| TRƯƠNG 9H ĐIÊU nườu NAM ĐỊNH — | cà THỊ VIEN
-2: /N` TRAN QUANG TUẤN ˆ
NGHIÊN ỨU U BUỒNG TRUNG O TRE EM VÀ
TUỔI VỊ THÀNH NIEN TAI BENH VIEN PHU SAN TRUNG UUNG TU NAM 2004 DEN 2006 Chuyén nganh : San phu khoa Ma s6 : 60.72.13 LUAN VAN THAC SY Y HOC „/ke02Á⁄59) P Hox
NGUOI HUONG DAN KHOA HOC:
TS LÊ THỊ THANH VÂN
pe
HA NOI - 2007 Vth dod Vox Z8
Trang 2Trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu ngoài sự nỗ lực của bản thân, tôi đã nhận được nhiều giúp đố tận tình của các thầy, cô giáo, bạn bè và người thân Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp tôi xin được bày tổ lòng
biết ơn chân thành tới:
- Đảng ủy, Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tạo điều kiện cho tôi trong thời gian qua
- Đảng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương và các khoa phòng đã tạo mọi điêu kiện trong suốt quá trình tôi học tập và hoàn thành
luận văn
- Tôi xin bày tổ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Lê Thị Thanh Vân người Thầy mẫu mực đã dìu dắt tôi trên con đường học tập và nghiên cứu khoa học
- Với lòng kính trọng và biết ơn tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy, Cô
giáo trong Hội đông thông qua dé cương, Hội đông chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để bản luận văn của tôi đạt được các mục tiêu đã đề ra
- Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, các phòng ban chức năng và
nhất là bộ môn Điều dưỡng Phụ sản trường Đại học Điều dưỡng Nam Định
đã nhiệt tình giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian qua
- Để hoàn thành luận văn này, một phần không nhỏ là sự động viên khích
lệ, giúp đỡ của đồng nghiệp, các bạn học viên lớp Cao hoc 14 chuyên nghành
Sản phụ khoa Tôi gửi những lời cảm ơn chân thành nhất tới các bạn
Cuối cùng tôi dành trọn lòng biết ơn tới cha mẹ, vợ con và những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp những người đã luôn hết lòng vì tôi
trong cuộc sống cũng như trên con đường nghiên cứu khoa học
Trang 3Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các thông
Trang 4AFP BVPSTU CA 125 CEA FIGO FSH GnRH GPB HCG LH SA UTBT VIN : Alpha - Fetoprotein : Bénh vién Phu san Trung uong : Carcinoma Antigen 125
: Carcino embryonaire antigen
: Liên đoàn quốc tế về San phụ khoa
Trang 5CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2222252222222sccerrreerrrer 3
1.1 Phôi thai học, giải phẫu và chức năng sinh lý buồng trứng 3
1.1.1 Phôi thai học . - ¬ 3
1.1.5 GIẢI phÃiĩ:eseeeondaindriertgirtitttotiodEEDLENISDMIRIESENHU1001019900000 1e emnree 4
1.1.3 Šỉnh lý buÔng HD sorsrecassoscsernsiesasneeesneverae cervesescenanesnereesseenecens 7
1.2 Nguồn gốc và phân loại u buồng trứng -. - : : ++-+- §
1.2.1 Nguồn gốc các u buồng trứng -c+©c++cverxerreererrrrei 8 1.2.2 Phân loại UBT theo lâm sàng - 525552 c<cseeeierrrirre 9
1-8, Chẩn đo“n n buồng LrỨng -s-s541808010186101263013081680918050540017070381050/2009% L0
1.3.1, Triệu chng lầm sãng sxccesstikoiatiaiigsi0O518100101911581135058280001545614” II 1.3.7 Triệu chứng cặn lãm sẵng «-esstansa0ronan180014101000141655808100538 13 1.3.3 Chẩn đốn giải phẫu bệnh -+-552©s+csse+rresrecee 16
1.4 Biến chứng của u buồng trứng - + ++s+<s+x+teetererrrsrerkerererriee 19 lộ an 19
1.4.2 Chảy máu trong u Và VỠ U +-s+<+srsessrseersrsrrrrersrrrree 19
IS 0n 04 07 20 Ì_ 5 'Ư hữ"ữñổng trứng vã thai Ho TỂTN: susennnnedntrinodtriininorrsenrsrtrirerirserrreenoreassrarirre 20 1.6 Các phương pháp điều trị u buồng trứng -.- -5++-+c+c+c+eceersreees 20 1.6.1 Điều trị ngoại khoa z555810314516555010515955E505585504811580105 20 1.6.2 Điều trị nội khoa (với TT) -.-. -5-<<<essesxsxexexereee 23 1.7 Một số nghiên cứu về u buồng trứng -‹ ++++55+5<+xsrsrereeeeersrsee 23
1.7.1 Những nghiên cứu về UBT nói chung :+ cs 23
1.7.2 Những nghiên cứu về UBT ở trẻ em và tuổi vị thành niên 26 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CÚU 27
2.1 Đối tượng và địa điểm nghiên cứu .-cc2-ccceettrtrtesrrrrrrerree 27
2.1.1 Đối tượng và địa điểm Sccceckcrerrxerrrererreree 27
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn lựa -+-5- (525v 25026 ccecsecEverereExterserxee 27 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ - 5-52 5S6c22 S5 cgcsecevrkerteEterterterrree 27
Trang 62.2.4 Các biến số nghiên CỨU - - 2+5 + +2 ++2 123 1x tre 28
2.2.5 Tiêu chuẩn xác định một số biến số nghiên cứu 30
2.2.6 Xử lý SỐ liệu - «cach HH H2111120111111211.1101.1.1 1 30
2.2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 5-5cc+cscveeexeerreereee 32
CHƯƠNG 3: KẾT QUÁ NGHIÊN CÚỨU -2222cccctecceeerrrrree 33
3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu - -©csc+ccssrrrreree 33
3.1.1 Tỷ lệ chung trong u buồng trứng -. -¿-++++z++++>++rtet+ 33 3.1.2 Phân bố UBT theo nhóm tuổi . -5-55s<s<sceceeeeeeee.- 3đ 3.13 Tiến sử bản thiãn csannngnnngồn 02006 g2480088850a88013880803pnnnnme 26
3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng -+cs+ttererrrrrrrererrrrr 36 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng _ c<ccersrrererrerrrrree 36 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng của UBT -. +5cccssccerrerverses 43
3.3 Kết quả chẩn đoán và điều trị UBT -©-++c++rsrtsersrrrerr 47
3.3.1 Chan dodn UBT iu 47
3.3.2 Disu tri UBT sescesssccssssscesssscssesssessnsssansssscessssssseesesessecsnssseccnsnse 50
le si09)I€E 0:79 00071107 — 53 4.1.Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sằng -. -‹-cc©c<ccseesree 53 4.1.1 Đặc điểm chung của UBïT - 5 5< 5+ c+eseeerrererrrrree 53 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng của UBT - 5- 5+ server Sĩ
4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng của UBïT -c<5s+xsrsexererree 66 4.2 Chẩn đoán và điều trị UBT - - << +*+*++k#xsxk+eerrtrtrrrrrrrsrrsrrer 67
4.2.1 Chẩn đoán wu bu6ng truing cceeeeesessseseesseceneeeseeseeeaeesseseeneees 67
ä,35.2, Điều trị bđBB HH: sang naandetnnndrnnriootdrroapoorgtitirsa0g8180061095 69
KET LUAN cccceccccccsccccscssccssssessssssssssesssssesesesesusssssssssossssssssscessecessssssseseceeeeeeneeet 72
1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng UBT ở TE và VTN 12
2 Kết quả chẩn đoán và điều trị 5-6-6 ccs+eexsreteeersrke 72
.4i908)/6ii0-:::x:z.4ääậâậÀẢẮẢẢàú 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trang 7Bảng 3.2 Phan bố UBT theo nhóm tuỔI - -¿ - + 5555-5255 5sccsccscecezezesrs 34 Bảng 3.3 Tiền sử kinh nguyỆt ¿+ s49 1111111111111 xe, 35
Bang 3.4 LY dé Vae: WiGi iE RTE RNS 36
Bang 3.5 Phân bố giữa lý do và thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi VÀO VIỆN ú¡ k1 210886 601601103019636513915108590004150G5950909039SSDNSENSEISSESGDSEIAEE-ISGSE73E.13 37 Bồng 3.6 Triệu chững; cof nÃTTg u.assssentenitittsgt881112511145031018784805038200000383088 OO
Bảng 3.7 Phân bố giữa mật độ, sự di động và kích thước u trên lâm sàng 39
Bảng 3.8 Sự phân bố giữa mật độ, sự di động và ranh giới u trên lâm sàng 40
Bang 3.9 Vị trí u (sau mổ) với thể bệnh ¿- ++++2++xzxczvvrvsxerverres 40 Bang 3.10 Vi tri, kích thước, mật độ UBT' với thể bệnh - 4I Bảng 3.11 Đặc điểm của UBT có biến chứng -5cc-ccccecsrsreevee 42 Bảng 3.12 VỊ trí, kích thước, cấu trúc UBT trên SA với thể bệnh 43
Bảng 3.13 Nông độ CA 125 với thể bệnh -22222222t.z222EEErrrrd 44 Bảng 3.14 Phân loại các UBT theo giải phẫu bệnh lý - - 45
Bảng 3.15 Tỷ lệ các loại UBT phân bố theo nhóm tuổi - 46
Bảng 3.16 Đối chiếu chẩn đoán vị trí UBT trên lâm sàng, SA với sau mổ 47
Bảng 3.17 Đối chiếu kích thước UBT trên lâm sàng, SA với sau mổ 48
Bảng 3.18 Sự phù hợp của chẩn đốn trước mổ với GPB -.«-‹-c- 49 Bảng 3.19 Sự phù hợp của chẩn đoán trong mổ với GPB .-. - 49
Bảng 3.20 Phương pháp mổ qua các năm - - «- +c++++x+csxxsrerxe 50 Bảng 3.21 Cách thức phẫu thuật và chỉ định điều trị phối hợp 51
Bang 3.22 Kết quả điều trị hoá chất -¿ - 5s ke 52 Bảng 4.1 So sánh 2 loại mô bệnh học thường gặp của u buồng trứng với một số tác glả Khác - «<< s3 19 91 TH Tu ng HH g1 55 Bảng 4.2 So sánh dòng u mô đệm dây sinh dục với một số tác giả khác 57
Bảng 4.3 So sánh dấu hiệu đau bụng với một số tác giả khác .-. - 59
Trang 8Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ UBT ở TE và VTN voi UBT ở người lớn theo năm 33
Trang 9Là tuyến sinh dục nữ, buồng trứng được hình thành rất sớm ở thời kỳ bào
thai, trong quá trình biệt hoá và phát triển, nó có thể phát sinh những rối loạn và biểu hiện bệnh lý, trong đó hay gặp và nguy hiểm nhất là u buồng trứng
Ú buồng trứng (UBT) là một trong những khối u thường gặp trong hệ sinh dục
nữ, đứng hàng thứ 2 về tần suất sau u xơ tử cung Bệnh có thể gặp ở bất kỳ lứa
tuổi nào từ trẻ em chưa thấy kinh đến người già sau mãn kinh
U buồng trứng là bệnh không những khá phổ biến, mà quan trọng hơn là
nó đang có xu hướng tăng lên [4], nhất là ung thư buồng trứng (UTBT) cả trên
thế giới [36], [54] và ở Việt Nam [29] Hơn nữa UTBT có tỷ lệ tử vong cao
nhất trong các bệnh ung thư phụ khoa, chiếm tỷ lệ 52% ở Mỹ [17]
U buồng trứng gồm nhiều loại, mỗi loại lại được chia thành nhiều nhóm Do đó, đây là một vấn đề khó cả về mặt lâm sàng, mô học và tiên lượng vì tính chất đa dạng của nó
U buồng trứng thường diễn biến một cách âm thầm, lặng lẽ, không có
dấu hiệu lâm sàng điển hình, nhưng bất kỳ lúc nào cũng có thể gây ra các biến chứng như xoắn u, vỡ u, chảy máu, hoại tử, chèn ép, ung thư hoá
Việc chẩn đoán u buồng trứng thường không khó, nhưng tiên lượng và cách xử trí lại vô cùng phức tạp Việc xử trí tùy thuộc vào tính chất khối u, nhằm mục đích phòng ngừa các biến chứng, nhất là UTBT, đồng thời bảo tồn chức năng
sinh sản và các chức năng sinh dục khác của người phụ nữ, đặc biệt là ở tuổi vị thành niên và trẻ em
Trẻ em (TE) và tuổi vị thành niên (VTN) là thời kỳ phát triển đặc biệt, lớn lên và trưởng thành để thành người lớn với hàng loạt sự phát triển, thay
đổi, biến đổi về hình thái, thể chất, tâm sinh lý và các quan hệ xã hội
Tỷ lệ UBT ở trẻ em và tuổi vị thành niên không cao, chiếm 9,8% trong số
Trang 10Tài [27], La Vecchia C thấy nguy cơ ác tính là 6%; 21% và 73% lần lượt
tương ứng với nhóm; đưới 5 tuổi, 5- 9 tuổi và 10-14 tuổi [50]
U buồng trứng ở TE và VTN khác với UBT ở phụ nữ trong độ tuổi sinh
đẻ về một số khía cạnh như dịch tễ, bệnh học, chẩn đoán, điều trị cũng như
tiên lượng [27], [41], [42] Việc phát hiện, chẩn đoán, điều trị sớm UBT cho
lứa tuổi này có ý nghĩa rất quan trọng vì không những làm giảm các biến
chứng nguy hiểm mà còn có nhiều khả năng bảo tồn phần buồng trứng lành,
đảm bảo sức khoẻ sinh sản cho họ
Với mục đích góp phần vào nhiệm vụ bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ sinh sản cho trẻ em và tuổi vị thành niên trong chương trình chăm sóc sức khỏe sinh sản, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
Nghiên cứu u buồng trứng ở trẻ em và tuổi vị thành niên tại Bệnh
viện Phụ sản Trung ương từ năm 2004 đến năm 2006°?
Với hai mục tiêu:
1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u buông trứng ở trẻ em và tuổi vị thành niên
Trang 111.1 PHÔI THAI HỌC, GIẢI PHẪU VA CHỨC NĂNG SINH LÝ BUỒNG TRUNG
1.1.1 Phôi thai học [14]
- Trong thời kỳ phôi thai, sự phát triển của buồng trứng trải qua hai giai
đoạn: giai đoạn trung tính và giai đoạn biệt hóa Giai đoạn trung tính bắt đầu
từ tuần thứ nhất đến tuần thứ 7 sau thụ tỉnh Giai đoạn biệt hóa bắt đầu từ tuần thứ 8, tuyến sinh dục hình thành phân biệt giữa nam và nữ Ở nữ giới, buồng trứng được hình thành từ 3 thành phần chủ yếu là:
+ Biểu mô khoang cơ thể của mầm niệu sinh dục (còn gọi là biểu mô
mầm)
+ Các tế bào mầm nguyên thủy
+ Tổ chức trung mô nằm dưới biểu mô mầm
- Ở giai đoạn trung tính, cơ quan sinh dục không phân biệt được là buồng trứng hay tỉnh hoàn mặc dù giới tính đã được quyết định vào lúc thụ tỉnh Vào
thời điểm phôi tuân thứ 4, biểu mô mầm tăng sinh mạnh, dây lên, bên cạnh đó
lớp trung mô bên dưới cũng phát triển mạnh để hình thành mào sinh dục Các
tế bào mầm nguyên thủy lúc đầu nằm lẫn vào các tế bào nội bì phía cuối túi
noãn hoàng, sau đó di cu dọc theo phía sau mạc treo ruột cuối theo một quỹ đạo gọi là Keimbaln để chui vào mào sinh dục Thời điểm này xảy ra vào tuần thứ § của phôi Trong quá trình phát triển, biểu mô mầm kết hợp với trung mô phía dưới để hình thành nên các dây sinh dục
- Giai đoạn biệt hóa xảy ra vào cuối tuần thứ 8 của quá trình phát triển
phôi Ở giai đoạn này có sự thoái hóa của dây sinh dục ở vùng trung tâm và
tăng sinh của các dây vùng vỏ của mầm sinh dục để bao lấy các tế bào mầm
Trang 12phương diện phát sinh u nang, biểu mô này chiếm một vai trò rất quan trọng
1.1.2 Giải phẫu [6], [36]
* Hình dáng, kích thước, vị trí và liên quan
Buồng trứng hình hạt đậu đẹt, kích thước và trọng lượng thay đổi theo
giai đoạn phát triển của cơ thể:
- Trẻ sơ sinh: kích thước 0,25 x 0,5 x 1,5 cm, trọng lượng 0,3 - 0,5g, màu hồng nhạt, bề mặt nhắn
- Tuổi dậy thì: kích thước 1,2 x 1,8 x 3 cm, trọng lượng 4 - 7g, màu hồng nhạt, bề mặt tương đối nhắn
- Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ: kích thước 1,5 x 2 x 3 cm, trọng lượng 4 -
7g, có thể to hơn nữa khi phóng noãn, màu hồng nhạt, bể mặt có nhiều sẹo phóng noãn
- Tuổi mãn kinh: buồng trứng teo nhỏ dần, kích thước 0,5 x 1,5 x 3 cm hoặc nhỏ hơn nữa, trọng lượng 1 - 2g l
Buồng trứng nằm trong tiểu khung, áp sát vào thành bên của chậu hông bé, phía sau dây chằng rộng, trong hố buồng trứng Ở người đã chửa đẻ, buồng
trứng sa xuống thấp hơn theo số lần mang thai
Mỗi buồng trứng có 2 mặt: mặt trong và mặt ngoài, 2 bờ: bờ mạc treo và
bờ tự do, 2 đầu: đầu vòi và đầu tử cung
Mặt ngoài buồng trứng áp sát vào hố buồng trứng, liên quan đến các thành phần dưới và quanh hố buồng trứng trong thành chậu hông bé Mặt
trong liên quan đến vòi tử cung, các quai ruột, với đại tràng sigma ở bên trái
Trang 13—-ng lẻo, nên buồng trứng có thể di động được tương đối dễ dàng
- Dây chằng thất lưng - buồng trứng hay dây treo buồng trứng là phương ——=ện giữ chắc nhất Dây chang nay bám vào đầu vòi của buồng trứng, đi giữa —ai lá dây chằng rộng (nó chính là bờ trên của dây chằng rộng) để tới thành
=—=hậu hông Dây chằng này gồm có sợi liên kết và sợi cơ nhắn, bao quanh các nạch máu, thần kinh của buồng trứng Bắt chéo niệu quản ở dưới eo trên, nên
trong quá trình phẫu thuật, nếu cặp dây chằng này quá gần thành chậu có thể
cặp phải niệu quản
- Dây chằng vòi - buồng trứng: đây là dây chang ngắn, đi từ riểm loa tới cực trên buồng trứng, tua Richard nằm trên dây chằng này
- Dây chằng tử cung - buồng trứng hay dây chằng riêng buồng trứng: đi
từ sừng tử cung đến phía sau dưới vòi tử cung, bám vào cực dưới buồng trứng - Mạc treo buồng trứng: Là nếp phúc mạc ngắn nối buồng trứng vào lá sau dây chằng rộng Hai lá của mạc này bám vào buồng trứng theo một đường gọi là Farre - Waldeyer Buồng trứng có thể quay trước, quay sau quanh
đường này như một cửa quay quanh bản lẻ * Mạch máu và thần kinh:
- Động mạch chính là động mạch buồng trứng Động mạch buồng trứng
xuất phát từ động mạch chủ bụng bắt chéo bên phải nh mạch chủ dưới, bắt chéo bên trái cơ chậu, chạy trong dây chằng thất lưng - buồng trứng và đến
cực trên buồng trứng thì chia thành ba nhánh: nhánh vòi ngoài chạy dọc theo
vòi tử cung, nhánh buồng trứng ngoài đi vào núm buồng trứng nuôi buồng
trứng và nhánh tiếp nối với nhánh cùng tên của động mạch tử cung
- Động mạch phụ là nhánh buồng trứng thuộc động mạch tử cung Động mạch tử cung khi tới sừng tử cung chia ra 3 nhánh tận là: nhánh đáy tử cung,
Trang 14tinh mach buồng trứng, rồi đổ về tĩnh mạch chủ dưới ở bên phải, về tĩnh mạch
thận trái ở bên trái
- Bạch mạch: Đổ vào các hạch cạnh chủ, trước chủ, có thể đổ vào hạch chậu ngoài
- Thần kinh: Có hai nguồn là đám rối tử cung - buồng trứng và dây thần kinh cạnh tử cung, nhánh của đám rối hạ vỊ
* Cấu tạo :
Trên diện cắt ngang qua rốn buồng trứng người ta thấy buồng trứng được chia thành 2 vùng rõ rệt: vùng vỏ và vùng tuỷ được bao bọc chung quanh bởi lớp biểu mô mầm
- Lớp biểu mô mầm được cấu tạo bởi một lớp tế bào hình vuông hay hình trụ, liên tục với lớp phúc mạc ổ bụng và mạc treo buồng trứng, ở trẻ nhỏ lớp này liên tục và toàn vẹn, ở giai đoạn trưởng thành không còn liên tục, đôi khi không tìm thấy được
- Vùng vỏ là tổ chức nằm ngay sát dưới lớp biểu mô mầm được tạo nên
bởi một lớp mô đệm rất đặc biệt gồm các tế bào hình thoi, những tế bào này có thể biệt hóa thành tế bào nội tiết gọi là tế bào kẽ Cả tế bào kế và tế bào vỏ đảm nhiệm chức năng tiết ra các hormon steroit Phần giáp với lớp biểu mô mầm, mô đệm dày đặc lại tạo thành lớp vỏ trắng Chiều dày của vùng vỏ
chiếm tỷ lệ đến 2/3 chiều dày của buồng trứng, thay đổi theo độ tuổi hoạt
động sinh dục, giảm dần và rất mỏng sau mãn kinh Vùi trong mô đệm là các nang noãn ở các giai đoạn phát và thoái triển khác nhau
- Vùng tuỷ là vùng trung tâm hẹp, nằm trong cùng của buồng trứng, được cấu tạo bởi các sợi liên kết xơ bao quanh các mạch máu, thần kinh của buồng
trứng Ngoài ra, còn chứa một cấu trúc như tổ chức lưới và các tế bào vùng
Trang 15trọng đó là chức năng ngoại tiết - sinh ra noãn chín và chức năng nội tiết - sản xuất ra các hormon sinh dục
* Chức năng ngoại tiết:
Buồng trứng có rất nhiều nang noãấn nhưng số lượng giảm nhanh theo thời gian, từ khoảng 2 triệu ở trẻ mới sinh xuống còn 200.000 - 400.00 ở tuổi đậy thì và chỉ còn 300 - 400 nang noãn chín trong toàn bộ thời kỳ hoạt động sinh sản Hoạt động chức năng này chịu sự tác động của hormon tuyến yên là ESH làm nang noãn phát triển và chín, LH làm phóng noãn đã chín và hình thành hoàng thể
* Chức năng nội tiết:
Dưới tác dụng của hormon tuyến yên là GnRH, LH và FSH, buồng trứng
sản xuất ra các hormon sinh dục: estrogen, progesteron và androgen Các hormon này có nhân steran nên gọi là steroid sinh dục, tác động chủ yếu lên các cơ quan sinh dục nữ Ngoài tác dụng chính lên niêm mạc tử cung gây nên hiện tượng kinh nguyệt, estrogen và progesteron còn có tác dụng lên các cơ quan khác của hệ sinh dục như cơ tử cung, cổ tử cung, âm đạo và tuyến vú, hệ cơ xương, hệ thống tim mạch
Hai chức năng này luôn liên quan mật thiết với nhau, cùng hoạt động
dưới sự điều khiển của trục điểu hoà nội tiết: vùng dưới đồi - tuyến yên -
buồng trứng theo cơ chế điều hoà ngược Rối loạn hoạt động của trục nội tiết này không những gây nên những rối loạn chức năng mà còn dễ phát triển thành bệnh lý trong đó có sự hình thành các khối u sinh dục nói chung hay u
Trang 161.2.1.1 U biểu mô bê mặt [3], [34], [53]
Mặc dù đến nay có nhiều giả thuyết còn đang tranh luận, nhưng đa số các tác giả ủng hộ và thừa nhận thuyết phát sinh từ "Nang vùi biểu mô và dị sản biểu mô bề mặt buồng trứng" Nói chung, nguồn gốc của sự hình thành các nang vùi biểu mô còn chưa thống nhất hoàn toàn, nhiều tác giả cho rằng
nó liên quan trực tiếp tới tuổi, sự hình thành thể trắng
- Các nang noãn thoái triển và xơ hóa làm cho buồng trứng trở nên nhỏ
hơn và trên bề mặt có những xoắn vặn, nhăn nhúm Quá trình này kéo biểu mô
phủ khoang cơ thể nằm ở phía trên vào mô đệm, tạo ra những ổ biểu mô nằm
sâu trong mô đệm
- Các nang vùi còn có thể được hình thành sau phóng nỗn, tạo hồng thể rồi tạo thể trắng kéo theo biểu mô phủ ở phía trên xuống, tạo ra những ổ biểu mô nằm sâu trong phần vỏ
- Các nang vùi này cũng có thể được hình thành thứ phát do sự sát nhập
của phần cuối tua vòi trứng với trung mô phúc mạc phủ buồng trứng, dẫn đến
hiện tượng biểu mô phủ bề mặt buồng trứng bị vùi vào biểu mô đệm vùng vỏ
- Các nang vùi có thể là sự phát triển gợi lại ống Muller trong thời kỳ bào thai Như vậy sự hình thành các nang vùi biểu mô buồng trứng là do đị sản tạo ra: - Nang nước (tương tự như biểu mô vòi tử cung)
- Nang nhầy (tương tự như biểu mô ống cổ tử cung)
Trang 17Dysgerminoma) Ngoài ra, theo một số tác giả, từ tế bào mầm sản sinh ra các loại u đơn tính (dù tế bào chỉ có 23 nhiễm sắc thể vẫn có thể sinh ra các bộ phận và mô trong cơ thể) gồm có: ung thư bào thai, u quái non, u quái trưởng thành và từ lá phôi ngồi có: u túi nỗn hoàng (hay u xoang nội bi), ung thư nguyên bào nuôi tiên phát ở buồng trứng [52], [57]
1.2.1.3.U day sinh dục - mô đệm của buồng rứng
Các khối u mô đệm sinh dục có thể có nguồn gốc từ trung mô tuyến sinh dục, là nơi có khả năng phát triển thành cơ cấu tuyến sinh dục của nam và nữ tạo thành các khối u nam hóa hoặc nữ hóa Những u này thường gây rối loạn nội tiết, rối loạn sự phát triển giới tính hay kinh nguyệt [3], [57]
1.2.2 Phân loại UBT theo lâm sàng
Buồng trứng vừa là cơ quan sinh sản, vừa là tuyến nội tiết, đảm nhiệm nhiều chức năng, đồng thời có một quá trình hình thành phức tạp nên sinh ra nhiều loại u trong cơ thể người phụ nữ
1.2.2.1 Các u nang buồng trứng cơ năng [2], [16]
U nang buồng trứng cơ năng thường sinh ra do tổn thương chức năng của buồng trứng U thường lớn nhanh, chỉ tồn tại trong vài chu kỳ kinh, không cần
điều trị, thường có vỏ mỏng, kích thước khoảng 5-6cm
- Nang bọc noãn do nang De Graaf vỡ muộn, tiếp tục tiết estrogen, hoàng thể không được thành lập Dịch trong nang thường có mầu vàng chanh và chứa
nhiều estrogen
- Nang hoàng tuyến hay gặp ở những bệnh nhân chửa trứng hoặc ung thư
Trang 18- Nang hoàng thể: Sinh ra từ hoàng thể, chi gặp trong giai đoạn hoàng thể thời kỳ thai nghén, nhất là trong trường hợp đa thai Nang chế tiết nhiều estrogen va progesteron
1.2.2.2 Các u buồng trứng thực thể [2], [3], [341]
- Các u dạng nang:
+ U nang nước: Nang thường là một thùy có ranh giới rõ ở l hoặc 2 bên buồng trứng, thành mỏng, trong chứa dịch trong, loãng
+ U nang nhầy: Nang gồm một hay nhiều thùy ranh giới rõ,
thành dày, bên trong chứa dịch nhày
_ + U nang dạng nội mạc tử cung: Nang thường là một thùy có ranh giới rõ ở một hoặc 2 bên buồng trứng, thành mỏng, dính, bên trong chứa dịch sền sệt màu socholate
+ U nang bì: Nang gồm một hay nhiều thùy ranh giới rõ, hình
ảnh đa dạng, thành nang dày, gần giống như tổ chức da, bên trong chứa dịch,
tổ chức như bã đậu, có thể có tóc, mảnh xương sụn, răng
- Các u dạng đặc:
Với mật độ chắc thường là u có nguồn gốc từ mô đệm - dây sinh dục, từ
tế bào mầm và một số u có nguồn gốc khác nhưng chủ yếu là các u di căn từ nơi khác tới Nếu khối u có bờ lổn nhổn không đều, dính, chảy máu, hoại tử, dịch cổ chướng là gợi ý ác tính
1.3 CHAN DOAN U BUONG TRỨNG
Để chẩn đoán u buồng trứng thường không khó, dựa vào thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng Vấn để đặt ra là phân biệt được UBT thực thể hay u
nang cơ năng và đặc biệt là có ƯTBT hay không, để có hướng điều trị thích
Trang 19ee
1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 1.3.1.1 Triệu chứng cơ năng
Đa số các UBT khi còn nhỏ thường không gây triệu chứng gì, tiến triển âm thâm và không có triệu chứng đặc trưng, nó chỉ gây nên các triệu chứng mơ hồ thoáng qua làm người bệnh không để ý nên rất khó xác định u bắt đầu
xuất hiện từ khi nào Khi u to dân lên, người bệnh có thể thấy tức nặng hoặc đau bụng âm ỉ vùng hạ vị, có khi thấy bụng to hay tự sờ thấy u vùng hạ vị,
khi u quá to chèn ép vùng lân cận gây rối loạn đại tiểu tiện, phù hai chi dưới, ứ nước đài bể thận [2], [29], [52] Không ít trường hợp đến khám vì rối loạn
kinh nguyệt, thống kinh hay vô sinh Một số khác đến viện với bệnh cảnh cấp
tính như xoắn, vỡ nang [16], [37], [45], khám thấy đau bụng nhiều, dữ dội
từng cơn hoặc liên tục ở vùng hạ vị, kèm theo buồn nôn, nôn, ít gặp có thể có
choáng [5] Tỷ lệ UBT ác tính bị xoắn là 2,5% [45]
Burnet L.S và cộng sự nghiên cứu trên 34 người bệnh u buồng trứng
xoắn thấy 100% đau bụng, trong đó 16 trường hợp đau đột ngột và 18 trường
hợp đau từ từ tăng dần, 60% buồn nôn và nôn, 15% có cảm giác tức nặng
vùng hạ vị, 8% rối loạn kinh nguyệt, 7% có rối loạn tiểu tiện, 7% ỉa chảy và
6% táo bón, 2% choáng [38]
Rối loạn kinh nguyệt là dấu hiệu gặp không nhiều, chủ yếu do các u mô
đệm sinh dục gây nên, thường là các dấu hiệu nội tiết như dậy thì sớm, nam
hóa [Š], [16], [39]
Tuổi cũng là một yếu tố để tiên lượng tính chất ác tính của UBT Ung thư dòng tế bào mầm chủ yếu gặp ở tuổi trẻ và có tới 84% u tế bào mầm ở trẻ dưới 10 tuổi là ác tính Ngược lại ung thư biểu mô buồng trứng nguyên phát lại chủ yếu gặp ở người tiền mãn kinh và mãn kinh [31], [39]
1.3.1.2 Triệu chứng thực thể
Thể trạng chung hầu như bình thường trừ trường hợp có biến chứng cấp
Trang 20Thăm khám ngoài kết hợp thăm trực tràng hoặc âm đạo nhằm xác định:
- Đặc điểm của u:
+ VỊ trí khối u: ở một bên hay cả hai bên buồng trứng
+ Mật độ khối u: mềm căng (dạng nang), rắn chắc (dạng đặc) hay dạng hỗn hợp
+ Kích thước u
+ Mức độ di động và ranh giới của u
+ Bề mặt khối u nhắn hay xù xì, mối liên quan với tử cung và phần phụ
- Dau khi sờ nắn hay đau khi có biến chứng xoắn, bán xoắn, mắc kẹt,
chèn ép
- Tình trạng bụng như phản ứng thành bụng, dịch cổ chướng, bánh mạc nối lớn (Mạc nối lớn bị tổn thương do tổ chức ung thư xâm lấn nên tạo thành một khối dày cứng có thể phát hiện trên lâm sàng) [53]
Ngoài ra, khám thực thể còn phát hiện các triệu chứng tiết niệu, tiêu hóa, sự lan tràn của tổ chức ung thư nếu có như tràn dịch màng phổi, hạch thượng đòn, xâm lấn bàng quang, trực tràng, âm đạo, di căn phổi, gan v.v
Với UTBT giai đoạn muộn, bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu, suy dinh
dưỡng nặng, rối loạn nước điện giải Hình ảnh lâm sàng điển hình là bụng căng
to, mất hết tổ chức mỡ dưới da và ở mặt, mất nước làm mắt trũng, da nhăn nheo
tạo nên bộ mặt điển hình gọi là "bộ mặt buồng trứng” [46] Một số triệu chứng ít gap hon:
+ Hội chứng Demon - Meigs: u xơ buồng trứng và tràn dịch đa màng ( màng phổi, màng bụng)
+ UBT kèm theo hội chứng cường giáp: do u sản xuất chất
giống TSH kích thích tuyến giáp gây nên hội chứng cường giáp
Trang 211.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng 1.3.2.1 Siêu âm:
Ngày nay siêu âm hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán
UBT, đây là phương pháp thăm dò chính, chẩn đoán nhanh, tùy thuộc vào kích
thước và tính chất u mà cho những hình ảnh khác nhau Nên kết hợp ba
phương pháp siêu âm; đường bụng, đường âm đạo, Doppler màu để xác định
bản chất khối u [5], [8], [55]:
- Ứ nang nước thường một thùy, bờ rõ, mỏng, ít khi có vách, dịch trong nang có âm vang đồng nhất
- U nang nhầy thường to hơn, thành dày và thường có vách, dịch trong nang có âm vang thưa
- U nang bì chẩn đoán khó khăn hơn vì hình ảnh trên siêu rất đa dạng, âm vang không đồng nhất, có vùng tăng âm Nếu có hình ảnh mảnh răng, sụn dễ thấy trên siêu âm thì việc chẩn đoán dễ dàng hơn
- Ú nang dạng nội mạc tử cung thường có thành hơi dây, dịch trong nang âm vang thưa, không đồng nhất
- Các u dạng đặc có nhiều hình ảnh khác nhau, thường đậm âm, đồng nhất, có khi không đồng nhất hoặc có nang bên trong
- Các tổn thương ác tính về nguyên tắc là bờ không đều, có vách, sùi
trong và ngoài u, nhiều khi kèm dịch cổ chướng Khi siêu âm Doppler màu các mạch máu trong u có độ kháng trở thấp thường là gợi ý của dấu hiệu ác tính Tuy nhiên chỉ có xét ngiệm tổ chức học mới cho phép xác định bản chất u vì một u có vẻ bình thường thì lại là ác tính và ngược lại một u nang bì nhầm thành ung thư
Hiện nay nhiều tác giả đựa vào siêu âm để phân loại tiền phẫu UBT dựa vào đặc điểm khối u trên siêu âm (theo thang điểm của Sasson AM.), sơ bộ
Trang 22Điểm | Mặt trong vỏu | Độ dày vỏu | Vách trongu | Am vangu Nhắn Day<3mm |Khôngvách |Không âm vang 1
2 |Khong déu<3mm|Day>3mm |Dây<3mm |Thưa âm vang 3 |Không đểu>3mm |Khó xác định|Dây>3mm |Thưa âm, có phần lớn là đặc vùng đậm âm 4 |Khó xác định, Am vang hỗn phần lớn là đặc hợp 5 Đậm âm Tổng
Cho điểm từng yếu tố trrong bảng điểm, cộng lại nếu trên 9 điểm thì
nhiều khả năng ác tính và ngược lại thường lành tính
1.3.2.2 Soi ổ bụng [12], [15], [55]
Nội soi ổ bụng có khả năng xác định bản chất khối u lành hay ác tính với
độ chính xác cao Khối u ác tính có bể mặt sân sùi, gồ ghề, nhiều mạch máu tăng sinh, có dịch trong ổ bụng Khối u lành tính có bể mặt nhãn, trơn láng, không có mô sùi và không có dịch ổ bụng (trừ hội chứng Demon - Meigs) Tuy nhiên cần phân biệt u buồng trứng cơ năng thường có kích thước nhỏ, vỏ
mỏng, mạch máu nhiều và có hình san hô, vòi tử cung và dây chằng tử cung
vòi bình thường Phương pháp này còn có giá trị chẩn đoán phân biệt với các " tổn thương khác như: ứ nước vòi tử cung, lạc nội mạc tử cung, thai ngoài tử
cung.v.V
Hiện nay, việc chọc hút u hoặc nang buồng trứng để sinh thiết trong phẫu thuật nội soi là một phương pháp chẩn đoán có giá trị, tuy vậy một số thầy thuốc chuyên khoa ung thư khuyên không nên sử dụng vì sự chính xác chưa
tối ưu, nên có nhiều khả năng làm cho tế bào ung thư lan tràn vào ổ bụng
Trang 231.3.2.3 X quang [5], [20]
- Chụp bụng không chuẩn bị thường không rõ, có thể thấy vết vôi hóa, hình ảnh răng, xương sụn nếu là u nang bì, nếu chụp tử cung - vòi tử cung thấy vòi tử cung giãn và kéo dài [20] Ngày nay, với sự phát triển mạnh của siêu âm và nội soi, phương pháp chẩn đoán UBT bằng X quang ít được sử dụng
- X quang phổi: Đánh giá có di căn phổi hay không (tràn dịch màng phổi, dấu hiệu "thả bóng bay" ở phổi)
- Chup than tinh mach (UIV — urographie intra veneuse) thường chỉ áp
dụng khi khối u to gây chèn ép niệu quan hoặc cần phân biệt với nang thận
- Chụp khung đại tràng có barit để chẩn đoán phân biệt với u đại tràng
- Chup CT scanner bung va chụp cộng hưởng từ (MRI) đánh giá mức độ
xâm lấn và di căn ổ bụng của ƯTBT, tuy nhiên giá thành rất cao
1.3.2.4 Các xét nghiệm tế bào học
- Tế bào dịch ổ bụng: Phương pháp này có giá trị để chẩn đoán giai đoạn và tiên lượng UTBT, đây là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán và theo
dõi sự tiến triển của bệnh Tuy nhiên, không phải trường hợp u ác tính nào cũng xuất hiện dịch cổ trướng Khả năng phát hiện tế bào ung thư trong dịch cổ trướng hoặc dịch rửa 6 bung là 54 - 96% các trường hợp UTBT [17]
1.3.2.5 Các chat chi diém (tumor marker) cia UTBT
Một vài UTBT sản xuất các kháng nguyên gọi là chất chỉ điểm ung thư và có thể phát hiện trong máu Các nhà nghiên cứu hy vọng sử dụng các chất
chỉ điểm ung thư này để sàng lọc người bệnh có nguy cơ UTBT khi mà việc chẩn đoán ung thư giai đoạn sớm gặp khó khăn trong lâm sàng
Các chất chỉ điểm ung thư còn là một trong những xét nghiệm cận lâm
sàng có giá trị góp phần chẩn đoán UTBT, đánh giá hiệu quả điều trị, theo dõi
Trang 24* CA 125 (Carcinoma Antigen) [24], [46]
Gặp ở 80-85% ung thư biểu mô buồng trứng Một số nhà nghiên cứu đã chỉ ra mối tương quan giữa sự xuất hiện UBT và nồng độ CA 125 trong máu
để tiên lượng tiến triển của UBT là lành tính hay ác tính, mối tương quan đó
được thể hiện như sau:
- UBT + CA 125 mau < 35 U1I/ml: 86,7% là UBT lành tính
- UBT + CA 125 máu > 35 UI/ml: 53,8% 1a UTBT
- CA 125 tăng cao ở 80% trường hợp UTBT giai đoạn II - IV [17], [341]
Nếu sau điều trị UTBT mà CA 125 giảm dần rồi trở về bình thường
chứng tỏ đã lấy bỏ hết tổ chức ung thư, tiên lượng tốt và ngược lại Thông thường CA 125 trở về bình thường sau 3 tháng
Tuy vậy, CA 125 vẫn có thể tăng trong một số bệnh ung thư khác như: Ủng thư cổ tử cung, ung thư nội mạc tử cung, ung thư vú, ung thư đại tràng,
trong thai kỳ, khi đang hành kinh hoặc một số bệnh khác như tràn dịch màng
tim, màng phổi
* HCG: (Human Chorionic Gonadotropin) [8], [32]
Thông thường hCG được dùng để đánh giá hiệu quả của việc điều trị lệnh lý
u nguyên bào nuôi (Chorio carcinoma) và một vài loại ung thư tế bào mầm khác
của buồng trứng tiết ra Bởi vậy ít được sử dụng, càng ít sử dụng cho người bệnh
có độ tuổi quá cao
* Một số chất đánh dấu khác ít được sử dụng như: CA 19.9 có thể sử dụng trong ung thư dịch nhày khi CA 125 chưa đủ mạnh [8], [32] Ngoài ra AFP (Alpha - fetoprotein) thường được dùng để theo dõi người bệnh có khối u nguồn gốc tế bào mầm (u xoang nội bì chế tiết) và CEA (Carcino embryonaire antigen) trong các tổ chức UTBT có nguồn gốc bào thai phát triển [8], [39] 1.3.3 Chẩn đoán giải phẫu bệnh
Trang 25phẫu bệnh là "Tiêu chuẩn vàng" trong chẩn đoán UBT nói chung và UTBT nói
riêng, qua đó góp phần vào thái độ xử trí đối với UBT
Chính vì sự phức tạp trong nguồn gốc phát sinh khối u nên đã có nhiều
bảng phân loại khối u buồng trứng được đưa ra nhằm mục đích làm cơ sở cho
các nghiên cứu so sánh và thống nhất về mặt danh pháp Tổ chức Y tế thế giới
(WHO - World Health Organization) đưa ra một bảng phân loại mô bệnh học
khối u buồng trứng được chia làm 7 loại lớn như sau [44]:
- U biéu mo bé mat (Surface epithelial stromal tumors) | + U nang thanh dich (Serous tumors) Lành tính, ác tính và ác tính giới han + U nang nhay (Mucinous tumors) Lành tính, ác tính và ác tính giới hạn + U nang dạng nội mac (Endometrioid tumors including variants) Lành tính, ác tính và ác tính giới hạn
+ U tế bào chuyển tiép (Transitional cell tumor) Tuyp không thuộc Brenner va tuyp Brenner
+U khong phân loại và không biệt hóa (Undifferentiated and unclassifie
tumors)
- U mô đệm - dây sinh dục (sexcord - stromal tumors)
+ Utế bào hạt + U tế bào vỏ
+ U té bao Leydig — Sertoli
+ U tế bào đệm - dây sinh dục hỗn hợp hoặc không phân loại được
- U té bao mam (Germ cell tumors) + U loạn phát tế bào mầm + U bào thai
+ Choriocarcinoma nguyên phát buồng trứng
Trang 26+U quái non (chưa thành thục)
+ U quái biệt hoá gồm u nang bì và u tuyến giáp buồng trứng
+ U tế bào mầm hỗn hợp
- U nguyên bào tuyến sinh dục - U không đặc hiệu của buồng trứng - U không phân loại
- U di căn
* Đối với UTBT, chẩn đoán dựa trên các triệu chứng lâm sàng, các
phương pháp và xét nghiệm cận lâm sàng để đánh giá sự phát triển tại chỗ, sự
xâm lấn các cơ quan lân cận và di căn xa của tổ chức ung thư Áp dụng cách phân loại của Hội nghị toàn thể Liên đoàn quốc tế về Sản phụ khoa (FIGO) để
chẩn đoán giai đoạn UTBT [37]
Giai đoạn I: Tổ chức ung thư có giới hạn ở buồng trứng
I: Tổ chức ung thư giới hạn ở một buồng trứng, vỏ buồng
trứng không tổn thương hoặc không có u trên bề mặt buồng trứng, không có tế
bào ác tính trong địch ổ bụng hoặc dịch rửa ổ bụng
Ig: Tổ chức ung thư giới hạn ở 2 buồng trứng, vỏ buồng
trứng không tổn thương hoặc không có u trên bề mặt buồng trứng, không có tế
bào ác tính trong dịch ổ bụng hoặc dịch rửa ổ bụng
Iẹ: Tổ chức ung thư giới hạn ở một hoặc hai bên buồng
trứng với một trong những yếu tố sau: Vỏ buồng trứng bị phá vỡ, u trên bề mặt
buồng trứng, thấy tế bào ác tính trong dịch ổ bụng hoặc dịch rửa ổ bụng
Giai đoạn H: Tổ chức ung thư xâm lấn 1 hoặc 2 bên buồng trứng có xâm lấn chậu hông
II,: Tổ chức ung thư xâm lấn hoặc di căn vào tử cung và hoặc vòi tử cung, không có tế bào ác tính trong dịch ổ bụng hoặc dịch rửa 6 bung
II;: Tổ chức ung thư xâm lấn đến tổ chức khác của chậu
Trang 27Ic: Tổ chức ung thư xâm lấn chậu hông (như II, hoac Ig) với tế bào ung thư trong dịch ổ bụng hoặc trong dịch rửa ổ bụng
Giai đoạn II: Tổ chức ung thư xâm lấn một hoặc hai bên buồng trứng với
xác nhận vi thể có di căn màng bụng ngoài chậu hông hoặc đi căn hạch vùng
IH,: Vi thể có đi căn ổ bụng ngồi chậu hơng
IlI,: Dai thé c6 thé di can 6 bụng ngồi chậu hơng với
kích thước lớn nhất dưới 2cm
II: Di căn ổ bụng ngồi chậu hơng lớn hơn 2cm và hoặc di
căn hạch vùng
Giai đoạn IV: Tổ chức ung thư di căn xa (trừ di căn ổ bụng)
1.4 BIEN CHUNG CỦA U BUỒNG TRUNG
1.4.1 Xoắn u [5], [20], [39]
Xoắn u hay mắc kẹt u là biến chứng hay gặp nhất, thường gặp ở buồng
trứng phải hơn buồng trứng trái (gấp 1,5 lần), có thể xuất hiện ở bất kỳ loại u nào, nhưng thường xảy ra ở những u không dính, kích thước không quá to, có cuống dài Loại u hay gặp xoắn là u nang bì Khi xoắn, các nh mạch có thành mỏng ở cuống bị tắc lại trong khi máu vẫn vào được qua động mạch, hậu quả là gây ứ máu trong u và có thể vỡ, nếu không được điều trị sẽ hoại tử Biểu hiện của xoắn u là tình trạng đau bụng cấp dữ dội từng cơn hoặc liên tục, kèm theo buồn nôn và nơn, bụng chướng, tồn thân ảnh hưởng ít nhiều, một số ít trường hợp có thể sốc
Thăm âm đạo có thể thấy khối u cạnh tử cung, rất đau, ít di động, nên kết hợp với các triệu chứng cận lâm sàng, cần chỉ định mổ cấp cứu
1.4.2 Chay mau trong u và vỡ u [5], [10], [30]
Thường phối hợp với xoắn, đôi khi vỡ u có thể xẩy ra do thăm khám âm
đạo U có thể vỡ tự nhiên nhất là đối với những u ác tính khi tổ chức biểu mô
Trang 2800
OL
EE
ngột, đữ dội, toàn thân có thể choáng, thành bụng co cứng, có phản ứng ở túi
cùng Douglas, cần phải mổ cấp cứu 1.4.3 Nhiễm khuẩn [5], [30]
Thường gặp ở u nang bì, gây nên bệnh cảnh cấp tính làm nhầm với ứ mủ vòi trứng Biểu hiện bằng sốt rét run, xét nghiệm bạch cầu đa nhân tăng Khám thấy u ở cạnh tử cung, rất đau, nếu không được điều trị khối u tiếp tục
phát triển vỡ vào ổ phúc mạc, đặc biệt là biến chứng dò đại tràng sigma
1.5 U BUỒNG TRỨNG VA THAI NGHEN
U buồng trứng có thể ảnh hưởng không thuận lợi đến khả năng thụ tỉnh và làm tổ của trứng hoặc gây sảy thai, đẻ non, khối u tiền đạo Ngược lại, quá trình thai nghén làm tăng nguy cơ biến chứng của UBT Vì vậy, khi mang thai có chỉ định mổ cắt u tùy theo đặc điểm, bản chất khối u, nhưng nên chờ đến sau tháng thứ tư để tránh tăng nguy cơ cho thai cũng như cho UBT, trừ trường
hợp có biến chứng [7], [48]
1.6 CAC PHUONG PHAP DIEU TRI U BUONG TRUNG
Ngày nay các tiến bộ về khoa học và kỹ thuật trong lĩnh vực y học ngày càng nhiều, đã có nhiều phương pháp mới để chẩn đoán và điều trị UBT nhưng chủ yếu vẫn là phẫu thuật Đặc biệt với UTBT thì điều trị ngoại khoa làm giảm tối đa số tế bào ung thư, tạo điều kiện cho hóa trị liệu phát huy tác dụng Hóa trị liệu là sự ra đời và phát triển của các thuốc chống ung thư mới, bên cạnh đó
các thành tựu về gen, sinh học tế bào, sinh học phân tử đang mở ra nhiều hướng nghiên cứu mới đầy triển vọng
1.6.1 Điều trị ngoại khoa
1.6.1 2 Chọc hút đưới siêu âm [5]
Sau khi tiền mê, dưới sự hướng dẫn của siêu âm đầu dò âm đạo để chọc
hút dịch nang Phương pháp này được áp dụng cho các nang cơ năng, u dạng
Trang 29
phụ nữ dưới 40 tuổi Tuy nhiên phương pháp này hiện nay ít làm vì khó xác định chắc chắn khối u nào lành hay ác tính [20]
1.6.1.2 Mổ qua nội sơi [L2], [26]
Khi chẩn đoán chắc chắn là u lành tính, có thể bóc tách u hay cắt cả buồng trứng Trong những trường hợp nghi ngờ ác tính phải chuyển sang mổ
mở ổ bụng để xử trí triệt để Đối với người bệnh trong độ tuổi sinh sản, đặc
biệt là độ tuổi vị thành niên, trẻ em thì phẫu thuật bằng nội soi được coi là một
phương pháp điều trị ban đầu cần thiết để chẩn đoán và quyết định thái độ bảo tồn, nếu là nang lành tính thì việc bảo tồn buồng trứng cần phải được đặt ra, nhưng cần phải theo dõi chặt chẽ sau mổ để phát hiện sự tái phát Điều này phụ thuộc vào đặc điểm của u nang như kích thước, mật độ, hình dạng và độ
dày của vách ngăn Nếu có gợi ý khả năng ác tính thì nên phẫu thuật mở bụng, hội chẩn và cắt lạnh khối u để có hướng giải quyết một cách tối ưu nhất
Hiện nay, tại một số Bệnh viện Phụ sản đã áp dụng kỹ thuật nội soi ổ bụng bóc u nang trong bao hạn chế sự lan tràn các thành phần của u vào ổ bụng và tránh tai biến khi sử dụng các dụng cụ điện trong lúc mổ
1.6.1.3 Mổ mở bụng [5], [161], [44]
Năm 1809 Ephraim Mac Dowell, một bác sỹ người Hoa Kỳ đã tiến hành phẫu thuật lấy bỏ một khối u buồng trứng nặng gần 10kg cho bà Jane Todd
Crawford, bệnh nhân đã sống 30 năm sau mổ Phẫu thuật này đã được các nhà
ngoại khoa nói chung và phẫu thuật Sản phụ khoa nói riêng nhất trí tôn vinh như một trong những cột mốc đầu tiên trong lịch sử điều trị UBT bằng phẫu thuật Kể từ đó phẫu thuật mổ mở bụng trong UBT đã có nhiều tiến bộ vượt bậc và áp dụng cho hầu hết các UBT
Trang 30sinh thiết buồng trứng đối diện, kiểm tra tế bào học ổ bụng và kiểm tra xem có
di căn trong ổ phúc mạc hay không Đồng thời cần quan sát các tạng lân cận hoặc có điều kiện nên sinh thiết lạnh xem có biểu hiện ác tính hay không để có thái độ xử trí đúng mức Nhiều tác giả đề nghị mổ lại lần 2, lần 3 (Secand look) xen kế các đợt điều trị nội khoa nhằm khu trú tổn thương để lấy được càng nhiều tổ chức ung thư càng tốt
1.6.2 Điều trị nội khoa (với UTBT)
Đối với UTBT, việc điều trị phức tạp hơn nhiều, phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, bản chất, nguồn gốc khối u, ngoài phẫu thuật còn có các phương pháp điều trị hỗ trợ khác như: Hóa trị liệu, tia xạ, điều trị bằng hormon, miễn dịch 1.6.2.1 Hóa liệu pháp
Hóa liệu pháp là phương pháp điều trị hỗ trợ rất quan trọng với UTBT,
nhất là những trường hợp dính, phẫu thuật khó khăn hay tổ chức ung thư đã di
căn xa Phương pháp này với nhiều ưu điểm như dùng được kéo dài đa số người bệnh chấp nhận được, dùng nhiều đợt trong nhiều giai đoạn khác nhau như tấn công, dự phòng hay điều trị triệu chứng Tuy nhiên vẫn có một số
nhược điểm như tác dụng thay đổi theo từng loại ung thư hay trên những
người bệnh khác nhau và sau một thời gian có hiện tượng quen thuốc, gây độc cho hệ tạo máu, hệ miễn dịch, do đó cần được theo dõi, kiểm tra thường xuyên
công thức máu và chức năng gan, thận [17], [31]
Một số phác đồ đang được áp dụng hiện nay:
- Phac dé VAC (Vancristin, Actinomycin D, Cyclophosphamid)
- Phdc dé PVB (Cisplantin, Vinblastin, Bleomycin) - Phadc dé PEB (Cisplantin, Etoposide, Bleomycin)
Năm 2000, khi điều trị hóa liệu pháp cho 76 người bệnh UTBT đã cắt
Trang 311.6.2.2 Quang tuyến liệu pháp
Đây là phương pháp đã được áp dụng từ rất lâu với cơ sở là dùng tác dụng ủy cha tia xạ để diệt các tế bào ung thư đang phân chia rất nhanh so với
các tế bào bình thường Tổng liều dùng thông thường là 6000 Rad trong vòng
3 đến 4 tuần Hiện nay so với tiến bộ của hóa liệu pháp thì quang tuyến liệu pháp ít được sử dụng [17], [20]
1.6.2.3 Miễn dịch liệu pháp và hormon liệu pháp
Hai phương pháp này được đề cập từ rất lâu nhưng cũng ít được sử dụng vì hiệu quả thường không được như mong muốn [2], [17]
1.6.2.4 Theo dõi sau điều trị phẫu thuật UTBT [5].[L7]
Người bệnh được khám 3 - 4 tháng I lần trong 2 năm đầu, 6 tháng | lan trong 2 năm tiếp theo và sau đó là theo dõi hàng năm
* Khám lâm sàng: - Tình trạng toàn thân, cân nang
- Hạch thương đòn, tình trạng phổi, khám vú, gan, vùng bụng (đo vòng bụng), vùng bẹn
- Tìm u tái phát ở vùng tiểu khung
* Xét nghiệm: - Định lượng lại nồng độ CA 125, CEA, huyết tương nếu lúc bắt đầu điều trị có nồng độ cao Theo dõi tế bào học
- Siêu âm ổ bụng, chụp X quang phổi 6
tháng đến 1 năm/1 lần theo dõi tái phát khối u
1.7 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ U BUỒNG TRUNG
1.7.1 Những nghiên cứu về UBT nói chung
Theo Đinh Thế Mỹ số liệu điều tra thập niên 60, tỷ lệ UBT là 3,6% và
đang tăng lên ở thập niên 90 của thế kỷ XX [21] U buồng trứng có thể gặp ở
mọi lứa tuổi, hay gặp nhất trong giai đoạn hoạt động sinh dục với tỷ lệ 80%
theo tác giả Olugawa K [52] và 80,4% theo Nguyễn Thị Ngọc Phượng [25]
Vị trí u được coi là tương đương nhau cho ở hai bên và u cả hai bên vào
Trang 32Kích thước u có sự thay đổi đáng kể giữa u lành tính và ác tính Kích thước u càng lớn thì khả năng ác tính càng cao [25], [34] Tuy vậy nếu u quá
lớn thì tỉ lệ ác tính lại giảm, theo Lý Thị Bạch Như: u ác tính có kích thước
10-20cm chiếm tỷ lệ cao nhất 48,5%, u có kích thước 31- 40cm chiếm tỷ lệ thấp nhất 5,9% [23] Govan T.D.A cũng có nhận xét rằng các khối u buồng trứng rất to ít có khả năng ác tính [10] Tuy nhiên với u dòng tế bào mâm thì ngược lại [31]
Theo Fang Kan Lim [40]: + U có dạng nang thường là lành tính (96,4%)
+ U hỗn hợp tỷ lệ ác tính 69%, + U thể đặc tỷ lệ ác tính 56%
Ung thư buồng trứng là một bệnh được chẩn đoán nhiều nhất trong phụ nữ Mỹ và là một căn bệnh gây tử vong thường gặp nhất trong các ung thư sinh
dục, tới 14.500 trường hợp tử vong mỗi năm Mặc dù đã được điều trị các biện pháp mới, tỷ lệ tử vong do UTBT giảm rất ít trong vòng 30 năm qua, tỷ lệ sống sót sau 5 năm không vượt 35% [56] ƯTBT thường gặp loại ung thư dạng biểu mô: 50,6% [1], 66,6% [25], 65,1% [34], một số tác giả khác thấy có tỷ lệ cao hơn đến 90% [17], [56]
1.7.1.1 U nang nước (u thanh dịch)
Loại u này thường hay gặp, có các tỷ lệ khác nhau trong số UBT tùy theo từng nghiên cứu: theo tác giả Định Thế Mỹ, Lý Thị Bạch Như [21] là 25%;
theo tác giả Nguyễn Quốc Tuấn, Dương Thị Cương [31] là 38%
U nang nước có tỷ lệ ung thư cao nhất trong các UBT chiếm 40-50% theo [16], [25], [53] và 16,5% theo [34] Khi đã là ung thư, quan sát đại thể khối u thường thấy có nhú bên trong và phát triển sùi ra ngoài vỏ nang
1.7.1.2.U nang nhdy
Là dạng u thường có kích thước lớn, có một hoặc nhiều thùy, có tỷ lệ
Trang 33Tỷ lệ ác tính của u nang nhầy thường thấp hơn u nang nước, có tỷ lệ theo các tác giả: Trần Thị Phương Mai: 10% [16],
Nguyễn Thị Ngọc Phượng: 22,7% [25]
Lé Quang Vinh: 13,6% [34]
Tuy vậy u biểu mô ác tính giới hạn lại thường gặp nhất ở u nang nhây với tý lệ là 66,6% [34] U nang nhây đôi khi gây ra bệnh cảnh đặc biệt gọi là bệnh
nhầy nhớt phúc mạc khi khối u bị vỡ trong ổ phúc mạc [39]
1.7.13.U nang dạng nội mạc tử cung
Nang chứa dịch sển sệt màu chocolat, vỏ nang thường mỏng, rất dính và có tổn thương phúc mạc kèm theo.Tỷ lệ ung thư loại này theo tác giả: Định ThếMỹlà 7,9% [19], Lê Quang Vinh là 17,2% [34], Okugawa là 10% [51] 1.7.1.4 Khối u tế bào mầm: Theo Đinh Thế Mỹ, Lý Thị Bạch Như tỷ lệ loại này 30,2%, trong đó tỷ lệ ác tính 23,4% [21]
- Ú ác tính có nguồn gốc từ tế bào mầm nguyên thủy gồm có:
+ U loạn phát tế bào mầm (dysgerminoma)
+ U túi nỗn hồng (hay xoang nội bì) chế tiết AFP + Ung thư bào thai và choriocarcinoma chế tiết hCG
- U quái (Teratoma): Nếu chưa thành thục (còn gọi là u quái non) là ác
tính, thành thục ( trưởng thành) là lành tính, u quái có nguồn gốc từ lá phơi
ngồi (lơng, răng, tuyến bã ) đó là u nang bì U nang bì thường gặp ở cả hai
bên buồng trứng (35% số trường hợp) U quái là loại u thường gặp nhất trong UBT, tỷ lệ tùy theo từng nghiên cứu: theo tác giả Định Thế Mỹ 26,12% [21], Nguyễn Thị Ngọc Phượng là 40% [25] U quái thường lành tính, tỷ lệ ác tính
Trang 34SS
ee
1.7.1.5 U mô đệm - dây sinh dục
- tế bào vỏ chế tiết thường lành tính, u ế bào hạt ít chế tiết thường ác
tính [16]
- U tế bào Srfoli lành tính không chế tiết, u tế bào Leydig lành tính có
chế tiết, khối u chứa cả tế bào Sertoli - Leydig ác tính có chế tiết [5]
- Gynandroblastoma thành phần có các tế bào nam và nữ, là ác tính, có chế tiết [5]
Các u loại này thường làm rối loạn sự phát triển giới tính hay kinh nguyệt 1.7.2 Những nghiên cứu về UBT ở trẻ em và tuổi vị thành niên
Theo thông báo tỷ lệ mắc bệnh hàng năm của La Vecchia, số mắc UBT
ở trẻ em gái dưới 15 tuổi là 1,7 ca/ 100.000 trẻ [50]
Gribbon M và cộng sự sau 43 năm nghiên cứu cho thấy rằng UTBT gặp
đến 70% ở độ tuổi từ 10 đến 20 tuổi [43]
Nguyễn Thị Kim Nhung nhận thấy trong 6 năm từ 1997 đến 2002 tại Bệnh viện Nhi Trung ương có 51 bệnh nhi từ 15 tuổi trở xuống, gặp chủ yếu là trẻ trên 5 tuổi tới 78,4% Dấu hiệu thường gặp là bụng to (58,8%), đau bụng
(54,9%), [22]
Theo Ngô Văn Tài [27] cũng như nhiều tác giả khác [42], [55] trên thế giới thấy rằng khoảng 70% các UBT có nguồn gốc từ tế bào mầm
Việc điều trị UBT cũng rất đa dạng và phức tạp, phụ thuộc vào chẩn đốn mơ học của khối u, nhưng chủ yếu là phẫu thuật bóc u hoặc cắt bỏ buồng
trứng có u nếu là u lành, cắt cả hai buồng trứng triệt để và phối hợp với các phương pháp điều trị hỗ trợ khác nếu là u ác tính Tỷ lệ khỏi của UTBT nếu
Trang 35ut mE eee ie Chuong 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CÚU
2.1.1 Đối tượng và địa điểm
Đối tượng nghiên cứu gồm 245 hồ sơ bệnh án của người bệnh là trẻ em
và tuổi vị thành niên ( < 19 tuổi ) vào điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản
Trung ương từ 1/1/2004 đến 31/12/2006, với chẩn đoán xác định là u buồng trứng nguyên phát
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn lựa
Đối tượng được lựa chọn là các hồ sơ bệnh án có đủ điều kiện sau: + Lý do vào viện
+ Tiền sử phụ sản khoa, tiền sử các bệnh khác
+ Triệu chứng lâm sàng bao gồm triệu chứng toàn thân, cơ năng và thực thể
+ Các xét nghiệm cận lâm sàng: kết quả các xét nghiệm cơ bản, siêu âm, X quang, chất chỉ điểm ung thư CA 125 hoặc AFP, tế bào dịch màng bụng
+ Phương pháp điều trị, cách thức phẫu thuật và điều trị khác nếu có + Phải có kết quả GPB
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ:
- Các u buồng trứng di căn từ các khối u khác 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỮU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Trang 362.2.2 Cỡ mẫu va chọn mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu: áp dụng công thức:n= Z?_„ Ha) (He)? P1
Theo nghiên cứu của Ngô Văn Tài [27] và một số tác giả trên thế giới [42] [55] thấy rằng 70% UBT ở trẻ em có nguồn gốc từ tế bào mầm Bởi vậy chúng tôi chọn: p=0,7; q=1-p=0,3
œ=0,05 c=0/,1
Thay vào công thức chúng tôi có n = 165 người bệnh Cỡ mẫu của chúng tôi là 245 trường hợp , thỏa mãn được kết quả của công thức trên
2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu
Phiếu thu thập số liệu được xây dựng dựa theo mục tiêu và biến số nghiên cứu
Thu thập số liệu trên hồ sơ bệnh án tại Phòng lưu trữ hồ sơ BVPSTƯ theo
mẫu bệnh án thống nhất (phụ lục 1) 2.2.4 Các biến số nghiên cứu
* Biến số cơ bản: Họ và tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ của người bệnh
* Các biến số theo mục tiêu:
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu - Tiền sử phụ khoa, kinh nguyệt
- Tiền sử sản khoa (nếu có)
- Lý do vào viện chính :
- Hoàn cảnh xuất hiện bệnh, thời gian từ khi xuất hiện bệnh đến khi Vào viện
Triệu chứng lâm sàng:
- Dấu hiệu toàn thân: sốt, gầy sút, thiếu máu, rối loạn nội tiết
- Triệu chứng cơ năng: có hoặc không có các triệu chứng: đau bụng
Trang 37
- Triệu chứng thực thể:
+ Đặc điểm của u; vị trí ở 1 bên phải, trái hay cả 2 bên; kích thước ước trên lâm sàng tính bằng cm; số lượng 1, 2 hay nhiều; mật độ u mềm căng, chắc hay hỗn hợp; ranh giới rõ hay không; độ di động của khối u dễ dàng hay
hạn chế; mức độ, tính chất đau của người bệnh khi thăm khám
+Tình trạng bụng; dịch cổ chướng, phản ứng thành bụng các triệu
chứng khác nghi ngờ di căn như hạch ngoại biên, tràn dịch màng phổi
+ Các dấu hiệu rối loạn nội tiết, các biến chứng nếu có Cận lâm sàng:
- Kết quả các xét nghiệm cơ bản
- Kết quả siêu âm : VỊ trí, kích thước, cấu trúc u - Kết quả các xét nghiệm chuyên sâu khác; CA 125, ,
Nghiên cứu trong mổ
- Chẩn đoán trước và trong mổ
- Phương pháp và cách thức phẫu thuật: mổ mở bụng hoặc nội soi,
bóc u bảo tồn buồng trứng hay cắt buồng trứng
- Đánh giá đại thể các đặc điểm khối u (vị trí, kích thước, số lượng, bề
mặt khối u), tổn thương xâm lấn các cơ quan trong ổ bụng của UTBT nếu có
- Các biến chứng của u: xoắn, kẹt, chảy máu, hoại tử, vỡ, dính, các biến chứng trong mổ nếu có
Nghiên cứu sau mổ
- Kết quả GPB được thực hiện tại khoa Giải phẫu bệnh - BVPSTƯ,
dựa vào bảng phân loại UBT của Tổ chức Y tế thế giới [43] Chẩn đoán giai
đoạn của ƯTBT theo FIGO nếu là UTBT [37]
- Điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật: hóa chất hoặc tia xạ nếu có
Trang 382.2.5 Tiêu chuẩn xác định một số biến số nghiên cứu
Theo quy định của Tổ chức Y tế thế giới, đời người được chia làm 5 giai
đoạn [11], trong đó:
- Trẻ em được dùng gọi cho những trẻ dưới 10 tuổi
- VỊ thành niên được dùng gọi cho những người từ 10 tuổi đến 19 tuổi,
được chia thành 3 nhóm nhỏ:
+ VỊ thành niên sớm; từ 10 đến 13 tuổi
+ Vị thành niên trung bình; từ 14 đến 17 tuổi
+ Vị thành niên muộn; từ 18 đến 19 tuổi
Chọn kích thước u sau mổ làm tiêu chuẩn đánh giá Do kích thước u trên lâm sàng là ước tính, để thuận lợi cho việc đánh giá nên kích thước u trên lâm
sàng, siêu âm và sau mổ đều được được chia làm 4 mức độ; + Bằng và dưới 5cm
+ Từ 6 đến 10cm + Từ 11 đến 15cm + Từ trên 15cm
Chọn vị trí u được xác định trong phiếu ghi mổ làm tiêu chuẩn đánh giá Lấy kết quả GPB làm “tiêu chuẩn vàng” trong phân loại UBT
2.2.6 Xử lý số liệu
Các số liệu được làm sạch, mã hóa và xử lý bằng phần mềm chương trình
EPI — INFO 6.04
Trang 39Các phương pháp chẩn đoán được đánh giá qua các thông số; độ nhạy, độ
đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính và giá trị tiên đoán âm tính theo công thức sau [28] Kết quả
Phương pháp Duong tinh (+) | Âm tính (-) Tong
Duong tinh (+) a a a+b
(duong tinh that) | (duong tinh gia) Am tinh (-) c d c+d (âm tinh gia) (am tinh that) Tổng a+b c+d a+b+c+d
Độ nhạy - Se (Sensitivity) 14 kha nang phát hiện đúng những người mắc bệnh của biện pháp thăm dò, được tính bằng tỷ lệ giữa những người có kết quả
a at+c
thăm dò dương tính thật trên tổng số người mắc bệnh: Se=
Độ đặc hiệu - Sp (Specificity) được tính bằng tỷ lệ giữa những người có kết quả thăm dò âm tính thật trên tổng số người không mắc bệnh được thăm dò:
d
SP=h4d
Giá trị tiên đoán duong tinh - PPV (Positive Predictive Value) 1a kha
năng một người thực sự mắc bệnh khi có kết quả thăm dò dương tính:
a a+b
PPV =
Trang 40_ Tỷ lê phù hợp thực tại Tỷ lệ phù hợp tiềm ẩn
Trong đó: Phù hợp thực tại = Phù hợp quan sát — Phù hợp ngẫu nhiên
Phù hợp tiềm ẩn = Phù hợp hoàn toàn - Phù hợp ngẫu nhiên
Nếu: K = 0,0 — 0,2 1a phi hợp quá ít K =0,2- 0,4 là Phù hợp thấp K =0,4—0,6 là phù hợp vừa K = 0,6 —0,8 là phù hợp khá K = 0,8 — 1,0 1a phù hợp cao Tính tỷ suất chênh OR để đánh giá mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ d và tình trạng bệnh: OR = be
Với khoảng tin cay cua OR 95% CI
Ý nghĩa: OR > 1: yếu tố phơi nhiễm là yếu tố nguy cơ
OR = 1: không có sự liên quan giữa phơi nhiễm và tình trạng bệnh
OR < 1: yếu tố phơi nhiễm là yếu tố bảo vệ 2.2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu này chỉ hồi cứu trên bệnh án, không can thiệp trên người