C H A P T E R 2 Xử Lý Các Trường Hợp Khẩn Cấp Trong Nội Nha JAMES WOLCOTT, LOUIS E ROSSMAN, and GUNNAR HASSELGREN CHAPTER OUTLINE PHÂN LOẠI CÁC TÌNH TRẠNG KHẨN CẤP Chẩn đoán đúng và xử lý hiệu quả các cơn đau răng cấp có thể nói là một trong những khía cạnh quan trọng của chăm sóc nha khoa Một trường hợp khẩn cấp nội nha được định nghĩa là một cơn đau hoặc sưng do nhiều mức độ viêm hoặc nhiễm trùng mô tuỷ vàhoặc mô cận chóp Nguyên nhân của cơn đau răng nhìn chung thường do sâu ră.
CHAPTER Xử Lý Các Trường Hợp Khẩn Cấp Trong Nội Nha JAMES WOLCOTT, LOUIS E ROSSMAN, and GUNNAR HASSELGREN CHAPTER OUTLINE PHÂN LOẠI CÁC TÌNH TRẠNG KHẨN CẤP XỬ LÝ CÁC TRƯỜNG HỢP NỢI NHA Răng Sớng Răng Tủy Hoại Tử Với Áp Xe Chóp Cấp KHÁNG SINH PHÂN LOẠI CÁC TÌNH TRẠNG KHẨN CẤP Chẩn đoán xử lý hiệu đau cấp nói khía cạnh quan trọng chăm sóc nha khoa Một trường hợp khẩn cấp nội nha định nghĩa đau/ sưng nhiều mức độ viêm nhiễm trùng mô tuỷ và/hoặc mơ cận chóp Ngun nhân đau nhìn chung thường sâu răng, phục hồi sâu hư hại, chấn thương Bender9 cho bệnh nhân có đau nặng đau lan toả thường kèm với tiền sử đau liên quan Khoảng 85% trường hợp khẩn cấp kết bệnh lý tuỷ cận chóp, cần nhổ bỏ điều trị nội nha để giảm nhanh triệu chứng.32,47 Người ta đánh giá khoảng 12% dân số Mỹ bị đau trước tháng.44 Xác nhận chẩn đốn cuối đơi thử thách gây nản lịng nhà lâm sàng; nhiên đánh giá chủ quan, khách quan có thứ tự, miêu tả chương bắt buộc trước bắt đầu kế hoạch điều trị Không may thay, tảng chẩn đốn, có nhiều tranh cãi xử lý lâm sàng tối ứu Theo điều tra nhà nội nha vào năm 1977,18,19 1990,25 200943 có tình trạng xem khẩn cấp nội nha : Viêm tuỷ khơng hồi phục vùng cận chóp bình thường Viêm tuỷ khơng hồi ohục viêm quanh chóp cấp Tuỷ hoại tử với viêm quanh chóp cấp, khơng sưng Tuỷ hoại tử, khối sưng di động,có lỗ dò Tuỷ hoại tử, khối sưng di động, khơng lỗ dị Tuỷ hoại tử, sưng lan rộng mặt, lỗ dò qua ống tuỷ Tuỷ hoại tử, sưng lan rộng mặt, khơng lỗ dị 40 THUỐC GIẢM ĐAU XÉT NGHIỆM BỔ SUNG CHẨN ĐOÁN CÁC CƠN KỊCH PHÁT RĂNG NỨT GÃY Có trường hợp khẩn cấp khác không bàn tới khảo sát Những ca khẩn cấp bao gồm chấn thương răng, chi tiết chương 17, có điều trị nội nha trước đó, miêu tả chương 16 25, kịch phát nội nha xuất lần hẹn Dĩ nhiên, có nhiều dạng đau mặt có nguồn gốc không răng, chúng miêu tả chi tiết chương Trong thập kỷ lần khảo sát trên, có nhiều thay đổi phương pháp xử lý trường hợp khẩn cấp Nhiều thay đổi điều trị xuất xuất nhiều dụng cụ đại có nhiều nghiên cứu thực tiễn báo cáo ca lâm sàng thành công XỬ LÝ CÁC TRƯỜNG HỢP KHẨN CẤP NỘI NHA Do đau kết hợp tinh thần lẫn sinh học, miêu tả chương 19 chương 26, việc xử lý đau cấp cần phải toàn diện triệu chứng sinh lý ổn định trấn an tinh thần bệnh nhân Các yêu cầu, sợ hãi chế đối phó bệnh nhân cần phải hiểu rõ Cách tiếp cận khả thiết lập mối quan hệ nhà lâm sàng bệnh nhân yếu tố quan trọng để thành công việc xử lý vấn đề bệnh lý Các bước để xác định chẩn đốn xác, dựa đánh giá than phiền bệnh nhân, tóm tắt tiền sử bệnh, quy trình thực cho chẩn đoán chủ quan khách quan, miêu tả chi tiết Chương Một xác định điều trị nội nha cần thiết, phận nhà lâm sàng lúc thực bước thích hợp để xử lý trường hợp nha khoa khẩn cấp CHAPTER • Management of Endodontic Emergencies Như miêu tả chương 11 27, nhà lâm sàng có trách nhiệm thơng tin cho bệnh nhân kế hoạch điều trị, bất thường, nguy lợi ích điều trị nhằm đạt tiên lượng tốt với hoàn cảnh Khi cung cấp thơng tin này, bệnh nhân có quyền lựa chọn nhổ hay điều trị nội nha, đòi hỏi ý kiến khác Kế hoạch điều trị không ép buộc bệnh nhân Sự truyền đạt thông tin điều trị cần thực chặt chẽ bệnh nhân nhà lâm sàng Trong trường hợp khẩn cấp nội nha, nhà lâm sàng cần xác định phương pháp điều trị nội nha lý tưởng Điều trị thay đổi tuỳ thuộc vào tình trạng tuỷ vùng cận chóp, cường độ thời gian đau, có vùng sưng di động hay lan toản Bên cạnh đó, miêu tả sau, phương pháp điều trị mà có xu hướng điều trị lĩnh hội từ khảo sát nhà nội nha thực hành từ nghiên cứu lâm sàng kiểm sốt xét nghiệm nghiên cứu RĂNG SỚNG Như miêu tả chương 1, sống xác định với biểu sau: Bình thường: Các khơng có triệu chứng khơng có bệnh lý khách quan u Viêm tuỷ hồi phục: Nhạy cảm hồi phục với thay đổi lạnh và/hoặc tính thẩm thấu (ví dụ: ngọt, mặn hay chua) u Viêm tuỷ khơng hồi phục: Nhạy cảm với thay đổi nhiệt độ thường kéo dài có cường độ cao 41 Nhìn chung, khảo sát gần cho thấy có xu hướng sử dụng quy trình làm sửa soạn ống tuỷ có viêm tuỷ khơng hồi phục với vùng cận chóp bình thường, so sánh với việc lấy bỏ tuỷ miêu tả khảo sát năm 1977 Khơng có khảo sát cá nhân năm 1990 hay 2009 cho thấy họ xử lý trường hợp khẩn cấp cách dẫn lưu mở thơng chóp, rạch, hay để hở khoảng thời gian Bên cạnh đó, với sống, khảo sát năm 1977 khơng thể quan điểm hồn thiện điều trị nội nha lần hẹn, nghiên cứu năm 1988 1/3 câu hỏi trở lại cho thấy họ hồn thiện ca tuỷ sống lần Từ năm 80, quan điểm hồn thiện điều trị nội nha lần hẹn chấp nhận hơn, đặc biệt với ca tuỷ sống, với hầu hết nghiên cứu cho thấy so với nhiều lần hẹn, số lượng bị kịch phát sau điều trị nội nha lần tương đương 6Tuy nhiên, số nghiên cứu cho thấy có nhiều trường hợp đau sau điều trị sau điều trị nội nha lần, tỉ lệ thành công lâu dài thấp Không may thay, thời gian điều trị cho ca khẩn cấp thường khiến cho việc điều trị hồn tất lần khó khăn.3 Nếu điều trị tuỷ hồn thiện lần hẹn sau, việc băng tuỷ với Ca(OH)2 cần thiết để giảm việc phát triển vi khuẩn ống tuỷ lần hẹn u Viêm Tủy Hồi Phục Viêm tuỷ hồi phục bắt nguồn từ sâu răng, lộ ngà, điều trị nha khoa gần hồi phục xâm lấn Loại bỏ xâm lấn yếu tố kích thích phục hồi phù hợp giải triệu chứng Tuy nhiên, hội chứng bắt nguồn từ lộ ngà, đặc biệt tụt lợi lộ cổ chân răng, thường khó xử lý Các phương pháp đắp chỗ chất chống nhạy cảm sử dụng kem đánh đặc trị giúp ích việc xử lý ngà nhạy cảm; nguyên nhân, sinh lý học cách xử lý miêu tả chương 19 Viêm Tủy Khơng Hời Phục Chẩn đốn viêm tuỷ khơng hồi phục chia thành hai phần có triệu chứng khơng có triệu chứng Viêm tuỷ khơng hồi phục khơng có triệu chứng thể với khơng có triệu chứng lâm sàng, có lỗ sâu lớn cấu trúc, khơng điều trị dẫn tới tượng có triệu chứng, chết tuỷ Ngược lại, đau từ viêm tuỷ khơng hồi phục có triệu chứng thường khẩn cấp đòi hỏi điều trị Các thể đau tự nhiên kích thích, đặc biệt có tiếp xúc với nhiệt độ khác thường, lạnh, tạo đau kéo dài, cường độ lớn, kể loại bỏ kích thích Vào năm 197718,19, 187 nhà lâm sàng chứng nhận tham gia vào khảo sát phương pháp xử lý họ tình khẩn cấp nội nha 10 năm sau, 314 nhà lâm sàng khác trả lời câu hỏi tương tự nhằm tìm khác biệt quy trình xử lý khẩn cấp.25 Điều trị khẩn cấp viêm tuỷ không hồi phục với khơng có chóp bình thường khơng thay đổi nhiều Cũng khảo sát thực năm 200943, hầu hết câu trả lời làm tới mức “chóp”, xác nhận với máy định vị chóp, điều cho thấy thay đổi việc xử lý ca nội nha với việc áp dụng thiết bị đại Tuy nhiên, nghiên cứu kiểm soát khơng hồn tồn đồng ý quan điểm này10,13,31 Một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy dải bơng khơ có tác dụng tương tự giấy thấm CMCP (camphorated monochlorophenol), metacresylacetate (Cresatine), eugenol hay nước muối.31 Nguồn gốc nhiễm khuẩn, phục hồi xâm lấn hay sâu răng, nên loại bỏ hoàn toàn để tránh lây nhiễm sáng hệ thống ống tuỷ chân lần hẹn.31 Quan điểm nội nha lần nhiều lần hẹn miêu tả rõ nét chương Với điều trị nội nha khẩn cấp tuỷ sống- ban đầu không nhạy cảm với gõ, việc giảm khớp cắn không cần thiết.15,25 Tuy nhiên, nhà lâm sàng nên nhận cản trở khớp cắn điểm chạm sớm gây gãy tác dụng lực nhai nặng Với sống, viêm nhiễm lan truyền phía chóp, thường thể qua đau trước điều trị gõ, việc giảm khớp cắn cần thiết để giảm đau sau điều trị.25,53,62 Kháng sinh thường không khuyến cáo sử dụng cho trường hợp khẩn cấp viêm tuỷ không hồi phục40 (Xem chương 19) Hơn nữa, thử nghiệm lâm sàng kiểm soát với placebo chứng minh kháng sinh khơng có tác dụng với mức độ đau bệnh nhân có viêm tuỷ không hồi phục.51 Dựa khảo sát ý kiến nhà nội nha lâm sàng nhue khuyến cáo y văn,13,25,30,43,71 việc xử lý khẩn cấp viêm tuỷ khơng hồi phục có triệu chứng bao gồm điều trị ban đầu ống tuỷ chân, với lấy bỏ hoàn toàn tuỷ làm hệ thống ống tuỷ Khơng may thay, số tình trạng khẩn cấp, thời gian giới hạn cho điều trị đóng vai trị khơng nhỏ 42 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTIC Vượt qua giới hạn thời gian khác biệt kỹ tránh khỏi nhà lâm sàng, việc làm ống tuỷ hoàn toàn lần hẹn khẩn cấp thường khơng khả thi Theo đó, đặc biệt với nhiều chân, lấy tuỷ buồng (lấy bỏ phần tuỷ thân mô từ ống tuỷ rộng nhất) lựa chọ để điều trị khẩn cấp viêm tuỷ không hồi phục.30,71 Để hỗ trợ nhà lâm sàng việc đánh giá mức độ khó ca nội nha, hiệp hội nhà nội nha Mỹ (Chicago,IL) phát triển “Dạng hướng dẫn tiếp cận trường hợp nội nha khó AAE” (Hình 2-1) Dạng thức cho phép lựa chọn ca hiệu hơn, xác dễ xếp, cung cấp nhìn khách quan để xác định trường họp cần gửi bệnh nhân tới bác sĩ khác xử lý tốt vấn đề phức tạp ca bệnh TỦY HOẠI TỬ VÀ ÁP XE CHOP Không Có Vùng Sưng ( No Swelling ) Qua nhiều năm, phương thức thích hợp để xử lý ca nội nha khẩn cấp tuỷ hoại tử tranh cãi, 18,19 theo báo cáo, khơng có vùng sưng di động, hầu hết nhà lâm sàng sửa soạn hồn tồn ống tuỷ, giữ file điểm chóp phim chụp Tuy nhiên, có vùng sưng, tháo trống, mở rộng vùng chóp để giúp dẫn lưu qua đường ống tuỷ 10 năm sau nghiên cứu năm 2009, hầu hết câu trả lời ủng hộ việc sửa soạn hồn tồn khơng quan tâm có khối sưng hay khơng Xu hướng tháo trống có khối sưng lan toả khoảng 25.2% tới 38.5%, có khối sưng di động 17.5% tới 31.5% Tuy nhiên, đề cập sau, có xu hướng khơng tháo trống để dẫn lưu Ngồi cịn có trường phái khác: điều trị thực nhiều lần, hầu hết nhà nội nha sử dụng Ca(Oh)2 để băng tuỷ.43 Cần lưu ý để không đẩy vụn hoại tử qua chóp, gây khó chịu sau điều trị.10,25,59,67Sự phát triển kỹ thuật, máy định vị chóp, tăng xác việc xác định đo chiều dài ống tuỷ Những thiết bị sử dụng rộng rãi này.17,43 Mở Cửa Sổ Xương ( Trephination ) Khi khơng có khối sưng, mở xương xuyên thủng phần xương vỏ xương ổ để mơ tích tụ- gây đau Nó sử dụng để giảm đau nặng lan toả cận chóp.18,19 Kỹ thuật bao gồm động xuyên xương vỏ tới lớp xương xốp, không cần phải rạch trước.12 Điều tạo đường dẫn lưu từ mơ quanh chóp Mặc dù nhiều nghiên cứu gần thất bại việc chứng minh tác dụng mở xương bệnh nhân có viêm tuỷ khơng hồi phục có viêm nha chu cấp48 tuỷ hoại tử có triệu chứng với hình ảnh thấu quang, 53 số ý kiến đề nghị mở cửa số xương để xử lý đau cận chóp cấp.33 Nhà lâm sàng nên hiểu gây tê cận chóp thường khó khăn.36 Bên cạnh đó, cần phải cẩn thận cao độ để tránh gây vết thương không hồi phục cho chân tổn thương cấu trúc xung quanh chân răng, lỗ cằm, ống dưới, hay xoang hàn Nội Nha Một Lần Trong Hoại Tử Tủy Mặc dù điều trị nội nha lần hẹn định viêm tuỷ không hồi phục chống định,1,56,57,63,78 thực nội nha hẹn tuỷ hoại tử điều trị tranh cãi Trong trường hợp tuỷ hoại tử, nghiên cứu20 cho thấy khơng có khác biệt đau sau điều trị ống tuỷ trám bít thời điểm cấp cứu so với trám bít vào lần hẹn sau Mặc dù số nghiên cứu gần đây68,72 tiên lượng dài hạn điều trị này, đặc biệt trường hợp viêm nha chu cấp, số nghiên cứu,21,42 bao gồm thử nghiệm lâm sàng CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials)57, cho thấy khơng có khác biệt kết điều trị lần hay lần hẹn Quan điểm điều trị nội nha lần với nhiều lần đề cập rõ chương Có Vùng Sưng ( Swelling ) Sưng mơ kết hợp với áp xe quanh chóp cấp thời điểm khẩn cấp, xuất lần hẹn biến chứng sau nội nha Các vùng sưng chỗ lan toả, di động cứng Các vùng sưng chỗ giới hạn khoang miệng hi vùng sưng lan toả, hay viêm mơ tế bào, thường lan rộng tới mô mềm khác, phân chia khoảng mô dọc theo mặt phẳng khn mặt.37 Vùng sưng kiểm sốt cách dẫn lưu thông qua đường ống tuỷ cách rạch vùng sưng di động Như phần đề cập sau chương 15, kháng sinh phần quan trọng xử lý vùng sưng Phương thức quan trọng xử lý sưng thứ cấp nhiễm trùng nội nha dẫn lưu loại bỏ nguồn nhiễm bệnh.27,37Khi vùng sưng chỗ, thường dẫn lưu thông qua chân Loại bỏ chất bẩn làm sạch29,74 tiên cho thành cơng dù có hay khơng dẫn lưu, có mặt vi khuẩn ống tuỷ phát triển đợt viêm nhiễm cấp.45 Nếu vùng sưng kéo dài, áp lực nhẹ từ ngón tay lên niêm mạc vùng sưng giúp việc dẫn lưu dễ dàng Một ống tuỷ làm thấm khơ, đóng đường vào.13,25,30 Trong trường hợp này, có xu hướng băng ống tuỷ canxi hidroxít Rạch Dẫn Lưu Thường cần thiết dẫn lưu vùng sưng mô mềm chỗ.Việc sử dụng rạch dẫn lưu vùng sưng.52 Rạch dẫn lưu định trường hợp viêm mô tế bào di động cứng chắc.37 Đường dẫn lưu cần thiết để tránh nhiễm khuẩn thứ cấp Rạch dẫn lưu cho phép giảm nén tăng áp lực mô kết hợp với phù nề gây đau rõ rệt cho bệnh nhân Việc rạch cung cấp đường khơng vi khuẩn sản phẩm vi khuẩn mà cịn chất viêm góp phần lan rộng viêm mô tế bào AAE Endodontic Case Difficulty Assessment Form and Guidelines PATIENT INFORMATION DISPOSITION Name Treat in Office: Address Refer Patient to: Yes # No # City/State/Zip Phone Date: Guidelines for Using the AAE Endodontic Case Difficulty Assessment Form The AAE designed the Endodontic Case Difficulty Assessment Form for use in endodontic curricula The Assessment Form makes case selection more efficient, more consistent and easier to document Dentists may also c hoose to use the Assessment Form to help with referral decision making and record keeping Conditions listed in this form should be considered potential risk factors that may complicate treatment and adversely affect the outcome Levels of difficulty are sets of conditions that may not be controllable by the dentist Risk factors can influence the ability to provide care at a consistently predictable level and impact the appropriate provision of care and quality assurance The Assessment Form enables a practitioner to assign a level of difficulty to a particular case LEVELS OF DIFFICULTY MINIMAL DIFFICULTY Tình trạng trước can thiệp chỉ định không phức tạp Các case thuộc dạng này có các yếu tố liệt kê bảng MINIMAL DIFFICULTY Nhà lâm sàng có khả với kinh nghiệm hạn chế có thể thực đạt kết quả tốt MODERATE DIFFICULTY Tình Trạng Trước điều trị phức tạp, bao gồm các yếu tố liệt kê bảng MODERATE DIFFICULTY Đây là các tường hợp thử thách cho các Bác Sĩ có khả và kinh nghiệm HIGH DIFFICULTY Tình trạng trước điều trị phức tạp vượt qua nhiều yếu tố liệt kê độ khó MODERATE DIFFICULTY ít bảng HIGH DIFFICULTY Để đạt kết quả tổ cần Bác Sĩ giàu kinh nghiệm Review your assessment of each case to determine the level of difficulty If the level of difficulty exceeds your experience and comfort, you might consider referral to an endodontist The AAE Endodontic Case Difficulty Assessment Form is designed to aid the practitioner in determining appropriate case disposition T he American Association of Endodontists neither expressly nor implicitly warrants any positive results associated with the use of this form This form may be reproduced but may not be amended or altered in any way © American Association of Endodontists, 211 E Chicago Ave., Suite 1100, Chicago, IL 60611-2691; Phone: 800/872-3636 or 312/266-7255; Fax: 866/451-9020 or 312/266-9867; Email: info@aae.org; Web site: www.aae.org FIG 2-1 Bảng mẫu phân loại trường hợp nội nha theo mức độ khó hiệp hội nội nha Mỹ nhằm giúp bác sĩ lâm sàng phân loại mức độ ca cần thiết yêu cầu tham khảo ý kiến bác sĩ khác hay không Continued AAE Endodontic Case Difficulty Assessment Form CRITERIA AND SUBCRITERIA MINIMAL DIFFICULTY MODERATE DIFFICULTY MEDICAL HISTORY # No medical problem # One or more medical problems (ASA Class 1*) # No history of anesthesia problems (ASA Class 2*) # Vasoconstrictor intolerance # Cooperative and compliant # No limitation # None # Anxious but cooperative # Slight limitation in opening # Gags occasionally with # Minimum pain or swelling radiographs/treatment # Moderate pain or swelling HIGH DIFFICULTY A PATIENT CONSIDERATIONS/ Về Phía Bệnh Nhân ANESTHESIA PATIENT DISPOSITION ABILITY TO OPEN MOUTH GAG REFLEX EMERGENCY CONDITION # Complex medical history/serious # # # # illness/disability (ASA Classes 3-5*) Difficulty achieving anesthesia Uncooperative Significant limitation in opening Extreme gag reflex which has compromised past dental care # Severe pain or swelling B DIAGNOSTIC AND TREATMENT CONSIDERATIONS/ Về Phía Chẩn Đoán Và Điều Trị # Signs and symptoms consistent with DIAGNOSIS # Extensive differential diagnosis of recognized pulpal and periapical conditions # Minimal difficulty RADIOGRAPHIC # Moderate difficulty TOOTH ISOLATION # # # # Anterior/premolar Slight inclination (25 mm) Open apex (>1.5 mm in diameter) Indistinct canal path Canal(s) not visible # Extensive apical resorption # Internal resorption # External resorption C ADDITIONAL CONSIDERATIONS/ Các Yếu Tổ Bổ Sung mature or immature teeth ENDODONTIC # No previous treatment # Complicated crown fracture of mature teeth # Subluxation # Previous access without complications # Complicated crown fracture # # # # # TREATMENT HISTORY # PERIODONTAL-ENDODONTIC # None or mild periodontal disease CONDITION # Concurrent moderate periodontal # disease # # # *American Society of Anesthesiologists (ASA) Classification System Class 1: No systemic illness Patient healthy Class 2: Patient with mild degree of systemic illness, but without functional restrictions, e.g., well-controlled hypertension Class 3: Patient with severe degree of systemic illness which limits activities, but does not immobilize the patient of immature teeth Horizontal root fracture Alveolar fracture Intrusive, extrusive or lateral luxation Avulsion Previous access with complications (e.g., perforation, non-negotiated canal, ledge, separated instrument) Previous surgical or nonsurgical endodontic treatment completed Concurrent severe periodontal disease Cracked teeth with periodontal complications Combined endodontic/periodontic lesion Root amputation prior to endodontic treatment Class 4: Patient with severe systemic illness that immobilizes and is sometimes life threatening Class 5: Patient will not survive more than 24 hours whether or not surgical intervention takes place www.asahq.org/clinical/physicalstatus.htm FIG 2-1, cont’d CHAPTER • Management of Endodontic Emergencies Các nguyên tắc rạch dẫn lưu bao gồm: Tạo đường rạch vùng sưng di động u Rạch nhẹ, qua độ sâu mô, mở tất phần khoang áp xe, mở rộng tới chân nguyên nhân Điều cho phép mở thông vùng viêm chảy mủ nhiễm khuẩn u Để tăng cường dẫn lưu, vết thương cần giữ với nước súc miệng muối ấm Việc giữ nhiệt độ miệng khiến giãn nở mạch máu nhỏ, tăng khả bảo vệ thể thơng qua tăng lưu lượng máu chuyển hố.27,37 Một khối sưng lan toả phát triển thành tình trạng khẩn cấp đe doạ sống Do lan toản nhiễm khuẩn mặt phẳng mặt bám dính cơ, cấu trúc sống bị ảnh hưởng, bị chặn đường thở Điều bắt buộc nhà lâm sàng cần có giao tiếp liên tục với bệnh nhân để đảm bảo nhiễm trùng không trở nên tệ ý chăm sóc bệnh nhân vơ cần thiết Thuốc kháng sinh giảm đau nên kê, bệnh nhân cần kiểm soát vài ngày có cải thiện Các cá thể có dấu hiệu nhiễm độc, tăng nhiệt độ thể, hôn mê, thay đổi hệ thống thần kinh trung ương, bất thường đường thơng khí cần đưa tới bác sĩ phẫu thuật miệng phận chăm sóc khẩn cấp can thiệp u Các Răng Có Triệu Chứng Đã Điều Trị Nội Nha Xử lý khẩn cáo điều trị nội nha thử thách kỹ thuật thời gian Điều đặc biệt có miếng phục hồi lớn, bao gồm cùi chốt, chụp, cầu Tuy nhiên, mục tiêu xử lý có tuỷ hoại tử: Loại bỏ nhiễm khuẩn từ hệ thống ống tuỷ thiết lập đường dẫn lưu.31,58 Đạt đường vào mơ cận chóp qua ống tuỷ địi hỏi phải tháo bỏ trám bít phục hồi, ý tới việc tắc hay tạo khấc ống tuỷ Thất bại việc làm ống tuỷ hoàn tồn dẫn lưu quanh chóp tăng hội chứng đau Khả năng, tính khả thi điều trị lại hệ thống ống tuỷ cách lý tưởng cần cân nhắc kỹ lưỡng trước bắt đầu điều trị, phương pháp điều trị lại thông thường kế hoạch điều trị tối ưu Điều đề cập rõ chương 24 Tháo Trống Trong số trường hợp, dẫn lưu ống tuỷ tiếp tục từ vùng quanh chóp (Hình 2-2) Trong trường hợp này, nhà lâm sàng hẹn gặp lại bệnh nhân để tiếp tục dẫn lưu hy vọng điều trị lần hẹn tới71 Trước đây, có tuỷ hoại tử đau cấp, khơng có vùng sưng tới có vùng sưng lan toả, 19,4% tới 71,2% nhà nội nha lâm sàng khảo sát để tháo trống lần hẹn.18,19 Tuy nhiên, tài liệu y văn gần cho phương pháp dễ gây biến chứng điều trị.6,8,79 Vì lý này, để mở lần hẹn khơng khuyến cáo Có báo cáo ca lâm sàng ghi nhận vật lạ vào mơ quanh chóp thơng qua đường mở nhằm dẫn lưu.66 Tuy nhiên, tháo trống lần hẹn cho phép dẫn lưu giảm đau tranh cãi August đề nghị năm 19774 19825 vấn đề tháo trống cần nhiều kiểm sốt Ơng cho việc sửa soạn ống tuỷ hồn tồn trước đóng giúp đạt 96,7% thành công 45 Kháng Sinh Việc kê kháng sinh nên bổ sung để tăng hiệu điều trị lâm sàng cách phù hợp (Xem chương 15 19) Do yếu tố nguy dị ứng, tương tác thuốc, biến chứng tồn thân, kháng sinh cân nhắc Chúng định triệu chứng hội chứng tồn thân xuất sớt cao, khó chịu, viêm mơ tế bào, khít hàm khó giải thích, nhiễm trùng kéo dài tăng cao, đới với bệnh nhân có vấn đề tự miễn.7,22,28,34,74 Mục đích nhằm giúp loại bỏ nhiễm khuẩn từ mô Việc sử dụng kháng sinh mà không kết hợp loại bỏ nguồn nhiễm khuẩn nội nha điều trị thích hợp27,37 ANALGESICS Do miêu tả chi tiết loại thuốc giảm đau chương 19, thơng tin tóm tắt kiểm sốt đau cách sử dụng th́c giảm đau Do đau cận chóp đau tuỷ bao gờm q trình viêm nhiễm, lựa chọn thuốc chống viêm không chứa steroid.43Tuy nhiên, loại th́c giảm đau thay hiệu việc làm sâu hệ thống ống tuỷ để loại bỏ nguồn nhiễm khuẩn Aspirin sử dụng thuốc giảm đau 100 năm Trong sớ trường hợp, có hiệu 60mg codein14; tác dụng giảm đau hạ sốt chúng khiến dày khó chịu, b̀n nơn, lt dày Bên cạnh đó, tác dụng giảm đau nhỏ ibuprofen, 400mg Khi NSAIDs aspirin bị chống định, bệnh nhân có vấn đề tiêu hố, sử dụng acetaminophen thuốc giảm đau Liều lượng cao 4g/24h Đới với đau trung bình nặg, ibuprofen, NSAID cho mạnh aspirin (650mg) acetaminophen (600mg) có hay khơng codein (60mg) Bên cạnh đó, ibuprofen có tác dụng phụ kết hợp opiod.14,39 Liều cao 3.2g vòng 24h Bệnh nhân dùng aspirin hàng ngày để bảo vệ tim mạch sử dụng ibuprofen; nhiên, cần cẩn trọng khuyên bệnh nhân tránh dùng ibuprofen thường xuyên.46Những bệnh nhân mau giảm đau sử dụng chất ức chế COX2, diclofenac celecoxib Do tác dụng chớng viêm, NSAIDs loại bỏ vùng sưng tới mức độ cao sau thực phẫu thuật Tác dụng giảm đau kết hợp với tác dụng chống viêm khiến NSAIDs, đặc biệt ibuprofen, trở thành thuốc lựa chọn hàng đầu cho đau cấp khơng có chớng định Ibuprofen sử dụng 30 năm tiếp tục đánh giá.16 Nếu sử dụng NSAIDs khơng đạt mong ḿn kiểm sốt đau, bở sung opioid tăng tác dụng giảm đau Tuy nhiên, việc thêm thắt có tác dụng phụ b̀n nơn, táo bón, mê, hoa mắt, chống váng 46 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTIC A B FIG 2-2 Răng nhiễm khuẩn chết tuỷ với dẫn lưu tích từ tùe vùng cận chóp thơng qua ống tuỷ A, Mở đường vào dẫn lưu phút B, Dẫn lưu sau phút C, Vùng ống tuỷ khô sau phút Xét Nghiệm Bổ Sung Chẩn Đoán Chương 15 đề cập kỹ thuật phân lập định Do kết nuôi cấy vi khuẩn kị khí thường địi hỏi 1-2 tuần, khơng sử dụng việc xử lý trường hợp khẩn cấp Do đó, trường hợp khẩn cấp, điều trị kháng sinh có định (chương 15) cần thực để không lan toả nhiễm khuẩn FLARE-UPS Một kịch phát định nghĩa trầm trọng hố bệnh lý cận chóp sau bắt đầu tiếp tục điều trị tuỷ không phẫu thuật.2 Sự cố thường 2% tới 20% ca.38,49,55,76 Phân tích y văn sử dụng tiêu chí nghiêm ngặt, cho thấy tần suất xảy 8.4%.73Các kịch phát nội nha thường diễn nhiều nữ 20 t̉i, xuất nhiều cửa bên hàm trên, hàm lớn thứ hàm có tởn thương cận chóp rộng, điều trị lại ớng tuỷ.70 Sự có mặt đau trước điều trị yếu tớ dẫn dắt đợt kịch phát sau điều trị.38,70,76 May mắn thay, yếu tố giảm thành công điều trị.41 Các kịch phát nội nha xuất nhiều nguyên nhân, bao gồm sửa soạn chóp, đẩy nhà vụ tuỷ vùng quanh chóp,27 khơng lấy bỏ hồn tồn tuỷ,trám bít q chóp, chất hố học gây kích ứng (chất tẩy rửa, thuốc băng tuỷ, chất hàn), khớp cắn sâu, gãy chân, yếu tố vi sinh.65 Mặc dù nhiều trường hợp xử lý thuốc (Xem chương 19), ca dai dẳng đòi hỏi tiếp cận lại răng, dẫn lưu thông qua ống tuỷ khoan cửa sổ xương, hoặc, nhất, chỉnh sửa khớp cắn.15,62,65 Kháng sinh phịng ngừa giảm tỉ lệ kịch phát tranh cãi Trong nhà nghiên cứu50 cho kháng sinh trước điều trị tuỷ hoại tử giảm tỉ lệ kịch phát, nghiên cứu gần đây70 cho thấy sử dụng kháng sinh hiệu thuốc giảm đau lần hẹn, nhiều nghiên cứu nhất60,75 kết luận sử dụng kháng sinh phịng ngừa khơng có tác dụng đới với hội chứng sau điều trị Các Răng Gãy Và Nứt Như miêu tả chi tiết chương 1, gãy nứt khiến việc định vị chẩn đốn khó khăn, việc khám phá chúng yếu tố quan trọng việc xử lý tình trạng khẩn cấp Trong giai đoạn đầu tiên, nứt nhỏ khó nhận biết Lấy bỏ chất trám, dùng dung dịch nhuộm màu, mài chọn lọc múi răng, huỳnh quang, phóng đại giúp nhận biết chúng Nếu nứt hay gãy rộng, chúng quan sát dễ dàng Do nứt khó tìm hội chứng chúng thay dởi, người ta dùng thuật ngữ hội chứng nứt sử dụng 11 để tình trạng dù không hội chứng thật Nứt sống thường gây đau rõ nét bất ngờ, đặc biệt trình ăn nhai Nứt chết trám bít thường đau đầu, nhận biết ăn nhai CHAPTER • Management of Endodontic Emergencies 47 Xử lý nứt sớng đơn giản cách phục hời dán dính chụp tồn phần nhiên, dù nỗ lực xử lý, đơi thất bại địi hỏi nội nha nhổ bỏ Các vết gãy trám bít chết tuỷ khó khăn Bên cạnh đó, cần hiểu nứt gãy gây tuỷ hoại tử Nếu vậy, tiên lượng kém, định nhổ bỏ Việc xác định có mặt vết nứt hay gãy tiên việc tiên lượng phụ thuộc độ lớn nứt hay gãy Tóm Tắt Xử lý trường hợp khẩn cấp nội nha phần quan trọng thực hành nha khoa Đây phần không tách khỏi ngày đội ngũ điều trị, giải pháp vơ nghĩa với bệnh nhân bình tĩnh Chẩn đốn y khoa tiên lượng bắt buộc, bệnh nhân cần thông tin phương pháp điều trị khác Cảm Tạ Các tác giả tỏ lòng biết ơn với bác sĩ Louis Berman xây dựng quý giá việc biên soạn chương REFERENCES Albahaireh ZS, Alnegrish AS: Postobturation pain after single and multiple-visit endodontic therapy: a prospective study, J Dent 26:227, 1998 American Association of Endodontics: Glossary of endodontic terms, ed 7, Chicago, 2003, American Association of Endodontists Ashkenaz PJ: One-visit endodontics, Dent Clin North Am 28:853, 1984 August DS: Managing the abscessed tooth: instrument and close? J Endod 3:316, 1977 August DS: Managing the abscessed open tooth: instrument and close—part 2, J Endod 8(8):364–366, 1982 Auslander WP: The acute apical abscess, N Y State Dent J 36:623–627, 1970 Baumgartner JC, Xia T: Antibiotic susceptibility of bacteria associated with endodontic abscesses, J Endod 29:44, 2003 Bence R, Meyers RD, Knoff RV: Evaluation of 5,000 endodontic treatment incidents of the open tooth, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 49:82–84, 1980 Bender IB: Pulpal pain diagnosis—a review, J Endod 26:175, 2000 10 Bystrom A, Claesson R, Sundqvist G: The antibacterial effect of camphorated paramonochlorophenol, camphorated phenol and calcium hydroxide in the treatment of infected root canals, Endod Dent Traumatol 1:170, 1985 11 Cameron CE: The cracked tooth syndrome, J Am Dent Assoc 93:971, 1976 12 Chestner SB, Selman AJ, Friedman J, Heyman RA: Apical fenestration: solution to recalcitrant pain in root canal therapy, J Am Dent Assoc 77:846, 1986 13 Chong BS, Pitt Ford TR: The role of intracanal medication in root canal treatment, Int Endod J 25:97, 1992 14 Cooper SA, Beaver WT: A model to evaluate mild analgesics in oral surgery outpatients, Clin Pharmacol Ther 20:241, 1976 15 Creech JH, Walton RE, Kaltenbach R: Effect of occlusal relief on endodontic pain, J Am Dent Assoc 109:64, 1984 16 Dionne RA, Phero JC, Becker DE: Management of pain and anxiety in the dental office, Philadelphia, 2002, Saunders 17 Kim E, Lee SJ: Electronic apex locator, [Review] [59 refs] Dent Clin North Am 48(1):35–54, 2004 18 Dorn SO, Moodnik RM, Feldman MJ, Borden BG: Treatment of the endodontic emergency: a report based on a questionnaire—part I, J Endod 3(3):94–100, 1977 19 Dorn SO, Moodnik RM, Feldman MJ, Borden BG: Treatment of the endodontic emergency: a report based on a questionnaire—part II, J Endod 3(4):153–156, 1977 20 Eleazer PD, Eleazer KR: Flare-up rate in pulpally necrotic molars in one-visit versus two-visit endodontic treatment, J Endod 24:614, 1998 21 Field JW, Gutmann JL, Solomon ES, Rakuskin H: A clinical radiographic retrospective assessment of the success rate of single-visit root canal treatment, Int Endod J 37:70, 2004 22 Fouad A, Rivera E, Walton R: Penicillin as a supplement in resolving the localized acute apical abscess, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 81:590, 1996 23 Friedman S, Löst C, Zarrabian M, Trope M: Evaluation of success and failure after endodontic therapy using a glass ionomer cement sealer, J Endod Jul;21(7):384–390, 1995 24 Gatchel RJ: Managing anxiety and pain during dental treatment, J Am Dent Assoc 123:37, 1992 25 Gatewood RS, Himel VT, Dorn S: Treatment of the endodontic emergency: a decade later, J Endod 16:284, 1990 26 Hargreaves KM, Keiser K: New advances in the management of endodontic pain emergencies, J Calif Dent Assoc 32:469– 473, 2004 27 Harrington GW, Natkin E: Midtreatment flare-ups, Dent Clin North Am 36:409, 1992 28 Harrison JW: The appropriate use of antibiotics in dentistry: endodontic indications, Quintessence Int 28:827, 1997 29 Harrison JW: Irrigation of the root canal system, Dent Clin North Am 28:797, 1984 30 Hasselgren G: Pains of dental origin, Dent Clin North Am 12:263, 2000 31 Hasselgren G, Reit C: Emergency pulpotomy: pain relieving effect with and without the use of sedative dressings, J Endod 15:254, 1989 32 Hasler JF, Mitchel DF: Analysis of 1628 cases of odontalgia: a corroborative study, J Indianap Dist Dent Soc 17:23 Jan 1963 33 Henry BM, Fraser JG: Trephination for acute pain management, J Endod 29(2):144–146, 2003 34 Henry M, Reader A, Beck M: Effect of penicillin on postoperative endodontic pain and swelling in symptomatic necrotic teeth, J Endod 27:117, 2001 35 Holmes-Johnson E, Geboy M, Getka EJ: Behavior considerations, Dent Clin North Am 30:391, 1986 36 Horrobin DF, Durnad LG, Manku MS: Prostaglandin E1 modifies nerve conduction and interferes with local anesthetic action, Prostaglandins 14:103, 1997 37 Sandor GK, Low DE, Judd PL, Davidson RJ: Antimicrobial treatment options in the management of odontogenic infections, J Can Dent Assoc 64(7):508–514, 1998 Jul-Aug Comment in J Can Dent Assoc 65(11):602, 1999 Dec 38 Imura N, Zuolo ML: Factors associated with endodontic flareups: a prospective study Int Endod J 28:261–265, 1995 39 Jain AK, Ryan JR, McMahon G: Analgesic efficacy of lowdose ibuprofen in dental extraction, Pharmacotherapy 6:318, 1986 40 Keenan JV, Farman AG, Fedorowica Z, Newton JT: A Cochrane Systematic Review finds no evidence to support the use of antibiotics for pain relief in irreversible pulpitis, J Endod 32(2):87–92, 2006 41 Kerekes K, Tronstad L: Long-term results of endodontic treatment performed with a standardized technique, J Endod 5(3):83–90, 1979 42 Kvist T, Molander A, Dahlen G, Reit C: Microbiological evaluation of one- and two-visit endodontic treatment of teeth with apical periodontitis: a randomized, clinical trial, J Endod 30:572, 2004 43 Lee M, Winkler J, Hartwell G, et al: Current trends in endodontic practice: emergency treatments and technological armamentarium, J Endod 35(1):35–39, 2009 44 Lipton JA, Ship JA, Larach-Robinson D: Estimated prevalence and distribution of reported orofacial pain in the United States, J Am Dent Assoc 124:115–121, 1993 45 Matusow RJ, Goodall LB: Anaerobic isolates in primary pulpal–alveolar cellulitis cases: endodontic resolutions and drug therapy considerations, J Endod 9:535, 1983 46 Abramowicz M, editor: Do NSAIDs interfere with the cardioprotective effects of aspirin? Med Lett Drugs Ther 46:61–62, 2004 47 Mitchell DF, Tarplee RE: Painful pulpitis: a clinical and microscopic study, Oral Surg 13:1360, Nov 1960 48 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTIC 48 Moos HL, Bramwell JD, Roahen JO: A comparison of pulpectomy alone versus pulpectomy with trephination for the relief of pain, J Endod 22:422, 1996 49 Morse DR, Koren LZ, Esposito JV, et al: Asymptomatic teeth with necrotic pulps and associated periapical radiolucencies: relationship of flare-ups to endodontic instrumentation, antibiotic usage and stress in three separate practices at three different time periods, Int J Psychosom 33(1):5–87, 1986 50 Morse DR, Furst ML, Belott RM, et al: Infectious flare-ups and serious sequelae following endodontic treatment: a prospective randomized trial on efficacy of antibiotic prophylaxis in cases of asymptomatic pulpal–perapical lesion, Oral Surg 64:96–109, 1987 51 Nagle D, Reader A, Beck M, Weaver J: Effect of systemic penicillin on pain in untreated irreversible pulpitis, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 90:636, 2000 52 Natkin E: Treatment of endodontic emergencies, Dent Clin North Am 18:243, 1974 53 Nusstein J, Reader A, Nist R, Beck M, Meyers NJ: Anesthetic efficacy of the supplemental intraosseous injection, J Endod 24:487, 1998 54 Oliet S: Single-visit endodontics: a clinical study, J Endod 24:614, 1998 55 Oginni AO, Udoye CI: Endodontic flare-ups: comparison of incidence between single and multiple visit procedures in patients attending a Nigerian teaching hospital, BMC Oral Health 4:4, 2004 56 Pekruhn RB: The incidence of failure following single-visit endodontic therapy, J Endod 12:68, 1996 57 Penesis VA, Fitzgerald PI, Fayad MI, Wenckus CS, BeGole EA, Johnson BR: Outcome of one-visit and two-visit endodontic treatment of necrotic teeth with apical periodontitis: a randomized controlled trial with one-year evaluation, J Endod 34:251–257, 2008 58 Peters LB, Wesselink PR: Periapical healing of endodontically treated teeth in one and two visits obturated in the presence or absence of detectable microorganisms, Int Endod J 35:660, 2002 59 Reddy SA, Hicks ML: Apical extrusion of debris using two hand and two rotary instrumentation techniques, J Endod 24:180, 1998 60 Pickenpaugh L, Reader A, Beck M, et al: Effect of prophylactic amoxicillin on endodontic flare-up in asymptomatic, necrotic teeth, J Endod 27:53–56, 2001 61 Roane JB, Dryden JA, Grimes EW: Incidence of postoperative pain after single- and multiple-visit endodontic procedures, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 55(1):68–72, 1983 62 Rosenberg PA, Babick PJ, Schertzer L, Leung A: The effect of occlusal reduction on pain after endodontic instrumentation, J Endod 24:492, 1998 63 Rudner WL, Oliet S: Single-visit endodontics: a concept and a clinical study, Compend Contin Educ Dent 2:63, 1981 64 Rugh JD: Psychological components of pain, Dent Clin North Am 31:579, 1987 65 Seltzer S, Naidorf IJ: Flare-ups in endodontics Etiological factors, J Endod 11:472–478, 1985 66 Simon JH, Chimenti RA, Mintz GA: Clinical significance of the pulse granuloma, J Endod 8:116–119, 1982 67 Siqueira JF, Rocas IN: Microbial causes of endodontic flareups, Int Endod J 36:433, 2003 68 Sjogren U, Figdor D, Persson S, Sundqvist G: Influence of infection at the time of root filling on the outcome of endodontic treatment of teeth with apical periodontitis, Int Endod J 30:297, 1997 69 Southard DW, Rooney TP: Effective one-visit therapy for the acute periapical abscess, J Endod 10(12):580–583, 1984 70 Torabinejad M, Kettering JD, McGraw JC, et al: Factors associated with endodontic interappointment emergencies of teeth with necrotic pulps, J Endod 14:261–266, 1988 71 Torabinejad M, Walton R: Endodontics: principles and practice, ed 4, St Louis, 2009, Saunders 72 Trope ME, Delano EO, Orstavik D: Endodontic treatment of teeth with apical periodontitis: single vs multivisit treatment, J Endod 25:345, 1999 73 Tsesis I, Faivishevsky V, Fuss Z, Zukerman O: Flare-ups after endodontic treatment: a meta-analysis of literature, J Endod 34:1177–1181, 2008 74 Turkun M, Cengiz T: The effects of sodium hypochlorite and calcium hydroxide in tissue dissolution and root canal cleanliness, Int Endod J 30:335, 1997 75 Walton RE, Chiappinelli J: Prophylactic penicillin: effect on posttreatment symptoms following root canal treatment of asymptomatic periapical pathosis, J Endod 19:466, 1993 76 Walton R, Fouad A: Endodontic interappointment flare-ups: a prospective study of incidence and related factors, J Endod 18:172–177, 1992 77 Weiger R, Axmann-Krcmar D, Löst C: Prognosis of conventional root canal treatment reconsidered, Endod Dent Traumatol 14(1):1–9, 1998 78 Weiger R, Rosendahl R, Lost C: Influence of calcium hydroxide intracanal dressings on the prognosis of teeth with endodontically induced periapical lesions, Int Endod J 33:219, 2000 79 Weine FS, Healey HJ, Theiss EP: Endodontic emergency dilemma: leave teeth open or keep it closed? Oral Surg Oral Med Oral Pathol 40:531, 1975 ... khảo sát phương pháp xử lý họ tình khẩn cấp nội nha 10 năm sau, 314 nhà lâm sàng khác trả lời câu hỏi tương tự nhằm tìm khác biệt quy trình xử lý khẩn cấp .25 Điều trị khẩn cấp viêm tuỷ không hồi... lộ cổ chân răng, thường khó xử lý Các phương pháp đắp chỗ chất chống nhạy cảm sử dụng kem đánh đặc trị giúp ích việc xử lý ngà nhạy cảm; nguyên nhân, sinh lý học cách xử lý miêu tả chương 19 Viêm... tới bác sĩ khác xử lý tốt vấn đề phức tạp ca bệnh TỦY HOẠI TỬ VÀ ÁP XE CHOP Không Có Vùng Sưng ( No Swelling ) Qua nhiều năm, phương thức thích hợp để xử lý ca nội nha khẩn cấp tuỷ hoại tử