Chương 25 điều trị lại không phẩu thuật

CHA P T E R 25 Điều Trị Lại Không Phẫu Thuật ROBERT S RODA and BRADLEY H GETTLEMAN CHAPTER OUTLINE Điều trị tủy không phẫu thuật đã trở thành một thủ tục thường lệ trong nha khoa hiện đại Các tiến bộ kỹ thuật và khoa học gần đây trong nội nha có kết quả trong việc bảo tồn hàng triệu răng có nguy cơ mất Ngay cả khi tiến bộ trong chăm sóc phẫu thuật và phục hình gần đây khiến việc thay răng ít nặng nề hơn so với trong quá khứ, người ta vẫn chấp nhận rộng rãi rằng một chiếc răng tự nhiên với tiên l.

CHA PT ER 25 Điều Trị Lại Không Phẫu Thuật ROBERT S RODA and BRADLEY H GETTLEMAN CHAPTER OUTLINE SỬA CHỮA CÁC LỖ THỦNG Điều trị tủy không phẫu thuật trở thành thủ tục thường lệ nha khoa đại Các tiến kỹ thuật khoa học gần nội nha có kết việc bảo tồn hàng triệu có nguy Ngay tiến chăm sóc phẫu thuật phục hình gần khiến việc thay nặng nề so với khứ, người ta chấp nhận rộng rãi tự nhiên với tiên lượng tốt lựa chọn tốt để thay Thật không may, tất điều trị cho kết lâu dài tối ưu Với số lượng lớn phương pháp điều trị thực hiện, tỷ lệ nhỏ kết không thành công dẫn tới số lượng lớn bệnh nhân cần điều trị thêm Các bác sĩ chẩn đốn bệnh nội nha kéo dài nhận thức tùy chọn để điều trị Nếu bác sĩ muốn tiếp cận điều trị này, họ nên có phương pháp dụng cụ thích hợp có khả thực kỹ thuật chuyên ngành cấp cao (Hình 25-1) Ngồi ra, bác sĩ ln phải có lý khoa học, dựa chứng cho định điều trị từ họ phục vụ tốt bệnh nhân uỷ thác việc chăm sóc cho Mục đích chương cung cấp thông tin cho phép người đọc tối đa hóa khả thành cơng việc điều trị bệnh nội nha kéo dài dai dẳng NGUYÊN NHÂN CỦA BỆNH LÝ SAU ĐIỀU TRỊ Trong khứ, kết không mong muốn điều trị nội nha mô tả thất bại Các bác sĩ cho tỷ lệ thất bại dựa nghiên cứu thành công / thất bại công bố Sử dụng từ "thành cơng" "thất bại" lỗi thời bác sĩ cảm thấy họ cần phải chúc mừng thân thành công họ tự trách cho thất bại điều trị nỗ lực Q trình suy nghĩ khơng phản ánh thực tế có khả phá hoại Có nhiều trường hợp mà - 890 phương pháp điều trị thực mức cao lâm sàng lại có kết khơng mong muốn, có trường hợp khác mà thủ tục thực tốt theo tiêu chuẩn khoa học chấp nhận chưa cung cấp thành công dài hạn.1 ,1 Chúng ta phải bắt đầu phân tích khoa học từ cảm xúc tơi, phân biệt bắt đầu với danh pháp Friedman nói "hầu hết bệnh nhân liên quan đến khái niệm bệnh lý- điều trị -chữa lành, thất bại, thuật ngữ tiêu cực tương đối, không bao hàm cần thiết để theo đuổi điều trị Ông đề nghị sử dụng bệnh lý kéo dài sau điều trị để mô tả trường hợp mà trước gọi thất bại điều trị Đây thuật ngữ sử dụng phần cịn lại chương để mơ tả bệnh nội nha dai dẳng bệnh lý nội nha phải điều trị lại Gần 16 triệu thủ tục điều trị tủy thực 1999 với tỷ lệ thành công khác 86% 98%, ,5 chứng minh lựa chọn điều trị đáng tin cậy Ngược lại, tỷ lệ mắc bệnh sau điều trị, nhỏ, chuyển thành số lượng lớn trường hợp cần thiết tiếp tục điều trị.Khi đối mặt với tình vậy, bác sĩ lâm sàng phải xác định nguyên nhân bệnh lý dai dẳng đưa lý chiến lược để điều trị Có nhiều nguyên nhân để "thất bại" phương pháp điều trị nội nha ban đầu mô tả tài liệu nội nha (Hình 25-2) Chúng bao gồm lỗi thầy thuốc thủ tục mở đường vào xoang kém, ống tuỷ không điều trị (cả lớn phụ ),2 ống tuỷ làm trám bít kém,3 ,9 biến chứng thiết bị đo đạc sửa soạn (khấc, thủng, gãy dụng cụ),148 rị rỉ chất trám bít q chóp.1 Rị rỉ thân 114,127,172,182,207,219 cho nguyên nhân bệnh lý sau điều trị, ví dụ nhiễm khuẩn kéo dài ống 143,191,203 nang chân răng.1 Những nguyên nhân gây bệnh rõ ràng thời điểm chẩn đốn gốc đầy bệnh, họ cịn khơng chắn kết thúc điều trị thành công CHA PT E R 25 • Nonsurgical Retreatment 891891 Hình 25-1 Một số trang thiết bị cần thiết để thực điều trị lại mức cao A Thỉnh thoảng, nguyên nhân gây bệnh sau điều trị nhiều năm để khẳng định hay cuối đến Các yếu tố nguyên nhân quan trọng cho bác sĩ lâm sàng, nhiên, liên quan đến việc lập kế hoạch điều trị xác định chẩn đoán Để lập kế hoạch điều trị cách hiệu quả, bác sĩ đặt yếu tố gây bệnh vào bốn nhóm 148 (Fig 25-3): Vi sinh vật nội chân dai dẳng lại bị cơng Nhiễm khuẩn ngồi chân Phản ứng với vật lạ Nang thật Vi sinh vật nội chân dai dẳng lại bị công Khi không gian tủy ống ngà bị nhiễm vi sinh vật sản phẩm phụ chúng, tác nhân gây bệnh liên hệ với mơ cận chóp, viêm nha chu chóp diễn Như nói trên, làm sạch, tạo hình, trám bít, phục hồi thức khơng đủ bệnh nội nha dẫn đến bệnh lý B Biểu lâm sàng bệnh lý sau Ống tuỷ gần có lỗ thủng, khấc, gờ Dải thủng chân gần Sót ống tuỷ gần ngồi hàm Nghi ngờ rị rỉ xâm nhập vi khuẩn thân file riêng biệt điều Ống tuỷ trlàm ị sạch, tạo hình trám bít E 892 RE Hình 25-3 Các ngun nhân bệnh lý sau điều trị 1, Vi sinh vật chân 2, Nhiễm khuẩn chân 3, Phản ứng thể với vật lạ 4, Nang thật (Modified from Sundqvist G, Figdor D: In Orstavik and Pitt-Ford Essential Endodontology, New York, 1998, Blackwell; diagram courtesy of DENTSPLY Tulsa Dental, Tulsa, OK.) sau điều trị Nếu điều trị nội nha ban đầu làm ống tuỷ vi khuẩn, vi sinh vật cơng ống tuỷ làm bịt kín, bệnh lý sau điều trị xảy Trên thực tế, người ta khẳng định vi sinh vật dai dẳng cơng lại ngun nhân bệnh lý sau điều trị.1 Nhiều biến chứng điều trị thầy thuốc, chẳng hạn tạo khấc gãy dụng cụ, dẫn đến tồn vi khuẩn hệ thống ống tuỷ Đây biến chứng tạo bệnh lý dai dẳng mà khơng có khả loại bỏ tiêu diệt vi sinh vật tạo tình trạng bệnh lý Mặc dù ống tủy bị nhiễm bệnh không điều trị nội nha thường chứa đa vi trùng, loại chủ yếu kỵ khí,2 ni cấy trám bít ống tuỷ, nhiễm khuẩn cho thấy chí có lồi Hệ vi sinh vật lây nhiễm chủ yếu kỵ khí gram dương âm Loại thường thấy Enterococcus faecalis,6 ,158 chứng minh kháng chất khử trùng.1 ,3 Thú vị là, điều trị tủy trước thực mà không gian ống tuỷ khơng chứa vật liệu ½ chóp khơng gian tủy, hệ vi sinh vật điển hình tuỷ nhiễm khuẩn hoại tử khơng điều trị điều trị ống tuỷ tất bại điển hình.1 Mặc dù bệnh lý sau điều trị chủ yếu đổ lỗi cho vi khuẩn hệ thống ống tủy, nấm, đặc biệt Candida albicans, tìm thấy thường xuyên nhiễm trùng nội nha dai dẳng phải chịu trách nhiệm cho tổn thương kéo dài.1 Nhiễm khuẩn chân Đơi khi, tế bào vi khuẩn xâm nhập mơ cận chóp cách lây lan trực tiếp nhiễm khuẩn từ không gian tủy qua túi nha chu gần với chóp,1 đùn vụn ngà bị nhiễm bệnh,8 nhiễm khuẩn dụng cụ q chóp.2 Thơng thường, đáp ứng vật chủ tiêu diệt sinh vật này, số vi sinh vật có khả chống lại bảo vệ miễn dịch - tồn mơ cận chóp, đơi cách sản xuất thêm tế bào ngoại mảng bảo vệ.2 Người ta quan sát thấy hai loài vi sinh vật 143,191,203 xạ khuẩn israelii Propionibacterium propionicum tồn mơ cận chóp ngăn chặn lành thương sau điều trị ống tuỷ Phản ứng với vật lạ Đôi khi, bệnh lý nội nha dai dẳng xảy vắng mặt vi sinh vật xác đáng quy cho diện vật liệu ngoại lai khu vực cận chóp Một số tài liệu có liên quan đến phản ứng viêm, bao gồm đậu lentil sợi cellulose từ côn giấy.1 Trong tranh luận dường vơ tận kỹ thuật trám bít nội nha, có nhiều thảo luận tác động vật liệu trám bít ống tủy mức với lành thương chóp Đánh giá kết chung cho thấy đùn vật liệu trám bít chóp (sự tn trào vật liệu trám bít chóp Xquang q chóp lớn) dẫn đến tỷ lệ lành thương thấp hơn.1 ,1 Nhiều số trường hợp liên quan không mức chất trám mà cịn sửa soạn nén vật liệu khơng phù hợp, theo vi khuẩn dai dẳng cịn lại khơng gian ống tuỷ bị rị rỉ Gutta-percha sealer thường dung nạp tốt mơ chóp mơ có khơng bảo vệ khỏi vi sinh vật việc sửa soạn mạnh mẽ, lành thường có diện vật liệu trám mức xảy ra.59,119,148 Nang thật u dạng nang mô cận chóp giữ lại biểu mơ phơi thai bắt đầu sinh sôi nảy nở diện viêm mãn tính Các tế bào biểu mơ thuộc Malassez nguồn gốc biểu mơ, hình thành u nang nỗ lực để giúp tách kích thích viêm từ xương xung quanh.1 lệ mắc u nang cận chóp báo cáo 15% đến 42% tất tổn thương cận chópl,1 ,1 xác định liệu thấu quang cận chóp có phải u nang u hạt cận chóp phổ biến thực phim Xquang.2 Có hai loại u nang cận chóp: u nang thật cận chóp túi nang cận chóp U nang thật có khoang chứa lumen lớp biểu mô liên tục Với u nang túi, lòng nang mở vào ống tuỷ chân liên quan Nang thật, tính chất tự trì nó, khơng lành sau khơng điều trị phẫu thuật nội nha ,1 thường đòi hỏi phải phẫu thuật bóc nang(Hình 25-4)) Khi bệnh nhân có biểu bệnh lý sau điều trị, việc định lâm sàng phụ thuộc vào việc xác định nguyên nhân gây bệnh dai dẳng sau đánh giá thực tốt để điều trị tình trạng bệnh lý Trong phần sau đây, người đọc trình bày lý phương pháp thực chẩn đoán nội nha cho phép có khả đạt kết thành cơng lớn CHẨN ĐỐN BỆNH LÝ SAU ĐIỀU TRỊ Người ta nói "có thể có nhiều cách khác để điều trị bệnh; Tuy nhiên, có chẩn đốn xác " Việc chẩn đốn thích hợp có lẽ phần quan trọng thủ tục nội nha Đây tuyên bố táo bạo xem xét xem bệnh nhân trải qua q trình điều trị dựa chẩn đốn khơng xác (Hình 25-5) Để thực chẩn đốn xác, bác sĩ phải loại trừ nguyên nhân không răng, thực tất xét nghiệm thích hợp, giải thích phản ứng cách bệnh nhân CHA PT E R 25 • Nonsurgical Retreatment 893891 A B E Hình 25-4 A, Đi ều trị lại khơng phẫu thuật tốt tổn thương kéo dài kích thước lớn B, Tổn thương chóp bóc tách phẫu thuật chỗ C, Tổn thương lớn loại bỏ tồn D, Lát cắt mơ bệnh học xác nhận chất nang tổn thương E, Phim chụp sau phẫu thuật bốn năm phim sau cho thấy hình thành vết sẹo chóp kích thước lớn tổn thương Các khơng có triệu chứng hoạt động chức Hình 25-5 Bệnh nhân chẩn đoán nhầm trải qua điều trị nội nha không cần thiết nhiều năm Nguyên nhân thực than phiền bệnh nhân đau không (Courtesy Dr Ramesh Kuba.) kiểm tra, đưa đến chẩn đoán xác định định lựa chọn điều trị Khi thực chẩn đoán nội nha trường hợp khơng có tiền sử điều trị nội nha trước đó, chẩn đốn tủy cận chóp cần thiết Trong trường hợp bệnh lý dai dẳng, việc chẩn đốn khơng đơn giản; bác sĩ lâm sàng đối mặt với ống tuỷ xử lý phần sót tuỷ, nhiều loại khác vấn đề kết hợp với điều trị trước Đây điều bao gồm mơ tả chẩn đốn cho trường hợp Chẩn đoán nội nha thảo luận kỹ lưỡng Chương 1, người đọc tham khảo để biết thêm thông tin chi tiết thủ tục Các phương pháp chẩn đốn địi hỏi phải thu thập thông tin chủ quan, phát triển phát khách quan, sử dụng chúng để đến chẩn đốn kế hoạch điều trị Các thơng tin chủ quan thu thập cách đặt câu hỏi bệnh nhân sau tích cực lắng nghe câu trả lời Quan tâm đặc biệt trường hợp nghi ngờ bệnh sau điều trị bệnh nhân nhớ lại việc sử dụng kỹ thuật vô trùng điều trị nội nha trước Nếu ví dụ đê cao su khơng sử dụng, điều xác nhận gọi đến bác sĩ lâm sàng trước đây, tái điều trị không phẫu thuật gần chắn cần thiết Các ống tuỷ giả định bị nhiễm khuẩn hình ảnh trám bít phim xuất đẹp đẽ Các bác sĩ nên cẩn thận để tránh giảm thiểu truyền tải cho bệnh nhân cảm xúc tiêu cực điều trị trước đó, dù tệ Cách tiếp cận cho phép bệnh nhân trở nên thoải mái với bác sĩ lâm sàng đề xuất xử lý hiệu Một bệnh nhân giận bệnh nhân giận dữ, tiêu cực ám màu lên trạng thái cảm xúc họ, mức độ tin cậy khả chấp nhậncác kế hoạch điều trị tương lai Nếu bệnh nhân hỏi câu hỏi trực tiếp điều trị trước, câu trả lời trung thực cần thiết, tránh cám dỗ để ngụ ý ưu cách chê bai bác sĩ lâm sàng trước Nêu tình hình cách trung thực xác mà không bị viêm, sử dụng câu như, "Vâng, Nha sĩ bạn trước có số khó khăn với Chúng ta xem tìm vấn đề." Sau xem xét kỹ lưỡng tiền sử sức khỏe bệnh nhân, bước thu thập tất thông tin khách quan cần thiết để có chẩn đốn xác, bao gồm lâm 894 RE A B Hình 25-6 A, Nhìn phía ngồi tiền hàm với bệnh lý sau điều trị B, Biểu rõ nét phóng đại cho thấy gãy dọc (Courtesy Dr Jay Rosenthal.) sàng phim X quang Việc kiểm tra lâm sàng nên bao gồm quan sát miệng trực quan kiểm tra miệng đánh giá nha chu triệt để Khảo sát trực quan hỗ trợ dụng cụ phóng đại chiếu sáng, cho phép bác sĩ lâm sàng xác định điều kiện có ý nghĩa khơng nhìn thấy mắt thường, gãy xương nhỏ bề mặt chân (Hình 25-6) Lộ ngà từ tụt lợi tổn thương hẹp kết bệnh lý nhiễm trùng nội nha thông qua rãnh lợi; Tuy nhiên, biểu gãy dọc chân (để biết thêm thơng tin, vui lịng tham khảo Chương 1) Sự diện mặt vát nhai diện chấn thương nhai làm phức tạp chẩn đốn kết điều trị nguyên nhân có khả gây gãy vỡ Sau xem xét kỹ lưỡng tiền sử sức khỏe bệnh nhân, bước thu thập tất thông tin khách quan cần thiết để có chẩn đốn xác, bao gồm lâm sàng phim X quang Việc kiểm tra lâm sàng nên bao gồm quan sát miệng trực quan kiểm tra miệng đánh giá nha chu triệt để Khảo sát trực quan hỗ trợ dụng cụ phóng đại chiếu sáng, cho phép bác sĩ lâm sàng xác định điều kiện có ý nghĩa khơng nhìn thấy mắt thường, gãy xương nhỏ bề mặt chân (Hình 25-6) Lộ ngà từ tụt lợi tổn thương hẹp kết bệnh lý nhiễm trùng nội nha thông qua rãnh lợi; Tuy nhiên, biểu gãy dọc chân (để biết thêm thông tin, vui lòng tham khảo Chương 1) Sự diện mặt vát nhai diện chấn thương nhai làm phức tạp chẩn đoán kết điều trị nguyên nhân có khả gây gãy vỡ ; tình trạng có liên quan với bệnh lý sau điều trị.9 Đánh giá X quang bắt buộc Mặc dù X quang trợ giúp quan trọng bác sĩ, nósẽ khơng hỗ trợ cho chẩn đoán kết luận Chúng mảnh câu đố việc xác định nguyên nhân nội nha.49 Trong trường hợp với điều trị nội nha trước đó, X quang hữu ích việc đánh giá sâu răng, phục hồi lỗi, sức khỏe miệng, chất lượng trám bít, tồn ống tuỷ bị bỏ sót, trở ngại thiết bị sửa soạn, bệnh lý cận chóp, thủng, gãy vỡ,2 tiêu giải phẫu học ống tuỷ Nếu phim sử dụng, X quang phơi sáng tốt có hình ảnh sắc nét rõ ràng Chúng nên bao gồm mơ xung quanh, nhiều phim gập góc nên sử dụng để xác định nguyên nhân gây bệnh nội nha, sử dụng " quy tắc đối tượng di chuyển mặt ngồi " (Hình 25-7) X quang cánh cắn hữu ích việc xác định chiều cao xương nha chu nhìn sâu gãy xương Tất đường dị xoang nên bắt nguồn từ gutta-percha theo sau X quang để xác định nguồng gốc.9 Thử nghiệm so sánh thủ tục để thực thu thập thông tin khách quan tủy tình trạng cận chóp Hữu ích xét nghiệm cận chóp bao gồm gõ, cắn, sờ nắn.2 Các phương pháp cho phép thầy thuốc đoán bệnh bắt đầu phát triển ý thức tình trạng mơ cận chóp Xét nghiệm quan trọng lúc chẩn đoán nội nha cần thiết Tuy nhiên, chúng chí quan trọng đánh giá điều trị trước với điều trị nội nha, thiếu chứng đáng kể phù hợp đạt từ kiểm tra sức sống tuỷ trường hợp Nếu thể cảm giác gõ nhẹ, bệnh nội nha dai dẳng, chấn thương gần chấn thương nhai gây phát này, 75 bệnh nha chu.2 Kiểm tra sức sống tuỷ thường có giá trị kiểm tra với điều trị nội nha trước đó, than phiền bệnh nhân cho thấy cần thiết cho thử nghiệm, chúng phải thực Khi có mơ quan trọng cịn lại ống tuỷ trước trám bít, cách bỏ sót ống tuỷ hồn tồn từ làm khơng cách ống tuỷ, bệnh nhân phàn nàn độ nhạy cảm với nhiệt lạnh.7 kiểm tra sức sống tuỷ sau nên thực để đánh giá tình hình Chúng hữu ích việc kiểm tra liền kề đối diện không điều trị nội nha để loại trừ nguyên nhân đau khó xác định Một mô lấy từ buồng tủy sau điều trị tủy, kết xét nghiệm nên âm tính, với tuỷ cịn sót lại Do đó, đáp ứng âm tính với điều trị trước khơng thiết phải kết luận, đáp ứng dương thường có nghĩa cịn mơ tuỷ đáp ứng điều trị.7 Cần ln đảm bảo thận trọng việc giải thích kết thử nghiệm tuỷ, nhiên, kết dương tính giả âm tính giả xảy ra.1 Như với xét nghiệm lạnh, giới hạn tương tự áp dụng để kiểm tra nhiệt lý cho kết sai độ xác tương đối trường hợp tái điều trị Kiểm tra sức sống tuỷ lại, kiểm tra điện, kiểm tra xoang, trực tiếp kích thích ngà học chí cịn giá trị so với thử nghiệm nhiệt đánh giá điều trị nội nha Đây cản trở thường thấy tồn phục hồi hay điều trị nội nha Khi tất thơng tin chẩn đốn thu thập, chẩn đoán phải phát triển Điều quan trọng để ghi lại chẩn đoán hồ sơ bệnh nhân để đọc ghi phân biệt lý bác sĩ điều trị Việc chẩn đoán tủy thường ghi điều trị nội nha trước đó, chẩn đốn cận chóp khác tùy thuộc vào hình ảnh lâm sàng thể Tuy nhiên, trường hợp điều trị nội nha trước đó, , lưu ý ngắn gọn nguyên nhân nghi ngờ bệnh dai dẳng đảm bảo CHA PT E R 25 • Nonsurgical Retreatment 895891 A B Hình 25-7 A, Bệnh lý sau điều trị Điều trị nội nha trước thực cách năm B, Xquang góc xa cho thấy không đối xứng, nghĩ tới ống tuỷ gần ngồi khơng điều trị C, Phim chụp sau điều trị cho thấy ống tuỷ gần điều trị D, 14 tháng sau điều trị Bệnh nhân không triệu chứng LÊN KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ Khi chẩn đoán hoàn tất, nguyên nhân bệnh lý kép dài thường trở nên rõ ràng Tại thời điểm q trình lâm sàng, thơng tin phải truyền đạt cho bệnh nhân bác sĩ lâm sàng lựa chọn điều trị có sẵn about what kết có lựa chọn Bệnh nhân sau cho phép đưa định dựa nhận thức lựa chọn, ý kiến bác sĩ "tốt nhất" cho bệnh nhân Tuy nhiên, người đọc nhắc nhở rằng, nguyên nhân tình trạng sau điều trị chưa biết thiết lập chẩn đoán kỹ lưỡng, kết định thực nghiệm, dạng điều trị thử-và-lỗi Cách tiếp cận nên tránh có thể, ưu tiên điều trị vĩnh viễn, tham khảo ý kiến với bác sĩ nội nha đồng nghiệp khác Buổi tư vấn đơn giản trị chuyện ngắn chí giới thiệu bệnh nhân, ý kiến thứ hai hữu ích tình Do tính chất liên ngành nha khoa đại, tham khảo ý kiến bác sĩ khác, người điều trị bệnh nhân, thường trở thành điều cần thiết để tăng cường khả tăng kết điều trị thành cơng Thơng thường bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng bắt chước bệnh sau điều trị, triệu chứng thực kết tình trạng khơng nội nha chấn thương khớp cắn, bệnh nha chu kết hợp, điều kiện đau khơng Thủ tục chẩn đốn phù hợp nên cho phép bác sĩ lâm sàng để sàng lọc thông qua tùy chọn điều trị cho phù hợp Bệnh nhân sau điều trị nội nha có bệnh lý có lựa chọn cho điều trị: Khơng làm Nhổ Điều trị lại không phẫu thuật Điều trị lại phẫu thuật Tuỳ chọn khơng làm với điều kiện cho phép diễn (Hình 25-8) Cách tiếp cận lựa chọn hữu ích, ngắn hạn, nguyên nhân tình trạng chưa biết bác sĩ cảm thấy lấy mẫu chẩn đoán giúp chẩn đoán r ràng Mặc dù hầu hết bác sĩ tìm cách tiếp cận hiệu như hành động, định thuộc bệnh nhân Tuy nhiên, bác sĩ lâm sàng bị ràng buộc, để đảm bảo bệnh nhân có thơng tin đầy đủ xảy khơng có thực Các kiện tiến triển bệnh lý thời gian hợp lý cần thiết, trò chuyện cần phải ghi rõ hồ sơ bệnh nhân để tránh lời buộc tội sau từ bỏ điều trị Các câu hỏi liệu bác sĩ lâm sàng có cần thiết để theo dõi bệnh nhân bỏ qua trường hợp họ điều mà nhà lâm sàng thực dựa kinh nghiệm bác sĩ, luật pháp, kiến thức bệnh nhân 896 RE A B Hình 25-8 A, X quang cho thấy diện viêm nha chu chóp kéo dài khơng triệu chứng năm sau điều trị ban đầu Các bệnh nhân lựa chọn không điều trị thời điểm B, Sau năm, tổn thương mở rộng, trở nên có triệu chứng A B Hình 25-9 A, Viêm quanh implant cổ điển Implant cần loại bỏ B, Một viêm quanh implant khác Lưu ý chóp chân điều trị nội nha gần implant góp phần vào bệnh lý kéo dài Có lẽ cần phẫu thuật cắt chóp Nhổ thường coi tuỳ chọn khả thi Tiến thiết kế phục hình kỹ thuật implant nha khoa thực nhổ thay trở thành lựa chọn hấp dẫn trường hợp định mà trước phương pháp "anh hùng" (đọc: đắt tiền tiên lượng chưa biết) cần thiết để "cứu" Phương án này, nhiên, cung cấp kết có hơn, đắt tiền hơn, tốn thời gian nhiều so với bảo tồn tự nhiên Phục hồi chân titan trung bình đến tháng để hồn thành, khơng kể chuẩn bị vùng trước cấy ghép, thêm nhiều tháng tỉ lệ công bố thành công lâu dài cấy ghép nha khoa,2 bệnh lý sau implant xảy ,7 ,7 ((Hình 25-9) khiến bệnh nhân có lựa chọn Chi phí điều trị cấy ghép cao thường khơng bảo hiểm theo chương trình phúc lợi nha khoa, tác động tài rịng bệnh nhân lớn Thẩm mỹ sau cấy ghép so với tự nhiên khu vực thẩm mỹ miệng, có bệnh nhân khơng ứng cử viên cho quy trình cấy ghép.2 Răng giả cố định phần lựa chọn thay với lịch sử lâu dài sử dụng thành công, có kết tiêu cự Hầu hết liên quan đến bác sĩ nhội nha trình thực hàm lưu giữ gây bệnh lý nội nha trụ với tỉ lệ lên đến 10% ,2 (Hình 25-10) Răng giả bán phần tháo lắp tùy chọn mong muốn cho bệnh nhân họ thường thoải mái, thường địi hỏi thời gian dài thích ứng bệnh nhân, thường dẫn đến tổn thương cho mô miệng liền kề (Răng, nướu niêm mạc) không làm tỉ mỉ Do yếu tố này, tuân thủ bệnh nhân với giả bán phần tháo lắp tương đối thấp, sử dụng giảm Thông thường bệnh nhân chọn nhổ không theo đuổi việc thay Quyết định thường thảm họa bệnh nhân, có vài tình mà lựa chọn thay hợp lý Răng hàm thứ hai hàm mang bệnh khơng có đối, với đối dạng khớp cắn I hay III ăn khớp với khác, nhổ mà không cần quan tâm chuyển động không phù hợp tương lai cịn lại, tổn thương khớp cắn nha chu Tuy nhiên, hầu hết trường hợp, , loại bỏ dẫn đến cần thiết thay nó, trừ vơ vọng CHA PT E R 25 • Nonsurgical Retreatment 897891 A B Hình 25-10 A, Phim chụp trước can thiệp cho thấy sâu lớn chạm tới tuỷ Nha sĩ khuyên nên nhổ thay phục hình điều trị nội nha để giữ lại B, Quy trình thực hàm giả cố định bán phần cho thấy viêm tuỷ khơng hồi phục trụ, địi hỏi điều trị nội nha A B Hình 25-11 A, Sâu sâu tiếp cận vùng chẽ khoảng sinh học Phẫu thuật kéo dài thân để mở vùng chẽ tạo điều kiện công vi khuẩn bệnh nha chu dai dẳng B, Chân xa nứt dọc dẫn tới chia chân C, sâu nặng thủng chốt Cấu trúc chân cịn lại khơng đủ để khôi phục lại D, Nhiều lỗ thủng chân xa làm suy yếu chân làm cho khơng thể phục hồi CHÚ THÍCH:Các trường hợp A, B, d phải phẫu thuật nội nha cắt bỏ chia chân, tiên lượng lâu dài nhổ bỏ phục hình.2 ,1 1 việc phục hồi, giữ lại thủ tục nội nha tốt cho bệnh nhân Nhiều tình khác khiến cho khơng thể phục hồi (Hình 25-11), ranh giới phục hồi không phục hồi linh động, tùy thuộc vào người đánh giá Có đồng ý rộng rãi tình khơng phục hồi Chúng bao gồm sâu lớn gãy thân tiến gần vào vùng chẽ khoảng sinh học Tình trạng làm cho thủ tục nha chu tiền phục 898 RE hình khơng hiệu (để lại phân nhánh tham gia hay nghèo từ đầu đến gốc tỷ lệ, ví dụ) tệ hơn, loại bỏ xương mà khơng có ích cho thủ tục cấy ghép bệnh nha chu phía chóp (túi nha chu sâu lung lay nhiều) gãy chân thường dẫn đến bất chấp nỗ lực điều trị Nếu bệnh nhân có nhiễm trùng nội nha đe dọa tính mạng với khít hàm nặng, hầu hết bác sĩ phẫu thuật miệng nhổ bỏ thực biện pháp xử lý nhẹ nhàng Một số điều trị nội nha trước phải chịu đựng biến chứng trình sửa soạn, gãy dụng cụ khấc khắc phục Nếu gần vị trí với cấu trúc giải phẫu quan trọng, chẳng hạn ống dưới, điều trị lại nội nha, dù phẫu thuật hay không phẫu thuật, khơng khả thi Nhổ lựa chọn Những tình may mắn hiếm, hầu hết trường hợp, thể bệnh lý sau điều trị giữ lại quy trình nội nha Một định thực giữ lại răng, có số lựa chọn để điều trị Có thể nhóm lại với thành hai phương pháp điều trị nội nha không phẫu thuật phẫu thuật Các lựa chọn phẫu thuật tiếp tục chia thành nạo vùng cận chóp, cắt bỏ chóp (có khơng có trám bít chân răng), cắt bỏ chân chia chân, có chủ ý trồng lại (nhổ bỏ/ trồng cấy lại) ,1 Một tình đơi phát sinh u cầu hai loại điều trị không phẫu thuật phẫu thuật để chữa lành vết thương Hiệp hội Nội nha Mỹ xuất hướng dẫn giúp bác sĩ đưa định lâm sàng.5 Tuy nhiên, lựa chọn lý tưởng thực xác định kinh nghiệm bác sĩ, kiến thức, cân nhắc bệnh nhân, chẩn đoán trước phẫu thuật Nếu nguyên nhân bệnh lý sau điều trị biết đến, lựa chọn trở nên r ràng Trong phần trước, bốn nguyên nhân gây bệnh trình bày Nếu nguyên nhân nghi ngờ nhóm đầu tiên, vi sinh vật dai dẳng tái nhiễm, nhiều lựa chọn điều trị có sẵn Nếu nguyên nhân bệnh sau điều trị nhiễm trùng dai dẳng chân răng, phản ứng trước vật lạ, diện u nang thật, điều trị tủy khơng phẫu thuật khả cho phép chữa lành, phương pháp phẫu thuật cần thiết.1 Vấn đề bác sĩ lâm sàng nhiều trường hợp, khó xác định đượcnhững nguyên nhân gây bệnh tồn tại, việc điều trị trở nên khó khăn Sự lựa chọn điều trị lại trở thành tiêu điểm định hầu hết trường hợp Kết nghiên cứu đánh giá cung cấp số trợ giúp việc đưa định Mức báo cáo chữa bệnh tầm điều trị không phẫu thuật 74% 98%, 5 với phẫu thuật chóp 59% lành thường hoàn toàn Tuy nhiên, phẫu thuật chóp theo sau điều trị lại hướng xuôi (orthograde), tỷ lệ lành thương tăng lên đến 80% Nhìn chung, tái điều trị không phẫu thuật lựa chọn ưa thích hơn, cung cấp nhiều lợi ích với rủi ro thấp Nó có khả lớn loại bỏ nguyên nhân phổ biến bệnh lý sau điều trị: nhiễm trùng nội chân Điều trị lại không phẫu thuật thường xâm lấn phẫu thuật chấn thương sau can thiệp Có khả phát sinh tổn thương cấu trúc quan trọng lân cận dây thần kinh, kế cận, xoang Tuy nhiên, tái điều trị khơng phẫu thuật có nhiều tốn so với điều trị phẫu thuật, đặc biệt phục hồi lớn phải hy sinh thủ tục tháo gỡ trước điều trị lại Ngoài ra, số lượng thời gian cần thiết cho việc tái điều trị thường dài so với can thiệp phẫu thuật Khi bác sĩ lâm sàng khơng có khả loại bỏ hồn tồn vi sinh vật từ khơng gian ống tuỷ, hồn chỉnh trám bít khơng tốt, đó, phẫu thuật chóp lựa chọn, tái iều trị không phẫu thuật tỉ lệ lợi ích-nguy điều trị khơng phẫu thuật thất phẫu thuật.1 ,2 Có nhiều yếu tố để xem xét định phải điều trị phẫu thuật không Bệnh nhân phải có đủ nhận thức điều trị dự kiến lựa chọn thay thế, họ phải thúc đẩy hợp tác xuyên suốt với tất điều trị, bao gồm việc phục hồi thức Bệnh nhân phải có đủ thời gian để trải qua thủ tục cần thiết Nếu khơng, phẫu thuật chóp sau định, bệnh nhân thông tin chất nguy tiềm ẩn điều trị Các bác sĩ phải trang bị thiết bị tốt kiến thức sẵn có, việc tự đánh giá quan trọng phép bác sĩ có kinh nghiệm biết họ điều trị họ khơng thể Các phải có khả phục hồi có khả chữa lành Cố gắng tái điều trịkhơng phẫu thuật có khả cải thiện điều trị mang lại lợi ích cho bệnh nhân Như vậy, tình hình có bệnh lý, chân trám bít đầy đủ khơng có chứng rị rỉ thân răng, phẫu thuật định Nếu việc điều trị trước có chất lượng giảm xuống tiêu chuẩn cơng nhận khơng có chứng nha chu chóp, sau khơng có dấu hiệu định điều trị ngoại trừ phục hồi Trong trường hợp này, điều trị lại bảo tồn định, tỉ lệ thành công báo cáo cao.5 ,148 Nếu có biến chứng thủ thuật trước đó, chẳng hạn khấc lách dụng cụ gãy khơng thể gỡ bỏ, phẫu thuật trở thành lựa chọn tốt Trong phần lớn trường hợp, cần thận trọng để cố điều trị lại, khấc dụng cụ gãy khơng thể vượt qua film chẩn đốn thực tế thường lách qua Trong trường hợp khơng thể, điều trị lại khơng phẫu thuật cải thiện thành cơng sau phẫu thuật chóp, nói trước Các bác sĩ phải cẩn thận khơng làm trầm trọng thêm tình hình nỗ lực mạnh mẽ để điều trị biến chứng trước đó; thủng chân, tạo khấc xấu đi, gãy dụng cụ xảy Thất bại phẫu thuật chóp trước nên xử lý lại điều trị khơng phẫu thuật sau theo dõi, nhiều thất bại phẫu thuật có nguyên nhân làm trám bít ống tuỷ (Hình 2512) Trong nhiều trường hợp, thực phẫu thuật lần thứ hai thể tránh hồn tồn Nếu có chứng gãy chân (tổn thương khuyết / thấu quang hình chữ J bao gồm chóp chân tiến triển theo hướng thân răng,2 (Hình 25-13) Điều trị lại khơng phẫu thuật khơng cải thiện tình hình Phẫu thuật thăm dị chóp cần thiết dẫn đến cắt bỏ chân chí nhổ Mỗi trường hợp nên tiếp cận riêng biệt để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp Một có tuỳ chọn thực hiện, bác sĩ cẩn thận nên ý quan sát mảnh thơng tin bổ sung khám phá trình điều trị, điều làm thay đổi định điều trị ban đầu 938 ATE A B Hình 25-69 A, Kìm Endobender (SybronEndo) sử dụng để uốn cong file tay nickel-titanium GT (DENTSPLY Tulsa Dental) B, GT file tay uốn cong để qua vùng khấc (Courtesy Dr Steve Buchanan.) A B Hình 25-70 A, X quang trước phẫu thuật cho thấy tắc nghẽn ống gần và tiềm khấc chân xa với kèm bệnh lý sau điều trị B, phim cuối hiển thị bỏ qua tắc nghẽn phía gần khơng có khả xác định phần khấc phía xa Bệnh nhân không muốn tiếp tục điều trị thời điểm C, Một năm sau Mặc dù không đạt tất mục tiêu điều trị nội nha thơng thường, tổn thương cận chóp liền Bệnh nhân khơng có triệu chứng bắt đầu phục hồi cuối với hiểu phẫu thuật chóp cần thiết tương lai CHA PT E R 25 • Nonsurgical Retreatment 939 Hồn Thành Điều Trị Tủy Lại Sau lấy lại mức chóp hệ ống tuỷ, thủ tục nội nha bình thường thực để hoàn thành việc tái điều trị Bất kỳ ống tuỷ bỏ sót phải tìm thấy cách sử dụng kỹ thuật phóng đại, nạo vi mơ, quan trọng nhất, kiến thức giải phẫu ống tuỷ thảo luận phần khác tài liệu (Hình 25-71) Người ta khơng thể tìm thấy ống tuỷ, trừ nghi ngờ có Làm tạo hình phải tập trung vào phương pháp bước xuống để giảm thiểu đùn chất kích ứng vào mơ cận chóp, phải nhấn mạnh mở rộng phần chóp sửa soạn nhằm đảm bảo loại bỏ hồn tồn mảnh vụn chóp Những mục tiêu thực tốt kỹ thuật lai suốt trình sửa soạn, giữ vững mục tiêu quy trình điều trị lại tâm trí Những vấn đề đề cập chi tiết Chương Quy trình khử trùng ống tuỷ, nhiên, lại tối quan sau hoàn thành việc làm định hình Ngun nhân bệnh sau điều trị thường vi khuẩn ,1 ,2 vi khuẩn (tức là, Enterococcus faecalis) thường xuyên kháng chất khử trùng truyền thống ,1 nỗ lực phải thực để A loại bỏ sinh vật từ ống tuỷ Nỗ lực phức tạp thực tế khơng có dụng cụ loại bỏ tồn phần trám bít trước khỏi khơng gian ống tuỷ sau điều trị lại.1 Vùng sót vi khuẩn- ẩn mảnh vật liệu trám bít cịn lại kháng lại chất diệt khuẩn tiêu chuẩn natri hypoclorit Liệu không gian ống tuỷ khử trùng đầy đủ hồn thành điều trị lần hẹn hay băng thuốc lần hẹn canxi hydroxit cần thiết vấn đề tranh luận, người đọc dẫn đến chương thích hợp văn để hiểu thêm chi tiết vấn đề Tuy nhiên điều quan trọng cần ghi nhớ, đòi hỏi phải tái điều trị đòi hỏi khử trùng tốt mức cao để đảm bảo kết thuận lợi SỬA CHỮA CÁC LỖ THỦNG Thỉnh thoảng, bệnh nội nha sau điều trị kết thủng chân răng.9 Thủng chân tao cách bệnh lý tiêu sâu trình thao tác điều trị ống tủy (ống khấc B FIG 25-71 Frequently missed canals that may result in posttreatment disease A, Missed second mesiobuccal canal (MB2) in an upper molar B, Final obturation showing cleaned, shaped, and filled MB2 canal C, Missed lingual canal on a lower incisor results in posttreatment disease D, Immediate postoperative film showing management of the missed canal 940 ATE , thủng, nứt) hậu (ví dụ, sửa soạn chốt gây thủng)1 (Hình 25-72) Khi có lỗ thủng, thường tìm thấy giai đoạn chẩn đoán khu vực nơi vật liệt trám bít, vật phục hồi chốt, phát qua X quang rời khỏi ranh giới không gian ống tuỷ sát hoặc vượt qua giao diện X quang ngà dây chằng nha chu X quang nghiêng góc quan trọng việc xác định liệu lỗ thủng có tồn định vị hay nhiều bề mặt chân bị thủng Thông tin cần thiết định lựa chọn điều trị Một cách thường xuyên, thủng cổ đơi thủng nửa chân có liên quan với tổn thương biểu mô khuyết hổng nha chu phía dưới, đánh giá nha chu cần phải triệt ,1 (Hình 25-73) Nếu khơng có chứng bệnh lý sau điều trị kết hợp với khiếm khuyết răng, không cần thiết phải điều trị Tuy nhiên, có chứng viêm nha chu cận chóp, sửa chữa thiết lập theo hai cách, không phẫu thuật FIG 25-72 Furcal post perforation resulting in persistent infection and furcal bone loss A B E FIG 25-73 A, Mesially angulated preoperative radiograph showing a palatally oriented post perforation in an upper incisor B, An 8-mm narrowbased probing defect on the mesiopalatal corner of the tooth C, Following coronal disassembly, the true canal can be seen lying in a facial direction relative to the palatal post preparation D, The perforation was repaired with an external matrix of Colla-Cote and MTA Subsequently, in conjunction with a periodontist, periodontal flap surgery was used to remove periodontal disease etiology from the longsta nding pocket, and guided tissue regeneration procedures were instituted E, Three-year reevaluation The tooth is asymptomatic, and mesiopalatal probing depth is mm CHA PT E R 25 • Nonsurgical Retreatment 941 cách tiếp cận khiếm khuyết nội thông qua răng, phẫu thuật cách sử dụng cách tiếp cận từ bên ngồi qua mơ cận chóp.1 Nói chung, tất yếu tố khác coi bình thường, sửa chũa lỗ thủng khơng phẫu thuật bên phương pháp ưa thích, thường xâm lấn, phá huỷ mơ cận chóp qua vết thương phẫu thuật, giảm cơng từ vi khuẩn khử trùng thường nâng cao Tuy nhiên, lỗ thủng sẵn sàng cho việc tiếp cận phẫu thuật việc tháo gỡ phục hồi hiệc có tốn chi phí q cao thời gian điều trị dài cho bệnh nhân, phẫu thuật sửa chữa nên chọn Nếu khiếm khuyết có từ lâu tạo tổn thương nha chu xung quanh nó, phẫu thuật (có lẽ với tái sinh hướng dẫn mô) thường cần thiết Trong hầu hết trường hợp, tái điều trị không phẫu thuật sửa chữa thủng nội trước phẫu thuật có lợi cho kết điều trị Một cách tiếp cận đa ngành yêu cầu, thường tham khảo ý kiến với bác sĩ nha khoa phục hồi, bác sĩ nha chu, bác sĩ chỉnh nha.1 ,2 Factors that affect the prognosis of perforation repair include location of perforation, time delay before perforat ion repair, ability to seal the defect, and previous contamination with microorganisms.1 ,1 ,1 8 Generally, the more apical the perforation site, the more favorable is the prognosis, but the converse is true for the repair procedure itself The difficult y of the repair will be determined by the level at which the perforation occurred If the defect is in the furcal floor of a mul tirooted tooth or in the coronal third of a straight canal (access perforation), it is considered easily accessible If it i s in the middle third of the canal (strip or post perforations), difficulty increases, and in the apical third of the canal (instrumentation errors), predictable repair is most challenging; frequently apical surgery will be needed Immediate repair is better than delayed repair, since delay can cause breakdown of the periodontium, resulting in endo perio lesions that are difficult to manage, 1 0,1 and elimination of microbial contamination of the defect and sealing it properly are critical to success Many materials have been advocated for the repair of perforations in the past, but none provided pre dictable healing after treatment Commonly used materials include amalgam, Super EBA cement (Bosworth, Skokie, Il), various bonded composite materials, and more recently, mineral trioxide aggregate (ProRoot MTA, dENTSPlY Tulsa dental)1 (Fig 25-74) Since the recent introduction of MTA for perforation repair, the choice of which repair material to use is more clear.1 ,1 MTA has many advantages over other restoratives when being used for perforation repair This material seals well 4 ,2 even when the cavity preparation is contaminated with blood It is very biocompatible,1 ,1 55 ,2 5,2 rarely eliciting any response from the periradicular tissues, and a cementum-like material has been consistently shown to grow directly on the material after placement.8 ,1 5 MTA has also been shown to have a high degree of clinically favorable long -term outcomes when used as a perforation repair material.1 ,1 The main disadvantage of MTA is the long time required for setting that makes this material inappropriate for transgingival defects such as those associated with cervical resorption If the material is in contact with oral fluids, it will wash out of the defect prior to setting, so a more rapid-setting resin ionomer such as Geristore (den Mat, Santa Maria, CA) is recommended for lesions that cross the gingival margin ,4 ,1 (Fig 25-75) MTA is available in the original gray-colored formulation and a newer, more FIG 25-74 ProRoot MTA is a medical grade of Portland cement that has had the arsenic removed so it can be used in the human body It is the material of choice for endodontic perforation repair (Courtesy DENT S PL Y Tulsa Dent al, Tulsa, OK.) FIG 25-75 Geristore Kit (den-Mat, Santa Maria, CA) This and other resin ionomers have been advocated for cervical perforation repair, owing to good biocompatibility and the shorter, more controlled setting times that make them useful for transgingival root fillings esthetic off-white color for treatments in the esthetic zone of the mouth, although there is little research on the differences between the two formulations Their sealing ability seems comparable,5 but questions remain as to whether white MTA exhibits the same biocompatibility and will have the same long-term success as the older variety If the perforation is to be repaired nonsurgically through the tooth, coronal-radicular access to the defect is prepared as stated previously (Fig 25-76) First, the root canals are located and preliminarily instrumented to create enough coronal shape to allow them to be protected from blockage by the repair material The defect is cleaned and sometimes enlarged with the use of ultrasonics or appropriate rotary drills such as the Gates-Glidden to remove any potentially contaminated dentin surrounding the perforation Use of a disinfectant irrigating solution such as sodium hypochlorite should be considered if 942 ATE A B FIG 25-76 A,gleafrurcal perforation created during an attempt at endodontic access B, Colla-Cote (Integra life Sciences, Plainsboro, NJ) to be used as an external matrix material to recreate the external root contour C, Canals have been found, preliminarily instrumented, and the external matrix has been placed D, Canals are protected from being blocked using large endodontic files cut off above the orifice MTA has been placed into the defect the perforation is not so large as to allow the irrigant to sig nificantly damage the periradicular tissues If the perforation is large, sterile saline should be used as an irrigant, and disinfection of the margins of the defect is performed using mechanical dentin removal Investigators have advocated the use of copious flushing of the defect with 2.5% hypochlorite, but in light of the potential severe complications of hypochlorite overextension through a perforation, extreme care should be used After the defect has been cleaned, vigorous bleeding may result Hemostasis should be undertaken using collagen (CollaCote, Integra life Sciences, Plainsboro, NJ) (see Fig 25-76, B), calcium sulfate (Capset, lifecore Biomedical, Chaska, MN), or calcium hydroxide ; however, astringents such as ferric sulfate should be avoided, since the coagulum they leave behind may promote bacterial growth and may compromise the seal of the repair.1 When the bleeding has been controlled, some easily removable material should be placed over the entrances to the deeper portion of the canals to prevent the repair material from blocking reaccess to the apical terminus The canals may be pro tected with cotton, gutta-percha cones, paper points, or shredded collagen The use of severed files is not recom- mended, because removal of the files after placement of the repair material is very difficult, since the material tends to lock into the instrument’s flutes (see Fig 25-76, F) After protecting the canals, the perforation site is inspected to determine whether an external matrix is needed to ensure a proper contour of the restoration.116 If the surrounding bone is closely adapted to the defect margins, minimal to no matrix material will be necessary If the perforation is associated with a large osseous defect, this must be filled with an external matrix to minimize overcontouring of the repair restoration The matrix material should be a biocompatible, usually absorbable material such as collagen, freeze-dried demineralized bone allograft (FddB), hydroxylapatite, gelfoam, or calcium sulfate.1 ,1 Care must be exercised so that the external matrix material is not condensed so forcefully that it damages adjacent vital structures, such as the mental nerve or the floor of the sinus Following preparation of the defect, the repair material is placed It may be carried in a small syringe or amalgam carrier, and it is condensed with pluggers or microspatulas In the case of MTA in an accessible defect, the butt end of paper points make an excellent compactor, since they can wick some of the water out of the material, giving it a firmer consistency and CHA PT E R 25 • Nonsurgical Retreatment 943945 E F G FIG 25-76, cont’d E, Radiograph showing the initial repair with MTA recreating the vault of the furcation F, On the second appointment, the blocking files are removed with difficulty, since the MTA has flowed into the flutes and set At this time, endodontic therapy is completed as normal G, Postobturation radiograph Note the radiolucency in the furcal vault, which represents the Colla-Cote external matrix material H, Nineteen-month reevaluation The patient is asymptomatic, and there is evidence of healing in the furcal vault area aiding compaction When the MTA has been placed, a moist cotton pellet is placed over it to hydrate the material, and the tooth is sealed to allow the MTA to set Upon reentry, the material should be set hard and well retained in the perforation site (see Fig 25-76, F) If there is an overextension of the material beyond the normal external root contour, it seems not to affect the prognosis of the repair.8 ,1 If the perforation is deeper in the canal, the objectives and principles of repair as just outlined all apply, except that access to the defect is more complicated (Fig 25-77) Protecting the canal from blockage is somewhat more difficult, and placement of the repair material requires the enhanced vision provided by the surgical operating microscope Ideally, the canal should be fully shaped prior to the repair attempt,163 and a canal patency protector should be placed apical to the defect In some of these instances, protecting the canal can be accomplished by using a severed file, notwithstanding the previous warning, since not only can it protect the canal from blockage, it can also be used as an indirect carrier for transmitting ultrasonic energy to the MTA, causing it to “slump” into the defect when direct compaction is impossible The file is placed into the canal to a level well below the defect, and the MTA is carried to place Once compaction has been performed as well as possible, the coronal extent of the file is touched with an ultrasonic tip to vibrate the MTA into the defect After this is accomplished, the file must be vigorously instrumented in a short, 1- to 2-mm amplitude push/pull motion to free it from the placed MTA so that it can be easily removed after the material is set (Fig 25-78) There is some evidence that ultrasonic placement of MTA may enhance the seal against bacteria in an apexification model,1 although other researchers have not agreed with this conclusion and found poorer canal wall adaptation when filling the apical extent of canals using ultrasonic compaction compared with hand filling.6 Further study of ultrasonic MTA placement is warranted, but clinical observation suggests that this method has merit If the perforation is in the apical portion of the canal, it is usually due to a procedural accident during instrum entation of a curved canal and is invariably accompanied by a block or ledge This type of perforation is the most difficult to repair, since repair not only involves cleaning and sealing the defect but also finding, cleaning, and filling the apical canal segment All of the aforementioned techniques for managing blocks and ledges are required to find and clean the apical canal segment 944 RE A B FIG 25-77 Midroot-level perforation repair A, Preoperative film showing mesial strip perforation with bone loss B, Nonsurgical internal repair with inability to negotiate canals to the apical terminus and MTA overextension into the furca C, Apical and perforation repair surgery performed D, One-year follow-up showing complete healing When this has been accomplished, the decision is made as to whether the canal should be filled with MTA or with guttapercha and sealer The MTA is undoubtedly more effective in sealing the canal (especially if it cann ot be dried) and is much more biocompatible, but carrying it predictably to the apical extent of a curved canal is problematic If a holding file is placed in the apical canal segment to anticipate eventual guttapercha placement after the MTA repair material is set, the presence of the file precludes consistent extension of the MTA into the apical end of the defect, even when ultrasonically vibrated If a holding file is not placed, the MTA will also flow into the prepared apical segment, which may not be completely three-dimensionally obturated Generally, whichever choice is made, the outcome will be unpredictable, so the patient must be advised that regular reevaluation is necessary, and apical surgery or extraction may ultimately be needed PROGNOSIS OF RETREATMENT When the proper diagnosis has been made and all of the technical aspects of retreatment are carefully performed, ortho grade retreatment can be highly successful (Fig 25-79) The prognosis depends to a large extent on whether apical periodontitis exists prior to retreatment In a recent systematic review of outcomes studies, 5 investigators report that in the absence of prior apical periodontitis, the incidence of healed cases after both initial treatment and orthograde retreatment ranges from 92% to 98% up to 10 years after treatment When prior apical periodontitis is present, the incidence of healing drops to 74% to 86%, regardless of whether initial treatment or orthograde retreatment was performed The authors state that this “similar potential to heal after initial treatment and orthograde retreatment challenges the historic perception of the latter having a poorer prognosis than the former.” 5 Unfortunately, these numbers mean that the desired outcome will not occur in potentially a fourth of retreatment cases Many techniques and devices for endodontic retreatment have been mentioned here to aid the clinician However, none of this will guarantee success Even when strict endodontic principles and fundamentals are followed, the result may be persistent posttreatment disease When healing does not occur, the clinician is faced with the decision of what to next The choice is between four treatment options: observation, end odontic surgery, extraction-replantation, or extraction CHA PT E R 25 • Nonsurgical Retreatment 945945 A B FIG 25-78 A, This patient was in extreme pain following initial endodontic instrumentation by her dentist Midroot -level perforation found on access B, The original canal was fo und and protected with an endodontic file MTA was vibrated using ultrasonic energy applied to the file, and it flowed into the defect Then the file is moved in a push/pull manner to dislodge it from the MTA prior to closure Note that the defect was intentionally enlarged to allow for more predictable application of the MTA C, On the second appointment, the file is withdrawn easily, since it was detached from the MTA repair material Now the endodontic therapy is concluded as normal The patient has been asymptomatic since the end of the first appointment D, Follow-up at 27 months, showing complete healing Many times a tooth that has persistent apical periodontitis may remain in asymptomatic function for an extended period of time, a state that has been referred to as functional retention of the tooth.5 If the patient’s goal of treatment is not necessarily complete healing of the tooth but simply to retain it in function and without pain, then regular evaluation by the clinician is warranted If signs and symptoms of worsening infection (e.g., progressive enlargement of a periapical radiolucency, pain, periodontal pocket formation, or sinus tract eruption) occur, then further treatment may be needed However, many teeth classified early on as uncertain healing may indeed be retained for many years.1 Endodontic surgery (Fig 25-80) is a very predictable procedure 5 ,7 that can be performed on most teeth, but there are some anatomic and medical concerns regarding treatment planning for this procedure which are covered in detail in Chapter 21 Extraction-replantation (Fig 25-81), also referred to as intentional replantation,1 is another treatment option This involves extraction of the tooth and performing the apicoectomy and root-end filling while the tooth is out of the patient’s mouth, followed by replantation and splinting if indi- cated This procedure is also discussed in detail in another chapter Extraction and replacement should be the treatment of last resort, to be selected only when the tooth has been shown to be irreparable If the decision is made to extract the tooth, usually replacement will be necessary to prevent shifting of the dentition with its atten dant problems Replacement can be with an implant, a fixed partial denture, or a removable partial denture SUMMARY Posttreatment endodontic disease does not preclude saving the involved tooth In fact, the vast majority of these teeth can be returned to health and long-term function by current retreatment procedures In most instances, the retreatment option provides the greatest advantage to the patient, since there is no replacement that functions as well as a natural tooth Armed with the information in the preceding section, appropriate armamentaria, and the desire to what is best for the patient, the clinician will provide the foundation for long -term restorative success 946 RE A B E F G FIG 25-79 A, Preoperative radiograph showing midroot-level post perforation and associated periradicular periodontitis B, The crown was removed, and ultrasonic energy was applied to the post C, Using the trephine bur from the Ruddle Post Removal kit to mill the endo of the post D, The screw post is removed using the wrench from the Ruddle kit E, After removal of the post and gutta-percha, a plastic solid core carrier is found in the canal and removed using the techniques described in this chapter F, Postoperative radiograph showing MTA perforation repair, canal seal with gutta-percha, and post and core fabrication G, Thirteen-month recall showing healing around the perforation repair site CHA PT E R 25 • Nonsurgical Retreatment 947947 B A E FIG 25-80 A-B, Preoperative images showing posttreatment disease in the upper left central incisor and a large custom cast post The patient elected to leave the post and perform surgery rather than risk damage to his new crown C, Submarginal rectangular flap design D, Three-week follow-up showing excellent soft-tissue healing E, Eighteen-month follow-up showing excellent healing of the periradicular tissues 948 RE A B FIG 25-81 A, This lower second molar remained symptomatic despite nonsurgical retreatment Surgery was precluded by the poor access and proximity of the inferior alveolar canal B, Intentional replantation was performed using amalgam alloy retrograde fillings Better materials such as MTA or Super-EBA are available now C, Fifteen-month reevaluation showing apical healing The patient was asymptomatic CHA PT E R 25 • Nonsurgical Retreatment 949947 REFERENCES Abbott PV: Incidence of root fractures and methods used for post removal Int Endod J 35:63, 2002 ADA Council on Scientific Affairs: Dental endosseous implants: an update J Am Dent Assoc 135:92, 2004 Allard U, Andersson L: Ex posure of dental personnel to chloroform in root-filling procedures Endod Dent Traumatol 8:155, 1992 Altshul JH, Marshall G, Morgan LA, Baumgartner JC: Comparison of dentinal crack incidence and of post removal time resulting from post removal by ultrasonic or mechani cal force J Endod 23:683, 1997 American Association of Endodontists: Guide to clinical endodontics, Chicago, 2004, American Association of Endodontists Aminoshariae A, Hartwell GR, Moon PC: Placement of mineral triox ide aggregate using two different techniques J Endod 29:679, 2003 Amsterdam M: Periodontal prosthesis Twenty-five years in retro sp e ct Alpha Omegan 67:8, 1974 Arens DE, Torabinejad M: Repair of furcal perforations with mineral triox ide aggregate: two case reports Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 82:84 , 1996 Atrizadeh F, Kennedy J, Zander H: Ankylosis of teeth following thermal injury J Periodont Res 6:159, 1971 Baldassari-Cruz LA, Wilcox LR: Effectiveness of guttapercha removal with and without the microscope J Endod 25:627, 1999 1 Baratto Filho F, Ferreira EL, Fariniuk LF: Efficiency of the 0.04 taper ProFile during the re-treatment of gutta-perchafilled root canals Int Endod J 35:651, 2002 Barbosa SV, Burkard DH, Spångberg LS: Cytotox ic effects of gutta-percha solvents J Endod 20:6, 1994 Barrieshi-Nusair KM: Gutta-percha retreatment: effectiveness of nickel-titanium rotary instruments versus stainless steel hand files J Endod 28:454, 2002 Basrani B, Tjaderhane L, Santos JM, et al: Efficacy of chlorhex idine- and calcium hydrox ide-containing medicaments against Enterococcus faecalis in vitro Oral Surg 96:618, 2003 Behnia A, Strassler HE, Campbell R: Repairing iatrogenic root perforations J Am Dent Assoc 131:196, 2000 Berbert A, Filho MT, Ueno AH, Bramante CM, Ishikiriama A: The influence of ultrasound in removing intraradicular posts Int Endod J 28:100, 1995 Bergeron BE, Murchison DF, Schindler WG, Walker WA, 3rd: Effect of ultrasonic vibration and various sealer and cement combinations on titanium post removal J Endod 27:13, 2001 Bertrand MF, Pellegrino JC, Rocca JP, Klinghofer A, Bolla M: Removal of Thermafil root canal filling material J Endod 23:54, 1997 Betti LV, Bramante CM: Quantec SC rotary instruments versus hand files for gutta-percha removal in root canal retreatment Int Endod J 34:514, 2001 Bhaskar SN: Periapical lesion—types, incidence, and clinical features Oral Surg 21:657, 1966 Bhaskar SN, Rappaport HM: Histologic evaluation of endodontic procedures in dogs Oral Surg Oral Med Oral Pathol 31:526, 1971 2 Block RM, Lewis RD, Hirsch J, Coffey J, Langeland K: Systemic distribution of N2 paste containing 14C paraformal dehyde following root canal therapy in dogs Oral Surg Oral Med Oral Pathol 50:35 , 1980 Brady JM, del Rio CE: Corrosion of endodontic silver cones in humans: a scanning electron microscope and x -ray microprobe study J Endod 1:205, 1975 Bramante CM, Betti LV: Efficacy of Quantec rotary instruments for gutta-percha removal Int Endod J 33:463, 2000 Brodin P: Neurotox ic and analgesic effects of root canal cements and pulp-protecting dental materials Endod Dent Traumatol 4:1, 1988 Brown LJ, Nash KD, Johns BA, Warren M: The Economics of Endodontics, Chicago, 2003, American Association of Endodontists Budd JC, Gekelman D, White JM: Temperature rise of the post and on the root surface during ultrasonic post removal Int Endod J 38:705, 2005 Buhler H: Evaluation of root-resected teeth Results after 10 years J Periodontol 59:805, 1988 Buoncristiani J, Seto BG, Caputo AA: Evaluation of ultrasonic and sonic instruments for intraradicular post removal J Endod 20:486, 1994 Bystrom A, Claesson R, Sundqvist G: The antibacterial effect of camphorated paramonochlorophenol, camphorated phenol and calcium hydrox ide in the treatment of infected root canals Endod Dent Traumatol 1:170, 1985 Castrisos T, Abbott PV: A survey of methods used for post removal in specialist endodontic practice Int Endod J 35:172, 2002 Castrisos TV, Palamara JE, Abbott PV: Measurement of strain on tooth roots during post removal with the Eggler post remover Int Endod J 35:337, 2002 3 Chenail BL, Teplitsky PE: Orthograde ultrasonic retrieval of root canal obstructions J Endod 13:186, 1987 Chugal NM, Clive JM, Spangberg LS: Endodontic infection: some biologic and treatment factors associated with outcome Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 96:81, 2003 Chutich MJ, Kaminski EJ, Miller DA, Lautenschlager EP: Risk assessment of the tox icity of solvents of gutta-percha used in endodontic retreatment J Endod 24:213, 1998 Cohen S, Schwartz S: Endodontic complications and the law J Endod 13:191, 1987 Crump MC, Natkin E: Relationship of broken root canal instruments to endodontic case prognosis: a clinical investigation J Am Dent Assoc 80:1341, 1970 Cunha RS, De Martin AS, Barros PP, et al: In vitro evaluation of the cleansing working time and analysis of the amount of gutta-percha or Resilon remnants in the root canal walls after instrumentation for endodontic retreatment J Endod 33:1426, 2007 de Oliveira DP, Barbizam JV, Trope M, Teix eira FB: Comparison between gutta-percha and resilon removal using two different techniques in endodontic retreatment J Endod 32:36 , 2006 de Rijk WG: Removal of fiber posts from endodontically treated teeth Am J Dent 13:19B, 2000 Dominici JT, Clark S, Scheetz J, Eleazer PD: Analysis of heat generation using ultrasonic vibration for post removal J Endod 31:301, 2005 Dragoo MR: Resin-ionomer and hybrid-ionomer cements: part II, human clinical and histologic wound healing responses in specific periodontal lesions Int J Periodont Restorative Dent 17:75 , 1997 Erdemir A, Eldeniz AU, Belli S: Effect of gutta-percha solvents on mineral contents of human root dentin using ICPAES technique J Endod 30:54, 2004 4 Erdemir A, Eldeniz AU, Belli S, Pashley DH: Effects of sol vents on bonding to root canal dentin [abstract] J Dent Res (Spec Iss A) 81:241, 2002 Eriksson AR, Albrektsson T: Temperature threshold levels for heat-induced bone tissue injury: a vital-microscopic study in the rabbit J Prosthet Dent 50:101, 1983 Ettrich CA, Labossiere PE, Pitts DL, Johnson JD: An investigation of the heat induced during ultrasonic post removal J Endod 33:1222, 2007 Ezzie E, Fleury A, Solomon E, Spears R, He J: Efficacy of retreatment techniques for a resin-based root canal obturation material J Endod 32:341, 2006 Farzaneh M, Abitbol S, Friedman S: Treatment outcome in endodontics: the Toronto Study Phases I and II: orthograde retreatment J Endod 30:627, 2004 Fava LR, Dummer PM: Periapical radiographic techniques during endodontic diagnosis and treatment Int Endod J 30:250, 1997 Ferreira JJ, Rhodes JS, Ford TR: The efficacy of guttapercha removal using ProFiles Int Endod J 34:267, 2001 Ferris DM, Baumgartner JC: Perforation repair comparing two types of mineral triox ide aggregate J Endod 30:422, 2004 Fors UG, Berg JO: Endodontic treatment of root canals obstructed by foreign objects Int Endod J 19:2, 1986 Frajlich SR, Goldberg F, Massone EJ, Cantarini C, Artaza LP: Comparative study of retreatment of Thermafil and lateral condensation endodontic fillings Int Endod J 31:354, 1998 Friedman S, Abitbol S, Lawrence HP: Treatment outcome in endodontics: the Toronto Study Phase 1: initial treatment J Endod 29:787, 2003 5 Friedman S, Mor C: The success of endodontic therapy— healing and functionality Calif Dent Assoc J 32:493, 2004 Friedman S, Moshonov J, Trope M: Efficacy of removing glass ionomer cement, zinc ox ide eugenol, and epox y resin sealers from retreated root canals Oral Surg Oral Med Oral Pathol 73:60 , 1992 Friedman S, Stabholz A: Endodontic retreatment—case selection and technique Part 1: criteria for case selection J Endod 12:28, 1986 Friedman S, Stabholz A, Tamse A: Endodontic retreatment—case selection and technique Retreatment techniques J Endod 16:543, 1990 Fristad I, Molven O, Halse A: Nonsurgically retreated rootfilled teeth—radiographic findings after 20-27 years Int Endod J 37:12, 2004 Fukushima H, Yamamoto K, Hirohata K, Sagawa H, Leung KP, Walker CB: Localization and identification of root canal bacteria in clinically asymptomatic periapical pathosis Journal of Endodontics 16:53 , 1990 Gambrel MG, Hartwell GR, Moon PC, Cardon JW: The effect of endodontic solutions on resorcinol-formalin paste in teeth J Endod 31:25, 2005 Garrido ADB, Fonseca TS, Alfredo E, Silva-Sousa YTC, Sousa-Neto MD: Influence of ultrasound, with and without water spray cooling, on removal of posts cemented with resin or zinc phosphate cements J Endod 30:173, 2004 Gernhardt CR, Eppendorf K, Kozlowski A, Brandt M: Tox icity of concentrated sodium hypochlorite used as an endodontic irrigant Int Endod J 37:272, 2004 Gesi A, Magnolfi S, Goracci C, Ferrari M: Comparison of two techniques for removing fiber posts J Endod 29:580, 2003 Gettleman BH, Spriggs KA, ElDeeb ME, Messer HH: Removal of canal obstructions with the Endo Ex tractor J Endod 17:608, 1991 6 Giuliani V, Cocchetti R, Pagavino G: Efficacy of ProTaper universal retreatment files in removing filling materials during root canal retreatment J Endod 34:1381, 2008 Glick DH, Frank AL: Removal of silver points and fractured posts by ultrasonics J Prosthet Dent 55:212, 1986 Gluskin AH, Ruddle CJ, Zinman EJ: Thermal injury through intraradicular heat transfer using ultrasonic devices: precautions and practical preventive strategies J Am Dent Assoc 136:1286, 2005 Goldberg RA, Kuttler S, Dorn SO: The properties of Endocal 10 and its potential impact on the structural integrity of the root J Endod 30:159, 2004 Gomes AP, Kubo CH, Santos RA, Santos DR, Padilha RQ: The influence of ultrasound on the retention of cast posts cemented with different agents Int Endod J 34:93, 2001 Goodacre CJ, Bernal G, Rungcharassaeng K, Kan JY: Clinical complications with implants and implant prostheses J Prosthet Dent 90:12 , 2003 950 RE Goodacre CJ, Kan JY, Rungcharassaeng K: Clinical complications of osseointegrated implants J Prosthet Dent 81:537, 1999 Gound TG, Marx D, Schwandt NA: Incidence of flare-ups and evaluation of quality after retreatment of resorcinolformaldehyde resin („Russian Red Cement‟) endodontic therapy J Endod 29:624, 2003 Gutierrez JH, Villena F, Gigoux C, Mujica F: Microscope and scanning electron microscope ex amination of silver points corrosion caused by endodontic materials J Endod 8:301, 1982 Gutmann JL, Dumsha TC, Lovdahl PE, editors: Problem solving in endodontics: prevention, identification, and management, ed 4, St Louis, 2006, Mosby Gutmann JL, Harrison JW: Surgical endodontics, 2nd ed, St Louis, 1994, Ishiyaku EuroAmerica 7 Hammad M, Qualtrough A, Silikas N: Three-dimensional evaluation of effectiveness of hand and rotary instrumentation for retreatment of canals filled with different materials J Endod 34:1370, 2008 Hansen MG: Relative efficiency of solvents used in endodontics J Endod 24:38, 1998 Hargreaves K: Seltzer and Bender’s the dental pulp, ed 2, Chicago, 2010, Quintessence Haselton DR, Lloyd PM, Johnson WT: A comparison of the effects of two burs on endodontic access in all-ceramic high lucite crowns Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 89:48 , 2000 Hashem AA: Ultrasonic vibration: temperature rise on ex ternal root surface during broken instrument removal J Endod 33:10 , 2007 Hassanloo A, Watson P, Finer Y, Friedman S: Retreatment efficacy of the Epiphany soft resin obturation system Int Endod J 40:633, 2007 Hauman CHJ, Chandler NP, Purton DG: Factors influencing the removal of posts Int Endod J 36:687, 2003 Holland R, De Souza V, Nery MJ, de Mello W, Bernabe PF, Otoboni Filho JA: Tissue reactions following apical plugging of the root canal with infected dentin chips A histologic study in dogs‟ teeth Oral Surg Oral Med Oral Pathol 49:366, 1980 Holland R, Filho JA, de Souza V, Nery MJ, Bernabe PF, Junior ED: Mineral triox ide aggregate repair of lateral root perforations JEndod 27:281, 2001 Horan BB, Tordik PA, Imamura G, Goodell GG: Effect of dentin thickness on root surface temperature of teeth undergoing ultrasonic removal of posts J Endod 34:453, 2008 Hulsmann M: Removal of fractured instruments using a combined automated/ultrasonic technique J Endod 20:144, 1994 8 Hulsmann M, Bluhm V: Efficacy, cleaning ability and safety of different rotary NiTi instruments in root canal retreatment Int Endod J 37:468, 2004 Hulsmann M, Stotz S: Efficacy, cleaning ability and safety of different devices for gutta- percha removal in root canal retreatment Int Endod J 30:227, 1997 Hunter KR, Doblecki W, Pelleu GB, Jr Halothane and eucalyptol as alternatives to chloroform for softening guttapercha J Endod 17:310, 1991 Huttula AS, Tordik PA, Imamura G, Eichmiller FC, McClanahan SB: The effect of ultrasonic post instrumentation on root surface temperature J Endod 32:1085, 2006 Ibarrola JL, Knowles KI, Ludlow MO: Retrievability of Thermafil plastic cores using organic solvents JEndod 19:417, 1993 Imura N, Kato AS, Hata GI, Uemura M, Toda T, Weine F: A comparison of the relative efficacies of four hand and rotary instrumentation techniques during endodontic retreatment Int Endod J 33:361, 2000 Imura N, Zuolo ML, Ferreira MO, Novo NF: Effectiveness of the Canal Finder and hand instrumentation in removal of gutta-percha root fillings during root canal retreatment Int Endod J 29:382, 1996 Imura N, Zuolo ML, Kherlakian D: Comparison of endodontic retreatment of laterally condensed gutta-percha and Thermafil with plastic carriers J Endod 19:609, 1993 Ingle JI, Bakland LK, Baumgartner JC, editors: Endodontics, ed 6, New York, 2008, BC Decker Iqbal MK, Johansson AA, Akeel RF, Bergenholtz A, Omar R: A retrospective analysis of factors associated with the periapical status of restored, endodontically treated teeth Int J Prosthodont 16:31 , 2003 Iqbal MK, Kohli MR, Kim JS: A retrospective clinical study of incidence of root canal instrument separation in an endodontics graduate program: a PennEndo database study J Endod 32:10 , 2006 9 Iqbal MK, Rafailov H, Kratchman SI, Karabucak B: A comparison of three methods for preparing centered platforms around separated instruments in curved canals J Endod 32:48, 2006 0 Jafarzadeh H, Abbott PV: Ledge formation: review of a great challenge in endodontics J Endod 33:1155, 2007 1 Jeng HW, ElDeeb ME: Removal of hard paste fillings from the root canal by ultrasonic instrumentation [published erratum appears in J Endod 1987 Dec;13(12):565] J Endod 13:295, 1987 Jew RC, Weine FS, Keene JJ, Jr, Smulson MH: A histologic evaluation of periodontal tissues adjacent to root perforations filled with Cavit Oral Surg Oral Med Oral Pathol 54:124, 1982 Johnson WT, Leary JM, Boyer DB: Effect of ultrasonic vibration on post removal in ex tracted human premolar teeth J Endod 22:487, 1996 Kaplowitz GJ: Using rectified turpentine oil in endodontic retreatment J Endod 22:621, 1996 Kaufman D, Mor C, Stabholz A, Rotstein I: Effect of guttapercha solvents on calcium and phosphorus levels of cut human dentin J Endod 23:614, 1997 Kim E, Lee SJ: Electronic apex locator Dent Clin North Am 48:35, 2004 Koch K: The microscope Its effect on your practice Dent Clin North Am 41:619, 1997 Koppang HS, Koppang R, Solheim T, Aarnes H, Stolen SO: Cellulose fibers from endodontic paper points as an etiological factor in postendodontic periapical granulomas and cysts J Endod 15:369, 1989 Krell KV, Neo J: The use of ultrasonic endodontic instrumentation in the re-treatment of a paste-filled endodontic tooth Oral Surg Oral Med Oral Pathol 60:10 , 1985 1 Ladley RW, Campbell AD, Hicks ML, Li SH: Effectiveness of halothane used with ultrasonic or hand instrumentation to remove gutta-percha from the root canal J Endod 17:221, 1991 1 Langer B, Stein SD, Wagenberg B: An evaluation of root resections A ten-year study J Periodontol 52:719, 1981 1 Lantz B, Persson PA: Periodontal tissue reactions after root perforations in dog‟s teeth A histologic study Odontol Tidskr 75:2 , 1967 1 Lawley GR, Schindler WG, Walker WA, Kolodrubetz D: Evaluation of ultrasonically placed MTA and fracture resis tance with intracanal composite resin in a model of apex i fication JEndod 30:167, 2004 1 Lazarski MP, Walker WA, 3rd, Flores CM, Schindler WG, Hargreaves KM: Epidemiological evaluation of the outcomes of nonsurgical root canal treatment in a large cohort of insured dental patients J Endod 27:791, 2001 1 Lee FS, Van Cura JE, BeGole E: A comparison of root surface temperatures using different obturation heat sources J Endod 24:617, 1998 1 Lemon RR: Nonsurgical repair of perforation defects Internal matrix concept Dent Clin North Am 36:439, 1992 1 Lemon RR, Steele PJ, Jeansonne BG: Ferric sulfate hemostasis: effect on osseous wound healing Left in situ for max imum ex posure J Endod 19:170, 1993 1 Leonard JE, Gutmann JL, Guo IY: Apical and coronal seal of roots obturated with a dentine bonding agent and resin Int Endod J 29:76, 1996 1 Lin LM, Skribner JE, Gaengler P: Factors associated with endodontic treatment failures J Endod 18:625, 1992 Lindemann M, Yaman P, Dennison JB, Herrero AA: Comparison of the efficiency and effectiveness of various techniques for removal of fiber posts J Endod 31:520, 2005 Lipski M, Wozniak K: In vitro infrared thermographic assessment of root surface temperature rises during Thermafil retreatment using system B J Endod 29:413, 2003 2 Lovdahl PE: Endodontic retreatment Dent Clin North Am 36:473, 1992 Luks S: Gutta percha vs silver points in the practice of endodontics N Y State Dent J 31:341, 1965 Maalouf EM, Gutmann JL: Biological perspectives on the non-surgical endodontic management of periradicular pathosis Int Endod J 27:154, 1994 Machtou P, Sarfati P, Cohen AG: Post removal prior to retreatment J Endod 15:552, 1989 Madarati AA, Qualtrough AJ, Watts DC: Factors affecting temperature rise on the ex ternal root surface during ultrasonic retrieval of intracanal separated files J Endod 34:1089, 2008 Madison S, Swanson K, Chiles SA: An evaluation of coronal microleakage in endodontically treated teeth Part II Sealer types J Endod 13:109, 1987 Main C, Mirzayan N, Shabahang S, Torabinejad M: Repair of root perforations using mineral triox ide aggregate: a long-term study J Endod 30:80, 2004 Mandel E, Friedman S: Endodontic retreatment: a rational approach to root canal reinstrumentation J Endod 18:565, 1992 Martin JA, Bader JD: Five-year treatment outcomes for teeth with large amalgams and crowns Oper Dent 22:72, 1997 Masserann J: Entfernen metallischer Fragmente aus Wurzelkanalen (Removal of metal fragments from the root canal) J Br Endod Soc 5:55, 1971 McDonald MN, Vire DE: Chloroform in the endodontic operatory J Endod 18:301, 1992 3 Metzger Z, Ben-Amar A: Removal of overex tended guttapercha root canal fillings in endodontic failure cases J Endod 21:28 , 1995 Molven O, Halse A, Fristad I, MacDonald-Jankowski D: Periapical changes following root-canal treatment observed 20-27 years postoperatively Int Endod J 35:784, 2002 Moshonov J, Peretz B, Ben-Zvi K, Cohenca N, Rotstein I: Effect of gutta-percha solvents on surface microhardness of IRM fillings J Endod 26:142, 2000 Moshonov J, Trope M, Friedman S: Retreatment efficacy months after obturation using glass ionomer cement, zinc ox ide-eugenol, and epox y resin sealers J Endod 20:90, 1994 Mulvay PG, Abbott PV: The effect of endodontic access cavity preparation and subsequent restorative procedures on molar crown retention Aust Dent J 41:134, 1996 Nagai O, Tani N, Kayaba Y, Kodama S, Osada T: Ultrasonic removal of broken instruments in root canals Int Endod J 19:298, 1986 Nair PN: New perspectives on radicular cysts: they heal? Int Endod J 31:155, 1998 Nair PN, Sjogren U, Krey G, Kahnberg KE, Sundqvist G: Intraradicular bacteria and fungi in root-filled, asymptomatic human teeth with therapy-resistant periapical lesions: a long-term light and electron microscopic follow -up study J Endod 16:580, 1990 Nair PN, Sjogren U, Krey G, Sundqvist G: Therapy-resistant foreign body giant cell granuloma at the periapex of a root-filled human tooth J Endod 16:589, 1990 Nair PN, Sjogren U, Schumacher E, Sundqvist G: Radicular cyst affecting a root-filled human tooth: a long-term posttreatment follow-up Int Endod J 26:225, 1993 Nair PNR, Schroeder HE: Periapical actinomycosis J Endod 10:567, 1984 4 Nakata TT, Bae KS, Baumgartner JC: Perforation repair comparing mineral triox ide aggregate and amalgam using CHA PT E R 25 • Nonsurgical Retreatment 951947 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 an anaerobic bacterial leakage model J Endod 24:184, 1998 Nearing MV, Glickman GN: Comparative efficacy of various rotary instrumentation systems for gutta-percha removal [Abstract] J Endod 24:295, 1999 Ng YL, Mann V, Gulabivala K: Outcome of secondary root canal treatment: a systematic review of the literature Int Endod J 41:1026, 2008 Niemczyk SP: Re-inventing intentional replantation: a modification of the technique Pract Proced Aesthet Dent 13:433, 2001 Orstavik D, Pitt-Ford TR, editors: Essential Endodontology Prevention and treatment of apical periodontitis, New York, 2008, Wiley-Blackwell Osorio RM, Hefti A, Vertucci FJ, Shawley AL: Cytotox icity of endodontic materials J Endod 24:91, 1998 Ozgoz M, Yagiz H, Cicek Y, Tezel A: Gingival necrosis fol lowing the use of a paraformaldehyde-containing paste: a case report Int Endod J 37:157, 2004 Parashos P, Messer HH: Questionnaire survey on the use of rotary nickel-titanium endodontic instruments by Australian dentists Int Endod J 37:249, 2004 Parker H, Glickman GN: Solubility of plastic Thermafil carriers J Dent Res 72:188, 1993 Perez AL, Spears R, Gutmann JL, Opperman LA: Osteoblasts and MG-63 osteosarcoma cells behave differently when in contact with ProRoot MTA and White MTA Int Endod J 36:564, 2003 Peters SB, Canby FL, Miller DA: Removal of a carbon-fiber post system [abstract PR35] J Endod 22:215, 1996 Pitt-Ford TR, Torabinejad M, McKendry DJ, Hong C-U, Kariyawasam SP: Use of mineral triox ide aggregate for repair of furcal perforations Oral Surg Oral Med Oral Pathol 79:75 , 1995 Ray H, Seltzer S: A new glass ionomer root canal sealer J Endod 17:59 , 1991 Regezi JA, Sciubba JJ, Jordan RCK, editors: Oral pathology Clinical pathologic correlations, ed 4, St Louis, 2008, Saunders Rocas IN, Siqueira JFJ, Santos KR: Association of Enterococcus faecalis with different forms of periradicular diseases J Endod 30:315, 2004 Roda R: Clinical Showcase—unintentional replantation: a technique to avoid J Can Dent Assoc 72:133, 2006 Roda RS: Root perforation repair: surgical and nonsurgical mana g e m e n t Pract Proced Aesthet Dent 13:46 , 2001 Roig-Greene JL: The retrieval of foreign objects from root canals: a simple aid J Endod 9:394, 1983 Royzenblat A, Goodell GG: Comparison of removal times of Thermafil plastic obturators using ProFile rotary instruments at different rotational speeds in moderately curved canals J Endod 33:256, 2007 Ruddle CJ: Non-surgical endodontic retreatment In Cohen S, Burns RC, editors: Pathways ofthe pulp,8th ed, St Louis, 2002, Mosby, pp 875 Ruddle CJ: Nonsurgical retreatment J Endod 30:827, 2004 Sabourin CR, Flinn BD, Pitts DL, Gatten TL, Johnson JD: A novel method for creating endodontic access preparations through all-ceramic restorations: air abrasion and its effect relative to diamond and carbide bur use J Endod 31:616, 2005 Sae-Lim V, Rajamanickam I, Lim BK, Lee HL: Effectiveness of ProFile 04 taper rotary instruments in endodontic retreatment J Endod 26:100, 2000 Sakkal S, Gauthier G, Milot P, Lemian L: A clinical appraisal of the Gonon post-pulling system J Can Dent Assoc 60:537, 1994 Satterthwaite JD, Stokes AN, Frankel NT: Potential for temperature change during application of ultrasonic vibration to intra-radicular posts Eur J Prosthodont Restor Dent 11:51, 2003 Saunders EM: In vivo findings associated with heat generation during thermomechanical compaction of gutta-percha 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 Temperature levels at the ex ternal surface of the root Int Endod J 23:263, 1990 Saunders EM: In vivo findings associated with heat generation during thermomechanical compaction of gutta-percha Histological response to temperature elevation on the ex ternal surface of the root Int Endod J 23:268, 1990 Saunders EM, Saunders WP: The heat generated on the ex ternal root surface during post space preparation Int Endod J 22:169, 1989 Saunders WP, Saunders EM: Coronal leakage as a cause of failure in root-canal therapy: a review Endod Dent Traumatol 10:10 , 1994 Scherer W, Dragoo MR: New subgingival restorative procedures with Geristore resin ionomer Pract Periodont Aesthet Dent 7:1, 1995 Schilder H: Filling root canals in three dimensions Dent Clin North Am Nov:7 , 1967 Schirrmeister JF, Meyer KM, Hermanns P, Altenburger MJ, Wrbas KT: Effectiveness of hand and rotary instrumentation for removing a new synthetic polymer-based root canal obturation material (Epiphany) during retreatment Int Endod J 39:150, 2006 Schwandt NW, Gound TG: Resorcinol-formaldehyde resin „Russian Red‟ endodontic therapy J Endod 29:435, 2003 Schwartz RS, Robbins JW: Post placement and restoration of endodontically treated teeth: a literature review J Endod 30:289, 2004 Seltzer S: Endodontology: Biologic considerations in endodontic procedures, 2nd ed, Philadelphia, 1988, Lea & Febiger Seltzer S, Bender IB: Cognitive dissonance in endodontics Oral Surg Oral Med Oral Pathol 20:50 , 1965 Seltzer S, Bender IB, Ziontz BA: The dynamics of pulp inflammation: correlations between diagnostic data and actual histologic findings in the pulp Oral Surg 16:846, 1963 Seltzer S, Green DB, Weiner N, DeRenzis F: A scanning electron microscope ex amination of silver cones removed from endodontically treated teeth Oral Surg Oral Med Oral Pathol 33:58 , 1972 Seltzer S, Sinai I, August D: Periodontal effects of root perforations before and during endodontic procedures J Dent Res 49:332, 1970 Serper A, Ucer O, Onur R, Etikan I: Comparative neurotox ic effects of root canal filling materials on rat sciatic nerve J Endod 24:59 , 1998 Shen Y, Peng B, Cheung GS: Factors associated with the removal of fractured NiTi instruments from root canal systems Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 98:605, 2004 Shipper G, Orstavik D, Teix eira FB, Trope M: An evaluation of microbial leakage in roots filled with a thermoplastic synthetic polymer-based root canal filling material (Resilon) J Endod 30:342, 2004 Simon JH, Chimenti RA, Mintz GA: Clinical significance of the pulse granuloma J Endod 8:116, 1982 Simon JH, Glick DH, Frank AL: The relationship of endodontic-periodontic lesions JPeriodontol 43:202, 1972 Sinai IH: Endodontic perforations: their prognosis and treatment J Am Dent Assoc 95:90, 1977 Siqueira JF, Sen BH: Fungi in endodontic infections Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 97:63 , 2004 Sjogren U, Hagglund B, Sundqvist G, Wing K: Factors affecting the long-term results of endodontic treatment J Endod 16:49 , 1990 Sjogren U, Happonen RP, Kahnberg KE, Sundqvist G: Survival of Arachnia propionica in periapical tissue Int Endod J 21:277, 1988 Sluyk SR, Moon PC, Hartwell GR: Evaluation of setting properties and retention characteristics of mineral triox ide aggregate when used as a furcation perforation repair material J Endod 24:768, 1998 So MV, Saran C, Magro ML, Vier-Pelisser FV, Munhoz M: Efficacy of ProTaper retreatment system in root canals filled 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 with gutta-percha and two endodontic sealers J Endod 34:1223, 2008 Somma F, Cammarota G, Plotino G, Grande NM, Pameijer CH: The effectiveness of manual and mechanical instrumentation for the retreatment of three different root canal filling materials J Endod 34:466, 2008 Souter NJ, Messer HH: Complications associated with fractured file removal using an ultrasonic technique J Endod 31:45 , 2005 Spatafore CM, Griffin JA, Jr, Keyes GG, Wearden S, Skidmore AE: Periapical biopsy report: an analysis of over a 10-year period J Endod 16:239, 1990 Spili P, Parashos P, Messer HH: The impact of instrument fracture on outcome of endodontic treatment J Endod 31:845, 2005 Spriggs K, Gettleman B, Messer HH: Evaluation of a new method for silver point removal J Endod 16:335, 1990 Stabholz A, Friedman S: Endodontic retreatment—case selection and technique Part 2: treatment planning for retreatment J Endod 14:607, 1988 Stamos DE, Gutmann JL: Revisiting the post puller J Endod 17:466, 1991 Stamos DE, Gutmann JL: Survey of endodontic retreatment methods used to remove intraradicular posts J Endod 19:366, 1993 Sundqvist G: Ecology of the root canal flora J Endod 18:427, 1992 Sundqvist G, Reuterving CO: Isolation of Actinomyces israelii from periapical lesion J Endod 6:602, 1980 Suter B: A new method for retrieving silver points and separated instruments from root canals J Endod 24:446, 1998 Suter B, Lussi A, Sequeira P: Probability of removing fractured instruments from root canals Int Endod J 38:112, 2005 Sutherland JK, Teplitsky PE, Moulding MB: Endodontic access of all-ceramic crowns J Prosthet Dent 61:146, 1989 Swanson K, Madison S: An evaluation of coronal microleakage in endodontically treated teeth Part I Time periods J Endod 13:56, 1987 Tamse A, Fuss Z, Lustig J, Kaplavi J: An evaluation of endodontically treated vertically fractured teeth J Endod 25:506, 1999 Tamse A, Kaffe I, Lustig J, Ganor Y, Fuss Z: Radiographic features of vertically fractured endodontically treated mesial roots of mandibular molars Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 101:7 , 2006 Tasdemir T, Er K, Yildirim T, Celik D: Efficacy of three rotary NiTi instruments in removing gutta-percha from root canals Int Endod J 41:191, 2008 Tasdemir T, Yildirim T, Celik D: Comparative study of removal of current endodontic fillings J Endod 34:326, 2008 Teix eira FB, Teix eira EC, Thompson JY, Trope M: Fracture resistance of roots endodontically treated with a new resin filling material J Am Dent Assoc 135:646, 2004 Teplitsky PE, Rayner D, Chin I, Markowsky R: Gutta percha removal utilizing GPX instrumentation J Can Dent Assoc 58:53, 1992 Torabinejad M, Higa RK, McKendry DJ, Pitt Ford TR: Dye leakage of four root end filling materials: effects of blood contamination J Endod 20:159, 1994 Torabinejad M, Hong C, Pitt Ford TR: Tissue reaction to implanted Super-EBA and mineral triox ide aggregate in the mandible of guinea pigs: a preliminary report J Endod 21:569, 1995 Torabinejad M, Hong CU, McDonald F, Pitt Ford TR: Physical and chemical properties of a new root-end filling material J Endod 21:349, 1995 Torabinejad M, Hong CU, Pitt Ford TR, Kettering JD: Cytotox icity of four root end filling materials J Endod 21:489, 1995 Torabinejad M, Walton RE, editors: Principles and practice of endodontics, ed 4, St Louis, 2009, Saunders 952 RE Torabinejad M, Ung B, Kettering JD: In vitro bacterial penetration of coronally unsealed endodontically treated teeth J Endod 16:566, 1990 2 Tronstad L, Barnett F, Cervone F: Periapical bacterial plaque in teeth refractory to endodontic treatment Endod Dent Traumatol 6:73, 1990 2 Trope M, Maltz DO, Tronstad L: Resistance to fracture of restored endodontically treated teeth Endod Dent Traumatol 1:108, 1985 2 United States Drug Administration: Chloroform used as an ingredient (active or inactive) in drug products Federal Register No 26845, Washington DC, 1976, US Government Printing Office 2 Uzun O, Topuz O, Tinaz C, Nekoofar MH, Dummer PM: Accuracy of two root canal length measurement devices integrated into rotary endodontic motors when removing gutta-percha from root-filled teeth Int Endod J 41:725, 2008 2 Valderhaug J, Jokstad A, Ambjornsen E, Norheim PW: Assessment of the periapical and clinical status of crowned teeth over 25 years J Dent 25:97, 1997 2 Viducic D, Jukic S, Karlovic Z, Bozic Z, Miletic I, Anic I: Removal of gutta-percha from root canals using an Nd:YAG laser Int Endod J 36:670, 2003 2 Weiger R, Manncke B, Werner H, Lost C: Microbial flora of sinus tracts and root canals of non-vital teeth Endod Dent Traumatol 11:15 , 1995 2 Welk ARDMD, Baumgartner JCDDSP, Marshall JGDMD: An in vivo comparison of two frequency-based electronic apex locators J Endod 29:497, 2003 2 Wennberg A, Orstavik D: Evaluation of alternatives to chloroform in endodontic practice Endod Dent Traumatol 5:234, 1989 2 White C, Bryant N: Combined therapy of mineral triox ide aggregate and guided tissue regeneration in the treatment of ex ternal root resorption and an associated osseous defect J Periodontol 73:1517, 2002 Whitworth JM, Boursin EM: Dissolution of root canal sealer cements in volatile solvents Int Endod J 33:19, 2000 Wilcox LR: Endodontic retreatment with halothane versus chloroform solvent J Endod 21:305, 1995 Wilcox LR: Thermafil retreatment with and without chloroform solvent J Endod 19:563, 1993 3 Wilcox LR, Juhlin JJ: Endodontic retreatment of Thermafil versus laterally condensed gutta-percha J Endod 20:115, 1994 Wilcox LR, Krell KV, Madison S, Rittman B: Endodontic retreatment: evaluation of gutta-percha and sealer removal and canal reinstrumentation J Endod 13:453, 1987 Wolcott J, Ishley D, Kennedy W, Johnson S, Minnich S, Meyers J: A yr clinical investigation of second mesiobuc cal canals in endodontically treated and retreated max illary molars J Endod 31:262, 2005 Wolcott JF, Himel VT, Hicks ML: Thermafil retreatment using a new “ System B” technique or a solvent J Endod 25:761, 1999 Wolcott S, Wolcott J, Ishley D, et al: Separation incidence of protaper rotary instruments: a large cohort clinical evaluation J Endod 32:1139, 2006 Wourms DJ, Campbell AD, Hicks ML, Pelleu GB, Jr: Alternative solvents to chloroform for gutta-percha removal J Endod 16:22 , 1990 Yatsushiro JD, Baumgartner JC, Tinkle JS: Longitudinal study of the microleakage of two root-end filling materials using a fluid conductive system J Endod 24:716, 1998 Yeo JF, Loh FC: Retrograde removal of fractured endodontic instruments Ann Acad Med Singapore 18:594, 1989 Yoldas O, Oztunc H, Tinaz C, Alparslan N: Perforation risks associated with the use of Masserann endodontic kit drills in mandibular molars Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 97:51 , 2004 Zakariasen KL, Brayton SM, Collinson DM: Efficient and effective root canal retreatment without chloroform J Can Dent Assoc 56:509, 1990 Zuolo ML, Imura N, Ferreira MO: Endodontic retreatment of thermafil or lateral condensation obturations in post space prepared teeth J Endod 20:9, 1994 4 Zuolo ML, Kherlakian N, Imura N: Effectiveness of nickel titanium rotary and hand instrumentation in endodontic retreatment [Abstract] J Endod 22:209, 1996 ... chọn điều trị cho phù hợp Bệnh nhân sau điều trị nội nha có bệnh lý có lựa chọn cho điều trị: Khơng làm Nhổ Điều trị lại không phẫu thuật Điều trị lại phẫu thuật Tuỳ chọn không làm với điều kiện... đó, phẫu thuật chóp lựa chọn, tái iều trị không phẫu thuật tỉ lệ lợi ích-nguy điều trị khơng phẫu thuật thất phẫu thuật. 1 ,2 Có nhiều yếu tố để xem xét định phải điều trị phẫu thuật không Bệnh... hỏi phẫu thuật chóp nhổ tương lai.5 Điều không nên ngăn cản bác sĩ lâm sàng lựa chọn điều trị lại không phẫu thuật. Tuy nhiên, nghiên cứu gần đây, 74% có trám bít chân ngắn điều trị lại thành