Ly thuyet noi co so 2017

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - Bài giảng NỘI CƠ SỞ BS NGUYỄN HỮU VĨNH 2017 ( Dùng cho hệ điều dưỡng, lưu hành nội bộ) MỤC LỤC Bài KHÁM LÂM SÀNG BỘ MÁY TIÊU HOÁ, GAN MẬT .3 Bài XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG TIÊU HÓA .12 Bài XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA 15 Bài HO RA MÁU 19 Bài HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI 22 Bài HỘI CHỨNG TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI .26 Bài HỘI CHỨNG VAN TIM 29 Bài KHÁM LÂM SÀNG HỆ TIM MẠCH 37 Bài MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP TIM THƯỜNG GẶP 40 Bài 10 HỘI CHỨNG TĂNG GLUCOSE MÁU .44 Bài 11 HỘI CHỨNG TRUNG THẤT 48 Bài 12 HỘI CHỨNG SUY TIM .52 Bài 13 HỘI CHỨNG NUNG MỦ PHỔI 56 Bài 14 HỘI CHỨNG NHIỄM ĐỘC GIÁP 61 Bài 15 THIẾU MÁU 67 Bài 16 HỘI CHỨNG GIẢM HOẠT GIÁP 72 Bài 17 HỘI CHỨNG GIẢM HOẠT PHÓ GIÁP .76 Bài 18 HỘI CHỨNG TĂNG VÀ GIẢM HOẠT TUYẾN THƯỢNG THẬN 80 Bài 19 CHẨN ĐOÁN DỊCH BÁNG .84 Bài 20 TÁO BÓN VÀ KIẾT LỴ VÀ TIÊU CHẢY 87 Bài 21 VÀNG DA 93 Bài 22 ĐAU BỤNG 96 Bài 23 HỘI CHỨNG TĂNG URE MÁU 103 Bài 24 LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG .106 Bài 25 TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY HÔ HẤP 110 BÀI 26 HỘI CHỨNG GIÃN PHẾ QUẢN .116 Bài 27 HỘI CHỨNG HẸP PHẾ QUẢN 121 Bài 28 HỘI CHỨNG KHÍ PHẾ THỦNG 126 Bài 29 CẬN LÂM SÀNG HỆ THỐNG THẬN – TIẾT NIỆU 128 Bài 30 KHÁM LÂM SÀNG HỆ TIẾT NIỆU 132 Bài 31 CHẨN ĐOÁN BAN XUẤT HUYẾT 135 Bài 32 HỘI CHỨNG NHIỄM KHUẨN HUYẾT 139 Bài KHÁM LÂM SÀNG BỘ MÁY TIÊU HOÁ, GAN MẬT Mục tiêu: - Nắm cách hỏi tiền sử, bệnh sử, triệu chứng hệ tiêu hóa - Nắm cách khám bụng quan hệ tiêu hóa I ĐẠI CƯƠNG: Hệ tiêu hóa bao gồm ống tiêu hóa tuyến tiêu hóa Bộ máy tiêu hóa chia làm ba phần - Phần tiêu hố có: miệng, họng, thực quản - Phần tiêu hoá gồm có: dày, ruột non, ruột kết, gan,mật tuỵ tạng: - Phần tiêu hóa gồm có: hậu mơn trực tràng II TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 2.1.Triệu chứng tiêu hóa: Triệu chứng chức đóng vai trò quan trọng bệnh tiêu hoá, nhiều dựa vào dấu hiệu chức qua q trình hỏi bệnh gợi ý cho ta chẩn đoán số trường hợp điển hình a Đau bụng: Là triệu chứng thường hay gặp bệnh tiêu hố, góp phần quan trọng q trình chẩn đốn bệnh Đau thường triệu chứng làm cho người bệnh khám bệnh triệu chứng khiến người thầy thuốc hướng đến bệnh Do khai thác dấu hiệu đau cần phải hỏi chi tiết tỉ mỉ có hệ thống: b Nơn Là tượng chất chứa dày bị tống qua đường miệng ngồi, nơn thường kèm theo triệu chứng biểu buồn nôn, lợm gịong Nôn hay gặp bệnh tiêu hoá, dày gặp bệnh thuộc phận khác toàn thân ngộ độc, màng não bị kích thích, tăng áp lực sọ não, thai nghén Tuỳ theo chất nơn tính chất nôn, ta phân biệt nôn máu, nôn thức ăn, nôn vọt, nôn khan… c Ợ Là tượng ứa lên miệng nước dày thực quản dày, tâm vị thực quản co thắt không đồng thời, kèm theo co thắt hoành thành bụng Ta phân biệt ợ ợ nước tuỳ theo chất ợ Ợ Thường dày đưa lên, nuốt nhiều khơng khí q trình ăn uống, thức ăn thức uống sinh nhiều hơi, rối loạn chức dày thực quản, có bệnh thành phần khác máy tiêu hoá gây nên Ợ nước Tuỳ theo chất nước ta phân biệt: Ợ nước trong, nước bọt dịch thực quản trộn lẫn, ợ lên tâm vị co thắt Ợ nước chua dịch vị từ dày trào lên có gây cảm giác nóng bỏng Ợ nước đắng, thường nước mật từ tá tràng qua dày trào lên Ợ thức ăn từ dày lên d Những rối loạn nuốt Thường biểu bệnh họng thực quản: Nuốt đau: Đau phần cao gặp viêm họng, ápxe thành sau họng, tổn thương thực quản gây cảm giác nuốt đau, nhẹ có cảm giác vướng cổ, nặng có cảm giác đau rát, nặng thấy đau ran ngực phải lấy tay chặn ngực Nuốt khó: Tùy mức độ, bắt đầu nuốt khó chất nhão, cuối nuốt khó chất lỏng Tất nguyên nhân làm hẹp thực quản gây khó nuốt: ung thư thực quản, sẹo bỏng thực quản, hẹp tâm vị, khối u trung thất đè vào thực quản Trớ Thức ăn đến chỗ hẹp khơng xuống gây cảm giác khó nuốt, đồng thời ngược trở lại lên mồm gọi trớ Trớ xảy ăn lâu sau ăn Đối với giãn thực quản túi phình thực quản, thức ăn đọng lâu trớ ra, nên xuất muộn sau ăn có mùi thối Những thức ăn trớ từ thực quản lên khác với thức ăn từ dày nơn khơng có axit clohydric pepsin Nghẹn đặc, sặc lỏng Liệt hầu lưỡi gà thức ăn lầm đường lên mũi vào đường hơ hấp gây khó thở e Những rối loạn ngon miệng, thèm ăn Khơng muốn ăn: Có thể bệnh tiêu hoá bệnh gan, phần lớn biểu bệnh toàn thân Ngoài chịu ảnh hưởng yếu tố tinh thần Đầy bụng, khó tiêu: Cảm giác đầy bụng, đầy hơi, khó tiêu, nặng bụng, gặp bệnh tiêu hoá bệnh toàn thân f Những rối loạn đại tiện Những rối loạn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm rối loạn sau: Ỉa chảy Táo bón kiết lỵ Ỉa máu tươi phân đen 2.2 Triệu chứng thực thể: a Khám mơi: · Bình thường: Môi màu hồng cân xứng với phận khác · Bệnh lý: + Màu sắc: mơi tím suy tim, suy hô hấp (hen, giãn phế nang…) Môi nhợt bệnh thiếu máu + Khối lượng: môi to bệnh to viễn cực: u cục cứng sùi bệnh u lành ác tính + Những tổn thương khác mụn nhỏ mọng nước hai mép: chốc mép: nứt kẽ mép giống hình chân ngỗng: giang mai bẩm sinh Mơi tách đôi bẩm sinh b Khám hố miệng: · Cách khám: người bệnh há miệng, dùng đèn pin đèn chiếu để chiếu sáng không bảo người bệnh quay phía sáng, ta dùng đè lưỡi để khám thành bên, hai bên miệng, ý lỗ ống Stenon ( mặt má cạnh hàm số – 7) · Bình thường: niêm mạc hố màu hồng, nhẵn ướt · Bệnh lý, ta thấy + Màu sắc: có mảng đen bệnh Addison: có chấm xuất huyết, bệnh chảy máu Những vết loét, ổ loét: bệnh nhiễm khuẩn, bạch cầu cấp: cam tẩu mã: vết loét phát triển nhanh, màu đen thối, loét thiếu Vitamin A, C hay PP + Những mụn mọng nước: bệnh nhiểm khuẩn toàn thân + Những khối u: U nang tuyến nước bọt: dị dạng bẩm sinh: vịm miệng tách đơi + Hạt Koplik: màu đỏ xanh trắng, to đầu ghim, mặt má, gặp bệnh sởi + Lỗ ống Stenon đỏ sưng bệnh quai bị c Khám lưỡi Xem lưỡi phương diện màu sắc, niêm mạc, gai lưỡi hình thể · Bình thường: lưỡi màu hồng, ướt, gai lưỡi rõ · Bệnh lý ta thấy: + Màu sắc tình trạng niêm mạc: Ø Trắng bẩn đỏ khô bệnh nhiễm khuẩn Ø Đen bệnh Addisson thiếu Vitamin PP, urê máu cao Ø Vàng (nhất mặt lưỡi) bệnh gây vàng da Ø Nhợt nhạt, gai thiếu máu Ø Bóng đỏ, gai đau thiếu máu hồng cầu to Biermer (viêm lưỡi kiểu Hunter) Ø Loét nứt kẽ lưỡi: đặc biệt loét phanh lưỡi, gặp bệnh ho gà Ø Những mảng trắng dày cứng: tình trạng tiền ung thư lưỡi + Khối lượng: Ø To bệnh to viễn cực, bệnh suy giáp trạng Ø Teo bên lưỡi liệt dây thần kinh lưỡi Ø Các khối u bất thường lưỡi (lành tính ác tính) d Khám lợi răng: · Lợi: + Bình thường lợi màu hồng, ướt, bám vào chân răng, giống niêm mạc miệng + Bệnh lý: Ø Có mảng đen bệnh Addisson Ø Loét nhiễm độc mạn tính chì, thuỷ ngân, thiếu Vitamin C, A, PP loét chảy máu thiếu Vitamin C Ø Chảy mủ chân răng: dùng đè lưỡi ấn vào chân răng, mủ chảy mủ chân đọng thành túi nằm sâu lợi Ø Lợi sưng to: viêm có mủ: khối u lợi, xương hàm · Răng: Khi khám ý số lượng, hình thái tổn thương + Bình thường số lượng phụ thuộc vào tuổi: Ø Sáu tháng mọc từ hai đến bốn Ø Từ đến tuổi có 20 sữa Ø Từ 11 tuổi thay toàn sữa Ø Từ 12 đến 18 tuổi có 28 Ø Từ 18 tuổi trở lên có 32 Về hình thái mọc đặn: men trắng bóng không đau nhai gõ · Bệnh lý: bệnh có nhiều liên quan đến bệnh máy tiêu hố tồn thân + Răng mọc chậm, không đủ số lượng, bệnh còi xương + Răng rụng nhiều dễ dàng, bệnh đái tháo đường + Sâu răng: Răng có vết đen đau… + Răng Hutchinson giang mai bẩm sinh: hai cửa chệch hướng, bờ lõm hình bán nguyệt, bờ hẹp (hình đanh vít) e Khám họng: Họng ngã ba đường hô hấp tiêu hố, thơng với tai qua vịi Eustache Khi họng có tổn thương bệnh lý ảnh hưởng đến nuốt thở nghe · Cách khám : người bệnh há miệng, chiếu sáng họng đen pin hay đèn chiếu, dùng đè lưỡi nhẹ nhàng ấn lưỡi xuống, ta quan sát hình thái niêm mạc họng · Bình thường phần lưỡi gà hầu Hai bên tuyến hạnh nhân nằm hai cột trước sau Phía sau thành sau họng Lưỡi gà hầu kéo lên bịt phần sau mũi ta nuốt Tuyến hạnh nhân bình thường nhỏ nhắn nằm nấp sau cột Nói chung niêm mạc hầu đỏ hồng, ướt nhẵn · Bệnh lý: + Màn hầu bị liệt hay hai bên, nuốt không kéo lên gây sặc lên mũi ( dấu hiệu vén màn) + Lưởi gà bị tách đôi dị dạng bẩm sinh + tuyến hạnh nhân sưng to, có dạng hốc, có mủ, giả mạc bị viêm cấp mạn tính + Thành sau họng loét, có mủ, khối u, giả mạc + muốc quan sát phần vòm họng tố vòi Eutache, cần phải dùng gương đèn chiếu,ta thấy sùi vịm họng (VA) phần cuảa vòm họng tổn thương lỗ vòi Eustache f Khám thực quản Thực quản nội tạng khám lâm sàng trực tiếp Cho nên việc hỏi dấu hiệu chức nuốt đau, nuốt khó, trớ… có tính chất gợi ý, cần phải sử dụng phương pháp cận lâm sàng như: soi thực quản chụp thực quản có thuốc cản quang để chẩn đoán bệnh thực quản g Khám hậu môn trực tràng Những tổn thương hậu môn trực tràng thường thấy dấu hiệu chức đau rát hậu môn đại tiện, đại tiện khó, mót rặn, đại tiện máu mũi · Khám hậu môn: + Tư người bệnh: Nằm phủ phục, hai chân quỳ dạng, mông cao đầu thấp, vai thấp, mặc quần thủng đít, hay tụt quần qua đùi Thầy thuốc đứng đối diện quan sát, dùng tay banh nếp nhăn hậu môn bảo người bệnh rặn để giãn vịng, quan sát phần niêm mạc bên + Bình thường: phần hậu môn nhẵn, vết nhăn mềm đặn, niêm mạc bên hồng ướt + Bệnh lý: ta thấy có thể: Ø nếp nhăn có lỗ rị: lỗ rị thường nhỏ, phải quan sát kỹ thấy, nặn chảy mủ Hoặc thấy vết xước nếp nhăn, có thấy giun kim Ø Trĩ ngoại: ta thấy tĩnh mạch to ngoằn ngoèo có thành búi chảy máu sưng đau Ø Sa trực tràng: đoạn trực tràng tuột qua hậu mơn ngồi Vì cọ xát nên đoạn trực tràng thường khô xây sát Có bình thường khơng thấy rặn mạnh lòi - Khám trực tràng: động tác cần thiết bắt buộc trình thăm khám tiêu hố, phát tổn thương quan trọng ung thư trực tràng, trĩ tình trạng cấp cứu viêm màng bụng chửa ngồi bị vỡ… mà bỏ qua gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh · Tư người bệnh: + Nắm phủ phục khám hậu môn + Nằm ngửa hai chân co dạng rộng (tư sản khoa) thầy thuốc đứng bên phải người bệnh + Nằm nghiêng chân duỗi, chân co Thầy thuốc dùng ngón tay trỏ có bao cao su thấm sầu nhờn (dầu Parafin) cho trơn, đưa nhẹ nhàng từ từ vào hậu môn người bệnh, thăm chứa đựng bên trực tràng, tình trạng niêm mạc thành trước, sau hai bên trực tràng · Bình thường: + Trực tràng rỗng, khơng đau ấn vào túi màng bụng (túi Dougia), niêm mạc mềm mại trơn, rút tay máu mủ theo + Nam giới phía trước, ta sờ thấy tuyến tiền liệt nhỏ, hạt đào, có rãnh dọc nơng, mật độ khơng đau, phía túi hai bên túi tinh niệu quản dưới, không sờ thấy + Nữ giới, qua thăm trực tràng phói hợp với tay đè ăn phía bụng ta thấy phần tử cung · Bệnh lý: + Những cục phân cứng lổn nhổn đẩy lên móc theo tay + Trĩ nội: Thấy búi căng phồng ngoằn ngoèo niêm mạc rút tay cháy máu + Tuyến tiền liệt to bình thường cứng: u lành hay ác tính tuyến tiền liệt + Thành trực tràng thấy khối u to nhỏ, mảng cứng dễ chảy máu khám: thường ung thư trực tràng + Ngồi sờ thấy khối u hạch nằm gần trực tràng, vùng đáy chậu + Đặc biệt thăm trực tràng ta thấy túi Dougla căng phồng đau viêm màng bụng mủ, chảy máu ổ bụng chửa bị vỡ Những động tác khám hậu môn trực tràng bắt buộc người bệnh phải bỏ quần, thầy thuốc cần có thái độ tơn trọng người bệnh, khám nhẹ nhàng, kín đáo, tránh thơ bạo sỗ sàng, phụ nữ h Khám bụng: Trong ổ bụng có nhiều nội tạng thuộc máy khác nhau, muốn thăm khám cần phải biết vị trí phần ổ bụng, hình chiếu chúng lên thành bụng, cần phải nắm phân khu vùng bụng 2.1 Phân Khu Vùng Bụng - Giới hạn ổ bụng: phía hồnh, phía hai cánh chậu, phía sau cột sống lưng, hai bên cân thành bụng - Phân khu bụng: a Phía trước: kẻ hai đường ngang - Kẻ đường qua bờ sườn (điểm thấp nhất) - Đường qua hai gai chậu trước Kẻ hai đường thẳng đứng qua cung đùi phải trái Kết chia bụng làm ba tầng, vùng, tầng có vùng Tầng trên: vùng thượng vị (1); hai bên vùng hạ sườn phải hạ sườn trái (3) Tầng giữa: Ở vùng rốn (4); hai bên vùng mạng mỡ phải (5) trái (6) Tầng dưới: Ở vùng hạ vị (7); hai bên vùng hố chậu phải (8) trái (9) b Phía sau: hố thắt lưng giới hạn cột sống giữa, xương sườn trên, mào chậu 2.2 Hình chiếu quan bụng lên vùng 2.2.1 Thượng vị: - Thuỳ trái gan - Một phần mặt trước dày, tâm vị, môn vị - Mạc nối gan – dày, mạc nối có mạch máu ống mật - Tá tràng - Tuỵ tạng - Đám rối thái dương - Động mạch chủ bụng (đoạn đầu) - Tĩnh mạch chủ bụng (đoạn đầu) 2.2.2 Vùng hạ sườn phải - Thuỳ gan phải - Túi mật - Góc đại tràng phải - Tuyến thượng thận phải cực thận phải 2.2.3 Vùng hạ sườn trái: - Lách - Dạ dày - Góc đại tràng trái - Đuôi tuỵ - Tuyến thượng thận trái cựa thận trái 2.2.4 Vùng rốn - Mạc nối lớn - Đại tràng ngang - Ruột non - Mạc treo ruột bạch mạc treo ruột - Hai niệu quản dọc hai bên cột sống - Động mạch chủ bụng tĩnh mạch chủ bụng 2.2.5 Vùng mạng mỡ phải - Đại tràng lên ruột non - Thận trái 2.2.6 Vùng mạng mỡ trái - Đại tràng xuống ruột non - Thận trái 2.2.7 Vùng hạ vị - Mạc nối lớn - Ruột non - Bàng quang - Đoạn cuối niệu quản 2.2.8 Vùng hố chậu phải - Manh tràng - Ruột non - Ruột thừa - Buồng trứng phải 2.2.9 Hố chậu trái - Đại tràng sích ma - Ruột non - Buồng trứng trái 2.2.10 Vùng hố thắt lưng - Thận niệu quản Cách Khám Bụng 3.1 Nguyên tắc - Phải khám thật nhẹ nhàng từ nông tới sâu, chỗ lành trước chỗ đau sau - Phải đặt sát hai bàn tay vào thành bụng, không nên dùng năm đầu ngón tay - Phải khám nơi đủ ánh sáng, trời lạnh phải khám buồng ấm Xoa tay trước khám, giải thích cho người bệnh yên tâm 3.2 Tư người bệnh thầy thuốc - Người bệnh nằm ngửa, hai tay duỗi thẳng chân co, miệng há thở sâu để thành bụng mềm, cởi áo vén áo lên ngực, nới bớt rút quần - Thầy thuốc ngồi bên phải người bệnh phía 3.3 Nhìn · Bình thường: bụng thon tròn đều, thành bụng ngang với xương ức, cử động nhịp nhàng theo nhịp thở, rốn lõm Người béo hay phụ nữ đẻ nhiều bụng bè ra, người phụ nữ đẻ da bụng có vết rạn da · Bệnh lý: · Những thay đổi hình thái: - Bụng lõm hình lịng thuyền suy mơn, lao màng bụng - Bụng căng phình + Do có hơi: ruột, dày, chướng + Do có khối u: u thận, u buồng trứng, u gan, lách to + Do có nước: nằm bụng bè ra, lúc đứng bụng xệ xuống - Rốn lồi: thoát vị nước hay bụng có nước - Thốt vị đường trắng làm cho ruột ngồi thẳng to đường trắng lớp da bụng · Những thay đổi cử động thành bụng: thành bụng co cứng không cử động theo nhịp thở, rõ gặp co cứng thành bụng viêm phúc mạc, thủng dày · Những triệu chứng bất thường bụng: - Những sẹo mổ, sẹo vết thương cũ bụng có giá trị gợi ý chẩn đốn tốt; vết mổ đường mật, mổ dày, mổ ruột thừa, mổ tử cung… - Những nhu động kiểu rắn bị: + Ở vùng thược vị tắc mơn vị dày + Ở vùng rốn tắc ruột non + Theo dọc khung đại tràng tắc đoạn cuối đại tràng + Những tĩnh mạch rõ gọi tuần hoàn bàng hệ gặp tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tắc tĩnh mạch cửa tĩnh mạch chủ (xem thêm phần cổ trướng) 3.4 Sờ nắn: Cần giải thích trước để người bệnh n tâm, khơng sợ đau, không sợ buồn, ý đến động tác khám thầy thuốc ( vừa khám vừa hỏi để đánh lạc ý người bệnh) 3.4.1 Các phương pháp sờ nắn: - Tìm điểm đau: dùng hay hai ngón tay ấn vào bụng để tìm vị trí xác điểm đau vùng đau - Dùng hai bàn tay áp sát vào thành bụng day day theo vùng tròn ngược chiều kim đồng hồ Sờ theo nhịp thở người bệnh Nếu thành bụng dày, cứng dùng hai bàn tay chồng lên để khám - Dùng hai bàn tay móc vào vùng hạ sườn phải trái người bệnh, thường dùng để khám bờ gan lách - Đẩy lắc: bàn tay luồn xuống mạng mở hất lên, bàn tay bụng ấn xuống đón lấy thường dùng để khám gan thận Chạm bàn tay luồn hố thắt lưng, bàn tay ấn xuống để khối u chạm vào tay dùng để phát thận to - Tìm dấu hiệu sóng vỗ dấu hiệu cục đá (xem thêm phần cổ trướng”) 3.4.2 Bình thường: khám ta thấy thành bụng mềm mại, không đau, hông sờ thấy lách thận, bờ gan (trừ phần thuỳ trái mũi ức) không sờ thấy u cục bất thường bụng, ấn vào điểm đặc biệt không đau 3.4.3 Bệnh lý - Những thay đổi thành bụng: + Thành bụng phù nề: khám thấy dầy ấn vào có vết lõm + Thành bụng căng: có nước có + Thành bụng lồi lõm, chỗ rắn chỗ mềm: viêm dính màng bụng nhiều chỗ lao… + Thành bụng co cứng có phản ứng: ấn vào thành bụng co lại, đồng thời người bệnh kêu đau, gạt tay ta không cho khám Gặp viêm màng bụng nguyên nhân (thủng dày, thủng ruột thừa) - Những điểm đau cần ý khám: + Điểm đau túi mật: chỗ bờ thẳng to phải gặp bờ sườn bên phải Đau viêm túi mật Đối với điểm túi mật ta cịn lại nghiệm pháp Murphy: Ấn nhẹ ngón tay vào điểm túi mật bảo người bệnh hít vào sâu, đau người bệnh dừng thở lại đột ngột: nghiệm pháp dương tính gặp túi mật + Điểm đau Mac Burney: điểm chia 1/3 2/3 đường rốn gai chậu trước bên phải Đau viêm ruột thừa + Điểm cạnh mũi ức bên phải đau bệnh giun chui ống mật + Vùng đau đại tràng họp thành đường dọc theo đại tràng gặp viêm đại tràng + Vùng đầu tuỵ ống dẫn mật chủ: góc cạnh đường bụng, cạnh đường phân giác góc đường đường ngang rốn bên phải Vùng đau viêm tuỵ, sỏi mật + Điểm sườn lưng: góc xương sườn thứ 12 khối chung thắt lưng Đau viêm tuỵ cấp, viêm quanh thận + Các điểm niệu quản: xem phần tiết niệu 10 Tăng ăn nhiều protid, rau, đái tháo đường, Phân tích sinh hố 2.1 Các chất bình thường khơng có nước tiểu: Protein, đường, dưỡng chấp, hemoglobin, muối mật, sắc tố mật, bình thường nước tiểu khơng có có ít, khơng đáng kể, chất Nếu nước tiểu có chất này, chứng tỏ có tổn thương hệ thống thận tiết niệu 2.2 Các chất bình thường có nước tiểu: Các chất ln giới hạn định, ngồi giới hạn bệnh lý: - Urê: bình thường có 20 đến 30g/lít nước tiểu: giảm suy thận, tăng ăn nhiều thịt, số bệnh nhiễm khuẩn cấp tính - Axid uric: bình thường 0,5g /lít tăng bệnh goutte Tìm tế bào thành phần hữu hình qua kính hiển vi 3.1 Tìm hồng cầu, bạch cầu: phải lấy nước tiểu cịn Bình thường có hồng cầu, bạch cầu, 2,3 vi trường có một, hai hồng cầu, bạch cầu 3.2 Các loại tế bào: tế bào biểu mô bàng quang, niệu đạo thường khơng có dấu hiệu bệnh lý Các tế bào ống thận thường có viêm thận Các tế bào ung thư to, gặp ung thư thận – đường tiết niệu khó tìm 3.3 Tìm trụ hình: có nhiều loại trụ hình: 3.4 Để tìm hồng cầu bạch cầu, trụ hình xác, ta áp dụng phương pháp đếm cặn Addis Phương pháp xác có giá trị: 3.4.1 Bình thường: phút đái ra: 1000 hồng cầu; 2000 bạch cầu 3.4.2 Bệnh lý: - 2000-3000 hồng cầu, bạch cầu, 20-30 trụ hạt; chắn có viêm thận ổn định Nếu số lượng hồng cầu, bạch cầu, trụ hình nhiều, viêm thận tiến triển - Trên 100.000 hồng cầu bạch cầu: nghi sỏi thận, ung thư - Bạch cầu tăng nhiều (200.000), hồng cầu tăng (5.000): viêm bể thận hay bàng quang 3.5 Tìm vi khuẩn, ký sinh vật Phải thơng nước tiểu vơ khuẩn đem cấy ngay, quay ly tâm soi tươi Cần tìm loại vi khuẩn tụ cầu khuẩn, liên cầu khuẩn, trực khuẩn Coli, lậu cầu khuẩn, vi khuẩn lao… II SINH THIẾT THẬN Là phương pháp có giá trị chẩn đốn cao, chủ yếu cho bệnh thận, bổ sung cho phương pháp xét nghiệm thông thường không phát tổn thương sinh thiết thận phát Do mà ngày áp dụng rộng rãi B XÉT NGHIỆM TÌM NGUYÊN NHÂN: VI KHUẨN VÀ KÝ SINH VẬT I TÌM VI KHUẨN Muốn tìm vi khuẩn ký sinh vật, phải lấy nước tiểu vô khuẩn, nghĩa phải thông đái, để tránh tạp khuẩn bên ngồi lẫn vào nước tiểu đem cấy vào môi trường thường 129 canh thang, Lowenstein muốn tìm trực khuẩn lao Cũng đem tiêm truyền nước tiểu cho súc vật để tìm trực khuẩn lao Vi khuẩn gặp nước tiểu thường là: trực khuẩn Coli, cầu khuẩn ruột, loại tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn lao II TÌM KÝ SINH VẬT Trong trường hợp đái dưỡng chấp, lấy nước tiểu quay ly tâm tìm thấy giun Bệnh nước ta có nhiều C THĂM DỊ HÌNH THÁI QUANG HỌC I X QUANG THẬN X quang thận loại phương pháp áp dụng phổ biến có giá trị lớn để thăm dị hình thái thận Chụp thận khơng có thuốc cản quang Chụp thận có thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch Chỉ định - Trong tất trường hợp bệnh lý thận, tiết niệu như: sỏi thận, lao thận, ung thư thận, đái máu chưa rõ nguyên nhân, đái dưỡng chấp… - Để chẩn đoán phân biệt thận với khối u ổ bụng Chụp thận ngược dịng có thuốc cản quang Chỉ định: - Tất trường hợp thực chụp thận đường tĩnh mạch như: dị ứng với iod, khơng ép bụng người bệnh có thai cổ trướng - Chụp thận qua đường tĩnh mạch kết không rõ ràng - Đái dưỡng chấp: chụp ngược dòng bơm với áp lực mạnh nên thấy đám rối bạch mạch rõ chụp thận đường tĩnh mạch Chụp thân bơm sau màng bụng Ngồi phương pháp chụp thận có thuốc cản quang, người ta chụp thận cách bơm chất khí vào vùng ổ thận để tách thận khỏi tố chức chung quanh, nhìn thấy rõ hình dáng, khối lượng thận tuyến thượng thận Nó phương pháp tốt để chụp tuyến thượng thận Chụp thận qua đường động mạch Chỉ định: - Tăng huyết áp bệnh động mạch thận - Khối u thận: nơi có khối u có nhiều huyết quản sinh Ở thấy mạng lưới dày đặc huyết quản - Bệnh thận bẩm sinh Chụp CT scanner thận: phát khối u thận II CHỤP THẬN BẰNG PHÓNG XẠ Dùng chất lợi niệu thủy ngân Hg203 phóng xạ, Hg107 Tiêm 1-1,5 milicuri vào tĩnh mạch Dùng máy phát phóng xạ di động vùng thận để tìm vị trí giới hạn hình thù thận, phát bóng khuyết nang thận, u thận, teo thận 130 III SOI NỘI TẠNG: SOI BÀNG QUANG Phương pháp Dùng máy soi đưa vào bàng quang để soi trực tiếp niêm mạc bàng quang dị vật Phương pháp phải thực vô khuẩn: rửa lỗ niệu đạo quy đầu, âm hộ trước đưa máy soi vào Kết quả: 2.1 Bình thường: niêm mạc vùng tam giác cổ bàng quang màu hồng Các nơi khác màu trắng nhạt Có vài mạch máu nhỏ, có nước tiểu từ niệu quản xuống 2.2 Giá trị bệnh lý: - Khối lượng bàng quang nhỏ: đưa khối lượng (50-60ml) bơm nước vào bàng quang khối lượng bàng quang nhỏ chứng tỏ viêm bàng quang mạn tính, lao bàng quang - Sỏi bàng quang: - Tình trạng niêm mạc bàng quang: + Đỏ xung huyết, viêm bàng quang cấp + Có dải xơ xốy cuộn lốc, viêm bàng quang mạn + Có ổ loét hai lỗ niệu quản, vùng đỉnh bàng quang, lao bàng quang + Các loại khối u bàng quang D THĂM DÒ CHỨC NĂNG THẬN Các xét nghiệm xếp thành nhóm: - Các xét nghiệm thăm dị chức tồn - Các xét nghiệm thăm dò chức lọc thận - Các xét nghiệm thăm dò chức ngoại tiết tái hấp thu ống thận I THĂM DỊ CHỨC NĂNG TỒN BỘ Có phương pháp: - Nghiên cứu đậm độ số chất máu: urê creatinin, chất điện giải - Nghiên cứu khả tiết urê - Nghiên cứu khả tiết số chất màu: phenol sunfolphatalein (PSP), bleu methylen - Nghiên cứu khả cô đặc thận: đo tỷ trọng nước tiểu II THĂM DÒ CHỨC NĂNG LỌC CẦU THẬN Độ lọc inulin Manitol Na hyposunfit Người ta thường dùng inulin, manitol, Na Hyposunfit để đo độ lọc cầu thận chất khơng bị biến hố thể, chúng có độ lọc định dù độ đậm huyết tương cao hay thấp, khơng bị tái hấp thu, không bị ống thận tiết Độ lọc Creatinin 131 III THĂM DÒ CHỨC NĂNG ỐNG THẬN Thăm dị chức chuyển hố nước Chủ yếu phương pháp đo tỷ trọng nước tiểu, qua biết khả tái hấp thu nước, làm cô đặc nước tiểu ống thận Thăm dò chức tiết chất màu PSP xanh Methylen Độ lọc PAH IV NHỮNG PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ TỪNG THẬN RIÊNG RẺ Bài tiết chất màu: Lấy nước tiểu riêng thận: Phải đưa ống thông vào thận qua máy soi bàng quang Chụp thân có chất cản quang qua đường tĩnh mạch Dùng iod phóng xạ (I 123) Bài 30 KHÁM LÂM SÀNG HỆ TIẾT NIỆU MỤC TIÊU Trình bày triệu chứng tiết niệu, kể nguyên nhân gây nên triệu chứng Trình bày cách khám lâm sàng hệ tiết niệu, xét nghiệm cần thiết bệnh tiết niệu Triệu chứng 1.1 Những rối loạn tiết nước tiểu Tiểu nhiều, tiểu ít, vơ niệu 1.2 Những rối loạn thải nước tiểu Tiểu khó, tiểu dắt, tiểu buốt, bí tiểu, đái dầm…sẽ gặp hệ thống dẫn nước tiểu có tổn thương viêm, tắt gây rối loạn 1.3 Những rối loạn khơng ảnh hưởng đến q trình tiết thải nước tiểu làm thay đổi tính chất nước tiểu: tiểu mủ, tiểu máu tiểu dưỡng chấp… 1.4 Những rối loạn nhiệm vụ nội tiết bị tổn thương: biểu tăng huyết áp, thiếu máu 1.5 Những biểu rối loạn trình chuyển hố: nơn, nhức đầu khó thở…do urê máu cao, thay đổi thăng toan kiềm 1.6 Những dấu hiệu chức năng: đau vùng thắt lưng đau quặn thận 132 1.6.1 Đau vùng thắt lưng: đau âm ỉ ngang vùng thắt lưng L2 –L3, đau bên hay đau hai bên Đau tăng lên làm việc nặng hay thay đổi thời tiết, triệu chứng có tính chất gợi ý khơng có giá trị đặc hiệu 1.6.2 Cơn đau quặn thận: đau bụng cấp tính xảy đột ngột, sau cử động mạnh, sau làm việc nặng, bị mệt, hay uống thuốc lợi tiểu hay nước suối lượng nhiều - Triệu chứng: đau điển hình thường có ba giai đoạn sau: + Giai đoạn trước đau: thường xảy đột ngột, đơi có triệu chứng báo trước như: đau ngang vùng thắt lưng, tiểu khó tiểu máu + Giai đoạn đau: đau dội, đau âm ỉ, hướng lan xuống đùi phận sinh dục Bệnh nhân thường vã mồ hôi, mặt tái, lo lắng sợ sệt, khám thấy mạch nhanh ấn đau vùng thận, điểm niệu quản Cơn đau kéo dài từ - đến ngày + Giai đoạn sau đau: bệnh nhân tiểu nhiều, hay tiểu khó, kèm theo tiểu máu hay mủ * Chẩn đoán phân biệt + Bên phải hay nhầm với: * Cơn đau quặn gan: đau hạ sườn phải đau lên vai phải, yếu tố dễ xuất đau sau ăn thức ăn có nhiều dầu mỡ, sau đau thường có sốt vàng da, khám vùng túi mật đau, dấu hiệu Murphy (+) * Đau ruột thừa: đau hố chậu phải, điểm Mac Burney(+), bệnh nhân có sốt cao, XN có bạch cầu tăng cao chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính + Bên trái nhầm với: đau thắt ngực trường hợp khơng điển hình, đau thắt ngực khơng lan cánh tay mà lan xuống bụng, hay ngược lại, đau quặn thận không lan xuống mà lại lan lên ngực vùng trước tim + Chung cho hai bên nhầm với: - Cơn đau loét dày tá tràng - Viêm tuỳ chảy máu, hoại tử - Tắc ruột - Đau bụng nhiễm độc chì * Nguyên nhân: + Sỏi niệu quản: hay gặp + Lao thận: cần khai thác thêm triệu chứng lâm sàng để nghĩ đến bối cảnh lao sốt nhẹ chiều, gầy sút, ho khúc khắc, tiểu máu… + Ung thư thận Khám lâm sàng Gồm có khám thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo, đàn ơng cịn khám thêm tiền liệt tuyến 2.1 Khám thận 2.1.1 Nhìn: xem vùng hố chậu có gồ lên khơng, có sưng khơng 2.1.2 Sờ: phương pháp quan trọng để khám thận to Dùng hay hai bàn tay ấn thật sâu phía sau để tìm khối u nhỏ, khối u to phải ấn nhẹ lên phía Cần 133 tìm dấu hiệu chạm thận dấu hiệu bập bềnh thận để phát thận lớn 2.2 Tìm điểm đau thận niệu quản - Phía trước có điểm đau: * Điểm niệu quản trên: phía ngồi rốn khốt ngón tay * Điểm niệu quản giữa: kẻ qua gai chậu trước trên, chia phần, hai đầu 1/3 * Điểm niệu quản dưới: phải thăm trực tràng hay thăm âm đạo thấy Phía sau có điểm: * Điểm sườn lưng * Điểm sườn sống 2.3 Khám bàng quang Bình thường khơng có cầu bàng quang khơng khám được, khám trường hợp có ứ nước tiểu bàng quang Cách khám: ♦ Nhìn: vùng hạ vị lên khối u, tuỳ thuộc vào số lượng nước tiểu có bàng quang mà kích thước lên đến rốn ♦ Sờ : có cảm giác căng trịn, nhẵn, không di động ♦Thông tiểu: sau sonde tiểu lấy nhiều nước tiểu, khối u xẹp Đó phương pháp chắn để phân biệt với khối u khác ♦Thăm trực tràng hay âm đạo: thấy u tròn nhẵn căng khác hẳn với u tiểu khung khác Cần phân biệt với u tiểu khung: có thai hay u xơ tử cung, hay u nang buồng trứng 2.4 Ngoài cần khám thêm niệu đạo tiền liệt tuyến 2.5 Khám toàn thân Phù - Phù bệnh thận protein bị mất, tình trạng ứ nước, ứ muối, chất Aldosterone đựơc tiết ra… làm giảm áp lực keo, áp lực thẩm thấu tăng lên Phù bệnh thận phù trắng mềm, ấn lõm giữ dấu ấn lâu, đặc tính phù thận phù từ mặt xuống chân cuối phù toàn thân Tim mạch * Tim: urê máu cao gây nên tình trạng viêm tim, viêm màng ngồi tim, nghe tiếng tim nhỏ, hay tiếng cọ màng tim * Mạch: bệnh thận tăng huyết áp có liên quan khắng khít với nhau, có viêm thận mạn, hay viêm thận cấp, tăng huyết áp triệu chứng thường có Ngược lại huyết áp tăng lâu ngày có biến chứng vào thận gây xơ tiểu động mạch thận Thiếu máu * Khi thận bị suy giảm yếu tố sinh hồng cầu (Erythropoietine giúp tuỷ xƣơng sản xuất hồng cầu làm cho hồng cầu nhanh trưởng thành) nên bệnh nhân thường bị thiếu máu Soi đáy mắt Có thể phát thấy phù gai thị, chảy máu võng mạc 134 Cận lâm sàng 3.1.Khám nước tiểu * Về tính chất lý học: tỷ trọng, màu sắc, độ pH, khối lượng * Về sinh hoá tìm protein, đường, dưỡng chấp, Hemoglobine, muối mật, sắc tố mật, urê, acid urie… * Tìm tế bào thành phần hữu hình qua kính hiển vi tìm hồng cầu, bạch cầu, loại tế bào, tìm trụ hình Muốn tìm hồng cầu, bạch cầu, trụ hình xác ta áp dụng biện pháp đếm cặn Addis * Tìm vi khuẩn, kí sinh vật: phải thơng nước tiểu đem cấy ngay, quay ly tâm đem soi tươi 3.2 Sinh thiết thận 3.3 Thăm dị hình thái học Như chụp thận có thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch (UIV) để thăm dị hình thái thận kể đài bể thận, thăm dò chức thận mà chẩn đoán xác định chẩn đốn ngun nhân, hay chụp thận ngược dịng có thuốc cản quang, chụp thận bơm sau phúc mạc, chụp thận qua đường động mạch, hay chụp thận phóng xạ, soi bàng quang 3.4 Những xét nghiệm thăm dò chức thận: Định lượng số chất máu: - Định lượng Creatinine máu: bình thường 0,8 – 1,2 mg % hay Nam < 105mmol /l, Nữ < 97mmol/l - Định lượng urê máu: bình thường 20 – 30 mg % không 50 mg % hay < 8,3 mmol/ l - Định lượng chất điện giải máu: + ++ + Na :140mEq/lít (135 – 145 mmol/l); Ca : 2,5 mEq/lít (2,15 – 2,55 mmol/ l); Mg + + : mEq/lít; K : mEq (3,5 – 5,1 mmol/l); Cl 103mEq/lít; Khi suy thận K máu tăng Bài 31 CHẨN ĐOÁN BAN XUẤT HUYẾT Đại cương 1 Xuất huyết hội chứng bệnh lý gặp nhiều chuyên khoa như: xuất huyết da hay gặp nội khoa, truyền nhiễm; xuất huyết dày gặp khoa tiêu hoá; rong kinh: khoa sản; chảy máu cam: khoa tai -mũi - họng; chảy máu lợi: khoa răng- hàm - mặt Bình thường mạch máu bị tổn thương có phản ứng chế cầm máu - đông máu (hemostasis) để bịt vết thương lại máu ngừng chảy Khi có rối loạn 135 chế (chủ yếu rối loạn thành mạch, tiểu cầu đông máu) dẫn đến xuất huyết 2 Cơ chế đông máu - cầm máu Những điều cần lưu ý hỏi bệnh sử Thời gian xuất xuất huyết (XH): Lâu hay bị ? Có triệu chứng xuất huyết từ tuổi ? Lần hay nhiều lần xuất huyết ? Xuất huyết đâu? Da, niêm mạc (mắt, mũi, lợi), ý hỏi kỹ tình trạng rong kinh, đẻ, sảy thai bị băng huyết, đái máu, ỉa phân đen Nếu xuất huyết da dạng nốt tím hay mảng tím hay hỗn hợp ? Có cục phồng lên khơng ? Có đau khơng ? Xuất huyết tự nhiên hay sau va chạm ? Xuất huyết xuất thay đổi thời tiết? Sau trình viêm nhiễm (viêm họng, viêm khớp, sốt ) ? Sau tiếp xúc với chất độc? Có hay khơng có triệu chứng kèm theo: Sốt, sưng đau khớp, ban mề đay, thiếu máu, hạch to, lách to, gan to ? Hay dùng thuốc ? Đã dùng thuốc để điều trị xuất huyết ? Chú ý thuốc ức chế miễn dịch, chống ung thư, chống viêm, chống đơng Tiền sử bệnh mạn tính khác: ý bệnh gan mật, bệnh hệ thống, dị ứng Tiền sử gia đình: có mắc bệnh tương tự không? (bố, mẹ, anh chị em ruột) Triệu chứng xuất huyết 2.1 Xuất huyết da 2.1.1 Các hình thái xuất huyết da: Có hình thái XH da là: Nốt xuất huyết: Thường có đường kính khoảng vài milimet, to đường kính khơng q 1cm, màu đỏ, phẳng với mặt da, ấn phiến kính căng da không biến 2-5 ngày Nốt xuất huyết da cần phân biệt với: - Nốt muỗi đốt côn trùng đốt: nốt thường gờ mặt da, ngứa, căng da ấn phiến kính - Nốt ruồi son: thường có màu đỏ, tồn lâu, không theo thời gian Mảng xuất huyết: Có đường kính lớn 1cm, màu sắc mảng xuất huyết biến đổi theo thời gian: lúc đầu có màu đỏ sẫm, sau trở thành tím, chuyển thành màu xanh cuối chuyển thành màu vàng hẳn Mảng xuất huyết không gờ mặt da, không ngứa, không đau, ấn phiến kính căng da khơng Nếu nhiều nốt xuất huyết tập trung vị trí cịn gọi đám xuất huyết; nốt xuất huyết tập trung nếp gấp khủy tay, kheo chân gọi vệt xuất huyết Mảng xuất huyết da phân biệt với: - Ban dị ứng: màu hồng đỏ, thường ngứa gờ mặt da, căng da ấn phiến kính màu (vì tình trạng xung huyết) - Ban nhiễm sắc cố định: Có màu sắc sẫm đen hồng, thường phẳng với mặt da, khơng ngứa, khơng đau, ấn phiến kính căng da không màu tồn lâu nhiều tháng nhiều năm - U mạch máu thể phẳng: Màu đỏ, tồn lâu không xử lý, không ngứa, khơng đau, ấn phiến kính căng da làm giảm màu 136 - Ổ máu tụ da: làm da phồng lên thành cục đau, bên chứa đầy máu 2.1.2 Xác định vị trí xuất huyết da: - Xuất huyết da có tứ chi đặc biệt cẳng chân thường gặp viêm thành mạch dị ứng; gặp tứ chi, thân đầu, mặt, thường gặp bệnh lý tiểu cầu rối loạn đông máu - Ổ máu tụ (cơ tứ đầu đùi, đái chậu ) xuất huyết khớp thường gặp rối loạn đông máu - Xuất huyết niêm mạc mắt, mũi, răng, lợi, tử cung, tiêu hoá, não tổ chức quan khác 2.1.3 Tính chất xuất huyết da: - Xuất huyết đối xứng hai bên đặc điểm viêm thành mạch dị ứng - Màu sắc nốt, mảng xuất huyết đồng nói lên tính chất cấp tính mắc, màu sắc khơng đồng nói lên tính chất mạn tính - Kiểm tra sức bền thành mạch 2.1.4 Nghiệm pháp dây thắt (áp lực dương): - Mục đích: Đánh giá sức bền thành mạch (chủ yếu thành mao mạch) - Phương pháp tiến hành: Dùng huyết áp kế đặt cánh tay với áp lực trung bình (huyết áp tối đa + huyết áp tối thiểu) chia đơi, trì áp lực 10 phút sau tháo nhanh bỏ huyết áp kế ra, quan sát cánh tay cẳng tay phần dây thắt - Đánh giá kết quả: xuất số nốt xuất huyết phần dây nghiệm pháp (dương tính) tùy số lượng nốt xuất huyết (và thời gian xuất vị trí nốt xuất huyết) mà người ta đánh giá (dương tính +), dương tính(++) dương tính (++ +) - Nghiệm pháp giác hút (áp lực âm): phải có máy chuyên dụng Nguyên nhân bệnh sinh 3.1 Cơ chế gây xuất huyết - Do tổn thương thành mạch bẩm sinh mắc phải - Do giảm số lượng chất lượng tiểu cầu - Do rối loạn đông máu 3.2 Những nguyên nhân - Do bệnh nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết não mô, bệnh bạch hầu, thường hàn, bệnh sởi, sốt xuất huyết - Do thiếu vitamin C, PP - Do bệnh miễn dịch, dị ứng, ví dụ: Viêm thành mạch dị ứng - Một số bệnh nội khoa như: Lao, đái tháo đường, xơ gan, suy thận - Các bệnh thiếu hụt yếu tố đơng máu huyết tương, ví dụ: hemophilie A, B, C, giảm prothrombin, proconvertin - Bệnh tiểu cầu: giảm tiểu cầu nguyên phát, suy nhược tiểu cầu (Glanzmann) - Do xuất hội chứng đông máu rải rác lòng mạch (do nhiều nguyên nhân khác nhau) - Còn gặp ngoại khoa, sản khoa, chuyên khoa khác 137 Xét nghiệm 4.1 Thời gian máu chảy (MC) Theo phương pháp Duke: rạch dái tai vệt dài 0,5cm sâu 1mm Thời gian máu chảy thời gian từ bắt đầu rạch da máu tự ngừng chảy Bình thường thời gian MC = - phút, phút kéo dài Máu chảy kéo dài gặp bệnh thành mạch, tiểu cầu bệnh Willerbrand 4.2 Số lượng tiểu cầu Bình thường người ta có số lượng tiểu cầu: 150 - 300 G/l + Nếu TC < 150 G/l giảm Giảm tiểu cầu gặp nhiều bệnh khác nhau: Giảm tiểu cầu miễn dịch, cường lách, bệnh suy tủy, bệnh bạch cầu Tăng tiểu cầu thường gặp hội chứng tăng sinh tủy ác tính, sau chảy máu 4.3 Chất lượng tiểu cầu Có nhiều xét nghiệm để đánh giá chất lượng tiểu cầu từ đơn giản đến phức tạp Trong lâm sàng sử dụng số xét nghiệm sau: Hình thái tiểu cầu: Bình thường tiểu cầu mảnh tế bào nhỏ hình trịn, tam giác, hình có chứa hạt bắt màu tím nhuộm giemsa, đường kính khoảng - m Trong bệnh lý gặp tiểu cầu khổng lồ to HC, TC khơng có hạt Khi có 10% TC có hình thái bất thường chắn có bệnh lý 4.4 Độ tập trung tiểu cầu: Bình thường phiến kính nhuộm giemsa thấy tiểu cầu đứng tập trung thành đám to nhỏ khác nhau, nói chung vi trường nhìn thấy 10 tiểu cầu Khi bệnh lý tiểu cầu nằm rời rạc, 10 tiểu cầu vi trường 4.5 Thời gian co cục máu: Bình thường máu để đông bể ấm 37oC sau 1-3 cục máu co lại hồn tồn (dưới tác động men retractozyme tiểu cầu); bệnh lý tiểu cầu cục máu khơng co co khơng hồn tồn 4.6 Thời gian máu đơng (MĐ) Là thời gian tính từ máu lấy khỏi thể khơng chống đơng đơng hồn tồn Bình thường MĐ = - 10 phút Thời gian máu đơng dùng để thăm dị tất yếu tố đông máu 4.7 Thời gian Howell Là thời gian đông huyết tương lấy canxi canxi hoá trở lại Bình thường thời gian Howell = phút 30 giây – phút 15 giây Người ta so sánh với chứng huyết tương người bình thường (được gọi bệnh lý thời gian Howell kéo dài 15% so với chứng) Thời gian Howell thăm dị tất yếu tố đơng máu 4.8 Thời gian Quick tỷ lệ prothrombin Thời gian Quick thời gian đông huyết tương lấy canxi canxi hố trở lại mơi trường dư thừa thromboplastin Bình thường tỷ lệ prothrombin = 80 - 100%, 138 75% giảm Thời gian Quick tỷ lệ prothrombin dùng để thăm dò yếu tố đông máu II, V, VII X (đánh giá đông máu ngoại sinh) 4.9 Thời gian aPTT (activative partial thromboplastin time) Là test để thăm dò yếu tố XI, IX XIII tức thăm dò yếu tố đơng máu nội sinh Bình thường thời gian aPTT khoảng 50-55 giây Có thể so sánh với chứng người khoẻ (được gọi bệnh lý thời gian aPTT kéo dài so với chứng 15%) Thời gian aPTT kéo dài gặp bệnh hemophilie 4.10 Định lượng fibrinogen Bình thường fibrinogen = - 4g/l Dưới 2g/l giảm, thường gặp bệnh giảm fibrinogen bẩm sinh, xơ gan nặng, tan fibrin tiên phát, đông máu rải rác lòng mạch 4.11 Nghiệm pháp rượu Nguyên lý: huyết cho thêm cồn ethylic 70o đặt 40 0C phức hợp fibrinmonomer sản phẩm thối biến fibrin/fibrinogen trạng thái hồ tan trở nên khơng hồ tan (bị gel hố) Nghiệm pháp rượu (+) đông máu rải rác lòng mạch Bài 32 HỘI CHỨNG NHIỄM KHUẨN HUYẾT Định nghĩa: - Nhiễm khuẩn huyết tập hợp biểu lâm sàng tình trạng nhiễm trùng - nhiễm độc tồn thân nặng, có nguy tử vong nhanh choáng (shock) suy quan, gây xâm nhập liên tục vi khuẩn độc tố chúng vào máu xuất phát từ ổ nhiễm khuẩn khởi điểm - Vi khuẩn độc tính mạnh hay yếu gây nhiễm khuẩn huyết sức đề kháng thể giảm Căn nguyên: thường có loại - Các vi khuẩn Gr (+): tụ cầu, phế cầu, liên cầu - Vi khuẩn Gr (-): + Não mô cầu + Các trực khuẩn Gr (-) đường ruột: E.coli Klesbsiella pneumoniae, Proteus, Enterobacter… + Trực khuẩn mủ xanh: Pseudomonas aeruginosa 139 - Các vi khuẩn kỵ khí; Gr (-), Bacteroid fragilis, Clostridium perfringens Lâm sàng: 3.1 Các triệu chứng ổ nhiễm khuẩn khởi đầu: - Đó biểu viêm ổ nhiễm trùng khởi đầu - Trong trường hợp ổ nhiễm trùng sâu nội tạng như: gan, mật, tiêu hóa, tiết niệu… cần thăm khám kỹ phát Ví dụ: + Nhiễm khuẩn huyết sau vết thương nhiễm trùng vết thương da: da vùng vết thương viêm tấy, sưng nóng đỏ đau, đơi vết sẹo lành + Nhiễm khuẩn huyết sau viêm họng: sưng tấy, phù nề vùng họng + Nhiễm khuẩn huyết nhổ răng, đinh râu: sưng vùng mặt, hàm, mắt lồi sưng chứng tỏ có viêm tắc tĩnh mạch xoang hang + Nhiễm khuẩn huyết sót rau sau đẻ: tử cung to, chảy sản dịch hôi 3.2 Triệu chứng vi khuẩn vào máu: a) Sốt cao rét run: - Thoạt đầu rét run, đau mẩy - Nhiệt độ tăng cao dần, ngày nhiều - Các kiểu sốt: sốt liên tục, sốt cao dao động thất thường - Hạ thân nhiệt: gặp trường hợp nặng thể khả đề kháng b) Các triệu chứng khác hậu trình đáp ứng viêm: - Tinh thần, thần kinh: kích thích, mê sảng lơ mơ, li bì - Tim mạch: mạch nhanh nhỏ, không đều, HA thấp hạ - Hô hấp: thở nhanh nơng - Tiêu hóa: lưỡi khơ bẩn, viêm xuất huyết dày, ruột - Da: xanh tái, có có ban xuất huyết - Trong trường hợp nặng xuất shock nhiễm khuẩn 3.3 Triệu chứng phản ứng hệ liên võng nội mạc phận tạo huyết: a) Viêm nội mạc mao quản: - Có thể có nốt mủ trong, có chứa vi khuẩn - Có xuất huyết rối loạn đông máu, thời gian đông máu kéo dài, Prothrombin giảm b) Gan lách: sưng to, ấn tức, mật độ mềm c) Biến đổi huyết đồ: - Bạch cầu: tăng, tăng tỷ lệ đa nhân trung tính - Hồng cầu: số lượng giảm Hb giảm Nặng: thể suy kiệt, bạch cầu giảm, tỷ lệ đa nhân trung tính giảm - Tiểu cầu: số lượng độ tập trung giảm 3.4 Triệu chứng tổn thương di bệnh khu trú nội tạng: 140 - Vi khuẩn theo đường máu tới tất quan Tùy loại vi khuẩn, có tổn thương di bệnh với mức độ khác nhau, phương tiện kỹ thuật cao có phát ổ di bệnh tốt - Các ổ di bệnh thường gặp: + Phổi: ổ áp xe, micro áp xe giống hình ảnh thả bóng bay nhiễm trùng huyết tụ cầu, tràn mủ màng phổi + Tim mạch: Viêm nội tâm mạc, viêm tim, viêm màng tim, viêm động mạch, viêm tắc tĩnh mạch thứ phát + Thần kinh: Viêm màng não mủ, áp xe não, viêm tắc tĩnh mạch xoang hang + Gan; vàng da nhiễm trùng, viêm đường mật, áp xe đường mật + Thận: suy thận cấp với ure máu tăng cao, thiểu niệu vô niệu, apxe quanh thận + Dạ dày - ruột; viêm hoại tử ruột chảy máu + Khớp xương: viêm tràn dịch mủ khớp, viêm tủy xương + Da, cơ: mụn mủ, đám tắc tĩnh mạch hoại tử, đặc biệt đầu chi, phát ban, viêm cơ, viêm mô tế bào, apxe da… + Giác quan: viêm mống mắt thể mi, viêm mủ tiền phòng, viêm mủ nhãn cầu + Thượng thận: xuất huyết thượng thận lan tỏa gây trụ mạch không hồi phục Chẩn đoán: 4.1 Chẩn đoán xác định: 4.1.1 Lâm sàng: - Ổ nhiễm khuẩn: khởi đầu đường vào vi khuẩn - Triệu chứng Nhiễm trùng Nhiễm độc với sốt cao rét run liên tiếp - Phản ứng hệ liên võng nội mô: gan lách to - Các ổ di bệnh thể 4.1.2 Cận lâm sàng: - Cấy máu + Làm thấy bệnh nhân có sốt cao rét run + Lấy máu cấy trước dùng kháng sinh + Nếu mọc vi khuẩn, xác định chẩn đoán làm kháng sinh đồ, tỷ lệ dương tính phụ thuộc nhiều yếu tố + Cấy máu âm tính khơng loại trừ nhiễm khuẩn huyết - Cấy loại dịch khác nhau: dịch não, dịch màng phổi, dịch màng bụng, dịch màng tim, nước tiểu, ổ áp xe… - Công thức máu: bạch cầu tăng, tỷ lệ đa nhân trung tính tăng, kiệt bạch cầu - Các xét nghiệm hỗ trợ khác; + Phản ứng huyết tìm kháng thể, PCR + XQ, Siêu âm, máu lắng 4.2 Chẩn đoán phân biệt - Sốt rét nặng biến chứng - Thương hàn 141 - Bệnh sốt mò (do R tsutsugaushi) - Lao tiến triển (lao toàn thể) - Các bệnh toàn thân khác gây sốt: bệnh hệ thống, bệnh máu, ung thư, HIV/AIDS Điều trị: 5.1 Điều trị đặc hiệu: kháng sinh 5.1.1 Nguyên tắc điều trị kháng sinh nhiễm khuẩn huyết: - Phải điều trị sớm, dùng kháng sinh sau lấy máu gửi nuôi cấy - Phải dùng kháng sinh liều cao, phối hợp đủ thời gian - Phải dùng kháng sinh đường tĩnh mạch - Phỏng đoán vi khuẩn trước có kết cấy máu - Điều chỉnh kháng sinh theo hiệu điều trị kháng sinh đồ - Ngừng kháng sinh: hết sốt, triệu chứng Lâm sàng cải thiện rõ rệt, nuôi cấy vi khuẩn âm tính, tốc độ máu lắng trở bình thường - Khơng dùng CORTICOID 5.1.2 Điều trị cụ thể: thuốc điều trị (tham khảo) - Khi chưa có kết cấy máu, điều trị kháng sinh theo đốn mầm bệnh - Khi có kết cấy máu điều chỉnh KS theo kết lâm sàng kháng sinh đồ 5.1.3 Theo dõi để đánh giá hiệu điều trị: - Theo dõi nhiệt độ, tình trạng toàn thân, ổ di bệnh - Cần cấy máu cần thiết - Làm xét nghiệm máu, XQ, Siêu âm để kiểm tra 5.2 Điều trị hỗ trợ hồi sức: - Đặc biệt ý phòng chống sốc nhiễm khuẩn - Đảm bảo khối lượng tuần hoàn Dùng thuốc vận mạch cần thiết (Dopamin, Dobutrex, Noadrenalin) - Cần đặt Catheter TM trung tâm để đo CVP - Đảm bảo hô hấp: thở oxy, đặt nội khí quản thơng khí nhân tạo cần thiết - Điều chỉnh cân nước điện giải, thăng kiềm toan - Chống suy thận cấp: truyền đủ dịch, lợi tiểu NaHCO3, chạy thận nhân tạo cần - Điều trị xuất huyết đông máu nội mạc rải rác có - Hạ nhiệt: chườm đá, Paracetamol - Dinh dưỡng nâng cao thể trạng - Chăm sóc vệ sinh chống loét - Dẫn lưu ổ mủ 5.3 Giải ổ nhiễm trùng tiên phát: - Nạo hút rau cịn sót tử cung - Dẫn lưu viêm tắc đường mật, đường tiết niệu 142 - Rút ống sonde tiểu, catheter tĩnh mạch - Dẫn lưu ổ mủ Phòng bệnh nhiễm khuẩn huyết - Điều trị sớm ổ niễm khuẩn ban đầu - Tránh chích nặn mụn nhọt, nhọt non, đinh râu - Nâng cao sức đề kháng thể - Điều trị tốt bệnh có sẵn đái đường, xơ gan… - Chống nhiễm trùng bệnh viện 143 ... - codein -3 viên/ngày * Nếu khó thở nhiều tháo bớt dịch, khơng q 500 ml/lần Hoặc thở oxy qua sonde mũi * Chống dày dính màng phổi Prednisone mg x -10 viên/ ngày chia lần Hydrocortisone, Depersolone... Nội soi ống mềm: - Soi thực quản: quan sát hành ảnh niêm mạc thực quản - Soi dày – tá tràng: thăm dò tổn thương loét, viêm dày tá tràng - Soi đại tràng: thăm dò tổn thương đại tràng 12 - Soi... lâm sàng: nội soi đại trực tràng toàn cần thiết kết bình thường cần làm thêm xét nghiệm thăm dò dày, ruột non - Nội soi dày - Chụp lưu chuyển ruột non - Video capsule: dạng nội soi truyền hình,