BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HOC VIEN QUAN Y
_ NGHIÊN CỨU
DAC DIEM LAM SANG, NONG DO IMMUNOGLOBULIN G, ALBUMIN VA CHUC NANG HANG RAO MAU - NAO
O BENH NHAN DOT QUY TREN LEU TIEU NAO
GIAI DOAN CAP Chuyên ngành: Thần kịnh — pas Mã số: azarae THU VIEN SoLADLOOM Yin
LUAN AN TIEN SI Y HOC
HUGNG DAN KHOA HOC
GS.TS NGUYEN VAN CHUONG PGS.TS PHAN VIET NGA
Trang 2LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bat ky công trình nào khác
Trang 3LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành chương trình học tập và luận án này, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, chân thành tới GS.TS Nguyễn Văn Chương - Chủ nhiệm Bộ môn Thần kinh học; PGS.TS Phan Việt Nga - Phó chủ nhiệm khoa Thần kinh Bệnh viện 103 Hai người thầy đã hướng dẫn, chỉ bảo động viên
và tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này
Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám đốc, Khoa sau Đại học, các thầy cô Bộ môn Thần kinh học - Học viện Quân y; các nhà khoa học trong hội đồng chấm luận án, các nhà khoa học phản biện; các Phòng, Ban, Trung tâm của Học viện Quân y, các Khoa, Phòng của Bệnh viện 103; khoa Hoá sinh Bệnh viện Bạch mai đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Nguyễn Minh Hiện cùng tập thể các Tiến sĩ, Bác sĩ, Điều dưỡng viên, nhân viên khoa Đột quy não -
Bệnh viện 103 đã tạo điều kiện thuận lợi nhất, hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, lấy số liệu của luận án
Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, phòng Công tác
HSSV, bộ môn Điều dưỡng Tâm thần kinh, các phòng, ban, bộ môn của
trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định, nơi tôi đang công tác đã tạo điều kiện
thuận lợi, giúp đỡ tôi trong quá trình công tác và học tập
Tôi xin cảm ơn sự quan tâm động viên, khích lệ, chia xẻ và giúp đỡ của toàn thể bạn bè, đồng nghiệp và các bệnh nhân Đột quy não đã giúp tơi hồn thành đề tài nghiên cứu này
Cho tôi được bày tỏ sự biết ơn chân thành tới người vợ hiền cùng hai
con, bố, mẹ, anh chị em và gia đình hai bên đã động viên và dành những điều
kiện thuận lợi nhất đẻ tơi hồn thành nhiệm vụ học tập và nghiên cứu này!
Hà Nội, ngày 20 tháng 4 năm 2012
Trang 4MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt trong luận án Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các sơ đồ Danh mục các ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ ¿ 2tr 1 CHƯƠNG 1: TÔNG QUAN . -22:-55222n2trterrtrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrre 3 1.1 Đột qụy não 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Phân loại đột quy não 1.2 Sơ lược giải phẫu, sinh lý tuần hoàn não . .-‹ se-««««‹<<e-eeees 1.2.1 Hệ thống động mạch não 1.2.2 Hệ thống tĩnh mạch não 1.2.3 Những hệ thống nối thông của tuần hoàn não
1.2.4 Một số đặc điểm về sinh lý tuần hoàn não
1.3 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của chảy máu não «««« «-«-<- a 1.3.1 Nguyên nhân của chảy máu não . -ereerreeteerrrte 7 1.3.2 Cơ chế bệnh sinh chảy máu não -+++++°++++!t2tttttrrrtre § 1.3.3 Các yếu tố nguy cơ gây chảy máu não
1.4 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não
1.4.1 Nguyên nhân
1.4.2 Bệnh sinh nhồi máu não
1.5 Hàng rào máu - não và vẫn đề phù não
Trang 5
1.5.2 Cơ chế phù não và vai trò của hàng rào máu — não
1.5.3 Các globulin miễn dịch
1.5.4 Đánh giá chức năng hàng rào máu - não bằng xét nghiệm dịch
não tuỷ và huyết thanh trong đột quy não 32
1.6 Phương pháp cận lâm sàng chân đoán đột qụy não .35 1.6.1 Chụp cắt lớp vi tính sọ não c -cccerrriirriiirriririee 35 1.6.2 Chụp cộng hưởng ẲÙ ii s1” 36 1.6.3 Chụp cắt lớp phát xạ Positron; Chụp cất lớp phát xạ Photon đơn .36
1.6.4 Chụp động thạch HÃO aeaaaininsiaiiieiiidibsdiddAdidaie0686.5e 37 1.6.5 Xét hphiệm Wich ĐãO ĐI sesasiecsioaaiadiigitiebaibiGitsl4i4sns482ãv34 37
1.6.6 Một số xét nghiệm và thăm dò khác trong đột quy não 38 1.7 Tình hình nghiên cứu về chức năng hàng rào máu - não trong đột quy 38
1/T.1; TYOHE HƯIO cua dan binh phan Hà CA 1060013 007600000 .0 38 1.7.2 Ngài HƯỚC „ e các án 666600 01A64611666116:4403804142 1 n.88Lex1Á08000g80 39
| CHƯƠNG 2: ĐỒI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41
| 2.1 Đối tượng nghiờn cu âôôô<ô<eeeeveeeerekotrotrrirrrrrrhoreooe 41 | 2.2 Tiờu chuẩn chọn bệnh nhân . -c-cc eeeeeeeessessesssso Í Ï | 2.2.1 Tiêu chuẩn lâm sàng đột quy não (WHO) .- 41
2.2.2 Tiêu chuẩn cận lâm sàng .-. ccc-<ccccceoeerree 41
2/2.3 Tiêu chuẩn Lodi tO .- ccccsousssssesnessessssesnsessassessssssssanstansssstaccesavasd 43
2.3 Phuong phap nghién ciru
2.3.1 Nghiên cứu lâm sàng (phụ lục 1) 44
2.3.2 Cận lâm sằng ssseeoaiaeniaaasssse
2.4 Phương pháp thống kê và xử lý số liệu
2.5 Đạo đức trong nghiên cứu
2.6 Mô hình nghiên cứu _ " ~ 53
CHUONG 3: KET QUA NGHIEN CUU u.eessssssscsesstsesessesesssseesssnessnnnesses 54
Trang 63.2 Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 3.3 Kết quả nghiên cứu cận lâm sàng
3.3.1 Biến đổi hình ảnh trên CLVT của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .65
3.3.2 Kết quả xét nghiệm huyết học và sinh hoá máu 67
3.3.3 Kết quả xét nghiệm protein, albumin và IgG 71
3.3.4 Ty 1é bién ddi chi số Qa,, Quo của bệnh nhân nghiên cứu .73
3.4 Kết quả nghiên cứu mối liên quan giữa Qạp, Quoc với lâm sàng và hình ảnh CLVTSN -74
3.4.1 Liên quan giữa nồng độ albumin, IgG ,QAw, Qi¿o với lâm sàng 74 3.4.2 Liên quan giữa Qạp, Qiạo với hình ảnh CLVTSN 79
CHUGING 4: BẠN DUA N sueenensaenndanovoiiniyetidtilgsoi0Ru000514000800g40 85 4.1 Một số đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 85
4.2 Dic diém lim samg AGt quy, 150 « -ssscssscscsecssseseseseeeserssrsensnsnnseneccesensennsee IZ 4.3 Bàn luận về đặc điểm biến đổi một số kết quả cận lâm sàng .99
4.3.1 Đặc điểm biến đổi hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não (CLVTSN) 99 4.3.2 Đặc điểm huyết học và hóa sinh máu
4.3.3 Kết quả albumin và IgG của bệnh nhân nghiên cứu
4.4 Bàn luận về chức năng hàng rào máu-não trong đột quy não 110 4.4.2 Mối liên quan giữa chức năng hàng rào máu-não với triệu chứng 4.4.1 Tình trạng chức năng hàng rào máu-não lâm sàng và cận lâm sảng -: -ctrttttrtrtrrrrrrtrirrrrr 115 :sxe0ns ta 122
RKIẾN NGHĨ cssresessccanccanienaniaer ania 124
CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BÓ CÓ
LIEN QUAN DEN LUAN AN TAI LIEU THAM KHAO
Trang 7HATTr DNT HT CMN NMN BN CLVTSN LDL HDL NIHSS IgG Qo AIb Qa
CAC CHU VIET TAT
: Hang rao máu - não : Tăng huyết áp : Huyết áp tâm thu Ỹ Huyết áp tâm trương : Dịch não tuỷ
: Huyết thanh
: Chảy máu não : Nhỗi máu não
: Bệnh nhân
: Cắt lớp vi tính sọ não : Low Density Lipoprotein
: High Density Lipoprotein
: National Institudes of Health Stroke Scale : Immunoglobulin G
: Chi sé immunoglobulin G
: Albumin
Trang 8| | ' i i
DANH MUC BANG
Bang Tén bang Trang
3.1 _ Phân bố tuổi và giới của bệnh nhân nghiên cứu 54
3.2 Thời gian xảy ra đột quy não theo các giờ trong ngày 55
3.3 Hoàn cảnh xảy ra đột quy não của bệnh nhân nghiên cứu 56
3.4 Một số yếu tố nguy cơ đột quy của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 57
3.5 Thời gian từ khi xảy ra đột quy đến khi bệnh nhân vào viện 58
3.6 Một số triệu chứng Khoi phat .ccsssssscssssssssccsssessssecesssessssssssseseesnsnsneeeeesese 59 3.7 MOt s6 dic diém kh6i-phat .sssssssscscesssssecceesssnsceeeenssseesessnssseesnessesesenetes 60 3.8 Một số triệu chứng lâm sàng khi vào viện - 61
3.9 Mức độ liệt của bệnh nhân đột quy não theo Henry 62
3.10 Mức độ lâm sàng theo thang diém NIHSS khi vao viện 63 3.11 3 3.13 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 3.19 3.20 3.21 3.22, 323, 3.24 3.25 Phân loại huyết áp của bệnh nhân khi vào viện Mức độ di chứng theo Rankin Phân loại thể tích ỗ máu tụ nhóm chảy máu não Phân loại kích thước ỗ tổn thương nhóm nhồi máu não Vị trí tổn thương não trên hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não 66
Thời gian từ khi bị bệnh đến khi xét nghiệm .t ee 67 Một số chỉ số huyết học ở bệnh nhân nghiên cứu .- 68
Hàm lượng glucose, ure, creatinin máu . .-« -«‹esscsvxeseeeres 69 Hàm lượng lipid va CRP máu ở bệnh nhân nghiên cứu 70
Một số chỉ số điện giải ở bệnh nhân nghiên cứu - 71
Kết quả phản ứng Pandy dịch não tuỷ ở bệnh nhân nghiên cứu 71
Giá trị trung bình nồng độ protein, albumin, IgG huyết thanh 72
Nông độ IgG, albumin dịch não tuỷ ở bệnh nhân nghiên cứu 2
Chỉ số Qio, Qạn, của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 73
Trang 9Bảng Tên bảng Trang 3.26 3.21 3.28 3.29 3.30 3431 3.32 3.33 3.34 3.35 3.36 3.37 3.38
Nong độ albumin và IgG huyết thanh theo thời gian xét nghiệm 74 Nong d6 albumin va IgG dịch não tủy theo thời gian xét nghiệm 75
Liên quan chỉ số Qạp, Qpc với thời gian xét nghiệm nhóm chảy máu não 76
Liên quan chỉ số Qan, Quo với thời gian xét nghiệm nhóm nhồi máu não 76
Liên quan chỉ số Qh WOT TCG TSE: sansnscsccacesnsyyosvsnsnscuvsonaecovenesssoussnsssnsaevets ae
Liên quan chỉ số Qi;o với mức độ liệt 20- s22 certrerrz 78
Đối chiếu chỉ số Qa, Qe VSI vi tri ton thương ở nhóm nhồi máu não 79 Đối chiếu chỉ số Qạp, Qịơ với vị trí 6 mau tụ ở nhóm chảy máu não §0
Liên quan Qa với thể tích ổ máu tụ ở nhóm chảy máu não 80 Liên quan Qigg v6i thé tich 6 mau ty nhóm chảy máu não 81
Chỉ số Qutb Va Qigg theo kích thước ổ tốn thương ở nhóm nhi máu não 81
Liên quan Qạp và kích thước ổ tốn thương ở nhóm nhồi máu não 82
Trang 10DANH MỤC BIÊU DO
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
3.1: Phân bố loại đột quy theo nhóm tuổi . cccccrrc 54 3.2 Tương quan giữa Q;o và kích thước lớn nhất ô tổn thương 83 3.3 Tương quan giữa Qạip và kích thước lớn nhất ô tổn thương
3.4 Tương quan giữa nồng độ glucose mau va Qa
Trang 11DANH MỤC HÌNH
Hình Tên hình Trang
1.1 Cấu tạo hàng rào máu—não -2c222EEtttitreEEEEEEErerrrrer 17
1.2: Các đường vận chuyển qua hàng rào máu — não
Trang 12DAT VAN DE
Đột quy não là các thiếu sót chức năng thần kinh xảy ra đột ngột, với các
triệu chứng khu trú hơn là lan toả, các triệu chứng ton tại quá 24 giờ hoặc tử vong, trong 24 giờ, loại trừ các nguyên nhân chắn thương sọ não Đột quy não là nhóm bệnh lý chiếm tỷ lệ cao trong lâm sàng thần kinh đồng thời là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch và ung thư [15]
Thống kê ở một số quốc gia như Hoa Kỳ: mỗi năm có khoảng 700.000
đến 750.000 bệnh nhân mắc mới và tái phát, tỷ lệ tử vong là 28,6/100.000
ị dân Ở Pháp hiện nay tử vong do đột quy não ở người già khoảng 12% đứng,
hàng đầu trong số nguyên nhân tử vong [2] [9],[15],[41]
ị Ở Việt Nam theo thống kê ở một số thành phố cho thấy tỉ lệ mắc đột | quy não tại Hà Nội vào khoảng 104/100.000 dân, Quận Hà Đông 157/100.000
¡ dân, tại Huế là 106/100.000 dân, tại Thành phố Hồ Chí Minh là 409/100.000 ' dân, tỉ lệ tử vong dao động từ 17,6% đến 30,7% [2],[9]
Tần suất của đột quy não tăng lên theo tuổi, cao nhất ở người cao tuổi
và chịu tác động của rất nhiều yếu tố nguy cơ, nguyên nhân khác nhau như
ăng huyết áp động mạch, vữa xơ động mạch, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá,
lạm dụng rượu, ma tuý
Đột quy não là quá trình bệnh lý làm thiếu oxy, huỷ hoại tế bào não và
tế bào nội mô của mạch máu não Từ đó dẫn đến hàng rào máu - não bị phá
| vỡ Đây là một trong những nguyên nhân gây phù não va de doa tinh mang
người bệnh Vì vậy việc điều trị đột quy não kịp thời sẽ làm giảm tỷ lệ tử
' vong, giảm di chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh, trong đó chống phù não có vai trò rất quan trọng trong cấp cứu và điều trị bệnh
Trang 13Khi hàng rào máu - não bị tổn thương, cu thể là các tế bào nội mô bị
tổn thương làm phù nề tế bào, các khớp nối liên kết các tế bào nội mô bị lỏng
lẻo thậm chí bị phá vỡ Chức năng hàng rào máu - não bị rối loạn không đảm bảo vai trò rào cản nên các ion Na”, albumin đi vào tổ chức não kéo theo nước gây phù Phù não là yếu tố tiên lượng nặng cho những bệnh nhân tổn thương não nói chung và bệnh nhân đột quy não nói riêng Như vậy chức năng hàng
rào máu - não có liên quan chặt chẽ và phản ánh tình trạng phù não - một mắt
xích quan trọng của cơ chế bệnh sinh đột quy và việc nghiên cứu đánh giá chức năng hàng rào máu - não là rất cần thiết [5],[34],[37],|38]
Ở Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào về chức năng hàng rào máu — não ở bệnh nhân đột quy não giai đoạn cấp Dé góp phan nghiên cứu về lĩnh vực này chúng tôi thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nồng độ Immunoglobulin G, albumin và chức năng hàng rào máu - não ở bệnh nhân đột quy trên lều tiểu não giai đoạn cấp”
Nhằm các mục tiêu sau:
1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ở bệnh
nhân đột quy não trên lều tiểu não giai đoạn cấp tính
2 Xác định nồng độ Immunoglobulin G, albumin trong dịch não tuỷ và
huyết thanh; đánh giá chức năng hàng rào máu - não ở bệnh nhân đột
quy não trên lều tiểu não giai đoạn cấp tính
Trang 14CHƯƠNG 1 TONG QUAN 1.1 Đột qụy não 1.1.1 Định nghĩa
Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) — 1989: đột quy
não “Là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi sự mất cấp tính chức năng của não (thường là khu trú), tồn tại quá 24 giờ, hoặc tử vong trước 24 giờ Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn thương phân bố, không do nguyên nhân chấn thương sọ não.”
[2],[115],[18],[28]
Từ định nghĩa trên thì các trường hợp chảy máu dưới nhện mà bệnh
nhân vẫn tỉnh táo, có đau đầu nhưng không có dấu hiệu tổn thương thần kinh
khu trú, cứng gáy không rõ rệt, không thường xuyên và không kéo dài được vài giờ thì không được xếp vào đột quy não
1.1.2 Phân loại đột quy não
Trên lâm sàng đột quy não gồm: đột quy chảy máu não (CMN- hemorrhagic stroke) và đột quy nhồi máu não (NMN - ischemic stroke), theo
các nghiên cứu cho thấy đột quy NMN chiếm khoảng 80-85%, đột quy CMN
10% và chảy máu dưới nhện 5% trên tổng số các bệnh nhân đột quy
não[1],[9], [14],[16],[28]
1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU, SINH LÝ TUẦN HOÀN NÃO 1.2.1 Hệ thống động mạch não
Hệ thống động mạch não được bắt nguồn từ động mạch chủ, cung cấp máu cho não qua hai trục chính là hệ động mạch cảnh trong và động mạch sống -
Trang 15| | | | | |
Hệ động mạch cảnh trong: động mạch cảnh trong cấp máu cho 2/3 trước
của bán cầu đại não và có 4 nhánh tận: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước Động mạch não trước tưới máu cho mặt trong bán cầu, mặt dưới và mặt trong thùy trán Động
mạch não giữa tưới máu cho mặt ngoài bán cầu, vùng trán - thái dương, đỉnh - thái dương, nửa trước thùy chẩm Động mạch thông sau tạo sự nối thông của vòng mạch đa giác Willis Động mạch mạch mạc trước vào các mảng mạch
để tạo thành đám rối màng mạch bên, giữa và trên [2],[10],[12]
Mỗi động mạch não lại chia thành hai loại ngành: các ngành nông tạo nên
động mạch vỏ não Có hai nhánh sâu quan trọng là:
- Động mạch /7eubner (nhánh của động mạch não trước) nó cung cấp máu cho đầu của nhân đuôi, một phần của thể vân tương ứng và ngành trước của bao trong
- Động mạch thể vân ngoài còn gọi là động mạch Cjarco¿ (nhánh của động mạch não giữa) [2],[9],[10],[15]
Các nhánh sâu có hướng xuyên từ đáy não hướng thẳng đứng lên trên đi
sâu vào đáy não, các mạch này tưới máu cho vùng đồi thị, vùng dưới đồi, các
nhân bèo, nhân đuôi, bao trong, đám rối màng mạch; các động mạch nói trên
có hệ thống mạch nối với nhau rất phong phú ở trên mặt của vỏ não
Một đặc điểm quan trọng của tuần hoàn não là hệ thống động mạch sâu và nông độc lập với nhau, ngành nông tưới máu cho vỏ não, ngành sâu tưới máu
cho nhân xám, nền sọ, ngành nông có áp suất thấp, ngành sâu có áp suất cao,
lưu lượng máu vùng giáp ranh giữa hai khu vực này rất thấp nên khi có tắc mạch lớn thì vùng này sẽ bị ảnh hưởng sớm Ở hệ thống động mạch sâu các
nhánh có cấu trúc như các nhánh tận Khi có biến cố giảm áp lực dòng máu
Trang 16lại khi huyết áp cao đột ngột thì vùng dễ gây chảy máu ở các nhánh động
mạch xuyên sâu (vùng đồi thị, bao trong) [2],[15]
Hệ động mạch sống - nền: cấp máu: tiểu não, thân não, mặt dưới thuỳ
thái duong va thuy cham
- Động mạch cấp máu cho thân não gồm 3 nhóm, các mạch đi sâu vào thân não ở các vị trí khác nhau:
+ Các động mạch trung tâm đi vào theo đường giữa
+ Các động mạch vòng ngắn đi vào theo đường trước bên
+ Những động mạch vòng dài đi bao quanh mặt bên của thân não và đi vào sâu theo đường sau bên
- Cấp máu cho tiểu não có 3 động mạch: động mạch tiểu não trên, động mạch tiểu não trước dưới và động mạch tiểu não sau dưới
- Thuỳ chẳm và mặt dưới của thuỳ thái dương được cấp máu bởi động mạch não sau[2],[[12],[15].[16] 1.2.2 Hệ thống tĩnh mạch não Hệ thống này gồm các nhóm tĩnh mạch và các xoang tĩnh mạch màng cứng Máu tĩnh mạch từ các xoang thông qua hệ thống nối giữa các xoang và các tĩnh mạch liên lạc đỗ về tĩnh mạch cảnh trong
1.2.3 Những hệ thống nối thơng của tuần hồn não
Tuần hoàn bàng hệ của não có vai trò rất quan trọng đảm bảo an toàn
cho sự tưới máu của não khi có tắc mạch khu vực Theo Lazorthes và Gemege
có ba mức hỗ trợ tưới máu cho nhau [2],[9],[15]
- Mức thứ nhất: nối thông giữa động mạch lớn trước não với nhau
qua động mạch mắt (động mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài)
- Mức thứ hai: nối thông giữa động mạch cảnh trong và động mạch
Trang 17
- Mức thứ 3: nối thông giữa các nhánh nông của các động mạch não trước, não giữa, não sau ở quanh vỏ não
1.2.4 Một số đặc điểm về sinh lý tuần hoàn não
Lưu lượng tuần hoàn não (LLTHN): là lượng máu qua não trong một đơn vị thời gian tính bằng phút, bình thường có 750 mÌ máu qua não trong một phút, CBF (cerebral blood flow) là 60ml/100g/phút tức là gần bằng 14% lưu lượng máu qua tim Tốc độ tuần hoàn qua não ở người lớn trung bình từ 6-10 giây Thể tích máu não CVB (cerebral blood volume) là 4-5ml/100g Lưu lượng tuần hoàn cho vỏ não lớn nhất ở vùng đỉnh, nhỏ nhất ở ving cham, trẻ em có LLTHN lớn hơn người lớn, tuổi càng tăng LLTHN càng giảm
[2118].151.[171.81]
Những yếu tố điều hòa lưu lượng tuần hoàn não
- LLTHN tự điều hòa bằng cách thay đổi sức cản của thành mạch để
duy trì tương đối ổn định khi có sự thay đổi về huyết áp Theo hiệu ứng Baylis, ở người bình thường cung lượng máu não luôn hằng định, cung lượng này không biến đổi theo cung lượng tim; khi huyết áp tăng, máu lên não nhiều thì các cơ trơn thành mạch nhỏ co lại, do đó LUTHN không tăng, ngược lại khi huyết áp hạ, các mạch này giãn ra, tăng LLTHN để nuôi não đủ hơn Cơ
chế này mất tác dụng khi động mạch bị tổn thương hay có sự đột biến của
huyết áp, khi huyết áp trung bình thấp dưới 60mmHg hay cao hơn 150mmHg, cung lượng máu não sẽ tăng hay giảm theo cung lượng tim do mắt hiệu ứng Baylis, vi vay trong điều trị việc duy trì huyết áp ở mức ổn định hợp lý là rất quan trọng trong cấp cứu và điều trị đột quy não
- Điều hòa qua chuyển hóa: khi khí carbonic (CO;) tăng trong máu
dẫn đến giãn mạch máu não và tăng lưu lượng máu não, ngược lại khi giảm CO; gây giảm lưu lượng máu não Khí oxy (O2) có tác dụng ngược lại với
khí CO¿, khi khí O; trong máu động mạch giảm sẽ làm tang LLTHN va
Trang 18thành mạch, một số tác giả khác cho rằng, tác dụng này có được là nhờ
thông qua hệ thống thần kinh thực vật vận mạch, hoặc qua trung tâm vận mạch ở thân não [2],[8],[9],[15]
- Điều hòa theo cơ chế thần kinh: kích thích thần kinh giao cảm sẽ gây
giảm cung lượng máu, tuy nhiên chức năng điều hòa LLTHN của thần kinh là rất yếu, không gây thay đổi đáng kể LLTHN
- Ảnh hưởng của các yếu tố khác tới LLTHN:
+ Các chất làm giảm áp lực nội sọ như dung dịch ưu trương manitol,
glucose, ure, glycerol làm tăng LLTHN do giảm áp lực nội sọ
+ Gây mê làm tăng LLTHN và giảm tiêu thụ O; của tổ chức não
+ Thuốc ngủ làm giảm cả lưu lượng tuần hoàn và mức tiêu thụ O; của chất xám vỏ não
+ Các thuốc giãn mạch như: papaverimn, nitrit, acid nicotinic, cavinton làm tăng nhẹ lưu lượng máu lên não trong điều kiện các mạch máu não ở tình trạng bình thường [8],[10],[14],[17],[31]
+ Các loại dịch truyền như dextran làm tăng LL.THN qua cơ chế tăng
tuần hoàn vi mạch
Tiêu thụ O; và glucose của não: nhu cầu về O; và glucose của não cần được đáp ứng liên tục và ổn định, tế bào não không có dự trữ oxy, còn lượng glucose dự trữ chỉ có thể cho 2 phút Chỉ số chuyển hoá trung bình của oxy não là 4ml/100g/phút; chỉ số chuyển hoá trung bình của đường não là
8mg/100g/phút; tỷ lệ sử dụng oxy là 0,4; tỷ lệ sử dụng đường là 0,12; pH tổ
chức não là: 0,74.[2]
1.3 NGUYÊN NHÂN, CƠ CHÉ BỆNH SINH CỦA CHẢY MÁU NÃO
1.3.1 Nguyên nhân của chảy máu não
Đột quy CMN có các nguyên nhân như sau [2][15],[17],[31]:
Trang 19
- CMN do vỡ túi phồng động mạch hoặc vỡ thông động - tĩnh mạch
- Chảy máu chuyển dạng
- CMN do viêm động mạch hoặc tĩnh mạch não - CMN tiên phát chưa rõ nguyên nhân
1.3.2 Cơ chế bệnh sinh chảy máu não
Hiện nay có hai thuyết chính để giải thích cơ chế bệnh sinh của CMN
như sau:[1],[9],[13],[15].[17].[31]
- Thuyết vỡ các túi phồng vi thể của Charcot và Bouchard (1868):
+ Do tình trạng THA kéo dài làm tổn thương chủ yếu các động mạch nhỏ có đường kính dưới 250 pm
+ Tại các động mạch này có sự thoái biến hyalin và fibrin làm giảm tính đàn hồi của thành mạch Khi có sự gia tăng huyết áp, các động mạch này
(nhất là động mạch trung tâm tưới máu cho vùng nhân bẻo, đồi thị, nhân đậu,
bao trong ) có những nơi phình ra tạo các vi phình mạch có kích thước 0,5 — 2mm, gọi là các vi phình mạch Charcot và Bouchard
+ Những túi phồng động mạch não có thể bẩm sinh, có thể được hình
thành do tổn thương thành động mạch Túi phồng có thể to dần lên do tác động của áp lực dòng máu và sự thoái biến của các thành túi phồng, nên khi có sự gắng sức hoặc cơn THA kịch phát, các vi phình mạch này có thể vỡ gây ra CMN; thường vỡ ở đáy túi phồng vì chỗ đó là mỏng nhất
- Thuyết xuyên mạch của Rouchoux (1884): Giải thích cơ chế CMN ở
những vùng trước đó đã bị NMN do mạch máu trong vùng này không được
nuôi dưỡng nên mạch máu bị thoái hóa, hoại tử Khi tuần hoàn được tái lập,
máu chảy vào các mạch đã bị tổn thương, hồng cầu thoát ra khỏi thành mạch,
đồng thời tổ chức não xung quanh mạch máu đã bị hoại tử, không còn vai trò
Trang 20Cho đến nay cả hai thuyết trên vẫn tồn tại, bỗ sung, hỗ trợ lẫn nhau để
giải thích cơ chế bệnh sinh trong CMN
1.3.3 Các yếu tố nguy cơ gây chảy máu não
- Tăng huyết áp: nhiều tác giả cho rằng THA, cả HA tâm thu và/hoặc
HA tâm trương là yếu tố nguy cơ chủ yếu của tất cả các đột quy não, đặc biệt
đối với CMN Huyết áp tâm thu trên 160mmHg hoặc huyết áp tâm trương trên 95 mmHg làm nguy cơ bị đột quy não tăng gấp 4 lần Điều trị tốt THA
làm giảm nguy cơ đột quy não tới 36%
- Đái tháo đường: đái tháo đường là yếu tố nguy cơ của tất cả các loại
đột quy nao Dai tháo đường làm tăng nguy cơ đột quy não 1,8 lần ở nam giới và 2,2 lần ở nữ giới Dự phòng tình trạng tăng glucose máu có thể làm giảm nhẹ các tổn thương não trong giai đoạn cấp của đột quy não Tăng glucose máu có thể là độc tố trực tiếp với mô não thiếu máu, tăng glucose máu cùng với lưu lượng máu não giảm ở vùng NMN thúc đẩy chuyển hóa yếm khí Tăng glucose máu có thể gây phá vỡ hàng rào máu - não và thúc đây chảy máu chuyển thể Đái tháo đường có thể là yếu tố quan trọng ảnh hưởng tổn thương lan rộng trong các mạch máu nhỏ cũng như các mạch máu lớn, do đó gây kéo dài hơn tình trạng tổn thương não so với các bệnh nhân không có tiền sử đái tháo đường
- Bệnh lý NMN cục bộ tạm thời và đột quy não cũ: NMN cục bộ tạm thời và đột quy não cũ là các yếu tố nguy cơ quan trọng của tất cả các loại đột quy não Nguy cơ bị đột quy não đối với người đã có tiền sử NMN thoáng
qua gấp 10 lần so với người không có tiền sử Người ta thấy rằng CMN tiên
phát là yếu tố nguy cơ của CMN tái phát và NMN Chảy máu thuỳ làm tăng
3,8 lần nguy cơ chảy máu tái phát [53]
- Rối loạn lipid máu:
+ Tăng lipid máu: mối liên quan trực tiếp của tăng lipid máu với đột
Trang 2110
dẫn đến tăng nguy cơ bị đột quy não Phạm Khuê và Vi Huyền Trác qua kết
quả mô tử th ở bệnh viện Bạch Mai từ năm 1965 đến 1970 cho thấy số tử
vong có vữa xơ động mạch chiếm 95,52% ở não và 4,48% ở tim [3 I]
+ Giảm lipid máu: khi cholesterol máu < 160mg/dl (4,1mmol/D) thì có
liên quan đến sự gia tăng bệnh lý CMN được ghi nhận trong Đại chiến Thế
giới lần thứ hai ở nông dân Nhật bản Người ta thấy rằng nếu nguy cơ tương,
đối về CMN là 1 ở nhóm giảm cholesterol thì ở nhóm tăng cholesterol chỉ là
0,32 Nhất là khi có sự phối hợp đồng thời giữa THA tâm trương với giảm cholesterol thì dễ gây chảy máu nội sọ
Ngoài ra còn nhiều yếu tố nguy cơ khác gây đột quy não như: béo phì, nhiễm trùng, tăng ngưng kết tiểu cầu, tăng hematocrit ở nam giới, giảm
hematocrit ở nữ giới, chế độ ăn nhiều mudi, thiéu kali [2],[16],[23],[27],[47]
1.4 NGUYEN NHAN, CO CHE BENH SINH CUA NHOI MAU NAO | 1.4.1 Nguyên nhân
1.4.1.1 Nguyên nhân của huyết khối động mạch não
Huyết khối động mạch não là một quá trình bệnh lý liên tục, được mở đầu bởi tổn thương thành mạch, làm rối loạn hệ thống cầm máu (hemostase),
gây đông máu (coagulation) và hoặc rối loạn tuần hoàn Đó là quá trình bệnh
lý gây hẹp hoặc tắc động mạch não xảy ra ngay tại vị trí động mạch bị tổn thuong [5],[9],[10],[13],[15],[17],[28]
Tăng huyết áp: tăng huyết áp man tinh làm tăng sinh tế bào cơ trơn, dày lớp áo giữa, tuy có ý nghĩa bảo vệ hàng rào máu - não nhưng lại gây hậu quả xấu tới tình trạng huyết động (làm hẹp lòng động mạch, giảm khả năng tạo tuần hoàn bên) làm tiền đề cho sự thiếu máu ở đoạn động mạch ngoại vi é
tắc Khi huyết áp giảm, vùng giáp ranh giữa các vùng phân bố máu của các
Trang 2211
Các vùng vỏ não tương ứng phần trán - đỉnh bên (mạng nối giữa động mạch não giữa và động mạch não trước), vùng thái đương - đỉnh chim tuong img
chất trắng quanh não thất, trên hạnh nhân là vùng tương ứng với hai nhóm
động mạch tận cùng Ngoài ra tăng huyết áp còn thúc đây quá trình xơ vữa
động mạch, đầu tiên là các động mạch đoạn trước não sau đó hướng tới đa giác Willis và các động mạch nhỏ hơn Các mảng vữa xơ từ quai động mạch
chủ và từ động mạch cảnh di trú theo dòng máu hướng lên não và gây tắc các
động mạch não [61],[109]
Xơ vữa động mạch: có các giai đoạn như sau
- Giai đoạn vết mỡ: biểu hiện sớm nhất của xơ vữa động mạch là vết
mỡ (fatty streaks) chúng xuất hiện rất sớm trong đời người, có khoảng 65% trẻ em trong độ tuổi 12- 14 có biểu hiện này Đó là những đám màu vàng bắt
nhuộm rất sáng với các chất nhuộm mỡ Dưới kính hiển vi đó là những đám tích tụ mỡ nội bào ở dưới nội mạch, đa phần ở dạng đại thực bào, trong giai
đoạn này chưa có tích mỡ ngoại bào [106],[108]
- Giai đoạn xơ vữa: những mảng xơ (fibrous plaque) hoặc mảng vữa (atheromastous plaque) thường xuất hiện vào thập niên thứ ba hoặc thứ bốn của cuộc đời Đó là những đám màu hơi trắng hoặc hơi vàng mọc vào trong lòng mạch, bề mặt phủ một lớp xơ (ñbrous cap) được tạo bởi các tế bào cơ trơn và tổ chức liên kết, và bên dưới là phần hoại tử (necrotic core) bao gồm
cholesterol, cholesteryl ester, các mảnh vụn tế bào, protein và các tế bào bọt (foam cells) [2],[15],[19],[31]
- Giai đoạn canxi hoá (hay đóng vôi): mảng xơ vữa có thé bị vơi hố Xơ cứng Monkeberg được đặc trưng bởi sự vơi hố lớp áo giữa và hay gây tốn thương các mạch máu cỡ vừa (như các động mạch trụ, động mạch quay, động mạch chày) Các mảng xơ vữa cũng có thể có những mạch máu tân tạo
Trang 2312
xơ chảy máu Các cục huyết có thể bị sùi, loét gây biến chứng và làm xuất
hiện các triệu chứng lâm sàng [2],[9],[15],[16],[19]
Viêm động mạch: các quá trình viêm nút quanh động mạch, viêm động mạch do giang mai, do AIDS, viêm động mạch do bệnh Takayashu, phình bóc tách động mạch cảnh, động mạch não, động mạch nền não (vòng Willis) gây hẹp lòng động mạch dẫn đến NMN
Các nguyên nhân khác: bệnh hồng cầu liềm, đông máu rải rác, bệnh
bạch cầu, tăng độ nhớt của máu, khối phát triển nội sọ 1.4.1.2 Nguyên nhân của tắc mạch não
Tắc mạch máu não là quá trình bệnh lý, trong đó cục tắc được phát tán
từ nơi khác di chuyển theo dòng máu tới và cư trú tại một vị trí của động mạch não có đường kính nhỏ hơn đường kính của nó và làm mất tưới máu vùng não do động mạch đó phân bố Cục tắc mạch máu có thể có thành phần,
độ lớn và nguồn gốc khác nhau [96],[113] 1.4.1.3 Nguyên nhân của nhôi máu lỗ khuyết
Nhi máu lỗ khuyết là do tắc một nhánh xuyên nhỏ của động mạch não
lớn, đặc biệt là các nhánh nuôi các hạch nền, đồi thị, bao trong và cầu não Lỗ
khuyết có thể do xơ vữa động mạch hoặc những thay đổi thoái hoá thành
mạch do tăng huyết áp gây nên cũng có khi nó là hậu quả của ô chảy máu hoặc một ỗ NMN nhỏ [15],[79],[80],[97],[98].[98]
1.4.1.4 Các nguyên nhân khác
Trang 2413
1.4.2 Bệnh sinh nhồi máu não
Mức độ nặng của tổn thương do NMN phụ thuộc vào các yếu tố sau:
(5],[13],[15),[31]
+ Kích thước mạch máu bị tổn thương
+ Chức năng vùng tổ chức não bị tổn thương
+ Tốc độ hình thành cục tắc + Thời gian tồn tại cục tắc
+ Khả năng hình thành hệ thống tuần hoàn bên
+ Chất lượng của tổ chức não do NMN
+ Thay đổi tín hiệu tế bào (các chất dẫn truyền, chất điều biến thần kinh) + Những thay đổi dẫn truyền tín hiệu (các thụ cảm thể, các kênh ion,
các chất dẫn truyền thứ cấp, các phản ứng phosphoryl hoá)
+ Thay đổi về trao đổi chất (đường, đạm, chất béo, các gốc tự do )
+ Những thay đổi về điều tiết gen cũng như diễn đạt gen, sự hình thành
tổn thương tổ chức não có thể được chủa thanh hại quá trình:
Đối với huyết khối động mạch não
Quá trình tạo huyết khối xảy ra từ từ khoảng 20-30 năm qua các giai đoạn: - Giai đoạn mạch máu và huyết học: được khởi đầu bằng các thay đổi bệnh lý của thành mạch máu với hậu quả đầu tiên là giảm dòng máu não sau
'_ đó là hàng loạt những thay đổi tiếp theo [112]
KXÑ
túi
di
- Giai đoạn thay đổi hoá học của tế bào do thiếu máu: làm hoại tử các
neuron, các tế bào thần kinh đệm và các tổ chức nội sọ khác
Đối với tắc mạch não
Quá trình bệnh lý xảy ra đột ngột, cục tắc di chuyển từ xa tới gay tắc động mạch và làm gián đoạn sự tưới máu đột ngột một vùng não
Các cục tắc từ động mạch đến động mạch được hình thành từ những
Trang 2514
Các cục tắc từ tim đến động mạch thường do cấu tạo huyết khối phần lớn là tiểu cầu riêng hoặc fibrine riêng độc lập Đôi khi cục tắc có thể từ một
mảnh u nhảy, mảnh xơ vữa, mỡ hoặc khí Thông thường các cục tắc theo
hướng dòng chảy tới các mạch ngoại vi ở xa đường kính nhỏ hơn gây tắc, chúng thường gây tắc động mạch não giữa, hiếm hơn là động mạch não trước
[151.1701.171]
Đối với nhồi máu lỗ khuyết: tổn thương não do tắc động mạch xiên
nhỏ (đường kính khoảng 200- 400 micromet), chảy máu não hoặc nhồi máu
não 6 nhé, sau khi quá trình tổn thương bệnh lý hoàn thành, tổ chức hoại tử bị
hấp thu đề lại một khoang nhỏ có đường kính <1,5cm [81],[99],[100]
1.5 HANG RAO MAU - NAO VA VAN DE PHU NAO
Não bộ có hệ thống bảo vệ chặt chẽ được cấu tạo ngay trong mạng lưới
mao mạch cung cấp máu cho não gọi là hàng rào máu — não Hệ thống này vừa là rào cản vật lý vừa là hệ thống vận chuyến tế bảo, nó ngăn cản sự xâm
nhập của các chất có khả năng gây hại cho não từ máu, cho các chất dinh
dưỡng đi qua để nuôi dưỡng não Hàng rào máu - não cho các chất hoà tan trong lipid đi qua dễ dàng thông qua màng lipid, nhưng ngược lại các phân tử hoà tan trong nước như Na”, K” lại không thể vượt qua hàng rào máu - não khi không có cơ chế vận chuyển tích cực Chức năng này giúp cho tổ chức
não tránh được sự tấn công trước sự dao động bất ngờ của các ion [1],[5],[33], [34][36],[40],[41]
1.5.1 Đặc điểm cấu tạo và chức năng hàng rào máu - não
1.5.1.1 Khải niệm về hàng rào máu - não (Blood - Brain Barrier)
Hang rào máu - não là ranh giới giữa máu và tô chức não Hệ thống thần kinh trung ương là hệ thống quan trọng và nhạy cảm nhất trong cơ thể con người Vì vậy, tế bảo thần kinh cần một môi trường ngoại bào có tính ổn định rất
Trang 2615
phạm vi rất hẹp Hơn nữa, nhu cầu trao đổi chất của tế bào thần kinh khá lớn,
mức tiêu thụ oxy của hệ thần kinh trung ương chiếm khoảng 20% tổng mức tiêu thụ oxy ở người (Rolfe và Brown, 1997) Thần kinh trung ương rất nhạy cảm với các hóa chất, nhiều chất trong chế độ ăn uống, mặc dù dé dang chuyển hóa va bài tiết mà không gây hại cho hệ thống các cơ quan ngoại vi, nhưng lại có thể gây độc với thần kinh trung ương Do đó, điều cần thiết có một ranh giới giữa thần kinh trung ương và hệ tuần hoàn ngoại vi để điều chỉnh sự cân bằng ion, vận chuyển chất đinh dưỡng và cản các phân tử có thể gây hại vào hệ thần kinh trung ương Quá trình thực hiện điều chỉnh các chức năng này của vi mạch não duoc goi la "hang rao mau - nao" [63],[81],[82],[83],[92]
Các bằng chứng thử nghiệm đầu tiên về hàng rào máu - não đã được Paul Ehrlich mô tả từ năm 1885, ông thấy rằng khi hoà tan thuốc nhuộm vào nước và tiêm vào hệ thống tuần hoàn sẽ nhuộm màu tất cả các cơ quan, ngoại trừ não và tủy sống Qua quan sát này ông cho rằng mô thần kinh có ái lực thấp với thuốc nhuộm (Ehrlich, 1904)
Thí nghiệm tiếp theo của Edwin Goldmann thấy rằng, khi tiêm trypan
(màu xanh) trực tiếp vào dịch não tủy nó nhuộm màu tất cả các loại tế bào
trong não nhưng không thể thâm nhập ra ngoại vi (Goldmann, 1913) Điều này gợi ý rằng có tồn tại một rào cản đối với các thuốc nhuộm giữa thần kinh trung ương và lưu thông tuần hoàn ngoại vi Lewandowsky là người đầu tiên sử dụng thuật ngữ “Bluthirnschranke” nghĩa là hàng rào máu - não khi nghiên _ cứu sự thâm thấu của K+ vào trong não (Lewandowsky,1900) [33],[34].,[43]
| Tác giả Friedemann (1942) cho rằng khả năng vượt qua các mao mạch
| cia thần kinh trung ương được xác định bởi tính chất điện hóa của các chất đi | qua Các chất thấm vào mao mạch não không làm thay đổi độ pH của máu,
trong khi chúng được thấm vào mang tính thụ động, đây là một phần của tính thấm mao mạch Tác giả Tschirgi (1962) mô tả các tính chất sinh học của các
Trang 2716
tử, kích thước phân tử, ái lực, hằng số phân ly, độ hòa tan trong lipid, sự tích
điện và kết hợp của nhiều yếu tố khác nhau [43],[45],[66]
Ngoài tính chọn lọc phức tạp của hàng rào máu - não, đã có nhiều
nghiên cứu về cấu trúc giải phẫu để xác định tỷ lệ trao đổi các chất hoà tan Sự ra đời của kính hiển vi điện tử đã làm rõ hơn các chỉ tiết trong nghiên cứu giải phẫu học của não và mạch máu não Một nghiên cứu bằng kính hiển vi điện tử của Maynard và cộng sự (1957) đã chỉ ra rằng không gian kẽ của não dường như không tồn tại do đó có thé hang rào máu — não chỉ là giả thuyết
Nhưng sau đó, nhiều các nghiên cứu phát hiện về sự tồn tại của hàng rào máu
- não, đặc biệt là các khớp nối (Tight Junction) giữa các tế bào nội mô của
mạch máu não, các tế bào hình sao, vai trò quan trọng của chúng trong sự tồn
tại trong cấu trúc và chức năng của hàng rào máu - não [38],[43],[73],
_ [83],[87],[90],[92]
1.5.1.2 Đặc điểm giải phẫu hàng rào máu - não
Hàng rào máu - não tạo nên rào cản giữa vòng tuần hoàn và nhu mô
não, vừa là rào cản vật lý vừa là hệ thống vận chuyển tế bào và bảo vệ não
tránh khỏi những thành phần ngoại lai trong máu gây tổn thương tổ chức não, ị duy trì môi trường ổn định của não Thành mao mạch não rất mỏng khoảng | 0.5um bao gồm một lớp tế bào nội mơ, phía ngồi là màng nền Đường kính
| mao mạch não rất nhỏ chỉ từ 4um đến 9pm Ở não, mao mạch được cấu trúc đặc biệt bởi sự kết nối chặt chế giữa các tế bào nội mô nằm dọc theo lòng
mạch não gọi là khớp nối (Tight Junction) [40],[65],[84],[91]
Chính vì những đặc điểm này chỉ có ở mao mạch não nên người ta gọi là hàng rào máu - não Mao mạch của não khác mao mạch ở mô ngoại biên ở ¡ một số điểm như sau [83],[87],[90],[92]:
- Khớp nối hai tế bào nội mô này rất hẹp chỉ cho những thành phần rất
Trang 28|
1U/
- Mao mạch ngoại biên cho phép các phân tử kích thước lớn di chuyển qua dé dàng, còn ở mao mạch não không có sự di chuyền này
- Mao mạch não tiếp xúc trực tiếp với hệ thống “chân” nơron thần kinh (tế bào sao) 6 Chân TB sao Màng nền TB n6i mạc Cận bào Lòng mạch —>> “ Khớp nối (Tight Junction) Chan TB thần kinh
Hình 1.1 Cấu tạo hàng rào máu — não * Nguôn: Theo Brian T.và cs (2005)[40] 1.5.1.3 Chức năng hàng rào máu - não
Hàng rào máu - não ngăn cản các chất có hại cho não và cho các chất
dinh dưỡng đi qua nuôi não [2],[5],[110],[111]
Các hình thức vận chuyển qua màng tế bào là cơ sở của những chức
năng của màng cực kỳ quan trọng đối với sự sông của tế bào Đề vận chuyên qua màng tế bào có các cách như sau:
- Vận chuyển qua hang rao lipid cia mang tế bào: đây là lớp rào không cho nước hoặc các chất hoà tar
Trang 29
18
trong và ngoài tế bào Một số chất khi qua màng phải nhờ đến các protein vận
chuyển như protein kênh, protein màng và đều có tính chất chọn lọc cao với loại phân tử hoặc ion mà nó đưa xuyên vào [8]
Khuếch tán: là sự liên tục vận động của các hạt vật chất, có thể là ion, phân tử nước, chất hoà tan trong dung dịch
Có 3 kiểu khuếch tán là:
- Khuếch tán đơn thuần qua lớp kép lipid:
+ Các chất lipid và chất tan trong mỡ: phụ thuộc vào độ tan trong mỡ của các chất, oxy, nitơ, carbon dioxid và rượu di qua màng rất nhanh
+ Khuếch tán đơn: vận chuyển nước và các phân tử không tan trong lipid: tuy nước không tan trong lipid màng tế bào, nhưng nước qua màng rất nhanh, phần lớn đi thẳng qua lớp kép lipid, một phần nhỏ đi qua kênh protein
+ Các ion không khuếch tán qua lớp kép mỡ mặc dù kích thước nhỏ nhưng do hai nguyên nhân, thứ nhất là do điện tích làm cho các phân tử nước gắn vào ion tạo thành những ion gắn nước trở thành phân tử có kích thước lớn không qua được màng; thứ hai là do điện tích của ion bị điện tích của lớp kép lipid đây không cho lọt qua màng
- Khuếch tán đơn thuần qua kênh protein và “cánh cổng” ngăn kênh: người ta cho rằng các kênh protein là những con đường sũng nước chạy qua các khoảng khe trong phân tử protein và đã chứng minh được đó là những kênh hình ống nối dịch nội bào và ngoại bào Kênh có tính thấm chọn lọc cao, do kích thước, hình dáng và bản chất điện tích ở mặt trong ống kênh có tác dụng vào các chất đi qua màng Cổng của kênh protein là một phương tiện
kiểm soát tính thấm của kênh, nó có thể đóng vào, mở ra là do biến đổi hình
Trang 30
19
nồng độ cao trong tế bào và cánh công của kênh kali đóng - mở ở mặt trong tế
bào phía giáp bào tương, việc đóng - mở là do điện thế và do chất kết nói
- Khuếch tán được tăng cường: còn gọi là khuếch tán thuận hoá, chịu
sự tác dụng của chất mang tạo điều kiện cho sự khuếch tán dễ dàng hơn, nếu tăng cường thì thực hiện được, thiếu chất mang sẽ không thực hiện được
Vận chuyển tích cực: là vận chuyển ngược chiều bậc thang điện hoá, bậc
thang điện hoá là tổng các lực tạo ra khuếch tán, gồm hiệu nồng độ, hiệu điện thế và hiệu áp suất Khuếch tán thụ động là đi xuôi chiều các bậc thang đó, còn khi phải đưa các ion K” vào tế bào là nơi đã có nồng độ rất cao K” được gọi là di
ngược dòng Một số chất được vận chuyển bằng hình thức này như: Na”, K”,
Ca‘*, H, CL, ion sắt, ion urat, nhiều loại đường, nhiều acid amin
Có hai loại vận chuyển tích cực là nguyên phát và thứ phát - Van chuyên tích cực nguyên phát:
+ Bơm natri — kali: là một protein màng có hoạt tính ATPase đóng vai trò kiểm soát thể tích tế bào và cần tới năng lượng bom nay dé hoạt động
+ Bom calci là phân tử protein màng, nằm xuyên màng tế bào cũng có hoạt tính A TPase giống như bơm natri
- Vận chuyển tích cực nguyên phát: là loại vận chuyển dùng năng
lượng thứ phát, là loại năng lượng gián tiếp, mượn thế năng khuếch tán của
một chênh lệch nồng độ đã được tạo lập trước đó do vận chuyển tích cực nguyên phát Một số chất dùng hình thức vận chuyển này như:
+ Đồng vận chuyển glucose và acid amin qua màng tế bảo do cơ chế đồng vận chuyền với natri
+ Đồng vận chuyển natri-kali — hai clorua
Trang 31Sl
20
Phương thức vận chuyển qua hàng rào máu - não
- Hình thức âm bào: để vận chuyên protein vào mao mạch
- Vận chuyển ưa mỡ (lipophile): kiểu vận chuyển này rất hạn chế, các
cấu trúc có đường kính >500 Da sẽ không qua được bằng con đường này
- Vận chuyển qua của số: kiểu vận chuyển này chỉ gặp ở một số ving
của não như postema, tubercinereum, eminertria medialis Còn trong hầu hết
các tổ chức não không có phương thức vận chuyền này
- Vận chuyển gắn kết: dùng để vận chuyển các chất điện giải, amino
axit, glucose va một số các chất chuyển hoa
- Vận chuyển đặc hiệu: dành cho một số acid amin, purin
- Vận chuyển kiểu di chuyển trực tiếp: dùng để vận chuyển các bạch cầu đơn nhân, lympho T
- Van chuyển kiểu ẩn náu: do không thể di chuyền trực tiếp qua hàng rào
máu - não bằng các con đường thông thường như trên nên một số các mầm bệnh,
virus HIV phải dùng vỏ bọc kiểu ẩn náu bên trong những chất có thé di qua
như ngựa thành “Troy” để vượt qua hàng rào này [115] Âm bào Vic ua mo Vie dic hiệu en | Vic cé gin két Vic qua của số Hình 1.2: Các đường vận chuyén qua hang rào máu — não
Trang 3221
Các chất có thể thấm qua hàng rào máu - não: hàng rào máu - não có tính
thấm cao với nước, oxy, và các chất hoà tan trong lipid (như rượu) thông qua
mang lipid của màng tế bào; ít thấm với các ion như Na”, CT, KỲ Hầu như
không thấm với các protein và các phân tử hữu cơ có kích thước lớn do đó
protein, albumin, globulin qua hàng rào máu - não rất ít Dựa vào đặc điểm này người ta có thể đánh giá chức năng của hàng rào máu - não thông qua xét nghiệm thành phần của dịch não tuỷ và máu lấy đồng thời trong cùng một thời điểm và đưa ra các chỉ số để tính toán như sau [2],[5],[33],[35], [51],[59],[88],[101]:
+ Chi sé Qan = Albumin (dịch não tuỷ)/ Albumin (huyết thanh)
Đây là đại lượng quan trọng đánh giá tình trạng hàng rào máu - não Tuỳ theo lứa tuổi mà chỉ số này có khác nhau, ở người lớn chỉ số bình thường
từ 5-8 x 10” vượt quá chỉ số này là Qạiy dương tính
+ Chỉ số Qiec hay c6n gọi là chỉ số tỷ lệ IgG/Albumin: bình thường từ
_.0,28- 0,66 (giới hạn trên của giá trị bình thường là dương tính)
IgG(DNT) Alb (DNT)
Qi = :
IgG(T) Alb(HT)
Chỉ số Qiø được dùng để đánh giá tình trạng tính thấm của hàng rào | máu - não và tình trạng tổng hợp đạm đặc hiệu trong khoang dịch não tuỷ Chỉ E Qi,o từ 0,7 trở lên phản ánh tình trạng tăng sinh IgG trong hé thần kinh
'trung ương Các bất thường đặc hiệu về miễn dịch trong dịch não tuỷ liên
Công thức được tính như sau:
|
|
quan đến sự sản xuất gama-globulin, phát hiện bằng định lượng chúng trong dịch não tuỷ Trị số tuyệt đối của IgG dịch não tuỷ không đủ đặc hiệu để đánh
giá, thay vào đó phải đánh giá sự sản xuất IgG trong dịch não tuỷ được điều
Trang 332 nghiệm này yêu cầu phải lấy mẫu huyết thanh cùng lúc với dịch não tuỷ để so sánh [3]: IgG@NT) IgG(T)
Bình thường chỉ số này là 0,09 - 0,25 Chỉ số này cũng có thể được sử dụng để đánh giá tình trạng tăng sinh IgG trong dịch não tuỷ
+ Chỉ số: IgG (đơn giản) =
1.5.2 Cơ chế phù não và vai trò của hàng rào máu — não 1.5.2.1 Khái niệm phù não
Phù não (cerebral edema): là sự tích tụ bất thường nước và dịch trong
khu vực tế bào và/hoặc khu vực ngoài tế bào não, dẫn đến tăng thể tích toàn
bộ của não Là hậu quả của sự phá vỡ những cấu trúc lipid của màng tế bao; phá vỡ những cấu trúc peptides của các kênh ion mà đặc biệt là kênh Ca" Trong giai đoạn đầu của đột quy thiếu máu thường gặp phù tế bào Khởi đầu bằng rối loạn thăng bằng năng lượng sau đó thay đổi vận chuyền qua màng (do rối loạn enzym) dẫn tới rồi loạn hoạt động của bơm Natri — Kali lam cho tăng Na” trong bào tương và tăng thể tích nước trong tế bảo sao gây tình trạng phình tế bào (hay phù tế bào) Phình tế bào sao và thay đổi hình thái tế
bào nội mô, làm biến dạng chân tế bào-sao Từ đó liên kết giữa các tế bào sao và lớp tế bào nội mô của các mao mạch cũng như liên kết giữa các tế bào nội
mô với nhau sẽ bị suy yếu, acid béo và serotonin được giải phóng, quá trình vận chuyên và thâm thấu qua thành mạch bị thay đổi Đến giai đoạn sau hàng
rào máu - não bị phá vỡ, protein thoát vào khoang gian bào dẫn đến giai đoạn
| phù nề quanh mạch (phù mạch) làm cho phù não ngày càng tram trọng hơn Phù não là một vấn đề thường gặp trong lâm sàng thần kinh, hiện tượng này có thể là hậu quả của rất nhiều nguyên nhân nội tại cũng như chấn thương
Trang 3423
Hiện tượng phình não (brain swelling) cần phân biệt với phù não
(cerebral edema) Phình não là sự gia tăng tích nước trong não là hệ quả của
nhiều yếu tố như: tăng lượng máu chảy qua não (cerebral hyperemia), phát triển của một khối thương tổn như chảy máu trong não (intracerebral
hematoma), khối máu tụ trong nhu mô não (cerebral parenchyma) Như vậy,
phình não và phù não không đồng nghĩa mặc dù trong chấn thương, đột quy
chảy máu não và một số trường hợp khác cả hai hiện tượng này cùng tổn tại
song song, hơn nữa nhiều trường hợp chính phình não là yếu tố cơ học khởi phát những nguyên nhân gây phù não; khi phản ứng hủy hoại màng tế bào
tiến triển thì phù não lại thúc đấy cho hiện tượng phìinh não nặng lên, quá
trình này là một vòng xoắn bệnh lý luẫn quan
Những chất tạo áp lực thẩm thấu nội mạch như mannitol có tác dụng
| làm giảm phình não nhưng không thể cắt đứt quá trình phù não (bản chất là một chuỗi rối loạn chuyển hoá nội bào) Nếu được dùng sớm thì manitol phát huy vai trò cao nhất làm giảm thiểu tác nhân cơ học đó là giảm tăng áp suất
nội sọ và như vậy có thể làm giảm thiểu sự kích hoạt phù não, nhưng khi
chuỗi phản ứng sinh học của phù não đã được kích hoạt thì những chất tạo áp lực thẩm thấu không có vai trò gì nữa Mặt khác, những chất tạo áp lực thẩm thấu có thể gây nên hiện tượng phản hồi (rebound) mà trên lâm sàng rất thường gặp đó là tái phình não mà không phải là tái phù não Cũng có những ¡ bằng chứng cho thấy khi thành mạch thương tổn các chất tạo áp lực thẩm thấu | như mamnitol có thể thoát mạch và khi đó lại tạo nên áp lực thẩm thấu tại | chính những nơi mà lẽ ra nó phải hút nước ra như ở khoang ngoại bào[42]
Những trường hợp thoát vị não trung tâm (central herniation), thoát vị
' não một bên (unilateral herniation) hay thoát vị não qua lỗ chẩm (occipital foraenzym herniation) thường là hậu quả của sự tăng áp nội sọ do hiện tượng vật lý phình não tạo ra nhiều hơn là do hiện tượng phù não, tuy vậy phù não
Trang 3524
phù não vẫn có thể gây chết não mà không kèm theo yếu tố cơ học thoát vi não như phình não
Yếu tố cơ học mà hiện tượng phình não kích hoạt phù não thường là
giảm lưu lượng máu gần như toàn bộ não, từ đó dẫn tới hai nguyên nhân gây phù não là phù do độc tế bào và phù do mạch Phù do mạch thường là hệ quả thứ phát khi chức năng của hàng rào máu - não bị gián đoạn trong khi phù độc tế bào là hệ quả của mất điều tiết thẩm thấu trong neurone cũng như tế bào
thần kinh dém (glial cell) trước tình trạng tăng thể tích nước nội bào, cả hai
hình thái này của phù não được hình thành do một số yếu tố đặc hiệu và thường xảy ra đồng thời với nhau[2],[78][84]
1.5.2.2 Các loại phù não
Có nhiều cách phân loại phù não, dựa vào những đặc điểm như theo nguồn gốc (do phù độc tế bảo, phù do mạch), theo khu vực (phù trong tế bào, ngoài tế bào), theo nhu mô (phù ở chất trắng hay ở chất xám), nhưng đơn giản và được dùng nhiều nhất là phân loại theo Igo Klatzo (1967) phân loại theo nguồn gốc đó là phù do mạch và phù độc tế bào [28]
|
oe vùng ngoại bào của nhu mô não Khi các thành phan huyết tương vượt Phi do mach (vasogenic edema) làm cho protein và nước xâm nhập qua hàng rào máu - não làm phù lan rộng, nước đi vào chất trắng và đi chuyển & ngoại bào dọc theo các sợi thần kinh và cũng có thể ảnh hưởng đến chất xám Phù do mạch thường gap trong chấn thương, khối u, viêm khu trú, giai Yoon cuối của nhồi máu não và bệnh não tăng huyết á áp [35]
| Một số cơ chế góp phần vào rối loạn chức năng hàng rào máu - não là: | - Yếu tố vật lý: tăng huyết áp động mạch hoặc chắn thương
| _ -Bệnhlý dokhốiu
- Các hợp chất phá hủy nội mô như: arachidonic acid, các chất dẫn
truyền thần kinh, eicosanoids, bradykinin, histamin, các gốc tự đo | Một số thể loại đặc biệt của phù do mạch bao gồm:
Trang 36i 25
+ Phù não thủy nh: gặp trong phù não cấp tính, tăng huyết áp ác tính,
là hậu quả của tăng áp lực mao mạch não làm dò rỉ chất lỏng từ các mao mạch
vào dịch ngoại bảo
+ Phù não do ung thư não: ung thư tế bào thần kinh đệm của não có
thể làm tăng sản sinh các yếu tố tăng trưởng nội mô mạch, làm suy yếu các khớp nối của hàng rào máu — não [87]
+ Phù não do độ cao: đây là một trạng thái nguy hiểm, phù não do chất lỏng dò rỉ từ các mao mạch do hậu qua của tình trạng thiếu oxy trong ty thé của tế bào nội mô hàng rào máu- não Một số triệu chứng có thể gặp như: nhức đầu, mắt phối hợp động tác, yếu cơ, rối loạn ý thức: mắt phương hướng, mắt trí nhớ, ảo giác, rối loạn hành vi, hôn mê Các triệu chứng thường xảy ra sau khoảng một tuần (hoặc lâu hơn) khi người bệnh ở những nơi cao Tình trạng nghiêm trọng người bệnh có thể tử vong nếu không được điều trị kịp
thời, biện pháp cần thiết là hạ thấp độ cao Người bệnh bị phủ não độ cao phải
được chuyển ngay đến cơ sở y tế để theo dõi sức khỏe sau khi điều trị thích hợp, có thể dùng túi Gamow để én định người bị bệnh trước khi vận chuyển hoặc giảm dần độ cao [35],[65]
Điểm mắu chốt của phù do mạch là vị trí thương tổn xảy ra ở quanh các mao quản và tiểu động mạch được cho là nguyên nhân hình thành của phù não do mạch Hệ thống vi tuần hoàn của não hoạt động một cách hữu hiệu
trong điều kiện bình thường để ngăn chặn phù não Về cấu tạo, nước chiếm
80% chất xám và 70% chất trắng chủ yếu là nước trong nội bào Thể tích nước ngoại bào chiếm khoảng 15% đến 20% trọng lượng thô của vỏ não Sự gián đoạn những yếu tố bảo vệ hệ thống mạch máu não (cerebral vascular
bed) có thể dẫn đến hậu quả tăng thể tích nước có nguồn gốc từ hệ tuần hoàn
phân bố ở ngoại bào Trong khoảng thời gian ngay sau đột quy hoặc chấn
thương có sự phân bố lại lượng nước ở ngoại bào, hiện tượng này là biểu hiện
Trang 37
26
và giảm chuyển hoá ở nội bào; chính sự giảm chuyển hoá nội bào đã kích
hoạt cho chuỗi phản ứng chuyển hoá bất thường mở đầu cho phản ứng phù
não Enzym đầu tiên xúc tác chuỗi phản ứng phân hủy phospholipides của màng tế bào là phospholipase A; (Enzym được xem là động lực tạo ra những gốc tự do) chuỗi phản ứng này tạo ra những sản phẩm của hiện tượng viêm và gây rối loạn vận mạch và có thể gây tăng kết tụ tiểu cầu trong mạch máu như
leukotrienes, prostaglandin A), prostaglandin F2a, prostacyclin I, và
thromboxan A¿ Dưới tác động của enzym phospholipase Az màng tế bào đã
bị phá hủy một phần [28],[35]
Bước thứ hai của quá trình nảy là Ca”” thâm nhập vào tế bào gần như tự
| do di qua màng tế bào bị hủy hoại (không còn qua kênh calcium loai L) Su tham '_ nhập tế bào của Ca*” phát động cho một chuỗi phản ứng tiếp theo với sự xúc tác của enzym phospholipase C, hậu quả là kích hoạt một số enzym khác như protein kinase A và protein kinase C ức chế enzym Adenyl cylase đồng thời gây _ thoát bào của ion K” và tác động đến các phản ứng oxid hoá của ty thể đặc biệt là ị oxid hod glucose (nguồn năng lượng chính của neurone) Mặt khác enzym Ca** | PLC (phospholipase C ) bị kích hoạt, bình thường enzym này được kích hoạt bởi - Protein G nhưng khi có sự nhập bào ào ạt của Ca””, ion này cũng trở thành một nhân tố kích hoạt enzym Khi bị kích hoạt, PLC biến PIP2 (phosphatidyl inositol ¡ biphosphate) thành IP3 (phosphatidyl inositol triphosphate) va DAG (diacyl ị glycerol) Ion Ca‘* c6 thể khởi động quá trình chuyển hoá ky khí ở ty thé | (mitochodria) của neurone trong khi DAG hoạt hoá protein kinase C (PKC); trên | tế bào cơ trơn của mạch máu enzym nảy gây co mạch và trên neurone enzym
ị này có thể đưa neurone vào trạng thái ưu phân cực (hyperpolarization) do sự - ị thoát bào của KỶ, vi vậy mà điện não đồ trên bệnh nhân phù não thường có biên Ì độ thấp một phần là do tình trạng quá phân cực của neurone [911102]
Trang 38
27
mạch làm hư hoại lớp nội mạc dẫn đến thoát huyết tương vào khoảng liên bào
(intercellular space) Nhiing protein trong máu tạo nên áp lực thẩm thấu keo
(oncotic pression) trong khoảng liên bào càng làm gia tăng sự tích nước trong khoang ngoại bảo, như vậy tăng thêm hiện tượng phình não Theo giả thuyết
này phình não có nguồn gốc do mạch; nhiều mô hình tạo nên phù não do dùng dung dịch ưu trương, tăng áp suất CO; hay tạo nên cao huyết áp đã hỗ trợ
mạnh mẽ cho giả thuyết nảy vì tái tạo tiến trình cũng như thương tổn tương tự
như chấn thương Hơn nữa khi làm giãn những ống mao mạch có đường kính
nhỏ hơn 10um lại làm tăng áp lực thủy tĩnh (hydrostatic pressure) trên những, mao quản trong hệ thống với hậu quả là cả nước lẫn protein huyết tương đều thoát qua thành ống mao mạch Cơ chế tăng áp suất thủy tĩnh đã được chấp nhận rộng rãi là nguyên nhân quan trọng trong sự tích nước ở ngoại bảo (phình não) Nghẽn tĩnh mạch mao mạch cũng được xem là một yếu tố đóng góp cho quá trình phình não [34],[39]
Nhiều giả thuyết khác cũng đã được đề xuất giải thích bệnh sinh của
phù não đặc biệt trong chấn thương não với sự hiện diện ở ngoại bào những chất trung gian có hoạt tính mạnh gây tăng tính thấm của mạch máu như serotonin, histamine và bradykinin Ngoài ra các gốc tự do phát sinh sau tốn thương não cũng gây hậu quả hủy hoại mạnh trên màng neurone và gây rối
loạn nhiều phản ứng sinh học nội bào Tổn thương màng tế bào do phản ứng
peroxidation các chất phospholipides đã gây phóng thích acid arachidonic tự do (enzym Phospholipase A) xtc t4c) tạo nên hàng loạt những chất họ prostaglandins cé nhiéu ảnh hưởng trên mạch máu Tập hợp của những nhân tố này sẽ làm thương tổn nội bảo và khởi động phù não do mạch cũng như
phù độc tế bào [28]
Khi phù não đã được khởi động, dịch ngoại bào sẽ được chuyển vận
Trang 39
28
trình giải phù não được thực hiện xuyên qua lớp tế bảo lót trong não thất
(ventricular ependyma) khi mà trên thực nghiệm người ta nhận thấy dịch phù tăng tốc độ di chuyển vào não thất khi áp lực ở đây giảm xuống Trên lớp tế
bào lót này enzym Anhydrase Carbonic có vai trò quan trọng trong sự điều
hoà pH của dịch não thất, khi có sự biến động lớn ở độ pH thì quá trình giải phù có thể bị chậm lại một cách đáng kể nhất là trong trường hợp dịch não thất biến động theo chiều hướng pH acid
Mặc dù đã có những hiểu biết cơ bản về cơ chế phù não cũng như điều
trị phù não, nhưng cơ chế bệnh sinh của cả hai hiện tượng này đối với hoạt động của não còn rất nhiều điểm phải bàn luận Tuy nhiên, dựa trên nhiều mô
hình thực nghiệm, các nhà nghiên cứu đã chỉ ra vai trò quan trọng của yếu tố do mạch (pivotal role of vasogenic factor) Hơn nữa, các phân tích về thành phần hoá học của dịch nội bảo cũng như dịch ngoại bào của hệ thần kinh (được gọi chung là dịch phù - edema fluids) là hoàn toàn phù hợp và củng cố thêm cơ chế của phù não trong tổn thương thần kinh đã được giải thích và trình bày trên đây
Phù độc tế bào (cytotoxic edema): phù độc tế bào là do sự rỗi loạn
trong quá trình trao đổi chất tế bào, là kết quả hoạt động không đầy đủ của các bom Na’, KỲ trong màng tế bào thần kinh đệm Kết quả là tế bào giữ muối và nước dẫn đến phình tế bào hình sao của não Trong loại phù này, cấu trúc hàng rào máu - não vẫn còn nguyên vẹn [15],[28],[104]
+ Phù độc tế bào gặp trong nhiễm độc một số chất như dinitrophenol,
triethyltin, hexachlorophene, isoniazid
+ Trong hội chứng Reye
+ Trong tình trạng hạ thân nhiệt nặng
+ Trong đột quy NMN + Bệnh não
Trang 402)
ee
eee
29 + Trong ngimg tim
+ Trong bệnh lý giả u não
+ Tổn thương do các chất gây độc cho não
Những chất hoá học hiện diện bất thường trong tổ chức thần kinh sau tốn thương gây rối loạn chức năng của cả mô và tế bảo đệm (neurone và astroglial cells) vì đã hình thành một vi môi trường ngoại bảo (extracellular microenvironenzymt) bat thường Chính môi trường này đã triệt tiêu khả năng tự điều tiết thẩm thấu của mô não sau tổn thương và tạo nên hiện tượng được gọi là phù độc tế bào (cytotoxic edema)
Trong dịch phù ngoại bào người ta thường thấy nồng độ K” cao gấp nhiều lần bình thường, nồng độ Lactate dehydrogenase và creatine
phosphokinsae cũng rất cao điều này cho thấy sự hiện diện của những thành
phần có nguồn gốc nội bào Sự giải thích hợp lý cho bất thường này là do chức năng phân cách của màng tế bào đã bị phá vỡ, ít nhất là về mặt hoá học
Sau tổn thương tại các mô bị chèn ép có sự hình thành các tiêu điểm áp suất (pressure focus) từ đó tạo nên một độ chênh áp suất (gradient) Áp suất từ nơi tổn thương truyền vào dịch não tủy có thể theo bất kỳ phương nào nhưng
khi đến dịch não tủy sẽ biến toàn thể vòm sọ thành một pit-tông thuỷ lực tạo một sự chèn ép ngược lên hai bán cầu đại não với một lực được khuếch đại tỷ
lệ thuận với độ chênh áp suất, người ta có thể chứng minh sự kiện này bằng những định luật của cơ học chat léng (liquid mechanics) nhu dinh luật
Poisseuille, Pascal va dinh luat 2 cia Newton