CH AP TE R 14 Bệnh Lý Cận Chóp LOUIS M LIN and GEORGE T J HUANG CHAPTER OUTLINE VIÊM NHA CHU CHÓP Tỉ Lệ NGUYÊN NHÂN NHIỄM KHUẨN MỘT CUỘC CHIẾN GIỮA VẬT CHỦ VÀ KÍ SINH TRÙNG BỆNH SINH Đáp Ứng Miễn Dịch Bẩm Sinh Đáp Ứng Miễn Dịch Đặc Hiệu Đáp Ứng Viêm Nhiễm Thần Kinh CHẨN ĐOÁN Mối Quan Hệ Giữa Bằng Chức Mô Học Và Lâm Sàng Mối Quan Hệ Giữa Bằng Chứng X Quang Và Mô Học MÔ BỆNH HỌC VIÊM NHA CHU CHÓP TRIỆU CHỨNG Sinh Học Tế Bào Chất Trung Gi.
CHAPTER 14 Bệnh Lý Cận Chóp LOUIS M LIN and GEORGE T-J HUANG CHAPTER OUTLINE VIÊM NHA CHU CHÓP Tỉ Lệ NGUYÊN NHÂN NHIỄM KHUẨN: MỘT CUỘC CHIẾN GIỮA VẬT CHỦ VÀ KÍ SINH TRÙNG BỆNH SINH Đáp Ứng Miễn Dịch Bẩm Sinh Đáp Ứng Miễn Dịch Đặc Hiệu/ Đáp Ứng Viêm Nhiễm Thần Kinh CHẨN ĐOÁN Mối Quan Hệ Giữa Bằng Chức Mô Học Và Lâm Sàng Mối Quan Hệ Giữa Bằng Chứng X-Quang Và Mơ Học MƠ BỆNH HỌC VIÊM NHA CHU CHÓP TRIỆU CHỨNG Sinh Học Tế Bào Chất Trung Gian Viêm Mô Bệnh Học Đặc Điểm Lâm Sàng Kết Quả VIÊM NHA CHU CHÓP KHÔNG TRIỆU CHỨNG: U HẠT CHÓP, VIÊM NHA CHU CHÓP MÃN TÍNH Sinh Học Tế Bào Chất Trung Gian Viêm Mô Bệnh Học Đặc Điểm Lâm Sàng Kết Quả Mơ cận chóp gồm xê măng, dây chằng nha chu xương ổ Cementum (xê măng) mơ liên kết khống hóa, vơ mạch bao gồm ba loại khác xê măng không tế bào không sợi bao phủ vị trí đường nối men- xê măng xê măng khơng bào sợi phủ bên ngồi giới hạn ½ thân chân xê măng có tế bào nội sợi có mặt ½ chóp chân nơi khơng có sợi xê măng bên ngồi khơng tế bào.171 Nhiều yếu tố tăng trưởng, chẳng hạn yếu tố phát triển giống insulin - 1(IGF-1), yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (FGFs), yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGF), protein hình thái xương (BMP), yếu tố phát triển chuyển đổi -β (TGF-β), yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu (PDGF) chứa chất cementum.41,81,147 Những yếu tố tăng trưởng giải phóng theo điều kiện định,vì chúng chứng minh có liên quan với VIÊM NHA CHU CHÓP KHƠNG TRIỆU CHỨNG VỚI HÌNH THÀNH NANG: NANG CHÂN RĂNG, VIÊM NHA CHU CHÓP MÃN TÍNH VỚI THÌNH THÀNH NANG Sinh Học Tế Bào Chất Trung Gian Viêm Mô Bệnh Học Đặc Điểm Lâm Sàng Kết Quả VIÊM NHA CHU CHÓP KHÔNG TRIỆU CHỨNG VỚI HÌNH THÀNH XƯƠNG ĐÁP ỨNG: LƯU Ý VIÊM XƯƠNG HOẶC VIÊM TỦY XƯƠNG HÀM XƠ HÓA MÃN TÍNH TIÊU ĐIỂM Sinh Học Tế Bào Mô Bệnh Học Đặc Điểm Lâm Sàng Kết Quả TỔN THƯƠNG CẬN CHÓP KHÔNG DO NỘI NHA NHIỄM KHUẨN NỘI NHA NGOÀI CHÂN RĂNG VIÊM NHA CHU CHÓP VÀ BỆNH LÝ TOÀN THÂN LIỀN THƯƠNG Ở VIÊM NHA CHU CHÓP Liền Thương Cận Chóp Sau Điều Trị Tủy Không Phẫu Thuật Liền Thương Cận Chóp Sau Điều Trị Nội Nha Phẫu Thuật Nang Chân Răng Trong Tổn Thương Nha Chu Chóp Có Thể Giảm Sau Khi Điều Trị Nội Nha Không Phẫu Thuật? CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG LIỀN THƯƠNG CẬN CHÓP nguyên bào xê măng tăng sinh, di cư, biệt hóa cementum liền thương.81 Dây chằng nha chu mô kết nối mềm mại, chuyên biệt liên kết cementum vào xương ổ Dây chằng nha chu chứa hệ thống tế bào 128 không đồng chất ngoại bào (ECM) Các tế bào dây chằng bao gồm tế bào tạo xương, hủy cốt bào, nguyên bào sợi, biểu mô Malassez, đại thực bào, nguyên bào xê măng, tế bào trung mô không biệt hóa (tế bào gốc).171 Các nguyên bào sợi, nguyên bào xương tế bào biểu mô tế bào biệt hóa giữ lại khả trải qua phân chia tế bào tăng sinh kích thích tín hiệu thích hợp Đầu tế bào nhiều cực dây chằng nha chu có khả phân chia vào nguyên bào xê măng giống tế bào dây chằng nha chu nguyên bào xương.102,161,209 ECM dây chằng nha chu bao gồm sợi collagen, fibronectin, elastin 529 530 PART I I • THE ADVANCED SCIENCE OF ENDODONTICS protein không collagen khác, proteoglycan ECM phục vụ tầng kết dính tế bào thúc đẩy tế bào mở rộng tổ chức xương tế bào Các sợi collagen (sợi sharpey) dây chằng nha chu kết nối với xương ổ Dây chằng nha chu có mạch máu phân bố thần kinh dày đặc Các mơ chóp đường nối ngà-xê măng coi phần dây chằng nha chu cementum khơng phải phần bình thường mơ tủy Tế bào biểu mơ sót Malassez (ERM), tàn tích bao biểu mơ Hertwig tan rã sau phát triển, có mặt dây chằng nha chu gần bề mặt chân tất sau hình thành chân răng.187 Chúng « tổ » tế bào biểu mô kết nối mạng lưới bao quanh lamina nền.171 ERM thụ động dây chằng nha chu bình thường 171 kích thích để sinh sơi nảy nở viêm nha chu chó.139 Chúng cho nguồn gốc tế bào kích thích cách hình thành nang chân số tổn thương nha chu chóp.139,171,178 Xương ổ phần xương hàm chứa huyệt Nó bao gồm vỏ xương , xương xốp, xương lót huyệt ổ răng.171 Chất xương chứa IGFs, TGF-β, BMP, FGF, PDGF.36,222 Những yếu tố tăng trưởng cần thiết cho nguyên bào xương tăng sinh, di cư, biệt hóa liền thương xương.145 Phản ứng mơ cận chóp với chấn thương khác tương tự mô liên kết khác nơi khác thể Các phản ứng biểu phản ứng viêm miễn dịch Mặc dù nhiễm khuẩn tủy ống tủy chân ngun nhân viêm nha chu chóp,108,158 thay đổi bệnh lý mơ cận chóp viêm nha chu chóp thường khơng trực tiếp gây vi khuẩn tự thân, mà độc tố chúng, sản phẩm phụ chuyển hóa độc hại, tủy bị phân huỷ hệ thống ống tủy Những chất kích thích có khả gây miễn dịch bẩm sinh phản ứng thích ứng; chúng kích hoạt hai đường khơng kháng thể phục vụ kháng nguyên để kích hoạt phản ứng thích nghi Các đáp ứng vật chủ phản ứng miễn dịch viêm đa dạng liên quan đến thay đổi vi tuần hoàn, luân chuyển tế bào đường máu protein huyết tương khỏi lưu thơng máu vào khơng gian mơ, kích hoạt dây thần kinh cảm giác Ngoài ra, tế bào nội mô, dưỡng bào, tiểu cầu, nguyên bào sợi, bạch cầu trung tính, đại thực bào, tế bào gai, tế bào miễn dịch bẩm sinh thích ứng, globulin miễn dịch, trung gian gây viêm, tiền viêm cytokine, chemokine neuropeptide tham gia vào phản ứng miễn dịch viêmViêm nha chu chóp bảo vệ phá hoại, tùy thuộc vào tương tác động cống vi sinh vật phịng thủ vật chủ mơ cận chóp Thật khơng may, màng sinh học vi khuẩn hình thành hệ thống ống tủy với hoại tử tủy bảo vệ khỏi chế phòng thủ vật chủ điều trị kháng sinh thiếu lưu thơng máu hệ thống ống tủy Do đó, nỗ lực mơ cận chóp bị thương để sửa chữa / tái tạo vơ ích, độc tố vi khuẩn, phụ phẩm trao đổi chất độc hại hệ thống ống tủy liên tục vào khu vực cận chóp kích thích mơ cận chóp Đang lên dòng chứng cho thấy hầu hết điều kiện, màng sinh học vi khuẩn hệ thống ống tủy phức tạp giảm nhiều, không loại trừ, thủ tục nội nha thông thường chẳng hạn sửa soạn học, nong rửa sát trùng thuốc băng ống tủy Nếu vi khuẩn hệ thống ống tủy loại bỏ chôn vùi cách hiệu ống tủy trám bít, hệ thống ống tủy niêm phong đầy đủ bảo vệ khỏi vi kẽ, sau mơ cận chóp có khả phục hồi cấu trúc ban đầu phương tiện trình sửa chữa / tái sinh Tuy nhiên diện viêm nha chu chóp sau điều trị màng sinh học vi khuẩn dai dẳng,70 điều công nhận thúc đẩy nghiên cứu đáng kể vào điều trị màng sinh học (xem Chương 15) VIÊM NHA CHU CHÓP Tỉ Lệ Nghiên cứu dịch tễ học viêm nha chu chóp ghi nhận phổ biến viêm nha chu chóp khác bệnh nhân tuổi 20-30 (33% tỷ lệ viêm nha chu chóp), 30-40 (40%), 40-50 (48%), 50-60 (57%), 60 tuổi (62%).181 Hầu hết nghiên cứu phổ biến viêm nha chu chóp từ châu Âu Scandinavia.64,106,212 Theo khảo sát Hiệp hội Nha khoa năm 1990, ước tính có khoảng 14 triệu phương pháp điều trị tủy thực M.8 Viêm nha chu chóp vấn đề phổ biến.65 NGUYỄN NHÂN Các nguyên nhân, bệnh sinh, mô bệnh học viêm nha chu chóp tương tự viêm nha chu viền lợi (Xem chương 15) Cả hai bệnh gây vi khuẩn liên quan đến thay đổi bệnh lý xương ổ răng, dây chằng nha chu cementum Viêm nha chu viền lợi ảnh hưởng đến mô nha chu thân, viêm nha chu chópảnh hưởng đến mơ nha chu chóp Mất xương tính đặc trưng hai bệnh: xương mào bị viêm nha chu viền, xương chóp trải qua tiêu viêm nha chu chóp Viêm nha chu chóp gây hai yếu tố ngoại sinh nội sinh Các yếu tố ngoại sinh bao gồm vi khuẩn độc tố chúng sản phẩm phụ chuyển hóa độc hại, hóa chất, kích thích học, vật thể ngoại lai, chấn thương Các yếu tố nội sinh bao gồm sản phẩm trao đổi chất vật chủ, urat cholesterol tinh thể, cytokine trung gian gây viêm khác mà kích hoạt hủy cốt bào Những chất kích thích kích hoạt đường khơng kháng thể đường kháng nguyên để kích thích miễn dịch viêm bẩm sinh phản ứng thích ứng, tương ứng Trong hệ thống ống tủy, nhiễm trùng tủy gây sâu đường khác nguyên nhân viêm nha chu chóp.108,158,232 Các nghiên cứu cổ điển Kakehashi cộng sự.108 chứng minh hoại tử tủy viêm cận chóp phát triển chuột thông thường tủy tiếp xúc với vi sinh vật miệng Tuy nhiên, chuột khơng có mầm bệnh phịng thí nghiệm, khơng có hoại tử tủy viêm cận chóp xảy tủy tiếp xúc với môi trường miệng nén với mảnh vụn thức ăn vô trùng Một phản ứng tương tự xảy người Sử dụng nuôi cấy vi khuẩn, người ta chứng minh tổn thương người với thân cịn ngun vẹn tủy hoại tử khơng bị nhiễm vi khuẩn không cho thấy chứng X quang xương cận chóp bị phá hủy Ngược lại, vi khuẩn phân lập từ bị tổn CH APTER 14 • Pathobiology of the Periapex thương với thân cịn ngun vẹn vàtủy hoại tử, chụp ảnh phóng xạ cho thấy chứng phá hủy xương cận chóp232 Những phát quan trọng nhân rộng thí nghiệm khơng phải người mà động vật linh trưởng Khi tủy sống nguyên vẹn cố ý làm chết tủy điều kiện vô trùng để lại ống tủy với kiểm soát vi khuẩn chặt chẽ, phục hồi thân kín tháng đến năm, khơng có phản ứng viêm cận chóp quan sát được.137,158 Tóm lại, có chứng đáng kể vi khuẩn tạo thành yếu tố bệnh nguyên lớn phát triển viêm nha chu chóp Độc tố vi khuẩn (ví dụ, lipopolysaccharide [LP], axit lipoteichoic [LTA]) sản phẩm phụ trao đổi chất độc hại từ hệ thống ống tủy vào mơ cận chóp có khả gây đáp ứng miễn dịch viêm cận chóp.47,58,203,280 Những chất kích hoạt bẩm sinh hệ thống miễn dịch thơng qua thụ thể mà nhcho thấy rập khuôn mơ hình phân tử tác nhân gây bệnh liên quan (PAMPs) -được tìm thấy cấu trúc chất độc Các lớp khác vi sinh vật thể mơ hình phân tử khác cơng nhận thụ thể nhận dạng mẫu khác (PRRS) hay thụ thể giống Toll (TLRs) vào tế bào vật chủ, chẳng hạn thực bào, tế bào đuôi gai, B lymphocytes.1,154 PRRS TLRs mã hóa dịng mầm Trong lồi động vật có vú, có ít 10 TLRs, xuất để có chức riêng biệt nhận biết miễn dịch bẩm sinh.154 Ví dụ, LP kích thích sợi thần kinh cảm giác để giải phóng calcitonin peptide liên quan gen (CGRP) chất P (sP)55,96 gây giãn mạch tăng tính thấm thành mạch máu LP lipoprotein kích hoạt TLRs tế bào gai để kích thích tế bào lympho T biệt hóa.4 Các đặc điểm cấu trúc chia sẻ chung độc tố khác (ví dụ, PAMPs) cơng nhận phân nhóm định TLRs Từ TLRs tổng hợp trước bị nhiễm trùng, chúng phân loại phần hệ thống miễn dịch bẩm sinh Viêm nha chu chóp gây việc vào mơ cận chóp độc tố vi khuẩn, enzym chất phụ phẩm trao đổi chất độc hại xâm lược trực tiếp mơ cận chóp vi khuẩn có nguồn gốc từ hệ thống ống tủy Điều quan trọng để phân biệt viêm chóp nhiễm trùng chóp Viêm chóp mơ cận chóp phản ứng với chất kích thích bắt nguồn từ hệ thống ống tủy mà biểu giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch tiết dịch Ngược lại, nhiễm trùng chóp diện vi sinh vật gây bệnh mơ cận chóp mà sau tạo tổn thương mơ Có thể có nhiễm trùng mà khơng viêm, ví dụ, bệnh nhân suy giảm miễn dịch nghiêm trọng Có thể có viêm mà khơng nhiễm trùng, chẳng hạn nhồi máu tim, nhồi máu não, vết thương vật lý, hóa học.148 Trong bệnh gây nhiễm trùng vi khuẩn thường diện mô liên quan quan,265 chẳng hạn viêm lợi cấp hoại tử, viêm nha chu viền lợi, actinomycosis, lao phổi, viêm phế quản vi khuẩn Mặc dù viêm nha chu chóp chủ yếu bệnh truyền nhiễm, vi khuẩn thường khơng có mặt mơ cận chóp hệ thống ống tủy,123,162,267 trừ trường hợp định viêm nha chu chóp gắn liền với hình thành áp xe,179,262,274 trừ trường hợp định viêm nha chu chóp gắn liền với hình thành áp xe,83,181,272 nhiễm khuẩn nội nha chân răng.231, Một giả thuyết viêm nha chu chóp kích hoạt cách vào mơ cận chóp độc tố vi khuẩn, enzym, sản phẩm trao đổi chất độc hại.240 Chỉ riêng diện 531 vi khuẩn (tại chỗ) số tổn thương viêm nha chu chóp khơng thiết biểu thị nhiễm trùng cận chóp Nhiễm trùng cận chóp liên quan đến độc lực số lượng có lẽ kết hợp vi sinh vật mô.235 Vi khuẩn cận chóp tạm thời diện mơ cận chóp viêm bị giết chế phòng vệ vật chủ trọng tâm nhiễm trùng hệ thống ống tủy loại bỏ cách hiệu sửa soạn học, nong rửa sát trùng thuốc băng tủy Ví dụ, phần lớn tổn thương nha chu chóp với hình thành áp xe dò chữa lành thỏa đáng sau điều trị tủy không phẫu thuật mà không cần thiết điều trị kháng sinh toàn thân.181 Nhiễm trùng tủy ống tủy khơng điều trị hỗn hợp đa vi trùng với tỷ lệ xấp xỉ loài vi khuẩn gram dương gram âm, bị chi phối vi khuẩn kỵ khí (xem Chương 15).233,235 Trong trám bít với viêm nha chu chóp, vi sinh vật gram dương, với phân bố tương đối loài tuỳ ý kỵ khí, xuất để thống trị hệ vi sinh vật khác.156,236 Một tỷ lệ cao E faecalis thường quan sát thấy ống tủy trám bít kết hợp với viêm nha chu chóp dai dẳng.* Những vấn đề mô tả chi tiết chương 15 Vật lý (sửa soạn mức, trám bít mức) hóa chất (chất tẩy rửa, thuốc băng ống tủy, vật liệu trám bít) làm tổn hại,205 chấn thương10 đến mơ cận chóp, gây viêm nha chu chóp, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng chấn thương khả gây độc hóa chất Các vật thể ngoại lai, vật liệu trám bít ống tủy, chứng minh gây viêm dai dẳngcận chóp.91,118,166,183,282, Tuy nhiên, khả nhiễm khuẩn vật ngoại lai gây tổn thương nha chu chóp khơng loại trừ khả nhiều nghiên cứu, vật ngoại lai phục vụ chất mang vi sinh vật Ngoài ra, vật ngoại lai có khả gây nhiễm trùng chúng gây bạch cầu hạt phát triển thực bào khiếm khuyết, “đạn dược”.283 Mặc dù hầu hết vật liệu trám bít ống tủy khơng trơ có khả gây độ viêm định, nói chung chúng tương thích sinh học dung nạp tốt mơ cận chóp.91 NHIỄM KH̉N: MỢT C̣C CHIẾN GIỮA VẬT CHỦ VÀ KÝ SINH TRÙNG Mặc dù hầu hết vật liệu trám bít ống tủy khơng trơ có khả gây độ viêm định, nói chung chúng tương thích sinh học dung nạp tốt mơ cận chóp.265 Các vật chủ có hàng rào vật lý- biểu mơ bề mặt, men ngà răng-cũng phịng thủ miễn dịch bẩm sinh thích ứng để ngăn chặn nhiễm trùng tủy cận chóp Tuy nhiên, ký sinh trùng sở hữu vũ khí, hàng đầu ức chế thực bào, ức chế chức lysosome, giảm tính sát thực bào, hoạt tính chế bổ thể hệ thống globulin miễn dịch, cụ thể cho phép xâm lược nhiễm khuẩn vào hàng vật lý vật chủ.265 Một mơ biểu tính giải phẫu bệnh khác kết tương tác vật chủ ký sinh trùng cụ thể xảy Nhiều nhiễm trùng khơng có triệu chứng 90% cá nhân.265 Ví dụ, hoại tử tủy viêm nha chu chóp mãn tính gây nhiễm trùng tủy thường khơng có triệu chứng, bệnh nhân thường ngạc nhiên biết bệnh có mặt thời gian đủ để dẫn *References 87, 112, 156, 184, 218, and 236 532 PART I I • THE ADVANCED SCIENCE OF ENDODONTICS đến hủy xương cận chóp Do đó, khơng có tương quan đơn giản nhiễm triệu chứng lâm sàng viêm nha chu chóp, ngoại trừ trường hợp viêm nha chu chóp áp xe chóp cấp triệu chứng TABLE 14 - Đặc Điểm Của Miễn Dịch Bẩm Sinh Và Miễn Dịch Đáp Ứng Property BỆNH SINH Khi tủy bị nhiễm/viêm, nhiều tế bào miễn dịch bẩm sinh thích ứng giải phóng lượng cao chất trung gian gây viêm khác nhau, bao gồm cyto-kite, chemokite, neuropeptide Khi lây lan viêm tủy, trung gian viêm bắt đầu làm thay đổi sinh lý mơ cận chóp Trên lâm sàng, thay đổi quan sát kiểm tra phim X-Quang có mở rộng khơng gian dây chằng nha chu phát triển tổn thương tiêu xương chóp hủy xương Các xương chủ yếu tủy cốt bào kích hoạt Nhiều cytokite interleukin (IL) -1, IL-11, IL-17, yếu tố hoại tử khối u α (TNF-α), tìm thấy có khả tạo biệt hóa hoạt động tế bào hủy xương.21 xương tiêu viêm gây mô cận chóp kèm theo tế bào miễn dịch xây dựng tuyến phòng thủ chống lại lây lan vi khuẩn xâm lược ống tủy chân răng.152 Các bệnh nha chu chóp liên quan đến đáp ứng miễn dịch bẩm sinh thích nghi phản ứng thần kinh cảm giác mơ cận chóp Tế bào miễn dịch có mặt tổn thương cận chóp người bao gồm tế bào lympho, đại thực bào, tế bào huyết tương, bạch cầu trung tính, tế bào giết hại tự nhiên (nK).135,151 Các tính đặc trưng miễn dịch bẩm sinh thích ứng tóm tắt Bảng 14-1 Innate Adaptive Recognition Structures shared by groups of related microbes (conserved molecular patterns) Antigens of microbes and of nonmicrobial antigens (details of molecular structure) Diversity Limited Very large Memory None Yes Receptors Encoded in the genome Encoded in gene segments (somatic recombination) Blood proteins Complement Antibodies Cells Macrophages Lymphocytes Neutrophils NK cells Action time Immediate activation of effectors Delayed activation of effectors Response Costimulatory molecules, Cytokines (IL-1, IL-6) IL-2 Clonal expansion Chemokines (IL-8) Effector cytokines (IL-4, IFNr) IFN, Interferon; IL, interleukin; NK, natural killer Đáp Ứng Miễn Dịch Bẩm Sinh Chuyên Biệt Hóa Của Miễn Dịch Bẩm Sinh Trong năm gần đây, khái niệm chất không đặc hiệu miễn dịch bẩm sinh thay đổi kể từ phát mạng lưới thụ dịng mầm mã hóa, thụ thể mơ hình nhận dạng (PRRS) đề cập trước đó, mà cơng nhận dạng phân tử cụ thể vi sinh vật.5,153 PRRS thể bề mặt tế bào (đại thực bào, tế bào gai, bạch cầu trung tính,các tế bào nK, tế bào B), khoang nội bào, tiết vào máu dịch mơ.104 Có nhiều sản phẩm vi khuẩn cấu trúc, tác nhân gây bệnh liên quan mơ hình phân tử (PAMPs), nói trước Quan trọng hơn, PRRS hệ thống miễn dịch bẩm sinh nhận biết PAMPs.5,153 Tính đặc hiệu miễn dịch bẩm sinh thừa nhận PAMPs vi sinh vật PRRS, gọi thụ thê giống Toll (TLRs), tế bào vật chủ Kích hoạt PRRS gây nên nhiều phản ứng vật chủ, bao gồm opsonin hóa, kích hoạt bổ thể chuỗi đơng máu, thực bào, kích hoạt đường tín hiệu tiền viêm, khởi phát chết tế bào theo chương trình (apoptosis).104 Ví dụ TLR4 / CD14 thụ thể vi khuẩn gram âm LPS Chuột đột biến C3H / Hej TLR4 (LP giảm đáp ứng) làm giảm đáp ứng với vi khuẩn gram âm dễ bị nhiễm trùng vi khuẩn Salmonella typhi-murium Neisseria meningitidis.42 Quan trọng hơn, giảm biểu IL-1 IL-12 giảm phá hủy xương cận chóp TLR-4 bị phơi nhiễm tủy nhiễm trùng với hỗn hợp bốn mầm bệnh kỵ khí: Prevotella intermedia, Data from Janeway CA, Medzhitov R: Innate immune recognition Annu Rev Immunol 20:197, 2002; and Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS: Cellular and molecular immunology, ed 5, Philadelphia, Saunders, 2003 Fusobac-terium nucleatum, Streptococcus inter-medius (G +), micros Peptostrep-tococcus (G +).94 Ngồi ra, LPS chứng minh có khả gây đau thơng qua kích hoạt trực tiếp TLR4 / CD14 thể neurons nhận cảm cảm giác.264 Như vậy, thụ thể TLR4 PRR quan trọng liên quan đến nhiễm trùng Các thành phần axit lipoteichoic (LTA) thành tế bào vi khuẩn gram+ kích thích hệ miễn dịch bẩm sinh cách tương tự LP TLR2 đóng vai trò quan trọng việc phát vi khuẩn Gram dương có liên quan đến việc cơng nhận nhiều thành phần vi sinh vật, bao gồm LTA, lipoprotein, peptidoglycan Tầm quan trọng TLR2 việc bảo vệ vật chủ chống lại vi khuẩn gram dương chứng minh sử dụng chuột thiếu TLR2 (TLR2 - / -), tìm thấy đánh giá cao nhạy cảm thách thức với Staphylococcus aureus Strepto-coccus pneumoniae.60,241 LTA kích thích bạch cầu để giải phóng chất trung gian gây viêm, bao gồm TNF-a, IL-1b, IL-6,IL-8, prostaglandin (PG) E2, biết đóng vai trị giai đoạn khác phản ứng viêm Tất trung gian gây viêm phát mẫu cận chóp, có hiệu ứng làm hư hỏng mơ tiếng kích hoạt phản ứng vật chủ khác Đáp ứng miễn dịch bẩm sinh với nhiễm khuẩn dẫn tới biểu tiền viêm cytokine, chemokine, costimulators, điều cần thiết để kích hoạt ảnh hưởng chất miễn dịch thích ứng.4,154 Hệ thống miễn dịch bẩm sinh có khả CH APTER 14 • Pathobiology of the Periapex nhận biết thân kháng nguyên thân, hệ thống miễn dịch thích ứng khơng làm được; đó, nhiều bệnh tự miễn rối loạn thích ứng miễn dịch.154 Đáp Ứng Miễn Dịch Bẩm Sinh Không Đặc Hiệu Cơ chế bảo vệ miễn dịch bẩm sinh không đặc hiệu viêm nha chu chóp thực bào vi khuẩn thực bào chuyên biệt bạch cầu đa nhân (PMns) đại thực bào Mô viêm dẫn đến việc hấp dẫn PMns từ lưu thơng máu vào mơ cận chóp PMns kích hoạt biểu tăng đột ngột oxy tiêu thụ, bùng nổ đường hơ hấp, kết việc giải phóng gốc oxy, gia đình phá hoại, chất tuổi thợ ngắn tiêu diệt vi sinh vật gần tế bào vật chủ.12 Vi khuẩn vật lạ bị thựcbào tiếp xúc với mơi trường độc hại có chứa hạt azurophil chun biẹt gốc oxy tự cuối bị thối hóa.173 PMns sở hữu chế ngoại bào tiêu diệt thông qua bẫy ngoại bào bạch cầu trung tính (lưới), cấu trúc ngoại bào gồm nhiễm sắc thể với protein đặc hiệu từ hạt trung tính Sau kích hoạt (ví dụ, IL8, LPS, vi khuẩn, nấm, tiểu cầu kích hoạt), bạch cầu trung tính bắt đầu chương trình gọi tế bào chết theo chương trình hình thành lưới, có hoạt động kháng khuẩn.27,71 Bên cạnh vai trò chúng miễn dịch bẩm sinh thực bào chuyên nghiệp, đại thực bào phục vụ tế bào biểu kháng nguyên cách thể phân tử MHC lớp II tương tác với dịng vơ kháng nguyên đặc hiệu tế bào lympho T-helper Monocytes lưu thông tiền chất hai đại thực bào mô nhiều đuôi gai.1,208 Các chi tiết hoạt động miễn dịch bạch cầu trung tính đại thực bào bệnh lý cận chóp mơ tả Chương 12 13 Đáp Ứng Miễn Dịch Đặc Hiệu/Đáp Ứng Độ đặc hiệu miễn dịch thích ứng quy định cấp di truyền tế bào lympho B T thơng qua q trình phức tạp dẫn đến việc tạo phân tử nhận biết ràng buộc vào kháng nguyên ngoại lai chủ thể Những phân tử thụ thể chuyên biêịt tế bào T (thụ thể kháng nguyên tế bào T TCRs) tế bào B (tế bào B thụ thể kháng nguyên BCRs; gọi globulin miễn dịch) TCRs tế bào T tương tác với kháng nguyên trình bày phân tử MHC với phân tử phụ khác, BCRs tế bào B tương tác với kháng nguyên trực tiếp BCRs tiết lưu thông máu mô kháng thể Các khu vực biến đổi hai protein TCR BCR xếp lại mức độ di truyền thông qua tái tổ hợp di truyền phân đoạn V (D) J Các ước tính tổng số đa dạng sau tái tổ hợp cho TCR khoảng 1018 cho BCR khoảng 1014, tạo dạng thức dòng cá nhân tế bào T tế bào B khác nhau.1,105 Mỗi dòng tế bào T tế bào B tạo tủy xương mang TCR cụ thể BCR Chúng trải qua trình lựa chọn tích cực tiêu cực thơng qua hầu hết dịng xóa bỏ apoptosis chúng liên kết tự kháng ngun Q trình "sàng lọc âm tính" ban đầu phục vụ để làm giảm tiềm cho rối loạn tự miễn dịch Chỉ có người mà không tương tác với tự kháng nguyên giải phóng vào hệ thống bạch huyết tuần hồn máu Các tế bào T nguyên lưu thông qua lại hệ thống bạch huyết lưu thông máu chúng gặp phải kháng nguyên ngoại lai trình bày tế bào trình diện kháng nguyên Khoảng 533 97% tế bào T trải qua apoptosis, phần nhỏ tế bào xuất sang vùng ngoại vi tế bào trưởng thành T.1 Sự tương tác TCR peptide kháng nguyên /MHC phức tạp costimulators kích hoạt tế bào T, dẫn đến tổng hợp yếu tố tăng trưởng tế bào T, IL-2, thụ thể gây vơ tính mở rộng / tăng sinh T-cell Một số tế bào T biệt hóa thành tế bào tác động T trở thành tế bào nhớ khác Có số nhóm quần thể tế bào T, phân loại theo chức mình: (1) tế bào T helper (Th), (2) tế bào T điều tiết (Treg), (3) tế bào T ức chế (Ts), (4) tế bào T gây độc tế bào (tiêu tế bào) (TC).1,50,261 Một số số chúng phân biệt dấu bề mặt tế bào chúng, dạng cytokine, yếu tố phiên mã Xem chương 13 để biết thêm thông tin chi tiết Khi kích thích kháng nguyên, tế bào CD4 T nguyên sinh sơi nảy nở biệt hóa thành TH0, mà sau cam kết để phát triển thành tế bào TH1 TH2 Monocytoid DC (DC1) gây phản ứng TH1-type; plasmacytoid DC (DC2) chọn lọc gây phản ứng TH2 Mỗi tập hợp tế bào TH có chức dạng cytokine riêng biệt Tế bào TH1 chủ yếu sản xuất IL-2 interferon (IFN) -γ, kích hoạt đại thực bào tạo tế bào B sản xuất kháng thể opsonin hóa Tế bào TH2 sản xuất IL-4, -5, -10, -13, kích hoạt tế bào B để làm trung hòa kháng thể Tổng thể, TH1 TH2 có tác động ức chế giống Sự phát triển tế bào CD4 TH liên quan gặp gỡ kháng nguyên trình bày tế bào trình diện kháng nguyên (APC) kết hợp với MHC lớp II Tất tế bào thể MHC lớp I, tế bào định thể lớpII MHC Những lớp II tế bào MHC-thể bao gồm số lượng thể APC bao gồm (1) tế bào đuôi gai, (2) đại thực bào, (3) tế bào B, (4) tế bào nội mô mạch máu, (5) tế bào biểu mơ Ba loại phía trước coi APC "chuyên nghiệp", kể từ chúng dành riêng cho chức Hai loại APC sau hoạt động điều kiện bình thường gây đẩy nhanh lớp II MHC tiếp xúc với nồng độ cao IFN-γ.1,105 Tế bào đuôi gai đại thực bào kháng nguyên ngoại lai, tế bào B sử dụng globulin miễn dịch màng bị ràng buộc để ràng buộc nội hóa kháng nguyên APC nội hóa kháng nguyên ngoại lai vào tế bào chất để chế biến kháng nguyên Các kháng nguyên xử lý bị suy thoái phần thành peptide nhỏ Nhiều i số họ axit amin dài 10-30 có khả ràng buộc vào phân tử MHC lớp II tổng hợp trước kháng nguyên / MHC lớp II phức tạp vận chuyển đến bề mặt tế bào trình bày cho TCRs tế bào CD4+T Trong tranh cãi, chứng CD8+Ts CD8+CTL đại diện cho nhóm quần thể riêng biệt CD8+ tế bào T Ts MHC lớp I-hạn chế tế bào CD8+/CD28- Ts, hành động tế bào trình diện kháng nguyên (APC) cách phụ thuộc tiếp xúc, khiến chúng tolerogenic (chịu gen) đến tế bào TH Chúng ức chế gia tăng TH.44,285 Tế bào T gây độc tế bào (CD8+TC), gọi tế bào lympho T tiêu tế bào (CTL), tập hợp tế bào T tiêu diẹt tế bào mục tiêu biểu MHC- liên kháng nguyên peptide Phần lớn TC biểu CD8 nhận kháng nguyên bị phân hủy bào tương thể bề mặt tế bào kết hợp với phân tử MHC lớp I tế bào mục tiêu Chức TC đòi hỏi màng gắn hạt tế bào chất đặt hiệu, bao gồm protein màng tạo thành gọi perforin cytolysin enzyme gọi granzymes.1 Vai trò tế bào B miễn dịch thích ứng chủ 534 PART I I • THE ADVANCED SCIENCE OF ENDODONTICS yếu sản xuất kháng thể tạo thành phản ứng miễn dịch chủ dịch dịch thể Việc tái tổ hợp gen V(D) J xảy chuỗi dù nặng hay nhẹ (κ λ) ,Một hệ thống tái kết hợp recombinase phức hợp enzyme bao gồm số enzymes- tái tổ hợp kích hoạt gen (RAG-1,RAG-2), deoxynucleotidyl transferase tận (TDT), DNA ligase Iv, protein Ku, XRCC4-là điều cần thiết cho tái tổ hợp thành công Hệ thống recombinase sử dụng cho tái tổ hợp TCR IgM trưởng thành / IgD đồng biểu tế bào B trải qua chuyển mạch isotype qua trình gọi chuyển đổi tái tổ hợp sau gặp phải kháng nguyên Các phân đoạn gen V (D) J tái kết hợp với gen vùng C hạ lưu (γ, ε, α), trình tự DNA can thiệp bị xóa Điều dẫn đến lớp khác globulin miễn dịch (IgG, IgE, IgA) bên cạnh IgM.Ngoài chuyển đổi isotype, tế bào B hoạt tính trải qua đột biến soma gen khu vực v, dẫn đến trưởng thành kháng thể thay VDJ RNA vào màng mRNA globulin miễn dịch tiết Một lượng lớn lượng kháng thể tiết tế bào B biệt hóa thành huyết tương.1,105 Khả kháng ngun để kích thích có chọn lọc phân hóa tế bào huyết tương hỗ trợ phát lâm sàng tế bào plasma phân lập từ tổn thương cận chóp tiết kháng thể đặc hiệu cho vi khuẩn đặc biệt tìm thấy hệ thống ống tủy liền kề Đáp ứng miễn dịch vai trị nhóm quần thể tế bào lympho tổn thương nha chu chóp điều tra sử dụng động vật gặm nhấm thiếu lymphocyte mơ hình nghiên cứu Thiếu tế bào T xuất để tăng tốc độ xương giai đoạn đầu tổn thương nha chu chóp (2 tuần) khơng ảnh hưởng đến q trình tổng thể phát triển tổn thương.242,266 Sử dụng chuột RAG-2 SCID (cả T B-cell thiếu), tìm thấy khoảng phần ba Rag-2 phát triển áp xe nội nha, khơng có điều khiển hệ miễn dịch có abscesses.244 Trong nghiên cứu khác, cụ thể RAG chuột biến đổi gen (k / o) sử dụng để xác định yếu tố miễn dịch quan trọng chế bảo vệ nhiễm trùng nội nha Kết cho thấy tế bào B, khơng phải tế bào T, đóng vai trị quan trọng việc ngăn chặn lan truyền nhiễm trùng nội nha.95 Do đó, hai tế bào T B dẫn truyền đáp ứng miễn dịch quan sát tổn thương nha chu chóp.152 Viêm Nhiễm Thần Kinh Một số sợi thần kinh hướng tâm đầu tiên, kích thích chất kích thích khác nhau, giải phóng neuropeptide, gây giãn mạch, mạch protein, thu hút/quy định tế bào miễn dịch đại thực bào, bạch cầu trung tính, tế bào mast,và tế bào lympho Hiện tượng gọi viêm thần kinh Neuropeptides quan trọng cảm ứng viêm thần kinh CGRP, cho giãn mạch, sP, cho cảm ứng thoát mạch protein Neuropeptides thụ thể chúng phân bố rộng khắp thể Trong bị viêm, có nảy mầm sợi 89 hướng tâm tăng chỗ trung gian viêm kích hoạt giải phóng neuro-peptide, dẫn đến viêm thần kinh.23,38 Ngoài chức quan trọng neuro- peptide nguyên nhân dấu hiệu viêm-giãn mạch tăng thấm mạch máu -vai trò neuropeptide trình viêm phức tạp nhiều Trong phát triển tổn thương nha chu chóp mãn tính, thần kinh khác tham gia vào quy chế miễn dịch, tiêu xương, chữa lành vết thương Ở nồng độ đủ, sP tăng tiết IL-1, TNF-α IL-6 từ đại thực bào kích thích tăng sinh tế bào lympho T tăng cường sản xuất IFN-γ antigeninduced tế bào T.225 Một số peptid thần kinh, sP, nâng cấp đáp ứng miễn dịch viêm, neuropeptides khác, chẳng hạn peptide đường ruột vận mạch (VIP) neuropeptide Y (NPY), ức chế viêm Tương tác hiệp đồng neuro-peptide, chẳng hạn CGRP trung gian gây viêm khác, eicosanoids, bradykinin, cho thấy tương tác phức tạp phân tử đáp ứng miễn dịch.77,189,225 Trong tổn thương nha chu chóp mãn tính, thụ thể cụ thể cho sP CGRP thể tế bào miễn dịch định, bao gồm đại thực bào tế bào lympho Cả hai CGRP VIP đóng vai trị việc ức chế tiêu xương cách ức chế chức hủy xương Mức độ VIP Tổn thương nha chu chóp có liên quan nghịch với kích thước tổn thương Các nghiên cứu nuôi cấy tế bào hủy xương chứng minh diện nồng độ lớn vip dẫn đến làm giảm khả tạo bè tiêu xương, gây co bào tương nhanh chóng giảm tính di động tế bào VIP gây sức ảnh hưởng đến đại thực bào ngăn chặn việc sản xuất TNF-α, IL-6 IL12, cho thấy vip có vai trị việc kiểm sốt tăng trưởng viêm nha chu chóp.38 Các phản ứng miễn dịch bẩm sinh thích ứng viêm thần kinh bệnh sinh viêm nha chu chóp gây nhiễm trùng tủy minh họa hình 14-1 CHẨN ĐOÁN Mối Quan Hệ Giữa Lâm Sàng Và Bằng Chứng Mơ Học Chẩn đốn lâm sàng bệnh viêm cận chóp chủ yếu dựa dấu hiệu lâm sàng / triệu chứng, thời gian bệnh, kiểm tra tủy, test gõ, sờ nắn, kết X quang Ngược lại, chẩn đốn mơ học mơ tả hình thái sinh học tế bào ngoại bào mơ bệnh Chẩn đốn lâm sàng đại diện cho chẩn đoán tạm thời dựa vào dấu hiệu, triệu chứng, kết thử nghiệm, chẩn đốn mơ học chẩn đốn xác định bệnh mơ Tương tự -viêm tủy răng,206 viêm nha chu chóp khơng phải ln có triệu chứng đau đớn Mặc dù nhiều trung gian viêm (histamine, bradykinin, prostaglandin) cytokine tiền viêm (IL-1, IL6, TNF, yếu tố tăng trưởng thần kinh [NGF]), thần kinh khác (sP, CGRP), có khả nhạy cảm kích hoạt sợi thần kinh cảm giác,89,90 trung gian khác opioid nội sinh somatostatin giải phóng tế bào viêm viêm ức chế sợi cảm giác kích hoạt thần kinh.93,211 trung gian khác opioid nội sinh somatostatin giải phóng tế bào viêm viêm ức chế sợi cảm giác kích hoạt thần kinh.24,143,213 Ví dụ, nhiều với viêm nha chu chóp phát triển mà khơng có triệu chứng Mới Quan Hệ Giữa X-Quang Và Bằng Chứng Mô Học Chụp X quang thiết kế để phát thay đổi bệnh lý mô mức độ tế bào Thậm chí sử dụng hệ thống hình ảnh nhạy cảm siêu âm, chụp cắt lớp chùm hình nón, vàc ác cơng nghệ khác, khơng thể phát diện tế bào viêm thay đổi tinh tế khác mô CH APTER 14 • Pathobiology of the Periapex 535 Root canal Innate Immune Response Adaptive Immune Response Apex PAMPs M$ Ags IL-1 IL-6 IL-8 TNF Abs B cell Inflam mediators Proinflam cytokines TLR PMN IL-1 IL-6 TNF APC Bact TCD4 BV TLR Vasodilation Vascular Permeability MC TH1 TH2 SP CGRP Neurogenic inflammation OB GM-CSF IL-2 TNF-2 INF-Y Sensory N GM-CSF IL-1 IL-6 RANKL OC cận chóp Sử dụng X quang thơng thường phương pháp mô học tử thi cùng, chứng viêm thường thấy mơ cận chóp điều trị nội nha với khía cạnh X quang bình thường này.15,32,78 Phát hỗ trợ thực tế tổn thương khu trú xương xốp khơng nhìn thấy mặt X quang trừ chúng liên quan đến xương vỏ.17,19,98 Ngoài ra, kết X quang khơng thể dự đốn viêm nha chu chóp khơng có triệu chứng (U hạt) với viêm nha chu chóp hình thành nang (nang chân răng).125,238 Theo đó, X quang phát tính giải phẫu bệnh viêm nha chu chóp có tương quan nghèo nàn dựa nghiên cứu hàng loạt trường hợp có sẵn Sự vắng mặt triệu chứng lâm sàng X quang cận chóp ởrăng điều trị nội nha không thiết phải vắng mặt viêm nha chu chóp Tương tự vậy, thành công lâm sàng điều trị nội nha (Tức là, khơng có dấu hiệu triệu chứng X quang cận chóp âm tính) sau điều trị tủy khơng phẫu thuật khơng thiết có nghĩa liền thuơng mơ học hồn tồn tổn thương cận chóp Vì vậy, phương pháp chẩn đốn có sẵn sử dụng nội nha, chẳng hạn test gõ, sờ nắn, kiểm tra tủy (lạnh, nhiệt, điện), không đủ nhạy cảm để cung cấp chẩn đốn mơ học bệnh viêm cận chóp Trên thực tế, tất xét nghiệm nội nha sử dụng để kiểm tra chức thần kinh cảm giác nhận cảm thay đổi bệnh lý tủy / mơ cận chóp Cho đến chúng tơi có nhiều cơng nghệ chẩn đốn lâm sàng tiên tiến phức tạp, chúng tơi tiếp tục phải đối mặt với vấn đề chẩn đốn lâm sàng bệnh viêm cận chóp Tuy nhiên, việc điều trị loại khác thương tổn viêm nha chu chóp giống nhau: điều trị tủy không phẫu thuật Điều thú vị, điều trị IL-4 IL-5 IL-10 Hình 14-1 Đáp ứng bẩm sinh thích ứng viêm thần kinh sinh bệnh lý viêm nha chu chóp APC, tế bào biểu gen, GM-CSF, yếu tố kích hoạt tế bào hạt/monocyte; MC, dưỡng bào; Mɸ, đại thực bào; OB, nguyên bào xương; OC, hủy cốt bào, PAMPs, dạng phân tử kết hợp bệnh nguyên; PMN, leukocyte đa hình; RANKL, thụ thể kích hoạt yếu tố nhân KB; TKR, thụ thể giống Toll (Courtesy Dr Lin.) không cung cấp kết lâm sàng tốt, việc đo hai dấu hiệu lâm sàng thành cơng hay sống cịn củarăng điều trị Nghiên cứu tương lai nên tập trung vào việc phát triển phương pháp thử nghiệm cung cấp nhìn sâu sắc vào tình trạng mơ cận chóp MƠ BỆNH HỌC Các nghiên cứu mô bệnh học mô bị bệnh quan trải qua tiến hóa thú vị Nó bắt đầu vĩ mơ, hiển vi ánh sáng, sau quan sát mơ bệnh quan qua kính hiển vi Ngày nay, mô bệnh học tập trung vào sinh học tế bào phân tử mô bị bệnh quan Rối loạn sinh hóa xảy bên tế bào trước ánh sáng hiển vi điện tử thay đổi hình thái quan sát tổn thương tế bào Tế bào chết (protein biến tính) xảy trước thay đổi hình thái quan sát tế bào hoại tử.Biến đổi gen đột biến xảy trước thay đổi hình thái quan sát tế bào ung thư.148 Căn vào nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng dấu hiệu, thời gian trình bệnh, tổ chức y tế giới (WHO) phân loại bệnh mơ cận chóp thành nhiều hạng mục.278 Căn vào nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng dấu hiệu, thời gian trình bệnh, tổ chức y tế giới (WHO) phân loại bệnh mô cận chóp thành nhiều hạng mục 99,181,253 Hội đồng nhà nội nha Mỹ, tùy thuộc vào biểu lâm sàng xuất mơ học Ngồi ra, Hiệp hội nhà nội nha Mỹ tổ chức hội nghị đồng thuận thuật ngữ chẩn đoán vào mùa thu năm 2008 Theo 536 PART I I • THE ADVANCED SCIENCE OF ENDODONTICS truyền thống, có thiếu đồng thuận thuật ngữ chẩn đốn lâm sàng bệnh tủy cận chóp cộng đồng nội nha thiếu nghiên cứu với chứng mức độ cao Trọng tâm chương bệnh lý học cận chóp, viêm cận chóp phân loại dựa hình mơ học sinh học tế bào mơ cận chóp tổn thương Để tránh nhầm lẫn mô học chẩn đốn lâm sàng, người đọc khuyến khích đọc chương liên quan đến khám lâm sàng, giải thích X quang chẩn đoán lâm sàng bệnh viêm cận chóp.(Xem chương 1, 2, 4) Phân tích mơ bệnh học mô bệnh quan cho thấy thay đổi cấu trúc tế bào ngoại bào thời điểm mô quan lấy Vì vậy, khơng đại diện cho động học hoàn chỉnh phổ bệnh phát triển Phân loại mơ học viêm nha chu chóp dựa loại tế bào tham gia vào phản ứng miễn dịch viêm mô cận chóp Nhìn chung, viêm chia thành phản ứng cấp tính mãn tính, tùy thuộc vào loại tế bào có mặt vị trí mơ bị thương.121,148,220,270 Phản ứng miễn dịch viêm cấp tính đặc trưng tham gia bạch cầu trung tính phản ứng miễn dịch viêm mãn tính tham gia đại thực bào tế bào lympho Tuy nhiên, nhiều yếu tố, chẳng hạn mức độ nghiêm trọng mô chấn thương, nguyên nhân cụ thể, kháng chủ, mô cụ thể tham gia, sửa đổi chu trình biến thể hình thái sinh học tế bào hai đáp ứng miễn dịch viêm cấp tính mãn tính cấp tính.121,148 Đáp ứng miễn dịch viêm cấp tính mãn tính cấp tính thực tế giai đoạn cứng nhắc kiện lập trình đơn lẻ hai phản ứng chồng chéo với chế kích hoạt khác chương trình phần.148 VIÊM NHA CHU CHÓP TRIỆU CHỨNG Có niềm tin chung phát triển viêm nha chu chóp sau hoại tử tủy hồn tồn Niềm tin dựa (1) lý thuyết bít tắc tủy gia tăng toàn áp lực kẽ tủy bên tủy khơng tương thích với không gian viêm tủy, gây sụp đổ tiểu tĩnh mạch ngưng dòng máu chảy 89; (2) nghiên cứu động vật người, kết luận hoại tử tủy không bị nhiễm khuẩn cố ý lấy tủy bị tổn thương vơ tình nói chung khơng có khả gây viêm cận chóp trừ chúng bị viêm nhiễm.137,158,232, Tuy nhiên ,nếu cần thiết tủy bị nhiễm bệnh sâu đường khác, viêm cận chóp phát triển bị viêm, mơ sống cịn diện phần chóp ống tủy Hầu hết thông tin liên quan đến mô bệnh học viêm nha chu chóp xuất phát từ phân tích tổn thương lâu ngày, mãn tính người sâu từ nghiên cứu thời gian phát triển viêm nha chu chóp gây nhiễm trùng ống tủy nhân tạo động vật Trong trường hợp này, thời điểm chuyển đổi từ viêm tủy đến viêm nha chu chóp khơng ghi nhận Trong thực tế, viêm nha chu chóp chứng minh phần mở rộng trực tiếp viêm tủy chóp vào mơ cận chóp trước hoại tử toàn tủy gây nhiễm trùng tủy (Hình.14-2).* Ví dụ, Kovacevic cộng sự.119 nghiên cứu trình chuyển đổi từ viêm tủy đến viêm nha chu chóp chó "bởi lộ tủy nhân tạo với khoang miệng quan sát thấy viêm tủy kết hợp với viêm nha chu *References 119, 140, 142, 192, 193, and 239 CH APTER 14 • Pathobiology of the Periapex PAP Osteoclast Internal resorption A B Hình 14-2 A Viêm mơ tủy ống tủy chóp mở rộng mơ cận chóp trưởng thành.B, Mũi tên (A) Phóng tó mơ tủy ống tủy chóp A Mô tủy sống thâm nhiễm với tế bào viêm mãn tính Ghi nhận tiêu thành ống tủy bào hủy đa nhân (Courtesy Dr Domenico Ricucci, Rome, Italy.) chóp.Tương tự, Kimberly Byers 115 chứng minh thay đổi cận chóp, bao gồm nảy mầm sợi thần kinh, xuất 3-5 tuần sau viêm tủy không hồi phục thành tổn thương lộ tủy động vật Yamasaki cộng sự.279 stashenko cộng sự.226Cũng cho thấy viêm cận chóp thâm nhiễm, tăng số lượng tế bào hủy xương phá hủy xươnh rõ ràng trước hoại tử tủy tồn bộ, với tủy sống cịn diện phần chóp tủy chân Cơ sở sinh học cho quan sát xoay quanh phát triển chóp tủy nhiễm trùng / viêm dẫn đến khuếch tán nhiều chất trung gian gây viêm, tiền viêm cytokine, chemokine, độc tố vi khuẩn vào vùng cận chóp 140 trước hoại tử tủy tồn Sự phát triển viêm nha chu chóp cấp phần lớn phản ánh hệ thống miễn dịch bẩm sinh dòng hoạt động bảo vệ chống lại chất kích thích từ ống tủy chân Viêm nha chu chóp phản ứng tự vệ với chất kích thích không yêu cầu đặc hiệu tinh tế nhớ Tính đặc hiệu viêm nha chu chóp cấp tính tương tự phản ứng viêm cấp tính điển hình bao gồm giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch, luân chuyển bạch cầu từ mạch máu vào không gian mô quanh mạch Các hành động có lợi viêm cấp tính là: (1) xâm nhập bạch cầu vào mô bị thương để thực bào tiêu diệt vi sinh vật; (2) tích tụ hoạt hóa yếu tố miễn dịch dịch thể globulin miễn dịch, yếu tố bổ sung, protein huyết tương mô bị thương để thu hút thêm nhiều bạch cầu trung tính đại thực bào; (3) trung hịa suy thối độc tố vi khuẩn sản phẩm trao đổi chất có hại.121,148 Sinh Học Tế Bào Các phản ứng miễn dịch viêm tương tác động chế bảo vệ vật chủ cơng vi sinh vật Các hoạt động kích hoạt kiểm soát đường truyền tế bào thành phần dịch thể tham gia vào phản ứng viêm miễn dịch phức tạp Các tế bào tham gia, bạch cầu trung tính 537 538 PART I I • THE ADVANCED SCIENCE OF ENDODONTICS phản ứng viêm miễn dịch phức tạp Các tế bào tham gia, bạch cầu trung tính, bạch cầu đơn nhân / đại thực bào, tiểu cầu, tế bào mast, tế bào lympho T, tế bào lympho B, tế bào nK, tế bào đuôi gai, tế bào nội mô, nguyên bào sợi, bạch cầu toan, bạch cầu kiềm-từng có nhiều chức kích hoạt điều chế thơng tin hóa mơ đa hợp.1,121,148 Kích hoạt tế bào có nghĩa tế bào có khả để thực nhiều chức để thực chức bình thường với tốc độ cao hơn; thường kết phiên mã gen tổng hợp proteins mới.1 Tế Bào Mast Histamine lưu trữ hạt tế bào chất tế bào mast chất trung gian xuất tình trạng viêm cấp tính để tạo giãn mạch tăng tính thấm thành mạch máu; tế bào mast yếu tố định viêm cấp tính Chúng rộng rãi phân bố khơng gian mô quanh mạch nguồn gốc tủy xương từ tế bào tiền thân Tế bào mast trường thành chứa nhiều hạt tế bào chất, nguồn gốc chất trung gian vận mạch Các histamine hoạt động giải phóng thối hóa tế bào mast kích hoạt (1) kích thích vật lý lạnh, nóng, chấn thương học; (2) ràng buộc IgE đặc hiệu kháng nguyên vào tế bào, kháng thể IgE gắn màng; (3) ràng buộc thành phần bổ sung (C3a C5a) vào thụ thể bổ sung tế bào mast; (4) kích thích neuropeptide (sP) cytokine (IL-1,IL-8).1,26,121,148 Ngồi ra, tế bào mast kích hoạt cytokine bí mật (TNF-α, IL-1, IL3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-13), prostaglandin leukotrienes để tăng cường chế gây viêm bảo vệ 1,33,114 Tế Bào Nội Mô Các tế bào nội mô cầu thủ quan trọng đáp ứng viêm miễn dịch Nếu khơng có tham gia tế bào nội mô, vật chủ cung cấp tế bào bảo vệ thành phần dịch thể từ máu lưu thơng đến vị trí mô chấn thương Các chất trung gian gây viêm, thành phần bổ sung, cytokine tiền viêm, oxit nitric, neuropeptides, tất độc tố vi khuẩn ảnh hưởng đến tế bào nội mơ, kết giãn mạch tăng tính thấm mạch.1,121,148 Các tế bào nội mô cầu thủ quan trọng đáp ứng viêm miễn dịch Nếu khơng có tham gia tế bào nội mô, vật chủ cung cấp tế bào bảo vệ thành phần dịch thể từ máu lưu thơng đến vị trí mơ chấn thương Các chất trung gian gây viêm, thành phần bổ sung, cytokine tiền viêm, oxit nitric, neuropeptides, tất độc tố vi khuẩn ảnh hưởng đến tế bào nội mô, kết giãn mạch tăng tính thấm mạch.1,121,132,148 IL-1, TNF, LP kích hoạt tế bào nội mơ tổng hợp chemokine (IL-8), trung gian hóa học mạnh cho nạch cầu trung tính.1 Bạch Cầu Đa Nhân Trung Tính Bạch cầu trung tính đa nhân (PMns) tế bào tác động viêm nha chu chóp.3,111,180 Chúng có nguồn gốc từ tế bào gốc tủy xương bạch cầu trung tính có nhân chia thùy chứa hạt azurophil (elastase myeloperoxidase) phụ đặc hiệu (lysozyme protease) tế bào chất.114,121,148 bạch cầu trung tính xuất máu lưu thơng Chuang bạch cầu luân chuyển CH APTER 14 • Pathobiology of the Periapex vào chỗ bị viêm mãn tính gọi neovascularization Nó trung gian yếu tố hình thành mạch máu, chẳng hạn yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) TGF-β, sản xuất đại thực bào hoạt tính, tiểu cầu, nội mạc.148,220 Neovascularization (tuần hoàn mới) nguồn cung cấp oxy chất dinh dưỡng cho hỗ trợ đại thực bào hoạt động trao đổi chất nguyên bào sợi trình lành vết thương Chất Trung Gian Viêm Nhiều trung gian gây viêm có mặt viêm nha chu chóp có triệu chứng thể viêm nha chu chóp khơng có triệu chứng Ngồi ra, cytokine khác yếu tố tăng trưởng tiết tế bào đại thực bào kích hoạt, tế bào lympho, tế bào gai, nguyên bào sợi, đáp ứng miễn dịch viê, mãn tính / thích ứng mơ tả trước Mơ Bệnh Học Các đại thực bào tế bào lympho tế bào chiếm ưu viêm nha chu chóp khơng có triệu chứng (Hình 14-6) Thỉnh thoảng, đại thực bào dạng bọt tế bào khổng lồ nhìn thấy, đặc biệt liên quan đến tích tụ tinh thể cholesterol, sản phẩm màng tế bào bị phân huỷ Tinh thể cholesterol có mặt khoảng 18% đến 44% tất chu đỉnh lesions.30,210,257 xương tiêu dấu hiệu viêm nha chu chóp khơng có triệu chứng Hủy cốt bào đa nhân đơi nhìn thấy khuyết xương tiêu Howship Tế bào biểu mô sót tăng sinh thường xuyên có mặt tổn thương nha chu chóp khơng có triệu chứng ERM sinh sơi nảy nở ba chiều hình thành khối đảo không biểu mô-thường bị xâm nhập mức độ khác tế bào viêm (xem hình 14-6, B) Một tính quan trọng viêm nha chu chóp khơng có triệu chứng gia tăng mơ hạt sợi mạch- nỗ lực để ngăn chặn lây lan nhiễm trùng /viêm sửa chữa mơ cận chóp bị thương Ít thơng tin có sẵn liên quan đến thay đổi xê măng viêm nha chu chóp Sử dụng kính hiển vi điện tử quét, Simon cộng sự.216 quan sát thấy đường hướng, suy thoái, sợi cementum tuỳ tiện bố trí ống tủy nhiễm trùng kính hiển vi điện tử qt Đã có tăng khống hóa, khuyết cementum, tiêu bề mặt giảm sợi Tất thay đổi cung cấp điều kiện thuận lợi để gắn màng sinh học vi khuẩn bề mặt Người ta có niềm tin chung viêm nha chu chóp khơng có triệu chứng thường khơng có phân bố thần kinh, gây tê chỗ khơng cần thiết với viêm nha chu chóp khơng có triệu chứng cần điều trị tủy Tuy nhiên, ánh sáng điện tử truyền qua nghiên cứu hiển vi chứng minh với c viêm nha chu chóp mãn tính phân bố thần kinh tốt(Hình 14-7).141,150 Điều giải thích lý cơng cụ vơ tình vào mơ cận chóp viêm mà khơng gây tê chỗ gây đau đớn cho bệnh nhân Ngoại tiêu có liên quan đến cementum hai cementum ngà thường xảy viêm nha chu chóp khơng có triệu chứng.127,263 May mắn thay, cementum ngà tiêu xương trình viêm.85, Tuy nhiên, diện chân góc tù X quang nên giải thích thầy thuốc tinh mắt làm chứng cho tiêu men 547 cementum, chiều dài làm việc thiết bị đo đạc trám bít giai đoạn điều trị nội nha không phẫu thuật nên điều chỉnh tương ứng Sử dụng ánh sáng kính hiển vi điện tử truyền qua nuôi cấy vi sinh, vi khuẩn chứng minh có mặt nhiều viêm nha chu chóp khơng có triệu chứng.2,101,162,255,271 Nhiễm khuẩn vơ ý mối quan tâm ni cấy vi khuẩn từ tổn thương Dưới tỉ mỉ kiểm tra kính hiển vi điện tử, Nair 162 khơng thể để quan sát vi khuẩn tổn thương viêm nha chu chóp khơng có triệu chứng Nếu vi khuẩn có mặt mơ cận chóp viêm, chúng thường tìm thấy bên thực bào (Hình 14-8).140 Quan trọng hơn, có diện vi khuẩn mơ cận chóp viêm (tại chỗ) khơng thiết có nghĩa nhiễm khuẩn cận chóp Vi khuẩn thiết lập trình nhiễm trùng, chẳng hạn tồn phá hủy mô, mô cận chóp viêm, coi yếu tố gây bệnh dẫn đến nhiễm trùng Hầu hết tổn thương nha chu chóp khơng bị nhiễm trùng; điều trị ống tủy khơng phẫu thuật với viêm nha chu chóp đạt mức tỷ lệ thành công cao, cung cấp kiểm soát nhiễm trùng tủy Đặc Điểm Lâm Sàng Răng liên quan thường khơng có triệu chứng cho thấy tổn thương thấu quang cận chóp khó xác định rõ Các áp xe chóp mãn tính đường dị kết hợp thường khơng có triệu chứng Thỉnh thoảng, đường dị từ áp-xe chảy dọc theo bề mặt chân răngvà mở vào rãnh nướu Điều dẫn đến phát triển túi nha chu giả, hẹp mà thường bắt chước túi nha chu gãy dọc chân răng(xem chương 18 để biết chi tiết) Kết Quả Viêm nha chu chóp khơng triệu chứng dẫn đến (1) tái tạo sửa chữa mơ cận chóp sau điều trị tủy;(2) phá hủy mô cận chop nghiêm trọng; (3) đợt cấp tính;(4) phát triển ổ áp-xe với đường dị ngồi miệng; (5) phát triển viêm mô tế bào nghiêm trọng VIÊM NHA CHU CHĨP KHƠNG TRIỆU CHỨNG VỚI HÌNH THÀNH NANG: NANG CHÂN RĂNG, VIÊM NHA CHU CHĨP MÃN TÍNH VỚI HÌNH THÀNH CHÂN RĂNG Nang chân khơng có u nang thể có bệnh sinh tương tự Người ta tin nang chân có khả hình thành tăng sinh tế bào biểu mô viêm nằm dây chằng nha chu viêm.139,168,178,245 Các u nang chân khoang bệnh lý hồn tồn lót biểu mơ vảy phân tầng khơng sừng hóa có độ dày thay đổi cấu trúc ba chiều tổn thương viêm nha chu chóp Một nang chân “túi nang" (tức gắn liền với lỗ chóp) "nang danh" (khơng kèm theo cấu trúc chân răng), khơng thể hình thành Do đó, nang chân khơng nên coi thực thể bệnh riêng biệt khỏi viêm nha chu chóp khơng có triệu chứng Một nang chân (Túi danh) phân loại viêm tổn thương ung thư Phân loại U răng, nang xương hàm tổn thương tương tự theo WHO.120 Tỷ lệ nang chân tổn thương viêm nha chu chóp từ nhổ dao động từ 15% đến 20%.164 548 PART I I • THE ADVANCED SCIENCE OF ENDODONTICS D D BA D BA D GR 80 µm BV 50 µm A 250 µm B 300 µm Hình 14-6 Viêm nha chu chóp mãn tính khuẩn (BA) (A) (B) epithelium (EP) Tổn thương A khơng có tế bào viem cấp, dù miệng ống tủy quan sát thấy vi khuẩn có lỗ chóp (BA) Ghi nhận mô hạt giàu collagen (GR) thâm nhiễm tế bào huyết tương lympho (A B) BV, mạch máu; D, ngà (A 80; B 60; inset in A, 250; inset in B, (From Nair PNR: Periodontol 2000 13:121, 1997.) CH APTER 14 • Pathobiology of the Periapex Sinh Học Tế Bào Ngoài diện tất tế bào viêm mãn tính, tế bào biểu mơ loại tế bào bật tìm thấy viêm nha chu chóp khơng có triệu chứng với hình thành u nang ERM coi tế bào cực bị hạn chế tiềm Chúng kích thích để phân chia đối xứng vả không N M M N NM ly p nl Hình 14-7 Sự có mặt sợi thần kinh có bọc myelin khơng có cịn ngun vẹn tổn thương viêm nha chu mãn tính chóp ly, Lymphocyte; M, myelinated nerve fiber; N, nucleus of schwann cell; nl, neutrophilic leukocyte; NM, nonmyelinated nerve fiber; p, plasma cell (EM, 1600) (From Lin L, Langeland K: Innervation of inflammatory periapical lesions oral surg oral Med oral Pathol oral Radiol Endod 51:535, 1981.) 549 đối xứng vào tế bào đáy tế bào vảy biểu mơ lót nang chân răng.139 Nhiều giả thuyết hình thành nang chóp đề xuất Các lý thuyết dinh dưỡng thiếu giả định đảo biểu mô tiếp tục phát triển, tế bào trung tâm đảo biểu mô di chuyển xa khỏi nguồn nguồn cung cấp dinh dưỡng trải qua hoại tử thối hóa hóa lỏng Các sản phẩm tích lũy thu hút bạch cầu trung tính bạch cầu hạt vào khu vực bị hoại tử Các vi xoang sau kết hợp lại để tạo thành mộtkhoang lót nang biểu mơ vảy phân tầng 245 Các lý thuyết áp xe cho áp xe hình thành mơ liên kết, tế bào biểu mô sinh sôi nảy nở nối khoang áp xe xu hướng cố hữu chúng tiếp xúc bề mặt mô liên kết.168,178 Các lý thuyết áp xe cho áp xe hình thành mơ liên kết, tế bào biểu mô sinh sôi nảy nở nối khoang áp xe xu hướng cố hữu chúng tiếp xúc bề mặt mô liên kết.139 Bất kể nang chân (túi danh) hình thành, gây tăng sinh viêm (tăng sản) tế bào biểu mô nằm tổn thương Bất kể nang chân (túi danh) hình thành, gây tăng sinh viêm (tăng sản) tế bào biểu mô nằm tổn thương này,248 giả thuyết nhìn khía cạnh tế bào nang tăng trưởng sinh hóa pha hủy xương.66,155 giả thuyết nhìn khía cạnh tế bào nang tăng trưởng sinh hóa pha hủy xương 246 giả thuyết nhìn khía cạnh tế bào nang tăng trưởng sinh hóa pha hủy xương.22 giả thuyết nhìn khía cạnh tế bào nang tăng trưởng sinh hóa pha hủy xương Pv ls N ls A B Hình 14-8 Vi khuẩn bị thực bào tổn thương viêm nha chu mãn tính chóp A, Vi khuẩn (mũi tiên) phagosome bạch cầu trung tính Ls, lysosome; N, nhân; pv, mạch thực bào (EM, 6300) B, Một phần cấu trúc tế bào đại thực bào Ghi nhận mặt cắt vi khuẩn dọc ngang màng thựac bào (mũi tên) (EM, 10,000) (From Lin L, Langeland K: Light and electron microscopic study of teeth with carious pulp exposures oral surg oral Med oral Pathol 51:292, 1981.) PART I I • THE ADVANCED SCIENCE OF ENDODONTICS 550 Chất Trung Gian Viêm Chất trung gian tương tự chất viêm nha chu chóp mãn tính Mơ Bệnh Học Hai loại nang mô tả tổn thương nha chu chóp mãn tính lumen túi nang mở vào ống tủy chân răng liên quan (Hình 14-9).164,215 Các nang danh hồn tồn bao bọc lớp biểu mơ lót, lumen khơng có thơng thương với ống chân răng liên quan (Hình 14-10).164,215 nang chóp lót biểu mơ vảy tầng tăng sản, khơng sừng hóa với độ dày thay đổi, tách từ vỏ nang mô liên kết sợi mạch màng đáy Cả hai biểu mơ lót vỏ mơ liên kết thường bị thâm nhập tế bào viêm, cho thấy tế bào viêm bị thu hút vào mô chất kích thích hóa động, hệ thống ống tủy / mơ cận chóp Trong biểu mơ khơng tăng sinh, có tế bào viêm thâm nhiễm.39,205 Thỉnh thoảng, chuyển sản tế bào nhầy tế bào đường hơ hấp kiểu lơng có mặt biểu mơ lót nang.174 Các tế bào biểu mô niêm mạc biểu mô không biểu lộ tính đặc trưng thay đổi ung thư, chẳng hạn đa hình, thiếu tính phân cực, hạt nhân mở rộng, nucleoli lớn, bất thường tỷ lệ hạt nhân / tế bào chất, thối hóa sắc tố, phân bào bất thường Khơng giống anng sừng hóa can xi nang răng, tế bào màng nang biểu mô chân có khả tăng sinh mà khơng có kích thích tố tăng trưởng cytokine giải phóng tế bào miễn dịch bẩm sinh thích ứng viêm cận chóp Lumen u nang chứa dịch tiết viêm, tinh thể cholesterol, chất lỏng suốt, khuẩn lạc (Hình 14-11.Hình 14-12).164,193 Đặc Điểm Lâm Sàng Các tham gia thường khơng có triệu chứng Tổn thương tiêu thương cận chóp nội nha tham gia đơi hiển thị hình ảnh thấy quang phân định vành biên chắn xạ D D LU LU EP A mm B 500 µm RC RC D EP LU LU C mm D 500 µm Hình 14-9 A, Một túi nang phát triển đầy đủ tổn thương viêm nha chu chóp B, Ghi nhận lumen biểu mơ giống túi.C-D, Ghi nhận lumen biểu mô giống túi (A, C, 16; B, D, 40) (From Nair PNR: Endod Topics 6:96, 2003.) CH APTER 14 • Pathobiology of the Periapex A 551 B LU C F D E G Hình 14-10 A, Hai nang phân biệt nối với biểu mô tổn thương nha chu chóp Khơng có chứng có thơng thương với lỗ chóp chuỗi lát cắt (h & E, 25) B, Khoang nang bên trái A Khoang nang bên trái (h & E, 50; inset 1000) C, Phần xoang B Thâm nhiễm dày đặc bạch cầu trung tính (h & E, 1000) D, Xoang nang bên phải A Vụn mô hoại tử lumen; thâm nhiễm tế bào viêm biểu mô (h & E, 50) E, Thành nang D Biểu mơ lót nang bị thâm nhiễm với tế bào viêm cấp mãn tính Lu, lumen (h & E, 1000) F, Đại thực bào, leucocyte trung tính, mơ hoại tử nang, khơng có vi khuẩn (Brown 1000) G, Vùng định mũi tên mở F Vùng định mũi tên mở (Brown & Brenn, 1000) (From Ricucci D, Pascon EA, Pitt Ford TR, Langeland K: Epithelium and bacteria in periapical lesions oral surg oral Med oral Pathol oral Radiol Endod 101:241, 2006.) PART I I • THE ADVANCED SCIENCE OF ENDODONTICS 552 Lumen CC Ep Ep A C A B Hình 14-11 A, Nang chân lumen bị trám bít hồn tồn với tinh thể cholesterol (h & E, 25) B, Phóng đại tinh thể cholesterol A (h & E,100) C, Phóng đại lớn vùng chữ nhật B Các tế bào khổng lồ đa nhận kết hợp với tinh thể cholesterol (h & E,400) (Courtesy Dr Ricucci, Rome, Italy.) CC B Hình 14-12 A, Một nang chóp đích thực tổn thương viêm nha chu chóp Cụm vi khuẩn quan sát thấy lỗ chóp (Brown & Brenn, 25) B, Cụm vi khuẩn lumen nang, bao quanh tế bào viêm (Brown & Brenn, 400) (From Ricucci D, Bergenholtz G: Histologic features of apical periodontitis in human biopsies Endod Topics 8:68, 2004, Fig 6.) CH APTER 14 • Pathobiology of the Periapex Kết Quả Khơng có chứng trực tiếp chứng minh cho dù viêm nha chu chóp khơng có triệu chứng với hình thành u nang (dạng túi danh) khơng thể thối hóa sau điều trị tủy khơng phẫu thuật Thật khơng may, u nang chóp khơng thể chẩn đốn lâm sàng chẩn đốn sau phẫu thuật sinh thiết nhổ có viêm nha chu chóp Các nghiên cứu lâm sàng có kết sau điều trị tủy khơng phẫu thuật thích hợp, với viêm nha chu chóp liền thương 78% trường hợp, khơng phân biệt dù cấy vi khuẩn trước can thiệp âm tính hay dương tính.219 Vì vậy, người ta suy đốn số u nang, đặc biệt nang túi, liền thương sau điều trị không phẫu thuật nội nha.163 Nang danh chóp sinh trưởng có khả liền thương sau điều trị ống tủy khơng phẫu thuật chất tự trì chúng; phẫu thuật can thiệp cần thiết.163 Dù sao, tương tự nang cận chóp, nang danh hình thành viêm nha chu chóp khơng phải tổn thương ung thư Bất bệnh viêm / nhiễm trùng nên liền thương chất kích thích gây bệnh / chất kích thích loại bỏ, trừ chất kích thích / chất kích thích chất dẫn ác tính chất gây ung thư VIÊM NHA CHU CHĨP KHƠNG TRIỆU CHỨNG VỚI HÌNH THÀNH XƯƠNG ĐÁP ỨNG: LƯU Ý VIÊM XƯƠNG HOẶC VIÊM TỦY XƯƠNG HÀM XƠ HÓA MÃN TÍNH TIÊU ĐIỂM Khơng có triệu chứng viêm nha chu chóp với hình thành xương phản ứng tương tự viêm tủy xương mãn tính với tăng sinh viêm màng xương Bệnh nguyên bệnh sinh hai bệnh chưa hiểu rõ Người ta thường tin hai tổn thương gây viêm / nhiễm trùng lâu dài, mức độ thấp sức đề kháng cao mô địa chỗ với viêm / nhiễm khuẩn.174,188 Thay tiêu xương, viêm gây hình xương phản ứng bè xương xương xốp xung quanh cận chóp điều trị nội nha liên quan Sinh Học Tế Bào Như mơ tả trước đây, giai đoạn mãn tính viêm nha chu chóp, hai hoạt động tế bào hủy xương tế bào tạo xương giảm.268, Tuy nhiên, viêm nha chu chóp khơng có triệu chứng với hình thành xương phản ứng, nguyên bào xương xuất kích thích để sản xuất nhiều xương Yếu tố / yếu tố kích thích nguyên bào xương để sản xuất khối lượng xương lớn cịn chưa rõ ràng Có thể gia tăng yếu tố tăng trưởng / cytokine, chẳng hạn TGFβ, BMP, PDGF, yếu tố phiên mã Cbfa1 (corebinding gia đình tố).114 Mơ Bệnh Học Có bồi đắp mức khối lượng xương mà khơng tiêu xương vùng chóp Khi khơng gian tủy xương trở nên nhỏ bít tắc, xương giống xương đặc bị xâm nhập số lượng nhỏ tế bào lympho Các xương đặc có vài khiếm khuyết, nhiều số khơng có tế bào xương Nó có nhiều phần lồi đường đảo ngược, tương tự xơ cứng xương vô dạng bệnh Paget.39,174,188 553 554 PART I I • THE ADVANCED SCIENCE OF ENDODONTICS Đặc Điểm Lâm Sàng Các tổn thương thường quan sát thấy bệnh nhân trẻ, hàm hàm có liên quan đến phổ biến Các thường có tổn thương sâu tồn sống chết tủy Chúng thường khơng có triệu chứng Trên X quang, tổn thương khối chắn xạ xác định rõ bệnh xác định có liên quan với chóp liên quan Tấm phiến màng cứng xung quanh chóp chân thường nguyên vẹn Kết Quả Hầu hết tổn thương viêm nha chu chóp với hình thành xương phản ứng chứng minh liền thương sau điều trị tủy không phẫu thuật Xương đặc mức nhiều trường hợp tái tổ chức thành hình dạng bình thường.63 TỞN THƯƠNG CẬN CHĨP KHƠNG DO NỢI NHA Có nhiều tổn thương cận chóp mà khơng phải có nguồn gốc nội nha cần xem xét chẩn đốn phân biệt viêm nha chu chóp Các tổn thương bao gồm (nhưng giới hạn) chấn thương,9 vật thể ngoại lai,118,166,282 sản phẩm phụ trao đổi chất vật chủ,167 bệnh viêm nha chu tiến triển,124 tổn thương sợi-xương, khối u tính lành ác tính.174 Một mơ tả tổn thương vượt phạm vi chương này; người đọc quan tâm khuyến khích tìm kiếm trích dẫn tài liệu tham khảo NHIỄM KHUẨN NỘI NHA NGOÀI CHÂN RĂNG Một mô tả tổn thương vượt phạm vi chương này; người đọc quan tâm khuyến khích tìm kiếm trích dẫn tài liệu tham khảo.162,217,231,255 Nhiễm trùng nội nha ngoại chân chẩn đốn sau phẫu thuật sinh thiết lấy mẫu vi sinh phát phân tử liệu pháp chống tổn thương phẫu thuật viêm nha chu chóp Các phương pháp lấy mẫu nên xem xét cẩn thận, nhiễm khuẩn vấn đề nghiên cứu vi sinh tổn thương viêm nha chu chóp q trình phẫu thuật chóp Nhiễm trùng nội nha ngồi chân phần nhiễm trùng nội chân thực thể độc lập mà khơng có thành phần nội chân Để xem xét cách độc lập nhiễm trùng ngoại chân răng, diện mầm bệnh hệ thống ống tủy chân phải hồn tồn loại trừ, vi khuẩn chân đặt vấn đề tiềm so với vi khuẩn ngoại chân Vi khuẩn hệ thống ống tủy phức tạp bảo vệ tốt từ thủ tục điều trị tủy (ví dụ, thiết bị học, tưới rửa sát trùng, thuốc băng ống tủy), phòng thủ vật chủ, thuốc kháng khuẩn thiếu tuần hồn máu vùng khó mở đường vào (ví dụ, eo thắt; xem Chương 7) Theo ý kiến chúng tơi, nhiễm khuẩn ngồi chân độc lập khơng xảy thường xun thường kết hợp với actinomycosis chóp.88,165,237 Vi khuẩn quan sát màng sinh học bên ngồi bề mặt chóp chân răng.217,254 Ngồi ra, virus cô lập từ tổn thương viêm nha chu chóp.133,196,221 Ngồi ra, virus lập từ tổn thương viêm nha chu chóp),200 sau giải thích bệnh nhiễm trùng ngồi chân độc lập thất bại điều trị nội nha cần đánh giá cách cẩn thận CH APTER 14 • Pathobiology of the Periapex Mặc dù độc tính số lượng mầm bệnh, phòng vệ vật chủ, xác định nhiễm trùng chân phát triển hay không, phát triển nhiễm trùng chân chưa hiểu rõ Các yếu tố nguyên nhân để nhiễm trùng ngoại chân răng? Làm vi khuẩn trốn tránh phòng thủ mạnh mẽ vật chủ để định cư thiết lập trình lây nhiễm mơ cận chóp? Có phải tất nhiễm trùng ngoại chân kháng điều trị tủy khơng phẫu thuật? Ví dụ, vi khuẩn diện viêm nha chu chóp với hình thành áp xe?29,83,179,234,262 Quan trọng hơn, hầu hết áp xe cận chóp lành thương sau điều trị tủy khơng phẫu thuật thích hợp Tương tự vậy, hầu hết tổn thương viêm nha chu chóp với đường dị lành thương sau điều trị tủy khơng phẫu thuật thích hợp, nguồn nhiễm trùng hệ thống ống tủy lấy Các ưu chứng không hỗ trợ diện quán nhiễm trùng cận chóp độc lập nhiễm khuẩn nội nha VIÊM NHA CHU CHĨP VÀ BỆNH LÝ TỒN THÂN Thơng tin liên quan đến viêm nha chu chóp bệnh hệ thống bị hạn chế Điều kiện toàn thân ảnh hưởng đến mức độ nghiêm trọng tổn thương viêm nha chu chóp ghi nhận bao gồm tiểu đường, hút thuốc lá, tăng huyết áp, gen đa hình cytokine rối loạn khơng đặc hiệu hệ thống miễn dịch Nói chung, bệnh nhân đái tháo đường dễ bị nhiễm trùng rối loạn mạch máu tổng qt tích tụ mảng bám thành mạch, đặc biệt mao mạch Xơvữa động mạch gây suy phản ứng bạch cầu thất bại việc cung cấp thành phần dịch thể tế bào hệ thống miễn dịch.18 vữa động mạch gây suy phản ứng bạch cầu thất bại việc cung cấp thành phần dịch thể tế bào hệ thống miễn dịch.18 Đái tháo đường loại có liên quan đáng kể với tỷ lệ tăng viêm nha chu chóp.204 Các phát khác chứng minh bệnh tiểu đường loại có liên quan với tăng nguy nghèo phản ứng mô cận chóp với yếu tố bệnh sinh răng.28 Các phát khác chứng minh bệnh tiểu đường loại có liên quan với tăng nguy nghèo phản ứng mơ cận chóp với yếu tố bệnh sinh răng.67,103,116 Chuột thiếu P / E- selectin chứng minh dễ bị nhiễm trùng qua trung gian khởi phát sớm bệnh lý nha chu.175 Di truyền đa hình đóng vai trị phản ứng cá nhân với bệnh khác Phân tích kiểu gen biến thể gen IL-1β có khả quan trọng cho khởi phát sớm nguy viêm nha chu.56 Trong báo cáo dân số nam giới Trung Quốc, đa hình IL1A + 4845 IL1B- 511 đóng vai trị quan trọng xác định khái quát tính nhạy cảm viêm nha chu tiến triển Một hiệu ứng kết hợp có đa hình IL1B- 511 nhạy cảm viêm nha chu để nghị.134 Trong nghiên cứu bệnh nhân từ Chile, thừa kế dị hợp tử gen IL1B + 3954 tìm thấy cao đáng kể trường hợp virm nha chu nhóm bệnh nhân kiểm sốt Sự phổ biến kiểu gen tích cực (ít alen hai biến locus) cao đáng kể trường hợp (26%) so với nhóm chứng (10%) có ý nghĩa kết hợp với viêm nha chu, bất chấp tình trạng hút thuốc với mức độ nha chu.146 Những biểu sản xuất cao kiểu gen IL6, trung gian sản xuất cao kiểu gen IL1B, sản xuất 555 thấp kiểu gen TNFA có xu hướng biểu triệu chứng áp xe nha khoa.54 Viêm nha chu chóp coi trọng tâm nhiễm trùng, vi sinh vật từ tập trung phổ biến thông qua lưu thông máu đến phận xa thể, nơi bệnh thứ cấp xuất hiện.97 Mặc dù vi khuẩn máu xảy trình điều trị tủy với viêm nha chu chóp sửa soạn thực thơng qua lỗ chóp vào mơ cận chóp, tỷ lệ cường độ nhiễm khuẩn máu không đáng kể mặt lâm sàng cho người khỏe mạnh thực tế dường thấp so với quan sát nha khoa.16,51,52 Vi sinh vật hệ tuần hồn máu nhanh chóng bị loại bỏ phòng ngự miễn dịch dịch thể thành phần tế bào vật chủ vài phút.16,52, Tuy nhiên, nhiễm khuẩn huyết đặt mối nguy hiểm tiềm cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch bệnh nhân có bệnh lý van tim bẩm sinh.51 Khơng có tương quan viêm nha chu chóp bệnh vành tim viêm khớp dạng thấp quan sát thấy.37,160 Khơng có đủ chứng để hỗ trợ cho viêm nha chu chóp phục vụ trọng tâm nhiễm trùng gây bệnh toàn thân đáng kể.62,182 LIỀN THƯƠNG Ở VIÊM NHA CHU CHÓP Liền Thương Cận Chóp Sau Điều Trị Tủy Không Phẫu Thuật Hiểu biết chữa lành vết thương quan trọng bệnh sinh bệnh, chữa lành vết thương thỏa đáng mục tiêu cuối việc điều trị Nếu hiểu chế lành vết thương cận chóp, chúng tơi thiết kế phương pháp điều trị tối đa hóa điều kiện thuận lợi cho vết thương mau lành hơn, chẳng hạn khử trùng hiệu hệ thống ống tủy điều trị tủy khơng phẫu thuật, kiểm sốt viêm cận chóp thuốc, kết hợp yếu tố tăng trưởng mô ghép xương điều trị nội nha phẫu thuật (Xem chương 21) Điều thú vị, lành thương bắt đầu viêm bắt đầu Khi chất kích thích (vi sinh vật khơng vi sinh) hệ thống ống tủy mơ cận chóp loại bỏ điều trị nội nha không phẫu thuật phẫu thuật, trung gian gây viêm khơng cịn sản xuất mơ cận chóp giảm tế bào miễn dịch mô Các chất trung gian gây viêm diện bị bất hoạt chế kiểm soát thể để ngăn chặn phản ứng viêm kiểm sốt Q trình báo trước lành vết thương Mặc dù nhiều thông tin biết biến viêm, tương đối biết bất hoạt hệ thống viêm sau loại bỏ chất gây kích ứng Ví dụ chế kiểm soát kháng viêm vật chủ (1) phá hủy enzym chất kích hoạt viêm; (2) ức chế tự nhiên chất trung gian viêm (ví dụ, opioid, somatostatin, glucocorticoid, vv); (3) cân tương đối giữacác cấp tế bào AMP vòng GMP vòng; (4) vai trò chống viêm histamin; (5) Các chất ức chế hệ thống bổ sung258; (6) cytokine kháng viêm, chẳng hạn IL-4, IL-10, IL-13 TGF-β.86,172 Ngoài ra, chất cảm ứng di động chủ yếu tình trạng viêm, bạch cầu trung tính, trải qua q trình apoptosis,82 tế bào đóng vai trị liền thương, đại thực bào, tiết phân tử kháng viêm.172 Quá trình chữa lành vết thương quy định chặt chẽ tương tác tế bào-tếbào tế bào-chất ngoại bào 556 PART I I • THE ADVANCED SCIENCE OF ENDODONTICS TABLE 14 - Các Yếu Tố Quan Trọn /Cytokines Trong Liền Thương Target Cells and Major Effects EG Cytokines F FGF TGF- TGF- Macrophages, platelets, Major Source fibroblasts Macrophages, endothelial cells Macrophages, platelets, keratinocytes Macrophages, platelets Epithelial cells, fibroblasts, endothelial cells Endothelial cells (angiogenesis), mesenchymal cells Angiogenesis Fibroblasts Similar to EGF PDGF Macrophages, platelets, endothelial cells Chemoattractant for macrophages, fibroblasts VEGF Macrophages, epithelial cells Angiogenesis IGF Fibroblasts, epithelial cells Granulation tissue formation, reepithelialization CSF Multiple cells Macrophages, granulation tissue formation SP, CGRP Sensory nerve Endothelial cells, fibroblasts, keratinocytes Modified from Majno G, Joris I: Cell, tissues, and disease, ed 2, Oxford, Oxford University Press, 2004; Slauson DO, Cooper BJ: Mechanisms of disease, ed 3, St Louis, Mosby, 2002; Werner S, Grose R: Regulation of wound healing by growth factors and cytokines Physiol Rev 83:835, 2003 CGRP, Calcitonin gene–related peptide; CSF, colony-stimulating factor; EGF, epidermal growth factor; FGF, fibroblast growth factor; IGF, insulin-like growth factor; PDGF, platelet-derived growth factor; TGF, transforming growth factor; VEGF, vascular endothelial growth factor biểu không gian thời gian loạt cytokine, yếu tố tăng trưởng, neuropeptide apoptosis (Bảng 14-3).26,79,82,228,273 Tất yếu tố tế bào dịch thể hoạt động hai cách đối lập hiệp đồng dàn dựng cách xác q trình lành vết thương Kết phản ứng có tổ chức cao cho phép tái sinh kiến trúc mô ban đầu Liền thương dường kiện lập trình Nhiều thơng tin liên quan đến bệnh sinh nha chu chóp đạt từ nghiên cứu động vật.69,108,251 Mặc dù nghiên cứu chữa lành vết thương với viêm nha chu chóp sau điều trị tủy khơng phẫu thuật phẫu thuật nội nha có sẵn vài thí nghiệm động vật nghiên cứu người, chưa có nghiên cứu,11,129,130 lành vết thương tổn thương nha chu chóp với hình thành nang sau điều trị tủy không phẫu thuật tồn y văn Lành thương tổn thương nha chu chóp sau điều trị tủy khơng phẫu thuật thích hợp theo nguyên tắc chung liền thương mô liên kết nơi khác thể, với hình thành mơ hạt sợi mạch máu, loại bỏ mô hoại tử vi khuẩn chết đại thực bào kích hoạt, cuối sửa chữa / tái sinh mô bị thương Liền thương tổn thương nha chu chóp phần lớn thực tái sinh mức độ viên sợi Các tế bào mô chỗ tham gia việc làm lành vết thương cận chóp ngun bào xương tế bào mơ đệm tủy xương xương ổ tế bào gốc dây chằng nha chu.209 Trong lành vết thương cận chóp, nhiều tế bào tăng sản khơng mong muốn (ví dụ, tế bào nội mơ, ngun bào sợi, tế bào biểu mơ) xóa apoptosis,53,79,82 chất ngoại bào tái tổ chức metalloproteinase Quá trình bệnh lý xơ hóa rộng khơng xảy ra, mơ bị hư hỏng cận chóp lý tưởng phục hồi lại cấu trúc ban đầu họ trình tái tạo Các mối quan hệ thời gian không gian xương ổ răng, cementum, dây chằng nha chu liền thương cận chóp sau điều trị tủy khơng phẫu thuật khơng thể phác họa rõ ràng Tuy nhiên, làm lành vết thương xuất bao gồm trình sinh mô ban đầu mô bị hư hỏng quan nhiều trường hợp Quá trình liền thương cận chóp sau điều trị tủy khơng phẫu thuật tương tự chữa lành vết thương sau tái tạo mô hướng dẫn điều trị nha chu: tái sinh dây chằng nha chu mới, cementum mới, ương ổ mới.61,256 Cả hai không điều trị tủy phẫu thuật điều trị tái tạo mô hướng dẫn loại bỏ chất kích thích cung cấp môi trường thuận lợi cho tái sinh mô nha chu bị hư hỏng viêm nha chu chóp viền lợi, tương ứng Trong thời gian chữa lành vết thương cận chóp, tế bào dây chằng nha chu từ bề mặt chân liền kề sinh sôi nảy nở bao gồm bề mặt chân dây chằng nha chu bị hư hỏng viêm nha chu chóp loại bỏ đại thực bào Protein có nguồn gốc từ vỏ biểu mô hertwig (nghĩa là, enxim protein nền)bắt buộc cho biệt hóa nguyên bào xê măng từ tế bào gốc ngoại trung mô phát triển.171 Các tế bào hertwig chân vắng Các tế bào hertwig chân vắng.147,223 Tuy nhiên, chất ngoại bào yếu tố tăng trưởng cementum (ví dụ, IGF-1, FGFs, EGF, BMP, TGF-β, PDGF) cô lập sau tiêu xê măng trưởng thành có khả gây tăng sinh, di cư, bám dính, biệt hóa tế bào gốc đa cực dây chằng nha chu vào tế bào sinh xê măng giống sản xuất cementoid mô bề mặt chân có dây chằng nha chu.81,209 Điều tương tự hình ngà sửa chữa tế bào gốc tủy thủ tục che tủy trực tiếp yếu tố tăng trưởng TGF-β giải phóng từ chất ngà ràng.170,195,260 Chân tiêu có liên quan đến cemen-tum hai cementum ngà sửa chữa mơ cementoid, tế bào gốc đa cực dây chằng nha chu khơng có khả phân biệt thành tế bào tạo sản xuất ngà.209 Xương có khả đáng kể cho tái sinh phản ứng chấn thương Trong thời gian chữa lành vết thương cận chóp, nguyên bào xương hay tế bào trung mơ lót bề mặt bên kích thích TGF-β, BMP, IGFs, PDGF, VEGF, cytokine giải phóng mơ đệm tế bào, tế bào tạo xương, tiểu cầu, chất xương sau tiêu xương-có thể trải qua phát triển biệt hóa thành tế bào tạo xương chất tạo xương.6,145 Khi xương vỏ (ngoài lưỡi / vịm miệng) bị phá hủy, tế bào trung mơ lớp bên vỏ xương niêm mạc bị kích thích TGF-β miệng, BMP, IGFs, PDGF, VEGF-có khả CH APTER 14 • Pathobiology of the Periapex phát triển biệt hóa thành tế bào tạo xương sản xuất chất xương.114,145 Nếu hai vỏ xương ngồi lưỡi / vịm miệng bị phá hủy tổn thương nha chu chóp, tổn thương sửa chữa với mơ sợi hủy diệt sâu rộng màng xương bên niêm mạc miệng.11 Theo đó, thủ tục tái tạo mô hướng dẫn sử dụng rào cản màng ghép xương khuyến cáo để ngăn chặn trồi lên nguyên bào sợi từ màng xương niêm mạc vào khiếm khuyết xương tăng cường chữa lành vết thương cận chóp phẫu thuật cận chóp cần thiết.48,49 Các chế tế bào phân tử hình thành mơ sẹo dư thừa việc làm lành vết thương cận chóp khơng hiểu hồn tồn Các chế tế bào phân tử hình thành mơ sẹo dư thừa việc làm lành vết thương cận chóp khơng hiểu hồn tồn.259 Các dây chằng nha chu tái tạo cuối trải qua tu sửa vào dây chằng nha chu trưởng thành, với nhóm sợi collagen (sợi sharpey) chèn vào cementum thành lập nhóm khác sợi collagen chèn vào xương ổ thành lập Qua đó, tái sinh mơ cận chóp hư hỏng, cementum, dây chằng nha chu xương ổ hoàn thành Liền Thương Cận Chóp Sau Khi Điều Trị Nội Nha Phẫu Thuật Cơ chế liền thương sau điều trị cận chóp khơng phẫu thuật điều trị nội nha phẫu thuật tương tự, động lực chữa lành vết thương sau phẫu thuật nội nha cận chóp nhanh nhiều so với điều trị nội nha không phẫu thuật.122 Trong điều trị nội nha phẫu thuật, bác sĩ phẫu thuật thực loại bỏ chất kích thích, chẳng hạn tế bào hoại tử, mảnh vỡ mô vi khuẩn tổn thương cận chóp, gọi làm phẫu thuật Ngược lại, điều trị nội nha không phẫu thuật, đại thực bào hoạt tính diệt khuẩn thực dọn dẹp tổn thương cận chóp, mà gọi làm sinh học.138 Làm phẫu thuật hiệu tất nhiên nhanh chóng làm sinh học cần có thời gian Tuy nhiên, phẫu thuật nội nha xâm lấn Ngồi ra, lựa chọn trường hợp thích hợp quan trọng phẫu thuật nội nha điều trị nội nha không phẫu thuật Sự khác biệt đặc trưng không phẫu thuật điều trị nội nha phẫu thuật mục tiêu điều trị nội nha không phẫu thuật để loại bỏ nguyên nhân vi sinh vật từ hệ thống ống tủy, mục đích nội nha phẫu thuật điều trị thường để niêm phong nguyên nhân vi khuẩn hệ thống ống tủy cách trám bít hầu hết trường hợp (xem chương 21) Nang Chân Răng Trong Tởn Thương Nha Chu Chóp Có Thể Giảm Sau Khi Điều Trị Nội Nha Không Phẫu Thuật? Dựa mô học sinh học tế bào, chưa có nghiên cứu cho thấy nang chóp danh sinh trưởng khác từ nang tui Có ý kiến cho nang túi tổn thương viêm nha chu chóp thối hóa sau điều trị tủy khơng phẫu thuật chế apoptosis chết tế bào lập trình, dựa sinh học.139 Ngược lại, u nang thực thể chóp có khả chữa lành sau điều trị tủy khơng phẫu thuật chất tự trì chúng.163 Liên quan đến mơ học,viêm thâm nhiễm tế bào luôn diện biểu mơ lót / xơ vỏ mơ liên 557 kết sợi nang danh.164,192,193 Điều chi có mặt tiếp tục chất kích thích (như vi khuẩn) - hệ thống ống tủy, mô cận chóp, lịng nang để thu hút tế bào viêm biểu mơ lót nang / mơ liên kết sợi.164,192,193 Người ta tế bào biểu mơ nang chóp danh có khả thể tế bào autocrine tiết yếu tố tăng trưởng để trì tồn Điều quan trọng nhận nang chóp hồn tồn khác nang sừng hóa răng- tự trì tổn thương ung thư Về mặt sinh học, khó xảy tế bào biểu mơ tăng sản viêm nang chóp biến thành tế bào hoạt động kiểu neoplasms tự trì Bất bệnh gây nhiễm trùng thối hóa sau loại bỏ chất kích thích gây bệnh (s), trừ chất gây kích ứng thân chúng chất dẫn tiền ung thư chất gây ung thư, chẳng hạn số virus khối u ác tính người.148,265 Từ bệnh sinh, mơ học sinh học tế bào phân tử, u nang chóp tương tự túi nang Theo đó, u nang chóp, tương tự túi nang, thối hóa sau điều trị tủy không phẫu thuật chế apoptosis nhiễm trùng tủy hiệu kiểm soát.139 Dự đoán phù hợp với mức độ cao liền thương sau quan sát chữa tủy khơng phẫu thuật Trong tổn thương nha chu chóp với hình thành nang, nang phải thối hóa trước mơ cận chóp phục hồi lại cấu trúc ban đầu họ Người ta chất phục vụ giàn giáo cho tế bào nội mô, nguyên bào sợi, nguyên bào di chuyển vào lịng nang suy thối sau điều trị tủy khơng phẫu thuật Thối hóa hồn toàn nang chân sau điều trị tủy khơng phẫu thuật kịch xảy Thối hóa nang chân tái tạo xương xảy đồng thời; q trình thối hóa nang, phần lớp biểu mơ lót nang tan rã apoptosis tế bào biểu mô chỗ Cùng với suy thoái phiến đáy chất metalloproteinase, điều cho phép bọc nang mô liên kết sợi để phát triển thành lumen nang chân Cuối cùng, lớp niêm mạc biểu mô nang hồn tồn thối hóa hay trở thành tàn tích tế bào biểu mơ cịn lại dây chằng nha chu Tóm lại, kiến thức chế nang liền thương cho thấy ý nghĩa lâm sàng hỗ trợ rõ ràng kết luận nhiều nghiên cứu cần thiết để hiểu chế phức tạp thối hóa nang viêm chóp, dạng túi nang dạng danh CÁC YẾU TỚ ẢNH HƯỞNG LIỀN THƯƠNG CẬN CHĨP Yếu tố chỗ hệ thống ảnh hưởng đến lành thương cận chóp Nhiễm trùng làm phức tạp ngăn chặn lành vết thương, vật thể ngoại lai làm giảm lành thương,166,282 dinh dưỡng ảnh hưởng vết thương.276 Bệnh tiểu đường báo cáo giảm khả liền thương tổn thương nha chu chóp sau điều trị tủy khơng phẫu thuật.68 Phản ứng suy giảm miễn dịch không đặc hiệu rối loạn hệ thống mạch máu xuất có ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ thành công điều trị chân không phẫu thuật với nhiễm trùng chóp.149 Tuy nhiên,bệnh nhân suy giảm miễn dịch, 558 PART I I • THE ADVANCED SCIENCE OF ENDODONTICS chẳng hạn bệnh nhân HIV, đáp ứng bệnh nhân bình thường với nội nha khơng phẫu thuật.43,76,185 Mặc dù hút thuốc kết hợp với gia tăng viêm nha chu chóp tiên lượng điều trị tủy khơng phẫu thuật,20,57 hút thuốc tăng biến chứng phẫu thuật cận chóp, chẳng hạn đau sưng.74 Bệnh nhân xạ trị hàm điều trị bisphosphonate có nguy phát triển hoại tử xương hàm s,190,194,277 điều trị tủy để khơng phẫu thuật khuyến khích cho bệnh nhân này.110,136, Tuy nhiên, nội nha phẫu thuật, hướng dẫn Hiệp hội bác sĩ phẫu thuật miệng hàm mặt Mỹ bisphosphonate liên quan hoại tử xương hàm khuyến khích tham khảo.7 Đối bệnh nhân khơng có triệu chứng, người thực điều trị bisphosphonate miệng cho năm khơng có yếu tố nguy lâm sàng, phẫu thuật nội nha không chống định Tuy nhiên, Bác sĩ bệnh nhân nên tư vấn Bất kỳ loại phẫu thuật nên tránh cho bệnh nhân tiêm tĩnh mạch bisphosphonate.7 Để ngăn chặn biến chứng hoại tử xương, bệnh nhân nhận xạ hàm điều trị bisphosphonate, không phẫu thuật phẫu thuật điều trị nội nha cần hoàn thành trước bắt đầu điều trị xạ bisphosphonate.7 REFERENCES Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS: Cellular and molecular immunology Philadelphia, 2007, Saunders Abous-Rass M, Bogen G: Microorganisms in closed periapical lesions Int Endod J 31:39, 1998 Akamine A, Hashiguchi I, Toriya Y, Maeda K: Immunohistochemical examination of the localization of macrophages and plasma cells in induced rat’s periapical lesions Endod Dent Traumatol 10:121, 1994 Akira S, Takeda K, Kaisho T: Toll-like receptors: critical proteins linking innate and acquired immunity Nature Immunol 2:675, 2001 Akira S, Uematsu S, Takeuchi O: Pathogen recognition and innate immunity Cell 124:783, 2006 Al-Aql ZS, Alagl AS, Graves DT, Gerstenfeld LC, Einborn TA: Molecular mechanisms controlling bone formation during fracture healing and distraction osteogenesis J Dent Res 87:107, 2008 American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons: Position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws Rosemont, IL, 2006, AAOMS Board of Trustees, Sept American Dental Association: 1990 survey of dental services rendered Chicago, 1994, American Dental Association Andreasen FM: Transient apical breakdown and its relation to color and sensitivity changes after luxation injuries to teeth Endod Dent Traumatol 2:9, 1986 10 Andreasen JO, Andreasen FM: Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth ed 3, Copenhagen, 1994, Munksgaard 11 Andreasen JO, Rud J: Modes of healing histologically after endodontic surgery in 70 cases Int Oral Surg 1:148, 1972 12 Babior BM: The respiratory burst of phagocytes: J Clin Invest 73:599, 1984 13 Bartkiewicz M, Hernando N, Reddy SV, Roodman DG, Baron R: Characterization of the osteoclast vacuolar H+-ATPase B-subunit Gene 160:157, 1995 14 Baron R: Molecular mechanisms of bone resorption by the osteoclasts Anat Rec 224:317, 1989 15 Barthel CR, Zimmer S, Trope M: Relationship of radiologic and histologic signs of inflammation in human root-filled teeth J Endod 30:75, 2004 16 Baumgartner JC, Heggers JP, Harrison JW: The incidence of bacteremias related to endodontic procedures I Nonsurgical endodontics J Endod 2:135, 1976 17 Bender IB: Factors influencing the radiographic appearance of bone lesions J Endod 8:161, 1982 18 Bender IB, Bender AB: Diabetes mellitus and the dental pulp J Endod 29:383, 2003 19 Bender IB, Seltzer S: Roentgenographic and direct observation of experimental lesions in bone: J Am Dent Assoc 62:152, 1961 20 Bergstrom J, Babcan J, Eliasson S: Tobacco smoking and dental periapical condition Eur J Oral Sci 112:115, 2004 21 Bezerra MC, Carvalho JF, Prokopowitsch AS, Pereira RM: RANK, RANKL and osteoprotegerin in arthritic bone loss Braz J Med Biol Res 38:161, 2005 22 Birek C, Heersche JN, Jez D, Brunette DM: Secretion of a bone resorbing factor by epithelial cells cultured from porcine rests of Malassez J Periodontal Res 18:75, 1983 23 Birklein F, Schmelz M: Neuropeptides, neurogenic inflammation and complex regional pain syndrome (CRPS) Neurosci Lett 437:199, 2008 24 Block RM, Bushell A, Rodrigues H, Langeland K: A histopathologic, histobacteriologic, and radiographic study of periapical endodontic surgical specimens Oral Surg Oral Med Oral Pathol 42:656, 1976 25 Boyle WJ, Simonet WS, Lacey DL: Osteoclast differentiation and activation Nature 423:337, 2003 26 Brian SD: Sensory peptides: their role in inflammation and wound healing Immunopharmacology 37:133, 1997 27 Brinkmann V, Zychlinsky A: Beneficial suicide: why neutrophils die to make NETs Nat Rev Microbiol 5:577, 2007 28 Britto LR, Katz J, Guelmann M, Heft M: Periradicular radiographic assessment in diabetic and control individuals Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 96:449, 2003 29 Brook I, Fraizier EH, Gher ME: Aerobic and anaerobic microbiology of periapical abscess Oral Microbiol Immunol 6:123, 1991 30 Browne RM: The origin of cholesterol in odontogenic cysts in man Arch Oral Biol 16:107, 1971 31 Brunette DM: Cholera toxin and dibutyl cyclic-AMP stimulate the growth of epithelial cells derived from epithelial cell rests from porcine periodontal ligament Arch Oral Biol 29:303, 1984 32 Brynolf I: A histological and roentgenological study of the periapical region of human upper incisors Odontol Rev 18(Suppl 11):1, 1967 33 Burd PR, Rogers HW, Gordon JR, et al: Interleukin 3dependent and –independent mast cells stimulated with IgE and antigen express multiple cytokines J Exp Med 170:245, 1989 34 Byers MR, Narhi MVO: Dental injury models Experimental tools for understanding neuroinflammatory nociceptor functions Crit Rev Oral Biol 10:4, 1999 35 Byers MR, Taylor PE, Khayat BG, Kimberly CL: Effects of injury and inflammation on the pulp and periapical nerves J Endod 16:78, 1990 36 Canalis E, McCarthy TL, Centrella M: Growth factors and cytokines in bone cell metabolism Annu Rev Med 42:17, 1991 37 Caplan DJ, Chasen JB, Krall EA, et al: Lesions of endodontic origin and risk of coronary heart disease J Dent Res 85:996, 2006 38 Caviedes-Bucheli J, Moz HR, Azuero-Holgn MM, Ulate E: Neuropeptides in dental pulp: the silent protagonists J Endodon 34:773, 2008 39 Cawson RA, Everson JW: Oral pathology and diagnosis Philadelphia, 1987, Saunders 40 Chedid M, Rubin JS, Csaky KG, Aaronson SA: Regulation of keratinocyte growth factor gene expression by interleukin J Biol Chem 269:10753, 1994 41 Cochran DL, Wozney JM: Biological mediators for periodontal regeneration Periodontol 2000 19:40, 1999 42 Cook DN, Pisetsky DS, Schwartz DA: Toll-like receptors in the pathogenesis of human disease Nat Immunol 5:975, 2004 43 Cooper H: Root canal treatment in patients with HIV infection Int Endod J 26:369, 1993 44 Cortesini R, LeMaoult J, Ciubotariu R, Cortesini NS: CD8+CD28- T suppressor cells and the induction of antigenspecific, antigen-presenting cell-mediated suppression of TH reactivity Immunol Rev 182:201, 2001 45 Costerton JW, Geesey GG, Chen KJ: How bacteria stick Sci Am 238:86, 1978 46 Cymerman JJ, Cymerman DH, Walters I, Nevins AJ: Human T lymphocyte subpopulations in chronic periapical lesions J Endod 10:9, 1984 47 Dahlen G, Magnusson BC, Moller A: Histological and histochemical study of the influence of lipopolysaccharide extracted from Fusobacterium nucleatum on the periapical tissues in the monkey Macaca fascicularis Arch Oral Biol 26:591, 1981 48 Dahlin C, Gottlow J, Linde A, Nyman S: Healing of maxillary and mandibular bone defects using a membrane technique An experimental study in monkeys Scand J Plast Reconstr Hand Surg 24:13, 1990 49 Dahlin C, Linde A, Gottlow J, Nyman S: Healing of bone defects by guided tissue regeneration Plast Reconstr Surg 81:672, 1988 50 Damoiseaux J: Regulatory T cells: back to the future Neth J Med 64:4, 2006 51 Debelian GJ, Olsen I, Transtad L: Systemic diseases caused by oral microorganisms Endod Dent Traumatol 10:5, 1994 52 Debelian GJ, Olsen I, Transtad L: Bacteremia in conjunction with endodontic therapy Endod Dent Traumatol 11:142, 1995 53 Desmouliere A, Redard M, Darby I, Gabbiani G: Apoptosis mediates the decrease in cellularity during the transition between granulation tissue and scar Am J Pathol 146:56, 1995 54 de Sa AR, Moreira PR, Xavier GM, et al: Association of CD14, IL1B, IL6, IL10 and TNFA functional gene polymorphisms with symptomatic dental abscesses Int Endod J 40:563, 2007 55 Dickerson C, Undem B, Bullock B, Winchurch RA: Neuropeptides regulation of proinflammatory cytokine responses J Leukocyte Biol 63:602, 1998 56 Diehl SR, Wang Y, Brooks CN, et al: Linkage disequilibrium of interleukin-1 genetic polymorphisms with early-onset periodontitis J Periodontol 70:418, 1999 57 Duncan HF, Pitt Ford TR The potential association between smoking and endodontic disease Int Endo J 39:843, 2006 58 Dwyer TG, Torabinejad M: Radiographic and histologic evaluation of the effect of endotoxin on the periapical tissues of the cat J Endod 7:31, 1980 59 Dziak R: Biochemical and molecular mediators of bone metabolism J Periodontol 64:407, 1993 60 Echchannaoui H, Frei K, Schnell C, Leib SL, Zimmerli W, Landmann R: Toll-like receptor 2-deficient mice are highly susceptible to Streptococcus pneumoniae meningitis CH APTER 14 • Pathobiology of the Periapex because of reduced bacterial clearing and enhanced inflammation J Infect Dis 186:798, 2002 61 Egelberg J: Regeneration and repair of periodontal tissues J Periodontal Res 22:233, 1987 62 Ehrmann EH: Focal infection The endodontic point of view Oral Surg Oral Med Oral Pathol 44:628, 1977 63 Eliasson S, Halvarson C, Ljunheimer C: Periapical condensing osteitis and endodontic treatment Oral Surg Oral Med Oral Pathol 57:195, 1984 64 Eriksen HM, Bjertness E: Prevalence of apical periodontitis and results of endodontic treatment in middle-aged adults in Norway Dent Traumatol 7:1, 1991 65 Figdor D: Apical periodontitis: a very prevalent problem Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 94:65, 2002 66 Formigli L, Orlandini SZ, Tonelli P, Gianelli M, Martini M, Brandi M: Osteolytic processes in human radicular cysts: morphological and biochemical results J Oral Pathol Med 24:216, 1995 67 Fouad AF, Barry J, Russo J, Radolf J, Zhu Q: Periapical lesion progression with controlled microbial inoculation in a type I diabetic mouse model J Endod 28:8, 2002 68 Fouad AF, Burleson J: The effect of diabetes mellitus on endodontic treatment outcome: data from an electronic patient record J Am Dent Assoc 134:43, 2003 69 Fouad AF, Walton RE, Rittman BR: Induced periapical lesions in ferret canines: histological and radiographic evaluation Dent Traumatol 8:56, 1992 70 Friedman S: Considerations and concepts of case selection in the management of post-treatment endodontic disease (treatment failure) Endod Topics 1:54, 2002 71 Fuchs TA, Abed U, Goosmann C, et al: Novel cell death program leads to neutrophil extracellular traps J Cell Biol 176:231, 2007 72 Gao Z, Falitz CM, Mackenzie IC: Expression of keratinocyte growth factor in periapical lesions J Dent Res 75:1658, 1996 73 Gao Z, Mackenzie IC, Rittman BR, Korszun AK, Williams DM, Cruchley AT: Immunocytochemical examination of immune cells in periapical granulomas and odontogenic cysts J Oral Pathol 17:84, 1988 74 Garcia B, Penerrocha M, Marti E, Gay-Escodad C, von Arx T: Pain and swelling after periapical surgery related to oral hygiene and smoking Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 104:271, 2007 75 Giachelli CM, Steitz S: Osteopontin: a versatile regulator of inflammation and biomineralization Matrix Biol 19:615, 2000 76 Glick M, Abel SN, Muzyka BC, DeLorenzo M: Dental complications after treating patients with AIDS J Am Dent Assoc 125:296, 1994 77 Gonzalez-Rey E, Chorny A, Delgado M: Regulation of immune tolerance by anti-inflammatory neuropeptides Nat Rev Immunol 7:52, 2007 78 Green TL, Walton RE, Taylor JK, Merrell P: Radiographic and histologic findings of root canal treated teeth in cadaver Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 83:707, 1997 79 Greenhalgh DG: The role of apoptosis in wound healing Int J Biochem Cell Biol 30:1019, 1998 80 Grossman RM, Kreuger J, Yourish D, et al: Interleukin-6 is expressed in high levels in psoriatic skin and stimulates proliferation of cultured human keratinocyte Proc Nat Acad Sci U S A 86:6367, 1989 81 Grzesik WJ, Narayanan AS: Cementunm and periodontal wound healing and regeneration Crit Rev Oral Biol Med 13:474, 2002 82 Haanen C, Vermes IV: Apoptosis and inflammation Mediators Inflamm 4:5, 1995 83 Haapasalo M, Ranta K, Ranta H: Mixed anaerobic periapical infection with sinus tract Endod Dent Traumatol 3:83, 1987 84 Hahn C-L, Liewehr FR: Innate immune responses of the dental pulp to caries J Endod 33:643, 2007 85 Hammarstrom L, Lindskog S: General morphological aspects of resorption of teeth and alveolar bone Int Endod J 18:93, 1985 86 Hanada T, Yoshimura A: Regulation of cytokine signaling and inflammation Cytokine Growth Factor Rev 13:413, 2002 87 Hancock HH III, Sigurdsson A, Trope M, Moiseiwitsch J: Bacteria isolated after unsuccessful endodontic treatment in a north American population Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 91:579, 2001 88 Happonen RP: Periapical actinomycosis: a follow-up study of 16 surgically treated cases Endod Dent Traumatol 2:205, 1986 89 Hargreaves KM, Goodis HE: Dental Pulp Chicago, 2002, Quintessence 90 Hargreaves KM, Swift JQ, Roszkowski MT, et al: Pharmacology of peripheral neuropeptide and inflammatory mediator release Oral Surg Oral Med Oral Pathol 78:503, 1994 91 Hauman CHJ, Love RM: Biocompatibility of dental materials used in contemporary endodontic therapy: a review Part Root-canal filling materials Int Endod J 36:147, 2003 92 Hirsh BC, Johnson WC: Concepts of granulomatous inflammation Int J Dermatol 23:90, 1984 93 Hirvonen T, Hippi P, Narhi M: The effect of an opioid antagonist and somatostatin antagonist on the nerve function in normal and inflamed dental pulps J Dent Res 77:1329, 1998 94 Hou L, Sasaki H, Stashenko P: Toll-like receptor 4-deficient mice have reduced bone destruction following mixed anaerobic infection Infect Immun 68:4681, 2000 95 Hou L, Sasakj H, Stashenko P: B-Cell deficiency predisposes mice to disseminating anaerobic infections: protection by passive antibody transfer Infect Immun 68:5645, 2000 96 Hou L, Wang X: PKC and PKA, but not PKG mediate LPSinduced CGRP release and (Ca2+)I elevation in DRG neurons of neonatal rats J Neurosci Res 66:592, 2001 97 Hunter W: Oral sepsis as a cause of disease Br Med J 2:215, 1900 98 Huumonen S, Orstavik D: Radiological aspects of apical periodontitis Endod Topics 1:3, 2002 99 Ingle J, Bakland L, Baugartner C: Ingle’s endodontics ed 6, Hamilton, 2008, BC Decker 100 Irwin CR, Schor SL, Ferguson NW: Expression of EGFreceptor on epithelial and stromal cells of normal and inflamed gingiva J Periodont Res 26:388, 1991 101 Iwu C, MacFarlane TW, MacKenzie D, Stenhouse D: The microbiology of periapical granulomas Oral Surg Oral Med Oral Pathol 69:502, 1990 102 Isaka J, Ohazama A, Kobayashi M, et al: Participation of periodontal ligament cells with regeneration of alveolar bone J Periodontol 72:314, 2001 103 Iwama A, Nishigaki N, Nakamura K, et al: The effect of high sugar intake on the development of periradicular lesions in rats with type diabetes J Dent Res 82:322, 2003 104 Janeway CA, Medzhitov R: Innate immune recognition Annu Rev Immunol 20:197, 2002 105 Janeway CA, Travers P, Walport M, Shlomchik MJ: Immunobiology: the immune system in health and disease 6th ed New York, 2005, Garland Science 106 Jimenez-Pinzon A, Segura-Egea JJ, Poyato-Ferrera M, Velasco-Ortega E, Rios-Santos V: Prevalence of apical periodontitis and frequency of root-filled teeth in an adult Spanish population Int Endod J 37:167, 2004 107 Johnson GM, Lee DA, Regelmann WE, Gray ED, Peters G, Quie PG: Interference with granulocyte function by staphylococcus epidermis slime Infect Immun 54:13, 1986 108 Kakehashi S, Stanley H, Fitzgerald R: The effect of surgical exposures of dental pulps in germ-free and conventional laboratory rats Oral Surg Oral Med Oral Pathol 20:340, 1965 109 Kaneko T, Okiji T, Kan L, Tagagi M, Suda H: Ultrastructural analysis of MHC class II molecule-expressing cells in experimentally induced periapical lesions in the rat J Endod 27:337, 2001 559 110 Katz H: Endodontic implications of bisphosphonateassociated osteonecrosis of the jaws: a report of three cases J Endod 31:831, 2005 111 Kawashima N, Okiji T, Kosaka T, Suda H: Kinetics of macrophages and lymphoid cells during the development of experimentally induced periapical lesions in rat molars J Endod 22:311, 1996 112 Kayaoglu G, Orstavik D: Virulence factors of Enterococcus faecalis: Relationship to endodontic disease Crit Rev Oral Biol Med 15:308, 2004 113 Khan AA, Hargreaves KM: Dental pain In: Trup JC, Sommer C, Hugger A, editors: The puzzle of orofacial pain Basel, 2007, Karger 114 Kierszenbaum AL: Histology and cell biology St Louis, 2002, Mosby 115 Kimberly CL, Byers MR: Inflammation of rat molar pulp and periodontium causes increased calcitonin gene-related peptide and axonal sprouting Ant Rec 222:289, 1988 116 Kohsaka T, Kumazawa M, Yamasaki M, Nakamura H: Periapical lesions in rats with streptozotocin-induced diabetes J Endod 22:418, 1996 117 Kopp W, Schwarting R: Differentiation of T lymphocyte subpopulations, macrophages, and HLA-DR-restricted cells of apical granulation tissue J Endod 15:72, 1989 118 Koppang HS, Koppang R, Solheim T, Aarnes H, Stolen SO: Cellulose fibers from endodontic paper points as an etiological factor in postendodontic periapical granulomas and cysts J Endod 15:369, 1989 119 Kovacevic M, Tamarut T, Jonjic N, Braut A, Kovacevic M: The transition from pulpitis to periapical periodontitis in dog’s teeth Aust Endod J 34:12, 2008 120 Kramer IR, Pindberg JJ, Shear M: WHO histological typing of odontogenic tumors ed 2, Geneva, 1992, Springer Verlag 121 Kumar V, Abbas AK, Fausto N, et al (editors): Robbins and Cotran pathologic basis of disease, ed 8, Philadelphia, 2010, Saunders 122 Kvist T, Reit C: Results of endodontic retreatment: a randomized clinical study comparing surgical and nonsurgical procedures J Endod 25:814, 1999 123 Langeland K, Block RM, Grossman LI: A histopathological and histobacteriologic study of 35 periapical endodontic surgical specimens J Endod 3:8, 1977 124 Langeland K, Rodrigues H, Dowden W: Periodontal disease, bacteria and pulpal histopathology Oral Surg Oral Med Oral Pathol 37:257, 1974 125 Lalonde ER: A new rationale for the management of periapical granulomas and cysts An evaluation of histopathological and radiographic findings J Am Dent Assoc 80:1056, 1970 126 Laskin DM: Anatomic considerations in diagnosis and treatment of odontogenic infections J Am Dent Assoc 69:308, 1964 127 Laux M, Abbott PV, Pajarola G, Nair PNR: Apical inflammatory root resorption: a correlative radiographic and histological assessment Int Endod J 33:483, 2000 128 Lekic P, Rojas J, Birek C, Tenenbaum H, McCulloch CA: Phenotypic comparison of periodontal ligament cells in vivo and in vitro J Periodontal Res 36:71, 2001 129 Leonardo MR, Silva LAB, Utrilla LS, Assed S, Ether SS: Calcium hydroxide root canal sealers—histologic evaluation of apical and periapical repair after endodontic treatment J Endod 23:232, 1997 130 Leonardo MR, Hemandez MEFT, Silva LAB, Tanomaru-Filho M: Effect of a calcium hydroxide-based root canal dressing on periapical repair in dogs: a histological study Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 102:680, 2006 131 Lerner UH: Inflammation-induced bone remodeling in periodontal disease and the influence of post-menopausal osteoporosis J Dent Res 85:596, 2006 132 Ley K: Molecular mechanisms of leukocyte recruitment in the inflammatory process Cardiovasc Res 32:733, 1996 133 Li H, Chen V, Chen Y, Baumgartner JC, Machida CA: Herpesviruses in endodontic pathosis: association of Epstein- 560 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 PART I I • THE ADVANCED SCIENCE OF ENDODONTICS Barr virus with irreversible pulpitis and apical periodontitis J Endod 35:23–29, 2009 Li QY, Zhao HS, Meng HX, et al: Association analysis between interleukin-1 family polymorphisms and generalized aggressive periodontitis in a Chinese population J Periodontol 75:1627, 2004 Liapatas S, Nakou M, Rontogianni D: Inflammatory infiltrate of chronic periradicular lesions: an immunohistochemical study Int Endod J 36:464, 2003 Lilly JP, Cox D, Arcuri M, Krell KV: An evaluation of root canal treatment in patients who have received irradiation to the mandible and maxilla Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 86:224, 1998 Lin LM, Di Fiore PM, Lin JL, Rosenberg PA: Histological study of periradicular tissue responses to uninfected and infected devitalized pulps in dogs J Endod 32:34, 2006 Lin LM, Gaengler P, Langeland K: Periapical curettage Int Endod J 29:220, 1996 Lin LM, Huang G T-J, Rosenberg P: Proliferation of epithelial cell rests, formation of apical cysts, and regression of apical cysts after periapical wound healing J Endod 33:908, 2007 Lin L, Langeland K: Light and electron microscopic study of teeth with carious pulp exposures Oral Surg Oral Med Oral Pathol 51:292, 1981 Lin L, Langeland K: Innervation of inflammatory periapical lesions Oral Surg Oral Med Oral Pathol 51:535, 1981 Lin L, Shovlin F, Skribner J, Langeland K: Pulp biopsies from the teeth associated with periapical radiolucency J Endod 10:436, 1984 Lin LM, Pascon EA, Skribner J, Gangler P, Langeland K: Clinical, radiographic, and histological study of endodontic treatment failures Oral Surg Oral Med Oral Pathol 11:603, 1991 Lin LM, Wang SL, Wu-Wang C, Chang KM, Leung C: Detection of epidermal growth factor receptor in inflammatory periapical lesions Int Endod J 29:179, 1996 Linkhart TA, Mohan S, Baylink DJ: Growth factors for bone growth and repair Bone 19:1S, 1996 Lopez NJ, Jara L, Valenzuela CY: Association of interleukin-1 polymorphisms with periodontal disease J Periodontol 76:234, 2005 MacNeil RL, Somerman MJ: Development and regeneration of the periodontium: parallels and contrasts Periodontol 19:8, 1999 Majno G, Joris I: Cell, tissues, and disease ed 2, Oxford, 2004, Oxford University Press Marending M, Peters OA, Zehnder M: Factors affecting the outcome of orthograde root canal therapy in a general dentistry hospital practice Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 99:119, 2005 Martinelli C, Rulli MA: The innervation of chronic inflammatory human periapical lesions Arch Oral Biol 12:593– 600, 1967 Marton IJ, Kiss C: Characterization of inflammatory cell infiltrate in dental periapical lesions Int Endod J 26:131, 1993 Marton IJ, Kiss C: Protective and destructive immune reactions in apical periodontitis Oral Microbiol Immunol 15:139, 2000 Medzhitove R: Toll-like receptors and innate immunity Nat Rev Immunol 1:135, 2001 Medzhitov R, Janeway C Jr: Innate immunity New Engl J Med 343:338, 2000 Meghji S, Qureshi W, Henderson B, Harris M: The role of endotoxin and cytokines in the pathogenesis of odontogenic cysts Arch Oral Biol 41:523, 1996 Molander A, Reit C, Dahlen G, Kvist T: Microbiological status of root-filled teeth with apical periodontitis Int Endod J 31:1, 1998 Moldauer I, Velez I, Kuttler S: Upregulation of basic fibroblast growth factor in human periapical lesions J Endod 32:408, 2006 Moller AJR, Fabricius L, Dahlen G, Ohman AE, Heyden G: Influence on periapical tissues of indigenous oral bacteria 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 and necrotic pulp tissue in monkeys Scand J Dent Res 89:29, 1981 Mundy GR: Inflammatory mediators and the destruction of bone J Periodont Res 26:213, 1991 Murray CA, Saunders WP: Root canal treatment and general health: a review of the literature Int Endod J 33:1, 2000 Nagatomo K, Komaki M, Sekiya Y, et al: Stem cell properties of human periodontal ligament cells J Periodontal Res 41:303, 2006 Nair PNR: Apical periodontitis: a dynamic encounter between root canal infection and host response Periodontol 2000 13:121, 1997 Nair PNR: New perspectives on radicular cysts: they heal Int Endod J 31:155, 1998 Nair PNR, Pajarola G, Schroeder HE: Types and incidence of human periapical lesions obtained with extracted teeth Oral Surg Oral Med Oral Pathol 81:93, 1996 Nair PNR, Schroeder HE: Periapical actinomycosis J Endod 10:567, 1984 Nair PNR, Sjogren U, Krey G, Sundqvist G: Therapyresistant foreign body giant cell granuloma at the periapex of a root-filled human tooth J Endod 26:225, 1990 Nair PNR, Sjogren U, Sundqvist G: Cholesterol crystals as an etiological factor in non-resolving chronic inflammation: an experimental study in guinea pigs Eur J Oral Sci 106:644, 1998 Nair PNR, Sundqvist G, Sjogren U: Experimental evidence supports the abscess theory of development of radicular cysts Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 106:294, 2008 Nakamura I, Takahashi N, Sasaki T, Jimi E, Kurokawa T, Suda T: Chemical and physical properties of extracellular matrix are required for the actin ring formation in osteoclasts J Bone Miner Res 11:1873, 1996 Nakashima M: Induction of dentin formation on canine amputated pulp by recombinant human bone morphogenic proteins (BMP)-2 and -4 J Dent Res 73:1515, 1994 Nanci A: Ten Cate’s oral histology: development, structure, and function, ed 7, St Louis, 2008, Mosby Nathan C: Points of control in inflammation Nature 420:846, 2002 Nauseef WM: How human neutrophils kill and degrade microbes: an integrated view Immunol Rev 219:88, 2007 Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE: Oral and maxillofacial pathology, ed 3, St Louis, 2009, Saunders Niederman R, Westernoff T, Lee C, et al: Infectionmediated early-onset periodontal disease in P/E-selectindeficient mice J Clin Periodontol 28:569, 2001 Noirti Y, Ehara A, Kawahara T, Takemura N, Ebisu S: Participation of bacterial biofilms in refractory and chronic periapical periodontitis J Endod 28:679, 2002 Nordlund L, Hormia M, Saxen L, Thesleff I: Immunohistochemical localization of epidermal growth factor receptors in human gingival epithelia J Periodont Res 26:333, 1991 Oehlers FAC: Periapical lesions and residual dental cysts Br J Oral Surg 8:103, 1970 Oguntebi B, Slee AM, Tanzer JM, Langeland K: Predominant microflora associated with human dental periradicular abscesses J Clin Microbiol 15:964, 1982 Okiji T, Kawashima N, Kosaka T, Kobayashi C, Suda H: Distribution of la antigen-expressing nonlymphoid cells in various stages of induced periapical lesions in rat molars J Endod 20:27, 1994 Orstavik D, Pitt Ford TR: Essential endodontology: prevention and treatment of apical periodontitis, ed 2, Philadelphia, 2008, Wiley-Blackwell Pallasch TJ, Wahl MJ: Focal infection: new age or ancient history? Endod Topics 4:32, 2003 Pascon EA, Leonardo MR, Safavi K, Langeland K: Tissue reaction to endodontic materials: methods, criteria, assessment, and observations Oral Surg Oral Med Oral Pathol 2:222, 1991 184 Peciuliene V, Reynaud AH, Balciuniene I, Haapasalo M: Isolation of yeasts and enteric bacteria in root-filled teeth with chronic apical periodontitis Int Endod 34:429, 2001 185 Quesnell BT, Alves M, Hawkinson RW, Johnson BR, Wenkus CS, BeGole EA: The effect of human immunodeficiency virus on endodontic treatment outcome J Endod 31:633, 2005 186 Reddy SV, Roodman GD: Control of osteoclast differentiation Crit Rev Eukaryotic Gene Expression 8:1, 1998 187 Reeve CM, Wentz FM: The prevalence, morphology, and distribution of epithelial cell rests in the human periodontal ligament Oral Surg 15:785, 1962 188 Regezi JA, Scubba JJ, Jordan RCK: Oral pathology: clinical pathologic correlations, ed 5, St Louis, 2008, Saunders 189 Reinke E, Fabry Z: Breaking or making immunological privilege in the central nervous system: the regulation of immunity by neuropeptides Immunol Lett 104;102, 2006 190 Reuther T, Schuster T, Mende U, Kubler A: Osteoradionecrosis of the jaws as a side effect of radiotherapy of head and neck tumor patients—a report of a thirty year retrospective review Int J Oral Maxillofacial Surg 32:289, 2003 191 Richardson JD, Vasko MR: Cellular mechanisms of neurogenic inflammation J Pharmacol Exp Ther 302:839, 2002 192 Ricucci D, Bergenholtz G: Histologic features of apical periodontitis in human biopsies Endod Topics 8:68, 2004 193 Ricucci D, Pascon EA, Pitt Ford TR, Langeland K: Epithelium and bacteria in periapical lesions Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 101:241, 2006 194 Ruggiero SL, Drew SJ: Osteonecrosis of the jaws and bisphosphonate therapy J Dent Res 86:1013, 2007 195 Rutherford RB, Spangberg L, Tucker M, Ruger D, Charette M: The time-course of the induction of reparative dentin formation in monkeys by recombinant human osteogenic protein-1 Arch Oral Biol 39:833, 1994 196 Sabeti M, Simon JH, Howzari H, Slot J: Cytomegalovirus and Epstein-Barr virus active infection in periapical lesions of teeth with intact crowns J Endod 29:321, 2003 197 Sahara N, Toyoki A, Ashizawa Y, Deguchi T, Suzuki K: Cytodifferentiation of the odontoclast prior to the shedding of human deciduous teeth: an ultrastructural and cytochemical study Anat Rec 244:33, 1996 198 Sasaki T: Differentiation and functions of osteoclasts and odontoclasts in mineralized tissue resorption Microscopy Res Tech 61:483, 2003 199 Sasaki T, Sasaki T, Motegi N, et al: Dentin resorption mediated by odontoblasts in physiological root resorption of human deciduous teeth Am J Anat 183:303, 1988 200 Sathorn C, Parashos P, Messer HH: How useful is root canal culturing in predicting treatment outcome? J Endod 33:220, 2007 201 Saunder DN: Interleukin-1 in dermatological disease In Bomford R, Henderson B, Interleukin-1, inflammation and Disease, North Holland, 1989, Elsevier 202 Schaffer M, Beiter T, Becker HD, Hunt TK: Neuropeptides Mediators of inflammation and tissue repair? Arch Surg 133:1107, 1998 203 Schoenfeld SE, Greening AB, Glick DH, Frank AL, Simon JH, Herless SM: Endotoxic activity in periapical lesions Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 53:82, 1982 204 Segura-Egea JJ, Jimenez A, Rios-Santos JV, VelascoOrtega E, Cisneros-Cabello R, Poyato-Ferrera M: High prevalence of apical periodontitis amongst type diabetic patients Int Endod J 38:564, 2005 205 Seltzer S: Endodontology, ed 2, Philadelphia, 1988, Lea & Fibiger 206 Seltzer S, Bender IB, Zionitz M: The dynamics of pulp inflammation: correlation between diagnostic data and actual histological finding in the pulp Part and Part Oral Surg Oral Med Oral Pathol 16:846, 1963 207 Seltzer S, Naidorf IJ: Flare-ups in endodontics: Etiological factors J Endod 11:472, 1985 208 Serbina NV, Jia T, Hohl TM, Pamer EG: Monocyte-mediated defense against microbial pathogens Ann Rev Immunol 26:421, 2008 CH APTER 14 • Pathobiology of the Periapex 209 Seo B-M, Miura M, Gronthos S, et al: Investigation of multipotent postnatal stem cells from human periodontal ligament Lancet 364:149, 2004 210 Shear M: The histogenesis of dental cysts Dent Pract 13:238, 1963 211 Shimono M, Suda H, Maeda T (editors): Dentin/pulp complex, New York, 1996, Quintessence 212 Sidaravicius B, Aleksejuniene J, Eriksen HM: Endodontic treatment and prevalence of apical periodontitis in an adult population of Vilnius, Lithuania Dent Traumatol 15:210, 2000 213 Sigurdsson A: Pulpal disgnosis Endod Topics 5:12, 2003 214 Silva TA, Garlet GP, Fukada SY, Silva JS, Cunha FQ: Chemokines in oral inflammatory diseases: apical periodontitis and periodontal disease J Dent Res 86:306, 2007 215 Simon JHS: Incidence of periapical cysts in relation to root canal J Endod 6:116, 1980 216 Simon JHS, Yonemoto GS, Bakland LK: Comparison of cellular cementum in normal and diseased teeth—a scanning electron microscope study J Endod 7:370, 1981 217 Siqueira JF, Lopes HP: Bacteria on the apical root surfaces of untreated teeth with periradicular lesions: a scanning electron microscopy study Int Endod J 34:216, 2001 218 Siqueira JF Jr, Rocas IN: Polymerase chair reaction-based analysis of microorganisms associated with failed endodontic treatment Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 97:85, 2004 219 Sjogren U, Hagglund B, Sundqvist G, Wing K: Factors affecting the long-term results of endodontic treatment J Endod 16:498, 1990 220 Slauson DO, Cooper BJ: Mechanisms of disease, ed 3, St Louis, 2002, Mosby 221 Slots J, Nowzari H, Sabeti M: Cytomegalovirus infection in symptomatic periapical pathosis Int Endod J 37:519, 2004 222 Solheim E: Growth factors in bone Int Orthop 22:410, 1998 223 Sonoyama W, Seo B-M, Yamaza T, Shi S: Human Hertwig’s epithelial root sheath cells play crucial roles in cementum formation J Dent Res 86:594, 2007 224 Stashenko F: The role of immune cytokines in the pathogenesis of periapical lesions Endod Dent Traumatol 6:89, 1990 225 Stashenko P, Teles R, D’Souza R: Periapical inflammatory responses and their modulation Crit Rev Oral Biol Med 9:498, 1998 226 Stashenko P, Wang CY, Riley E, Wu Y, Ostroff G, Niederman R: Reduction of infection-stimulated bone periapical bone resorption by the biological response modifier PGG glucan J Dent Res 74:323, 1995 227 Stashenko P, Yu SM: T helper and T suppressor cell reversal during the development of induced rat periapical lesions J Dent Res 68:830, 1989 228 Steed DL: The role of growth factors in wound healing Surg Clin North Am 77:575, 1997 229 Stern MH, Dreizen S, Mackler BF, Selbst AG, Levy BM: Quantitative analysis of cellular composition of human periapical granulomas J Endod 7:117, 1981 230 Stern MH, Dreizen S, Mackler BF, Selbst AG, Levy BM: Isolation and characterization of inflammatory cells from the human periapical granuloma J Dent Res 61:1408, 1982 231 Sunde P, Olsen I, Debelian G, Transtad L: Microbiota of periapical lesions refractory to endodontic therapy J Endod 28:304, 2002 232 Sundqvist G: Bacteriological studies of necrotic dental pulps, Sweden, 1976, Dissertation, Umea 233 Sundqvist G: Taxonomy, ecology, and pathogenicity of the root canal flora Oral Surg Oral Med Oral Pathol 78:522, 1994 234 Sundqvist G, Eckerbom MI, Larsson AP, Sjogren UT: Capacity of anaerobic bacteria from necrotic pulp to induce purulent infection Infect Immun 25:685, 1979 235 Sundqvist G, Figdor D: Life as an endodontic pathogen Endod Topics 6:3, 2003 236 Sundqvist G, Figdor D, Persson S, Sjogren U: Microbiological analysis of teeth with failed endodontic treatment and 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 the outcome of conservative re-treatment Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 85:86, 1998 Sundqvist G, Reuterving CO: Isolation of Actinomyces israelii from periapical lesion J Endod 6:60, 1980 Syrjanen S, Tammisalo E, Lilja R, Syrjanen K: Radiographical interpretation of the periapical cysts and granulomas Dentomaxillofac Radiol 11:89, 1982 Tagger M, Massler M: Periapical tissue reactions after pulp exposure in rat molars Oral Surg Oral Med Oral Pathol 39:304, 1975 Takahashi K: Microbiological, pathological, inflammatory, immunological and molecular biological aspects of periradicular disease Int Endod J 31:311, 1998 Takeuchi O, Hoshino K, Akira S: Cutting Edge: TLR2deficient and MyD88-deficient mice are highly susceptible to Staphylococcus aureus infection J Immunol 165:5392, 2000 Tani N, Kuchiba K, Osada T, Watanabe Y, Umemoto T: Effect of T-cell deficiency on the formation of periapical lesions in mice: histological comparison between periapical lesion formation in BALB/c and BALB/c nu/nu mice J Endod 21:195, 1995 Teitelbaum SL, Tondravi MM, Ross FP: Osteoclasts, macrophages, and the molecular mechanisms of bone resorption J Leukocyte Biol 381, 1997 Teles R, Wang CY, Stashenko P: Increased susceptibility of RAG-2 SCID mice to dissemination of endodontic infections Infect Immun 65:3781, 1997 Ten Cate AR: The epithelial cell rests of Malassez and the genesis of the dental cyst Oral Surg Oral Med Oral Pathol 34:56, 1972 Teronen O, Salo T, Laitinen J, et al: Characterization of interstitial collagenases in jaw cyst wall Eur J Oral Sci 103:141, 1995 Thesleff I: Epithelial cell rests of Malassez bind epidermal growth factor intensely J Periodont Res 22:419, 1987 Toller PA: The osmolality of fluids from cysts of the jaws Br Dent J 129:275, 1970 Torabinejad M: Mediators of acute and chronic periradicular lesions Oral Surg Oral Med Oral Pathol 78:511, 1994 Torabinejad M, Eby WC, Naidorf IJ: Inflammatory and immunological aspects of the pathogenesis of human periapical lesions J Endod 11:479, 1985 Torabinejad M, Kiger RD: Experimentally induced alterations in periapical tissues of the cat J Dent Res 59:87, 1980 Torabinejad M, Kettering J: Identification and relative concentration of B and T lymphocytes in human chronic periapical lesions J Endod 11:122, 1985 Torabinejad M, Walton RE: Endodontics: principles and practice, ed 4, St Louis, 2009, Saunders Tronstad L, Barnett F, Cervone F: Periapical bacterial plaque in teeth refractory to endodontic treatment Dent Traumatol 6:73, 1990 Tronstad L, Barnett F, Riso K, Slots J: Extraradicular endodontic infection Dent Traumatol 3:86, 1987 Trombelli L, Lee MB, Promsudthi A, Guglielmoni PG, Wilesjo UME: Periodontal repair in dogs: histologic observations of guided tissue regeneration with a prostaglandin E1 analog/methacrylate composite Clin Periodontol 26:381, 1999 Trott JR, Chebeb F, Galindo Y: Factors related to cholesterol formation in cysts and granulomas J Cand Dent Assoc 38:76, 1973 Trowbridge H, Emling RC: Inflammation A review of the process, ed 5, Chicago, 1997, Quintessence Publishing Co Tuan T-L, Nichter LS: The molecular basis of keloid and hypertrophic scar formation Mol Med Today 4:19, 1998 Tzaifas D, Alvanou A, Papadimitrious S, Gasic J, Komnenou A: Effects of recombinant basic fibroblast growth factor, insulin-like growth factor-II and transforming growth factor on dog dental pulp cells in vivo Arch Oral Biol 43:431, 1998 561 261 van Oosterhout AJ, Bloksma N: Regulatory T-lymphocytes in asthma Eur Respir J 26:918, 2005 262 van Winkelhoff AJ, Carless AW, de Graaff J: Bacteroides endodontalis and other black-pigmented Bacteroides species in odontogenic abscesses Infect Immun 49:494, 1985 263 Vier FV, Figueiredo JA: Prevalence of different periapical lesions associated human teeth and their correlation with the presence and extension of apical external root resorption Int Endod J 35:710, 2002 264 Wadachi R, Hargreaves KW: Trigeminal nociceptors express TLR-4 and CD14: a mechanism for pain due to infection J Dent Res 85:49, 2006 265 Wakelin D, Roitt I, Mims C, et al (editors): Mims’ medical microbiology, ed 4, Philadelphia, 2008, Mosby 266 Wallstrom JB, Torabinejad M, Kettering J, McMillan P: Role of T cells in the pathogenesis of periapical lesions A preliminary report Oral Surg Oral Med Oral Pathol 76:213, 1993 267 Walton RE, Ardjmand K: Histological evaluation of the presence of bacteria in induced periapical lesions in monkeys J Endod 18:216, 1992 268 Wang CY, Stashenko P: Kinetics of bone-resorbing activity in developing periapical lesions J Dent Res 70:1362, 1991 269 Wang CY, Tani-Ishii N, Stashenko P: Bone resorptive cytokine gene expression in developing rat periapical lesions Oral Microbiol Immunol 12:65, 1997 270 Warren JR, Scarpelli DG, Reddy JK, Kanwar YS: Essentials of general pathology New York, 1987, Macmillan Publishing Co 271 Wayman BE, Murata SM, Almeida RJ, Fowler CB: A bacteriological and histological evaluation of 58 periradicular lesions J Endod 18:152, 1992 272 Weiger R, Manncke B, Werner H, Lost C: Microbial flora of sinus tracts and root canals of non-vital teeth Endod Dent Traumatol 11:15, 1995 273 Werner S, Grose R: Regulation of wound healing by growth factors and cytokines Physiol Rev 83:835, 2003 274 Williams BL, McCann GF, Schoenknecht FD: Bacteriology of dental abscesses of endodontic origin J Clin Microbiol 18:770, 1983 275 Williams GT, Williams WJ: Granulomatous inflammation— a review J Clin Pathol 36:723, 1983 276 Williams JZ, Barbul A: Nutrition and wound healing Surg Clin North Am 83:571, 2003 277 Woo S-B, Hellstein JW, Kalmar JR: Systematic review: bisphosphonates and osteonecrosis of the jaws Ann Int Med 144:753, 2006 278 World Health Organization: Application of the international classification of disease to dentistry and stomatology, ed 3, Geneva, 1995, WHO 279 Yamasaki M, Kumazawa M, Kohsaka T, Nakamura H, Kameyama Y: Pulp and periapical tissue reactions after experimental pulpal exposure in rats J Endod 20:13, 1994 280 Yamasaki M, Nakane A, Kumazawa M, Hasioka K, Horiba N, Nakamura H: Endotoxin and gram-negative bacteria in the rat periapical lesion J Endod 18:501, 1992 281 Yu SM, Stashenko P: Phenotypic characterization of inflammatory cells in induced rat periapical lesions J Endod 13:535, 1987 282 Yusulf H: The significance of the presence of foreign material periapically as a cause of failure of root treatment Oral Surg Oral Med Oral Pathol 54:566, 1982 283 Zimmerli W, Lew PD, Walvogel FA: Pathogenesis of foreign body infection Evidence for a local granulocyte defect J Clin Invest 73:1191, 1984 284 Zimmerli W, Waldvogel FA, Vaudaux P, Nydegger UE: Pathogenesis of foreign body infection: description and characteristics of an animal model J Infect Dis 146:487, 1982 285 Zimring JC, Kapp JA: Identification and characterization of CD8+ suppressor T cells Immunol Res 29:303, 2004 ... Herpesviruses in endodontic pathosis: association of Epstein- 560 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 PART I I • THE ADVANCED SCIENCE OF ENDODONTICS... lâm sàng bệnh tủy cận chóp cộng đồng nội nha thiếu nghiên cứu với chứng mức độ cao Trọng tâm chương bệnh lý học cận chóp, viêm cận chóp phân loại dựa hình mơ học sinh học tế bào mơ cận chóp tổn... NGUYỄN NHÂN Các nguyên nhân, bệnh sinh, mô bệnh học viêm nha chu chóp tương tự viêm nha chu viền lợi (Xem chương 15) Cả hai bệnh gây vi khuẩn liên quan đến thay đổi bệnh lý xương ổ răng, dây chằng