bài giảng tâm thần SẢNG RƯỢU

SẢNG RƯỢU PGS TS Bùi Quang Huy Sảng rượu cấp cứu tâm thần tối khẩn cấp, phát triển hội chứng cai rượu nặng Sảng rượu biểu tình trạng rối loạn ý thức rối loạn thần kinh thực vật trầm trọng, tiến triển đến trụy tim mạch Nếu không điều trị kịp thời cách, tỷ lệ tử vong sảng rượu lên đến 35% Theo Aleksin D.S (2011), sảng rượu chiếm tỷ lệ 69-82% tổng số trường hợp loạn thần rượu Kim D.W (2015) cho rằng, sảng rượu hình thức khắc nghiệt hội chứng cai rượu, bệnh nhân thường xuyên có co giật kiểu động kinh Theo Brust J.C (2014), sảng rượu thường xuất sau 48 từ ngừng uống rượu PHÂN LOẠI SẢNG RƯỢU Theo ICD 10 Tổ chức Y tế Thế giới (năm 1992), sảng rượu phân loại sau: - F10.03: sảng ngộ độc rượu cấp - F10.1: trạng thái cai với sảng, có: + Trạng thái cai với sảng khơng có co giật + Trạng thái cai với sảng có co giật Theo Hội Tâm thần học Mỹ năm 2013, sảng rượu bao gồm sảng ngộ độc rượu cấp sảng cai rượu; nhiên, bệnh cảnh lâm sàng loại sảng giống (mặc dù khác nguyên nhân), nên DSM-5 gộp loại sảng vào chung mục là: (291.0) sảng ngộ độc rượu sảng hội chứng cai rượu DỊCH TỄ HỌC Tại Mỹ, số người nghiện rượu 12 tháng suốt đời, đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện rượu DSM-5 nam giới 17,6% 36,0%; 50% số người nghiện rượu có hội chứng cai rượu đủ nặng để phải điều trị thuốc ngừng uống rượu Nguy suốt đời có sảng rượu người nghiện rượu mãn tính ước tính 5-10% Sự khác biệt giới tính với nguy sảng rượu là không rõ ràng Các triệu chứng trước có sảng rượu bệnh nhân có hội chứng cai rượu khơng hồn toàn giống BỆNH NGUYÊN CỦA SẢNG RƯỢU Rượu tương tác với thụ thể GABA, gây tăng cường hoạt động thụ cảm thể Các thụ thể GABA sử dụng kênh ion clorua làm trung gian, ức chế dẫn truyền thần kinh Chúng phức hợp bao gồm số glycoprotein Nghiện rượu mãn tính dường thay đổi thụ thể GABA thông qua số chế, dẫn đến giảm hoạt động hệ GABA Nghiện rượu mãn tính làm tăng suy giảm chức tế bào số quan, ảnh hưởng đến loại thụ thể GABA có sẵn bề mặt tế bào si-náp thần kinh Ngoài ra, nghiện rượu mãn tính gây thay đổi phosphoryl thụ cảm thể GABA, làm thay đổi chức thụ cảm thể Khi ngừng uống rượu, chức ức chế hệ GABA bị suy giảm đột ngột Điều dẫn đến kiểm soát ức chế chất dẫn truyền thần kinh kích thích norepinephrin, glutamat dopamin Rượu hoạt động chất đối kháng thụ thể NMDA Ngừng rượu đột ngột dẫn đến tăng hoạt động chất kích thích hệ thần kinh, dẫn đến biểu lâm sàng hội chứng cai rượu: run, kích động, ảo giác, co giật, nhịp tim nhanh, tăng thân nhiệt tăng huyết áp Các biểu lâm sàng cai rượu kết hợp hậu rối loạn thụ thể GABA NMDA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Các yếu tố nguy sảng rượu bao gồm: - Cơn co giật cai rượu có tiền sử - Đã có tiền sử bị sảng rượu - Bị nhiều bệnh kết hợp - Uống rượu số lượng nhiều kéo dài nhiều năm - Số ngày ngừng rượu kể từ lần uống cuối - Có triệu chứng cai nghiện nghiêm trọng - Chưa điều trị giải độc trước - Thèm rượu mãnh liệt - Tuổi cao - Hạ kali máu - Giảm tiểu cầu - Tăng nồng độ homocystein máu - Có tổn thương não TRIỆU CHỨNG 5.1 Giai đoạn khởi phát Sảng rượu có khởi phát đột ngột, cấp tính khoảng thời gian từ đến ngày sau ngừng uống rượu Hội chứng cai rượu phát triển thành sảng rượu qua diễn biến sau: - Run xảy vòng 24 sau lần uống cuối bệnh nhân đặc trưng run rẩy, lo âu, buồn nôn, nôn ngủ - Loạn thần (ảo giác, hoang tưởng) xảy 72 sau lần uống cuối Các triệu chứng bao gồm ảo giác thị giác thính giác, hoang tưởng bị hại, run tồn thân, nơn, nhịp tim nhanh tăng huyết áp - Cơn co giật kiểu động kinh xảy vòng 48 sau cai rượu Chúng co giật giống động kinh toàn thể, lớn với giai đoạn co cứng, co giật, dỗi mềm mê ngắn điển hình Các co giật kiểu động kinh xảy bệnh nhân khơng có tiền sử động kinh có điện não đồ bình thường (EEG) Những co giật thường xảy đột ngột ngắn Một co giật kiểu động kinh cai rượu dấu hiệu cảnh báo sảng rượu xảy Khoảng 30-40% bệnh nhân có co giật kiểu động kinh cai rượu tiến triển thành sảng rượu Những bệnh nhân nghiện rượu có tỷ lệ động kinh cao, có tổn thương não sau chấn thương, bị đột qụy loại tổn thương não khác Hơn nữa, co giật bệnh nhân nghiện rượu sử dụng đồng thời ma túy nhóm kích thần cần sa MDMA, hậu việc ngừng sử dụng đột ngột thuốc benzodiazepin barbiturat 5.2 Giai đoạn toàn phát Giai đoạn toàn phát sảng rượu thường xuất sau cai rượu 3-5 ngày đơi đến 10 ngày, có triệu chứng đa dạng phong phú Sảng rượu bao gồm triệu chứng sau: - Mất ngủ hồn tồn: bệnh nhân ngủ trầm trọng, họ khơng ngủ tý vài ngày - Rối loạn ý thức: bệnh nhân bị rối loạn định hướng không gian (không biết đâu), thời gian (không biết sáng hay chiều); rối loạn định hướng thân (khơng biết ai) gặp Nếu nặng, bệnh nhân có ý thức u ám vào hôn mê - Hoang tưởng ảo giác dầm rộ: bệnh nhân có ảo thật, ảo thị hoang tưởng bị hại… biểu mạnh mẽ Các hoang tưởng ảo giác có lúc ngày chi phối hành vi bệnh nhân Vì họ hay vùng chạy đột ngột, cơng kẻ thù vơ hình kết gây tai nạn (ngã, chạm vào ổ điện, chém vào tay, chân mình) gây tử vong Các triệu chứng sảng rượu thường tăng lên chiều tối giảm vào buổi sáng Theo Aleksin DS (2011), sảng rượu, ảo giác xuất đa dạng, hay gặp ảo giác thị giác nhìn thấy động vật nhỏ, người xa lạ ma qủy Khoảng 30% số trường hợp bệnh nhân sảng rượu có tiền sử gia đình bị rối loạn tâm thần nghiện rượu Nguy sảng rượu tăng lên người uống rượu nhiều, có tiền sử chấn thương sọ não - Kết khám lâm sàng toàn thân: + Nhịp tim nhanh + Tăng thân nhiệt + Tăng huyết áp + Đánh trống ngực + Mờ mắt + Run + Rung giật nhãn cầu + Lo lắng mức + Kích động + Thất điều + Lú lẫn trầm trọng + Mất định hướng - Biến chứng sảng rượu bao gồm: + Chuyển thành hôn mê gan + Suy hơ hấp + Viêm phổi hít + Rối loạn nhịp tim TIÊN LƯỢNG Tỷ lệ tử vong sảng rượu lên tới 35% bệnh nhân không điều trị kịp thời cách Với bệnh nhân điều trị cách, tỷ lệ tử vong dao động từ 5-15% Tỷ lệ tử vong sảng rượu lên đến 5% với bệnh nhân điều trị chăm sóc khoa hồi sức với trang thiết bị đại Nguyên nhân phổ biến dẫn đến tử vong bệnh nhân sảng rượu suy hô hấp trụy tim mạch Bệnh nhân có nguy tử vong cao người bị sốt cao, cân nước điện giải, có bệnh kết hợp (như chấn thương, viêm phổi, viêm gan, viêm tụy, nhiễm ceton máu, có hội chứng Wernicke-Korsakoff) CHẨN ĐOÁN 7.1 Các xét nghiệm cần làm - Các xét nghiệm sinh hóa máu + Điện giải đồ (Na, K, Cl) + Nồng độ ethanol huyết tương + Đường huyết - Xét nghiệm công thức máu 1.2 Xét nghiệm hình ảnh - Nên chụp X quang lồng ngực tất bệnh nhân nghi ngờ có sảng rượu Nếu có nghi ngờ chấn thương chấn thương đầu, cần chụp X quang sọ não cột sống cổ - Chụp cắt lớp vi tính sọ não thực có chọn lọc Chỉ định chụp CT sọ não bao gồm: - Có thêm co giật - Có chứng chấn thương đầu - Có hội chứng thần kinh khư trú 7.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán sảng rượu theo DSM-5 (2013) A Rối loạn ý thức với giảm tập trung ý Sự ý xê dịch B Rối loạn nhận thức: giảm trí nhớ, rối loạn định hướng, rối loạn ngôn ngữ rối loạn khả quan sát C Các rối loạn xuất cấp tính (trong vài đến vài ngày) tiến triển có khuynh hướng giao động ngày D Có chứng hội chứng cai rượu CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Các triệu chứng sảng rượu bệnh nhân bị bệnh thể kết hợp nặng, dễ gây nhầm lẫn với bệnh nghiêm trọng khác Cần phải loại trừ rối loạn trước chẩn đoán chắn sảng rượu Các điều kiện cần xem xét chẩn đoán phân biệt sảng rượu bao gồm: - Nhiễm trùng huyết - Đột quị não - Bệnh não gan - Lạm dụng ma túy nhóm opioid, kích thần - Động kinh ĐIỀU TRỊ SẢNG RƯỢU 9.1 Các lưu ý đặc biệt - Không chẩn đốn sảng rượu bệnh nhân có tình trạng rối loạn ý thức đặc trưng cho bệnh khác co giật đơn giản - Không coi tất co giật người nghiện rượu rượu mà phải xem xét nguyên nhân gây co giật khác, xuất huyết chấn thương sọ não - Phải loại trừ nguyên nhân gây rối loạn ý thức khác bệnh nhân nghi ngờ sảng rượu 9.2 Dùng thuốc - Cần sử dụng sớm vitamin B1, liều cao (từ 200mg đến 2g/ngày) - Sử dụng thuốc bình thần sớm, đủ liều, phải kiểm sốt chức hơ hấp bệnh nhân Diazepam tiêm bắp liều 40mg/ngày, chia làm lần Các trường hợp có xơ gan dùng liề 20mg/ngày, chia làm lần sáng tối Nếu bệnh nhân không ngủ cịn co giật thêm phenobarbital tiêm bắp 100mg đến 200mg/lần, hai lần ngày - Bù nước điện giải tốt dùng ringerlactat 1-2 lit/ngày, truyền tĩnh mạch 40 giọt/phút - Không dùng thuốc an thần (vì làm tăng co giật) khơng truyền huyết (vì sảng rượu đường huyết cao) Chỉ dùng huyết có tượng hạ đường huyết 9.3 Chăm sóc hộ lý Chăm sóc hộ lý bao gồm để bệnh nhân môi trường yên tĩnh, tràn ngập ánh sáng, sẽ, theo dõi liên tục Thông thường, bệnh nhân sảng rượu có bệnh lý nội khoa, ngoại khoa tâm thần tồn cần chẩn đoán điều trị cẩn thận Lưu thông đường thở thường cần thiết cho bệnh nhân sảng rượu Đặt bệnh nhân đầu nghiêng sang bên đặt nội khí quản cho bệnh nhân, tùy thuộc vào mức độ nhận thức bệnh nhân Ngồi ra, bệnh nhân khơng nên dùng loại thuốc uống chất lỏng đường uống 9.4 Phác đồ điều trị cụ thể 9.4.1 Tại tuyến sở Cho thuốc sau: (1) Diazepam 10mg x ống/tiêm bắp (2) Vitamin B1 0,1 x ống/tiêm bắp Sau chuyển bệnh nhân lên tuyến điều trị 9.4.2 Tại khoa tâm thần Sảng rượu cần điều trị phòng cấp cứu khoa tâm thần, có bình oxy, máy hút thiết bị cấp cứu khác Cần tiến hành bước sau: - Cố định bệnh nhân giường sợi dây to chắn Một tay bệnh nhân cố định tư giơ lên đầu giường, tay cố định xuôi xuống giường, cịn chân buộc chụm vào xuống phía cuối giường - Chế độ hộ lý cấp I - Hút đờm dãi (nếu có) - Thở oxy có khó thở - Kiểm tra xét nghiệm huyết học, chức gan, thận, đặc biệt đường máu, SGOT, SGPT, SGGT K+, Mg+ - Dùng thuốc: (1) Diazepam 10mg x ống/ngày, tiêm bắp sáng ống, tối ống (2) Vitamin B1 0,1 x ống/ngày, tiêm bắp sáng ống, tối ống (3) Ringer lactat 500ml x chai, truyền tĩnh mạch 40 giọt/phút (4) Piracetam 1g x ống/ngày, tiêm tĩnh mạch chậm Dùng thuốc ngày - Lưu ý: + Bệnh nhân (kể có xơ gan viêm gan hay khơng) dùng tới 40mg diazepam/ngày + Khơng truyền huyết (bệnh nhân sảng rượu thường có tăng đường huyết) + Không dùng thuốc an thần (tăng nguy gây co giật) + Với bệnh nhân dùng thuốc mà tình trạng sảng khơng giảm, cho thuốc: phenobacbital 100mg x ống/tiêm tĩnh mạch Ngày dùng lặp lại đến lần liều Sau thời gian ngày điều trị, bệnh nhân hết sảng hết hội chứng cai rượu Sau chuyển sang đơn thuốc sau: (1) Olanzapin 10mg x viên/ngày, uống tối (2) Amitriptylin 25mg x viên/ngày, sáng viên, tối viên 9.4.3 Điều trị củng cố chống tái nghiện Dùng disulfiram - Disulfiram dùng để chống tái nghiện rượu, liều cụ thể sau: Disulfiram 500mg x 1/2 đến viên/ngày, uống buổi sáng Nên bắt đầu uống thuốc 2-3 ngày trước viện Thời gian uống thuốc tối thiểu năm để tránh tái nghiện - Cơ chế tác dụng chống tái nghiện disulfiram sau: sau hấp thụ, rượu chuyển hóa gan thành aldehyd acetic Aldehyd chuyển hóa tiếp vịng Kreb thành lượng, CO H2O xúc tác men ADH2 (aldehyd dehydrogenase 2) Do disulfiram ức chế men ADH2, khiến trình chuyển hóa rượu bị dở dang dừng lại aldehyd Nếu bệnh nhân uống rượu nồng độ aldehyd máu tăng vọt (gấp hàng chục đến hàng trăm lần) gây phản ứng dội đau đầu, đánh trống ngực, đỏ da, sợ hãi, nôn, buồn nôn khiến bệnh nhân sợ rượu - Cách có ưu điểm ngừng rượu tuyệt đối, bệnh nhân không tự giác điều trị, cần giám sát việc uống thuốc người gia đình Lưu ý: + Chỉ sử dụng disulfiram chắn bệnh nhân ngừng rượu tuyệt đối 48 + Khơng dùng disulfiram để cai rượu gây hội chứng cai rượu trầm trọng sảng rượu bệnh nhân buộc phải ngừng rượu đột ngột - Thời gian điều trị củng cố tối thiểu năm Dùng naltrexone - Như biết, rượu chuyển hóa gan thành giai đoạn: + Alcohol chuyển hóa thành acetaldehyd xúc tác enzym alcohol degydrogenase (ADH) + Acetaldehyd chuyển hóa thành acetat Chất acetaldehyd liên kết với monoamin não để chuyển thành tetraisoquinolin Chất có tác dụng morphin nội sinh, gắn với thụ cảm thể morphin não, gây sảng khoái uống rượu Thuốc naltrexon có tác dụng ức chế thụ cảm thể morphin não, khiến cho người uống rượu không cịn cảm giác phấn khích, khoan khối uống rượu; kết cục người bệnh cảm thấy rượu nhạt nhẽo, khơng cịn hấp dẫn Họ tự động giảm dần lượng rượu uống ngừng hẳn uống rượu - Cách cai rượu có ưu điểm là: + Bệnh nhân không cần vào viện để cai rượu + Họ giảm từ từ lượng rượu uống nên khơng có hội chứng cai rượu + Khơng có phản ứng thể họ lại uống rượu - Tuy nhiên, cách có nhiều nhược điểm sau: + Khơng áp dụng cho bệnh nhân có bệnh gan, thận, tim, não… cần phải ngừng rượu tuyệt dối + Bệnh nhân giảm đáng kể lượng rượu uống khơng ngừng rượu hồn toàn Do cách áp dụng cho bệnh nhân lạm dụng rượu, nghiện rượu mà chưa có tổn thương gan, thận, tim rõ ràng - Liều thuốc cụ thể sau: Naltrexon 50mg x viên/ngày, uống buổi sáng Sau tháng đầu, bệnh nhân giảm chừng 30% lượng rượu uống; sau tháng, bệnh nhân giảm 50% lượng rượu uống hàng ngày; sau tháng điều trị, bệnh nhân giảm 70% lượng rượu uống ngày - Thời gian điều trị củng cố tối thiểu năm  ... ống/tiêm bắp Sau chuyển bệnh nhân lên tuyến điều trị 9.4.2 Tại khoa tâm thần Sảng rượu cần điều trị phòng cấp cứu khoa tâm thần, có bình oxy, máy hút thiết bị cấp cứu khác Cần tiến hành bước... người xa lạ ma qủy Khoảng 30% số trường hợp bệnh nhân sảng rượu có tiền sử gia đình bị rối loạn tâm thần nghiện rượu Nguy sảng rượu tăng lên người uống rượu nhiều, có tiền sử chấn thương sọ não... sáng, sẽ, theo dõi liên tục Thông thường, bệnh nhân sảng rượu có bệnh lý nội khoa, ngoại khoa tâm thần tồn cần chẩn đoán điều trị cẩn thận Lưu thông đường thở thường cần thiết cho bệnh nhân sảng