tỉ lệ biến chứng sau điều trị cần can thiệp cao Một đánh giá tóm tắt yếu tố ảnh hưởng đến việc lên kế hoạch điều trị nội nha thay implant Các yếu tố bao gồm khả phục lại tự nhiên, chất lượng xương, thẩm mỹ, tỷ lệ chi phí lợi ích mang lại, yếu tố mang tính hệ thống, bất lợi mong muốn bệnh nhân Các tác giả kết luận "điều trị nội nha cách làm khả thi, thiết thực kinh tế để bảo tồn chức ăn nhai đa số trường hợp cấy ghép nha khoa đóng vai trị lựa chọn thay trường hợp tiên lượng kém" Một điều rõ ràng bảo tồn tự nhiên lâu tốt Sẽ không hợp lý nhổ mà tiên lượng cịn tốt Cũng khơng hợp lý đầu tư điều trị tủy, đóng chốt làm mão mà tiên lượng thấp việc đặt implant có tiên lượng tốt Một lợi quan trọng điều trị nội nha nhanh chóng phục hồi lại với đầy đủ chức thẩm mỹ Điều trái ngược hẳn với việc sử dụng phục hình tạm chờ đợi tích hợp xương để cấy ghép nha khoa Một điều đáng thú vị số chương trình nội nha tiên tiến bao gồm đào tạo cấy ghép chương trình giảng dạy họ Khóa huấn luyện cho phép chuyên gia nội nha phục vụ tốt cho bệnh nhân việc lên kế hoạch điều trị Các nhà nội nha xác định rõ ràng liệu điều trị nội nha hay cấy ghép nha khoa tốt cho bệnh nhân Nội nha đại ngày phát triển với việc sử dụng siêu âm kính hiển vi cơng cụ cải tiến vật liệu Những giữ lại khứ điều trị thành công Về mặt sinh học, rõ ràng loại bỏ nhiễm trùng ống tủy chìa khóa để thành cơng nội nha Trường Hợp Tủy Sớng Điều trị trường hợp cấp tính cách tiếp cận sinh học phù hợp Đau trường hợp áp lực ống tủy gia tăng và/hoặc việc phóng thích chất trung gian gây viêm tác nhân gây bệnh xâm nhập vào màng nha chu Thách thức cho nhà lâm sàng điều trị mô viêm mà không làm đau thêm cho bệnh nhân Thực việc lấy tủy toàn thời gian cho phép tiến hành đo chiều dài làm tủy hồn tồn, điều giúp giảm đau tức Nếu vào ống tủy cần đảm bảo lấy mơ Việc sửa soạn phần (cịn để lại mơ ống tủy) dẫn đến làm đau tăng sau điều trị Răng nên trám lại chất trám tạm cuối điều trị nhằm ngăn ngừa nhiễm khuẩn từ nước bọt Sau sửa soạn ống tủy mà trước bị đau nhạy cảm gõ, việc hạ mặt nhai cần thiết nhằm giảm đau sau điều trị CHAPTER • Case Selection and Treatment Planning Trường Hợp Tủy Chết Các trường hợp chết tủy cấp tính thách thức mặt vi sinh học cho bác sĩ lâm sàng (xem chương 15) Một chết tủy không triệu chứng trở nên cấp tính có triệu chứng vào lúc Nguyên nhân thay đổi cân mối quan hệ chủ - ký sinh trùng Điều gia tăng độc lực vi khuẩn, thay đổi hệ khuẩn chí, chế miễn dịch suy giảm Những thay đổi loại bỏ đơn giản cách mở thay đổi môi trường hệ vi khuẩn Mục tiêu điều trị trường hợp làm giảm hàm lượng vi khuẩn hệ thống ống tủy giảm áp lực lên mơ quanh chóp việc sửa soạn ống tủy bơm rửa Calcium hydroxide quay vào ống tủy để thay đổi môi trường Răng đặt viện gịn trám tạm lại Điều trị nội nha cần hoàn thành sớm tốt để ngăn chặn xâm nhập tiếp tục vi khuẩn vào ống tủy Khi có sưng cần tiến hành rạch dẫn lưu thông qua việc sửa soạn ống tủy (hình 4-7 4-8) 81 Có nhiều ưu điểm bệnh nhân quay lại lần hẹn thứ hai sau lần gặp đầu trình bày việc đau và/hoặc sưng Ở lần hẹn thứ hai nhà lâm sàng xác định hiệu việc điều trị lên mô bị viêm Trì hỗn việc trám bít ống tủy giúp rút ngắn thời gian lần khám Mặc dù số nhà nghiên cứu báo cáo đau sau điều trị trường hợp điều trị lần hẹn, hệ thống tổng quan nhận thấy khơng có khác biệt X quang hiệu điều trị tủy lần hay nhiều lần hẹn Điều trị lần hay nhiều lần hẹn khơng đảm bảo 100% khơng có biến chứng tức hay sau Tổng quan cho thấy tỷ lệ khó chịu sau trám bít ống tủy tương tự điều trị lần hay nhiều lần hẹn nhìn chung việc sử dụng thuốc giảm đau đáng kể trường hợp điều trị nhiều lần hẹn Điều Trị Tủy Một Lần Hẹn Vs Nhiều Lần Hẹn Các trường hợp tủy sống thường thích hợp cho điều trị tủy lần hẹn Những yếu tố cân nhắc số chân răng, thời gian kỹ bác sĩ Mức độ nghiêm trọng triệu chứng yếu tố quan trọng Ví dụ bệnh nhân đau dội, có khơng sưng khơng nên thực nhiều thủ thuật mở buồng tủy, sửa soạn ống tủy trám bít ống tủy Điều trị trường hợp nên hướng vào giảm đau, trám bít ống tủy nên thực vào lần hẹn sau Phán đoán bác sĩ khả chịu đựng bệnh nhân (liên quan đến thời gian làm) tùy vào trường hợp FIG 4-7 Rạch dẫn lưu cần thực vùng sưng mủ (mũi tên) kết hợp với việc sửa soạn ống tủy FIG 4-8 Hai năm sau điều trị nội nha # 8, bệnh nhân quay lại đau sưng Một bác sĩ nhầm lẫn điều trị nội nha # mà không xác định lại chẩn đốn hình ảnh X quang cách kiểm tra sống tủy Răng # có tủy sống # điều trị tủy lại thành công sau tháo chốt (Courtesy Dr Leon Schertzer.) 82 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTIC Một tổng quan nghiên cứu tỷ lệ đau sau điều trị bệnh nhân trải qua điều trị lần nhiều lần hẹn Sự không đồng nghiên cứu điều thuận lợi để tiến hành phân tích gộp mang lại kết có ý nghĩa Các tác giả kết luận thiếu chứng thuyết phục cho thấy có khác biệt đau sau điều trị điều trị tủy lần hay nhiều lần hẹn Răng tủy chết có sang thương quanh chóp phức tạp trường hợp tủy sống Người ta chưa đồng tình với việc nội nha lần hẹn điều trị cho bệnh nhân Một số tác giả công nhận việc sử dụng kháng sinh đồ hẹn điều cần thiết để khử trùng triệt để hệ thống ống tủy Ngược lại, nhà nghiên cứu khác lại nhận thấy khơng có khác biệt tỉ lệ thành công điều trị lần nhiều lần hẹn chết tủy có sang thương quanh chóp Hai thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên so sánh chứng X quang việc lành thương quanh chóp sau điều trị hoại tử tủy hoàn thành hai lần hẹn Các tác giả nhận thấy khơng có khác biệt lành thương hai nhóm Lập kế hoạch điều trị nội nha nên dựa đặc tính sinh học Bệnh nhân có biểu triệu chứng cấp tính có vấn đề sinh học khác trường hợp khơng có triệu chứng Triệu chứng sưng liên quan đến áp xe, viêm mô tế bào diện lỗ dò dấu hiệu diễn biến sinh học Ý nghĩa sinh học biểu cần xem xét trước xác định mục tiêu cụ thể cho lần khám Mặc dù nhiều trường điều trị nội nha hồn thành lần nhất, điều khơng có nghĩa cách điều trị tốt Những làm nên làm hai cách tiếp cận khác lập kế hoạch điều trị nội nha Sức khỏe tổng quát bệnh nhân, mức độ lo lắng triệu chứng phức tạp hệ thống ống tủy yếu tố cần xem xét Vẫn cịn thiếu mối liên hệ tỷ lệ thành cơng lâu dài nội nha lần hẹn nhiều lần hẹn Sjogren cộng điều tra ảnh hưởng nhiễm trùng thời điểm trám bít ống tủy lên kết điều trị nội nha viêm quanh chóp Lành thương quanh chóp quan sát năm sau kết thúc điều trị Họ kết luận "lành thương hồn tồn quanh chóp 94% trường hợp với biểu không khả quan Trong mẫu có biểu khả quan trước điều trị tỷ lệ thành công chiếm 68% - khác biệt có ý nghĩa thống kê" Họ kết luận mục tiêu loại bỏ vi khuẩn từ hệ thống ống tủy "không thể tin tưởng đạt điều trị lần khơng thể tiêu diệt tất vi khuẩn từ hệ thống ống tủy mà không cần hỗ trợ kháng sinh đồ" Tuy nhiên, phát Friedman, Weiger đồng nghiệp, Peters, Wesselink trái với Sjogren đồng nghiệp nghiên cứu Những nghiên cứu ơng cho thấy khơng có khác biệt lành thương bị viêm quanh chóp điều trị lần hẹn hai lần hẹn với việc băng thuốc calcium hydroxide ống tủy Sathorn đồng nghiệp hoàn thành hệ thống nghiên cứu điều trị nội nha lần hay nhiều lần hẹn bị viêm quanh chóp Họ phát với chứng điều trị tủy lần hẹn hiệu nhiều lần hẹn (tỷ lệ lành thương cao 6,3%) Tuy nhiên, khác biệt hai phác đồ điều trị khơng khơng có ý nghĩa thống kê Đây vấn đề phức tạp, khơng có khả phát khác biệt nhóm thay đổi phương pháp nghiên cứu, bao gồm kích thước mẫu, thời gian theo dõi phương pháp điều trị Việc loại bỏ hoàn toàn vi khuẩn ống tủy khơng hồn tồn cần thiết cho lành thương Có lẽ việc giảm tối đa loại vi khuẩn, hiệu trám bít ống tủy phục hồi thân tốt kịp thời dẫn đến thành cơng lâm sàng cao Tuy nhiên, dù số lượng hẹn khử khuẩn ống tủy quan trọng Một nghiên cứu liên quan đến kết điều trị ban đầu ghi nhận phức tạp điều trị viêm quanh chóp Các tác giả nhận xét " điều trị bệnh cải thiện cách thay đổi đơn kỹ thuật điều trị Bởi viêm quanh chóp kết hợp vi sinh vật, môi trường chúng hệ miễn dịch vật chủ, điều chỉnh hiệu yếu tố cải thiện đáng kể kết điều trị" Trường Hợp Điều Trị Tủy Lại Trường hợp điều trị tủy lại thách thức nhà lâm sàng, chủ đề bàn kỹ chương 26 Câu hỏi quan trọng cần xem xét trước điều trị tủy bao gồm điều sau đây: u Tại Sao Việc Điều Trị Thất Bại? u X quang trước có sẵn để xem xét khơng? u Có vấn đề thủ thuật sửa chữa khơng? u Hệ thống ống tủy tiếp cận khơng? u Có yếu tố bên ngồi (trừ nội nha) góp phần vào thất bại? u Răng có quan trọng để lên kế hoạch điều trị khơng? u Có bệnh nhân hiểu tiên lượng muốn thử điều trị lại không? Một kế hoạch tái điều trị cần đưa sau bác sĩ xác định nguyên nhân thất bại cân nhắc yếu tố khác ảnh hưởng đến tiên lượng (ví dụ gãy chân răng, phục hồi sai) (hình 4-9 đến 4-12) Trường hợp điều trị lại cần phẫu thuật nội nha kết hợp với điều trị tủy lại không phẫu thuật Giới thiệu bệnh nhân đến chuyên gia lập kế hoạch điều trị cho trường hợp phức tạp Răng Chưa Trưởng Thành Răng sữa chưa đóng chóp có bệnh lý tủy sâu chấn thương; bảo tồn điều cần thiết Một trước sớm dẫn đến sai khớp cắn, tạo điều kiện cho bệnh nhân có thói quen đẩy lưỡi, làm giảm thẩm mỹ làm tổn hại bệnh nhân Xem chương 16 24 để biết thêm thông tin Các Yếu Tố Khác Có Thể Ảnh Hưởng Đến Việc Chọn Lựa Trường Hợp Điều Trị Nội Nha Một loạt yếu tố phức tạp gây biến chứng điều trị nội nha Vơi hóa, vết nứt nội tiêu định điều trị nội nha nằm vị trí chiến lược (hình 4-13) CHAPTER • Case Selection and Treatment Planning A 83 B Nhiều năm sau điều trị nội nha # 19, bệnh nhân trở lại phàn nàn đau không ăn nhai Mặc dù hình ảnh X-quang cho thấy điều trị nội nha tốt, điều trị lại bệnh nhân khơng cịn đau Lưu ý hình ảnh giải phẫu chân xa khác thường mà không thấy điều trị ban đầu , X quang ban đầu , Hoàn thành điều trị nội nha ban đầu , Điều trị lại FIG 4-10 X quang ban đầu gây hiểu nhầm liên quan # 23 # 24 Thử nghiệm tủy cho thấy # 24 có tủy sống khơng điều trị Điều trị tủy lại # 23 giúp lành thương quanh chóp (Courtesy Dr.Leon Schertzer.) Khơng có khả cô lập vấn đề dẫn đến nhiễm khuẩn hệ thống ống tủy Chân phụ hình dạng ống tủy đặc biệt thách thức mà lúc thấy X quang (hình 4-14) Một phim cánh cắn hữu ích việc cung cấp hình ảnh xác buồng tủy sau Trường hợp điều trị tủy lại thảo luận chi tiết chương 25 Các gờ, vết thủng chốt làm phức tạp điều trị thay đổi tiên lượng Bác sĩ phải nhận vấn đề định tiên lượng răng, bao gồm khả giới thiệu bệnh nhân đến chuyên gia 84 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTIC A B FIG 4-11 Điều trị tủy lại không phẫu thuật # 30 Tìm thấy thêm chân điều trị A, Lưu ý điều trị nội nha khơng đủ chiều dài tổn thương quanh chóp lớn B, Phim cánh cắn C, Điều trị tủy lại sau tháo chốt D, X-quang sau 18 tháng cho thấy lành thương quanh chóp Một số bác sĩ sử dụng công thức đơn giản để xác định xem trường hợp nội nha nên điều trị, trường hợp nên chuyển đến chuyên gia Số lượng chân yếu tố định liên quan đến việc giới thiệu bệnh nhân, yếu tố quan trọng khác tình trạng mãn tính cấp tính bệnh nhân Những người khác xem phức tạp phục hình sau yếu tố ảnh hưởng đến việc xem xét kính chuyển Các biến quan trọng việc xác định xem có nên chuyển bệnh nhân đến chuyên gia hay không kỹ bác sĩ lâm sàng phức tạp trường hợp Hiệp hội chuyên gia nội nha Mỹ (AAE) phát triển hướng dẫn đánh giá mức độ khó trường hợp nội nha (có sẵn http://www.aae.org/dentalpro/CaseAssmtReferral html) (xem hình 2-1) Mẫu đánh giá mức độ khó trường hợp nội nha AAE cho phép bác sĩ lâm sàng xác định độ khó trường hợp cụ thể Mẫu mô tả trường hợp với mức độ khó tối thiểu, trung bình cao Hình thức liệt kê tiêu chí mà sử dụng để xác định trường hợp cần giới thiệu đến chuyên gia Việc sử dụng kính hiển vi phẫu thuật, nội soi, siêu âm cho phép chun gia điều trị mà trước khơng thể điều trị Xác định mục đích cụ thể lần điều trị xếp kế hoạch chữa trị Ví dụ, cối lớn cối nhỏ không biến chứng, số bác sĩ đặt mục tiêu cụ thể cho chuyến thăm bao gồm việc mở tủy hoàn tất việc sửa soạn ống tủy, trì hỗn việc trám bít ống tủy lần hẹn thứ hai Với chân khơng biến chứng, sống lên kế hoạch hoàn thành lần hẹn Điều quan trọng thời gian cần thiết để hoàn thành thủ thuật mà không gây căng thẳng mức cho bệnh nhân Những khuyến nghị có sở sinh học Về mặt sinh học, không hợp lý sửa soạn ống tủy phần, dẫn đến chất bẩn cịn sót mơ tủy viêm mảnh vụn hoại tử ống tủy gây đau dễ bị nhiễm trùng Các bác sĩ lâm sàng khuyên nên bắt đầu sửa soạn ống tủy có đủ thời gian lấy hết tồn mơ tủy Lo Lắng Lo lắng vấn đề chăm sóc miệng với nhiều cấp độ (xem chương 26) Việc không điều trị nha khoa lo lắng dẫn đến suy giảm đáng kể sức khỏe miệng Ngay giai đoạn chẩn đoán, lo âu nhiều gây nhầm lẫn cho trình chẩn đốn Một số nghiên cứu ủng hộ giả thuyết đau đớn hay sợ đau lo khiến bệnh nhân khơng đến CHAPTER • Case Selection and Treatment Planning A 85 B Mặc dù tình trạng trầm trọng điều trị nội nha, phản ứng nhanh sau kết thúc điều trị Đánh giá X quang cho thấy lành thương tốt sau tháng FIG 4-13 Nội tiêu điều trị thành cơng Can thiệp sớm, trước có thủng chân răng, làm tăng hội thành công (Courtesy Dr Leon Schertzer.) khám Ngoài ra, bệnh nhân lo lắng dường nhạy cảm với đau Lo lắng nhiều ảnh hưởng bất lợi đến việc thực thủ thuật lâm sàng bao gồm việc gây tê Người ta chứng minh lo lắng sợ đau ảnh hưởng nhiều đến khả hiểu thông tin bệnh nhân Khả nhận thức, xử lý thông tin người bị ảnh hưởng đáng kể căng thẳng Một nghiên cứu cho thấy 40% bệnh nhân làm tiểu phẫu miệng không nhớ hướng dẫn văn lời nói, dẫn đến 67% khơng tn thủ việc dùng kháng sinh theo đơn Sự lo lắng bệnh nhân ảnh hưởng đến hiểu biết họ kế hoạch điều trị phức tạp Quyết định giữ hay nhổ bệnh nhân bị ảnh hưởng rõ rệt lo lắng 86 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTIC giảm lo lắng căng thẳng lúc điều trị Để xác định mức độ lo lắng người ta dùng bảng phân độ lo lắng (AVAS), AVAS cao tương ứng với số mũi tiêm cần để loại bỏ đau điểm số cao việc loại bỏ đau điều trị nội nha thấp Trong nghiên cứu y khoa người ta nhận thấy việc thảo luận trước điều trị phẫu thuật khó chịu gặp làm giảm 50% nhu cầu sử dụng morphine giảm thời giam phóng thích thuốc Hơn 200 nghiên cứu can thiệp hành vi trước giảm lo lắng trước sau phẫu thuật, làm giảm cường độ đau sau điều trị, lượng thuốc giảm đau hồi phục nhanh Một khung cảnh bình tĩnh, bệnh nhân yên tâm giải thích kế hoạch điều trị nhà lâm sàng, thảo luận cách chống đau bước quan trọng trước bắt đầu điều trị Sẽ hữu ích viết mô tả lời dự kiến điều trị Cũng hữu ích có thành viên gia đình bạn bè với bệnh nhân thảo luận kế hoạch điều trị FIG 4-14 Chân cong nhiều ống tủy cho thấy trường hợp nội nha phức tạp Thật không may, lo lắng nhiều ảnh hưởng đến nhận thức bệnh nhân, việc gây tê, bệnh nhân không nhận trải nghiệm sau điều trị Nghiên cứu tập trung vào ảnh hưởng thông tin trước điều trị lên việc Cân Nhắc Việc Xếp Lịch Hẹn Nếu trường hợp tủy sống điều trị theo phương pháp nhiều lần hẹn nhà lâm sàng nên cách đến ngày lần sửa soạn ống tủy lần trám bít ống tủy để mơ quanh chóp hồi phục Nếu trường hợp tủy sống điều trị lần hẹn cần xếp thời gian đủ để nhà lâm sàng hồn thành thủ thuật Sẽ thơng minh đặt lịch cho bệnh nhân cần gây tê vùng hàm đến trước 15 đến 20 phút trước điều trị Điều tránh việc “mất thời gian điều trị” chờ tác nhân gây tê tác dụng hiệu (xem chương 20) Các hẹn trường hợp tủy chết nên đặt lịch tuần sau sửa soạn ống tủy để tăng tối đa hiệu kháng khuẩn ống tủy dùng calcium hydroxide Những trường hợp chết tủy biểu tình trạng cấp tính (đau và/hoặc sưng) nên hẹn bệnh nhân 24 đến 48 để theo dõi tiến triển bệnh nhân kiểm soát triệu chứng cấp tính Làm tạo hình ống tủy tốt nhân tố quan trọng việc điều trị giúp loại bỏ vi khuẩn tồn hệ thống ống tủy Việc trì hỗn thời gian hẹn góp phần cho phát triển chủng vi khuẩn kháng thuốc nên tránh điều REFERENCES American Dental Association, American Academy of Ortho- paedic Surgeons: Antibiotic prophylaxis for dental patients with total joint replacements J Am Dent Assoc 134:895, 2003 American Dental Association Council on Scientific Affairs: Dental endosseous implants: an update J Am Dent Assoc 135:92, 2004 Dental Management of Patients Receiving Oral Bisphosphonate Therapy—Expert Panel Recommendations, July 2008 Available at: http://www.ada.org/prof/resources/topics/ topics_osteonecrosis_bisphosphonate_report.pdf American Association of Endodontists: http://www.aae.org/ dentalpro/ClinicalTopics/ Baddour LM, Bettmann MA, Bolger AF, Epstein AE, et al: Nonvalvular cardiovascular device-related infections Circu- lation 108:2015, 2003 Bader JD, Bonito AJ, Shugars DA: A systematic review of cardiovascular effects of epinephrine on hypertensive dental patients Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 93:647, 2002 Bean LR Jr, Devore WD: The effect of protective aprons in dental roentgenography Oral Surg Oral Med Oral Pathol 28:505, 1969 Bergenholtz G H-BP, Reit C: Textbook of endodontology, Ed Oxford, UK, 2003, Blackwell Blinder D, Rotenberg L, Peleg M, Taicher S: Patient compli- ance to instructions after oral surgical procedures Int J Oral Maxillofac Surg 30:216, 2001 10 Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ: Drugs in Pregnancy and Lactation: A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk, ed 8, Philadelphia, PA, 2008, Lippincott Williams & Wilkins 11 Britto LR, Katz J, Guelmann M, Heft M: Periradicular radio- graphic assessment in diabetic and control individuals Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 96:449, 2003 12 Brown R, Rhodus N: Epinephrine and local anesthesia revisited Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 100:401, 2005 13 Carr DB, Goudas LC: Acute pain Lancet 353:2051, 1999 14 Cottone JA, Molinari JA: State-of-the-art infection control in dentistry J Am Dent Assoc 122:33, 1991 15 Creugers NH, Kreulen CM, Snoek PA, de Kanter RJ: A sys- tematic review of single-tooth restorations supported by implants J Dent 28:209, 2000 16 de Chevigny C, Dao TT, Basrani BR, et al: Treatment outcome in endodontics: the Toronto study Phase 4: initial treatment J Endod 34:258, 2008 17 Debelian GJ, Olsen I, Tronstad L: Bacteremia in conjunction with endodontic therapy Endod Dent Traumatol 11:142, 1995 18 DiBernardo J, Bauer C, Monroe A, Rosenberg PA: Pre- operative levels of anxiety as a predictor of successful local anesthesia during endodontic treatment J Endod 2009 (in press) 19 Doyle SL, Hodges JS, Pesun IJ, Law AS, Bowles WR: Retro- spective cross sectional comparison of initial nonsurgical endodontic treatment and single-tooth implants J Endod 32:822, 2006 20 Egbert LD, Battit GE, Welch CE, Bartlett MK: Reduction of postoperative pain by encouragement and instruction of patients a study of doctor–patient rapport N Engl J Med 270:825, 1964 CHAPTER • Case Selection and Treatment Planning 21 Eli I: Dental anxiety: a cause for possible misdiagnosis of tooth vitality Int Endod J 26:251, 1993 22 Eli I, Schwartz-Arad D, Baht R, Ben-Tuvim H: Effect of anxiety on the experience of pain in implant insertion Clin Oral Implants Res 14:115, 2003 23 Eli I, Schwartz-Arad D, Bartal Y: Anxiety and ability to recognize clinical information in dentistry J Dent Res 87:65, 2008 24 Fava LR: One-appointment root canal treatment: incidence of postoperative pain using a modified double-flared technique Int Endod J 24:258, 1991 25 Figini L, Lodi G, Gorni F, Gagliani M: Single versus multiple visits for endodontic treatment of permanent teeth: a Cochrane systematic review J Endod 34:1041, 2008 26 Fouad AF, Burleson J: The effect of diabetes mellitus on endodontic treatment outcome: data from an electronic patient record J Am Dent Assoc 134:43, 2003 27 Friedlander AH, Sung EC, Child JS: Radiation-induced heart disease after Hodgkin’s disease and breast cancer treatment: dental implications J Am Dent Assoc 134:1615, 2003 28 Friedman S: Considerations and concepts of case selection in the management of post-treatment endodontic disease (treatment failure) Endod Top 1:54, 2002 29 Friedman S: Prognosis of initial endodontic therapy Endod Top 2:59, 2002 30 Geiss LS, Pan L, Cadwell B, Gregg EW, Benjamin SM, Engel- gau MM: Changes in incidence of diabetes in U.S adults, 1997–2003 Am J Prev Med 30:371, 2006 31 Goodchild J, Glick M: A different approach to medical risk assessment Endod Top 4:1, 2003 32 Greenberg MS, Glick M, Ship JA: Burket’s oral medicine, ed 11, India, 2008, BC Decker 33 Hasselgren G, Reit C: Emergency pulpotomy: pain relieving effect with and without the use of sedative dressings J Endod 15:254, 1989 34 Iqbal MK, Kim S: A review of factors influencing treatment planning decisions of single-tooth implants versus preserv- ing natural teeth with nonsurgical endodontic therapy J Endod 34:519, 2008 35 Jeske AH, Suchko GD: Lack of a scientific basis for routine discontinuation of oral anticoagulation therapy before dental treatment J Am Dent Assoc 134:1492, 2003 36 Klages U, Kianifard S, Ulusoy O, Wehrbein H: Anxiety sensi- tivity as predictor of pain in patients undergoing restorative dental procedures Community Dent Oral Epidemiol 34:139, 2006 37 Lahmann C, Schoen R, Henningsen P, et al: Brief relaxation versus music distraction in the treatment of dental anxiety: a randomized controlled clinical trial J Am Dent Assoc 139:317, 2008 38 Lin LM, Lin J, Rosenberg PA: One-appointment endodontic therapy: biological considerations J Am Dent Assoc 138:1456, 2007 39 Lindh T, Gunne J, Tillberg A, Molin M: A meta-analysis of implants in partial edentulism Clin Oral Implants Res 9:80, 1998 40 Little JW, Falace DA, Miller C, Rhodus NL: Dental manage- ment of the medically compromised patient, ed 7, St Louis, MO, 2008, Mosby 41 Markiewicz MR, Margarone JE, 3rd, Campbell JH, Aguirre A: Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws: a review of current knowledge J Am Dent Assoc 136:1669, 2005 42 Melo MD, Obeid G: Osteonecrosis of the jaws in patients with a history of receiving bisphosphonate therapy: strate- gies for prevention and early recognition J Am Dent Assoc 136:1675, 2005 43 Michalowicz BS, DiAngelis AJ, Novak MJ, et al: Examining the safety of dental treatment in pregnant women J Am Dent Assoc 139:685, 2008 44 Migliorati CA, Casiglia J, Epstein J, Jacobsen PL, Siegel MA, Woo SB: Managing the care of patients with bisphospho- nate-associated osteonecrosis: an American Academy of Oral Medicine position paper J Am Dent Assoc 136:1658, 2005 45 Miley D, Terezhalmy G: The patient with diabetes mellitus: etiology, epidemiology, principles of medical management, oral disease burden, and principles of dental management Quintessence Int 36:779, 2005 46 Molander A, Warfvinge J, Reit C, Kvist T: Clinical and radio- graphic evaluation of one- and two-visit endodontic treat- ment of asymptomatic necrotic teeth with apical periodontitis: a randomized clinical trial J Endod 33:1145, 2007 47 Moore PA: Selecting drugs for the pregnant dental patient J Am Dent Assoc 129:1281, 1998 48 Nakai Y, Milgrom P, Mancl L, Coldwell SE, Domoto PK, Ramsay DS: Effectiveness of local anesthesia in pediatric dental practice J Am Dent Assoc 131:1699, 2000 49 Ng SK, Chau AW, Leung WK: The effect of pre-operative information in relieving anxiety in oral surgery patients Community Dent Oral Epidemiol 32:227, 2004 50 Ng YL, Mann V, Rahbaran S, Lewsey J, Gulabivala K: Outcome of primary root canal treatment: systematic review of the literature Part Influence of clinical factors Int Endod J 41:6, 2008 51 Ng YL, Mann V, Rahbaran S, Lewsey J, Gulabivala K: Outcome of primary root canal treatment: systematic review of the literature Part Effects of study characteristics on probability of success Int Endod J 40:921, 2007 52 Pallasch TJ, Slots J: Antibiotic prophylaxis and the medically compromised patient Periodontol 2000 10:107, 1996 53 Penesis VA, Fitzgerald PI, Fayad MI, Wenckus CS, BeGole EA, Johnson BR: Outcome of one-visit and two-visit endodontic treatment of necrotic teeth with apical periodontitis: a randomized controlled trial with one-year evaluation J Endod 34:251, 2008 54 Peters LB, Wesselink PR: Periapical healing of endodontically treated teeth in one and two visits obturated in the presence or absence of detectable microorganisms Int Endod J 35:660, 2002 55 Proctor R, Kumar N, Stein A, Moles D, Porter S: Oral and dental aspects of chronic renal failure J Dent Res 84:199, 2005 56 Quesnell BT, Alves M, Hawkinson RW, Jr, Johnson BR, Wenckus CS, BeGole EA: The effect of human immunodeficiency virus on endodontic treatment outcome J Endod 31:633, 2005 57 Rhodus NL, Vibeto BM, Hamamoto DT: Glycemic control in patients with diabetes mellitus upon admission to a dental clinic: considerations for dental management Quintessence Int 36:474, 2005 58 Roane JB, Dryden JA, Grimes EW: Incidence of postoperative pain after single- and multiple-visit endodontic procedures Oral Surg Oral Med Oral Pathol 55:68, 1983 59 Robbins MA: Oral care of the patient receiving chemotherapy In Ord RA, Blanchaert RH, editors: Oral cancer: The dentist’s role in diagnosis, management, rehabilitation, and prevention, Chicago, 2000, Quintessence Publishing, p 120 87 60 Rosenberg PA, Babick PJ, Schertzer L, Leung A: The effect of occlusal reduction on pain after endodontic instrumenta- tion J Endod 24:492, 1998 61 Rotstein I, Simon J: The endo–perio lesion: a critical appraisal of the disease condition Endod Top 13:34, 2006 62 Salehrabi R, Rotstein I: Endodontic treatment outcomes in a large patient population in the USA: an epidemiological study J Endod 30:846, 2004 63 Sathorn C, Parashos P, Messer H: The prevalence of postoperative pain and flare-up in single- and multiple-visit endodontic treatment: a systematic review Int Endod J 41:91, 2008 64 Sathorn C, Parashos P, Messer HH: Effectiveness of single- versus multiple-visit endodontic treatment of teeth with apical periodontitis: a systematic review and meta-analysis Int Endod J 38:347, 2005 65 Scully C, Cawson RA: Medical problems in dentistry— immunodeficiencies and HIV disease, ed 5, Edinburg, 2005, Elsevier, p 683 66 Siqueira JF, Jr: Endodontic infections: concepts, paradigms, and perspectives Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 94:281, 2002 67 Sirois DA, Fatahzadeh M: Valvular heart disease Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 91:15, 2001 68 Sjögren U, Figdor D, Persson S, Sundqvist G: Influence of infection at the time of root filling on the outcome of end- odontic treatment of teeth with apical periodontitis Int Endod J 30:297, 1997 69 Sjögren U, Hagglund B, Sundqvist G, Wing K: Factors affect- ing the long-term results of endodontic treatment J Endod 16:498, 1990 70 Torabinejad M, Goodacre CJ: Endodontic or dental implant therapy: the factors affecting treatment planning J Am Dent Assoc 137:973, 2006 71 Torabinejad M, Kutsenko D, Machnick TK, Ismail A, Newton CW: Levels of evidence for the outcome of nonsurgical end- odontic treatment J Endod 31:637, 2005 72 Vernillo AT: Diabetes mellitus: relevance to dental treatment Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 91:263, 2001 73 von Arx T, Jensen SS, Hanni S: Clinical and radiographic assessment of various predictors for healing outcome year after periapical surgery J Endod 33:123, 2007 74 Wang N, Knight K, Dao T, Friedman S: Treatment outcome in endodontics—the Toronto Study Phases I and II: apical surgery J Endod 30:751, 2004 75 Weiger R, Rosendahl R, Lost C: Influence of calcium hydrox- ide intracanal dressings on the prognosis of teeth with end- odontically induced periapical lesions Int Endod J 33:219, 2000 76 White SC: 1992 assessment of radiation risk from dental radiography Dentomaxillofac Radiol 21:118, 1992 77 Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al: Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association Circulation 116:1736, 2007 78 Wynn RL, Meiller TF, Crossley HL: Drug information hand- book for dentistry, ed 14, Hudson, OH, 2008, LexiComp 79 Yu S, Bellamy H, Kogan M, Dunbar J, Schwalberg R, Schuster M: Factors that influence receipt of recommended preventive pediatric health and dental care Am Acad Pediatr 2002 80 Zuolo ML, Ferreira MO, Gutmann JL: Prognosis in periradicu- lar surgery: a clinical prospective study Int Endod J 33:91, 2000 ... trước bắt đầu xạ trị Răng chết tủy có triệu chứng nên điều trị nội nha tuần trước bắt đầu xạ trị hay hóa trị, chết tủy khơng có triệu chứng trì hỗn việc điều trị Kết điều trị nội nha nên đánh giá... lẫn nha chu Trình tự điều trị dựa vào việc giải than phiền bệnh nhân ban đầu Tiên lượng điều trị loại bệnh nội nha – nha chu khác Bệnh lý có nguồn gốc nội nha cần điều trị nội nha tiên lượng thường... điều trị đóng vai trị quan trọng định tiên lượng tốt điều trị tủy ban đầu Vào năm 20 04, nghiên cứu kết điều trị nội nha thực 46 2 936 Hơn 97% giữ sau năm Cần lưu ý hầu hết trường hợp thực nha sĩ