Chương 3 chẩn đoán các cơn đau răng không do răng

CH AP TE R 3 Chẩn Đoán Các Cơn Đau Răng Không Do Răng DONNA MATTSCHECK, ALAN S LAW, and DONALD R NIXDORF Một nha sĩ không suy nghĩ là một nha sĩ tồi Kỹ thuật hoàn hảo được áp dụng sai lầm cũng như vô tình thực hiện một công việc tuỳ tiện không tới nơi tới chốn MARjORIE jEFFCOAT, DMD CHAPTER OUTLINE FIG 3 Phim chụp toàn cảnh ở một bệnh nhân đã trải qua nhiều điều trị nội nha mà không cải thiện được sự than phiền ban đầu của cô ấy (Courtesy Dr Jeffrey Okeson, Lexington,Kentucky ) Một cơn đau ră.

CHAPTER Chẩn Đoán Các Cơn Đau Răng Không Do Răng DONNA MATTSCHECK, ALAN S LAW, and DONALD R NIXDORF Một nha sĩ không suy nghĩ nha sĩ tồi Kỹ thuật hoàn hảo áp dụng sai lầm vơ tình thực cơng việc tuỳ tiện không tới nơi tới chốn MARjORIE jEFFCOAT, DMD CHAPTER OUTLINE TÓM TẮT GIẢI PHẪU THẦN KINH Cấu Trúc Thực Thể Cấu Trúc Thần Kinh Hệ Thống Thần Kinh Tự Động TÓM TẮT VỀ SINH LÝ THẦN KINH Cảm Giác Ngoại Vi Cảm Giác Trung Ương Thuật Ngữ CÁC DẠNG THỨC LÂM SÀNG BIỂU HIỆN NHƯ ĐAU RĂNG Nguồn Gốc Cơn Đau Do Răng Nguồn Gốc Cơn Đau Không Do Răng NGHIÊN CỨU TIỀN SỬ CỦA BỆNH NHÂN KHÁM BỆNH NHÂN Các Test Bổ Sung Nghiên Cứu Ca Lâm Sàng FIG 3-Phim chụp toàn cảnh bệnh nhân trải Một đau khơng có nguồn gốc phép nghịch hợp (oxymoron) Làm có đau khơng có nguyên nhân răng? Câu trả lời liên quan tới khác nhạy cảm cá nhân nơi họ cảm thấy đau, thuật ngữ gọi vùng đau, với vị trí xảy quy trình bệnh sinh lý đau khơng vùng, cịn gọi nguồn gốc đau Quan điểm thuộc tính đau tới vùng giải phẫu khác biệt với vị trí trình nguyên nhân thường gọi chung là: “hiện tượng đau liên quan hay lạc vị” xuất nhiều vùng thể Do đó, đau khơng có nguồn gốc khơng qua nhiều điều trị nội nha mà không cải thiện than phiền ban đầu cô (Courtesy Dr Jeffrey Okeson, Lexington,Kentucky.) phải bệnh nhân chỉ, rõ ràng khiến chẩn đoán trở tháchCơn đau phổ biến Nó khiến người khó chịu ảnh hưởng rõ nét tới sinh hoạt xã hội Cơn đau động lực khiến người ta cố gắng tìm cách giải Nhưng đau mãn tính kéo dài làm suy nhược giảm rõ rệt chất lượng sống sản xuất Một nghiên cứu cho thấy 66% câu trả lời cho thấy họ chịu đựng đau khó chu kì tháng 49 50 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTIC Rõ ràng nữa, 40% câu trả lời cho thấy đau ảnh hưởng tới họ với “mức độ cao”.16 Một nghiên cứu công bố năm 2003 đánh giá thời gian làm việc sản xuất tình trạng đau phổ biến cơng nhân tích cực trị giá $61.2 triệu/năm.104 Một nhà nghiên cứu báo cáo khoảng thời gian tháng, 22% người Mỹ có dạng đau mặt Trong số đó, dạng phổ biến (12.2%) đau Mặc dù đau dạng đau phổ biến xảy vùng mặt,71 rõ ràng có nhiều dạng đau khác xảy vị tí Trách nhiệm bác sĩ nha khoa chẩn đốn dạng bệnh lý kết hợp khoang miệng hệ nhai Nhiều dạng bệnh lý gây đau- cách thể ưu tiên Do thực hành hàng ngày bác sĩ nha khoa đau răng, điều bắt buộc họ cần có kiến thức tảng đau mặt khác để đưa chẩn đốn xác lựa chọn cách chăm sóc phù hợp cho bệnh nhân Điều tiên nhận dạng đau có nguồn gốc Cơn đau triệu chứng khơng bình thường rối loạn khác Một triệu chứng khác chỗ cảm nhận có nguồn gốc vùng khác biệt với mô gây cảm giác đau Trước đề cập dạng đau giống đau răng, cần phải hiểu chế sinh học thần kinh đau hàm mặt KHÁI QUÁT GIẢI PHẪU THẦN KINH Cấu Trúc Thân Thể Để hiểu đường xuất đau hàm mặt, cần phải hiểu cấu trúc bao gồm truyền tải tới trung tâm não Các cấu trúc vùng hàm mặt phân chia thành hai loại: cấu trúc thân thể cấu trúc thần kinh Các cấu trúc thân thể cấu trúc mơ quan khơng có thần kinh Các cấu trúc thân thể phân chia theo giải phẫu cấu trúc nông sâu Các cấu trúc nông bao gồm da, niêm mạc, loại đau từ cấu trúc nông thường định vị dễ dàng Các cấu trúc sâu bao gồm mô xương mô nội tạng Cơn đau từ cấu trúc sâu thường khó định vị dạng lan toả Cấu Trúc Thần Kinh Cấu trúc thần kinh bao gồm cấu trúc điều phối hướng tâm ly tâm Sự dẫn truyền kích thích thần kinh từ cấu trúc hàm mặt tới não thông quan hệ thống thần kinh ngoại vi, việc điều chỉnh can thiệp kích thích để cảm thấy đau xuất hệ thống thần kinh trung ương Cơn đau độc mô thần kinh trung ương ngoại vi đau khác chỗ, thường bao gồm đau khơng răng, địi hỏi có điều chỉnh trung tâm để xuất Hệ Thống Thần Kinh Ngoại Vi Cơn đau xuất kết tổn thương mô, tiềm tàng tổn thương mô, truyền tải thông qua tận sợi dây thần kinh gọi sợi dây thần kinh hướng tâm Hai dạng sợi thần kinh hướng tâm sơ khởi cảm thụ đau phát kích thích nguy hiểm tiềm tàng tổn thương: dây A-delta dây C Hai dạng sợi thần kinh có phân bố rộng khắp thơng qua da, niêm mạc miệng tuỷ Bên cạnh đó, dạng phân biệt sợi thần kinh bao gồm việc nhận biết kích thích khơng nguy hại rung hay nhạy cảm định hướng Các sợi tìm thấy dây chằng nha chu, da, niệm mạc miệng, bao gồm sợi A-Delta Các Nơ Ron Hướng Tâm Sơ Cấp Phát mã hố kích thích độc hại cho vùng hàm mặt thực dây thần kinh sinh ba dây thứ năm Phần lớn thân tế bào sợi thần kinh sinh ba nằm hạch sinh ba định vị sàn hố não Các axon ngoại vi hạch sinh ba chạy theo ba hướng- dây mắt (V1), hàm (V2) hàm (V3)- chi phối hầu hết niêm mạc miệng, khớp thái dương hàm, 2/3 trước lưỡi, cứng hố sọ trước, tuỷ răng, lợi màng nha chu Trong hệ thống thần kinh ngoại vi, nơ ron dây thần kinh coi sợi hướng tâm Các sợi hướng tâm chia thành sợi A-Beta, truyền thông tin động chạm nhẹ định hướng, sợi A delta C mã hố đau Răng có nhiều sợi dây thần kinh hướng tâm, truyền đau kích thích nhiệt, học, hố học Hầu hết dây thần kinh dây C chi phối tuỷ, nguyên bào răng.20 Sợi A-Beta nơron có bao myelin truyền dẫn nhanh, vận tốc nhanh sợi C, truyền cảm giác đau nhói Sợi A-delta chịu trách nhiệm đáp ứng với kích thích học nguy hiểm kích thích nhiệt hay hố học Các sợi A-delta đa (đáp ứng với kích thích học, hố hay nhiệt)10 đáp ứng với kích thích lạnh/cơ học 68 nóng/cơ học34 Trong tuỷ răng, sợi A-delta xuyên qua lớp nguyên bào kết thúc ống ngà.22 Do vị trí khả nhạy cảm với kích thích học chúng, sợi A-delta cho đáp ứng với dòng chảy lịng ống ngà (ví dụ: thẩm thấu, thăm dị học kích thích nhiệt bề mặt ngồi răng).15 Trùng với chế đau ngà khía cạnh kích thích gây chuyển động dịch ngà tạo đau nhói kết hợp với kích hoạt sợi A-delta.81 Khi kích thích độc hại có cường độ dội kích hoạt sợi A-delta, liệu nhập vào hệ thống thần kinh trung ương có tỉ trọng hoạt động tần suất cao CHAPTER • Diagnosis of Nonodontogenic Toothache Sợi C Các sợi C khơng có bao myelin, có gia tốc dẫn truyền chậm thường kết hợp với cảm giác đau nhói âm ỉ bỏng rát Hầy hết sợi C đa chức năng, phản ứng lại với kích thích hóa học, nhiệt học hay học Do khác gia tốc dẫn truyền, sợi A delta tin rang có khả dẫn truyền đau mạnh, sớm sợi C dẫn truyền đau chậm, âm ỉ Các kích thích độc hại tiếp cận nhận đầu nhạy cảm tận sơ cấp, tạo hoạt động dẫn truyền trung tâm, báo động tổn thương mô Ở mô tủy, sợi C đáp ứng kích thích hóa, nhiệt, học cho chúng nhạy cảm với viêm nhiễm.34 Tất cấu trúc thân phân bố thần kinh sơ cấp sợi nhận (afferent) dẫn truyền thông tin nhạy cảm sợi A-delta sợi C Hệ Thống Thần Kinh Trung Ương Cac sợi nhận hay đến sơ cấp chịu trách nhiệm dẫn truyền cung cấp thông tin cảm giác tới trung tâm đầu não cao chúng thực nhiệm vụ synap nơ ron thần kinh, tọa lạc nhân sinh ba, từ dẫn truyền đến trung não tủy sống Điều đánh dấu bắt đầu hệ thống thần kinh 51 trung ương nơi thơng tin đau bắt đầu (Hình 3-2) Do có nhiều loại nơ ron cảm giác khác vùng ngoại vi, nhân sinh ba có nhiều loại nơ rơn nhận tín hiệu thụ cảm từ ngoại vi Các nơ ron lên đặt nhân sinh ba biết đến nơ ron cho lệnh thứ cấp hay nơ ron phát chia làm nhóm nhỏ phân biệt nhau: (1) thụ thể học ngưỡng thấp, (2) nơ rơn đặc hiệu cảm thụ thần kinh (3) nơ ron hoạt động phổ rộng Các vùng tận trung tâm sơ cấp sợi cảm thụ nhóm nhân vùng sau (subnucleus caudalis) nằm vùng sau nhân sinh ba,34,50.120 mà theo giải phẫu chức giống sừng sau (sừng lưng) tủy sống coi sừng lưng trung não.50 thành phần quan trọng trình thụ cảm nằm sừng sau nhóm nhân vùng sau: tận trung tâm dây tới, nơ ron trung gian, nơ ron phát, nơ ron xuống.62 Trong nhóm nhân vùng sau, dây A-delta dây C kết thúc cứng (lamina) I Iia V V1 CN V CN VII CN IX CN X V2 C1 C2 C3 C4 C5 C2 FIG 3-2 Hình minh hoạ đau quy chiếu từ vùng có phân bố thần kinh (C2) tới vùng phân bố thần kinh khác (V2) Nhận thấy tượng xuất thứ cấp với hội tụ nơ ron khác nơ ron lệnh thứ cấp nhân sinh ba Vỏ não cảm giác nhận thức vị trí đau Một vùng hình thang thể nguồn gốc đau Vùng thứ hai nhận thức đau vùng khớp thái dương hàm, nơi vùng đau, nguồn đau Cơn đau lạc vị 52 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTIC Các dịng noron chỗ chứa tế bào cù lao( cho bị ức chế) tế bào có cuống (được cho bị kích thích).33 Khi kết hợp lại, mạch nơ ron chỗ điều chỉnh truyền nhận cảm từ nơ ron nhận tới nơ ron dẫn chiếu Thành phần thứ tư sừng lưng đầu cuối nơ ron xuống Các nơ ron xuống có nguồn gốc từ nhân đường đan Magnus (NRM), nhân thể tuỷ, nhân lục (locus ceruleus LC) Các nơ ron xuống phóng thích serotonin (từ NRM) và/hoặc norepinephrin (từ LC), ức chế hoạt động nơ ron dẫn chiếu trực tiếp thông qua nơ ron kết nối chỗ Các nơ ron có trách nhiệm với đau nội bào, phong bế kết hoạt động chúng cách tăng dẫn truyền đau giảm ngưỡng đau Các Nơ Ron Truyền Lệnh Thứ Cấp Các nơ ron chiếu xa có axon ngược bên với hành tuỷ để lên bó đồi thị sinh ba nhơ tới nhân trước sau bên đồi thị, nơi có nơ ron bổ sung dẫn lên vỏ não Các nơ ron chiếu xa bao gồm truyền dẫn kích thích đau chia nhóm: nhóm hoạt động rộng nhóm nhạy cảm đặc hiệu Nhóm hoạt động rộng nhận thơng tin vào từ thụ cảm học, thụ cảm nhiệt quan nhận cảm nơ ron nhạy cảm đặc hiệu bị kích quan nhận cảm Hai dạng nơ ron chiếu xa nhày chịu trashc nhiệm việc báo hiệu cường độ vị trí đau.69 Rất nhiều nơ ron đến sơ cấp kết nối hệ chiếu xa đơn (hội tụ) Điều xảy mức độ cao mô sâu so sánh với mô nông da Các sợi đến khơng có nguồn gốc sinh ba từ mặt, lưỡi hầu, hạch tuỷ cổ kết tụ kết nối nơ ron chiếu xa sinh ba đặt phần sau C4.64Hiện tượng kết tụ giúp tìm đau lâm sàng chung quanh vùng mơ bị tổn thương Sự hội tụ giải thích cho việc đau xuất kết hợp với vùng khác vùng bị tổn thương Rất thú vị nơ ron chiếu xa nhận thông tin vào từ cấu trúc nông sâu, thông tin nông thường ưu tiên hơn.99 Do đó, đau từ cấu trúc sâu thường cho từ vùng nông khác (ví dụ đau hàm nghĩ đau mặt cấu trúc sâu hơn) Hệ Thống Thần Kinh Tự Động Sự phân bố toàn thần kinh giao cảm vùng hàm mặt cung cấp hạch sao, đặt hai bên khoảng đốt sống thứ Dưới điều kiện bình thường, kích thích giao cảm khơng có ảnh hưởng tới chức cảm giác Tuy nhiên, sợi giao cảm đến vùng bị tổn thương bao gồm đáp ứng với đau có vai trị thơng báo đau mãn tính Đặc biệt hơn, sợi C vùng tổn thương bán phần dây thần kinh chịu trách nhiệm kích thích thần kinh giao cảm Sự điều chỉnh nhạy cảm hệ thống thần kinh giao cảm thể thơng qua việc giải phóng chất dẫn truyền đau bị can thiệp có mặt đối trọng giao cảm phong bế hệ thống thần kinh giao cảm, thông qua hệ đối vận.61 Tác động sợi thần kinh giao cảm việc truyền dẫn đau trực tiếp gián tiếp chưa sáng tổ Sự phân chia cận giao cảm hệ thống thần kinh tự động chưa thể việc phát triển điều chỉnh đau TỔNG QUAN VỀ SINH LÝ HỌC THẦN KINH Cảm Giác Ngoại Biên Khi mô bị tổn thương, có phản ứng viêm tạo đau Mức độ đau theo sau liên quan tới nhiều điều kiện vết thương, dạng, độ lan rộng vị trí, phân bố dây thần kinh mô, pha viêm Trong hệ thống nhận cảm, tổn thương mơ tự tăng đáp ứng và/hoặc giảm tới kích thích khơng độc, gọi chứng tăng cảm đau (hyperalgesia) Chứng bệnh giải thích nhạy cảm quan nhận cảm ( chứng tăng cảm đau sơ cấp) chế hệ thống thần kinh trung ương (chứng tăng cảm đau thứ cấp) Khi khơng có tổn thương mơ, kích hoạt sợi A-delta C tạo đau thoáng qua Cơn đau coi thơng báo sinh lý Khi có tổn thương mơ, sợi đến kích hợp với cường độ thấp bình thường, chất lượng đau kéo dài dội Hiện tượng phần gây nhạy cảm quan cảm thụ, bao gồm tăng hoạt động tự phát Ở vùng mô bị tổn thương có nhiều chất gây viêm tăng nhạy cảm cách trực tiếp gián tiếp lên quan cảm giác Các chất viêm phóng thích tế bào mô chỗ, chạy tác động tế bào miễn dịch, tế bào tuần hoàn trơn nội mạc, tế bào hệ thống thần kinh ngoại vi Sự Nhạy Cảm Trung Tâm Sau tổn thương mơ ngoại biên, có chướng ngại đến từ sợi C tạo viêm nhiễm mô ngoại biên, làm giảm ngưỡng tới phá huỷ tự nhiên sợi đến Khi nơ ron nhận lệnh thứ cấp nhận thông tin chướng ngại nhạy cảm,nơ ron bị kích thích Kết tượng dẫn tới nhạy cảm hoá trung tâm.13 akeest nhạy cảm hoá trung tâm kích thích khuyếch đại thơng tin truyền tới trung tâm não cao Hai tác động nhạy cảm hoá tạo chứng tăng cảm đau thứ cấp đau quy chiếu (referred pain) Chứng tăng cảm đau thứ cấp đáp ứng tăng với kích thích gây đau vùng tác động từ thay đổi thần kinh trung ương Điều ngược lại với chứng tăng cảm đau sơ cấp, ngưỡng đau giảm kết nhạy cảm hoá nơ ron ngoại biên Chứng tăng cảm đau thứ cấp cảm nhận vùng nơng (lợi da) cấu trúc sâu (cơ răng) Thuật Ngữ Nhìn chung, trình nghiên cứu đường nhìn nhận đau khiến thuật ngữ thay đổi Điều dẫn tới số bối rối, đặc biệt thuật ngữ cũ sử dụng Do đó, chúng tơi giới thiệu số định nghĩa số thuật ngữ tổng quan thuật ngữ nhắc đến trước (Box 3- 1) CHAPTER • Diagnosis of Nonodontogenic Toothache 53 BOX 3-1 Các Dạng Đau Đau Đau Lạc Vị Là cảm giác trải nghiệm cảm xúc khó chịu kết hợp với tổn thương mơ có tiềm tàng miêu tả số tổn thương.73 Cơn Đau Nhạy Cảm Cơn đau xuất kích hoạt quan nhạy cảm73 Cơn Đau Thần Kinh Cơn đau xuất hậu trực tiếp tổn thương bệnh lý tác động lên thống cảm giác,111 Nhạy Cảm Hóa Ngoại Biên Sự tăng đáp ứng giảm ngưỡng quan nhận cảm kích thích 73 Bất đau cảm nhận nơi khác với nguồn gốc gọi đau lạc vị Có dạng đau lạc vị: quy chiếu, trung tâm chiếu.87 Đau quy chiếu đau cảm nhận vùng phân bố dây thần kinh khác với dây dẫn truyền đau ban đầu Đau quy chiếu không tạo kích thích vùng cảm nhận đau; nữa, xuất thể nguồn gốc đau (Hình 3-3) Thêm vào đó, đau quy chiếu ngưng trừ gây tê nguồn gốc Cơn đau quy chiếu thường xuất dạng phiến (Hình 3-4) Điều quan nhận cảm ngoại vi vào bó sinh ba theo dạng phiến.Do có nhiều dạng quy chiếu chung mặt Bên cạnh đó, đau quy chiếu thường hướng phía đầu hướng lên Trên lâm sàng điều hiển nhiên đau từ hàm lớn hàm lại gây cảm giác hàm lớn hàm trên, đối diện với với cửa hàm nhỏ Nhạy Cảm Hóa Trung Tâm Sự tăng đáp ứng nơ ron nhận cảm hệ thống thần kinh trung ương so trạng thái bình thường có thông tin tới ngưỡng đến73 Pain V1 CN V CN VII CN IX CN X V2 C1 C2 C3 C4 C5 C2 Site of pain (heterotopic pain) Source of pain (primary pain) FIG 3-3 Hình minh hoạ đau quy chiếu từ vùng có phân bố thần kinh (C2) tới vùng phân bố thần kinh khác (V2) Nhận thấy tượng xuất thứ cấp với hội tụ nơ ron khác nơ ron lệnh thứ cấp nhân sinh ba Vỏ não cảm giác nhận thức vị trí đau Một vùng hình thang thể nguồn gốc đau Vùng thứ hai nhận thức đau vùng khớp thái dương hàm, nơi vùng đau, nguồn đau Cơn đau lạc vị Continued 54 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTIC BOX 3-1 Types of Pain—cont’d Hình minh hoạ dạng phiến phân bố thần kinh từ cấu trúc hàm mặt tới nhân sinh ba Các vùng phiến thể vùng đau quy chiếu cảm nhận từ cấu trúc hàm mặt CÁC ĐỐI TƯỢNG TRÊN LÂM SÀNG CÓ THỂ THỂ HIỆN NHƯ ĐAU RĂNG Nguồn Gốc Của CƠn Đau Do Răng Trước tìm hiểu đau lạc vị có khả thể giống đau răng, điều quan trọng cần hiểu đầy đủ đau Có cấu trúc nguồn gốc đau Các cấu trúc phức hợp ngà-tuỷ mô cận chóp Sự phân bố thần kinh tuỷ gần giống với mô tạng sâu khác số bệnh lý khác có đau đặc tính tương đồng với mơ tạng sâu Các quan nhận cảm tuỷ đáp ứng với viêm nhiễm sợi C có ngưỡng cao, truyền tải chậm Do ngưỡng đau cao, sợi C khơng đáp ứng với kích thích khơng bệnh lý bình thường Các sợi C điển hình dẫn truyền đau có kết hợp với tổn thương mơ Bên cạnh đó, sợi C đáp ứng cách thực ngưỡng gọi “ tất khơng có gì” Ví dụ, kích thích vơ lạnh ngưỡng sợi C thất bại để cảm giác Chỉ kích thích đủ cường độ đạt ngưỡng sợi C, tạo cảm giác đau Cơn đau tuỷ truyền tải bợi sợi C đau nhói, buốt, dội Điều trái ngược với cảm giác nhói ngắn nhanh bợi sợi A-delta dẫn truyền đau ngà Do đó, thử nghiệm tuỷ, bên cạnh ghi bệnh nhân nhận thức kích thích mà cịn chất kích thích nhận Một chữ “s” (shortngắn) để diễn tả đáp ứng điển hình sợi A-delta “p” (kéo dài- prolonge) để đáp ứng điển hình sợi C (cơn đau tuỷ) Viêm mơ gây nhạy cảm hố sợi thần kinh Khi quan nhận cảm ngoại biên ( sợi C tuỷ răng) bị nhạy cảm hoá, ngưỡng đáp ứng với kích thích (nhiệt áp lực) giảm xuống Có nghĩa quan nhận cảm nhạy cảm nhanh với kích thích cường độ nhẹ Ngưỡng kích thích “ tất khơng có gì” mức độ địi hỏi kích thích giảm xuống Các sợi trở nên nhạy cảm chúng bốc cháy với ngưỡng nhiệt độ thấp thân nhiệt 81, bình thường khơng đủ để kích thích sợi C CHAPTER • Diagnosis of Nonodontogenic Toothache 55 Ng̀n Gớc Các Cơn Đau Khơng Do Răng Trên thực tế, chúng trở nên nhạy cảm đáp ứng mạnh với áp lực nhẹ nhịp đập co thắt tim, khiến bạn nghe phàn nàn từ bệnh nhân “Tơi nghe thấy nhịp tim mình” hoặc” Răng tơi có nhịp đập” Các sợi C bị nhạy cảm hố kích hoạt khơng cần có tác nhân, dẫn tới đau tự phát Điển hình mơ tạng sâu, quan nhạy cảm tuỷ chứng minh mức độ hội tụ hệ thống thần kinh trung ương.Trong nghiên cứu não mèo, 74% nơ ron thử nghiệm nhân sau cho thấy có hội tụ từ nhiều ống tuỷ.19 Tỉ lệ hội tụ cao từ mô tuỷ thiếu thông tin thể chìa khố đau tuỷ tuý khiến bệnh nhân khó xác định vị trí Bên cạnh việc giảm định vị đau, hội tụ tăng đau quy chiếu mơ khơng viêm nhiễm Có thể thấy khía cạnh ví dụ đau tuỷ hàm cảm nhận Dó đau tuỷ khó nhận diện bệnh nhân, trách nhiệm thuộc bác sĩ Thơng q sử dụng test nhằm tạo kích thích đau tác nhân loại bỏ đau, xác định kích thích lạnh nóng gây đau cho bệnh nhân giảm bớt dùng tê chỗ Khác với đau tuỷ, đau cận chóp dễ nhận biết Các thụ thể học nhiều dây chằng nha chu có mật độ cao 1/3 chân chóp răng.74 Một bệnh lý tuỷ gây viêm nhiễm lan rộng xuống dây chằng, bệnh nhân xác định nguồn gốc đau rõ nét Nhu cấu trúc xương cơ, sợi dây chằng đáp ứng với kích thích khơng độc theo dạng mức Có nghĩa là, mức độ khó chịu bệnh nhân cảm thấy với đau cận chóp phụ thuốc vào mức độ nhạy cảm hố ngoại vi lượng kích thích lên cấu trúc Một dây chằng nhạy cảm hố gây khó chịu cho bệnh nhên tác động nhẹ gây khó chịu tăng dần tác động mạnh Đó gọi đáp ứng theo mức hay theo cấp Do đó, thử nghiệm cận chóp cách gõ hay sờ nắn tuỳ mức độ nhẹ hay mạnh cho đau nhẹ tới mạnh Với đau tuỷ, đau nguồn gốc cận chóp nên nhận biết nguồn gốc Các đau cận chóp trở nên nhức nhối, có mạch đập nhói buốt cần xử lý với gây tê chỗ, đau nghi ngờ cận chóp khơng đáp ứng với gây tê cận chóp, đau khơng có nguồn gốc Răng vật thể người có thành phần giống tạng, tuỷ, thành phần xương cơ, dây chằng nha chu Do đó, đau nguồn gốc thường có nhiều dạng Cơn đau lan toả chỗ, nhẹ nặng, tự phát kích thích Bản chất đau thay đổi từ nhói, nhức, tới kéo dài có mạch đập Do biến hoá đa dạng mà đau giống với dạng đau đầu cổ Bên cạnh đó, mơ tuỷ dây chằng nha chu phân loại mô sâu, thông tin nhận cảm tới từ đau có khả tác động kích thích trung tâm chứng tăng đau thứ cấp, đau quy chiếu, đồng co thắt thứ cấp cơ, điểm đau mặt thay đổi tự thân Các tác động đóng vai trị quan trọng việc phức tạp hố chẩn đoán đau phân biệt đau với vùng khác thể Chương cung cấp thông tin cho nhà lâm sàng để nhận biết nguồn gốc đau không Bác sĩ cần có kiến thức tất nguyên nhân có khả xảy khiến bệnh nhân có đau hàm mặt, bao gồm không Kiến thức giúp tránh chẩn đoán nhầm cho phép lựa chọn điều trị chuyển bệnh cần thiết Bên cạnh cịn cung cấp cách điều trị bệnh lý khác Sự quán chẩn đoán bệnh lý khác đau hàm mặt chưa thiết lập rõ nét Cso nhiều ngành nghề chăm sóc sức khoẻ bao gồm việc chẩn đốn điều trị đau chúng tơi nói đau thần kinh Thuật ngữ sử dụng y văn cách phổ biến nhiên với ý nghĩa chưa hẳn đắn Ví dụ, đau giả đau khơng điển hình sử dụng qua lại Ngoài y văn, người ta sử dụng thuật ngữ để diễn tả bệnh lý khác tương tự nhau; ví dụ đau dây thần kinh sinh ba miêu tả giống với bệnh lý không rõ nguyên nhân- bệnh lý đặc trưng với đau kéo dài, đợt nơi có dây số V phân bố, đau kéo dài từ nhẹ tới trung bình xuất có tổn thương nhánh dây thần kinh thứ V Nhiều nỗ lực thực để chẩ đốn xác bệnh lý thần kinh.111 Hệ thống phân loại chúng tối sử dụng khung sườn để làm rõ giảo tiếp theo thống nhất, dù số tiêu chí đau vùng hàm mặt cịn chưa xếp loại.30 Nhình chung, phân loại lý đau khơng thành năm nhóm: Các đau xương đau không tiến triển khác từ cấu trúc thực thể Các đau mạch thần kinh, các rối loạn đau đầu Các đau bệnh lý thần kinh Các đau nguồn gốc tâm lý, hay đau tâm lý Các đau kết hợp với tiển triển bệnh lý Cơn Đau Thực Thể Và Cơ Xương Đau Cơ Mặt Mặc dù dạng đau mơ thực thể sâu đầu hay cổ gây tác động kích thích trung tâm tạo đau quy chiếu lên răng, đau nguồn gốc từ thường xuất nhiều nhất.40 Cơn đau mặt (MFP) xuất từ kích thích nhạy cảm Trên lâm sàng vùng coi nút thắt mối dây gọi điểm kích hoạt.110 Cơn đau điển hình miêu tả cảm giác đau buốt, nhói đau lan toả, liên tục, dẫn tới chẩn đoán sai lầm lẫn với đau tuỷ Một đặc điểm gây nhầm khác đau nhai bệnh nhân thường thấy đau ăn nhai Đặc điểm khiến liên tưởng tới đau cận chóp, khơng tuỷ Tìm hiểu sâu hơn, thấy rõ ràng đau kích hoạt cách co thắt nhai lực tác động dây chằng 56 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTIC Các mơ tạng sâu điển niêm mạc mũi, xoang hàm có Sờ nắn nhai gây đau gõ khơng thể có đau gây tác động lên trung tâm thần kinh Cường độ đau tăng cảm nhận nơi xa Cơn đau tạo chứng tăng đau thứ cấp, đau quy chiếu thay đổi tự mặt nhận thức đau theo dạng quy chiếu Cơn thân Đó ngun nhân đau gây cảm đau cảm nhận vùng khác nhánh dây phân bố điểm giác đau Chứng tăng cảm đau thứ cấp, lâm sàng kích hoạt Các điển hình gây đau giống dạng đau lan truyền hướng tâm chung quanh khu vực tổn cắn, thái dương, bướm Các cổ cấu thương mơ, kết nhạy cảm niêm mạc vùng xoang hàm nhạy cảm việc gõ nhiều trúc sâu khơng mặt nguồn gốc dạng hàm Nhạy cảm gõ sờ nắn cho thấy viêm cận đau này.118 chóp Hậu tự động phù nề và/hoặc sung huyết Mặc dù chế bệnh lý hoàn toàn MFP chưa sáng tỏ, vùng, điều dễ nghĩ tới áp xe Tuy nhiên, khơng có tác giả cho bị rối loạn chấn thương nguyên nhân tuỷ bệnh lý cận chóp, bệnh lý xoang hàm, có thắt nhiều.39,88 Sự co thắt lâm sàng xuất niêm mạc mũi nên nghi ngờ Một số hội chứng khác thói quen cận lâm sàng đáp ứng bảo vệ bệnh lý xoang bao gồm nhạy cảm với sờ nắn cấu trúc bọc định vị với thông tin đến không độc tới xoang (nhạy cảm cận xoang) tạo cảm giác mạch đập tăng cảm giác đau đầu đặt thấp im Phong bế chỗ đau Theo lý thuyết lâm sàng, điểm kích tiêm tê không làm giảm đau niêm mạc mũi/ xoang hàm hoạt xuất thường kích thích làm nặng thêm gây tê thoa niêm mạc mũi giảm bớt đau Có nghĩa điểm gây đau kéo dài sau Bệnh nhân nghi ngờ có bệnh lý niêm mạc mũi/ xoang hàm nên việc đau giải Điều khiến bác sĩ bối chuyển cho bác sĩ tai mũi họng để chẩn đoán điều trị rối gây lo sợ cho bệnh nhân Cần nhân mối quan hệ thêm Khám thể chất test hỗ trợ cần thiết để hai đối tượng MFP bắt chước đau tìm chẩn đoán cuối Các test bao gồm xét nghiệm tế bào đau phát triển MFP mũi siêu âm sử dụng nội soi mũi, test hình ảnh Cơn đau nguồn gốc đau mặt xuất với qua Xquang cộng hưởng từ.31 Điều trị đau niêm mạc mũi/ khơng bệnh lý tuỷ cận chóp Chẩn đốn cuối nên dựa xoang hàm phụ thuộc nguyên nhân ( vi rus, vi khuẩn, dị ứng thiếu hội chứng sau thử tuỷ gõ/sờ tiêm tê bị tắc nghẽn) Ngược lại, chức hàm sờ nắn nhai loại trừ đau nguồn gốc mặt Tiêm thấm chỗ vào điểm Cơn Đau Tuyến Nước Bọt kích hoạt giải tượng Đau quy chiếu từ nhiều tuyến nước bọt nhận Một số phương án điều trị chung sử dụng mát xa sâu, kỹ thuật thức đau răng, coi dau thư giãn, xịt, thư giãn cơ, tiêm điểm kích hoạt Mát xa sâu không răng.70,94 Do phân bố thần kinh sơ cấp kỹ thuật thư giãn có lợi ích khơng xâm lấn dễ thực tuyến nước bọt bắt nguồn từ nhánh thần kinh hàm dưới, Xịt làm giãn bao gồm sử dụng bình xịt lạnh lên da kéo giãn giải thích sau thường thể đau hàm Tiêm thấm điểm kích hoạt sử dụng để chẩn đốn nhiều điều trị đau mặt Đặc biệt hơn, bệnh nhân giảm bớt triệu chứng sau tiêm, điều khẳng định chẩn đoán Cơn Đau Mạch Thần Kinh Hiệu điều trị tiêm điểm kích hợp thay đổi tuỳ bệnh nhân Các đau mạch thần kinh, hay sử dụng Một số giảm đau lâu với nhiều mũi, số khác rối loạn đau đầu, có tính chất tương đồng với đau tuỷ Các khơng Xem thêm phần Các thử nghiệm bổ trợ để có nhiều dạng đau mạnh mẽ, mạch đập thường thơng tin việc tiêm điểm kích hoạt xuất đầu Hiệp hội đau đầu quốc tế (UK) phát triển hệ thống phân loại chấp thuận rộng rãi Cơn Đau Nguồn Gốc Xoang Và/ Hoặc Niêm Mạc Mũi nghiên cứu xác thực tiêu chí chưa Cơn đau niêm mạc mũi/ xoang hàm nguồn đau khác có cơng bố Các bạn đọc quan tâm tìm hiểu hệ thống phân thể giống đau răng.2,3,25,114 Cơn đau xoang hàm loại chi tiết chủ đề này.49 Các rối loạn đau mạch thần kinh tạo hội chứng tắc nghẽn áp suất mắt, sơ cấp cho tượng đau quy chiếu, nghĩa nhánh nhìn chung khơng đau đặc biệt trừ niêm mạc mũi bị tác nội não dây thần kinh sinh ba trở nên nhạy cảm thông qua động.32 Cơn đau từ niêm mạc mũi có xu hướng nhức nhối âm chế chưa phát đầy đủ đau kết hợp ỉ có dạng bỏng rát điển hình đau niêm mạc triệu chứng nhận thức cấu trúc thực thể tảng Nhìn chung, đau bắt nguồn từ nguyên nhân đầu Hầu hết người cho đau đầu, sau đầu, thái nhiễm vi khuẩn, vi rút dị ứng Một số hội chứng khác kèm với dạng bệnh lý ( chảy nước mũi/ ngẹt múi) dương có xuất xoang hàm, hàm nên ghi tiền sử bệnh nhân CHAPTER • Diagnosis of Nonodontogenic Toothache Hiểu rõ bệnh sinh học đau đầu cho thấy bệnh lý điều trị nguyên nhân để phát triển rối loạn đau đầu, chế thần kinh tự động, khía cạnh nha khoa coi tác nhân kích động, tương tự nhu cầu gia tăng hệ thống tim mạch tác nhân kích động nhồi máu tim cấp tính Vì lý này, bác sĩ nha khoa nên nhận biết chẩn đoán trene bệnh nhân, bệnh nhân có rối loạn đau đầu thường có nhiều biến chứng đau điều trị tăng nhạy cảm hệ thống thần kinh sinh ba cao bệnh nhân so với người khác Quan tâm bác sĩ nha khoa rối loạn đau đầu bệnh nhân bị tường thuật lại đau Để đơn giản hoá suy nghĩ, rối loạn đau đầu sơ cấp chia ba nhóm nhỏ: (1) đau nửa đầu, (2) đau đầu dạng huyết áp, (3) đau đầu cụm đau đầu tự phát sinh ba (TACs) Đau nửa đầu đau phổ biến, khoảng 18% phụ nữ 6% đàn ơng bị dạng đau đầu này.72,105 Nó thường kết hợp với bất lực, khiến bệnh nhân tìm kiếm điều trị nguyên nhân dạng đau đầu có số lượng lớn trung tâm y tế.107 Đau nửa đầu miêu tả đau răng4,23,29,46,82,86 rối loạn thần kinh mạch phổ biến Bên cạnh đó, bệnh nhân đau nửa đầu thường tăng nhạy cảm đau vùng cần chẩn đoán điều trị.85 Cơn đau nửa đầu điển hình kéo dài 4-72h Chúng có xu hướng đau bên với mạch đập, với cường độ đâu trung bình tới nặng Bệnh nhân cịn buồn nơn nơn ói, chứng sợ ánh sáng âm thanh, khác biệt hoàn toàn với đau Đau đầu thường nặng lên hoạt động, ví dụ cầu thang Caffein/ ergotamine tiêu thụ nhiều cho tác nhân bệnh đau nửa đầu, chúng thay triptans, sumathriptan rizatriptan.79 Lưu ý: Đau nửa đầu giảm bớt phần toàn phần với việc sử dụng chất chống viêm không steroid điều trị đau Đau đầu dạng huyết áp rối loạn đau đầu thường xảy với tỉ lệ cao (41%96%).96,100 Quan điểm đau dạng huyết áp thể đau khơng có y văn, chất đau đầu dạng huyết áp chưa định nghĩa sáng rõ Một số nghiên cứu cho đau đầu dạng huyết ấp có thành phần xương khớp,106 người khác lại bác bỏ Cơn đau dạng huyết áp thường dạng đau khoác loại với đầu đầu tương tự chế sinh bệnh học cho chấy có dạng thức tương tự với đâu xương hàm mặt hay rối loạn khớp thái dương hàm (TMDs)48 Đau đầu cụm TACs khác rối loạn mạch thần kinh gặp thường đau bên định nghĩa đau có hội chứng tự động bên thể, nghẹt mũi, chảy nước mũi, chảy nước mắt, phù mí mặt, sưng hốc mặt, phù mặt, sa mí mắt,hẹp đồng tử xuất với đau Các khía cạnh phân biệt rối loạn đau đầu với thời gian kéo dài tần suất xảy đau, giới thường bị tác động Đau đầu cụm phổ biến nhóm, thường xảy nhiều gấp lần nam so với nữ, khoảng cách hai lần đau từ 57 15 phút tới 2h thường xảy khoảng đợt ngày lần Các đau xuất theo cụm, với chu kỳ hoạt động từ tuần tới tháng,49 lý chúng mang tên Loại bỏ đau cách hít 10’ 100% oxy cách chẩn đoán đau đầu dạng cụm43; ergotamin đặt lưỡi supatriptan điều trị cấp hiệu với đau đầu cụm cấp.36Đau nửa đầu cực phát, tỉ lệ 3:1 phụ nữ có đặc điểm giống với đau đầu cụm có tuần suất nhiều 5/ngày kéo dài 2-30’.49 Rối loạn đau đầu có đáp ứng 100% với idomethacin có trơ với điều trị khác56, cần có chẩn đốn xác từ bác sĩ có kinh nghiệm Từ góc nhìn ngun nhân khơng răng, đau đầu cụm4,11,18,45 hầu hết TACs khác ghi nhận y văn có gây đau khơng răng.4,8,9,27,77,91,98 Sự cạnh tranh khía cạnh tự động, màu sưng phồng hàm phía trước chẩn đốn cho áp xe Điều quan trọng ghi nhận đau đầu thần kinh mạch thường có xu hướng theo đợt với nghỉ hoàn toàn hai đợt, đau thường có đau kéo dài hai đợt kịch phát Tác động lên khơng tăng đau rõ nét tăng khó chịu nhẹ mô trở nên nhạy cảm Gây tê chỗ khơng thể dự đốn trường hợp Xử lý nhà lâm sàng xác định dạng đau khơng sau chuyển sang bác sĩ chuyên khoa Các rối loạn thần kinh mjach khác khơng phân loại gây đau khơng răng, ví dụ đau đầu ho.78 Không thiết bác sĩ phải tập trung vào đau hàm mặt để đưa chẩn đốn đặc biệt cần nhận thức khía cạnh tăng nhạy cảm bệnh nhân có rối loạn đau đầu tăng cao khiến việc chẩn đoán phân biệt đau không không dễ dàng Cơn Đau Bệnh Thần Kinh Tất đau kể xếp vào đau thực thể Đó chúng kết kích thích khơng động cấu trúc thực thể Các tác động truyền tải cấu trúc thần kinh bình thường đặc trưng lâm sàng lien quan tới kích thích cấu trúc thần kinh bình thường.Các đau thần kinh xuất bất thường tự thân cấu trúc Khám lâm sàng thường khơng tìm thấy tổn thương mơ thực thể đáp ứng với kích thích mơ khơng tương ứng với kích thích Vì lý này, đau thần kinh bị chẩn đốn sai thành đau tâm thần khơng tìm nguyên nhân chỗ Có nhiều cách để phân loại đau thần kinh vùng hàm mặt Trong giới hạn chương để dễ dàng thảo luận, đau thần kinh chia nhóm: đau thần kinh, u thần kinh, viêm thần kinh bệnh thần kinh Cần nhận thức nhóm nhỏ chia theo quan điểm riêng không loại trừ 58 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTIC Đau Dây Thần Kinh Như nói trên, tất sử dụng thuật ngữ “ đau dây thần kinh” miêu ta đau dây số V cổ điển hay chứng giật đau Đôi thuật ngữ” đau dây thần kinh” sử dụng để miêu tả đau chạy dọc theo phân bố thần kinh, đau thần kinh sau bệnh herpes đau chẩm, khác biệt với rối loạn đau có đặc trưng nghĩ có chế sinh bệnh học Khi sử dụng nghĩa chung để miểu tả đau miệng, gây bối rối lớn Mặc dù sai lệch phổ biến, đau dây thần kinh số V đặc trưng cường độ mạnh, nhói ran thường xảy bên Vị trí nhận thức đau bên hội chứng có kích thích chạm nhẹ, gây đau nhói Vùng gây đau gọi vùng tăng cảm, phân bố đau – luôn nằm bên Trong hầu hết bệnh nhân có đặt trưng vùng tăng cảm, hầu hết bệnh nhân tìm chúng Một đặc trưng quan trọng vùng tăng cảm đáp ứng với kích thích khơng tương ứng với cường độ kích thích Có nghĩa áp lực nhẹ vùng tăng cảm gây đau kịch phát Bên cạnh đó, kích hoạt, đau giảm phút kịch phát trở lại Điều khác với đau răng, đến Cuối cùng, kích hoạt cho đau vùng khơng có bất thường cảm giác (ví dụ tê bì hay vơ cảm) Các vùng kích hoạt cho đau dây thần kinh sinh ba có xu hướng liên quan tới vùng phân bố cảm giác thực thể dày đặt, môi Vì lý này, kích thích gây dạng đau bao gồm ăn nhai khiến bác sĩ bệnh nhân nghĩ tới đau Bên cạnh đó, điểm kích hoạt có liệu nhập ngoại biên, vơ cảm điểm làm giảm triệu chứng Rất dễ gây lầm lẫn cho bác sĩ kết luận gây tê chỗ phòn bế đau Do triệu chứng nặng, bệnh nhân đồng ý điều trị khám lâm sàng không cho thấy nguồn gốc Bởi triệu chứng gây lầm lẫn này, cần phải tìm hiểu tiểu sử đánh giá lâm sàng kỹ lương Khơng có ngun nhân ( phục hình lớn, chấn thương điều trị răng) có đau nhói kich khát khiến nhà lâm sàng nghĩ tới đau dây V chẩn đốn phân biệt Nhìn chung, bệnh nhân chuyển tới bác sĩ thần kinh đau hàm mặt, bác sĩ miệng để chẩn đốn hồn tồn điều trị, đơi có 15% tới 30% bệnh nhân có u thần kinh đa xơ cứng.59,119 Cơn đau dây thần kinh sinh ba xuất nhiều người 50 tuổi Nguyên nhân viêm nhiễm hạch gasser, áp lực động mạch cảnh Bệnh nhân với đa xơ cứng xó thể có đau dây V nhiều bệnh nhân bình thường Vì lý này, bệnh nhân 40 tuổi có đau thần kinh sinh ba có đa xơ cứng122 bệnh lý não khác.51 Hai lựa chọn điều trị tổng quát đau dây thần kinh sinh ba động dược học phẫu thuật Do biến chứng xảy phẫu thuật, dạng điều trị thường định sau thử dùng.thuốc Nhiều loại thuốc, bao gồm carbamazepine, baclofen, gabapentin, gần pregabalin oxcarbazepine sử dụng để điều trị đau dây thần kinh V Các thuốc có tác dụng giảm nhận cảm, tác nhân chống viêm không steroid, tác dụng với bệnh nhân thuốc giảm đau gốc opioid Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy carbamazepine thuốc tối ưu để điều trị bệnh lý này.6 Đối với bệnh nhân có giảm bệnh với carbamazepine, tác động thường nhanh, thường ngày sau dùng thuốc Một biến thể đau dây thần kinh V giống đau đau tiền thần kinh V Được miêu tả có triệu chứng khác với đau dây V điển hình đáp ứng với thuốc giống loại điển hình lâu ( nhiều tuần tới năm) Bản chất đau bỏng rát kịch phát bị kích hoạt với lực chạm nhẹ hàm mặt, lặp lặp lại.42 Các biến chứng đợt đau thần kinh thường kéo dài nhiều năm sau, cần tái khám thường xuyên dài hạn để đạt chẩn đốn xác.88 U Thần Kinh Thuật ngữ “ u thần kinh” sử dụng nhiều nằm để miêu tả nhiều dạng thức đau thần kinh bệnh lý Một u thần kinh chấn thương, gọi u thần kinh cắt cụt, khối tăng sinh mô thần kinh vô tổ chức vùng chấn thương Một phần chẩn đốn xác nhận có vết thương tổn thương dây thần kinh hay không Các hội chứng không phát triển mô thần kinh có thời gian để tăn sinh, khoảng 10 ngày sau chấn thương Vỗ lên vùng u cho thấy đau điện giật mạnh ( triệu chứng Tinel) tương tự với đau dây V Ngược lại với đau dây V, có vùng u nhận biệt cách thử cảm giác.92 Điều trị bao gồm xử lý thuốc, phẫu thuật thần kinh với tiên lượng thay đổi phụ thuộc vào mô thần kinh xa lý tưởng thời gian chấn thương điều trị.123 Do đó, sớm phát chuyển bệnh chìa khố thành cơng để tránh thoái hoá dây thần kinh sau rõ rệt.66 Mặc dù u thần kinh phát triển phổ biến lỗ cằm, mơi dưới, lưỡi, có tạo vùng nhổ sau lấy tuỷ U thần kinh thường tạo vùng nhổ sau 4-6 tháng mẫu động vật.60 Mặc dù dạng u thần kinh đau, giải thích đau tiềm tàng dai dẳng vùng nhổ sau lành.92 Cần phát hình thành u thần kinh vùng chấn thương lấy tuỷ tồn phần ý cịn cảm giác nha chu sau điều trị chân cách lý tưởng Để điều trị u thần kinh không định phẫu thuật, xem phần bệnh lý thần kinh CHAPTER • Diagnosis of Nonodontogenic Toothache Viêm Thần Kinh Viêm dây thần kinh trạng thái gây viêm nhiễm dây thần kinh nhiều dây thần kinh sau tổn thương nhiễm trùng nhiễm virus Nhìn chung, đau viêm thần kinh virus herpes zoster /simplex thường kết hợp với tổn thương niêm mạc da (Hình 3-5) Các biểu khơng gây khó khăn cho chẩn đốn, đau thường ẩn sau nhiều ngày tuần lễ.41 Do rối loạn viêm thần kinh có nguyên nhân hoạt động virus hạch sinh ba, coi đau chiếu với phân bố da theo dây thần kinh ngoại vi Các dây thần kinh bị tác động viruss lan tới mô sâu không gây tổn thương da Khơng có tổn thương da niêm mạc miệng, khó để chẩn đốn41,53,58 cần chẩn đoán phân biệt với tiền sử bệnh nhân có nhiễm herpes chưa Nhiễm khuẩn xoang hàm áp xe gây viêm nhiễm thần kinh tạo đau Cơn đau đồng thời diễn với đau mô nhiễm trùng khiến ta khó xác định nguyên nhân Ở số bệnh nhân nhạy cảm, viêm thần kinh virus vi khuẩn tạo bệnh lý thần kinh sau nhiễm khuẩn 59 Cơn đau thường âm ỉ, nhức nhối bỏng rát Bên cạnh đó, đau kèm với dị giác, đáp ứng đau với kích thích khơng độc bình thương chải nhẹ da Acyclovir uống phương pháp điều trị phổ biến bùng phát herpes cấp cho có tác dụng giảm thời gian cường độ đau say nhiễm herpes Độ hiệu dựa đánh giá tiền bóng nước, giai đoạn.103 Thêm prednisolon vào acyclovir tạo tác động cao điều trị Tuy nhiên khơng có kết hợp thuốc giảm tần suất đau sau herpes.116 Các tổn thương chỗ chấn thương tạo viêm dây thần kinh Tổn thương hố học, nhiệt học Một ví dụ nội nha điển hình tổn thương hố học tác động tới dây thần kinh chóp paste paraformaldehyde độc thần kinh vào ống Chấn thương hố học thành phần chất trám nội nha eugenol Các thuốc băng tuỷ formocresol (Hình 36)80 Ép nén học với chấn thương nhiệt yếu tố vật liệu nhiệt dẻo bị chóp Chấn thương thần kinh học thường xảy phổ biến thủ thuật phẫu thuật miêng phẫu thuật chỉnh hình mặt nhổ khơn Các biến chứng bệnh lý thần kinh ghi nhận sau cắm ghép implant với tỉ lệ 5-15% với bệnh lý thần kinh mãn tính 8% cho ca.57 Không may thay viêm thần kinh chấn thương lại bị chẩn đốn nhầm nhiễm khuẩn mãn tính sau điều trị vùng lại điều trị lại Phẫu thuật bổ sung lại làm chấn thương nặng dây thần kinh, kéo dài thời gian đau phát triển chứng tăng cảm đau trung tâm Các ca khơng chẩn đốn điều trị sai bệnh lý viêm thần kinh cấp không dẫn tới thủ thuật nha khoa khơng cần thiết mà cịn làm nặng bệnh lý viêm, đau viêm thần kinh trở nên mãn tính FIG 3-5 Herpes zoster bao gồm phân chia hàm theo dây thần kinh sinh ba trái bệnh nhân nam 45 tuổi Ông ta phàn nàn đau âm ỉ, sâu lan toả nửa hàm bên trái từ tuần trước mụn nước FIG 3-6 Quá chóp chất trám từ ống xa #30 bệnh nhân nữ 36 tuổi Cô phàn nàn đau kịch phát sau trám bít ống tuỷ đau liên tục, bỏng rát, nhức nhối cần chạm nhẹ 60 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTIC Cơn đau viêm dây thần kinh điển hình kéo dài, khơng mạch đập bỏng rát thường kết hợp với cảm giác khác tê bì, vơ cảm, rối loạn cảm giác Cơn đau thay đổi cường độ, tác động, khơng tương ứng với kích thích Điều trị viêm dây thần kinh cấp dựa triệu chứng chúng Nếu chấn thương hoá học, nong rửa phẫu thuật dây thần kinh nhằm loại bỏ chất hố học- kích thích thêm dây thần kinh- điều trị quan trọng Với lực nén học lên dây thần kinh, giảm áp cách bỏ implant định Các viêm dây thần kinh chỗ, cấp, chân thương có chất viêm nhiễm cần dùng thuốc steroid Xử lý viêm thần kinh không lý trên, sử dụng thuốc cho bệnh lý thần kinh hiệu Bệnh Lý Thần Kinh Trong chương sử dụng từ bệnh lý thần kinh thuật ngữ đau thứ cấp không tạo đợt, chỗ tới tổn thương thay đổi cấu trúc thần kinh Về lịch sử, số thuật ngữ sử dụn bao gồm đau mặt không điển hình Thuật ngữ đề xuất đau cảm nhận nhánh thần kinh sinh ba không phù hợp với bảng phân loại đau Nếu đau nguồn không rõ nhận thức gắn tên đau khơng điển hình Nếu đau kéo dài sau nhổ gọi đau ma Hạn chế lớn sử dụng thuật ngữ chúng đơn vùng mà có đau khơng rõ nguồn gốc tồn thiếu hồn tồn thơng tin bệnh sinh học Mặc dù thuật ngữa miêu tả rõ y văn56,57, khơng có tài liệu điều kiện cụ thể mà chủ yếu sưu tập điều kiện khách Tới tại, nhó tổ chức quốc tế nghiên cứu đau (IASP, WA) phát triển tiêu chí chẩn đốn thuật ngữ sử dụng cho đau hàm mặt chứng nghiên cứu không rõ thuật ngữ nên dùng dựa chế Cho tới tiêu chí phát hành, việc sử dụng thuật ngữ cũ bối rối mà chúng đem lại, tồn Một dây thần kinh bị nhạy cảm thơng qua tổn thương bệnh lý trì thể dây thần kinh cảm giác ngoại vi Sự nhạy cảm hoá ngoại vi đau tiếp diễn đ theo tạo thay đổi hệ thống thần kinh giao cảm trung tâm Sự nhạy cảm ngoại vi, trung tâm giao cảm khía cạnh thể bệnh lý thần kinh Một trường hợp lâm sàng điển hình với chẩn đốn sai bệnh lý thần kinh dẫn đến điều trị đau Khi đau không giải dù điều trị chân răng, theo sau phương pháp cắt chân nhổ Việc nhổ cho phép khám phá làm nguồn nghi ngờ mang lại cảm giác đau cho bệnh nhân Sau điều trị, đem lại giảm đau thời gian ngắn cho bệnh nhân quay trở lại, với mức độ ca Có nghĩa là kết tổn thương thần kinh bao gồm tái tổ chức sinh sối làm tăng ức chế thần kinh theo thời gian Cách tiếp cận phẫu thuật bệnh lý thần kinh thường khơng hiệu khơng giảm nhạy cảm cho dây thần kinh Ngược lại, can thiệp phẫu thuật làm trầm trọng thêm vào tổn thương thần kinh ngoại vi Các can thiệp tăng nguy cho bệnh nhân chịu nhạy cảm hoá cao hơn, đau chứa thành phần giao cảm Tuyên bố khơng có nghĩa lực nén thần kinh dạng thức sinh hoá vật lý tác động khơng ảnh hưởng tới tình trạng bệnh nhân Một chẩn đoán bệnh lý thần kinh dựa tiền sử khám lâm sàng Tiểu sử nên tìm lần viêm nhiễm chất đau luôn nhận dạng Một cách điển hình, khám lâm sàng khơng tìm thất tổn thương mô chỗ Tuy nhiên, đau liên tục với mức độ khác cường độ báo cáo vùng Vùng dị giác tăng cảm giác Có nghĩa kích thích khơng độc lên vùng đau kích thích độc nhận thức đau bình thường Các rối loạn bệnh lý thần kinh có tỉ lệ nhiều nữ nhiên tác động lên hai giới Các bệnh nhân thường lớn 30 tuổi có tiền sử đau nửa đầu102.Trong vùng hàm mặt, đau bệnh lý thần kinh chủ yếu tìm thấy vùng hàm nhỏ hàm hàm lớn54 Các bệnh lý thần kinh phân loại dựa biểu lâm sàng đáp ứng điều trị Các bệnh lý tahafn kinh ngoại vi phát triển sau nhạy cảm hoá dây thần kinh ngoại vi xuất biểu lâm sàng miêu tả Chẩn đoán bệnh lý thần kinh ngoại vi dựa đáp ứng tích cực chúng với phong bế thần kinh ngoại vi Điều trị định hướng làm giảm nhạy cảm hoá dây thần kinh ngoại vi giảm tổn hại thần kinh lạc chỗ Thuốc đắp tồn thân sử dụng để điều trị bệnh lý thần kinh ngoại vi da Một số thuốc đắp bao gồn thuốc gây tê hợp chất chứa capsaicin hỗn hợp thuốc kháng viêm không steroidal, chất mô giao cảm, chất ức chế thụ cảm N-methy D-aspartate90 Biểu lâm sàng bệnh lý thần kinh trung tâm gần bệnh lý thần kinh ngoại vi Sauk hi nhạy cảm hoá dây thần kinh ngoại vị kèm kênh nhận cảm, đau không giảm bớt thiếu chứng tổn thương mô Không ngoại vi, dị giác chứng tăng đau thứ cấp xuất rõ nét Nghĩa vùng đau rộng Triệu chứng rõ bệnh lý thần kinh tác động lên trung tâm không đáp ứng với gây tê chỗ Do đó, điều trị nên hướng thẳng lên đau trung tâm Giải pháp đưa sử dụng thuốc đối vận thu cảm NMDA, gabapentin, chất chống trầm cảm tricyclic, opioid Tiên lượng bênh lý thần kinh trung tâm khơng tốt ngoại vi, giảm bớt them thời gian Điều trị thường dựa xử lý đau điều trị Thay đổi cuối đau bệnh lý thần kinh kích thích giao cảm trì đau Trong trường hợp đau trì giao cảm hố (SMP), sợi thần kinh ngoại vi điều chỉnh thụ cảm adrenergic, khiến chúng có trách nhiệm nhạy cảm với liệu giao cảm vào SMP có thành phần trung tâm Tổn thương thần kinh gây hại cho axon giao cảm tới nhân tuỷ sinh ba hình thành bóng sợi giao cảm chung quanh thân tế bào nơ ron cảm giác hạch chân lưng.117 Tăng hướng giao cảm, căng thẳng sốt, trầm trọng hoá SMP Chẩn đoán SMP dựa phong bế dòng giao cảm tới vùng bị tác động thông qua phong bế dây thần kinh giao cảm Trong vùng hàm mặt địi hỏi phong bế hạch CHAPTER • Diagnosis of Nonodontogenic Toothache Sự phong bế coi chẩn đoán SMP phong bế hiệu giảm đau cho bệnh nhân Đa phong bế sử dụng dạng điều trị Các điều trị khác bao gồm thuốc nhắm tới thụ cảm alpha2-adrenoceptor alpha1 adrenoceptor guaethidine, phentolamine, clonidine Đau Răng Tâm Lý Đau tâm lý nhóm rối loạn thần kinh gọi rối loạn dạng thể Tên bắt nguồn từ việc bệnh nhân than phiền thể, dù nguyên nhân sinh lý Do bệnh nhân khơng tìm ngun nhân thực thể đau họ khơng có thay đổi mơ chỗ Bệnh nhân với rối loạn dạng thể không tạo hội chứng, khơng tìm lợi ích ý thức Điều quan trọng phân biệt rối loạn dạng thể với bệnh nhu cầu tâm lý chứng giả bệnh.5 Đối với nhu cầu tâm lý có hội chứng tâm lý và/hoặc thể chất tạo cá thể kiểm soát tự nguyện Chứng giả bệnh giống với bệnh nhu cầu tâm lý với đặc trưng thêm vào hội chứng biểu đáp ứng lợi ích rõ ràng dễ nhận biết Phân loại chẩn đốn khiến chẩn đốn trở nên thử thách Thiếu chứng tổn thương mô chỗ đau khác loại điển hình đề cập phía Điều quan trọng đau tâm lý gặp Khi kết luận chẩn đoán cần đảm bảo chẩn đoán phân biệt khác loại bỏ Chẩn đoán đau tâm lý loại trừ Các đau tâm lý thường căng thẳng tâm lý nặng Các đau thể xuất phát chung từ đặc trưng điều kiện đau khác Có nghĩa khơng phù hợp với phân bố giải phẫu dạng sinh lý học bình thường Cơn đau cảm nhận nhiều đau nhảy từ sang khác Cường độ đau nặng so với ý thức bệnh nhân tình trạng họ Các đáp ứng với điều trị khác biệt, bao gồm thiếu đáp ứng đáp ứng bình thường đáp ứng tốt Nhận biết sớm đau tâm lý chuyển cho bác sĩ tâm lý tâm thần cần thiết để tránh điều trị nha khoa không cần thiết không hồi phục Đau Răng Từ Nguồn Hữu Cơ Xa Các bệnh lý khác đa dạng tác động thể thành đau không răng.89,94 Đường nối chung nhận biết mô liên quan phân bố thần kinh nhánh thần kinh sọ, liệu nhận cảm thực nhân sinh ba Do đó, cấu trúc thực thể liên quan tới phân bố dây thần kinh sọ tiềm tàng khả gây đau mà bệnh nhân cảm nhận đau Vì lý dó này, ngun nhân xương ổ bị loại trừ, tất nguồn đau khơng xảy bao gồm bệnh lý từ xa nên xem xét chẩn đoán phân biệt Nhiều dạng bệnh lý hữu gây đau sau: 61 Cấu Trúc Tim Mạch Và Lồng Ngực Cơn đau tim kể đến nguyên nhân đau không nhiều báo cáo ca lâm sàng7,35,55,67,83,112 Cơn đau tim đau quặn thắt lan toả tới cánh tay trái, vai, cổ mặt Mặc dù không phổ biến, đau thắt ngực gây đau răng, đặt biệt vùng hàm bên trái.14 Gần đau tuỷ, đau ngực tự phát lan toả có cường độ từ nhẹ tới tói nặng Cơn đau lặp lặp lại bệnh nhân đơi hồn tồn khơng có triệu chứng nhiều thời điểm Chất lượng đau tim lan tới ham thường tạo mạch đập nhức nhối Cơn đau tự phát tăng hoạt động thể chất mức, trầm cảm ,sốc khơng tiêu hố thức ăn.7 Cơn đau tim khơng nặng tác động vào Làm tê hàm điều trị khơng giảm đau Nó giảm nghỉ ngơi đặt nitroglycerin lưỡi Chẩn đoán đau tim, chuyển bác sĩ chuyên khoa để tránh nhồi máu tim Bên cạnh đau nguồn gốc tim, cấu trúc ngực khác gây đau không Các tổn thương ung thu phổi cho nguyên nhân đau hàm dưới, bên cạnh đau hồnh.12 Các Cấu Trúc Nợi Sọ Các tổn thương chiesm khoảng chung quanh não ảnh hưởng tới cấu trúc phân bố thần kinh với sợi cảm giác thực thể gây đau Các đau thay đổi lớn, với phàn nàn chung đau đầu Chỉ đau sọ lan tới mặt hàm rối loạn thần kinh mạch, thể đau răng.1,113 Để nhấn mạnh khía cạnh lâm sàng đau này, tổn thương nội sọ tạo đau dây V đáp ứng với điều trị.26 Sự thay đổi lớn quan sát tác giả, ông khuyến cáo tác nhân nguyên nhân chỗ không nhận diện bệnh nhân có hội chứng đau răng, nên chụp cộng hưởng từ não Cấu Trúc Cổ Và Họng Các đau khơng bắt nguồn từ nhiều cấu trúc cổ, báo cáo cịn chưa nhiều tin cậy Ung thư tế bào vảy bề mặt họng bên tạo đau hàm lớn hàm bên, quan sát tác giả; khám phá bao gồm báo cáo đau không kết hợp với u trơn vị trí.115 Các cấu trúc mjahc cổ gây hội chứng đau có báo cáo bệnh nhân đau sau phẫu thuật động mjach cảnh.97 62 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTIC Các Cấu Trúc Sọ Mặt Trên lâm sàng, đau từ cấu trúc sọ mặt khác cho nguyên nhân phổ biến đau không răng, cấu trúc thần kinh sinh ba U xoang hàm trên24,37,121 hàm108 bệnh lý di căn, đặc biệt hàm dưới28,47,93,101 báo cáo Biểu lâm sàng hội chứng thay đổi, đặc điểm chung cảm giác dọc theo dây thần kinh, tăng đau Sử dụng phim CT, đặc biệt với bệnh nhân có tiền sử ung thư cần thiết Một điều quên chèn ép dây thần kinh đâu hệ thống phân bố chúng gây đau không răng.17 Các cấu trúc mạch vùng hàm mặt cho gây đau không răng, với bệnh lý viêm động mjach59,63 Các đau miêu tả liên tục, nhức nhối nặng hoạt động hàm Sự biểu bao gồm thay đổi hướng mắt, nhìn mờ, mạch giảm, sờ mạch thaay đau ( động mạch thái dương) Tìm kiếm nguyên nhân với tốc độ lắng máu cho biết mức độ rối loạn chẩn đoán xác định sinh thiết động mạch thái dương Điều trị bao gồm corticosteroid, chuyển qua đồng nghiệp chuyên khoa TÌM HIỂU TIỀN SỬ BỆNH NHÂN Chẩn đoán bệnh đau hầu hết dựa tiền sử bệnh nhân, nhiên bệnh nhân cung cấp tồn thơng tin chẩn đốn đau họ Thường ta sử dụng câu hỏi để trích dẫn cẩn thận chi tiết liên quan tới bệnh lý bệnh nhân Điều gọi tìm hiểu tiền sử bao gồm lắng nghe cẩn thần đồng thời hỏi hợp lý Hình 3-7 ví dụ chẩn đốn cho đau Có thể dễ dàng nhận tiền đau điển hình cách khoanh vịng miêu tả sau điền vào chỗ trống Khi than phiền bệnh nhân tập hợp, nhà lâm sàng nên thực liên kết suy nghĩ hướng dạng chi tiết tới phân biệt đau với đau khác Sau điền tiền sử cách xác (hình 3-8), thơng thường chẩn đốn định xuống dạng đau đặc biệt liên quan Điều hoàn toàn với đau Câu hỏi “ Răng nào?” Đây câu hỏi nên giữ đầu bệnh nhân cung cấp nhân thức vị trí đau, khám bác sĩ tìm nguồn nguyên nhân Với nhiều than phiền đau phức tạp hơn, bác sĩ tạo danh sách chẩn đốn Gọi chẩn đốn phân biệt Chẩn đoán phân biệt giúp hướng khám thử nghiệm nhằm xác định chẩn đốn xác sau loại bỏ lựa chọn khác Nếu nằm ngồi tầm kiểm sốt bác sĩ, anh/cơ nên tiếp tục khám có ý kiến vững chẩn đốn chuyển phù hợp Bên cạnh đó, nguồn nguyên nhân loại bỏ cung cấp cho bệnh nhân nơi chuyển bệnh với thơng tin thu Nếu khơng có chẩn đoán phân biệt sau thu tiền sử, tiền sử đưa loại cho bệnh nhân để xác nhận xác đầy đủ hay chưa Sufficient for pain of odontogenic origin Subjective Pain: (Circle all appropriate) Well-localized Level (0-10) Diffuse Intermittent Elicited (cold, hot, chewing) Throbbing Constant Fluctuant Dull ache Sharp shooting Onset Progression (F/I/D) Aggravating factors: Relieving factors: FIG 3-7 Ví dụ mẫu đánh giá đau Nếu bệnh nhân khơng có khả cung cấp đủ thơng tin đau mình, ta hướng họ giữ lại tiền sử đau, miêu tả chi tiết xảy ngày Một điều quan trọng tránh điều trị chẩn đoán chưa chắn Chẩn đoán điều trị sai gây tốn mà khơng cải thiện tình trạng bệnh nhân yếu tố làm trầm trọng đau có Điều trị nên định hướng chẩn đoán Tiền sử y khoa đầy đủ với thuốc sử dụng dị ứng nên chắn Điều quan trọng thông tin cá nhân bao gồm giới tuổi lưu ý Ghi lại phàn nàn bệnh nhân theo từ ngữ họ điều cần thiết luật Một tiền sử đầy đủ bắt đâu với than phiền chung đau bệnh nhân, vi dụ: “ Răng tơi đau” Bệnh nhân có nhiều phàn nàn, ví dụ: “ Răng tơi đau bắt đầu khiến hàm tơi đau” Tất than phiền nên ghi loại đầu tư tìm hiểu cách độc lập CHAPTER • Diagnosis of Nonodontogenic Toothache 63 Chief complaint Prioritize complaints Specify location VAS 0-10 Initial onset When did you first notice this? Progression Frequency Intensity Duration Previous similar complaints Have you ever had this type of pain before? Characterize complaint Daily, not daily Constant, fluctuant, intermittent Duration Temporal pattern Quality Aggravating factors What makes this pain worse? Be specific! Alleviating factors What makes this pain better? How much better? Associated factors Swelling Discoloration Numbness Relationship to other complaints Would your jaw hurt if your tooth didn’t hurt? Prior consults/treatment Who? When? What was the diagnosis? What was done? How did it affect the pain? FIG 3-8Ví dụ mẫu đánh giá tiền sử đau bệnh nhân Hiểu thành phần đặc trưng than phiền giúp tạo mối liên hệ than phiền Ví dụ đến từ hai bệnh lý khác có nguồn gốc chung tạo đau khác thứ dạng thứ cấp thứ cịn lại Bắt đầu với xác định vị trí nơi bệnh nhân cảm nhận đau Cơn đau nên định nghĩa chỗ hay lan toả nông hay sâu Cơn đau nông chỗ dễ dàng định vị bệnh lý da thần kinh Cơn đau xương khớp thường sâu khó định vị Cơn đau sâu, lan toả thường đau thức thể sâu, xương tjang Cả hai dạng mô bao gồm hội tụ nhận cảm mức độ cao nhân sinh ba tạo nhiều đau khác chỗ Các dạng quy chiếu điển hình đau thực thể sâu có xu hướng theo nếp da ngoại vi tương ứng phiến nhân sinh ba Các đau quy chiếu có xu hướng xảy theo hướng lên Do đó, đau quy chiếu từ mơ thực thể sâu tuỷ răng, mô tim xương theo dạng thức Cơn đau lan toả sau theo nhánh thần kinh thường đau lạc chỗ dạng chiếu.Các đau chiếu bắt nguồn từ thần kinh từ chèn ép bệnh lý nội sọ Nếu bệnh nhân định đau nông lan tồn nhiều khả đau thần kinh nguồn da 64 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTIC Tiếp cận cường độ đau dễ sử dụng thước đo câu hỏi Đây câu hỏi tốt “ Trong thước 1-10, không đau, 10 đau bạn nghĩ đau mức mấy?” Khơng cung cấp cường độ dạng đau, cịn giúp xử lý tạo mức đáp ứng với điều trị Các yếu tố giảm nhẹ cung cấp nhìn sâu sắc chất đau Nếu đau giảm bớt loại thuốc,điều quan trọng cần biết loại thuốc đó, liều lượng, mức độ tác động lên đau Cũng quan trọng không khơng có tác động lên cường độ đau Ví dụ, đau mức nhẹ hồn tồn không đáp ứng với thuốc kháng viêm cho thấy chất viêm nhiễm Các yếu tố liên quan sưng, đổi màu, tê phải xác định, tương quan chúng với triệu chứng Sưng khởi phát cấp gợi ý nhiễm trùng, đau đồng thời kèm cho biết nguồn gốc viêm Sưng đến với cường độ đau cho thấy có mặt thành phần tự trị Điều tương tự áp dụng cho việc đổi màu, chẳng hạn đỏ Tê loại hình khác quang sai giác quan nên ghi lại Nếu cảm giác bị thay đổi thành phần than phiền, nên điều tra cách riêng biệt xác định mối quan hệ với đau Progression of the patient’s pain over time should be noted Whether pain is better, worse, or unchanging since its onset should be broken down into three factors: frequency, intensity, and duration Static pain that does not change over time is typically not odontogenic in origin The quality of pain, that is, “what it feels like,” is a critical aspect of a pain history Knowledge of pain characteristics as they relate to tissue types is essential Pain quality can be dif- ficult for patients to describe and it is often necessary to provide them with a list of descriptors from which to choose In instances of odontogenic pain the list is fairly short The deep visceral and musculoskeletal components of a tooth limit true odontogenic pain to having qualities that are either dull, aching, or throbbing If there is an aspect of sharpness to the pain it is helpful to understand whether the sharpness is stab- bing in nature, which would be more indicative of A-delta fiber-mediated dentinal pain, or whether it is electrical in nature, which would be more indicative of a neuralgia Some common examples of pain descriptors and their respective pain types are listed in Table 31 factors that precipitate or aggravate the patient’s pain complaint are of key importance in diagnosis not only aggravating factors suggest the tissue types that may be involved, but they also aid in directing the objective tests When gathering information, it is important to be specific If a patient reports pain while eating, keep in mind that many structures are stimulated during mastication, such as muscles, temporomandibular joints (TMJs), mucosa, PdLs, and potentially pulps Be specific as to the aggravating factor The lack of any aggravating factors is an indication that the pain is not of odontogenic origin TABLE - Ví Dụ Về Miêu Tả Đau Nguồn Gốc Bản Chất Đau Cơ Thần Kinh Bỏng Rát, Sốc Mạch Có Mạch Đập, Nhức Nhối Các đau xảy với quang sai cảm giác có xu hướng chứa thành phần thần kinh mạnh Nếu có nhiều than phiền đau tại, cần tìm hiểu tiền sử chủ quan để xác định mối quan hệ than phiền Cơn đau tác nhân trầm trọng hố đau khác.Có thể có tương quan khởi phát, cường độ, tiến triển than phiền đau Ngoài ra, nên nhớ bệnh nhân thực có nhiều loại bệnh lý xảy đồng thời chúng khơng có mối quan hệ Hãy hỏi xem bệnh nhân có đau tương tự trước chưa, vậy, xảy tái phát đau tương tự tiết lộ chẩn đoán Điều quan trọng để có thơng tin hẹn trước Thông tin chi tiết Bác sĩ, công việc thực tế thực hiện, chẩn đốn hữu ích việc thu hẹp chẩn đoán phân biệt Bất kỳ điều trị thực nên chắn tác động tới giải vấn đề đau bệnh nhân KHÁM BỆNH NHÂN Như nói, mục đích tìm hiểu tiền sử để thu thập thơng tin than phiền đau bệnh nhân nhằm xây dựng danh sách chẩn đoán dựa vào đặc điểm đau cụ thể Phân tích triệu chứng khơng cách dẫn đến phân biệt sai lầm hạn chế ý nghĩa thử nghiệm khác theo sau Thực kiểm tra tổng quát bao gồm khám mặt, mặt, đánh giá mô cứng mềm điều kiện tiên để xác nhận tình trạng sức khỏe cấu trúc khác để xác định nguyên nhân gây đau Khi bệnh nhân đau răng, đau thường xuất xứ từ Thủ tục chẩn đoán thường giới hạn để xác nhận bị nghi ngờ chưa xác định nguồn không gây đau Thử nghiệm tuỷ kiểm tra vùng cận chóp vừa xác định đau đồng thời loại trừ nguyên nhân cho chẩn đoán Hãy nhớ vị trí đau xác định bệnh nhân, nguồn gốc thực đau tiết lộ với thử nghiệm Nếu phàn nàn khơng tái lại với kiểm tra tiêu chuẩn, xét nghiệm bổ sung cần thiết để thu hẹp chẩn đốn phân biệt Để xem chi tiết khám lâm sàng nói chung loại kiểm tra tiêu chuẩn, xin vui lòng tham khảo Chương CHAPTER • Diagnosis of Nonodontogenic Toothache Các Xét Nghiệm Bổ Sung Thực thêm xét nghiệm nên lựa chọn với suy tính trước hướng khác biệt hoàn toàn để hướng dẫn bác sĩ lâm sàng đưa tư vấn có ý nghĩa giới thiệu điều trị thích hợp cho bệnh nhân Các xét nghiệm bao gồm sờ nắn kích thích cấu trúc khác nhau, xét nghiệm cảm giác, phong bế để chẩn đoán Việc áp dụng thử nghiệm không đề cập chi tiết chương này.Để biết thêm thông tin ứng dụng giải thích xét nghiệm này, xin vui lịng tham khảo nguồn khác Sờ nắn gõ xét nghiệm thông thường để phân biệt đau đau xoang Sờ xoang bao gồm áp lực đặt xoang có liên quan (thường hàm trên) Ngồi ra, đau có nguồn gốc xoang kích thích cách hạ thấp đầu bệnh nhân Nếu đau có nguồn gốc bắp bị nghi ngờ, nỗ lực để tái đau thực cách sờ nắn của nhai thông qua thao tác chức Các thái dương, cắn sâu nơng, bướm ngồi,và nhị thân sờ nắn tạo nhạy cảm kích hoạt điểm tái đau bệnh nhân phàn nàn Các chân bướm trongl sờ nắn phần cần phải kiểm tra chức cách kéo giãn bắp (mở rộng miệng) co (cắn mạnh) Các bướm bên khó khăn khơng thể sờ miệng, thích hợp đánh giá thao tác chức Cơn đau phát từ tăng lên hàm nhô chống lại lực kháng dẫn tới trầm trọng thêm đau Vì phức tạp phân bố thần kinh xuất đau lạc chỗ khu vực hàm mặt,có thể khó khăn việc xác định nguồn gốc đau cách thử nghiệm đơn lẻ Khơng gây đau tạo kích thích mà cịn giảm thiểu đau gây tê Trong gây tê chẩn đốn giảm bớt đau có khởi phát thời gian điển hình, tùy thuộc vào thuốc gây tê đặc biệt sử dụng Ngoài ra, đau đớn hồn tồn giảm bớt có nghi ngờ chứa thành phần trung tâm kèm với rối loạn tồn nên lưu ý Việc sử dụng thuốc gây tê chẩn đốn cần thiết hữu ích việc làm tăng hiệu chẩn đốn (xem hình 3-9, A B) Gây tê hữu ích việc tìm kiếm đau da ngoại vi bệnh lý thần kinh Tiêm thuốc gây tê bao gồm phong bế thần kinh ngoại biên sử dụng để xác định xem nguyên nhân bệnh lý vùng ngoại vi với khu vực phong bế Đau dai dẳng sau xuất dấu hiệu thông thường gây tê cho thấy có thành phần trung tâm đau bệnh nhân.Tiền sử bệnh nhân khám tổng quát có tầm quan trọng việc phân biệt đau bệnh lý thần kinh trung ương đau trung ương phát từ khối u sọ 65 Đau chủ yếu cơ, đề nghị tìm điểm kích hoạt kiểm tra lâm sàng, tiếp tục thực với thuốc gây tê chỗ vào điểm kích hoạt Tiêm điểm thường thực với kim 27- 25 dùng chất gây độc tối thiểu 2% lidocaine 3% mepivacain khơng có chất co mạch.Các điểm kích hoạt tiêm dẫn giảm đau đến tạm thời điểm kích hoạt nơi đau Hoạt động thần kinh ly tâm giao cảm đóng vai trị việc tăng cường trì đau mãn tính Trong phần đầu cổ, hoạt động giao cảm chảy qua hạch hình nằm song phương gần xương sườn Ở bệnh nhân có nghi ngờ thành phần giao cảm đau, phong bế khối hạch hình dùng để cung cấp chẩn đốn Cơng việc thường thực bác sĩ gây mê đào tạo Sự phong bế hạch hình làm gián đoạn dòng thần kinh giao cảm tới vùng bên khuôn mặt, dẫn đến Hội chứng Horner Điều chứng minh thông qua triệu chứng đỏ bừng, tắc nghẽn,chảy nước mắt, co đồng tử, sa mí mặt, giảm tiết mồ hôi.65 Phong tỏa giao cảm giảm bớt loại bỏ trạng thái đau phục vụ để hướng dẫn điều trị tương lai chẳng hạn phong bế lặp lặp lại điều trị có hệ thống với loại thuốc giao cảm hoạt động (ví dụ,clonidine prazosin).95 Các điều kiện thần kinh, hai hệ thống ngoại vi trung ương, đau vùng hàm mặt Vai trò người thầy thuốc giúp loại trừ điều kiện thần kinh thứ phát bệnh lý nội sọ Bệnh nhân có than phiền hệ thống chẳng hạn buồn nơn, chóng mặt, thay đổi giác quan đặc biệt nên có mối nghi ngờ bệnh lý nội sọ Khám sàng lọc thần kinh bao gồm thử cảm giác thô đánh giá dây thần kinh sọ ii-xii nên thực Các chi tiết kiểm tra thần kinh sọ não, vui lòng tham khảo nguồn khác.38 Sự khác biệt đau nhói hay âm ỉ phân biệt cảm giác sờ nhánh khác dây thần kinh sinh ba cung cấp nhìn sâu sắc vị trí nguyên nhân bệnh lý Nghiên Cứu Case Lâm Sàng Case Một bệnh nhân nam 56 tuổi trình bày phàn nàn " Răng cịn đau ngày tệ Nó chí cịn đau tơi cười " Tiền sử y khoa ơng cho thấy có tiền sử đau thắt ngực thứ cấp đến 70% tắc động mạch vành phải Ông báo cáo tiền sử tăng cholesterol máu Không có tiền sử nhồi máu tim bệnh lý khác Bệnh nhân dùng lovastatin (Mevacor, 400 mg /ngày), nifedipine (Procardia, 60 mg ngày lần), atenolol (50 mg lần ngày) Ơng khơng có dị ứng thuốc biết đến Bệnh nhân giới thiệu bác sĩ nha chu để đánh giá đau liê tục # Ông điều trị trì nha chu cho bệnh lý viêm nha chu tổng qt trung bình năm Ơng điều trị tuỷ phẫu thuật cắt bỏ chân gần ngồi # điều trị cho tình trạng viêm nha chu tiến triển chố tháng trước 66 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTIC No change in pain Local anesthetic at the site of pain V1 CN V CN VII CN IX CN X V2 C1 C2 C3 C4 C5 C2 A Source of pain (primary pain) FIG 3-9 A, Tiêm tê chỗ vị trí đau khơng làm giảm triệu chứng Tiền sử chủ quan Sau hỏi bệnh cẩn thận, rõ ràng bệnh nhân chịu đau đớn với hai chất khác nhau: đau liên tục kết hợp với # đau liên tục nhói sắc nét gắn liền với # Cơn đau âm ỉ liên tục có điểm khởi phát từ từ tháng trước Cơn đau không bị ảnh hưởng phẫu thuật điều trị tuỷ cắt chân Cơn đau tăng tần số, cường độ, thời gian đau tháng qua Khơng có thành phần thời gian Cơn đau âm ỉ trầm trọng cắn xuất đau nhói sắc nét Cơn đau sắc nét khởi phát đột ngột tháng trước Nó tăng tần số, cường độ, thời gian thành phần thời gian Nó xảy cách tự nhiên "cười lớn." Bệnh nhân báo cáo đau nhói mạnh trầm trọng nhấn nhẹ nhàng da khuôn mặt khu vực phía # 3,nhưng khơng phải cách nhấn miệng vị trí # Khám lâm sàng Phần cổ chân gần bị cắt cụt phục hồi với IRM (DENTSPLY, Milford, de) Khơng có vết nứt, gãy xương,hở xoang, sưng phát Có trâm thăm dị độ sâu mm suốt 1/6 phần hàm bên phải Răng # có tổn thương 8mm-rộng thăm dị phía gần chảy máu TABLE - Case 1: Kết Quả Thử Nghiệm Lâm Sàng Tooth Test #2 #3 #4 Endo Ice* + (s)  + (s) Percussion Palpation  +     † *Endo Ice (Coltène/Whaledent, Cuyahoga Falls, Ohio) is used to detect pulp vitality † s, Pain of short duration Về kết thử nghiệm lâm sàng, xemTable 3-2.Phim chụp cận chóp (3-10) cho thấy điều trị chân khơng phẫu thuật cắt chân gần ngồi #3 Mất xương nhẹ tới trung bình theo chiều ngang vùng Khơng có chứng sâu thấu quang chóp phim CHAPTER • Diagnosis of Nonodontogenic Toothache 67 Reduction of pain at both sides Local anesthetic at the source of pain V1 CN V CN VII CN IX CN X V2 C1 C2 C3 C4 C5 C2 B FIG 3-9, cont’d B, Gây tê chỗ nguồn đau giảm đau nguồn vùng cảm nhận (Redrawn from Okeson JP: Bell’s orofacial pains, ed 5, Chicago, 1995, Quintessence Publishing.) FIG 3-10 Phim cận chóp cho thấy điều trị chân khơng phẫu thuật cắt chân gần ngồi #3 Thử nghiệm bổ sung: Trong trường hợp khơng có nguyên nhân rõ ràng, thực khám miệng rộng Dây thần kinh sọ ii-xii nguyên vẹn Các đau nhói mạnh dự đốn xuất chải nhẹ da khu vực răng# Việc kiểm tra làm tăng than phiền chủ quan bệnh nhân đau âm ỉ liên quan đến # Với khả có hai nguồn gây đau tại, chẩn đoán làm tê # thực hiện: thấm # với 27 mg 3% mepivacain không epinephrine Sau phút bệnh nhân khơng cịn báo cáo đau âm ỉ # không cảm giác gõ Đau nhói sắc nét xuất chải bề mặt da trênrăng # tiếp tục gây đau âm ỉ # chẩn đoán đau thần kinh sinh ba viêm nha chu chỗ tiến triểnrăng # 3.Bệnh nhân giới thiệu đến bác sĩ thần kinh để đánh giá điều trị Việc chẩn đoán đau dây thần kinh sinh ba xác nhận bệnh nhân sử dụng thuốc carbamazepine 100 mg / ngày 68 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTIC Case Một bệnh nhân nam 28 tuổi trình bày than phiền "Răng bên phải đau " Tiền sử y khoa trước không đáng kể Anh ta phủ nhận có bệnh hệ thống khơng có dị ứng thuốc Hiện bệnh nhân uống 600 mg ibuprofen để giảm đau không dùng thuốc khác Bệnh nhân gởi từ bác sĩ tổng quát để đánh giá đau kết hợp với hàm bên phải Tiền Sử Chủ Quan Sau hỏi bệnh cẩn thận, xác định bệnh nhânchịu hai loại đau khác Cơn đau đớn cho bệnh nhân dạng khuếch tán, mặt, cường độ đau thấp không đổi âm ỉ (3/10 theo thước đo [VAS]) Sự khởi đầu đau dần dần, năm trước Những đau đớn gần gia tăng cường độ thời gian Cơn đau trầm trọng mở rộng cường độ tăng sau cắn xuống Khơng có thành phần thời gian đáng ý khơng có nỗ lực giảm đau từ bệnh nhân Loại đau khác ơng có khởi phát đột ngột khoảng vài tháng trước Cơn đau lạc tới đến khu vực hàm bên phải Nó đau nhói sắc nét liên tục (8/10 VAS) xuất ăn nhai Khám Lâm Sàng Răng # có amalgam mặt nhai với vết nứt rõ sườn bên rãnh ngồi Răng # 30 có almagam mặt nhai vết nứt ghi nhận phía gần xa Khơng có sưng hở xoang khơng có thăm dị lớn mm bên phải X quang cận chóp chứng tỏ khơng có chứng sâu thấu quang chóp Cơn đau nhói bệnh nhân tái xuất thử cắn áp dụng cho múi ML # 30 Sau kiểm tra dấu cắn bệnh nhân cho biết có gia tăng cường độ đau kết thử nghiệm lâm sàng xem Table 3-3 Ba mươi giây sau, thử nghiệm tuỷ hoàn thành, bệnh nhân lại báo cáo có tăng cường đau âm ỉ Thử nghiệm bổ sung: Xét chẩn đốn khơng chắn, nên có kiểm tra sâu rộng thực Sờ nắn kiểm tra kích thích nhai cho thấy có điểm kích hoạt cắn sâu bên phải Sờ điểm kích hoạt cho kết bệnh nhân nói "đau răng." Sau tiêm 3% mepivacain khơng epinephrine vào điểm kích hoạt thực để làm rõ chẩn đoán Sau tiêm điểm kích hoạt, tất xét nghiệm lặp lặp lại Sờ điểm kích hoạt khơng cịn tạo đau đớn Các thử nghiệm kiểm tra vết cắn lạnh tạo nhói đau ngắn khơng cịn theo sau tình trạng đau âm ỉ Chẩn đoán :viêm tủy hồi phục thứ phát sau nứt cho # 31, đau mặt cắn bên phải Bệnh nhân hướng dẫn chăm sóc nhà để điều trị đau mặt đưa tới bác sĩ nha khoa để bọc #3 #30 TABLE - Case 2: Clinical Results of Testing Tooth Te st #3 #4 #31 #30 #29 + (s) + (s) + (s) + (s) + (s) + (s) Percussion       Palpation       Endo Ice #2 TÓM TẮT Như bác sĩ thường gọi chẩn đoán điều trị than phiền đau hàm mặt, điều quan trọng phải có kiến thức nguyên nhân đau hàm mặt không Các sở kiến thức bắt đầu với hiểu biết giải phẫu sinh lý hệ thống đau, làm mà thay đổi hệ thống dẫn đến đau lạc chỗ bị chẩn đốn nhầm Một nhận thức đau khơng phải ln ln có nguồn gốc cấu trúc cảm thấy, với hiểu biết sở sinh học thần kinh đau lạc chỗ, cần thiết để đảm bảo chẩn đốn xác đau hàm mặt Có số dấu hiệu bệnh đau nguồn gốc khơng Nét cho đau khơng bao gồm đau mà khơng có ngun nhân rõ ràng tủy bệnh lý cận chóp; đau tự phát, khu trú, di cư; đau liên tục không thay đổi Ngồi ra, đau mơ tả đốt, chích, "cú sốc" có khả tủy có nguồn gốc cận chóp Tìm hiểu lịch sử đau tỉ mỉ khám nha khoa cấu trúc cần thiết để phân biệt nguồn đau khơng Các ví dụ thành phần quan trọng tiền sử đau, khám bệnh khái quát chương để tham khảo Ngoài ra, chương tập trung vào nguồn không phổ biến hàm mặt Như nói trước đây, vai trị bác sĩ nha khoa chẩn đoán điều trị rối loạn khoang miệng cấu trúc nhai Trong trường hợp bệnh lý không bị nghi ngờ, chẩn đốn phân biệt rối loạn xảy thiết yếu phần việc giới thiệu đến dịch vụ y tế phù hợp Ngoài ra, hiểu biết vai trò tiềm tương tác cấu trúc than phiền đau bệnh nhân nên gửi tới bác sĩ chuyên khoa CHAPTER • Diagnosis of Nonodontogenic Toothache 69 REFERENCES Case records of the Massachusetts General Hospital: Weekly clinicopathological exercises Case 17-1988 A 40-year-old man with a cerebral mass one month after severe pain in the region of an upper tooth N Engl J Med 318:1116, 1988 Abu-Bakra M, Jones NS: Prevalence of nasal mucosal contact points in patients with facial pain compared with patients without facial pain J Laryngol Otol 115:629–632, 2001 Albin R, Wiener J, Gordon R, et al: Diagnosis and treatment of pansinusitis: report of case J Oral Surg 37:604–607, 1979 Alonso AA, Nixdorf DR: Case series of four different head- ache types presenting as tooth pain J Endod 32:1110– 1113, 2006 American Psychiatric Association: Diagnostic and statisti- cal manual of mental disorders (DSM-IV), Washington, DC, 1994, American Psychiatric Association, p 447 Backonja M: Use of anticonvulsants for treatment of neu- ropathic pain Neurology 10, 2002 Batchelder B, Krutchkoff DJ, Amara J: Mandibular pain as the initial and sole clinical manifestation of coronary insuf- ficiency J Am Dent Assoc 115, 1987 Benoliel R, Sharav Y: Paroxysmal hemicrania: case studies and review of the literature Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 85:285–292, 1998 Benoliel R, Sharav Y: SUNCT syndrome: case report and literature review Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 85:158–161, 1998 10 Besson J, Chaouch A: Peripheral and spinal mechanisms of nociception Physiol Rev 67:67, 1987 11 Bittar G, Graff-Radford SB: A retrospective study of patients with cluster headaches Oral Surg Oral Med Oral Pathol 73:519–525, 1992 12 Blows WT: Diaphragmatic cramp as a possible cause of noncardiac chest pain and referred mandibular pain J Neu- rosci Nurs 31:187–190, 1999 13 Bonica J: The management of pain, Philadelphia, 1990, Lea & Febiger 14 Bonica J: The management of pain with special emphasis on the use of analgesic block in diagnosis, prognosis and therapy, Philadelphia, 1953, Lea & Febiger 15 Brannstrom M, Johnson G, Nordenvall KJ: Transmission and control of dentinal pain: resin impregnation for the desensitization of pain J Am Dent Assoc 99:612, 1979 16 Brattberg J, Thorslund M, Wickman A: The prevalence of pain in a general population: the results of a postal study in a county in Sweden Pain 37:215, 1989 17 Brazis PW, Wharen RE, Czervionke LF, et al: Hemangioma of the mandibular branch of the trigeminal nerve in the Meckel cave presenting with facial pain and sixth nerve palsy J Neuroophthalmol 20:14, 2000 18 Brooke RI: Periodic migrainous neuralgia: a cause of dental pain Oral Surg Oral Med Oral Pathol 46:511– 516, 1978 19 Broton J, Hu JW, Sessle BJ: Effects of temporomandibular joint stimulation on nociceptive and nonnociceptive neurons of the cat’s trigeminal subnucleus caudalis (medulla dorsal horn) J Neurophysiol 59:1575, 1988 20 Brown A, Beeler WJ, Kloka AC, et al: Spatial summation of pre-pain and pain in human teeth Pain 21:1, 1985 21 Buddery DJ: Mandible pain Br Dent J 194:121, 2003 22 Byers M: Dental sensory receptors Int Rev Neurobiol 25:39, 1984 23 Campbell JK: Facial pain due to migraine and cluster head- ache Semin Neurol 8:324–331, 1988 24 Chan YW, Guo YC, Tsai TL, et al: Malignant fibrous histio- cytoma of the maxillary sinus presenting as toothache J Chin Med Assoc 67:104, 2004 25 Chen YH, Tseng CC, Chao WY, et al: Toothache with a multifactorial etiology: a case report Endod Dent Trauma- tol 13:245–247, 1997 26 Cirak B, Kiymaz N, Arslanoglu A: Trigeminal neuralgia caused by intracranial epidermoid tumor: report of a case and review of the different therapeutic modalities Pain Physician 7:129, 2004 27 Delcanho RE, Graff-Radford SB: Chronic paroxysmal hemi- crania presenting as toothache J Orofac Pain 7:300–306, 1993 28 Dewan K, Owens J, Silvester K: Maintaining a high level of suspicion for recurrent malignant disease: report of a case with periapical involvement Int Endod J 40:900, 2007 29 Dodick DW: Migraine with isolated face pain: a diagnostic challenge Cephalalgia 27:1199–2000, 2007 30 Drangsholt MT, Svennson P, Nguyen KL: Which orofacial pain conditions are neuropathic? A systematic review using NEUPSIG ‘08 criteria 12th World Congress on Pain, Inter- national Association for the Study of Pain 2008; 17-22 August Glasgow, UK 31 Druce H: Diagnosis of sinusitis in adults: history, physical examination, nasal cytology, echo, and rhinoscope J Allergy Clin Immunol 90:436, 1992 32 Druce H, Slavin RG: Sinusitis: critical need for further study J Allergy Clin Immunol 88:675, 1991 33 Dubner R, Bennet G: Spinal and trigeminal mechanisms of nociception Annu Rev Neurosci 6:381, 1983 34 Dubner R, Hayes RL, Hoffman DS: Neural and behavioral correlates of pain in the trigeminal system Res Publ Assoc Res Nerv Ment Dis 58:63–72, 1980 35 Durso BC, Israel MS, Janini ME, et al: Orofacial pain of cardiac origin: a case report Cranio 21:152– 153, 2003 36 Ekborn K: Treatment of cluster headache: clinical trials, design and results Cephalalgia 15:33, 1995 37 Ellinger RF, Kelly WH: Maxillary sinus lymphoma: a consid- eration in the diagnosis of odontogenic pain J Endod 15:90, 1989 38 Evans RW: Saunders manual of neurologic practice, Philadelphia, 2003, Elsevier Science 39 Fricton J: Masticatory myofascial pain: an explanatory model integrating clinical, epidemiological and basic science research Bull Group Int Research Sci Stomatol Odontol 41:14, 1999 40 Fricton JR: Critical commentary: a unified concept of idio- pathic orofacial pain: clinical features J Orofacial Pain 13:185–188, 1999 41 Fristad I, Bardsen A, Knudsen GC, et al: Prodromal herpes zoster—a diagnostic challenge in endodontics Int Endod J 35:1012, 2002 42 Fromm G, Graff-Radford SB, Terrence CF, et al: Pre- trigeminal neuralgia Neurology 40:1493, 1990 43 Gallagher R, Mueller L, Ciervo CA: Increased prevalence of sensing types in men with cluster headaches Psychol Rev 87:555, 2000 44 Gatot A, Peist M, Mozes M: Endodontic overextension produced by injected thermoplasticized gutta-percha J Endod 15:273, 1989 45 Gaul C, Gantenbein AR, Buettner UW, et al: Orofacial cluster headache Cephalalgia 28:903– 905, 2008 46 Gaul C, Sandor PS, Galli U, et al: Orofacial migraine Cepha- lalgia 27:950–952, 2007 47 Gaver A, Polliack G, Pilo R, et al: Orofacial pain and numb chin syndrome as the presenting symptoms of a metastatic prostate cancer J Postgrad Med 48:283, 2002 48 Glaros AG, Urban D, Locke J: Headache and temporoman- dibular disorders: evidence for diagnostic and behavioural overlap Cephalalgia 27:542–549, 2007 49 Goadsby PJ: The international classification of headache disorders, Oxford, 2004, Blackwell Publishing 50 Gobel S, Falls W, Hockfield S, et al: The division of the dorsal and ventral horns of the mammalian caudal medulla into eight layers using anatomical criteria In Anderson DJ, Matthews B, editors: Pain in the trigeminal region: pro- ceedings of a symposium held in the Department of Physiol- ogy, University of Bristol, England on 25–27 July 1977, Amsterdam, 1977, Elsevier Press, 443 51 Goh B, Poon CY, Peck RH: The importance of routine mag- netic resonance imaging in trigeminal neuralgia diagnosis Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 92: 424–429, 2001 52 Goldberg HL: Chest cancer refers pain to face and jaw: a case review Cranio 15:167–169, 1997 53 Goon WW, Jacobsen PL: Prodromal odontalgia and multi- ple devitalized teeth caused by a herpes zoster infection of the trigeminal nerve: report of case J Am Dent Assoc 116:500–504, 1988 54 Graff-Radford SB, Solberg WK: Atypical odontalgia J Cra- niomandib Disord 6:260–265, 1992 55 Graham LL, Schinbeckler GA: Orofacial pain of cardiac origin J Am Dent Assoc 104:47–48, 1982 56 Greenberg DA, Aminoff MJ, Simon RP: Clinical neurology, New York, 2002, McGraw Hill 57 Gregg J: Neuropathic complications of mandibular implant surgery: review and case presentations Ann R Australas Coll Dent Surg 15:176, 2000 58 Gregory WB Jr, Brooks LE, Penick EC: Herpes zoster associ- ated with pulpless teeth J Endod 1:32–35, 1975 59 Guttenberg SA, Emery RW, Milobsky SA, et al: Cranial arteritis mimicking odontogenic pain: report of case J Am Dent Assoc 119:621–623, 1989 60 Hansen H: Neuro-histological reactions following tooth extractions Int J Oral Surg 9:411, 1980 61 Hargreaves K, Bowles WR, Jackson DL: Intrinsic regulation of CGRP release by dental pulp sympathetic fibers J Dent Res 82:398, 2003 62 Hargreaves K, Dubner R: Mechanisms of pain and analge- sia Amsterdam, 1991, Elsevier Press.Hellmann DB: Temporal arteritis: a cough, toothache and tongue infarction JAMA 287:2996– 3000, 2002 63 Jacquin MF, Renehan WE, Mooney RD, et al: Structure– function relationships in rat medullary and cervical dorsal horns I Trigeminal primary afferents J Neurophysiol 55:1153–1186, 1986 64 Kisch B: Horner’s syndrome, an American discovery Bull Hist Med 25:284, 1951 65 Kraut R, Chahal O: Management of patients with trigeminal nerve injuries after mandibular implant placement J Am Dent Assoc 133:1351, 2002 66 Kreiner M, Okeson JP, Michelis V, et al: Craniofacial pain as the sole symptom of cardiac ischemia: a prospective multicenter study J Am Dental Assoc 138:74–79, 2007 67 Lamotte R, Campbell JN: Comparison of responses 70 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTIC of warm and nociceptive C-fiber afferents in monkey with human judgements of thermal pain J Neurophysiol 41:509, 1978 68 LeBars D, Dickenson AH, Besson JM, et al: Aspects of sensory processing through convergent neurons In Yaksh TL, editor: Spinal afferent processing, New York, 1986, Plenum Press 69 Li Y, Li HJ, Huang J, et al: Central malignant salivary gland tumors of the jaw: retrospective clinical analysis of 22 cases J Oral Maxillofac Surg 66:2247–2253, 2008 70 Lipton J, Ship JA, Larach-Robinson D: Estimated preva- lence and distribution of reported orofacial pain in the United States J Am Dent Assoc 124:115, 1993 71 Lipton RB, Stewart WF, Diamond S, et al: Prevalence and burden of migraine in the United States: data from the American Migraine Study II Headache 41:646–657, 2001 72 Loeser JD, Treede RD: The Kyoto protocol of IASP basic pain terminology Pain 137:473–477, 2008 73 Long A, Loeschr AR, Robinson PP: A quantitative 89 Padilla M, Clark GT, Merrill RL: Topical medications for orofacial neuropathic pain: a review J Am Dent Assoc 131:184, 2000 90 Pareja JA, Antonaci F, Vincent M: The hemicrania continua diagnosis Cephalalgia 21:940–946, 2001 91 Peszkowski M, Larsson AJ: Extraosseous and intraosseous oral traumatic neuromas and their association with tooth extraction J Oral Maxillofac Surg 48:963, 1990 92 Pruckmayer M, Glaser C, Marosi C, et al: Mandibular pain as the leading clinical symptom for metastatic disease: nine cases and review of the literature Ann Oncol 9:559, 1998 93 Quail G: Atypical facial pain—a diagnostic challenge Aust Fam Physician 34:641–645, 2005 94 Raja S, Davis KD, Campbell JN: The adrenergic pharmacol- ogy of sympathetically-maintained pain J Reconstr Micro- surg 8:63, 1992 95 Rasmussen BK, Jensen R, Schroll M, et al: Epidemiology of headache in a general population—prevalence study J Clin Epidemiol 44:1147–1157, 1991 96 Roz TM, Schiffman LE, Schlossberg S: Spontaneous dissec- tion of the internal carotid artery manifesting as pain in an endodontically treated molar J Am Dent Assoc 136:1556– 1559, 2005 97 Sarlani E, Schwartz AH, Greenspan JD, et al: Chronic par- oxysmal hemicrania: a case report and review of the litera- ture J Orofac Pain 17:74–78, 2003 98 Schaible H-G: Basic mechanisms of deep somatic pain In Wall and Melzack’s textbook of pain, 5th ed, London, 2006, Elsevier Churchill Livingstone 99 Schwartz BS, Stewart WF, Simon D, et al: Epidemiology of tension-type headache JAMA 279:381–383, 1998 100 Selden HS, Manhoff DT, Hatges NA, et al: Metastatic car- cinoma to the mandible that mimicked pulpal/periodontal disease J Endod 24:267, 1998 101 Sicuteri F, Nicolodi M, Fusco BM, et al: Idiopathic pain as a possible risk factor for phantom tooth pain Headache 31:577–581, 1991 102 Soltz-Szots J, Tyring S, Andersen PL, et al: A randomized controlled trial of acyclovir versus netivudine for treatment of herpes zoster International Zoster Study Group Antimi- crob Chemother 41:549, 1998 103 Stewart W, Ricci JA, Chee E, et al: Lost productive time and cost due to common pain conditions in the US work- force J Am Med Assoc 290:2443, 2003 104 Stewart WF, Lipton RB, Celentano DD, et al: Prevalence of migraine headache in the United States: relation to age, income, race, and other study on the myelinated fiber innervation of the periodontal ligament of cat canine teeth J Dent Res 74:1310, 1995 74 Marbach J, Raphael KG: Phantom tooth pain: a new look at an old dilemma Pain Med 1:68, 2000 75 Melis M, Lobo SL, Ceneviz C, et al: Atypical odontalgia: a review of the literature Headache 43:1060, 2003 76 Moncada E, Graff-Radford SB: Benign indomethacinresponsive headaches presenting in the orofacial region: eight case reports J Orofac Pain 9:276–284, 1995 77 Moncada E, Graff-Radford SB: Cough headache presenting as a toothache: a case report Headache 33:240–243, 1993 78 Mondell B: A review of the effects of almotriptan and other triptans on clinical trial outcomes that are meaningful to patients with migraine Clin Ther 25:331, 2003 79 Morse D: Infection-related mental and inferior alveolar nerve paresthesia: literature review and presentation of two cases J Endod 23:457, 1997 80 Nahri M: The neurophysiology of the teeth Dent Clin North Am 34:439, 1990 sociodemographic factors JAMA 267:64–69, 1992 105 Svennson P: Muscle pain in the head: overlap between temporomandibular disorders and tension-type headaches Curr Opin Neurol 20:320– 325, 2007 106 Tepper SJ, Dahlof CG, Dowson A, et al: Prevalence and diagnosis of migraine in patients consulting their physician with a complaint of headache: data from the Landmark Study Headache 44:856–864, 2004 107 Thomas G, Pandey M, Mathew A, et al: Primary intraosse- ous carcinoma of the jaw: pooled analysis of world litera- ture and report of two new cases Int J Oral Maxillofac Surg 30:349, 2001 108 Torebjork H, Lundbegr LE, LaMotte RH: Pain, hyperalgesia and activity in nociceptive C units in humans after intrader- mal injection of capsaicin J Physiol 448:749, 1992 109 Travell J, Simons D: Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual, Baltimore, 1983, Williams & Wilkins 110 Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, et al: Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes Neurology 70:1630, 2008 111 Tzukert A, Hasin Y, Sharav Y: Orofacial pain of cardiac origin Oral Surg Oral Med Oral Pathol 51:484–486, 1981.Uehara M, Tobita T, Inokuchi T: A case report: toothache caused by epidermoid cyst manifested in cerebellopontine angle J Oral Maxillofac Surg 65:560, 2007 112 Webb DJ, Colman MF, Thompson K, et al: Acute, life- threatening disease first appearing as odontogenic pain J Am Dent Assoc 109:936– 938, 1984 113 Wertheimer-Hatch L, Hatch GF III, Hatch KF, et al: Tumors of the oral cavity and pharynx World J Surg 24:395–400, 2000 114 Wood M, Johnson RW, McKendrick MW, et al: A random- ized trial of acyclovir for days or 21 days with and without prednisolone for treatment of acute herpes N Engl J Med 330:896, 1994 115 Woolf C: Phenotype modification of primary sensory neurons: the role of nerve growth factor in the production of persistent pain Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 351:441, 1996 116 Wright EF: Referred craniofacial pain patterns in patients with temporomandibular disorder J Am Dent Assoc 131:1307–1315, 2000 117 Yang J, Simonson TM, Ruprecht A, et al: Magnetic reso- nance imaging used to assess patients with trigeminal neuralgia Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 81:343–350, 1996 81 Namazi MR: Presentation of migraine as odontalgia Head- ache 41:420–421, 2001 82 Natkin E, Harrington GW, Mandel MA: Anginal pain referred to the teeth: report of a case Oral Surg Oral Med Oral Pathol 40:678–680, 1975 83 Neumann S, Doubell TP, Leslie T, et al: Inflammatory pain hypersensitivity mediated by phenotypic switch in myelin- ated primary sensory neurons Nature 384:360, 1996 84 Nixdorf DR, Velly AM, Alonso AA: Neurovascular pains: implications of migraine for the oral and maxillofacial surgeon Oral Maxillofac Surg Clin North Am 20:221–235, 2008 85 Obermann M, Mueller D, Yoon MS, et al: Migraine with isolated facial pain: a diagnostic challenge Cephalalgia 27:1278–1282, 2007 86 Okeson JP: Bell’s Orofacial Pains, 6th ed, Chicago, 2004, Quintessence Publishing 87 Okeson JP: Orofacial Pain: Guidelines for Assessment, Diagnosis and Management, Chicago, 1996, Quintessence Publishing 88 Okeson JP, Falace DA: Nonodontogenic toothache Dent Clin North Am 41:367–383, 1997 118 Yokota T: Neural mechanisms of trigeminal pain In Pro- ceedings of the Fourth World Congress on pain, New York, 1985, McGraw-Hill 119 Yoon JH, Chun YC, Park SY, et al: Malignant lymphoma of the maxillary sinus manifesting as a persistent toothache J Endod 27:800, 2001 120 Zakrzewska J: Diagnosis and differential diagnosis of tri- geminal neuralgia Clin J Pain 18:14, 2002 121 Zuninga J: Surgical management of trigeminal neuropathic pain Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am 9:59, 2001  ... lý đau không thành năm nhóm: Các đau xương đau không tiến triển khác từ cấu trúc thực thể Các đau mạch thần kinh, các rối loạn đau đầu Các đau bệnh lý thần kinh Các đau nguồn gốc tâm lý, hay đau. .. THỂ THỂ HIỆN NHƯ ĐAU RĂNG Nguồn Gốc Của CƠn Đau Do Răng Trước tìm hiểu đau lạc vị có khả thể giống đau răng, điều quan trọng cần hiểu đầy đủ đau Có cấu trúc nguồn gốc đau Các cấu trúc phức... Cơn đau tim kể đến nguyên nhân đau không nhiều báo cáo ca lâm sàng7 ,35 ,55,67, 83, 112 Cơn đau tim đau quặn thắt lan toả tới cánh tay trái, vai, cổ mặt Mặc dù không phổ biến, đau thắt ngực gây đau