Nghiên cứu chức năng tâm trương thất trái và thất phải ở người bình thường và người bệnh tăng huyết áp bằng phương pháp siêu âm Doppler tim – Luận án Tiến sỹ Y học

Nghiên c u ch c n ng tâm tr ng th t trái th t ph i ng i bình th ng ng i b nh t ng huy t áp b ng ph pháp siêu âm Doppler tim – Lu n án Ti n s Y h c – Tác gi : TS T M nh C ng – http://www.cardionet.vn Ch ng ng BÀN LU N THÔNG S TÂM TR NG C A NG I L N BÌNH TH NG 1.1 Nh ng nh n xét chung Trong m t báo cáo tr c, ti n hành nghiên c u ch c n ng tâm tr ng c a ng i bình th ng theo nhóm tu i, d a vào phân lo i c a T ch c Y T Th Gi i v phân chia đ tu i mà theo đó, nhóm I bao g m nh ng ng i đ tu i niên (d i 45 tu i), nhóm II g m nh ng ng i đ tu i trung niên (t 45 đ n 59 tu i) nhóm III g m nh ng đ i t ng ng i cao tu i (t 60 tu i tr lên) [1] Tuy nhiên theo m t s báo cáo g n đ c bi t báo cáo t ng h p c a nhóm nghiên c u Châu Âu v suy tim tâm tr ng (European Study Group on Diastolic Heart Failure) [48] nh n m nh đ n s li u v ch c n ng tâm tr ng c a nh ng ng i bình th ng d i 30 tu i, t 30 đ n d i 50 tu i t 50 tu i tr lên, đ ng th i coi 50 tu i m t nh ng m c quan tr ng c a tiêu chu n ch n đoán suy tim tâm tr ng Qua nghiên c u, th ng nh t ý ki n c a m t s tác gi cho r ng m c 50 tu i cho dù gianh gi i ch r t t ng đ i nh ng cho phép có th tránh đ c m t ph n đáng k nh ng giá tr ch ng chéo (overlaping) c a thông s tâm tr ng nh ng ng i t 30 tu i tr lên thu n l i cho thày thu c th c hành lâm sàng 100% ng i bình th ng d i 50 tu i có t l E/A > t l E/A< ch g p nh ng ng i bình th ng t 50 tu i tr lên nghiên c u c a m t minh ch ng cho l p lu n K t qu nghiên c u đ i t ng ng i bình th ng cho chúng tơi th y đ i v i ng i bình th ng t 50 tu i tr lên (nhóm II) v n t c t i đa dòng đ đ y nhanh c a th t trái c ng nh th t ph i (E) th p, v n t c t i đa 92 Nghiên c u ch c n ng tâm tr ng th t trái th t ph i ng i bình th ng ng i b nh t ng huy t áp b ng ph pháp siêu âm Doppler tim – Lu n án Ti n s Y h c – Tác gi : TS T M nh C ng – http://www.cardionet.vn ng dòng nh thu (A) cao t l E/A gi m so v i thông s t ng ng c a ng i bình th ng d i 50 tu i (nhóm I) Ngồi chúng tơi cịn ghi nh n nhóm II thơng s Ei gi m, Ai t ng, t l Ei/Ai th p, th i gian giãn đ ng th tích th t trái TRIV, th i gian gi m v n t c t i đa dòng đ đ y nhanh TDE kéo dài ph n tr m tâm nh t ng máu th i kì tâm tr ng PCA t ng cao Thơng th ng đ tu i 30, ng i bình th ng có v n t c t i đa dòng đ đ y nhanh l n nh t v n t c t i đa dòng nh thu th p nh t t l E/A đ t tr s cao nh t (1,58) Th i gian giãn đ ng th tích th t trái ng n nh t vào l a tu i tu i trung niên (vào kho ng 50 tu i) th i gian giãn đ ng th tích kéo dài h n V i ng i t 60 tu i tr lên, v n t c sóng E l i th p nh t v n t c sóng A l n nh t nh v y, t l E/A có tr s th p h n c 50% ng bình th ng t 60 tu i tr lên có t l E/A < - m t t l mà không g p nh ng ng i d i 50 tu i tr thành m t hi n t ng ph bi n l a tu i 60 Có th nói, th i gian giãn đ ng th tích th i gian gi m v n t c t i đa dòng đ đ y nhanh TDE c ng dài nh t nh ng ng i i u cho phép g i ý ng i bình th ng, dịng ch y qua van hai có hình nh đ c tr ng cho t ng l a tu i ng i cao tu i hình nh dịng đ đ y th t trái thơng th ng có bi n đ i theo ki u r i lo n ho t đ ng giãn (relaxation) c a bu ng th t trái [23; 78] Hình nh có v gi ng hình nh dịng ch y qua van hai m t s tr ng h p b nh lý nh t ng huy t áp, h p van đ ng m ch ch , b nh c tim giãn hay phì đ i [26; 37; 42; 47; 53; 77; 115; 118; 144; 145 ] Ng i ta cho r ng v n t c dòng nh thu t ng v n t c dòng đ đ y nhanh gi m tu i cao có th liên quan đ n hi n t ng t ng kích th c nh trái nh m bù l i m t ph n cung l ng tim b suy gi m th t trái b già hoá vào l a tu i [92] 1.2 So sánh k t qu nghiên c u v i m t s tác gi n c K t nh ng báo cáo ban đ u c a v ch s tâm tr ng c a ng i l n bình th ng [1; 6], cho đ n nay, m t s báo cáo cơng trình 93 Nghiên c u ch c n ng tâm tr ng th t trái th t ph i ng i bình th ng ng i b nh t ng huy t áp b ng ph pháp siêu âm Doppler tim – Lu n án Ti n s Y h c – Tác gi : TS T M nh C ng – http://www.cardionet.vn ng n c liên quan đ n v n đ th c hi n công b k t qu , s đáng ý hai nghiên c u c a tác gi Nguy n Lân Vi t c ng s [11] Lê Th Thiên H ng c ng s [7] đ c đ ng m t s t p chí Tim m ch th i gian g n So sánh v i tác gi n c m t s tác gi n c ngồi có ph ng pháp nghiên c u g n gi ng v i [23; 78] k t qu c a thông s tâm tr ng mà thu nh n đ c đ i t ng nghiên c u c a khơng khác bi t nhi u so v i nghiên c u Tuy nhiên c ng nh n th y k t qu v t l E/Att c a nhóm t 30 - 39 tu i nghiên c u c a th p h n so v i nghiên c u c a Klein c ng s [78] S d nh v y có th nhóm tu i 30 - 39 c a tác gi bao g m nhi u tr ng h p d i 30 tu i, tr nh t s có tr ng h p ch m i 21 tu i Th c tác gi coi t t c nh ng tr ng h p thu c vào đ tu i 30 (third decate of life) nh ng đ ti n cho vi c so sánh, chúng tơi coi thu c nhóm tu i t 30-39 Còn nghiên c u c a chúng tơi, nhóm ch có m t tr ng h p nh t 28 tu i, tr ng h p khác đ u t 30 tu i tr lên Theo chúng tôi, lý c n b n gi i thích cho t l E/A c a nhóm tu i 30-39 nghiên c u c a th p h n so v i nghiên c u c a Klein Ng c l i, nhóm tu i t 60 tr lên c a bao g m t t c tr ng h p t 60 tu i tr lên, có tr ng h p 70 tu i, già nh t 80 tu i, đó, nhóm tu i nghiên c u c a tác gi Klein ch bao g m đ i t ng đ tu i t 60-69 gi i thích cho s khác bi t v t l E/A nhóm c a chúng tơi so v i tác gi Klein Cịn nhóm tu i khác không n m đ c c u trúc tu i đ i c a đ i t ng nghiên c u c a Klein nên khó có th đ a nh ng bàn lu n tho đáng, nhiên c ng nh n th y r ng, k t qu nghiên c u c a n m gi i h n bình th ng theo cơng b c a tác gi n c c ng nh n c mà tham kh o đ c (b ng 32) B ng 33, 34 ti p t c trình bày s so sánh v k t qu TDEtt, TRIV th t trái c a v i tác gi N.L Vi t, L.T.T H ng, Benjamin, Klein c ng s 94 Nghiên c u ch c n ng tâm tr ng th t trái th t ph i ng i bình th ng ng i b nh t ng huy t áp b ng ph pháp siêu âm Doppler tim – Lu n án Ti n s Y h c – Tác gi : TS T M nh C ng – http://www.cardionet.vn ng B ng 32 - K t qu t l E/A th t trái nghiên c u c a chúng tơi m t s tác gi Nhóm tu i Tác gi 30 - 39 40 - 49 50 - 59 ≥ 60 Chúng 1,58 ± 0,26 (n = 31) 1,41 ± 0,25 (n = 33) 1,25 ± 0,23 (n = 18) 0,98 ± 0,32 (n = 26) N.L.Vi t CS [11] 1,49 ± 0,34 (n = 40) 125 ± 0,29 (n = 40) 1,13 ± 0,24 (n = 40) 0,89 ± 0,2 (n = 40) L.T.T H ng CS [7] 1,45 ± 0,24 (n = 50) 1,31 ± 0,12 (n = 42) 1,21 ± 0,17 (n = 27) 1,05 ± 0,21 (n = 19) Benjamin CS [23] 1,75 ± 0,40 (n = 20) 1,44 ± 0,26 (n = 22) 1,29 ± 0,28 (n = 0,28) 1,03 ± 0,26 (n = 22) Klein CS [78] 2,2 ± 0,7 (n = 23) 1,7 ± 0,4 (n = 20) 1,6 ± 0,4 (n = 18) 1,3 ± 0,2 (n = 20) B ng 33 K t qu TDE th t trái nghiên c u c a chúng tơi m t s tác gi Nhóm tu i Tác gi Chúng N.L.Vi t CS [11] 30 - 39 40 - 49 50 - 59 ≥ 60 178 ± 24 (n = 31) 171 ± 17 (n = 33) 179 ± 28 (n = 18) 207 ± 38 (n = 26) 180,3 ± 38,7 185,9 ± 31,8 197,2 ± 33,6 (n = 40) (n = 40) (n = 40) 208 ± 60,4 (n = 40) L.T.T H ng CS [7] 170 ± 13 (n = 50) 180 ± 14 (n = 42) 183 ± 12 (n = 27) 199 ± 23 (n = 19 ) Klein CS [78] 182 ± 19 (n = 23) 176 ± 19 (n = 20) 177 ± 23 (n = 18) 201 ± 22 (n = 20) 95 Nghiên c u ch c n ng tâm tr ng th t trái th t ph i ng i bình th ng ng i b nh t ng huy t áp b ng ph pháp siêu âm Doppler tim – Lu n án Ti n s Y h c – Tác gi : TS T M nh C ng – http://www.cardionet.vn ng B ng 34 - K t qu TRIV th t trái nghiên c u c a chúng tơi m t s tác gi Nhóm tu i Tác gi Chúng N.L.Vi t CS [11] 30 - 39 40 - 49 50 - 59 ≥ 60 75 ± (n = 31) 77 ± (n = 33) 85 ± (n = 18) 95 ± 17 (n = 26) 74,87 ± 12,9 80,05 ± 12,5 85,13 ± 12,2 90,28 ± 16,7 (n = 40) (n = 40) (n = 40) (n = 40) L.T.T.H ng CS [7] 68 ± (n = 50) 74 ± (n = 42) 77 ± (n = 27) 83 ± (n = 19) Klein CS [78] 71 ± 11 (n = 23) 79 ± (n = 20) 79 ± 13 (n = 18) 88 ± 18 (n = 20) B ng 35 - K t qu E/A th t ph i nghiên c u c a tác gi Nguy n Lân Vi t [11] Tác gi Nhóm tu i 30 - 39 40 - 49 50 - 59 ≥ 60 Chúng 1,41 ± 0,27 (n = 31) 1,31 ± 0,25 (n = 33) 1,15 ± 0,19 (n = 18) 1,11 ± 0,20 (n = 26) N.L.Vi t CS 1,55 ± 0,38 (n = 40) 1,32 ± 0,37 (n = 40) 1,20 ± 0,35 (n = 40) 1,03 ± 0,30 (n = 40) B ng 36 - K t qu m t s thông s tâm tr ng th t trái ng i bình th ng d i 50 tu i nghiên c u c a tác gi Klein [78] Tác gi Thông s tâm tr E (cm/s) A (cm/s) ng th t trái E/A TDE (ms) TRIV (ms) Chúng 74,3 ± 10,9 51,0 ± 10,0 1,49 ± 0,27 (n = 62) 174 ± 21 76 ± Klein (n = 61) 179 ± 20 76 ± 11 72 ± 14 40 ± 10 1,9 ± 0,6 E- v n t c t i đa dịng đ u tâm tr ng(sóng E); A = v n t c t i đa dòng cu i tâm tr ng (sóng A); TDE = th i gian gi m v n t c t i đa dòng đ đ y nhanh (th i gian gi m v n t c sóng E); TRIV = th i gian giãn đ ng th tích th t trái 96 Nghiên c u ch c n ng tâm tr ng th t trái th t ph i ng i bình th ng ng i b nh t ng huy t áp b ng ph pháp siêu âm Doppler tim – Lu n án Ti n s Y h c – Tác gi : TS T M nh C ng – http://www.cardionet.vn ng B ng 37 - K t qu m t s thông s tâm tr ng th t trái ng i bình th ng t 50 tu i tr lên nghiên c u c a Klein [78] Thông s tâm tr Tác gi Chúng (n = 45) Klein (n = 61) E (cm/s) A (cm/s) ng th t trái E/A 64,1 ± 14,9 60,9 ± 10,9 1,09 ± 0,32 62 ± 14 59 ± 14 Ký hi u v thông s tâm tr 1,1 ± 0,3 TDE (ms) TRIV (ms) 196 ± 36 91 ± 15 210 ± 36 90 ± 17 ng xin xem chi ti t t i b ng 36 V thông s tâm tr ng th t ph i, so v i tác gi N.L.Vi t c ng s nh n th y, t l E/A th t ph i nghiên c u c a c ng không khác bi t nhi u (b ng 35) Các thông s khác nói chung c ng n m gi i h n bình th ng mà mà tác gi trình bày [11] So sánh v k t qu m t s thông s tâm tr ng th t trái c a nhóm ng i bình th ng d i 50 tu i t 50 tu i tr lên c a v i tác gi Klein [78], nh n th y k t qu c a không khác bi t đáng k (b ng 36 37) S phù h p gi a k t qu nghiên c u c a tác gi c ng ch ng t tính xác đ tin c y c a k thu t th m dò b ng Doppler tim mà th c hi n Tuy nhiên s li u ch a nhi u nên khơng có ý đ nh coi h ng s i v i chúng tôi, ph n nghiên c u góp m t ti ng nói thêm vào vi c nghiên c u thông s tâm tr ng ng i bình th ng, xác đ nh ch s tâm tr ng c a ng i đ tu i 30 50 t 50 tu i tr lên đ làm c s so sánh lý lu n cho m t đ i t ng th hai nghiên c u, b nh nhân t ng huy t áp 97 Nghiên c u ch c n ng tâm tr ng th t trái th t ph i ng i bình th ng ng i b nh t ng huy t áp b ng ph pháp siêu âm Doppler tim – Lu n án Ti n s Y h c – Tác gi : TS T M nh C ng – http://www.cardionet.vn CH C N NG TÂM TR T NG HUY T ÁP ng NG TH T TRÁI C A B NH NHÂN 2.1 Hình nh Doppler dịng đ đ y th t trái c a b nh nhân t ng huy t áp: r i lo n giai đo n giãn bu ng th t trái đ c m n i b t th i k tâm tr ng S phát tri n c a k thu t siêu âm tim Doppler vào nh ng n m g n t o u ki n d dàng cho s nghiên c u ch c n ng tâm tr ng b nh lý tim m ch [30; 79; 108; 112 ] Do v n t c dòng ch y qua van hai liên quan đ n nh ng thay đ i v chênh l ch áp l c gi a nh trái th t trái nên v n t c ph n ánh nh ng bi n đ i c a dòng đ đ y th t trái su t th i kì tâm tr ng [45; 75; 102; 150] i u c ng nói lên r ng v n t c dòng ch y qua van hai s b nh h ng c a m t s y u t tác đ ng lên m c đ chênh áp gi a tâm nh tâm th t [85] H n n a, m t s nghiên c u g n ch ng minh gi a ch s tâm tr ng th t trái đo b ng ph ng pháp Doppler ph ng pháp ch p bu ng tim v i ch t đ ng v phóng x có m t m i liên quan n tính ch t ch [15; 20; 90; 97; 100; 103; 131; 132 ] K t qu nghiên c u c a chúng tơi góp ph n kh ng đ nh b t th ng v dòng đ đ y th t trái có th phát hi n đ c b ng ph ng pháp siêu âm tim Doppler xung [74; 79; 108; 112 ] So sánh v i nhóm ng i bình th ng, kh e m nh khơng có s khác bi t v tu i đ i di n tích b m t c th , khơng có s khác bi t v ch c n ng tâm thu th t trái đ c đánh giá thông qua phân s t ng máu EF, chúng tơi nh n th y hình nh b t th ng n i b t c a dòng ch y qua van hai 83,3% b nh nhân t ng huy t áp khơng phì đ i th t trái, 98,3% b nh nhân t ng huy t áp phì đ i th t trái v n t c t i đa dòng đ đ y nhanh E gi m, v n t c t i đa c a dòng nh thu A t ng cao, đ ng ngh a v i hai s bi n đ i trái ng c t l E/A h th p Các thông s v th i gian, đ c bi t th i gian giãn đ ng th tích th t trái TRIV, th i gian gi m v n t c t i đa dịng đ đ y nhanh TDE kéo dài Các thơng s Ei Ai có tính ch t bi n đ i gi ng nh E A n t l 98 Nghiên c u ch c n ng tâm tr ng th t trái th t ph i ng i bình th ng ng i b nh t ng huy t áp b ng ph pháp siêu âm Doppler tim – Lu n án Ti n s Y h c – Tác gi : TS T M nh C ng – http://www.cardionet.vn ng Ei/Ai gi m xu ng Vai trò c a giai đo n nh thu th i kì tâm tr ng th c s đ c t ng c ng b nh nhân t ng huy t áp thông qua s gia t ng có ý ngh a c a ch s PCA Hình nh b t th ng đ c h u h t nghiên c u v ch c n ng tâm tr ng b nh nhân t ng huy t áp t tr c đ n mô t [74; 90; 108; 111; 112; 115 ] th ng g p đ n m c mà c m t "gi m v n t c t i đa dòng đ đ y nhanh, t ng v n t c t i đa dòng nh thu, t ng vai trò nh thu giai đo n đ đ y " tr thành nh ng thu t ng ch y u (termes principaux) dùng đ ch đ c m v ch c n ng tâm tr ng c a b nh nhân t ng huy t áp [104] Các d u hi u b t th ng này, theo tác gi , có nguyên nhân sâu xa r i lo n giai đo n giãn th t trái nh ng bi u hi n s m nh t c a r i lo n ch c n ng tim [16; 60; 102; 132 ] Ng i ta nh n th y h ng s giãn, thông s tau th ng kéo dài b nh nhân t ng huy t áp m c dù h ng s c ng k c a bu ng th t kh n ng nh n máu c a th t trái có th v n bình th ng [108; 139] Tuy nhiên, vi c phân tích nguyên nhân nh ng thay đ i c a dòng đ đ y th t trái ng i b nh nhi u không ph i d dàng [74] Vi c phân chia nh ng b nh nhân t ng huy t áp thành hai phân nhóm THAKP TT THAP TT cho phép hi u đ c ph n c ch c a nh ng bi n đ i nói 2.2 T ng tr ng l ng kh i c th t trái thay đ i v m t hình th th t trái gi vai trò quan tr ng s bi n đ i ch c n ng tâm tr ng b nh nhân t ng huy t áp Th i gian giãn đ ng th tích kéo dài, v n t c t i đa dòng đ đ y nhanh (E) th t trái gi m, th i gian gi m v n t c dịng đ đ y nhanh tính t đ nh sóng E (TDE) kéo dài nh ng hi n t ng b t th ng n i b t giai đo n giãn đ ng th tích đ đ y nhanh b nh nhân t ng huy t áp nghiên c u c a Theo nh ng nguyên t c v m t huy t đ ng, nh ng b t th ng ph n ánh m c đ chênh áp t i đa gi a nh trái th t trái th p h n n a m c đ chênh áp gi m xu ng m t cách ch m ch p th i kì tâm tr ng [45; 85; 102] 99 Nghiên c u ch c n ng tâm tr ng th t trái th t ph i ng i bình th ng ng i b nh t ng huy t áp b ng ph pháp siêu âm Doppler tim – Lu n án Ti n s Y h c – Tác gi : TS T M nh C ng – http://www.cardionet.vn ng M t s tác gi cho r ng s m t cân b ng v h u gánh (désadaptation de la charge hay afterload mismatch) không gây nh ng h u qu m c nghiêm tr ng đ i v i b nh nhân t ng huy t áp có t s h/r cao l c tác đ ng vào thành th t cu i tâm thu phân s co c th t trái v n bình th ng so sánh v i nh ng ng i đ i ch ng i u có ngh a phì đ i th t trái nguyên nhân quan tr ng gây t ng áp l c bu ng tim Theo đó, l c tác đ ng vào thành th t cu i tâm thu khơng ph i tác nhân làm r i lo n giai đo n đ đ y nhanh th i kì tâm tr ng b nh nhân [90] M t s nghiên c u b ng phóng x cho th y nh ng r i lo n v ch c n ng ngh a v i s t ng kh i l ng c th t Theo tác gi , nh h ng c a phì đ có th theo nh ng c ch sau: h t nhân b ng siêu âm Doppler tâm tr ng liên quan m t cách có ý trái [14; 37; 44; 53; 74; 128; 144] i th t trái đ n ho t đ ng tâm tr ng - Tho t đ u, b dày thành tim t ng làm gi m ng l c tâm tr ng (contrainte diastolique), gi m áp l c đ đ y quy đ nh (pression de remplisage constant) ng l c tâm tr ng m t y u t quan tr ng c a giai đo n giãn th t trái [12; 45; 63] - M t khác, phì đ i th t trái d n đ n nh ng bi n đ i v m t c u trúc Th t v y t bào c tim b phì đ i ng i ta th y không nh ng s l ng s i fibrillcs c tim t ng lên mà cịn có s gia t ng thành ph n collagène Các s i collagène có đ c tính co giãn khác v i s i fibrilles c tim th ng i ta cho r ng kh n ng nh n máu c a th t trái gi m có liên quan m t ph n đ n đ c ng c a c tim t ng b phì đ i [37; 44; 55; 63] - Và cu i cùng, thi u máu c tim m t y u t gây tác đ ng x u đ i v i giai đo n giãn th t trái Phì đ i th t trái nh h ng không t t đ n cung l ng m ch vành nhi u m c đ khác nhau, làm t ng nhu c u s d ng oxy c a c tim đ ng th i làm gi m cung c p oxy cho c tim d tr vành gi m M t khác kh n ng n giãn c a đ ng m ch gi m nên áp l c tâm 100 Nghiên c u ch c n ng tâm tr ng th t trái th t ph i ng i bình th ng ng i b nh t ng huy t áp b ng ph pháp siêu âm Doppler tim – Lu n án Ti n s Y h c – Tác gi : TS T M nh C ng – http://www.cardionet.vn tr ng đ ng m ch ch gi m xu ng h u qu gi m t m ch vành [14; 19; 37; 61; 66] ng i máu - Ngồi ng i ta cịn nh n th y tr ng h p phì đ i th t trái dung tích trao đ i c a m ng mao m ch h th p m t đ mao m ch b gi m [12; 128] Nh v y, b nh nhân t ng huy t áp, có nhi u hi n t ng tham gia tác đ ng đ n ch c n ng tâm tr ng c a ng i b nh Phì đ i th t trái hi n t ng trung tâm gây tác đ ng đ ng th i lên giai đo n giãn đ ng th tích giai đo n đ đ y nhanh Tác đ ng h u nh 1uôn x y cho dù c ch b nh sinh phì đ i th t trái theo ki u [44; 631 Phì đ i th t trái m t đáp ng thích nghi c a c tim tr c tình tr ng t ng áp l c tác đ ng vào thành th t cu i kì tâm thu tình tr ng gi m đ giãn đ ng m ch, nhiên v y mà phì đ i th t trái s t o u ki n d dàng cho thi u máu c tim xu t hi n phát tri n H n n a, nh ng bi n đ i v c u trúc c tim phì đ i làm cho c tim m t nh ng vùng có ch t l ng giãn c ng t t gi m đ giãn tâm tr ng [12; 37] Phì đ i th t trái m t y u t nguy c quan tr ng đ i v i ng i b nh, liên quan đ n t l đ t t , t l suy tim t l xu t hi n bi n ch ng tim m ch cho dù s huy t áp m c đ [15; 66; 123] c bi t, phì đ i th t trái cịn ngun nhân gây nh p nhanh lo n nh p b nh nhân t ng huy t áp mà r i lo n nh p c ng m t y u t quan tr ng gây c n tr ho t đ ng tâm tr ng c a tim [14; 37; 61; 139 ] Cho đ n ng i ta ch ng minh đ c r ng gi m phì đ i th t trái s làm gi m t l bi n c tim m ch [60], v y s logic ngh r ng n u phát hi n s m phì đ i th t trái u tr t ng huy t áp b ng nh ng thu c có kh n ng làm thối tri n phì đ i th t trái hy v ng có th tác đ ng đ c đ n t l t vong c a b nh nhân t ng huy t áp [12; 14; 15] M t s nghiên c u th i gian g n cho bi t ch c n ng tâm tr ng c a b nh nhân t ng huy t áp đ c c i thi n song hành v i m c đ 101 Nghiên c u ch c n ng tâm tr ng th t trái th t ph i ng i bình th ng ng i b nh t ng huy t áp b ng ph pháp siêu âm Doppler tim – Lu n án Ti n s Y h c – Tác gi : TS T M nh C ng – http://www.cardionet.vn ng 66 ng i bình th ng khơng th y gi i tính gây nh h ng đ n thông s tâm tr ng Sagie c ng s [120] 114 ng i bình th ng tu i đ i t 70 đ n 87, bao g m 26 nam 87 n không ghi nh n s khác bi t có ý ngh a c a thông s tâm tr ng gi a nam n Miyatake [92] c ng đ a nh ng nh n xét t ng t Nh ng Klein c ng s [78] nh n xét, nói chung n gi i v n t c dòng đ đ y (E A) có xu h ng l n h n th i gian gi m v n t c t i đa dòng đ đ y nhanh có xu h ng kéo dài h n, ng c l i th i gian giãn đ ng th tích th t trái l i có xu h ng ng n h n so v i nam Trên 3492 ng i bình th ng tu i đ i t 23 - 35 có 1906 n , Xie c ng s [149] công b v n t c E (0,81 ± 0,13 m/s) v n t c sóng A (0,47 ± 0,11 m/s) c a n cao h n v n t c E (0,76 ± 0,13 m/s) v n t c sóng A (0,43 ± 0,10 m/s) c a nam m t cách có ý ngh a (p < 0,001) nh ng khơng có s khác bi t v t l E/A hay A/E gi a hai gi i Nghiên c u c a Benjamin [23] ghi nh n v n t c E t l E/A n có xu h ng cao h n nam nh ng theo tác gi , tác đ ng c a gi i tính ch chi m 4% s bi n đ i c a v n t c E 1% đ i v i t l E/A Nghiên c u c a ng i bình th ng ph n c ng c thêm cho k t qu nghiên c u c a Klein [78], Xie [149] c ng s Nh ng chúng tơi c ng ph i nói thêm r ng thông s th i gian gi m v n t c dòng đ đ y nhanh th t trái c a n gi i nghiên c u c a chúng tơi có dài h n nh ng không đ t t i s khác bi t có ý ngh a so v i thơng s c a nam gi i B ng phép h i quy n tính b i, chúng tơi xác đ nh, gi i tính m t y u t có th gây tác đ ng đ c l p theo chi u d ng đ i v i v n t c A, Ai TVi, có ngh a thơng s có tr s cao h n n gi i kho m nh i v i nhóm b nh nhân t ng huy t áp, gi i tính c ng tác đ ng đ c l p theo chi u d ng đ i v i v n t c sóng A c a dịng đ đ y th t trái, t c n gi i b t ng huy t áp, v n t c A có th cao h n nam Xie [149] cho r ng s khác có l liên quan đ n đ c tính tâm tr ng c a th t trái ho c s khác v t l chu vi vòng van hai 117 Nghiên c u ch c n ng tâm tr ng th t trái th t ph i ng i bình th ng ng i b nh t ng huy t áp b ng ph pháp siêu âm Doppler tim – Lu n án Ti n s Y h c – Tác gi : TS T M nh C ng – http://www.cardionet.vn ng lá/cung l ng tim gi a hai gi i Các nghiên c u th c nghi m đ ng v t g i ý có th vai trò c a hormon sinh d c c t n sinh d c ch c n ng tâm tr ng b nh h ng [d n theo 78] NH H NG C A TI N GÁNH N HÌNH NH DỊNG Y TH T TRÁI B NH NHÂN T NG HUY T ÁP: PHÁT HI N DỊNG CH Y "GI BÌNH TH NG" B NG NGHI M PHÁP VALSALVA Khi áp l c nh trái t ng cao kh n ng nh n máu c a th t trái gi m s làm v n t c dòng đ đ y nhanh t ng th i gian gi m v n t c t i đa dòng đ đ y nhanh co ng n l i [85; 102] Lúc dịng ch y qua van hai có hình nh bình th ng v i t l E/A l n h n TDE kho ng d i 150 ms [71] Appeleton c ng s coi nh ng bi u hi n c a r i lo n ch c n ng tâm tr ng th t trái giai đo n II hình nh dòng ch y qua van hai m t hình nh dịng ch y "gi bình th ng" [16] Nh bi t ch c n ng tâm tr ng th t trái ph thu c vào ti n gánh [35; 85; 100; 102; 109; 131; 148] c n c vào nh ng thay đ i c a ti n gánh, ng i ta có th phát hi n đ c nh ng dịng ch y "gi bình th ng" t nh ng dịng ch y th c s bình th ng S thay đ i c a ti n gánh đ c áp d ng tr ng h p làm gi m ti n gánh [71] Tùy thu c vào m c đ t ng áp l c nh trái r i lo n kh n ng nh n máu c a th t trái mà dòng đ đ y th t trái có ba cách đáp ng khác ti n gánh gi m [71; 85; 100; 102] Trên đ i t ng ng i bình th ng ho c nh ng b nh nhân có áp l c nh trái bình th ng, nghi m pháp Valsalva hay Nitroglycérine s làm cho ti n gánh gi m nh ng v n t c sóng E v n t c sóng A đ u gi m kéo theo t l E/A không thay đ i hay ch gi m chút Ng c l i, b nh nhân có hình nh dịng ch y "gi bình th ng" (có ngh a áp l c nh trái t ng kh n ng nh n máu c a th t trái gi m) v n t c c a sóng E c ng s gi m xu ng nh ng v n t c 118 Nghiên c u ch c n ng tâm tr ng th t trái th t ph i ng i bình th ng ng i b nh t ng huy t áp b ng ph pháp siêu âm Doppler tim – Lu n án Ti n s Y h c – Tác gi : TS T M nh C ng – http://www.cardionet.vn ng c a sóng A khơng gi m th m chí có tr ng h p t ng lên, h u qu t l E/A gi m xu ng M t đ c m quan tr ng n ta nh n bi t đ c ki u r i lo n dòng đ đ y lúc v n t c dòng đ đ y nhanh gi m v n t c t i đa dòng nh thu t ng nh m t quy lu t bù tr ng th i qua nghiên c u ng i ta nh n th y r ng đ i v i b nh nhân có kh n ng nh n máu c a th t trái gi m nhi u h n ch dòng đ đ y n ng có th m t nh ng đ c m đáp ng nói ti n gánh thay đ i [102] Nh ng k t qu nghiên c u ban đ u cho bi t, dòng đ đ y th t trái nh ng b nh nhân khơng có kh n ng tr v giai đo n g i "gi bình th ng" ti n gánh gi m tiên l ng c a b nh nhân th ng kh ng t t [113; 138] Nishamura g i nh ng tr ng h p r i lo n ch c n ng tâm tr ng không đ o ng c x p vào giai đo n IV c a Nishamura [102] Trong nghiên c u c a chúng tôi, 35 b nh nhân t ng huy t áp có t l E/A > tr ng h p có t l E/A x p x b ng đ c làm nghi m pháp Valsalva trình th m dò Doppler tim tr ng h p đ c ghi nh n nghi m pháp Valsalva d ng tính có ngh a có r i lo n dòng đ đ y ki u r i lo n giai đo n giãn th t trái Các tr ng h p l i E A không thay đ i hay ch thay đ i r t khơng đáng k ho c c E A đ u gi m Chúng không dám ch c ch n r ng c 32 tr ng h p l i nh ng tr ng h p th c s bình th ng, kh ng cịn tr ng h p "gi bình th ng" s m t nh ng tiêu chu n r t quan tr ng đ kh ng đ nh đo áp l c nh trái th t trái b ng ph ng pháp thông tim th m dò huy t đ ng mà không th c hi n đ c nghiên c u M tkhác li u b nh nhân th c s th c hi n t t nghi m pháp Valsalva ch a, li u r ng nghi m pháp Valsalva mà b nh nhân th c hi n th c s làm gi m ti n gánh m c hi u qu hay ch a? ó nh ng câu h i mà chúng tơi khơng tr l i xác đ c Hurrell c ng s [71] cho b nh nhân làm nghi m pháp Valsalva c ng t ng đ t nh ng câu h i m t s tr ng h p m c dù s d ng thêm Nitroglycérine nh ng c ng khơng th y bi n đ i hình nh dịng đ đ y ki u "gi bình th ng" nên tác gi 119 Nghiên c u ch c n ng tâm tr ng th t trái th t ph i ng i bình th ng ng i b nh t ng huy t áp b ng ph pháp siêu âm Doppler tim – Lu n án Ti n s Y h c – Tác gi : TS T M nh C ng – http://www.cardionet.vn ng c ng nêu v n đ r ng có th đáp ng c a b nh nhân v i Nitroglycérine không gi ng có th Nitroglycérine c ng v n ch a cách th c th c s h u hi u đ phát hi n nh ng dòng ch y "gi bình th ng" M t nh ng lý n a liên quan đ n k thu t làm nghi m pháp Valsalva, hình nh ph Doppler không th t s đ p áp l c l ng ng c c a b nh nhân t ng lên nhi u, hi n t ng khí đ ng nhi u ph i c a b nh nhân c n tr nhi u kh n ng qua c a chùm tia siêu âm nên gây khơng khó kh n cho vi c nh n đ nh hình nh Doppler dịng đ đ y th t trái Nh n xét c a phù h p v i ý ki n c a Hurrell c ng s [71] Tuy nhiên c ng th ng nh t v i ý ki n c a tác gi cho r ng Valsalva m t nghi m pháp đ n gi n, giúp có th phát hi n nhanh nh ng dịng ch y "gi bình th ng" th m dị siêu âm tim [71] Ngồi theo chúng tơi, nghi m pháp Valsalva cịn giúp ng i làm siêu âm ch n đốn xác h n b n ch t c a dòng ch y tr ng h p khó phân bi t r i lo n ch c n ng tâm tr ng giai đo n I hay giai đo n II (hình 29 30) NH Y C A CÁC THÔNG S DOPPLER TRONG CH N OÁN R I LO N CH C N NG TÂM TR NG TH T TRÁI CÁC B NH NHÂN T NG HUY T ÁP V i giá tr b t th ng c a thông s tâm tr ng đ c coi n m ngồi kho ng tr s trung bình ± đ l ch c a ng i bình th ng, nh n th y th i gian giãn đ ng th tích th t trái TRIVc a b nh nhân t ng huy t áp, t l E/A t nh ng thơng s có đ nh y cao nh t s phát hi n nh ng bi u hi n b t th ng c a dòng ch y qua van hai Trong s bi n đ i t l E/A v n t c dòng nh thu A (t ng) l i thông s đ t đ nh y đ đ c hi u cao h n so v i v n t c dòng đ u tâm tr ng E (gi m) Ph i h p nh ng b t th ng v th i gian giãn đ ng th tích th t trái t l E/A, chúng tơi có th ch n đốn đ c 149 t ng s 168 b nh nhân t ng huy t áp có 120 Nghiên c u ch c n ng tâm tr ng th t trái th t ph i ng i bình th ng ng i b nh t ng huy t áp b ng ph pháp siêu âm Doppler tim – Lu n án Ti n s Y h c – Tác gi : TS T M nh C ng – http://www.cardionet.vn ng bi u hi n r i lo n ch c n ng tâm tr ng, nh v y đ nh y cho thông s 88,7% M t thông s n a theo chúng tơi c ng có vai trị khơng ph n quan tr ng vi c phát hi n nh ng b t th ng dòng ch y t l Ei/Ai nh y c a thông s đ t kho ng 70% đ i v i phân nhóm THA d i 50 tu i kho ng 50% đ i v i phân nhóm THA ≥ 50 tu i Hình 29 - Hình nh dòng ch y qua van hai c a m t b nh nhân nam 37 tu i Ph Doppler th nh t (t trái qua ph i): E/A = 60 cm/s: 62 cm/s = 0,97; ph Doppler th hai: E/A = 55 cm/s: 64 cm/s = 0,86; ph Doppler th ba: E/A = 53 cm/s: 57 cm/s = 0,93; Trung bình c a ph Doppler: E/A = 56cm/s: 61cm/s = 0,92 Th i gian gi m v n t c dịng đ đ y nhanh trung bình 170 ms H ình nh khó phân bi t r i lo n ch c n ng tâm tr ng giai đo n I hay giai đo n II (h s mã s THA.244) Hình 30 - C ng b nh nhân trên: hình nh dịng ch y qua van hai cho b nh nhân làm nghi m pháp Valsalva Hình nh cho th y rõ v n t c E th p, v n t c A cao t l E/A = 46 cm/s: 71 cm/s = 0,65 Th i gian gi m v n t c dòng đ đ y nhanh = 250 ms Ch n đoán siêu âm: r i lo n ch c n ng tâm tr ng giai đo n II Th i gian giãn đ ng th tích th t trái đo b ng ph ng pháp Doppler m t thơng s ph n ánh tình tr ng giãn th t trái r t có giá tr tin c y h n 121 Nghiên c u ch c n ng tâm tr ng th t trái th t ph i ng i bình th ng ng i b nh t ng huy t áp b ng ph pháp siêu âm Doppler tim – Lu n án Ti n s Y h c – Tác gi : TS T M nh C ng – http://www.cardionet.vn ng ch s Doppler ph n ánh gián ti p v n t c dòng ch y qua van hai đ c ch ng minh b ng th c nghi m đ nh y cao c a TRIV ch n đoán đoán r i lo n ch c n ng tâm tr ng th t trái b nh nhân t ng huy t áp nghiên c u c a chúng tơi hình nh c ng c thêm cho lý thuy t Myreng c ng s [97] ti n hành so sánh đ i ch u th i gian giãn đ ng th tích th t trái thơng s c a dòng đ đ y nhanh đo b ng Doppler v i h ng s th i gian giãn th t trái 11 chó đ c ph u thu t m l ng ng c thông tim đo áp l c bu ng tim Khi làm t ng co bóp c tim nh ng khơng làm thay đ i ti n gánh b ng Isoprotérenol truy n t nh m ch h ng s th i gian giãn th t trái (T) gi m t 48 ± 12 đ n 33 ± ms (p < 0,04), đ ng th i TRIV gi m t 74 ± 18 đ n 38 ± ms (p < 0,03) Khi 1àm gi m co bóp c tim nh ng không làm thay đ i ti n gánh b ng Propranolol truy n t nh m ch τ t ng t 40 ± đ n 51 ± 13 ms (p < 0,02) đ ng th i TRIV t ng t 71 ± 15 đ n 83 ± 21 (p < 0,05) Liên quan n tính gi a TRIV τ đ c thi t l p v i r = 0,66; p < 0,001 Ng c l i, v n t c E ch t ng lên truy n Isoprotérenol (p < 0,001) mà không thay đ i truy n Propranolol Tác gi k t lu n th i gian giãn đ ng th tích kéo dài m t d u hi u ch ng t giai đo n giãn th t trái b ch m l i thông s t nh y h n ch s Doppler ph n ánh v n t c t i đa c a dòng đ đ y nhanh th t trái M t s nghiên c u cho th y, nh ng b t th ng v dòng đ đ y th t trái nh ng b t th ng c a dòng đ đ y cu i tâm tr ng n i b t h n, rõ nét h n v y, nh ng bi n đ i c a dòng nh thu đ t đ nh y cao h n ch n đoán r i lo n dòng đ đ y Phillips c ng s [112] ti n hành phân tích nh ng bi n đ i c a hai thành ph n E A 18 b nh nhân t ng huy t áp đ c chia thành hai nhóm: nhóm I g m 10 b nh nhân có dịng đ đ y th t trái bình th ng (t l A/E < 1), nhóm II g m b nh nhân có dịng đ đ y th t trái b t th ng v i t l A/E ≥ Hai nhóm b nh nhân khơng có s khác v tu i đ i, t n s 122 Nghiên c u ch c n ng tâm tr ng th t trái th t ph i ng i bình th ng ng i b nh t ng huy t áp b ng ph pháp siêu âm Doppler tim – Lu n án Ti n s Y h c – Tác gi : TS T M nh C ng – http://www.cardionet.vn ng tim, tr ng l ng kh i c th t trái b dày thành th t Tác gi cho bi t, nhóm II có 34% b nh nhân có v n t c sóng A cao h n nhóm I (59 ± so v i 44 ± cm/s, p < 0,001) ch có 12% s b nh nhân v n t c sóng E th p h n nhóm I (52 ± so v i 59 ± 10 cm/s, p > 0,05) Tác gi k t lu n: s b t th ng c a t l A/E ch y u t ng v n t c c a dòng nh thu A Qua k t qu nghiên c u c a Meloni c ng s [116], c ng nh n th y s khác bi t có ý ngh a v v n t c dòng đ đ y nhanh E c a 30 b nh nhân t ng huy t áp (58 ± 0,1 cm/s) 18 ng i bình th ng (63 ± 0,07 cm/s) v n t c sóng A cao h n m t cách r t có ý ngh a (56 ± 0,1 so v i 44 ± 0,1 cm/s, p < 0,001) t l A/E t ng lên rõ r t nh ng b nh nhân t ng huy t áp (0,99 ± 0,3 so v i 0,70 ± 0,14, p < 0,001) Pasierski c ng s [108] nh n xét v n t c dòng nh thu A tích phân v n t c - th i gian c a (Ai) ph n ánh nh ng r i lo n v dòng đ đ y th t trái nh y h n v n t c dòng đ đ y nhanh E c ng nh tích phân c a (Ei) c n c vào hai b t th ng c a dòng nh thu (A Ai) tác gi có th phát hi n đ c 47% b nh nhân t ng huy t áp có r i lo n dịng đ đ y (nghiên c u bao g m 53 b nh nhân) DÒNG Y TH T PH I 6.1 ánh giá ch c n ng tâm tr âm tim Doppler B NH NHÂN T NG HUY T ÁP ng th t ph i b ng ph ng pháp siêu Doppler xung tr thành m t ph ng ti n đánh giá ch c n ng tâm tr ng th t trái th c s h u ích đ i v i ng i thày thu c lâm sàng Chúng ta đ u th ng nh t r ng dòng ch y qua van ba ph n ánh nh ng đ c tính tâm tr ng c a bu ng th t ph i Tuy nhiên c ng c n ghi nh n m t s nét riêng v n t c dòng ch y qua van ba th p h n so v i v n t c dòng ch y qua van hai v m t k thu t tín hi u dòng ch y qua van ba thu nh n khó kh n h n so v i ghi tín hi u Doppler qua van hai [1; 30; 46; 116] S d ng ph ng pháp Doppler, Fujii c ng s [54] ghi nh n 123 Nghiên c u ch c n ng tâm tr ng th t trái th t ph i ng i bình th ng ng i b nh t ng huy t áp b ng ph pháp siêu âm Doppler tim – Lu n án Ti n s Y h c – Tác gi : TS T M nh C ng – http://www.cardionet.vn ng nh ng r i lo n ch c n ng tâm tr ng th t ph i b nh nhân b t n th ng đ ng m ch vành ph i v i bi u hi n th i gian gi m m t n a v n t c t i đa dòng đ đ y nhanh kéo dài, t l E/A đ o ng c C ng v i k thu t Doppler, Isobe c ng s [d n theo 30] c ng đ c p đ n nh ng r i lo n v ch c n ng tâm tr ng th t ph i b nh nhân b nh i máu c tim thành d i, đ ng th i tác gi c ng cho bi t s liên quan có ý ngh a gi a áp l c cu i tâm tr ng th t ph i thông s tâm tr ng th t ph i G n đây, tác gi c ng nêu hình nh r i lo n ch c n ng tâm tr ng th t ph i v i đ c m gi m v n t c dòng đ đ y nhanh t ng v n t c t i đa dòng nh thu tr s sinh kho m nh b ng ph ng pháp siêu âm tim Doppler [d n theo 30] 6.2 Nh ng b t th ng c a th t ph i b nh nhân t ng huy t áp So sánh v i ng i bình th ng ng i ta th y nh ng b nh nhân t ng huy t áp, áp l c nh ph i áp l c cu i tâm tr ng th t ph i cao h n phân s t ng máu th t ph i th p h n Trên hình nh siêu âm m t bình di n, có th th y th t ph i phì đ i Tuy nhiên, đo b dày thành th t ph i th c s khơng ph i d dàng hình nh th ng khó xác đ nh xác siêu âm [d n theo 30] 6.3 Ch c n ng tâm tr ng th t ph i t ng huy t áp K t qu nghiên c u c a ch ng t b nh nhân t ng huy t áp, gi ng nh ch c n ng tâm tr ng th t trái, ch c n ng tâm tr ng th t ph i c ng có bi u hi n r i lo n so sánh v i ng i bình th ng đ tu i c m c a nh ng r i lo n v n t c t i đa dòng đ nhanh E gi m, v n t c dòng nh thu A t ng làm cho t l E/A gi m, th i gian gi m v n t c dòng đ đ y nhanh TDE kéo dài Các thơng s tích phân v n t c th i gian nh Ei, Ai, t l Ei/Ai c ng tính ch t bi n đ i gi ng E, A E/A Nh ng thay đ i ch ng t giai đo n giãn th t ph i c ng b kéo dài T ng v n t c t i đa dòng nh thu A nh m t đ c m kh ng đ nh quy lu t 124 Nghiên c u ch c n ng tâm tr ng th t trái th t ph i ng i bình th ng ng i b nh t ng huy t áp b ng ph pháp siêu âm Doppler tim – Lu n án Ti n s Y h c – Tác gi : TS T M nh C ng – http://www.cardionet.vn ng bù tr c a tâm nh nh m đ m b o th tích dịng đ đ y th tích đ đ y giai đo n đ đ y nhanh c a th t ph i b thi u h t c m r i lo n h u nh đ u đ c nghiên c u ghi nh n [30; 116] i v i y u t gây nh h ng đ n dòng ch y quan van ba lá, nghiên c u c a kh ng đ nh, tu i đ i m t y u t gây tác đ ng đ c l p đ i v i thông s tâm tr ng th t ph i ng i t ng huy t áp Tu i đ i liên quan n tính ng c v i E, Ei, t l E/A Ei/Ai Các m i liên quan t n t i c hai phép phân tích h i quy n tính Nh p tim c ng m t tác nhân khơng ph n quan tr ng có kh n ng tác đ ng đ c l p đ i v i h u h t thông s tâm tr ng th t ph i c a b nh nhân t ng huy t áp M t s y u t khác gây nh h ng lên thông s tâm tr ng th t ph i b nh nhân t ng huy t áp nh ng có th nói khơng nhi u ví d huy t áp, ch s kh i l ng c th t trái phân s t ng máu EF K t qu nghiên c u c a chúng t i v m có khác v i tác gi Chakko c ng s [30] Chakko khơng tìm th y s liên quan n tính gi a tu i m c đ r i lo n ch c n ng tâm tr ng th t trái 50 b nh nhân t ng huy t áp đ ng th i tác gi c ng không ghi nh n b t kì m i t ng quan n tính gi a tr ng l ng kh i c th t trái thông s tâm tr ng th t ph i C ng có th s khác v s l ng b nh nhân l ng thông s tâm tr ng đ a vào nghiên c u nên k t qu c a chúng tơi có khác m t chút so v i nghiên c u c a Chakko Tuy nhiên, không kh ng đ nh ch c ch n nh n xét m t nghiên c u g n c a Qirko c ng s [116] 56 b nh nhân t ng huy t áp, v i thông s tâm tr ng c b n E, A E/A tác gi cho bi t t l E/A th t ph i có liên quan m t cách có ý ngh a v i tu i, ch s kh i l ng c th t trái, ch s h t s h/r 6.4 C ch c a r i lo n ch c n ng tâm tr tãng huy t áp ng th t ph i b nh nhân Nh ng tác đ ng c a nh tr ng t ng áp l c th t trái lên ch c n ng tâm tr ng th t ph i cho đ n v n ch a đ c ý nghiên c u m t cách 125 Nghiên c u ch c n ng tâm tr ng th t trái th t ph i ng i bình th ng ng i b nh t ng huy t áp b ng ph pháp siêu âm Doppler tim – Lu n án Ti n s Y h c – Tác gi : TS T M nh C ng – http://www.cardionet.vn ng r ng rãi toàn di n Khi th tích th t trái áp l c th t trái t ng, đ ng cong áp l c th tích th t ph i chuy n trái d c h n [76] Tác đ ng t ng h c a th t ph i th t trái giai đo n tâm tr ng mà nghiên c u ghi nh n đ c có th m t ph n liên quan đ n nh ng ho t đ ng c a vách liên th t [55] Trong nghiên c u c a chúng tôi, ph n l n thông s tâm tr ng th t trái thông s tâm tr ng t ng ng c a th t ph i có m i quan h n tính có ý ngh a, u c ng c thêm cho quan m c a Chakko c ng s cho r ng r i lo n c a ch c n ng tâm tr ng th t ph i có th h u qu c a s tác đ ng t ng h tâm tr ng (diastolic interplay) gi a hai tâm th t [30] M t s thông s tâm tr ng th t ph i ng i bình th ng ng i b nh t ng huy t áp liên quan có ý ngh a v i thông s h t s h/r g i ý vai trò nh h ng c a vách liên th t đ n ho t đ ng tâm tr ng c a th t ph i K t qu nghiên c u c a c a Chakko [30] , Qirko c ng s [116] ph n ch ng minh cho nh n xét m c đ sinh hoá t bào, tác gi cho r ng nh ng y u t t ng tr ng kích thích 1àm t bào c th t trái phì đ i c ng có th tác nhân gây phì đ i t bào c th t ph i hi n t ng phì đ i th t ph i (m c đ v a) nh ng b nh nhân t ng huy t áp kh ng có bi n ch ng mà Nunez c ng s ch ng minh [d n theo 30] r t có th gi i thích đ c ph n nh ng r i lo n ch c n ng tâm tr ng th t ph i ng i b nh t ng huy t áp M T S H N CH TRONG NGHIÊN C U C A CHÚNG TÔI ánh giá ch c n ng tâm tr ng lo i hình nghiên c u c b n ph c t p, hình nh dịng ch y qua van hai c ng nh van ba có th khơng ph n ánh h t nh ng đ c tính tâm tr ng c a tâm th t [30] h n n a có nhi u y u t có th gây nh h ng đ n hình nh dịng đ đ y qua đánh giá b ng ph ng pháp Doppler [12; 16; 38; 39; 68; 71; 131 ] Dù sao, v i nghiên c u c a tác gi n c, nghiên c u c a chúng tơi góp ph n ch ng t ti n gánh, h u gánh, t n s tim đ u có th gây nh h ng đ n ho t đ ng tâm tr ng c a th t trái Chính lý này, nghiên c u c a chúng tơi tính đ n c g ng lo i 126 Nghiên c u ch c n ng tâm tr ng th t trái th t ph i ng i bình th ng ng i b nh t ng huy t áp b ng ph pháp siêu âm Doppler tim – Lu n án Ti n s Y h c – Tác gi : TS T M nh C ng – http://www.cardionet.vn ng tr nh ng tác đ ng t ng tác gi a y u t đ n t ng thông s tâm tr ng m c đ t i đa n u có th thơng qua phép phân tích h i quy n tính b i Tuy nhiên đ i t ng ng i bình th ng nghiên c u - nh ng ng i bình th ng v tim m ch qua th m khám lâm sàng c n lâm sàng - nh ng kh n ng t ng ti n gánh hay h u gánh h ho c khóng có ho c n u có ch m c đ t i thi u [78] b i c tr ng h p t ng gánh tâm thu th t trái gi m đ giãn thành m ch ng i cao tu i n u có m t s thay đ i nh c a t i gánh tâm thu th t trái nh v y c ng khơng đ đ gi i thích cho m c đ r i lo n v v n t c dòng ch y mà ghi nh n đ c đ i t ng bình th ng đ tu i 50 Suy ngh c a hoàn toàn phù h p v i quan m c a m t s nhà tâm tr ng h c ti n hành nghiên c u v ch c n ng tâm tr ng th t trái c a ng i bình th ng [78; 130] Trong nghiên c u c ng nh n th c đ c r ng vi c phân chia nh ng ng i bình th ng thành hai nhóm tu i v i ranh gi i 50 tu i th c s r t t ng đ i b i nh h ng c a tu i đ i lên ch c n ng tâm tr ng m t trình liên t c [78] M t m đáng l u ý khác m c dù nh ng ng i bình th ng nghiên c u đ u có n tâm đ siêu âm tim hai bình di n bình th ng, khơng có bi u hi n r i lo n v n đ ng thành tim nên kh n ng b nh i máu c tim ti n s ch hãn h u nh ng c ng không th lo i tr đ c m t cách ch c ch n nh ng tr ng h p m c b nh lý đ ng m ch vành th m l ng - m t b nh lý gây nh h ng quan tr ng đ n ch c n ng tâm tr ng th t trái - nh t nh ng ng i t 50 tu i tr lên Tuy nhiên, ti n hành ch p đ ng m ch vành cho t t c đ i t ng nghiên c u, đ c bi t cho m t qu n th t nh ng ng i bình th ng, kh e m nh m t cơng vi c có th nói khơng có tính kh thi nhi u ph ng di n không nh ng đ v i nghiên c u c a mà c đ i v i h u h t nghiên c u c a tác gi n c [23; 30; 56; 58; 78; 12 ] C ng b i v y m t h n ch n a nghiên c u c a thi u s đ i chi u gi a thông s tâm tr ng đo b ng ph ng pháp Doppler đo b ng ph ng pháp thông tim - ch p bu ng tim Tuy nhiên, m t s 127 Nghiên c u ch c n ng tâm tr ng th t trái th t ph i ng i bình th ng ng i b nh t ng huy t áp b ng ph pháp siêu âm Doppler tim – Lu n án Ti n s Y h c – Tác gi : TS T M nh C ng – http://www.cardionet.vn ng nghiên c u g n ch ng t có s liên quan gi a hình nh dịng ch y qua van hai v i ch s đo b ng ph ng pháp thơng tim th m dị huy t đ ng m t s b nh lý nh b nh c tim h n ch , b nh c tim huy t ho c b nh m ch vành [16] Các u ki n k thu t có th làm nh h ng t i vi c xác đ nh ch s tâm tr ng th t trái c ng nh th t ph i [41; 68; 110 ] Trong nghiên c u c a chúng tơi, c a s th m dị Doppler đ t t i v trí mép van đ thu đ c dịng ch y có v n t c t i đa n u c a s Doppler r i vào v trí vịng van v n t c dịng ch y có th gi m [41; 78; 85 ] Tuy nhiên, theo nghiên c u c a Gardin c ng s khơng có s tác đ ng có ý ngh a c a v trí c a s Doppler đ r v i t l E/A [58] Nh p hô h p c ng có th làm thay đ i v n t c dịng ch y [38] Vào cu i th ra, v n t c dòng ch y l n h n hít vào Chính v y, chúng tơi th ng nh t ph Doppler dùng đ đo đ c ph Doppler ghi đ c yào cu i th c a đ i t ng nghiên c u H n n a, vào cu i th ra, l ng khí lrong l ng ng c t i thi u nên t o u ki n d dàng h n cho kh n ng qua c a chùm tia siêu âm hình nh thu đ c c ng rõ nét h n Ngoài ra, đ i v i vi c nghiên c u dòng ch y qua van ba có nh ng khó kh n riêng: t th c a tim l ng ng c nên chùm tia siêu âm t m m tim khơng hồn tồn song song v i dịng ch y qua van ba [30] M t khác nh ng nghiên c u n c c ng nh th gi i v dòng đ đ y th t ph i ng i bình th ng tr ng h p b nh lý b ng ph ng pháp siêu âm Doppler không nhi u [46] có u ki n đ h c h i, trao đ i rút kinh nghi m 128 Nghiên c u ch c n ng tâm tr ng th t trái th t ph i ng i bình th ng ng i b nh t ng huy t áp b ng ph pháp siêu âm Doppler tim – Lu n án Ti n s Y h c – Tác gi : TS T M nh C ng – http://www.cardionet.vn ng K T LU N Qua nghiên c u hình nh Doppler dịng ch y qua van hai van ba c a 108 ng i bình th ng 168 b nh nhân t ng huy t áp ghi nh n: ã góp ph n xác đ nh tr s bình th ng c a thông s Doppler đánh giá ch c n ng tâm tr ng th t trái th t ph i hai nhóm ng i bình th ng đ tu i t 30 đ n 50 t 50 tu i tr lên, đ ng th i nêu đ c tr s Doppler c a nh ng ng i bình th ng l a tu i 30, 40, 50 > 60 tu i T l E/A c a dòng đ đ y th t trái dòng đ đ y th t ph i gi m d n qua t ng l a tu i E/A c a dòng ch y qua van hai l n nh t nh ng ng i đ tu i 30, 40, th p xu ng nh ng ng i đ tu i 50 th p h n c nh ng ng i t 60 tu i tr lên T l l n h n 100% s ng i d i 50 tu i nói cách khác, t l E/A c a dòng đ đ y th t trái nh h n ch g p nh ng ng i t 50 tu i tr lên T 60 tu i, t l E/A < g p 50% ng i kho m nh Th i gian giãn đ ng th tích th t trái dài d n tu i đ i cao Giá tr : trung bình 76 ms đ i v i ng i d i 50 tu i 91 ms đ i v i ng i t 50 tu i tr lên Th i gian gi m v n t c dòng đ đ y nhanh c ng kéo dài (196 ± 36 ms so v i 174 ± 21 ms nh ng ng id i 50 tu i) nh ng b nh nhân t ng huy t áp: - Khi lâm sàng ch a phát hi n đ c nh ng d u hi u suy tim huy t, phân s t ng máu th t trái ch a gi m ho c gi m m c đ nhè, có t i 89,3% b nh nhân có r i lo n ch e n ng tâm tr ng thât trái Ph n l n 129 Nghiên c u ch c n ng tâm tr ng th t trái th t ph i ng i bình th ng ng i b nh t ng huy t áp b ng ph pháp siêu âm Doppler tim – Lu n án Ti n s Y h c – Tác gi : TS T M nh C ng – http://www.cardionet.vn ng nh ng b nh nhân r i lo n ch c n ng tâm tr ng ki u r i lo n đ giãn c a bu ng th t trái (giai đo n I c a Appleton) M t t l nh có r i lo n ch c n ng tâm tr ng giai đo n II (hình nh dịng ch y "gi bình th ng") giai đo n III (ki u h n ch ) - ch y u g p nh ng b nh nhân t ng huy t áp phì đ i th t trái 100% b nh nhân t ng huyêí áp phì đ i th t trái đ u có bi u hi n r i lo n ch c n ng tâm tr ng, đ ng th i nh ng r i lo n t nhi u h n, rõ nét h n so v i nh ng b nh nhân ch a phì đ i th t trái, m c dù 83,3% b nh nhân t ng huy t áp ch a phì đ i th t trái v n có nh ng d u hi u c a r i lo n ch c n ng tâm tr ng th t trái - Trong s thông s Doppler ph n ánh nh ng b t th ng v ch c n ng tâm tr ng th t trái, TRIV, E/A, Ei/Ai t nh ng thông s thay đ i rõ ràng h n c i v i t l E/A nh ng thay đ i c a v n t c A (t ng lên) đ c đánh giá nh y h n nh ng thay đ i c a v n t c E (gi m xu ng) - Dòng ch y qua van ba (hay ch c nãng tâm tr ng th t ph i) c ng có nh ng thay đ i g n gi ng v i dòng ch y qua van hai Khi phì đ i th t trái, nh ng bi n đ i c a dòng nh thu (Atp Aitp) có xu h ng t ng lên nhi u h n làm cho t l E/Atp, Ei/Aitp gi m xu ng nhi u h n so v i nh ng b nh nhân ch a phì đ i th t trái - Trên c hai đ i t ng ng i bình th ng ng i t ng huy t áp, ph n l n thông s tâm tr ng c a dòng đ đ y th t ph i đ u liên quan có ý ngh a v i thông s tâm tr ng t ng ng c a dòng đ đ y th t trái Nh v y có th nói, r i lo n ch c nãng tâm tr ng th t ph i c ng m t v n đ nên đ c l u ý b nh nhân t ng huy t áp liên quan nh t m t ph n v i nh ng bi n đ i c a ch c n ng tâm tr ng th t trái Gi a thông s lâm sàng vâ thông s siêu âm - Doppler tim: - Tu i, t n s tim nh ng y u t tác đ ng đ c l p quan tr ng đ n thông s tâm tr ng th t trái th t ph i So v i ng i bình th ng, m c 130 Nghiên c u ch c n ng tâm tr ng th t trái th t ph i ng i bình th ng ng i b nh t ng huy t áp b ng ph pháp siêu âm Doppler tim – Lu n án Ti n s Y h c – Tác gi : TS T M nh C ng – http://www.cardionet.vn đ h ng nh h ng c a tu i có xu h ng gi m đi, ng c l i, t n s tim có xu ng gia t ng nh h ng b nh nhân t ng huy t áp - Ch s kh i l ng c th t trái, b dày t ng đ i c a thành th t (h), hình th th t trái (h/r), phân s t ng máu th t trái, huy t áp t m thu huy t áp tâm tr ng nh ng y u t đ c l p gây nh h ng đáng k đ n dòng đ đ y hai th t c a b nh nhân t ng huy t áp nh ng đ i v i ng i bình th ng, nh ng nh h ng ch t i thi u - Gi i tính, di n tích da gây nh h ng khơng nhi u đ n ch c n ng tâm tr ng th t trái th t ph i ng i bình th ng c ng nh b nh nhân t ng huy t áp 131