CH AP TE R 13 Phản Ứng Tủy Với Sâu Răng Và Với Các Thủ Thuật Nha Khoa ASHRAF F FOUAD and LINDA LEVIN CHAPTER OUTLINE PHẢN ỨNG TỦY VỚI SÂU RĂNG CÁC CHẤT TRUNG GIAN THẦN KINH MỐI QUAN HỆ GIỮA CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ VIÊM TỦY HIỆN HỮU NHẠY CẢM NGÀ VÀ CÁCH XỬ LÝ PHẢN ỨNG TỦY VỚI GÂY TÊ TẠI CHỖ PHẢN ỨNG TỦY VỚI QIU TRÌNH PHỤC HỒI Mức Độ Viêm Tủy Trước Điều Trị Mức Độ Kích Ứng Vật Lý Do Thủ Thuật Vật Lý Sự Gần Nhau Của Quy Trình Ph.
CHAPTER 13 Phản Ứng Tủy Với Sâu Răng Và Với Các Thủ Thuật Nha Khoa ASHRAF F FOUAD and LINDA LEVIN CHAPTER OUTLINE PHẢN ỨNG TỦY VỚI SÂU RĂNG CÁC CHẤT TRUNG GIAN THẦN KINH MỐI QUAN HỆ GIỮA CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ VIÊM TỦY HIỆN HỮU NHẠY CẢM NGÀ VÀ CÁCH XỬ LÝ PHẢN ỨNG TỦY VỚI GÂY TÊ TẠI CHỖ PHẢN ỨNG TỦY VỚI QIU TRÌNH PHỤC HỜI Mức Đợ Viêm Tủy Trước Điều Trị Mức Độ Kích Ứng Vật Lý Do Thủ Thuật Vật Lý Sự Gần Nhau Của Quy Trình Phục Hồi Với Tủy Răng Và Bề Mặt Ngà Lộ Tình Thấm Của Ngà Và Lớp Tế Bào Tạo Răng Giữa Các Vùng Phục Hồi Và Tủy Tuổi Bệnh Nhân PHẢN ỨNG TỦY VỚI VẬT LIỆU PHỤC HỒI CHE TỦY TRỰC TIẾP VỚI MINERAL TRIOXIDE AGGREGATE (MTA) Tủy mô động viẹc đáp ứng kích thích bên ngồi theo loạt cách khác Tuy nhiên, có số tính độc đáo phản ứng tủy phân biệt với mơ liên kết khác thể Lộ tuỷ sâu răng, bệnh nhiễm khuẩn mãn tính phổ biến, co vào môi trường hẹp sau trưởng thành hồn tồn, giảm thiểu ni dưỡng lưu thơng làm cho dễ bị chấn thương khó tái tạo Hơn nữa, tuỷ ưu đãi nguồn cung cấp phong phú thần kinh mạch máu thúc đẩy tác động tình trạng viêm dẫn đến tình trạng thối hóa nhanh chóng hoại tử, điều kiện coi nghiêm trọng mô thể Việc điều trị sâu bất thường bao gồm thủ thuật làm tạohình men ngà răng, mơ cứng thể, làm tăng thêm kích thích tuỷ Trong chương này, phản ứng tuỷ với tất biến cố thảo luận tiến gần hiểu biết thủ thuật nha khoa tác động chúng tuỷ trình bày 504 SỬ DỤNG CHẤT CẦM MÁU VÀ DIỆT KHUẨN TRÊN TỦY LỘ TRỰC TIẾP PHẢN ỨNG TỦY VỚI QUY TRÌNH LASER Điều Trị Ngăng Ngừa, Chẩn Đoán Và Điều Trị Sâu Răng Laser Trong Điều Trị Nhạy Cảm Ngà Sử Dụng Laser Như Cách Thức Bảo Vệ PHẢN ỨNG CỦA TỦY VỚI SỬA SOẠN XOANG KHI SỬ DỤNG KỸ THUẬT KHÍ MÀI MÒN PHẢN ỨNG CỦA TỦY VỚI KỸ THUẬT LÀM TRẮNG RĂNG PHẢN ỨNG CỦA TỦY VỚI THỦ THUẬT NHA CHU KÍCH ỨNG CƠ HỌC: CHUYỂN ĐỘNG CHỈNH NHA PHẢN ỨNG CỦA TỦY VỚI PHẪU THUẬT CHỈNH NHA KÍCH ỨNG SINH HỌC:THÓI QUYEN CẬN CHỨC NĂNG PHẢN ỨNG CỦA TỦY VỚI ĐẶT VÀ CHỨC NĂNG IMPLANT TIỀM NĂNG TÁI SINH TỦY RĂNG PHẢN ỨNG TỦY VỚI SÂU RĂNG Sâu nhiễm trùng chỗ, phá huỷ, tiến triển ngà và; không kiểm sốt, sâu dẫn đến tủy hoại tử Cả hai sản phẩm phụ vi khuẩn sản phẩm từ giải thể hữu vô thành phần ngà trung gian ảnh hưởng sâu lên tuỷ Ba phản ứng có xu hướng bảo vệ chống lại sâu tuỷ là:(1) giảm tính thấm ngà, (2) ngà thứ ba hình thành, (3) phản ứng viêm miễn dịch Những phản ứng xảy đồng thời, mạnh mẽ chúng cao phụ thuộc vào chất phá huỷ tổn thương tiến triển Ở nhiễm trùng tiến triển tổn thương sâu răng, nhiều yếu tố nội sinh ngoại sinh giải phóng- kích thích nhu mơ tủy Chất chuyển hóa vi khuẩn chẳng hạn axit coi nguồn khởi xướng phản ứng tủy, khả đệm dịch ngà làm suy giảm pH trước trực tiếp tạo phản ứng có hại, trừ độ dày ngà lại tối thiểu.214 CH APTER 13 • Pulpal Reactions to Caries and Dental Procedures A 505 B Hình 13-1 A, Tinh thể khối trắng chặn ống ngà ngà xơ hoá B Ngà xơ hoá phim xuất sau tổn thương loại II sâu (A from Yoshiyama M, Masada J, Uchida A, Ishida H: Scanning electron microscopic characterization of sensitive vs insensitive human radicular dentin J Dent Res 68:1498–1502, 1989.) Khi đường thâm nhật vào mô tuỷ không bị cản trở, hai chất chuyển hóa vi khuẩn thành phần tế bào gây viêm Trong tổn thương ban đầu đến trung bình, chứng cho thấy sản phẩm phụ có tính axit hoạt động sâu phá hoại lớp ngà gián tiếp, từ giải phóng phân tử hoạt tính sinh học trước bị lập q trình sinh ngà Một giải phóng, phân tử lần đảm nhận vai trò chúng việc hình thành ngà răng, lần kích thích cho sinh ngà thứ ba.216 Lý thuyết hỗ trợ phát chất ngà khử khoáng cấy chỗ tiếp xúc tủy gây tượng sinh ngàLý thuyết hỗ trợ phát chất ngà khử khoáng cấy chỗ tiếp xúc tủy gây tượng sinh ngà.243 Hơn nữa, vị trí lọc protein ngà ngà lộ tuỷ lộ kích thích hình ngà thứ ba, phân tử tác động trực tiếp thông qua ngà nguyên vẹn.217,242 Các chứng gần cung cấp số phân tử ứng cử viên cho việc kích thích cho sinh ngà sửa chữa Heparin-gắn yếu tố sinh trưởng, yếu tố tăng trưởng chuyển đổi (TGF) -β1, TGF-β3, yếu tố tăng trưởng giống Insulin (IGF) -1 -2, tiểu cầu có nguồn gốc từ yếu tố tăng trưởng yếu tố tăng trưởng mạch máu chứng minh kích thích sinh ngà ống nghiệm Các họ TGF-β đặc biệt quan trọng việc truyền tín hiệu q trình cho phân chia tế bào tạo odontoblast sinh ngà sơ cấp thứ ba Là dạng tương đồng, TGF-β1 phân bố phần hịa tan khơng hịa tan ngà.39 Trong sâu hoà tan ngà răng, người ta tin lượng TGF-β1 hồ tan khuếch tán qua ngà cịn ngun vẹn phần khơng hịa tan cố định ngà phục vụ để kích thích tế bào tạo răng, nhiều TGF-βs màng bị ràng buộc trình tạo răng.214 Mặc dù có quan tâm nghiên cứu sinh ngà thứ ba, không thiết phải chế hiệu qua trung gian bảo vệ tuỷ chống lại mầm bệnh xâm nhập Một kết hợp bồi đắp tăng ngà ống lắng đọng trực tiếp tinh thể khoáng chất vào ống ngà thu hẹp để giảm tính thấm ngà biện pháp đối phó đến sâu vàđược gọi ngà xơ cứng Nó xảy kết hợp tăng lắng đọng ngà ống ống bị tắc tinh thể kết tủa Điều dẫn đến giảm hiệu tính thấm ngà xảy khoảng thời gian tương đối ngắn Các nghiên cứu kinh điển lưu ý xơ cứng quan sát ngà không bọ bệnh khơng bị mịn, có 95% tăng tỷ lệ mắc sâu.222 Trong nghiên cứu in vitro với nuôi cấy lát liên can TGF-β1 yếu tố trung tâm lắng đọng tăng ngà ống.213 Các lắng đọng tinh thể trắng lòng ống ngà kết từ kích thích tương tự tế bào tạo sống, kết hợp với mưa giải phóng chất khống q trình khử khống 140,239 (Hình 13-1).Sự hình thành ngà thứ ba xảy khoảng thời gian dài so với ngà xơ cứng, kết phụ thuộc nhiều vào kích thích Kích thích nhẹ kích hoạt tế bào tạo tĩnh trú, xây dựng chất hữu ngà Đây loại ngà thứ ba gọi ngà phản ứng quan sát thấy ngà sơ cấp khử khống xảy tổn thương men khơng tạo khoang.135 Các chất trung gian có mặt q trình sâu gây tạo tăng điều hòa tập trung sản sinh xhaast tế bào tạo chỗ Ngà kết có tương tự hình thái với ngà sinh lý xuất rõ ràng thay đổi hướng ống ngà (Hinh 13-2) Trong tổn thương tiến triển, trình sâu chứng minh chứng minh khả tiêu diệt tế bào tạo kề đòi hỏi tái tạo lớp tế bào tạo bị với nguồn tế bào gốc Sự xuất lớp kết đáp ứng trực tiếp phân chia tế bào tiết Điều tạo không đồng nahast ngà sửa chữa, có hình thể xếp từ kiểu ống ngà có tổ chức tới bất 506 PART I I • THE ADVANCED SCIENCE OF ENDODONTICS TD B A Hình 13-2 Sinh ngà phản ứng (TD); ghi nhận hình thái ống không liên tục ống ngà giao diện ngà thứ cấp ngà thứ ba Các tế bào tạo chỗ có mặt Hình 13-3 Ngà sửa chữa; kích thích mạnh mẽ nhiễm khuẩn gây tiêu diệt tế bào tạo Ngà kết không đồng với thâm nhập mơ mềm thí nghiệm, tế bào tạo biểu TLR 3, 5, tổ chức ngà sợi Ngà sợi, cấu hình phức tạp mơ bất thường nó, có tính thấm cao ngà sinh lý 252 (Hình 133) Mặc dù ngà cung cấp rào cản vật lý chống lại kích thích độc hại, phản ứng miễn dịch tế bào tủy cung cấp thách thức mầm bệnh xâm lấn Trong tổn thương sâu tiến triển, đáp ứng miễn dịch vật chủ tăng cường độ với trầm trọng nhiễm trùng Nó chứng minh hóa chất tế bào T, tế bào dòng B-, bạch cầu trung tính đại thực bào tỷ lệ thuận với độ sâu tổn thương răng.107 Sự tan rã lượng lớn ngà răng, nhiên, không cần thiết để gợi tạo phản ứng miễn dịch tủy Điều hỗ trợ việc quan sát thấy viêm tủy phản ứng tổn thương không tạo xoang tổn thương rãnh, hố không liền lại.33 Các phản ứng viêm sớm với sâu đặc trưng tích tụ tập trung tế bào viêm mạn tính (Hình.13-4) Điều có trung gian ban đầu tế bào tạo sau tế bào gai Là tế bào ngoại vi tuỷ, tế bào tạo có vị trí gặp kháng ngun ngoại lai bắt đầu phản ứng miễn dịch bẩm sinh Phát mầm bệnh nói chung thực thơng qua thụ thể đặc hiệu gọi mơ hình thụ thể nhận biết (PRRS).109 Các thụ thể nhận tác nhân gây bệnh liên quan mơ hình phân tử (PAMPs) tiến vào thể bắt đầu chế bảo vệ vật chủ thơng qua việc kích hoạt đường yếu tố hạt nhân (nF) -κB.91 Một phân loại PAMP phân tử nhận biết nhóm thụ thể giống Toll (TLRs) Các tế bào tạo chứng minh có biểu gia tăng TLRs định để đáp ứng với sản phẩm vi khuẩn Trong điều kiện CH APTER 13 • Pulpal Reactions to Caries and Dental Procedures Hình 13-4 Đáp ứng tuỷ sớm với sâu thể tích tụ tập trung tế bào viêm mãn tính Lưu ý vùng ngoại vi viêm, mơ tuỷ tương đối không bị tác động 507 508 PART I I • THE ADVANCED SCIENCE OF ENDODONTICS A B Hình 13-5 Các tế bào tạo bộc lộ với liposaccharide (LPS) mẫu nuôi cấy in vitro thể interleukin (IL-8), chứng minh nhuộm màu miễn dịch với kháng thể kháng IL8 Có tăng lên để đáp ứng với acid lipoteichoic, lipopolysaccharide tăng biển TLR2.59,166 Khi tế bào tạo TLR kích thích tác nhân gây bệnh, tiền viêm cytokine, chemokine peptide kháng sinh xây dựng tế bào tạo răng, kết thu nhận kích thích tế bào miễn dịch trực tiếp tiêu diệt vi khuẩn.67 Nhiều tế bào sản xuất chemokine đồng thơgi mức thấp Các tế bào khơng bị kích thích biểu gen mã hóa cho CCl2, CXCL12, CXCL14, ba gen biết đến để mã hoá cho yếu tố hoá hướng độngcho tế bào đuôi gai non.40 Chúng sản xuất CCL26, chất đối kháng tự nhiên cho CCR1, CCR2, CCR5, mà chemokin thường sản xuất bạch cầu đơn nhân tế bào gai.264 Kích thích với thành phần vách tế bào vi khuẩnt chứng minh để tăng đáp ứng tạo nhiều chemokine, gợi ý tế bào tạo cảm nhận mầm bệnh thể yếu tố thu nhận tế bào tác động miễn dịch40,136 (Hình 13-5) Những liệu cho thấy kịch kích thích tế bào tạo thể mức độ cao chemokine interleukin (IL) -8 (CXCL8)- hoạt động phối hợp với việc giải phóng TGF-β1 bị cô lập từ ngà sâu răng, kết số gia tăng tập trung số lượng tế bào gai, với giải phống thêm chất trung gian hố ứng động.68 Các dịng tế bàomiễn dịch bao gồm tế bào lympho, đại thực bào tế bào huyết tương Thâm nhiễm tế bào kèm theo sản sinh mao mạch chỗ để đáp ứng với yếu tố tạo mạch, đông tụ sợi thần kinh tế bào đuôi gai HLA-DR-dương.257,258 Khi tổn thương sâu tiến triển, mật độ viêm mãn tính thâm nhiễm, tế bào đuôi gai khu vực tế bào tạo răng, tăng lên Tế bào đuôi gai tủy có trách nhiệm thể kháng nguyên kích thích tế bào lympho T Trong tuỷ viêm, chúng rải rác khắp tuỷ Với sâu tiến triển, chúng tập hợp ban đầu khu vực tuỷ tế bào tạo răng, sau mở rộng vào lớp tế bào tạo răng, cuối di cư vào lối vào ống ngà bên cạnh tế bào tạo 259 (Hình 13-6) CH APTER 13 • Pulpal Reactions to Caries and Dental Procedures Hình 13-6 Sâu ngà kích thích tích tụ tế bào đuôi gai tuỷ xung quanh lớp tế bào tạo (Courtesy Mats Jontell.) hai quần thể riêng biệt tế bào đuôi gai xác định tủy CD11c + tìm thấy biên giới tuỷ / ngà hố rãnh Tế bào đuôi gai F4 / 80 + tập trung không gian quanh mạch vùng tế bào tạo tuỷ trong.264 Tế bào đuôi gai CD11c + thể thụ thể giống toll và CD205 dương Tế bào đuôi gai F4 / 80 + có khả di cư Do chúng di chuyển khỏi tuỷ trung tâm, chúng tăng kích thước trở thành CD86 dương Mối quan hệ không gian chặt chẽ tế bào tạo tế bào đuôi gai tổn thương sâu dẫn đến suy đốn tế bào gai đóng 509 510 PART I I • THE ADVANCED SCIENCE OF ENDODONTICS vai trò phân chia tế bào tạo / hoạt động tiết việc bảo vệ miễn dịch trình sin ngà Tế bào Schwann tủy hiển thị để sản xuất phân tử phản ứng với sâu răng, biểu địi hỏi khả biểu kháng nguyên Các chứng cho thấy tế bào tạo đóng vai trị đáp ứng miễn dịch dịch thể với sâu Immuno-globulin (Ig) G, IgM, IgA xuất tế bào chất trình tế bào tạo ngà sâu người, cho thấy tế bào chủ động vận chuyển kháng thể đối lại nhiễm trùng.171 Trong tổn thương chớm, kháng thể tích tụ lớp tế bào tạo với tiến triển tổn thương nhìn thấy ống ngà Cuối điều dẫn đến tập trung kháng thể tổn thương.170 Trong giai đoạn nặng nhất sâu răng, đáp ứng miễn dịch dịch thể kèm với tiêu diệt miễn dịch bệnh lý mô tủy Trong nghiên cứu động vật khỉ tăng miễn dịch với albumin huyết bò (BSA), có gia tăng quan sát việc phá hủy mô tủy tiếp sau thử thách công kháng nguyên lát cắt ngà tươi.20 Những phát ủng hộ quan điểm cho hình thành phức hợp kháng nguyên- kháng thể, sản phẩm khác chuỗi chu trình viêm, làm phát sinh phản ứng không đặc hiệu mà,trong thiết kế để thoát khỏi thể mầm bệnh, có tác động phá hủy mơ nhu mơ thể Khi tổn thương mục xương gần với tuỷ, có đợt cấp tính viêm tiền mãn tính Điều đặc trưng dịng bạch cầu trung tính Sự tích tụ tế bào viêm rõ nét trước nhiễm trùng công tới ngà thứ ba.128,129,200 Trong diện viêm tủy nặng, hình thức vi áp xe tạo trung cuối kết thành khối, dẫn đến hoại tử tủy tiến triển (Hình 13-7) Lộ tuỷ sữa vĩnh viễn chưa trưởng thành dẫn đến phản ứng tăng sinh, -viêm tủy tăng sản Mô viêm hởi tăng sinh qua tiếp xúc tạo thành polyp tuỷ (Hình 13-8) Nó coi nguồn cung CÁC CHẤT TRUNG GIAN THẦN KINH Các chất trung gian thần kinh có liên quan đến phản ứng tủy với chất kích thích thành phần miễn dịch tương tự; họ làm trung gian bệnh lý phản ứng liền thương (Xem Ref.43) Các kích thích bên ngồi ngà gây giải phóng peptid thần kinh tiền viêm từ dây thần kinh hướng tâm tủy.35 Chất P, calcitonin peptide liên quan gen (CGRP), neurokinin A (NKA), nKY, peptide ruột vận mạch giải phóng ảnh hưởng đến biến cố mạch máu giãn mạch tăng tính thấm thành mạch máu Điều dẫn đến gia tăng ròng áp lực mơ mà tiến triển đến hoại tử cực tình trạng dai dẳng Kích thích dây thần kinh giao cảm đáp ứng với việc giải phóng chỗ chất trung gian norepinephrine, neuropeptide Y, adenosine triphos-phate (ATP) chứng minh làm thay đổi lưu lượng máu tủy Cả hai khu vực nghiên cứu thụ thể nghiên cứu giải phẫu sản sinh sợi hướng tâm để đáp ứng với viêm.35 Peptid thần kinh hành động để điều chỉnh phản ứng miễn dịch tủy Người ta chứng minh chất P đóng vai trị chất hố ứng động kích thích cho đại thực bào lympho T Kết kích thích tăng lên tạo chất chuyển hóa acid arachidonic, kích thích phân bào lympho, sản xuất cytokine CGRP chứng tỏ hoạt động ức chế miễn dịch, chứng minh việc giảm sản xuất H2O2 đại thực bào suy giảm lớp biểu kháng nguyên II tăng sinh tế bào lympho Chất P CGRP gây phân bào cho tủy tế bào giống tế bào tạo từ khởi xướng truyền bá đáp ứng liền thương tủy.237 CGRP chứng minh kích thích việc sản xuất protein hình thái xương tế bào tuỷ người Kết kích thích công nhận gây sinh ngà thứ ba 37 Hình 13-7 Lát cắt nhuộ màu hematoxylin eosin tuỷ răng, cho thấy hoại tử tuỷ Hình 13-8 Một đáp ứng tăng sinh với sâu răng trẻ, điển hình gọi viêm tuỷ tăng sinh, viêm tuỷ loạn sản, hay polyp tuỷ (Courtesy Dr Howard Strassler, University of Maryland.) CH APTER 13 • Pulpal Reactions to Caries and Dental Procedures cấp giàu máu đôi với bạch huyết phong phú dẫn lưu miệng cho phép phản ứng tăng sinh Điều trị ống tuỷ thông thường điều trị tủy sống tiến triển định MỐI QUAN HỆ GIỮA CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ VIÊM TỦY HIỆN HỮU Từ quan điểm lâm sàng, hữu ích bác sĩ ó thể chẩn đốn trạng tủy từ triệu chứng trình bày hồ sơ cá nhân bệnh nhân Nếu triệu chứng kết luận, số xét nghiệm khách quan hỗ trợ bác sĩ lâm sàng việc đạt chẩn đoán xác định bệnh lý tủy Trong thực tế, kết hợp kết chủ quan khách quan thường xuyên không đủ việc đạt chẩn đốn cuối tình trạng tủy Điều đặc biệt trường hợp viêm tuỷ sống, khó cho bác sĩ lâm sàng để xác định mặt lâm sàng viêm tuỷ hồi phục hay không hồi phục Nhiều bác sĩ lâm sàng dựa triệu chứng đau đớn để xác định tình trạng tuỷ Một số nghiên cứu xem xét câu hỏi số chi tiết Một số nghiên cứu cổ điển thực hiện, đó, biểu lâm sàng chủ quan khách quan liên quan đến sâu ghi lại trước nhổ kiểm tra mô học Giả thuyết nghiên cứu triệu chứng lâm sàng nặng hơn, viêm tủy dội phá huỷ hiển nhiên nghiên cứu mô học Những phát nghiên cứu tiết lộ tuỷ sống, triệu chứng lâm sàng thường không tương quan với biểu mơ họ hình thái.90,150,209 Hơn nữa, lộ tuỷ sâu có liên quan với phản ứng viêm trầm trọng hoại tử tuỷ, triệu chứng (Hình 13-9) Những thay đổi mô học dao động mức độ từ có vị trí lộ tuỷ tới sâu vào ống tuỷ chân răng.209 Trong vài nghiên cứu, triệu chứng kéo dài triệu chứng nặng tự phát có liên quan với viêm tủy phần tồn mãn tính- hoại tử tuỷ.57,209 Tuy nhiên, nghiên cứu khác, người ta thường thấy trường hợp có Hình 13-9 Hình chụp mô học hàm với lộ tuỷ sâu Vùng lộ che tuỷ thất bại, bệnh nhân có triệu chứng Hình ảnh cho thấy vùng hoại tử với viêm lan rộng xuyên 511 qua tuỷ thân (Courtesy Dr Larz Spangberg, University of Connecticut.) 512 PART I I • THE ADVANCED SCIENCE OF ENDODONTICS chứng mô học phản ứng viêm nặng, bao gồm hoại tử phần, khơng có triệu chứng lâm sàng, cịn gọi viêm tuỷ khơng đau.57,90,150,209 Dựa nghiên cứu nhiều liệu gần đây, người ta báo cáo tỷ lệ viêm tủy không gây đau dẫn đến hoại tử tuỷ viêm nha chu cận chóp mãn tính khoảng 40% đến 60% trường hợp viêm tủy răng.149 Kết lâm sàng ất cần thiết để xác định sức sống tuỷ liệu tình trạng viêm mở rộng vào mơ cận chóp hay Khơng đáp ứng với test điện nói chung định tuỷ hoại tử.202,209 Thử nghiệm tuỷ với nhiệt có giá trị tái tạo triệu chứng nhạy cảm với nhiệt cho phép bác sĩ lâm sàng đánh giá phản ứng bệnh nhân với kích thích thời gian phản ứng Tuy nhiên, thử nghiệm tuỷ xác định mức độ viêm tuỷ.57,209 Những nghiên cứu cho thấy viêm tủy không hồi phục chẩn đốn chắn số trường hợp, việc đáp ứng thử nghiệm tuỷ, tuỷ có triệu chứng tự phát nghiêm trọng Tuỷ hoại tử dự đốn chẩn đốn đáp ứng âm tính với thử nghiệm tuỷ, cho hai thử nhiệm lạnh điện để tránh đáp ứng sai.190,191 Tuỷ hoại tử xác nhận thử nghiệm tạo xoang / thiếu xuất huyết tủy chuẩn bị mở đường vào Tuy nhiên, cần lưu ý, dấu hiệu sau cần đánh giá cách thận trọng Thỉnh thoảng, không gian tuỷ nhỏ, chẳng hạn ống tuỷ bị vơi hóa, xuất huyết sau mở đường vào tuỷ khơng đáng kể mặt lâm sàng Ngược lại, trường hợp tuỷ hoại tử nhiễm trùng cấp tính có hệ thống xuất huyết mủ qua khơng gian tuỷ lớn mở đường vào, đặc biệt sau sử dụng dụng cụ sửa soạn ban đầu Việc thiếu tương quan tình trạng mơ học tuỷ triệu chứng lâm sàng giải thích tiến gần khoa học sinh học tuỷ Trong vài thập kỷ qua, nghiên cứu nhiều trung gian phân tử giảm ngưỡng đau, thúc đẩy, / điều chỉnh phản ứng viêm tủy Nếu việc sử dụng kỹ thuật nhuộm chuyên ngành, chất số lượng chất trung gian viêm khơng thể xác định từ phân tích mơ học Nhiều số chất trung gian phân tử có xu hướng giảm ngưỡng đau, trực tiếp cách tác động vào tế bào thần kinh ngoại vi thơng qua việc thúc đẩy q trình viêm Vì vậy, số trung gian chứng minh tăng cao tuỷ chẩn đoán với viêm tủy đau Các chất trung gian bao gồm prostaglandins47,204; amin hoạt mạch, bradykinin134; yếu tố khối u hoại tử alpha (TNF-α) 123; neuropep-tides chất P,29 CGRP, nKA 11; catecholamines.167 Trong thực tế, chí cịn bệnh nhân có viêm tủy đau, dịch nưới liên quan đến bị ảnh hưởng tăng đáng kể peptid thần kinh so với đối diện 11Trong nghiên cứu khác, tình nguyện viên đào tạo có cửa bị kích thích với ngưỡng tam giá trị khơng đổi 90 giây.10 Điều dẫn đến gia tăng đáng kể chất metallo-proteinase cổ (MMP8), collagenases tham gia vào phá hủy mô Người ta xác định thụ thể opioid ngoại vi diện tủy răng,108 chúng đóng vai trị giải thích nhiều trường hợp với viêm tủy không hồi phục khơng có triệu c hứng.Như nói trước, sâu thường khơng 524 PART I I • THE ADVANCED SCIENCE OF ENDODONTICS A C µm µm 500 nm A T H H SP H Pd U A U B C U Hình 13-19 Hình chụp electron biến đổi (TEM) mẫu ngà bị sâu khơng cịn bị hủy khống dán nhựa A, TEM nhuộm màu mẫu khoáng hóa sau đặt hệ thống tự etch ABF vào ngà bị sâu Lớp lai (H, mũi tên) dày khoảng um, ngà khơng bị khử khống phía (U) lỗ rỗ nhiều (đầu mũi tên) Các ống ngà phủ nút chặn (SP) phần bị tắc nghẽn tinh thể sâu lắn (chấm) (A), chất gắn B, Lát cắt nhuộm màu ngà bị sâu dán hệ thống Single Bond etch toàn Lớp lai (H) 15-19um độ dày quan sát thấy, với vùng hủy khoáng phần (mũi tên mỏe) phía ngà bị sâu khơng cịn khử khống (U) (T), ống ngà (C) composite C, Hình ảnh phóng to phần chiều dày lớp lai (H) (A) Các sợi collagen dải (mũi tên mở) phân chia khoảng sợi lỗ rỗ rộng không đồng (đầu mũi tên mở) Một vùng hủy khoáng bán phần (Pd) có mặt dọc theo đường hủy khống.Vùng không quan sát thấy ngà cứng etching axit phosphoric (B) (U), ngà bị sâu khơng cịn bị hủy khống (From Yoshiyama M, Tay FR, Doi J, et al: Bonding of self-etch and total-etch adhesives to carious dentin J Dent Res 81:556, 2002.) xâm nhập vi khuẩn, có lẽ biến số quan trọng tính thấm ngà với vật liệu phục hồi độ dày men sàn xoang sửa soạn tủy răng.1 Các thành phần tự vật liệu nhựa chất sửa soạn axit etching ảnh hưởng đến tủy cách gây đáp ứng viêm.77,195 Các tác động gián tiếp sấy khô / khử khoáng ngà răng, tác dụng trực tiếp vật liệu tiếp xúc với mơ tủy, trung gian gây raphản ứng viêm Các nghiên cứu số thành phần gây độc tế bào monome nhựa (ví dụ, triethylene glycol dimethacrylate methacry-late 2-hydroxyethyl) dễ dàng thâm nhập ngà răng.72, Tương tự, eugenol thành phần Ledermix (triamcinolone demeclocycline) qua ngà vào phần tủy.97,99 Trong liệu vivo cho thấy hóa chất có ảnh hưởng đến tủy răng, tác động ngắn và, trường hợp khơng có vi khuẩn, hồi phục được.21 Các chế mà theo nguyên liệu phục hồi gây ảnh hưởng có hại tủy đa dạng Có chứng tồn việc hỗ trợ trực tiếp, số trường hợp, gây độc tế bào kéo dài, kích thích phản ứng mẫn cảm , suy giảm phản ứng miễn dịch vật chủ với vi khuẩn Một số thành phần phục hình nhựa giải phóng với mức độ độc tế bào sau trùng hợp hồn thành, dẫn đến kích thích mãn tính đáp ứng viêm kéo dài.71 Hơn nữa, nồng độ ngưỡng độc chất định có khả gợi phản ứng dị ứng ở người.98 Tăng miễn dịch linh trưởng với BSA cho thấy thiệt hại tủy đáng kể với thử nghiệm kháng nguyên lặp lặp lại xoang loại V, cho thấy vai trò phức hợp qua trung gian mẫn kháng nguyên- kháng thể việc phá hủy mô.24 Trong nghiên cứu riêng biệt, tiếp xúc với chất lót ngà gợi phản ứng q mẫn loại trì hỗn heo.115 Những nghiên cứu thực cho thấy luận thuyết phục tổn thương mô tủy miễn dịch qua chất trung gian sau tiếp xúc với vật liệu phục hồi Phản ứng với vật lạ mơ tả tủy có chứa giọt vật liệu nhựa.102,103 Kiểm tra mô học tủy cho thấy đại thực bào tế bào khổng lồ xung quanh hạt nhựa Cuối cùng, monome nhựa chứng minh làm giảm hoạt động tế bào miễn dịch dạng liều phụ thuộc thí nghiệm chức in vitro.113 Mặc dù tất hiệu ứng ghi nhận, mứcđộ chúng tỷ lệ mắc bệnh tủy tiên không nghi ngờ hư hại tủy Như đề cập trước đó, phần lớn vật liệu phục hồi đặt liền kề với tủy -trước bị tổn thương vi khuẩn; bệnh lý, làm sạch, phục hồi gây tác động tích lũy tủy Mặc dù kích thích tủy phần lớn coi di chứng tiêu cực, khả kích thích vật liệu phục hồi định trung tâm để xác định tính hữu dụng chúng nha khoa phục hồi Calcium hydroxide chất lâu đời sử dụng rộng rãi để kích thích hình thành cầu ngà thứ cấp cho tủy lộ nhiều Các kích thích tủy mức độ thấp mà gây quan trọng cho hình thành cầu ngà trường hợp lộ tủy.55,207 Mức độ viêm phụ thuộc vào chuẩn bị canxi hydroxit sử dụng.Canxi hydroxit ngăn chặn dịch nước đặt phần lộ tủy gây hoại tử bề mặt mô tủy sau gây viêm mức độ thấp cho mô Trong thời hạn 30 ngày, mô đến vùng hoại tử tổ chức lại tiếp tục kiến trúc bình thường Canxi hydroxit cứng có hiệu gợi ý hình thành cầu ngà vùng không hoại tử nhỏ hơn.92 Điều trị tủy sống thích hợp lấy tủy buồng Cvek, trì lượng mơ tủy sống tối đa mong muốn, mức độ viêm tủy tối thiểu 54(Hình 13-20) Tiềm kích thích canxi hydroxide ngà nguyên vẹn phụ thuộc vào yếu tố như: độ dày ngà cịn lại tính thấm Ứng dụng canxi hydroxit với ngà nguyên vẹn dẫn tới việc gây xơ cứng cách thúc đẩy kết tủa tinh thể ống, kèm theo giảm tính thấm 153 CH APTER 13 • Pulpal Reactions to Caries and Dental Procedures A 525 B Hình 13-20 Canxi hydroxit tạo đáp ứng viêm- kích thích hình thành cầu ngà Cầu ngà tạo với bột nhão canxi hydroxit (A) so với hydroxit caxi cứng nhanh (B) Ngồi tác dụng hóa học trực tiếp vật liệu phục hồi, có yếu tố gián tiếp góp phần vào kích thích tủy Độ nhạy kỹ thuật số vật liệu khiến chúng bị lỗi dán vào cấu trúc – từ gây cảm ngà, tái phát bệnh, viêm tủy hoại tử Cần ý nhiều giao diện tạo vật liệu nhựa dán ngà Trong trình khắc axit, nhiều ngà quanh ống khống cao ưu tiên hịa tan, để lại sợi collagen tự mở nhánh ống bên.82,152 Nhựa thấm vào lớp collagen lộ ra, tạo lớp 5-10 mm dày gọi lớp lai.161 Lớp này, với ống ngà lộ thấm nhựa, hình thành gắn dính nhựa ngà Nếu chất chuẩn bị khô, sợi collagen sụp đổ, loại nhựa khơng thể có hiệu thấm nhuần vào lưới, kết tạo mối dán khiếm khuyết Việc tối ưu mức độ hydrat hóa bề mặt chuẩn bị thay đổi từ vật liệu, đặt nhựa phục hồi kỹ thuật nhạy cảm Nguyên tắc áp dụng cho việc thực hành dán mảnh gãy bị nước ngồi miệng Các quy trình đề nghị bù nước mảnh trước dán, tăng kín khít học có lẽ rào chặn vi khuẩn.69 Điều đặc biệt quan trọng với chụp gãy phức tạp mà việc bảo vệ tủy ngà ngun vẹn khơng có Một số vật liệu phục hồi dựa vào tính chất dược liệu chúng khả trám kín xoang sửa soạn Vật liệu có chứa oxit kẽm eugenol (Zoe) rơi vào loại Zoe sử dụng cho nhiều mục đích nha khoa, chủ yếu tính gây tê tính chất sát trùng Nó chứng minh ngăn chặn truyền tải điện hoạt động sợi thần kinh để ngăn chặn thần kinh dễ bị kích thích tủy nạo ngà sâu.238 Ngoài ra, Zoe tương thích tốt với ngà ức chế tăng trưởng vi khuẩn thành xoang Những tính chất biến trở thành vật liệu ưa chuộng trám tạm thời không phục hồi dài hạn; Zoe tạm thời chứng minh bị rò rỉ sau vài tuần miệng.263 CHE TỦY TRỰC TIẾP VỚI MINERAL TRIOXIDE AGGREGATE (MTA) Che tủy trực tiếp tủy lộ định trường hợp tủy trước khỏe mạnh bị lộ chấn thương thủ tục nha khoa phục hồi.229 Mặc dù canxi hydroxit lịch sử thuốc băng tủy ưa thích trường hợp lộ tủy học, việc sử dụng trioxide khoáng tổng hợp (MTA) gần đề xuất, trường hợp lộ tủy sâu răng.16,26 Nghiên cứu tiến cứu động vật báo cáo trường hợp người đánh giá khả MTA việc cho phép hình thành cầu ngà sửa chữa trì sống tủy.66,73,121 Mặc dù kết nói chung thuận lợi, mối quan tâm đổi màu MTA xám sử dụng trước Trong điều tra gần đây, MTA trắng so sánh với MTA màu xám che tủy lộ học trực tiếp tạo chó.182 Khơng có khác biệt đáng kể liền thương đáp ứng với hai vật liệu Sau tuần, khơng có tủy che cho thấy hoại tử gần với chỗ bị lộ, tế bào giống tế bào tạo quan sát vùng ngoại vi cầu vơi hóa Vào thời điểm tuần, gần tất mẫu vật từ hai loại MTA cho thấy hồn thành cầu vơi hóa chỗ lộ tủy Trong nghiên cứu lâm sàng gần đây, MTA sử dụng nguyên liệu che tủy lộ sâu răng.26 Bốn mươi bệnh nhân tuổi từ 7-45 chẩn đoán với viêm tủy hồi phục loại bỏ sâu chất nhuộm màu bị sâu, natri hypochlorite để cầm máu Việc điều trị thực hai lần phép MTA thiết lập xác nhận nhạy cảm tủy -kiểm tra tủy lần hẹn thứ hai Thành công xác định qua X quang, với triệu chứng chủ quan, tủy thử nghiệm lạnh, tiếp tục hình thành chân với chưa trưởng thành Kết đo khoảng thời gian lên đến năm sau can thiệp cho thấy thành công chung 97%, với tất nhóm chân chưa trưởng thành cho thấy thành công Với thông số nghiên cứu này, MTA trắng chất che tủy thích hợp cho tủy lộ khỏe mạnh hay viêm hồi phục Cần phải nhấn mạnh, nhiên, cần chất che tủy tương thích sinh học hy vọng kích thích hình thành ngà sửa chữa, việc 526 PART I I • THE ADVANCED SCIENCE OF ENDODONTICS phòng chống xâm nhập vi khuẩn phục hồi kín khít cần thực 527 CH APTER 13 • Pulpal Reactions to Caries and Dental Procedures SỬ DỤNG CHẤT CẦM MÁU VÀ DIỆT KHUẨN TRÊN LỢ TỦY TRỰC TIẾP Như nói trước đây, việc sử dụng thủ tục che tủy trực tiếp cố gắng để trì sức sống tủy lộ khu vực gây tranh cãi sinh học tủy Trong đó, tác động việc chẩn đoán trước phẫu thuật hiệu ứng khác thuốc nha khoa tài liệu tiên lượng lâu dài tủy lộ đặt vấn đề.53,95,179,215,221 Như đề cập trước đây, thường chấp nhận sâu làm lộ tuỷ cho thấy hội điều trị để tiếp tục sức sống tủy với kỹ thuật che tủy trực tiếp.17, Trường hợp thứ hai, tranh cãi việc liệu độc tính thuốc nguyên liệu đặt mơ tủy sống có xác định kết cuối cùng, khả bít kín xoang khỏi xâm nhập vi khuẩn quan trọng Nó kết hợp hai, thể thử nghiệm lâm sàng gần với MTA đề cập trước đó.26 Một yếu tố khác tiên lượng che tủy trực tiếp khả kiểm soát xuất huyết vùng lộ.221 Với khó khăn việc tạo mơi trường khơng vi khuẩn q trình chuẩn bị răng, chất cầm máu lý tưởng có khả diệt vi khuẩn Một nghiên cứu gần so sánh hiệu hai chất cầm máu /khử trùng việc lành thương tủy lộ thử nghiệm tạo cối thứ ba che tủy với canxi hydroxide.211 Lộ tủy thực 45 khôn hàm dự kiến nhổ để chỉnh nha Răng phân ngẫu nhiên để nhận thủ thuật che tủy hydroxit canxi mau cứng xử lý bề mặt 30 giây với ba chất: 0,9% muối, 2% chlorhexidine, hay 5,25% sodium hypochlorite Các khôi phục với lớp phục hồi nhựa dán loại I, nhổ sau 7, 30, hay 90 ngày, xử lý để đánh giá mô học thường xuyên Mặc dù mẫu nước muối ngày thấy phản ứng viêm, khơng có khác biệt ý nghĩa thống kê nhóm tơn trọng biện pháp phụ thuộc trình nghiên cứu Liền thương hồn tồn nhìn thấy 88% tất mẫu vật 90 ngày Tủy khơng bị tổn thương trước đó, lộ tủy thực môi trường Vì thế, lộ tủy học tủy khỏe mạnh tạo chuẩn bị khoang khử trùng với hai chất 2% chlorhexidine 5,25% sodium hypochlorite (nồng độ đầy đủ 6,0%), che tủy với công thức hydroxit canxi mau cứng, dự kiến có tiên lượng thuận lợi để liền thương PHẢN ỨNG TỦY VỚI CÁC QUY TRÌNH LASER Nhiều nghiên cứu công bố tác dụng việc sử dụng laser men răng, ngà răng, bột giấy (xem chương 8) Laser sử dụng mô cứng khu vực nghiên cứu phổ biến lợi ích tiềm tính hiệu quả, giảm độ nhạy cảm, khử trùng, độ xác Có số loại cơng nghệ laser khác có sẵn phụ thuộc vào bước sóng, khả hoạt động, chế độ truyền, hệ thống phân phối, công suất, thời gian ứng dụng Các loại tia sẵn có nha khoa ngày thể hình 13-21 Laser CO2 lịch sử loại lâu đời Dental Laser Wavelengths on the Electromagnetic Spectrum 400nm Invisible ionizing radiation X-Rays 750nm Visible UltraViolet Invisible thermal radiation Near Infrared 100nm Mid Infrared 2,000nm 1,000nm Argon 514nm Argon HeNe 488nm 632nm Nd:YAG 1,064nm Ho:YAG 2,120nm AIGa AIGaAS Er,Cr:YSGG 820nm 830,980nm 3,000nm CO2 9300, 9600 10,500nm Er:YAG 2,940nm 2790nm Hình 13-21 Chiều dài bước song nha khoa có sẵn phổ từ electrom Ghi nhận tất chiều dài bước sóng khơng ion hóa (From Coluzzi DJ: An overview of laser wavelengths used in dentistry Dent Clin north Am 44:753,2000.) sử dụng mơ mềm nghiên cứu nhiều Nó có bước sóng dài (10.600 nm) Nó khơng thể truyền sợi quang, phải sử dụng dạng hướng dẫn sóng giống ống rỗng chế độ cổng xung liên tục Điều có nghĩa nhà thực hành không cảm thấy ngưỡng cản vững sử dụng tia laser Er: YAG, Nd: YAG, Ho: YAG Laser tất có phương tiện hoạt động dạng tinh thể rắn yttrium-aluminum-garnet, ngâm tẩm erbi, neodymium, holmium, tương ứng Er: YAG có bước sóng 2940 nm, truyền cách sử dụng sợi quang rắn Nó có lực cao nước hydroxyapatite, sử dụng để loại bỏ sâu cắt ngà với nước làm mát Nó sử dụng mô mềm Ho: YAG laser có bước song 2120 nm có lực cao với nước khơng với cấu trúc răng, sử dụng chủ yếu cho phẫu thuật mô mềm Nd: YAG laser phân phối sợi quang, có bước song 1064 nm, sử dụng rộng rãi nha khoa có lực cao với mô cung cấp nước mơ sắc tố đồng thời cầm máu tốt, sử dụng rộng rãi phẫu thuật.48 Ngoài ra, có laser với cơng suất thấp, chẳng hạn HeNe, heli neon (632 nm), GaAlAs, galliumaluminum-arsenide (diode; bán dẫn) (720-904 nm) laser, sử dụng đo tốc độ dòng chảy Doppler laser điều trị cảm ngà.119 Laser Trong Ngăn Ngừa, Chẩn Đoán Và Điều Trị Sâu Chiếu tia laser vào rãnh hố dễ bị sâu giảm tỷ lệ sâu Khi sâu phát triển, số loại laser có hiệu việc loại bỏ tổn sâu chia ngà khống hóa hấp thụ khác biệt chúng nước hydroxyl- apatite Hơn nữa, sâu làm lộ tủy trẻ, đặc biệt chóp chưa trưởng thành, laser có hiệu tiêu thụ đặc biệt tủy thân nhiễm khuẩn lấy tủy buồng đặc tính cầm máu kháng khuẩn Tất ứng dụng tiềm thể qua số lượng lớn điều tra hiệu laser ứng dụng 528 MộtPART I Iđã•đềTHE ADVANCED SCIENCE OF ENDODONTICS số bác sĩ nghị sử dụng laser để nâng cao bám dính chất tram hố rãnh, điều chứng minh CH APTER 13 • Pulpal Reactions to Caries and Dental Procedures A B 529 C Hình 13-22 A, Sâu B, Cắt bỏ Nd: YAG (160mJ, 10Hz) C, Các chất cặn bẩn loại bỏ với axit etching đánh bóng Bề mặt men có nhiều mặt cho phương pháp khối phổ (From Harris DM, White JM, Goodis H, et al: Selective ablation of surface enamel caries with a pulsed Nd:YAG dental laser Lasers surg Med 30:342, 2002.) không thêm lợi sau axit khắc-một điều cần thiết cho gắn dính.143 Laser huỳnh quang sử dụng máy DIAGnOdent bút DIAGnOdent, thiết bị laser giới thiệu cho chẩn đoán sâu không tạo xoang Mặc dù thiết bị ban đầu cho thấy số kết đầy hứa hẹn,144 nhiều nghiên cứu gần cho thấy chúng sử dụng tốt bổ trợ thiết bị chụp X quang thăm khám thị giác.6,49,126 Đốt Laser tổn thương sâu bề mặt bảo tồn sửa soạn mũi khoan Một thử nghiệm lâm sàng có kiểm sốt hỗ trợ ngun lý ND:YAG laser không chạy xung sử dụng để cắt bỏ bề mặt hố rãnh sâu hàm thứ ba lên kế hoạch nh 88 (Hình 13-22) Trong nghiên cứu này, khơng có khác biệt mơ học phản ứng tủy hai nhóm Từ quan điểm tác động lên tủy, hầu hết ứng dụng laser sử dụng việc cắt giảm sửa đổi khoang ngà làm trực tiếp mô tủy quan trọng Các nghiên cứu trước cho thấy giảm tính thấm ngà in vitro với laser excimer XeCl (laser với bước sóng tương đối ngắn 308 nm phạm vi cực tím).220 Sự hợp rõ ràng ống lớp bề mặt men hiển thị xảy với CO2, nd: YAG, er: Laser YAG in vitro.255 Các phản ứng tủy với nd: YAG CO2 laser không thuận lợi Người ta ND: YAG, mức độ thấp hơn, laser CO2 liên kết với hóa than viêm đáng kể tủy so với er: YAG laser235,255 ( Hình 13-23).Gần báo cáo nước làm mát cần thiết để cắt đốt laser giống dành cho sửa soạn mũi khoan tốc độ cao.41 Các nghiên cứu er: YAG laser xuất kích thích phản ứng tủy tương tự với sửa soạn mũi khoan tốc độ cao cấp độ phân tích ánh sáng kính hiển vi.65,231,232,255 Tuy nhiên, phát kính hiển vi điện tử khác Người ta báo cáo khoang nông cắt bỏ hàm chuột sử dụng er: YAG laser không cho thấy thay đổi so với sử dụng kính hiển vi quang ban đầu, kính hiển vi điện tử truyền qua electron (TEM) cho thấy rối loạn thối hóa dây thần kinh ngoại biên tủy vỏ myelin giai đoạn sau can thiệp (Hình 13-24).101 Điều giải thích cách giảm độ nhạy cảm kèm với sửa soạn khoang laser Vì vậy, tóm tắt, việc sử dụng laser khơng cung cấp lợi dự đoán việc chuẩn bị khoang so với phương pháp truyền thống thời điểm A B Hình 13-23 A-B, Hình ảnh mơ học mẫu laser Nd:YAG với sức mạnh tang dần Có mối quan hệ trực tiếp mức độ thay đổi bệnh học sức mạnh tăng tia laser Thật vậy, 1.5W lượng lớn gây tổn thương vĩnh viễn cho tủy Đối với thủ tục lấy tủy buồng, chẳng hạn sữa, vĩnh viễn với chóp chưa trưởng thành, tủy lộ nứt gãy điều trị kịp thời, laser (đặc biệt CO2 laser) hữu ích việc đạt phẫu thuật cắt bỏ xác tủy thân cầm máu Một nghiên cứu lâm sàng có kiểm sốt cho thấy lấy tủy buồng laser CO2 so sánh với 530 PART I I • THE ADVANCED SCIENCE OF ENDODONTICS nghiêm trọng sau tháng, sử dụng GaAlAs laser.119 Laser đầu thấp khơng có tác dụng hình thái học men ngà răng, chúng cho gây giảm điện hoạt động thoáng qua qua trung gian sợi C tủy, không sợi A,253 phát không phù hợp.174 Nd: YAG laser sử dụng cảm ngà Bởi sức mạnh đầu cao hơn, tia laser gây tắc bề mặt ống ngà lên đến m,142 thêm vào hành động tắc nghẽn tiềm tủy in vitro động vật thí nghiệm.173,174 both nd:YAG and placebo caused significant reduction in dentin hypersensitivity for up to months postoperatively but.137 Vì vậy, tập thể chứng sẵn có khơng hỗ trợ việc sử dụng laser để điều trị cảm ngà Phương pháp điều trị khác bảo tồn kinh tế khuyến khích Sử Dụng Laser Như Cách Thức Bảo Vệ Ngà A * Một nghiên cứu lâm sàng gần đề xuất laser sử dụng để chuẩn bị xoang sử dụng chuẩn bị ngà sau chuẩn bị khoang truyền thống với mũi khoan, điều bảo vệ ngà tính thấm nội dung vi khuẩn giảm Trong nghiên cứu này, hai bệnh nhân lên kế hoạch nhổ sáu điều trị chỉnh hình mặt.79 Trong có chiếu xạ laser (GaA1As laser, lambda = 660 nm, sức mạnh 30 mW liều lượng 2J/ cm2) kiểm tra với Tem sau 28 ngày, trình tế bào tạo tang liên hệ với chất ngoại bào, sợi collagen xuất tổ chức nhiều so với nhóm chứng (chỉ sửa soạn mũi khoan truyền thống) Nghiên cứu kết luận tia laser chiếu xạ làm tăng tốc độ phục hồi mơ khu vực tiền ngà B Hình 13-24 A, Kiểm sốt; q trình tế bào tạo bình thường (mũi tên) đầu tận thần kinh (đầu mũi tên) quan sát thấy ống ngà hàm lớn thứ hàm chuột B, 6h sau chiếu laser Er: YAG; gián đoạn màng tế bào đầu tận thần kinh chứa túi hạt (mũi tên) làm co lại trình tế bào tạo (đầu mũi tên) ghi nhận ống ngà vùng bị cắt bỏ Dấu cho thấy vùng bị chiếu laser (From Inoue H, Izumi T, Ishikawa H, Watanabe K: Shortterm histomorphological effects of Er:YAG laser irradiation to rat coronal dentin-pulp complex Oral surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol endod 97:246, 2004.) phương pháp truyền thống lấy tủy buồng thực nghiệm sửa dự kiến nhổ để chỉnh nha.63 Tuy nhiên, nghiên cứu động vật, so sánh laser CO2 nd: YAG cho thấy đáp ứng với hai loại laser so với canxi hydroxide.114 Một nghiên cứu động vật gần sử dụng er: YAG laser cho thấy kết phụ thuộc vào thiết lập lượng, lượng thấp cung cấpbởi Laser cho kết thuận lợi.120 Laser Trong Điều Trị Nhạy Cảm Ngà Các nghiên cứu trước cho thấy hiệu khác nhau, từ 5% đến 100% tia laser có hiệu suất thấp ngà cảm.119 Một tác giả báo cáo giảm mẫn cảm 73% trường hợp nhẹ, 19% trường hợp trung bình, 14% trường hợp PHẢN ỨNG CỦA TỦY VỚI SỬA SOẠN XOANG SỬ DỤNG KỸ THUẬT KHÍ MÀI MÒN Khí mài mịn phương thức áp dụng cho sửa soạn xong bảo tồn, không đau Các hạt oxit nhơm nén dịng tác động nhanh chóng kết cấu đồng thời sơ tán khỏi vùng Một nghiên cứu trước đánh giá ảnh hưởng khơng khí mài mịn sửa soạn loại V sử dụng hai kích thước hạt khác (25 50 mm) hai lực khác (80 160 psi) tủy chó Các kết cho thấy mô học, áp suất cao hạt nhỏ mang lại hiệu ứng tủy đáng kể so với điều trị với tốc độ cao, áp lực thấp hạt lớn không khác biệt đáng kể.132 Khí mài mịn sửa soạn xoang gần chứng minh tương đương với việc sửa soạn mũi khoan tốc độ cao nghiên cứu vi kẽ hai kỹ thuật theo sau etching axit.250 Do thiếu kiểm soát xúc giác, việc sử dụng mài mịn khơng khí sử dụng tình giới hạn cụ thể lỗ sâu cạn ứng dụng trẻ em PHẢN ỨNG CỦA TỦY VỚI KỸ THUẬT LÀM TRẮNG RĂNG Kỹ thuật tẩy trắng sống sử dụng chất oxy hóa mạnh mẽ, cụ thể 10% carba- mide peroxide hydrogen pero-xide, để tẩy trắng men có tủy sống Đã có lo ngại khả kích thích tủy thủ tục thời gian dài mà hóa chất CH APTER 13 • Pulpal Reactions to Caries and Dental Procedures tiếp xúc với răng, đặc biệt ngà có ống mở vết nứt xuất Một nghiên cứu trước xác định độc tính hóa chất ni cấy tế bào in vitro.84 Phân tích mơ học phân tích hóa mơ tủy sau tẩy trắng sau tuần cho thấy thay đổi viêm nhỏ tủy tẩy trắng – thay đổi có hồi phục.8,76 Một báo cáo lâm sang ghi nhận 16% carbamide peroxide sử dụng, kích thích nướu hiển nhiên; Tuy nhiên, khơng có thay đổi sức sống triệu chứng tủy ghi nhận Thậm chí bệnh nhân có triệu chứng sau điều trị, chúng có xu hướng hồi phục ngăn ngừa cách điều trị với fluoride cách sửa chữa tiền xử lý phục hồi khiếm khuyết.163 Các triệu chứng lâm sang có khả gia tăng peptides thần kinh tủy Một báo cáo gần cho thấy tẩy trắng quang hóa hệ thống kích hoạt laser làm tăng tính chất P tủy lên mức độ đáng kể.42 Một thử nghiệm lâm sàng trước cho thấy tẩy trắng sống sử dụng 10% carba-mide peroxide khay tùy chỉnh tuần an toàn cho sức khỏe tủy lên đến 10 năm sau điều trị, nặc dù hiệu tẩy trắng giảm với thời gian.203 PHẢN ỨNG CỦA TỦY VỚI THỦ THUẬT NHA CHU 531 cách ly với kích thích vi khuẩn khoang miệng (xem thêm Chương 15) Bệnh nha chu làm bám dính, từ phơi bày bề mặt chân khoang miệng Thỉnh thoảng, viêm tủy thứ cấp tới viêm nha chu nghiêm trọng 131 quan sát thấy Một số báo cáo mô tả xâm nhập vi khuẩn thông qua ống ngà bề mặt chân bị lộ, gây thay đổi viêm nhẹ tủy (Hình 13-25).129 Tuy nhiên, báo cáo trường hợp 25 bị nhổ bệnh nhân với bệnh nha chu lan rộng, khơng có mơ tủy có thay đổi viêm rõ nét.236 Phổ biến nhiều hoại tử tủy thất bại liền thương cận chóp để biểu lâm sàng với dấu hiệu bệnh nha chu bệnh lý nha chu dẫn tới bệnh lý tủy Nội nha ban đầu, bệnh lý nha chu thứ cấp đặc biệt rõ ràng lỗ thủng xảy buồng tủy 1/3 thân chân điều trị nội nha không xử lý kịp thời, xảy trường hợp gãy chân dọc khuyết tật bẩm sinh khiếm khuyết rãnh vịm miệng Vì có nhiều khả cho kích thích vi khuẩn để chuyển từ tủy hoại tử gây cố nha chu việc chúng di chuyển vào bên từ túi nha chu gây bệnh lý tủy không hồi phục Những lý cho quan sát khơng tìm hiểu đầy đủ Tuy nhiên, giả định vi khuẩn di chuyển thơng qua ống ngà tình này, hiển thị Hình.1325, sau dịng chảy chất lỏng ngà bên ngồi Trong khơng có chấn thương cịn ngun vẹn, tủy trì tồn khỏe mạnh suốt đời a A D Hình 13-25 Răng hàm lớn thứ hàm bệnh nhân nữ 49 tuổi, không đau Không có sâu lâm sang Cao răng, bệnh lý nha chu xương từ 2/3 tới ¾ chân A, Ghi nhận hẹp buồng tủy quan sát thấy tất lát cắt (8.5) B, Mảng bám vi khuẩn ống ngà kế bên với vi khuẩn ( mũi tên nghiêng A) (400) C, Sự xâm nhập xa vi khuẩn ống ngà (mũi tên dọc A) (400) D, 532 PART I I • THE ADVANCED SCIENCE OF ENDODONTICS Ở ống ngà bị xâm lược vi khuẩn ống tủy (mũi tên ngang A), tích tụ nhỏ dày tế bào lympho thực bào quan sát thấy a, Hình ảnh ma, mơ tủy méo khỏi ngà thực (400.) (From Langeland K: Tissue response to dental caries endod Dent Traumatol 3:149–171, 1987.) CH APTER 13 • Pulpal Reactions to Caries and Dental Procedures với tủy sống góp phần vào việc kháng xâm nhập vi khuẩn đủ liều lượng để gây trình bệnh đáng kể lâm sàng Khi thối hóa tủy, dịng chất lỏng ngà khơng cịn tồn Do đó, kích thích vi khuẩn từ tủy thúc đẩy hình thành túi nha chu xương,110 tiên lượng điều trị nội nha nha chu cân nhắc,111 kể từ yếu tố vi sinh vật vượt qua qua ngà dễ dàng Lấy cao làm chân dẫn đến loại bỏ cementum lộ ngà khoang miệng Thường điều trị dẫn tới cảm ngà, thảo luận trước Về lý thuyết, bệnh nha chu việc điều trị nên kết hợp với gia tăng bệnh lý tủy Trong nghiên cứu lớn hơn, điều tra viên gây bệnh nha chu mơ hình linh trưởng (sử dụng dây thép) so sánh tác động tủy bệnh nha chu có khơng lấy cao răng.22 Trong với bệnh nha chu, thay đổi viêm nhẹ mãn tính quan sát thấy 29% nhìn thấy khu vực tủy liên quan đến xương Một 40 phát triển hoại tử tủy Trong nhận điều trị lấy cao răng, tỷ lệ tương tự 32% phát triển viêm nhẹ, khơng có trường hợp phát triển hoại tử tủy Trong nghiên cứu lâm sàng sau,23 52 bệnh nhân nha chu có 672 với tủy sống theo dõi trì 3-6 tháng 4-13 năm (trung bình 8,7 năm) Những này, có 255 trụ cầu Kết cho thấy hội cao đáng kể biến chứng tủy trụ cầu bình thường (15% so với 3%; P