Các yếu tố kinh tế xã hội ảnh hưởng đến suy dinh dưỡng trẻ em Việt Nam

Tóm tắt: Trẻ em suy dinh dưỡng đã gây ra 11% gánh nặng bệnh tật toàn cầu, không chỉ tác động xấu đến tình trạng sức khỏe về lâu dài, ảnh hưởng đến khả năng học tập của trẻ mà còn tác động đến sự phát triển chung của quốc gia, khu vực và thế giới.Đã có nhiều nghiên cứu về trẻ em suy dinh dưỡng trên thế giới. Đa số các nghiên cứu này tập trung vào các nước đang phát triển. Ở Việt Nam cũng đã có nhiều nghiên cứu về suy dinh dưỡng trẻ em, nhưng đa phần chỉ tập trung vào các vấn đề dinh dưỡng học và dịch tễ học.Đề tài này tìm hiểu ảnh hưởng của các yếu tố kinh tế xã hội đến tình trạng suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi ở Việt Nam. Các ảnh hưởng này được xét đến ở cấp độ trẻ em, gia đình, cộng đồng và tác động tương tác giữa hộ gia đình và cộng đồng. Số liệu được sử dụng để phân tích là số liệu chéo từ Tổng cục thống kê và UNICEF năm 2006. Kết quả phân tích cho thấy các yếu tố kinh tế xã hội ảnh hưởng đến tình trạng suy dinh dưỡng trẻ em là: trình độ giáo dục của người mẹ, vị trí của người mẹ trong gia đình, thu nhập của hộ gia đình, khu vực sinh sống, hệ thống bảo vệ sức khỏe người dân và hạ tầng thông tin. Đề tài cũng chỉ ra xu hướng suy dinh dưỡng trẻ em theo độ tuổi: Trẻ em lớn hơn 12 tháng tuổi có nguy cơ bị suy dinh dưỡng cao hơn trẻ em dưới 12 tháng tuổi. Từ 48 tháng tuổi trở đi, tỷ lệ trẻ bị suy dinh dưỡng có chiều hướng giảm. Ngoài ra, đề tài còn cho thấy sức khỏe của trẻ cũng chịu tác động của các đặc tính không đồng nhất không quan sát được ở cấp độ gia đình và cấp độ cộng đồng. Thông qua những bằng chứng thực nghiệm, đề tài đã đưa ra một số chính sách ở cấp độ chính phủ, nhằm can thiệp để giảm thiểu tình trạng suy dinh dưỡng trẻ em Việt Nam.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này hoàn toàn do tôi thực hiện Các đoạn trích dẫn và số liệu

sử dụng trong luận văn đều được dẫn nguồn và có độ chính xác cao nhất trong phạm vi hiểu biết của tôi Luận văn này không nhất thiết phản ánh quan điểm của Trường Đại học Kinh tế thành phố Hồ Chí Minh hay Chương trình giảng dạy kinh tế Fulbright

Người viết cam đoan

Nguyễn Quốc Khoa

LỜI CẢM ƠN

Xin chân thành cảm ơn quý Thầy Cô chương trình giảng dạy kinh tế Fulbright đã tận tình hướng dẫn tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu Những kiến thức tôi học được từ chương trình là rất thực tế và sẽ là hành trang quý cho tôi trong công việc về sau

Đặc biệt, xin gởi lời cảm ơn sâu sắc đến Cô Đinh Vũ Trang Ngân, Thầy Jonathan R Pincus và Giáo sư Dwight H Perkins đã hỗ trợ và hướng dẫn tôi trong quá trình thực hiện luận văn này

Cảm ơn gia đình, bạn bè đã luôn bên cạnh và ủng hộ tôi trong suốt thời gian qua

TÓM TẮT LUẬN VĂN

Trẻ em suy dinh dưỡng đã gây ra 11% gánh nặng bệnh tật toàn cầu, không chỉ tác động xấu đến tình trạng sức khỏe về lâu dài, ảnh hưởng đến khả năng học tập của trẻ mà còn tác động đến sự phát triển chung của quốc gia, khu vực và thế giới

Đã có nhiều nghiên cứu về trẻ em suy dinh dưỡng trên thế giới Đa số các nghiên cứu này tập trung vào các nước đang phát triển Ở Việt Nam cũng đã có nhiều nghiên cứu về suy dinh dưỡng trẻ em, nhưng đa phần chỉ tập trung vào các vấn đề dinh dưỡng học và dịch tễ học

Đề tài này tìm hiểu ảnh hưởng của các yếu tố kinh tế xã hội đến tình trạng suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi ở Việt Nam Các ảnh hưởng này được xét đến ở cấp độ trẻ em, gia đình, cộng đồng và tác động tương tác giữa hộ gia đình và cộng đồng Số liệu được sử dụng để phân tích là số liệu chéo từ Tổng cục thống kê và UNICEF năm 2006 Kết quả phân tích cho thấy các yếu tố kinh tế xã hội ảnh hưởng đến tình trạng suy dinh dưỡng trẻ em là: trình độ giáo dục của người mẹ, vị trí của người mẹ trong gia đình, thu nhập của hộ gia đình, khu vực sinh sống, hệ thống bảo vệ sức khỏe người dân và hạ tầng thông tin Đề tài cũng chỉ ra xu hướng suy dinh dưỡng trẻ em theo độ tuổi: Trẻ em lớn hơn 12 tháng tuổi có nguy cơ bị suy dinh dưỡng cao hơn trẻ em dưới 12 tháng tuổi Từ 48 tháng tuổi trở đi, tỷ lệ trẻ bị suy dinh dưỡng

có chiều hướng giảm Ngoài ra, đề tài còn cho thấy sức khỏe của trẻ cũng chịu tác động của các đặc tính không đồng nhất không quan sát được ở cấp độ gia đình và cấp độ cộng đồng Thông qua những bằng chứng thực nghiệm, đề tài đã đưa ra một số chính sách ở cấp độ chính phủ, nhằm can thiệp để giảm thiểu tình trạng suy dinh dưỡng trẻ em Việt Nam

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

TÓM TẮT LUẬN VĂN iii

MỤC LỤC iv

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU vi

DANH MỤC CÁC BẢNG vii

DANH MỤC HÌNH VẼ viii

CHƯƠNG 1 GIỚI THIỆU 1

1.1 Bối cảnh chính sách 1

1.2 Phạm vi và mục đích nghiên cứu 7

1.3 Câu hỏi nghiên cứu 7

1.4 Cấu trúc luận văn 7

CHƯƠNG 2 CƠ SỞ LÝ THUYẾT 8

2.1 Khái niệm 8

2.2 Cơ sở lý thuyết 9

2.3 Lược khảo các nghiên cứu trước 9

2.3.1 Đặc tính của trẻ 10

2.3.2 Đặc tính của hộ gia đình 10

2.3.3 Đặc tính của cộng đồng 12

2.3.4 Tương tác giữa hộ gia đình và cộng đồng 12

2.3.5 Tính không đồng nhất của hộ gia đình và cộng đồng 12

2.4 Khung phân tích 13

2.5 Các nghiên cứu về trẻ em SDD có liên quan của Việt Nam 13

CHƯƠNG 3 DỮ LIỆU, PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ MÔ HÌNH THỰC NGHIỆM 15

3.1 Dữ liệu 15

3.2 Phương pháp phân tích 16

3.3 Mô hình thực nghiệm 18

3.4 Các biến trong mô hình 20

3.4.1 Biến phụ thuộc 21

3.4.2 Biến độc lập 21

CHƯƠNG 4 PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SUY DINH DƯỠNG TRẺ EM VIỆT NAM 23

4.1 Phân tích đơn biến 23

4.2 Phân tích kết quả hồi quy đa biến 25

CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN VÀ GỢI Ý CHÍNH SÁCH 33

5.1 Kết luận 33

5.2 Gợi ý chính sách 33

5.3 Hướng phát triển 36

TÀI LIỆU THAM KHẢO 37

PHỤ LỤC 43

Phụ lục 1: Bảng tóm tắt biến 43

Phụ lục 2: Bảng thống kê mô tả 44

Phụ lục 3: Chuẩn hóa chỉ số Z 45

Phụ lục 4: Cách tính chỉ số điểm tài sản (wealth index score) 46

Phụ lục 5: Kiểm định mối liên hệ giữa giới tính của trẻ và SDD ở trẻ 47

Phụ lục 6: Kiểm định mối liên hệ giữa tuổi của trẻ và SDD ở trẻ 48

Phụ lục 7: Kiểm định mối liên hệ giữa tuổi của mẹ khi sinh em bé và SDD ở trẻ 49

Phụ lục 8: Kiểm định mối liên hệ giữa vị trí của người mẹ trong gia đình và SDD ở trẻ 50

Phụ lục 9: Kiểm định mối liên hệ giữa trình độ giáo dục của mẹ và SDD ở trẻ 51

Phụ lục 10: Kiểm định mối liên hệ giữa dân tộc của hộ gia đình và SDD ở trẻ 52

Phụ lục 11: Kiểm định mối liên hệ giữa thu nhập của hộ gia đình và SDD ở trẻ 53

Phụ lục 12: Kiểm định mối liên hệ giữa số thành viên trong hộ gia đình và SDD ở trẻ 54

Phụ lục 13: Kiểm định mối liên hệ giữa khu vực sinh sống của hộ gia đình và SDD ở trẻ 55

Phụ lục 14: Kiểm định mối liên hệ giữa các đặc tính cộng đồng và SDD ở trẻ 56

Phụ lục 15: Kết quả Hausman test cho HAZ 61

Phụ lục 16: Kết quả Hausman test cho WAZ 62

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU

ADB: Ngân hàng phát triển Châu Á

HAZ: Chỉ số Z chiều cao so với tuổi

OLS: Bình phương tối thiểu

PC: Thành phần chính

PCA: Phân tích thành phần chính

SCN: Tiểu ban dinh dưỡng Liên Hợp Quốc

SDD: Suy dinh dưỡng

THCS: Trung học cơ sở

THPT: Trung học phổ thông

UNICEF: Quỹ Nhi đồng Liên Hợp Quốc

VHLSS: Khảo sát mức sống hộ gia đình Việt Nam

WAZ: Chỉ số Z cân nặng so với tuổi

WHO: Tổ chức Y tế Thế giới

WHZ: Chỉ số Z cân nặng so với chiều cao

WIS: Chỉ số điểm tài sản

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1: Tỷ lệ trẻ em SDD trong mẫu khảo sát 15

Bảng 4.1: Kết quả phân tích đơn biến 24

Bảng 4.2: Hồi quy HAZ dùng mô hình fixed effects và random effects 26

Bảng 4.3: Hồi quy WAZ dùng mô hình fixed effects và random effects 27

Bảng 4.4: Tác động tương tác giữa trình độ giáo dục của người mẹ với các yếu tố trong cộng đồng sử dụng mô hình hồi quy random effecs 31

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1: Vòng luẩn quẩn của SDD và nghèo đói 2

Hình 1.2: Trẻ em dưới 5 tuổi SDD thể thấp còi của Việt Nam so với khu vực (2000-2007) 3

Hình 1.3: Trẻ em dưới 5 tuổi SDD thể nhẹ cân của Việt Nam so với khu vực (2000-2007) 4

Hình 1.4: Trẻ em dưới 5 tuổi SDD thể còi cọc của Việt Nam so với khu vực (2000-2007) 4

Hình 1.5: Tình trạng trẻ em SDD dưới 5 tuổi ở Việt Nam 5

Hình 2.1: Khung phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến SDD trẻ em của UNICEF 9

Hình 2.2: Khung phân tích của đề tài 13

Hình 3.1: Biểu đồ chỉ số Z trung bình cho mỗi nhóm trẻ em 3 tháng tuổi 16

CHƯƠNG 1 GIỚI THIỆU

1.1 Bối cảnh chính sách

Trẻ em suy dinh dưỡng (SDD) đã gây ra 11% gánh nặng bệnh tật toàn cầu, tác động xấu đến tình trạng sức khỏe về lâu dài, ảnh hưởng đến khả năng học tập của trẻ và tác động đến sự phát triển chung của quốc gia, khu vực và thế giới (WHO, 2010)

Tỷ lệ trẻ em SDD tuy đã có chiều hướng giảm trong những năm gần đây nhưng nhìn chung vẫn còn là vấn đề thách thức và đáng được quan tâm trên thế giới, đặc biệt ở các quốc gia đang phát triển Để đạt được các mục tiêu thiên niên kỷ, giảm tỷ lệ trẻ em SDD là đòi hỏi cấp bách

SDD thể thấp còi được coi là chỉ tiêu phản ánh trung thực nhất sự phát triển nói chung ở trẻ em Tổ chức Y tế thế giới khẳng định rằng việc mắc các bệnh nhiễm khuẩn và điều kiện nuôi dưỡng kém là những nguyên nhân quan trọng dẫn đến SDD thể thấp còi ở trẻ em Hàng năm, thế giới có khoảng 186 triệu trẻ em bị SDD thể thấp còi và khoảng 20 triệu trẻ có nguy

cơ dẫn đến SDD cấp (WHO, 2010) Cũng theo báo cáo này, 90% trẻ em SDD thể thấp còi phân bố ở 36 quốc gia và đa số các em đều dưới 5 tuổi

Theo báo cáo điều tra đánh giá các mục tiêu trẻ em và phụ nữ năm 2006 của UNICEF (UNICEF, 2006), SDD có liên quan đến hơn một nửa trường hợp tử vong trẻ em trên toàn thế giới Trẻ em bị SDD thường tử vong vì những bệnh thường gặp hơn những trẻ bình thường và nếu còn sống sót thì thường bị ốm đau triền miên và chậm phát triển Ba phần tư trẻ em tử vong vì các lý do có liên quan đến SDD ở mức độ vừa hoặc nhẹ

Theo mô hình chu kỳ dinh dưỡng – vòng đời của tiểu ban dinh dưỡng Liên hợp quốc (SCN, 2000), trẻ em thấp còi sau này lớn lên sẽ có chiều cao thấp Bé gái bị SDD thể thấp còi khi lớn lên sẽ trở thành phụ nữ thấp còi và khi sinh con thì nguy cơ con bị SDD thể thấp còi là rất cao Theo TS Lê Thị Hợp, Viện trưởng Viện dinh dưỡng quốc gia và các đồng nghiệp năm 2010:

“Cho đến nay, cơ chế bệnh sinh của suy dinh dưỡng thấp còi chưa được sáng tỏ nhưng người ta đã thống nhất cả các yếu tố di truyền và các yếu tố ngoại cảnh đều có vai trò quan trọng trong sự phát triển chiều cao Yếu tố di truyền qui định tiềm năng cho sự

phát triển, nhưng nếu các yếu tố ngoại cảnh trong đó quan trọng nhất là dinh dưỡng không thỏa mãn thì sẽ không đạt đến mức phát triển chiều cao theo tiềm năng quy định

Để góp phần xác định nhóm ưu tiên cho can thiệp dinh dưỡng ở cộng đồng, việc theo dõi tiến triển và mức thay đổi cụ thể của tỷ lệ SDD thấp còi ở trẻ em dưới 5 tuổi là một công việc cần thiết, cho phép đánh giá tình hình, từ đó phục vụ cho các chiến lược can thiệp cộng đồng đạt được hiệu quả tốt Đồng thời, tìm hiểu và phân tích các yếu tố

nguy cơ của suy dinh dưỡng thấp còi (bao gồm các yếu tố về kinh tế, xã hội…) sẽ

cung cấp những thông tin cần thiết phục vụ chiến lược can thiệp phòng chống suy dinh dưỡng và đặc biệt là góp phần nâng cao thể trạng về chiều cao cho trẻ em nước ta”

Nguồn: Lê Thị Hợp và các đồng tác giả (2010), “Xu hướng tiến triển suy dinh dưỡng thấp còi”,

Journal of Food and Nutrition Sciences, Vol 6 (3+4) Truy cập ngày 10/03/2011 tại:

http://webdinhduong.com/tinwebdinhduong-NghienCuu-204/xu-huong-tien-trien-suy-dinh-duong-thap-coi.html

Đã có nhiều nghiên cứu về SDD trẻ em và những tác động của nó đến vấn đề nghèo đói Gần đây nhất, trong nghiên cứu “SDD trẻ em: xu hướng và hậu quả”, Jatinder (2010) đã có kết luận như hình 1.1

Hình 1.1: Vòng luẩn quẩn của SDD và nghèo đói

Nguồn: Tác giả vẽ lại từ nghiên cứu của Jatinder (2010)

lực

Dinh dưỡng không hợp lý

Suy dinh dưỡng

Thường xuyên bệnh tật

Suy giảm khả năng phát triển

Chậm phát triển

Suy giảm chức năng Năng suất thấp

Các nghiên cứu ở Việt Nam về SDD trẻ em tương đối nhiều, nhưng đa phần chỉ tập trung vào khía cạnh dinh dưỡng học và dịch tễ học Số lượng nghiên cứu về nhân trắc học và các yếu tố kinh tế xã hội tác động đến SDD trẻ em còn khá khiêm tốn và chưa đầy đủ

Mặc dù được UNICEF đánh giá là một trong những nước có tốc độ giảm SDD nhanh nhất trên thế giới nhưng Việt Nam vẫn còn nằm trong số những nước có tỷ lệ trẻ em SDD dưới 5 tuổi cao, dao động theo vùng địa lý và kinh tế SDD đã làm giảm 5% GDP hàng năm ở nước ta (Nguyễn Công Khẩn, 2010) Theo thống kê của UNICEF (2009) và World Bank (2011), tình trạng SDD trẻ em của Việt Nam so với các nước trong khu vực giai đoạn 2000–

2007 được mô tả trong hình 1.2, 1.3, 1.4

Hình 1.2: Trẻ dưới 5 tuổi SDD thể thấp còi của Việt Nam so với khu vực (2000-2007)

Nguồn: UNICEF (2009) và World Bank (2011)

Togo và Ghana thua kém chúng ta về thu nhập bình quân đầu người nhưng họ đã kiểm soát tỷ lệ SDD thể thấp còi ở mức thấp hơn chúng ta rất nhiều (Togo: 24%, Ghana: 22%, Việt Nam: 36%) Và nếu so với các nước đang phát triển gần chúng ta nhất như Thái Lan (12%) và Trung Quốc (5%) thì Việt Nam còn kém xa (hình 1.2) Điều này phần nào lý giải vì sao hàng chục năm qua, chiều cao trung bình của thanh niên Việt Nam ít được cải thiện Bên cạnh đó,

tỷ lệ trẻ em SDD thể nhẹ cân của Việt Nam trong những năm qua đã giảm (trung bình còn ở mức 20%), vượt qua các nước nghèo như Nepal (45%), Campuchia (36%) và Togo (26%), nhưng đích đến vẫn còn xa nếu so với Trung Quốc (7%) và Thái Lan (9%) (hình 1.3)

Vietnam

ThailandChina

NepalCampodia

Hình 1.3: Trẻ dưới 5 tuổi SDD thể nhẹ cân của Việt Nam so với khu vực (2000-2007)

Nguồn: UNICEF (2009) và World Bank (2011)

Tỷ lệ SDD thể còi cọc bình quân giai đoạn 2000-2007 là khoảng 8% (hình 1.4) So với các nước trong khu vực thì Việt Nam đang kiểm soát tỷ lệ này khá tốt Tuy nhiên, cần hướng đến con số mà các nước đang phát triển như Thái Lan đã đạt được (4%), thấp hơn chúng ta 50%

Hình 1.4: Trẻ dưới 5 tuổi SDD thể còi cọc của Việt Nam so với khu vực (2000-2007)

Nguồn: UNICEF (2009) và World Bank (2011)

Vietnam

ThailandChina

NepalCampodiaTogo

CampodiaTogo

Theo viện dinh dưỡng (2011), tỷ lệ trẻ em SDD theo thể thấp còi, SDD thể nhẹ cân và SDD thể còi cọc từ năm 2000 đến năm 2010 được thống kê như hình 1.5

Hình 1.5: Tình trạng trẻ em SDD dưới 5 tuổi ở Việt Nam

Nguồn: Viện dinh dưỡng (2011)

Thống kê trên cho thấy tình trạng SDD trẻ em Việt Nam còn đáng lo ngại, đặc biệt là SDD thể thấp còi và SDD thể nhẹ cân

Kết quả của việc thực hiện chiến lược quốc gia về dinh dưỡng giai đoạn 2001-2010 (Chính Phủ, 2001)

Qua 10 năm thực hiện chiến lược, ý thức của các cấp chính quyền về tầm quan trọng của dinh dưỡng đã chuyển biến rõ rệt Giảm tỷ lệ trẻ SDD đã được coi là một trong những mục tiêu phát triển kinh tế của địa phương Phong trào tuyên truyền, vận động về ý thức chăm lo sức khỏe dinh dưỡng đã lan rộng ra các vùng miền Đã có nhiều nghị định và quyết định được đưa ra trong chiến lược phát triển kinh tế xã hội Việt Nam giai đoạn 2001-2010, đa số tập trung vào công tác chăm lo sức khỏe trẻ em như: chiến lược quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản, nghị định về sản xuất và cung ứng muối iốt cho người dân, chương trình mục tiêu về

vệ sinh an toàn thực phẩm, quy định về kinh doanh các sản phẩm dinh dưỡng trẻ em cũng như nhiều văn bản liên quan khác Bên cạnh nỗ lực của nhà nước trong việc thực hiện chiến lược dinh dưỡng quốc gia còn có sự trợ giúp của các tổ chức quốc tế như UNICEF, ADB, FAO, WHO, …

Tuy chiến lược khá hoàn chỉnh nhưng việc thực hiện chưa thực sự hiệu quả Cụ thể, tỷ lệ trẻ em SDD thể thấp còi có giảm nhưng vẫn chưa ổn định: từ 34,8% năm 2001 xuống còn

29,6% năm 2005 và tăng đột biến lên 35,2% năm 2006 rồi giảm nhẹ về 29,3% năm 2010 (hình 3.4) Tỷ lệ trẻ em SDD thể nhẹ cân có giảm, tuy đã đạt được chỉ tiêu đề ra nhưng vẫn còn cao

so với khu vực: từ 31,9% năm 2001 xuống 17,5% năm 2010, trung bình mỗi năm giảm 1,5% (hình 3.4) Việt Nam vẫn còn nằm trong số 36 quốc gia có tỷ lệ SDD thể thấp còi cao trên phạm vi toàn cầu (Bộ Y Tế, 2011)

Kết quả đạt được từ chiến lược dinh dưỡng quốc gia 2001-2010 còn hạn chế là do nhiều nguyên nhân Theo báo cáo trên, ngân sách nhà nước dành cho chương trình dinh dưỡng còn hạn chế, các tổ chức nước ngoài giảm viện trợ, mạng lưới triển khai chương trình còn thiếu đồng bộ, thiếu nguồn nhân lực, …

Vậy những nguyên nhân trên có phải là nguyên nhân chính không? Tại sao trong chiến lược dinh dưỡng quốc gia không nêu ra những nguyên nhân cụ thể của tình trạng SDD trẻ em

mà chỉ nêu ra những hành động chung chung? Rõ ràng chính sách chưa xuất phát từ những nghiên cứu chuyên sâu và cụ thể về nguyên nhân gốc rễ của tình trạng SDD trẻ em Việt Nam

Vì thế khi thực hiện sẽ không tránh khỏi túng túng và có thể gây lãng phí, không hiệu quả

Chiến lược quốc gia về dinh dưỡng giai đoạn 2011-2020 (Bộ Y Tế, 2011)

Đầu tư cho dinh dưỡng là đầu tư cho phát triển nguồn nhân lực chất lượng cao phục vụ công cuộc công nghiệp hóa, hiện đại hóa đất nước Chiến lược dinh dưỡng quốc gia là một bộ phận không thể tách rời trong chiến lược phát triển kinh tế xã hội nhằm giải quyết kịp thời những vấn đề dinh dưỡng mới phát sinh cũng như tiếp tục cải thiện và nâng cao tình trạng sức khỏe của người dân, đặc biệt là tập trung vào phụ nữ và trẻ em, nhằm nâng cao tầm vóc, thể lực và trí lực cho người dân Việt Nam trong tương lai, góp phần vào tăng trưởng GDP hàng năm

Chiến lược quốc gia về dinh dưỡng của Bộ Y tế giai đoạn 2011-2020 là đẩy mạnh giảm SDD trẻ em, đặc biệt thể thấp còi, nhằm nâng cao tầm vóc và thể lực người dân Việt Nam Cụ thể là giảm tỷ lệ SDD thể thấp còi của trẻ em dưới 5 tuổi trên toàn quốc xuống dưới 26% (năm 2015) và dưới 23% (năm 2020); giảm tỷ lệ SDD thể nhẹ cân của trẻ em dưới 5 tuổi trên toàn quốc xuống 15% (năm 2015) và dưới 12% (năm 2020)

Do vậy, việc đòi hỏi có những nghiên cứu chi tiết các yếu tố kinh tế xã hội liên quan đến SDD trẻ em là thực sự cần thiết bên cạnh những nghiên cứu thiên về dinh dưỡng học

1.2 Phạm vi và mục đích nghiên cứu

Mục tiêu của đề tài là tìm hiểu ảnh hưởng của các yếu tố kinh tế xã hội đến tình trạng

SDD trẻ em Việt Nam dưới 5 tuổi Từ đó có những đề xuất chính sách can thiệp phù hợp nhằm giảm thiểu tình trạng SDD trẻ em bên cạnh các mục tiêu phát triển kinh tế xã hội Cụ thể là: 1) xác định khung phân tích và mô hình thực nghiệm các yếu tố ảnh hưởng đến SDD trẻ

em, 2) xác định các yếu tố kinh tế xã hội ảnh hưởng đến tình trạng trẻ em SDD của Việt Nam

sử dụng bộ số liệu điều tra mức sống hộ gia đình quốc gia và bộ số liệu nhân trắc học của UNICEF năm 2006, 3) Gợi ý chính sách can thiệp nhằm cải thiện tình trạng SDD cho trẻ

1.3 Câu hỏi nghiên cứu

Đề tài tập trung tìm hiểu những yếu tố kinh tế xã hội ảnh hưởng đến SDD trẻ em Việt Nam Để cụ thể hơn, ta đặt ra những câu hỏi như sau:

• Những đặc tính nào của trẻ ảnh hưởng đến SDD trẻ em?

• Những yếu tố nào ở hộ gia đình ảnh hưởng đến SDD trẻ em?

• Những yếu tố nào trong cộng đồng ảnh hưởng đến SDD trẻ em?

Cuối cùng, cần có những chính sách gì để giảm thiểu tình trạng SDD này?

1.4 Cấu trúc luận văn

Đề tài gồm 5 chương Chương 1 giới thiệu bối cảnh chính sách, phạm vi, nội dung nghiên cứu và câu hỏi nghiên cứu Chương 2 trình bày cơ sở lý thuyết, lược khảo các nghiên cứu trước, và khung phân tích của đề tài Chương 3 mô tả dữ liệu định lượng, phương pháp phân tích, mô hình thực nghiệm và các biến trong mô hình Chương 4 trình bày các kết quả phân tích định lượng Chương 5 kết luận và gợi ý chính sách

CHƯƠNG 2 CƠ SỞ LÝ THUYẾT

2.1 Khái niệm

Việc đo lường tình trạng SDD ở trẻ theo truyền thống thường chú trọng vào nguồn dinh dưỡng tiêu thụ, đây là công việc được viện dinh dưỡng quốc gia nghiên cứu rất nhiều Tuy nhiên, phương pháp này còn chưa phản ảnh được nguyên nhân sâu xa của vấn đề, hơn nữa phương pháp lấy số liệu cũng có nhiều sai số (Strauss, 1996) Vì vậy, phương pháp nhân trắc học được các nhà nghiên cứu đánh giá cao Phương pháp này đo lường trực tiếp chiều cao và cân nặng của trẻ theo độ tuổi, là các thông số phản ánh tình trạng dinh dưỡng trẻ em Phương pháp này nổi trội ở điểm là có thể khảo sát trong ngắn hạn cũng như dài hạn tình trạng dinh dưỡng của trẻ, nó ưu điểm hơn các phương pháp đo lường sức khỏe dựa vào triệu chứng sinh hóa1 (Mercedes de Onis, 2000)

Phương pháp nhân trắc học được đo lường thông qua chỉ số Z (Mercedes de Onis, 1997)

  

Với

Xi là giá trị quan sát của trẻ i trong tổng thể khảo sát

Xr và σr là giá trị trung bình và độ lệch chuẩn của tổng thể tham chiếu do WHO công

bố

Từ đó, định nghĩa:

HAZ: là chỉ số Z chiều cao so với tuổi (phản ánh tình trạng SDD thể thấp còi)

WAZ: là chỉ số Z cân nặng so với tuổi (phản ánh tình trạng SDD thể nhẹ cân)

WHZ: là chỉ số Z cân nặng so với chiều cao (phản ánh tình trạng SDD thể còi cọc)

Các chỉ số nhân trắc học này được dùng để đo lường tình trạng dinh dưỡng của trẻ và cũng được dùng để đo lường tình trạng nghèo đói trong xã hội (Heltberg, 2009)

Theo chuẩn của WHO, chỉ số Z nằm trong khoảng (-∞, -2) thì trẻ em được xác định là SDD Trong các chỉ số trên, chỉ số HAZ quan trọng nhất trong chiến lược nâng cao sự phát

1 Phương pháp đo lường sức khỏe dựa vào triệu chứng sinh hóa chỉ có giá trị trong thời gian ngắn và đối với những trường hợp SDD nặng

triển của thể trạng trẻ trong dài hạn; chỉ số WHZ phản ánh tình trạng sức khỏe của trẻ trong ngắn hạn; chỉ số WAZ là tổng hợp hai chỉ số trên

2.2 Cơ sở lý thuyết

Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng SDD trẻ em Theo UNICEF (1998), các yếu

tố ảnh hưởng đến SDD trẻ em có thể được mô hình hóa như sau:

Hình 2.1: Khung phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến SDD trẻ em của UNICEF

Nguồn: Tác giả vẽ lại từ mô hình của UNICEF (1998)

Theo mô hình trên, nguyên nhân SDD trẻ em được phân loại ở 3 cấp độ: nguyên nhân trực tiếp (hấp thu dinh dưỡng kém và bệnh tật); nguyên nhân ở cấp độ hộ gia đình (hạn chế tiếp cận thực phẩm, thiếu kiến thức và dịch vụ chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em, thiếu nước sạch và hệ thống vệ sinh); nguyên nhân ở cấp độ cộng đồng (nguồn lực hiện tại không đủ: nguồn nhân lực, nguồn lực kinh tế, nguồn lực tổ chức; và sự hạn chế trong việc triển khai các tiềm lực: môi trường, công nghệ và con người)

2.3 Lược khảo các nghiên cứu trước

Có rất nhiều nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến SDD trẻ em ở các nước đang phát triển Đa số các nghiên cứu tập trung ở các cấp độ chủ thể: trẻ em dưới 5 tuổi; hộ gia đình; và

Trẻ em suy dinh dưỡng

Hạn chế tiếp cận thực phẩm

Thiếu kiến thức chăm sóc bà mẹ, trẻ em

Thiếu nước sạch/

nhà vệ sinh, dịch

vụ sức khỏe

Số lượng và chất lượng nguồn lực

- con người, kinh tế, tổ chức - và cách thức chúng được vận hành

Tiềm lực: môi trường, công nghệ,

cộng đồng, nhưng không xét đến mối tương quan giữa các chủ thể này Gần đây, có xu hướng khảo sát thêm mối tương tác giữa hộ gia đình và cộng đồng (quan hệ bổ sung hoặc thay thế);

Tuổi

Tổ chức y tế thế giới đã có nghiên cứu tình trạng SDD trẻ em theo độ tuổi trên 39 quốc gia (Shrimpton, 2001), và đã có kết luận chung cho các nước đang phát triển: trẻ em từ 0 đến 3 tháng tuổi có xu hướng chậm phát triển chiều cao và cân nặng nhất, kéo dài đến 12 tháng tuổi thì mức độ chậm phát triển giảm dần và đến khoảng 24 tháng tuổi thì tình trạng này bắt đầu được cải thiện Riêng đối với khu vực Châu Á, chỉ số Z giảm mạnh từ 0 đến 19 tháng tuổi và sau đó dao động và giảm nhẹ, đến khoảng 47 tháng tuổi thì có xu hướng tăng nhẹ

2.3.2 Đặc tính của hộ gia đình

Tuổi của mẹ khi sinh em bé

Người mẹ sinh con càng trẻ (nhỏ hơn 21 tuổi) thì trẻ sinh ra có nguy cơ SDD càng cao (Gilbert, 2004; Conde-Agudelo, 2005; Linnemayr, 2008) Ngoài các đặc điểm sinh học, độ tuổi còn có mối liên hệ đến vị trí của người mẹ trong gia đình cũng như địa vị kinh tế xã hội Nếu người mẹ có sự ảnh hưởng lớn trong gia đình và xã hội thì sẽ nhận được nhiều nguồn lực hơn cho bản thân và con mình Vì thế sẽ cải thiện được tình trạng SDD dinh dưỡng cho trẻ (Smith, 2003)

Vị trí người mẹ trong gia đình

Vị trí của người mẹ so với người cha trong gia đình có vai trò quyết định đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ Người cha thường dùng các khoản thu nhập của mình cho các chi tiêu cá nhân như thuốc lá, cà phê, bia rượu Trong khi đó, các khoản chi tiêu của phụ nữ thường tập trung cho con cái Có rất nhiều nghiên cứu định lượng cho thấy vị trí của người phụ nữ trong gia đình cao hơn người đàn ông thì các con sẽ được chăm sóc tốt hơn (Haddad, 1994; Quisumbing, 2003) Smith (2003) nghiên cứu thực nghiệm về mối liên hệ giữa vị trí người mẹ trong gia đình và tình trạng dinh dưỡng trẻ em trên 36 quốc gia đang phát triển và cũng có cùng kết luận như trên Smith xác định vị trí của người mẹ trong gia đình dựa vào một trong những thông tin sau: khả năng kiếm tiền; tuổi của người mẹ tại lần cưới đầu tiên; sự chênh lệch về tuổi giữa cha và mẹ; sự khác nhau về trình độ giáo dục giữa cha và mẹ

Trình độ giáo dục của người mẹ

Đa số nghiên cứu cho thấy trình độ giáo dục của người mẹ có tác động tích cực đến tình trạng dinh dưỡng trẻ em, điển hình như các nghiên cứu ở các nước: Brazil (Thomas, 1990), Pakistan (Alderman, 1994), Jamaica (Handa, 1999) Thông qua nghiên cứu ở Morocco, Glewwe (1999) cho rằng trình độ giáo dục của người mẹ tác động đến việc chăm sóc sức khỏe

và dinh dưỡng của trẻ thông qua ba con đường Thứ nhất, giáo dục sẽ giúp cung cấp trực tiếp kiến thức về chăm sóc sức khỏe cho bà mẹ trong tương lai Thứ hai, những kỹ năng như biết đọc, biết viết, biết tính toán được học ở trường sẽ giúp người mẹ có khả năng chẩn đoán và xử

lý những vấn đề về sức khỏe Thứ ba, tăng cường sự hiểu biết về xã hội sẽ giúp người mẹ dễ dàng tiếp nhận được những kiến thức y khoa hiện đại Nghiên cứu của Christiaensen (2004) ở Ethiopia cho thấy tác động của trình độ giáo dục của người mẹ lên dinh dưỡng của trẻ mạnh gấp đôi tác động của người cha Tuy nhiên, nghiên cứu ở Nicaragoa (David, 2004) lại cho thấy không có mối quan hệ nào giữa trình độ giáo dục của người mẹ và tình trạng dinh dưỡng của trẻ em

Số thành viên trong gia đình

Thời gian và nguồn lực là có giới hạn Do vậy, gia đình càng đông thành viên thì khả năng trẻ bị chi phối trong việc chăm sóc và nuôi dưỡng càng nhiều và càng dễ dẫn đến SDD (Alderman, 1994; Linnemayr, 2008) Tuy nhiên, trong nghiên cứu ở Ethiopia, Christiaensen

(2004) đã kết luận: gia đình càng đông thành viên thì trẻ càng ít bị SDD do hưởng được lợi thế

về thời gian, kinh nghiệm cũng như lợi thế kinh tế theo quy mô

Thu nhập của hộ gia đình

Đa số các nghiên cho thấy thu nhập hộ gia đình có tác động tích cực đến tình trạng dinh dưỡng trẻ em (Alderman, 2006; Shoshana, 2010) Nghiên cứu của Haddad (2003) cho thấy chỉ riêng thu nhập là chưa đủ để giải quyết vấn đề SDD trẻ em Hầu hết các nhà nghiên cứu sử dụng biến công cụ (instrument variables) thay cho biến thu nhập để kiểm soát vấn đề nội sinh trong mô hình Linnermayr (2008) sử dụng biến công cụ là chỉ số tài sản (wealth index score) được xây dựng bằng phương pháp phân tích thành phần chính (Principal Component Analysis) (Filmer, 2001) Attanasio (2004) sử dụng tài sản và lương trung bình trong hộ gia đình ở Colombia làm biến công cụ thay cho biến thu nhập hộ gia đình

2.3.4 Tương tác giữa hộ gia đình và cộng đồng

Đã có nhiều nghiên cứu về sự tương tác giữa hộ gia đình và cộng đồng tác động đến sức khỏe dinh dưỡng của trẻ Đa số đã kết luận có sự tương tác giữa trình độ giáo dục của người

mẹ và các đặc điểm cộng đồng lên tình trạng dinh dưỡng của trẻ Những tương tác này có khi

là thay thế cho nhau, có khi là bổ sung cho nhau (Olanrewaju, 2002; Zhao, 2004; Linnemayr, 2008; Yusuke, 2009)

2.3.5 Tính không đồng nhất của hộ gia đình và cộng đồng

Tác động của tính không đồng nhất không quan sát được ở cấp độ hộ gia đình và cộng đồng lên sức khỏe của trẻ em được nhiều nhà nghiên cứu đánh giá dựa vào mô hình phân tích

đa cấp Các nhà nghiên cứu đã kiểm định nhiều giả thuyết xung quanh vấn đề này cho các nước đang phát triển Vấn đề SDD trẻ em trong những khu vực khác nhau (Macintyre, 1993; Pickett, 2001; Kuate-Defo, 2002) Trẻ em SDD thường xuất hiện trong những gia đình, những cộng đồng có điều kiện kinh tế xã hội thấp (Duncan, 1998; Robert, 1999; Diez-Roux, 2001) Nghiên cứu của Fotso (2005) đã cho thấy những biến động ngẫu nhiên ở cấp độ cộng đồng có tác động đến tình trạng sức khỏe trẻ em Tuy nhiên, Nghiên cứu của Uthman (2009) ở Nigeria lại cho thấy tác động ngẫu nhiên ở cấp độ cộng đồng lên sức khỏe trẻ em là không có ý nghĩa thống kê

2.4 Khung phân tích

Thông qua khung lý thuyết, các bằng chứng thực nghiệm ở trên, khung phân tích của đề tài sẽ như sau:

Hình 2.2: Khung phân tích

Nguồn: Tổng hợp từ các nghiên cứu trước

2.5 Các nghiên cứu về trẻ em SDD có liên quan của Việt Nam

Các nghiên cứu về trẻ em SDD ở Việt Nam còn khá khiếm tốn, đa phần tập trung vào yếu tố dinh dưỡng và đặc điểm của hộ gia đình:

Nguyễn Công Khẩn (2007) đã thực hiện nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến SDD trẻ

em Việt Nam với số liệu điều tra năm 2004 Trong đó, tác giả tập trung chủ yếu đến các đặc điểm của hộ gia đình như trình độ giáo dục của cha mẹ, số thành viên trong hộ, diện tích canh tác, …, và đưa ra kết luận: chỉ có trình độ giáo dục của người cha ảnh hưởng đến SDD của trẻ,

Tình trạng dinh dưỡng của trẻ

(dân tộc, trình độ giáo dục của mẹ, vị trí

của người mẹ trong gia đình, tuổi của mẹ,

số thành viên trong gia đình, thu nhập)

Đặc tính sinh học

(không quan sát được)

Tính không đồng nhất của cộng đồng

(không quan sát được)

Tính không đồng nhất của hộ gia đình

(không quan sát được)

Tương tác

giáo dục của mẹ thì không có tác động, hộ gia đình có điều kiện sống tốt thì trẻ sẽ giảm nguy

cơ SDD, trẻ thuộc gia đình nông dân dễ bị SDD hơn

Trần Chí Liêm (2008) đã nghiên cứu cho 2 xã ở tỉnh Bắc Cạn về một số nguyên nhân liên quan đến suy dinh dưỡng ở trẻ em dưới 5 tuổi Tác giả sử dụng phương pháp dịch tễ học

mô tả cắt ngang so sánh, cùng với xử lý bằng phương pháp thống kê y học, và đã đưa ra kết luận: các bà mẹ thiếu kiến thức thực hành chăm sóc và nuôi dưỡng trẻ; tỷ lệ các bà mẹ mang thai chưa được chăm sóc tốt; trình độ học vấn của các bà mẹ còn thấp Tác giả đã đề nghị cần

có những nghiên cứu sâu hơn về các nguyên nhân liên quan đến SDD trẻ em dưới 5 tuổi Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hiền (2009) về nguyên nhân SDD trẻ em dưới 3 tuổi ở Nghệ An đã cho thấy kiến thức của người mẹ trong vấn đề chăm sóc trẻ là quan trọng, góp phần giúp trẻ tránh nguy cơ SDD Trong nghiên cứu này, tác giả tập trung nhiều vào các chỉ số sinh học và dinh dưỡng của mẹ và trẻ, chưa quan tâm nhiều đến các nhân tố kinh tế xã hội

CHƯƠNG 3 DỮ LIỆU, PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ MÔ HÌNH THỰC

45945 hộ gia đình, 3063 địa bàn, và trên 8 vùng Bộ dữ liệu nhân trắc học của UNICEF cung cấp thông tin về chiều cao, cân nặng, tuổi, giới tính và từ đó tính ra các chỉ số Z cho trẻ dưới 5 tuổi Trong phạm vi đề tài, 2035 mẫu được chọn là những hộ gia đình có con dưới 5 tuổi tương thích giữa hai bộ số liệu Sự kết hợp số liệu này cho phép phân tích và giải thích sâu mối quan hệ giữa dinh dưỡng và các yếu tố kinh tế xã hội Kết quả thống kê mô tả các đặc tính của trẻ, hộ gia đình và cộng đồng ở phụ lục 2 Mức độ SDD trẻ em trong mẫu khảo sát được

WHZ (Thể còi cọc)

Nguồn: Tác giả tính từ bộ số liệu VHLSS và UNICEF (2006)

Tỷ lệ trẻ em bị SDD (chỉ số Z<-2) theo thể thấp còi, thể nhẹ cân và thể còi cọc lần lượt là 35,7%, 21,8% và 12,3%; và tương ứng với tỷ lệ SDD nặng (chỉ số Z<-3) là 15,3%, 5,1%, 5,2%

Để thấy rõ hơn quy luật SDD của trẻ dưới 5 tuổi, ta chia chỉ số Z2 trung bình của trẻ theo từng nhóm 3 tháng tuổi như hình 3.1

Hình 3.1: Biểu đồ chỉ số Z trung bình cho mỗi nhóm trẻ em 3 tháng tuổi

Nguồn: Tác giả tính từ bộ số liệu VHLSS và UNICEF (2006)

Trong vòng 3 tháng đầu sau khi trẻ chào đời HAZ, WAZ, và WHZ đều dương và giảm mạnh sang giá trị âm Từ tháng thứ 6 trở đi, WHZ bắt đầu ổn định ở mức -0,5 Trong khi đó, chỉ số HAZ và WAZ tiếp tục giảm đến 20 tháng tuổi thì ổn định quanh mức -1,25 đối với WAZ và -1,5 đối với HAZ

3.2 Phương pháp phân tích

Đề tài xem xét mối liên hệ giữa các yếu tố kinh tế xã hội với vấn đề SDD ở trẻ dưới 5 tuổi của Việt Nam thông qua các chỉ số nhân trắc

Đầu tiên sẽ phân tích đơn biến để xem xét tỷ lệ trẻ em bị SDD với các đặc điểm kinh tế

xã hội Trong phần này, biến phụ thuộc là các chỉ số nhân trắc học Z được nhị phân hóa: SDD (chỉ số Z < -2) và không SDD (chỉ số Z ≥ -2) Mô hình phân tích đơn biến là mô hình logistic, kết hợp với kiểm định Chi-square và Independent sample test

Kế đến, phân tích đa biến với chỉ số nhân trắc học Z (biến liên tục) là biến phụ thuộc của

mô hình và các biến độc lập là tất cả các nhóm biến về trẻ, hộ gia đình và cộng đồng Biến phụ thuộc nhân trắc học liên tục cho phép đánh giá tổng quát tình trạng dinh dưỡng của trẻ, giúp các nhà hoạch định chính sách dự báo về nguy cơ SDD ở trẻ Mô hình ước lượng là fixed effects và random effects

Vì dữ liệu sử dụng phân tích là dữ liệu đa cấp (multilevel): cấp độ trẻ em, cấp độ hộ gia đình và cấp độ cộng đồng Trẻ em sống trong những gia đình, những cộng đồng khác nhau có thể sẽ chịu những tác động khác nhau Trong phạm vi một cộng đồng, các hộ gia đình và trẻ

em trong hộ gia đình sẽ cùng chịu những tác động từ những yếu tố chung trong cộng đồng đó,

ví dụ như hệ thống hạ tầng giao thông, dịch vụ chăm sóc sức khỏe, trình độ quan lý của cấp lãnh đạo, và những yếu tố không quan sát được khác

Chính vì những đặc trưng của bộ dữ liệu như trên, các mẫu dữ liệu có thể không độc lập ngẫu nhiên và sai số sẽ không ngẫu nhiên, vì thế vi phạm giả thiết của mô hình OLS, nên không thể dùng mô hình OLS để ước lượng

Để giải quyết vấn đề này, chúng ta thêm các biến giả đại diện cho các tương quan nhóm vào mô hình Nhưng vì bộ số liệu có rất nhiều nhóm (nếu chỉ xét ở cấp độ là Tỉnh thì đã có đến 64 biến giả, quá nhiều biến giả rất dễ gây ra hiện tượng đa cộng tuyến và làm giảm bậc tự

do của mô hình), hơn nữa có những yếu tố mà ta không thể quan sát được để đặt biến giả Vì thế, phương pháp biến giả cũng không khả thi trong trường hợp này

Thay vì thêm các biến giả để giải quyết vấn đề tương quan sai số ở các cộng đồng trên, phần mềm Stata 10 hỗ trợ giải quyết vấn đề này bằng mô hình fixed effects Mô hình fixed effects xem mỗi cộng đồng có một tung độ gốc cố định riêng biệt

Một lựa chọn thay thế khác mà phần mềm Stata 10 hỗ trợ là mô hình random effects Mô hình random effects xem tất cả các cộng đồng có một tung độ gốc chung, và mỗi cộng đồng có một tung độ gốc riêng ngẫu nhiên (độc lập và phân phối chuẩn)

Mô hình random effects hiệu quả hơn mô hình fixed effects nếu các tung độ gốc của mô hình random effects thỏa điều kiện độc lập và có phân phối chuẩn Để kiểm định điều này ta dùng tiêu chuẩn của Hausman (Schofer, 2007)

3.3 Mô hình thực nghiệm

Mô hình phân tích thực nghiệm các yếu tố tác động đến SDD trẻ em dựa trên hàm thỏa dụng hộ gia đình-Beckerian (Shoshana Grossbard, 2010) và hàm sức khỏe của Michael Grossman (1972) Mô hình này xem hộ gia đình như một tác nhân kinh tế đơn lẻ, tối đa hóa hàm thỏa dụng dựa trên tình trạng sức khỏe của trẻ và sự tiêu dùng của các thành viên trong

hộ gia đình Với giả định là nguồn thu nhập của các thành viên trong gia đình là để tiêu dùng chung Hàm thỏa dụng hộ gia đình được định nghĩa như sau:

N là véc tơ yếu tố đầu vào của sức khỏe của trẻ như chăm sóc tiền sinh sản cho mẹ,

cho trẻ bú sữa mẹ, cung cấp vi chất cho trẻ, chế độ tiêm vắc xin cho trẻ;

V tr là véc tơ đặc tính của trẻ như tuổi, giới tính;

V gđ là véc tơ đặc tính hộ gia đình như tuổi của mẹ khi sinh em bé, vị trí của người mẹ trong gia đình, trình độ giáo dục của người mẹ, dân tộc, số thành viên trong hộ gia đình, thu nhập của hộ gia đình;

V cđ là véc tơ đặc tính của cộng đồng như dịch vụ chăm sóc sức khỏe, nước sạch, hệ thống vệ sinh công cộng, hạ tầng thông tin;

Và µ là véc tơ các đặc tính không quan sát được của trẻ, hộ gia đình và cộng đồng

Lựa chọn của hộ gia đình bị giới hạn bởi điều kiện sau:

PX*X + PN*N = I (4.1) Trong đó

P X là véc tơ giá tiêu dùng;

P N là véc tơ giá các yếu tố đầu vào sức khỏe;

I là tổng thu nhập hộ gia đình

Từ đó, ta có được hàm sức khỏe của trẻ như sau: H=f(PN, PX, I, Vtr , V gđ , V cđ , µ)

Giá tiêu dùng và giá các yếu tố đầu vào của sức khỏe là những yếu tố ảnh hưởng đến quyết định của hộ gia đình trong vấn đề chăm lo dinh dưỡng cho trẻ Đề tài gộp các yếu tố này vào các yếu tố không quan sát được của cộng đồng với giả thuyết là giá không thay đổi trong cộng đồng và không có sự di chuyển để tìm mua với giá tốt hơn

Phương trình hồi quy có dạng sau:

Hi = α + Xβ + εi (4.2)

Trong đó

H i là véc tơ tình trạng sức khỏe của trẻ i (thể hiện qua các chỉ số HAZ, WAZ, và WHZ

như đã nêu trong phần cơ sở lý thuyết) Tuy nhiên, theo Linnemayr và Alderman (2008), trong

đa số các nghiên cứu dữ liệu chéo, chỉ số WHZ không có ý nghĩa chính sách Hơn nữa, trong chiến lược dinh dưỡng quốc gia giai đoạn 2011-2020, chỉ số này cũng không được đề cập Do vậy, đề tài chỉ xét đến hai chỉ số đo lường tình trạng dinh dưỡng của trẻ và có ý nghĩa chính sách trong dài hạn là HAZ và WAZ (Trapp, 2005);

X là véc tơ biến đặc tính của trẻ, hộ gia đình, cộng đồng: X’ = (Vtr, Vgđ, Vcđ);

β là véc tơ hệ số góc tương ứng với X

ε i là sai số

Mô hình logistic (Nguyễn Trọng Hoài, Cao Hào Thi, 2009) có dạng như sau:

  

     α  β  ε (4.3) Với

α tung độ gốc của đường hồi quy Hi

β là véc tơ hệ số góc của đường hồi quy Hi

X là biến độc lập ở cấp độ trẻ em, gia đình và cộng đồng

Mô hình fixed effects (Schofer, 2007) có dạng như sau:

Hijk = αk + βXijk + εijk (4.4) Với

Hijk là hàm sức khỏe của trẻ i, trong hộ gia đình j, thuộc cộng đồng k

Xijk là véc tơ đặc tính của trẻ i, hộ gia đình j, cộng đồng k

αk là tung độ gốc của cộng đồng k

εijk là sai số không quan sát được ở trẻ i, hộ gia đình j, cộng đồng k

Mô hình random effects (Schofer, 2007) có dạng như sau:

Hijk = α + ζk + βXijk + εijk (4.5) Với

α là tung độ gốc chung của tất cả các cộng đồng

ζk là tung độ gốc riêng, độc lập và phân phối chuẩn của cộng đồng k

εijk là sai số không quan sát được ở trẻ i, hộ gia đình j, cộng đồng k, với giả định độc lập, và có phân phối chuẩn

Tác động tương tác giữa hộ gia đình và cộng đồng có ý nghĩa chính sách rất lớn Những tác động vào cộng đồng như cải thiện dịch vụ y tế địa phương, cải tạo hệ thống bảo vệ sức khỏe người dân, nâng cấp hạ tầng thông tin sẽ tác động trực tiếp đến người dân, cụ thể là đến từng hộ gia đình trên phương diện thu nhập, giáo dục, chi tiêu Chẳng hạn như khi chính phủ đầu tư hệ thống chăm sóc sức khỏe tốt hơn cho người dân thì có thể thay thế được trình độ dân trí trong vấn đề tiếp cận hệ thống chăm sóc sức khỏe vì không chỉ những người được giáo dục tốt mới có ý thức chăm lo sức khỏe cho con cái mà những người khác cũng đã được cộng đồng quan tâm giúp đỡ (đây là tác động thay thế) Hơn thế nữa, có những loại dịch vụ mà chỉ những người được giáo dục tốt mới có khả năng khai thác hiệu quả (đây là tác động bổ sung) Theo Zhao (2004), tác động được gọi là thay thế nếu &' (

)&*+,&* -, / ", và ngược lại là tác động

bổ sung nếu &'(

)&* +, &* -, 0 "

3.4 Các biến trong mô hình

Bảng tóm tắt chi tiết các biến được trình bày ở phụ lục 1

3.4.1 Biến phụ thuộc

Đề tài nghiên cứu các yếu tố kinh tế xã hội ảnh hưởng đến tình trạng suy dinh dưỡng trẻ

em Do vậy, trong mô hình phân tích đơn biến, biến phụ thuộc sẽ là biến nhân trắc học được nhị phân hóa, cho biết tỷ lệ trẻ em SDD trong mối liên hệ với các yếu tố kinh tế xã hội; nhưng trong mô hình phân tích đa biến, biến phụ thuộc sẽ là chỉ số nhân trắc học liên tục, cho biết tình trạng dinh dưỡng của trẻ, nhằm đưa ra mô hình phục vụ cho việc đánh giá dinh dưỡng trẻ

em nói chung bên cạnh vấn đề SDD mà đề tài quan tâm

Trong các nghiên cứu trước, chưa có nghiên cứu nào ở Việt Nam cho thấy sự khác biệt trong giới tính về SDD trẻ em

Nhóm biến về hộ gia đình

Tuổi của mẹ lúc sinh em bé phản ánh tình trạng sức khỏe cũng như kiến thức sinh sản của mẹ Kỳ vọng tuổi mẹ càng lớn, trong độ tuổi sinh đẻ, thì kiến thức về sinh sản cũng như những chuẩn bị về vật chất sẽ tốt và vì thế sinh em bé và nuôi dưỡng sẽ càng tốt

Vị trí của người mẹ trong gia đình được xác định thông qua so sánh trình độ giáo dục của mẹ và bố của trẻ Kỳ vọng người mẹ có vị trí trong gia đình sẽ chăm sóc con tốt hơn Trình độ giáo dục của người mẹ được chia làm 4 biến giả: tiểu học trở xuống, trung học

cơ sở, trung học phổ thông, và cao đẳng trở lên Biến “tiểu học trở xuống” được chọn làm biến gốc để so sánh Kỳ vọng trình độ giáo dục của người mẹ càng cao sẽ chăm sóc con mình tốt hơn

Dân tộc của hộ gia đình: Kinh/ Hoa hay dân tộc thiểu số Kỳ vọng dân tộc Kinh/ Hoa ít

bị SDD hơn dân tộc thiểu số Dân tộc Kinh/ Hoa sống ở vùng kinh tế phát triển hơn so với

vùng dân tộc thiểu số Vì vậy trẻ em thuộc dân tộc Kinh/ Hoa sẽ ít bị SDD hơn trẻ thuộc dân tộc thiểu số

Số thành viên trong hộ gia đình được kỳ vọng tỷ lệ thuận với SDD Gia đình ít người thì khả năng trẻ được chăm sóc tốt hơn gia đình đông người do nguồn lực được đầu tư tập trung Đối với các quốc gia đang phát triển như Việt Nam, việc kê khai thu nhập và chi tiêu rất khó chính xác Hơn nữa, thu nhập và chi tiêu cũng mang tính mùa vụ do đó đối với dữ liệu chéo thì không thể sử dụng biến thu nhập và chi tiêu này Do vậy, đề tài dựa trên nghiên của của Linnermayr (2008) sử dụng biến công cụ là chỉ số điểm tài sản để thay thế Cách tính chỉ

số điểm tài sản được trình bày trong phần phụ lục 4 Kỳ vọng các gia đình khá giả sẽ chăm sóc con cháu mình tốt hơn các gia đình khó khăn

Nhóm biến về cộng đồng

Nhóm biến về cộng đồng bao gồm thông tin về khu vực cư trú của hộ gia đình, hệ thống bảo vệ sức khỏe người dân trong khu vực (Penders, 2000; Babu, 2009): tỷ lệ hộ gia đình có nước máy trong nhà (vì đây là nghiên cứu về trẻ em nên đề tài chỉ xem nước máy trong nhà là nguồn nước đảm bảo vệ sinh cho trẻ), tỷ lệ hộ có nhà vệ sinh đúng chuẩn (nhà vệ sinh tự hoại, nhà vệ sinh dội nước, nhà vệ sinh 2 ngăn), tỷ lệ hộ có trẻ em bị tiêu chảy trong 4 tuần cuối Ngoài ra còn các biến đại diện cho hạ tầng thông tin cộng đồng (Christiaensen, 2004): tỷ lệ hộ

có TV, tỷ lệ hộ có radio Kỳ vọng trẻ ở thành thị được hưởng lợi về cơ sở hạ tầng cộng đồng, tiếp cận nguồn dinh dưỡng tốt và thường được chăm sóc tốt hơn trẻ ở nông thôn Hạ tầng trong cộng đồng tốt sẽ góp phần làm giảm tỷ lệ trẻ em SDD

CHƯƠNG 4 PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SUY DINH DƯỠNG

TRẺ EM VIỆT NAM 4.1 Phân tích đơn biến

Phần này sẽ kiểm định mối liên hệ giữa tỷ lệ trẻ em bị SDD (thể hiện qua hai chỉ số HAZ

và WAZ) với các đặc tính của trẻ em, gia đình và cộng đồng thông qua Chi-squared test và Independent sample T-test với độ tin cậy là 95% Sử dụng Chi-square test cho biến phụ thuộc nhị phân với biến độc lập rời rạc có số phân loại nhỏ hơn 5 và Independent sample T-test cho biến phụ thuộc nhị phân với biến độc lập liên tục hoặc rời rạc có số phân loại lớn hơn 5 (Hoàng Trọng, 2008) Để kiểm định mức độ tương quan và dấu kỳ vọng của biến phụ thuộc và các biến độc lập dùng ước lượng đơn biến mô hình logistic

Mục tiêu của phân tích đơn biến là kiểm định các giả thuyết kỳ vọng trong phần 3.4 có phù hợp với dữ liệu thực tế của đề tài hay không Chi tiết các kiểm định được trình bày từ phụ lục 5 đến phụ lục 14 Kết quả tóm tắt trong bảng 4.1

Thứ nhất, kết quả kiểm định cho thấy không có mối liên hệ về tỷ lệ SDD thể thấp còi giữa bé trai và bé gái Tỷ lệ SDD thể nhẹ cân ở bé trai cao hơn ở bé gái Tuy nhiên, chênh lệch này không đáng kể Thứ hai, tuổi có quan hệ đồng biến với tỷ lệ SDD Đối với trẻ em nhỏ hơn

5 tuổi thì tỷ lệ SDD tỷ lệ thuận với số tháng tuổi, nhưng khi đến khoảng 47 tháng tuổi thì tỷ lệ SDD có chiều hướng giảm

Khi xét đến nhóm biến của hộ gia đình, kết quả kiểm định cho thấy tuổi của mẹ khi sinh

em bé không có liên hệ với tỷ lệ SDD của trẻ Vị trí của người mẹ trong gia đình có tác động tích cực đến tình trạng SDD của trẻ Trình độ giáo dục của người mẹ tỷ lệ nghịch với tỷ lệ SDD ở trẻ Người mẹ có trình độ giáo dục THCS, so với trình độ từ tiểu học trở xuống, sẽ góp phần giảm tỷ lệ trẻ SDD thể thấp còi xuống 15,5% và 6,8% tỷ lệ trẻ SDD thể nhẹ cân Đặc biệt, nếu trình độ giáo dục của người mẹ từ Cao đẳng trở lên thì hầu như xóa bỏ được tình trạng SDD thể nhẹ cân (chỉ còn 1,1%) Trẻ em thuộc hộ gia đình dân tộc Kinh/Hoa ít bị SDD hơn các dân tộc thiểu số Thu nhập của hộ gia đình có vai trò rất quan trọng, tác động trực tiếp đến chất lượng cuộc sống của các gia đình, góp phần làm giảm tỷ lệ SDD trẻ em Số thành viên trong gia đình chỉ có tác động đến tỷ lệ trẻ SDD thể nhẹ cân, nhưng đối với SDD thể thấp còi thì không có ý nghĩa thống kê

Bảng 4.1: Kết quả phân tích đơn biến

Đối với nhóm biến về cộng đồng, trẻ em sống ở thành thị ít bị SDD hơn trẻ em sống ở nông thôn Tỷ lệ hộ có nước máy trong nhà, tỷ lệ hộ có nhà vệ sinh đúng chuẩn và tỷ lệ hộ có

TV có tác động đến tỷ lệ trẻ em SDD Tuy nhiên, tỷ lệ hộ gia đình có radio không có mối liên

hệ nào với tỷ lệ trẻ em SDD Do vậy, biến này sẽ bị loại ra khỏi mô hình phân tích đa biến

4.2 Phân tích kết quả hồi quy đa biến

Các kết quả hồi quy đơn biến đã giúp chúng ta kiểm định được các giả thuyết kỳ vọng ban đầu với độ tin cậy tương ứng Tuy nhiên, trong thực tế chúng ta không thể tách riêng từng biến để khảo sát Các biến luôn tồn tại và tác động cùng lúc lên đối tượng cần khảo sát Do vậy, phân tích hồi quy đa biến là cần thiết nhằm đưa ra một mô hình dự báo thực tế, cung cấp

cơ sở can thiệp cho các nhà hoạch định chính sách Các kết quả hồi quy được trình bày trong bảng 4.2 và 4.3 Áp dụng Hausman test cho hai mô hình fixed effects và random effects (phụ lục 15, 16), mô hình cuối cùng được chọn để phân tích là mô hình random effects

Đặc tính của trẻ

Theo kết quả nghiên cứu, tuổi có quan hệ tỷ lệ thuận với tỷ lệ SDD ở trẻ Trong mô hình hồi quy, trẻ em được phân theo 5 nhóm tuổi, kết quả hồi quy có ý nghĩa thống kê rất cao (p < 0,001) Trẻ em ở độ tuổi từ 12 tháng trở lên có nguy cơ SDD cao hơn các trẻ nhỏ hơn 12 tháng tuổi, và có khuynh hướng giảm kể từ tháng tuổi thứ 48 Theo Bác sỹ Phan Xuân Trung (2000), giai đoạn từ 6 đến 24 tháng tuổi trẻ em có nhu cầu dinh dưỡng rất cao, thời kỳ bắt đầu thích ứng với môi trường và là thời kỳ đặc biệt nhạy cảm với bệnh tật Do vậy, một lần nữa khẳng định xu hướng nguy cơ SDD trẻ em ở nước ta giống với các nước trong khu vực, phù hợp với nghiên cứu của Shrimpton (2001)

Kết quả hồi quy mô hình đa biến cho thấy bé trai có xu hướng bị SDD nhiều hơn bé gái Khi giữ các yếu tố khác không đổi, nếu là bé trai thì chỉ số chiều cao và chỉ số cân nặng theo tuổi của bé tương ứng giảm 0,152 và 0,187 đơn vị so với bé gái Kết quả này giống với một số nghiên cứu ở Châu Phi (Sahn, 2002; Christiasen, 2007; Linnemayr, 2008) Sahn giải thích nguyên nhân của sự khác biệt này khi nghiên cứu ở Châu Phi là do gen của nữ bền vững hơn gen của nam Hơn nữa, các gia đình thường đầu tư dinh dưỡng cho bé gái nhiều hơn bé trai vì

họ quan niệm rằng bé gái sẽ đi lấy chồng và ở nhà chồng nên cần được bù đắp khi còn nhỏ Kết luận của Sahn có thể giải thích cho trường hợp của Việt Nam hay không? Cụ thể, với sự

khác biệt về màu da, liệu chúng ta có sự tương đồng về gen hay không? Xét về các yếu tố xã hội hay văn hóa, chúng ta còn có sự khác biệt về quan niệm chăm sóc con trai, con gái Do vậy rất cần các nhà nghiên cứu sinh học di truyền cũng như các nhà xã hội học vào cuộc để làm rõ hơn về kết luận này

Bảng 4.2: Hồi quy HAZ dùng mô hình fixed effects và random effects

Tên biến Mô hình fixed effects Mô hình random effects

Ghi chú: *: có ý nghĩa thống kê ở mức 10%, **: có ý nghĩa thống kê ở mức 5%, ***: có ý nghĩa thống kê ở mức 1%

Nguồn: Phân tích hồi quy từ bộ số liệu VHLSS và UNICEF (2006)

Bảng 4.3: Hồi quy WAZ dùng mô hình fixed effects và random effects

Ghi chú: *: có ý nghĩa thống kê ở mức 10%, **: có ý nghĩa thống kê ở mức 5%, ***: có ý nghĩa thống kê ở mức 1%

Nguồn: Phân tích hồi quy từ bộ số liệu VHLSS và UNICEF (2006)

Đặc tính của hộ gia đình

Tuổi của người mẹ khi sinh em bé không có liên hệ với SDD trẻ em Kết quả này khác với một số nghiên cứu (Smith, 2003; Linnemayr, 2008) Nhưng theo nghiên cứu của một nhóm nhà khoa học của Mỹ (Leonid Gavrilov, 2006), những người được sinh ra bởi các bà mẹ