Phân tích xu hướng tiêu thụ kháng sinh tại bệnh viện phụ sản trung ương giai đoạn 2017 – 2021

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI PHAN THỊ THUÝ HẰNG PHÂN TÍCH XU HƯỚNG TIÊU THỤ KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG GIAI ĐOẠN 2017 – 2021 KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI - 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI PHAN THỊ THUÝ HẰNG MÃ SINH VIÊN: 1701165 PHÂN TÍCH XU HƯỚNG TIÊU THỤ KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG GIAI ĐOẠN 2017 – 2021 KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn: ThS Dương Viết Tuấn ThS Thân Thị Hải Hà Nơi thực hiện: Bộ môn Quản lý Kinh tế Dược Bệnh viện Phụ sản Trung ương HÀ NỘI – 2022 LỜI CẢM ƠN Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến ThS Dương Viết Tuấn, Giảng viên Bộ môn Quản lý Kinh tế dược, Trường đại học Dược Hà Nội Thầy trực tiếp hướng dẫn, bảo tận tình giúp đỡ em bước suốt trình thực đề tài Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới ThS Thân Thị Hải Hà, Phó trưởng Khoa Dược, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, người dành nhiều thời gian, cơng sức nhiệt tình hướng dẫn, bảo, tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ em suốt q trình hồn thiện khố luận Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương, toàn thể anh, chị phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Dược bệnh viện ln tận tình giúp đỡ em q trình thu thập số liệu Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới quý Thầy Cô Ban Giám hiệu, Phịng đào tạo, Bộ mơn Quản lý Kinh tế dược - Trường Đại học Dược Hà Nội ủng hộ, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập nghiên cứu trường Em xin chân thành cảm ơn thầy giáo, cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội trực tiếp giảng dạy truyền đạt kiến thức quý báu, tạo điều kiện thuận lợi để giúp em hồn thành q trình học tập trường Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè, người ln động viên, khuyến khích em suốt q trình học tập hồn thành khố luận tốt nghiệp Em xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 27 tháng năm 2022 Sinh viên Phan Thị Thuý Hằng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ KHÁNG SINH 1.1.1 Khái niệm kháng sinh 1.1.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 1.2 CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN 1.2.1 Một số quy định sử dụng kháng sinh hợp lý bệnh viện 1.2.2 Các phương pháp nghiên cứu, phân tích đánh giá hoạt động sử dụng kháng sinh bệnh viện 1.3 THỰC TRẠNG TIÊU THỤ KHÁNG SINH TẠI CÁC BỆNH VIỆN 11 1.3.1 Tình hình tiêu thụ theo giá trị sử dụng thuốc số bệnh viện 11 1.3.2 Tình hình tiêu thụ theo liều xác định hàng ngày (DDD) 12 1.4 VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG 13 1.4.1 Chức Bệnh viện Phụ sản trung ương 13 1.4.2 Nhiệm vụ Bệnh viện Phụ sản trung ương 13 1.4.3 Sơ đồ tổ chức Bệnh viện Phụ sản Trung ương 14 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.1 ĐỐI TƯỢNG, THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 16 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.2.1 Biến số nghiên cứu 16 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 17 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 18 2.2.4 Mẫu nghiên cứu 18 2.2.5 Các số nghiên cứu 18 2.2.6 Xử lý phân tích số liệu 19 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 21 KẾT QUẢ 21 3.1 PHÂN TÍCH CƠ CẤU TIÊU THỤ KHÁNG SINH THEO GIÁ TRỊ SỬ DỤNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG GIAI ĐOẠN 2017 – 2021 21 3.1.1 Tổng giá trị sử dụng kháng sinh toàn viện từ tháng 1/2017 – tháng 12/2021 21 3.1.2 Phân tích mức độ tiêu thụ biệt dược kháng sinh theo giá trị sử dụng 24 3.1.3 Phân tích mức độ tiêu thụ hoạt chất kháng sinh theo giá trị sử dụng 27 3.1.4 Phân bố sử dụng hoạt chất kháng sinh có giá trị sử dụng lớn khoa phòng 29 3.1.5 Phân bố sử dụng hoạt chất kháng sinh có giá trị sử dụng trung bình khoa phòng 30 3.2 PHÂN TÍCH CƠ CẤU TIÊU THỤ KHÁNG SINH THEO LIỀU XÁC ĐỊNH HÀNG NGÀY DDD TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG GIAI ĐOẠN 2017 – 2021 32 3.2.1 Tổng số liều DDD/100 ngày giường toàn kháng sinh theo thời gian 32 3.2.2 Phân tích mức độ tiêu thụ nhóm kháng sinh theo số liều DDD/100 ngày giường 33 3.2.3 Phân tích mức độ tiêu thụ hoạt chất kháng sinh theo số liều DDD/100 ngày giường 35 3.2.4 Phân tích mức độ tiêu thụ kháng sinh cần phê duyệt không cần phê duyệt trước sử dụng bệnh viện (quyết định 772/QĐ-BYT) theo DDD/100 ngày giường 37 BÀN LUẬN 40 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 49 DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ABC Activity Based Costing Phân bố chi phí theo hoạt động BN Bệnh nhân BYT Bộ Y tế C2G Cephalosporin hệ C3G Cephalosporin hệ C4G Cephalosporin hệ DDD Defined Daily Dose Liều xác định ngày DOT Days Of Therapy Ngày điều trị kháng sinh ĐTTYC Điều trị theo yêu cầu GTSD Giá trị sử dụng KM Khoản mục KS Kháng sinh KSDP Kháng sinh dự phòng LOT Length of Therapy Thời gian điều trị kháng sinh NK Nhiễm khuẩn PSTW Phụ sản trung ương TW Trung ương VNĐ Việt Nam Đồng VK Vi khuẩn WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hoá học Bảng 1.2: Cơ cấu sử dụng thuốc theo đường dùng số bệnh viện 12 Bảng 2.1: Các biến số phân tích cấu tiêu thụ kháng sinh bệnh viện Phụ sản Trung ương 16 Bảng 3.1: Giá trị sử dụng kháng sinh theo đường dùng Bệnh viện Phụ sản Trung ương 23 Bảng 3.2: Giá trị sử dụng biệt dược kháng sinh có GTSD lớn 25 Bảng 3.3: Giá trị sử dụng biệt dược kháng sinh có GTSD trung bình 26 Bảng 3.4: Giá trị sử dụng hoạt chất kháng sinh có GTSD lớn 27 Bảng 3.5: Giá trị sử dụng hoạt chất kháng sinh có GTSD trung bình 28 Bảng 3.6: Số liều DDD/100 ngày giường toàn viện giai đoạn 2017 – 2021 32 Bảng 3.7: Mức tiêu thụ nhóm kháng sinh tồn viện giai đoạn 2017 – 2021 33 Bảng 3.8: Tổng lượng tiêu thụ nhóm kháng sinh penicillin + chất ức chế betalactamase cephalosporins giai đoạn 2019 – 2021 35 Bảng 3.9: Số liều DDD/100 ngày giường hoạt chất kháng sinh giai đoạn 2017 – 2021 35 Bảng 3.10: Xu hướng tiêu thụ kháng sinh cần phê duyệt toàn viện giai đoạn 2017 – 2021 38 DANH MỤC HÌNH Hình 3.1: Giá trị sử dụng kháng sinh toàn viện giai đoạn 2017 – 2021 21 Hình 3.2: Giá trị sử dụng kháng sinh khoa phòng 22 Hình 3.3: Các khoa phịng chiếm 50% GTSD kháng sinh toàn viện 23 Hình 3.4: Xu hướng giá trị sử dụng kháng sinh theo đường dùng 24 Hình 3.5: Xu hướng tiêu thụ biệt dược có GTSD lớn 25 Hình 3.6: Xu hướng tiêu thụ biệt dược có GTSD trung bình 27 Hình 3.7: Xu hướng tiêu thụ hoạt chất có GTSD lớn 28 Hình 3.8: Xu hướng tiêu thụ hoạt chất có GTSD trung bình 29 Hình 3.9: Phân bố sử dụng hoạt chất kháng sinh có GTSD lớn khoa phịng 29 Hình 3.10: Phân bố sử dụng hoạt chất kháng sinh có GTSD trung bình khoa phịng 31 Hình 3.11: Tỷ lệ tiêu thụ nhóm kháng sinh tồn viện giai đoạn 2017 – 2021 33 Hình 3.12: Xu hướng tiêu thụ nhóm kháng sinh tồn viện giai đoạn 2017 – 2021 34 Hình 3.13: Xu hướng tiêu thụ số hoạt chất kháng sinh giai đoạn 2017 – 2021 37 Hình 3.14: Xu hướng tiêu thụ imipenem + cilastatin giai đoạn 2017 – 2021 38 ĐẶT VẤN ĐỀ Kháng sinh nhóm thuốc có vai trị quan trọng chăm sóc sức khỏe Đây vũ khí định việc điều trị bệnh lý nhiễm trùng vi khuẩn gây Tuy nhiên lại nhóm thuốc bị lạm dụng nhiều Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý dẫn tới nhiều hậu nghiêm trọng, đặc biệt gia tăng tỷ lệ kháng kháng sinh Mức độ kháng thuốc ngày trầm trọng làm ảnh hưởng đến hiệu điều trị, tiên lượng xấu, nguy tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị tăng cao, ảnh hưởng đến sức khoẻ người bệnh cộng đồng Theo thống kê Cơ quan Quản lý Dược phẩm Châu Âu (EMA), ước tính hàng năm có khoảng 25.000 trường hợp tử vong nhiễm khuẩn vi khuẩn đa kháng thuốc gánh nặng kinh tế đề kháng kháng sinh lên đến 1,5 tỷ Euro năm [30] Trong năm gần Việt Nam phải chứng kiến mối đe dọa ngày gia tăng kháng kháng sinh việc sử dụng kháng sinh không hợp lý cấp hệ thống chăm sóc sức khỏe cộng đồng Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh lý nhiễm khuẩn cao, đứng hàng thứ hai (16,7%) sau bệnh lý tim mạch (18,4%) [1] Trước thực tế sở điều trị cần có giải pháp hữu hiệu mang tính chiến lược để tăng cường việc sử dụng kháng sinh an toàn hợp lý, đặc biệt thời điểm tại, nhiều phác đồ kháng sinh khuyến cáo hướng dẫn điều trị không phù hợp gia tăng đề kháng vi khuẩn Một giải pháp triển khai chương trình quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện theo Quyết định số 5631/QĐ-BYT Trong đưa hình thức giám sát thực trạng sử dụng kháng sinh bao gồm: Phân tích chi phí (phân tích ABC), phân tích tiêu thụ thơng qua liều xác định hàng ngày DDD, phân tích tiêu thụ thơng qua thời gian sử dụng kháng sinh DOT, LOT phân tích chuyên sâu vấn đề liên quan đến sử dụng kháng sinh Trong thời gian từ 2017 đến nay, chưa có đề tài phân tích, đánh giá tiêu thụ kháng sinh Bệnh viện Phụ Sản Trung ương theo hai hình thức: Phân tích chi phí (phân tích ABC) phân tích tiêu thụ thơng qua liều xác định hàng ngày DDD Số liệu phân tích thực trạng dự báo xu hướng tiêu thụ kháng sinh để đánh giá tiêu thụ kháng sinh năm sau hoạt động giám sát sử dụng kháng sinh Bệnh viện Để có nhìn tổng qt xu hướng sử dụng kháng sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương, đặc biệt giai đoạn trước dịch Covid-19, đề tài: “Phân tích xu hướng tiêu thụ kháng sinh bệnh viện Phụ sản Trung ương giai đoạn 2017 – 2021” thực với hai mục tiêu: 1 Phân tích cấu tiêu thụ kháng sinh theo giá trị sử dụng bệnh viện Phụ sản Trung ương giai đoạn 2017 – 2021 Phân tích cấu tiêu thụ kháng sinh theo liều xác định hàng ngày DDD bệnh viện Phụ sản Trung ương giai đoạn 2017 – 2021 Từ phát vấn đề chưa hợp lý sử dụng thuốc kháng sinh đưa kiến nghị nhằm nâng cao tính hợp lý sử dụng kháng sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm mức độ tiêu thụ lớn năm Tuy nhiên, vào tháng cuối năm 2019, Unasyn 1,5g khơng ghi nhận sử dụng, thay vào gia tăng sử dụng Ama power 1,5g (đường tiêm) vào thời gian Thực chất, Unasyn 1,5g Ama power 1,5g hai biệt dược có hoạt chất kháng sinh ampicillin + sulbactam Do cắt giảm sử dụng Unasyn 1,5g giai đoạn tháng cuối năm 2019 thay Ama power 1,5g Bên cạnh đó, từ cuối năm 2019 đến hết năm 2021, Biofumoksym 1,5g không ghi nhận sử dụng, thay vào tăng mạnh sử dụng Cefoxitin Normon 1g Tuy nhiên, thuốc có chênh lệch lớn giá cả, cụ thể Cefoxitin Normon 1g có giá 127.000đ/lọ, Biofumoksym 1,5g có giá 50.000đ/lọ, khiến tổng GTSD Cefoxitin Normon 1g giai đoạn tăng cao Điều gợi ý nhà quản lý việc ý lựa chọn thuốc chế phẩm hợp lý để đảm bảo chi phí thấp có hiệu c Cơ cấu tiêu thụ hoạt chất kháng sinh theo giá trị sử dụng Kết phân tích giá trị sử dụng hoạt chất kháng sinh cho thấy, tổng số 22 hoạt chất kháng sinh sử dụng bệnh viện giai đoạn 2017 – 2021, hoạt chất có GTSD lớn gồm hoạt chất, chiếm 81,46% tổng giá trị sử dụng kháng sinh, hoạt chất có GTSD trung bình gồm hoạt chất, chiếm 15,83% tổng giá trị sử dụng kháng sinh Theo đó, hoạt chất kháng sinh có giá trị sử dụng lớn bao gồm: ampicillin + sulbactam, cefuroxim, cefoxitin cefaclor Các hoạt chất thuộc phân nhóm kháng sinh penicillin kết hợp chất ức chế betalactamase cephalosporin (cụ thể C2G), tương tự kết phân tích giá trị sử dụng thuốc biệt dược Trong hoạt chất, ampicillin + sulbactam có mức độ tiêu thụ lớn nhất, lên đến 52,43% Kết khác biệt so với số nghiên cứu Bệnh viện Quân Y 345 (năm 2017), phân nhóm kháng sinh chiếm giá trị lớn C3G, sử dụng nhiều hoạt chất Cefoperazon [24] Phân nhóm C3G sử dụng phổ biến Bệnh viện Việt Nam – Cu Ba (năm 2016), Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên (2016) Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam (2013) Qua đó, kháng sinh ceftriaxon kháng sinh sử dụng nhiều bệnh viện chiếm tỷ lệ lớn giá trị sử dụng [19], [16], [26] d Sự phân bố sử dụng hoạt chất kháng sinh có giá trị sử dụng lớn khoa phịng Các hoạt chất kháng sinh có giá trị sử dụng lớn (chiếm 81,46% tổng GTSD kháng sinh) gồm thuốc sử dụng nhiều ngân sách bệnh viện, tiêu thụ nhiều khoa sản khoa sản 1, khoa sản thường khoa điều trị theo yêu cầu Điều phù hợp với mô hình bệnh tật bệnh viện 42 Khoa sản khoa điều trị cho bà mẹ có thai > tháng kèm theo bệnh lý người mẹ, thai phần phụ thai (trừ bệnh truyền nhiễm) khoa sản khoa điều trị, chăm sóc sản phụ sau mổ lấy thai, sau đẻ thường, sau đẻ thủ thuật Đối tượng bệnh nhân khoa phụ nữ có thai phụ nữ cho bú, nên cần sử dụng kháng sinh đảm bảo an toàn cho mẹ tránh tác dụng phụ thai nhi trẻ sơ sinh Mặt khác, hoạt chất kháng sinh có giá trị sử dụng lớn penicillin, cephalosporin thuộc nhóm beta-lactam xem kháng sinh an tồn cho BN mang thai cho bú Do đó, kháng sinh tiêu thụ lượng lớn sản khoa e Sự phân bố sử dụng hoạt chất kháng sinh có giá trị sử dụng trung bình khoa phịng Các hoạt chất có giá trị sử dụng trung bình (chiếm 15,83% tổng GTSD kháng sinh) gồm kháng sinh sử dụng ngân sách bệnh viện, tập trung nhiều khoa sản số khoa khác khoa điều trị theo yêu cầu, khoa sản 1, khoa sản thường Trong số kháng sinh thuộc nhóm giá trị sử dụng trung bình có tới kháng sinh sử dụng có biểu nhiễm khuẩn rõ rệt, imipenem + cilastatin, levofloxacin, metronidazol, cefoperazon + sulbactam chúng sử dụng nhiều khoa sản Trên thực tế, khoa sản đơn vị điều trị bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện, đặc biệt điều trị bệnh nhiễm khuẩn nặng nhiễm khuẩn huyết, viêm phúc mạc, nhiễm trùng vết mổ thành bụng mà loại nhiễm khuẩn thường định sử dụng kháng sinh carbapenem, C3G/C4G Do với trường hợp nhiễm trùng nặng điều trị chủ yếu khoa sản 3, cần phải sử dụng kháng sinh có phổ rộng imipenem + cilastatin kháng sinh phối hợp hiệp đồng tác dụng CƠ CẤU TIÊU THỤ KHÁNG SINH THEO LIỀU XÁC ĐỊNH HÀNG NGÀY DDD TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG GIAI ĐOẠN 2017 – 2021 a Tổng số liều DDD/100 ngày giường tồn kháng sinh Nhìn chung, Bệnh viện Phụ sản Trung ương đơn vị tiêu thụ nhiều kháng sinh so với bệnh viện lớn nước với lượng tiêu thụ kháng sinh trung bình tồn viện giai đoạn 2017 – 2021 36,75 DDD/100 ngày nằm viện Giá trị thấp đáng kể so với lượng tiêu thụ kháng sinh bệnh viện khác Việt Nam Cụ thể sau: Một số khảo sát gần Bệnh viện Quân y 354 (năm 2017), Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên (năm 2016) cho thấy mức tiêu thụ kháng sinh 160,8 190,8 DDD/100 ngày nằm viện [14], [25] Giá trị cao so với bệnh viện đa khoa 43 tỉnh Điện Biên (giai đoạn 2015-2018) 78,6 DDD/100 ngày nằm viện, khoa Sản bệnh viện Đa khoa khu vực Cẩm Phả (giai đoạn 2016-2018) 77,3 DDD/100 ngày nằm viện [15] Lượng tiêu thụ kháng sinh bệnh viện tương đồng với lượng tiêu thụ kháng sinh bệnh viện số nước khác giới Ví dụ lượng tiêu thụ kháng sinh trung bình ghi nhận bệnh viện đa khoa Thổ Nhĩ Kỳ năm 2010 bệnh viện Hà Lan năm 2015 70,46 78,5 DDD/100 ngày nằm viện [29], [31] Tuy có lượng tiêu thụ trung bình tồn viện thấp số bệnh viện khác mức độ tiêu thụ kháng sinh hàng năm Bệnh viện Phụ sản Trung ương có xu hướng tăng nhanh Cụ thể số liều DDD/100 ngày giường năm 2019, 2020, 2021 tăng gần 1,5 lần số liều năm 2017 Qua phản ánh mức độ sử dụng kháng sinh ngày nhiều bệnh viện Điều gợp ý bệnh viện cần phải lưu ý tăng cường cơng tác kiểm sốt sử dụng kháng sinh, đồng thời quản lý chặt chẽ việc mua, bán thuốc kháng sinh b Tình hình tiêu thụ nhóm kháng sinh Trên qui mơ tồn viện, nhóm kháng sinh sử dụng chủ yếu peniillin (chiếm 47,45%) cephalosporin (chiếm 40,14%) Đây là nhóm kháng sinh sử dụng nhiều nhiều bệnh viện Việt Nam số bệnh viện giới [11], [32], [39] Khi so sánh với số nghiên giới, kết tương tự ghi nhận Kết từ nghiên cứu sử dụng kháng sinh kháng kháng sinh Hà Lan năm 2011 cho thấy khu vực bệnh viện nhóm kháng sinh penicillin sử dụng nhiều chiếm 45% giá trị thuốc kháng sinh, amoxicillin/clavulanic sử dụng nhiều (20%) [36], kết tương tự với nghiên cứu Van Boeckel Thomas tiêu thụ kháng sinh liên tục 10 năm toàn cầu [40] Khi so sánh với số nghiên cứu khác thực Việt Nam, nhận thấy có số khác biệt Cụ thể nghiên cứu thực 7.571 bệnh nhân 36 bệnh viện đa khoa Việt Nam Trương Anh Thư cộng sự, cephalosporin nhóm kháng sinh sử dụng nhiều với tỷ lệ lên đến 70% [39] Kết từ chương trình hợp tác tồn cầu kháng kháng sinh (GARP) 15 bệnh viện Việt Nam ghi nhận cephalosporin nhóm kháng sinh sử dụng nhiều 15 bệnh viện tham gia vào chương trình GARP, cephalosporin hệ có tỷ lệ kê đơn nhiều nhất, chiếm tỷ lệ đáng kể tổng chi phí kháng sinh (39,5%) [11] Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên, cephalosporin nhóm kháng sinh tiêu thụ nhiều viện giai đoạn 2015-2018 (chiếm 35,6%) [17] 44 Nhóm kháng sinh cephalosporin, cụ thể cephalosporin hệ kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng tác dụng Gram âm Gram dương đặc biệt tác dụng trực khuẩn mủ xanh, nhiên với việc gia tăng sử dụng kháng sinh nhóm làm gia tăng nguy đề kháng vi khuẩn Kết khảo sát giai đoạn 2017-2018, mức độ tiêu thụ nhóm: penicilin + chất ức chế beta-lactamase, cephalosporin tương đồng với có xu hướng tăng nhẹ Giai đoạn 2019-2021, mức độ tiêu thụ nhóm penicilin + chất ức chế beta-lactamase có xu hướng tăng rõ rệt, nhóm cephalosporin có xu hướng giảm Tuy nhiên, tổng lượng sử dụng nhóm kháng sinh năm lại tương đối Kết cung ứng thuốc khác năm, tăng sử dụng nhóm kháng sinh penicilin + chất ức chế beta-lactamase đồng thời giảm sử dụng khóm kháng sinh cephalosporin ngược lại, nhằm đảm bảo tổng lượng tiêu thụ hàng năm toàn viện c Tình hình tiêu thụ hoạt chất kháng sinh Trong tổng số 22 hoạt chất sử dụng bệnh viện, có hoạt chất chiếm tới 90% DDD tồn viện, bao gồm: cefuroxim, amoxicillin + acid clavulanic, ampicillin + sulbactam, cefaclor, metronidazol, levofloxacin sultamicillin Trong đó, hoạt chất chiếm tỷ lệ lớn là: - Cefuroxim: 7,78 DDD/100 ngày giường - Amoxicillin + acid clavulanic: 7,70 DDD/100 ngày giường - Ampicillin + sulbactam: 7,34 DDD/100 ngày giường - Cefaclor: 6,10 DDD/100 ngày giường hoạt chất lại là: metronidazol, levofloxacin, sultamicillin chiếm tỷ lệ nhỏ từ khoảng 3% – 5% Mức độ tiêu thụ kháng sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương có khác biệt so với số nghiên cứu bệnh viện khác Kết từ nghiên cứu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên (năm 2019) cho biết, ceftriaxon kháng sinh có mức độ tiêu thụ cao với 17,6 DDD/100 ngày nằm viện [17] Đây kháng sinh tiêu thụ nhiều Bệnh viện Việt Nam – Cuba (năm 2016) với mức liều 16,9 DDD/100 ngày nằm viện [19] Các số cao so với kháng sinh Cefuroxim sử dụng nhiều Bệnh viện Phụ sản Trung ương Phân tích xu hướng tiêu thụ hoạt chất kháng sinh giai đoạn 2017 – 2021 cho thấy mức độ tiêu thụ cefuroxim, sultamicillin có xu hướng giảm mạnh, mức độ tiêu thụ amoxicillin + acid clavulanic, ampicillin + sulbactam cefaclor có xu hướng tăng nhanh 45 Về cefuroxim, phân tích danh mục thuốc sử dụng bệnh viện qua năm, nhận thấy giai đoạn 2017 – 2021, cefuroxim có tới chế phẩm với đường dùng hàm lượng khác nhau, đồng thời có giảm liều dùng cefuroxim qua năm Cụ thể: - Giai đoạn 2017-2019: có chế phẩm cefuroxim đường tiêm sử dụng cefuroxim 750mg cefuroxim 1500mg, với liều 750mg 1500mg x lọ/ ngày - Sau năm 2020, sử dụng chế phẩm cefuroxim 750mg đường tiêm, với liều 750mg x lọ/ ngày - Năm 2021, sử dụng chế phẩm cefuroxim đường uống với liều dùng 500mg x viên/ ngày Có thể giảm liều qua năm cefuroxim nên mức độ tiêu thụ tính theo DDD kháng sinh có xu hướng giảm mạnh giai đoạn 2017 – 2021 Điều đặt vấn đề cân nhắc lựa chọn liều dùng hợp lý cho cefuroxim Về sultamicillin, năm 2017 2021 bệnh viện không cung ứng chế phẩm chứa hoạt chất này, sultamicillin không sử dụng Sultamicillin hay kháng sinh nhóm beta-lactam đường uống Unasyn, Augmentin… kháng sinh sử dụng hợp lý nhiều đối tượng bệnh nhân phụ nữ có thai, phụ nữ cho bú, bệnh nhân đẻ thương, bệnh nhân khơng có nguy nhiễm khuẩn nặng Các kháng sinh đường uống có nhiều ưu điểm thuận tiện sử dụng, giảm thiểu chi phí điều trị, giảm nguy nhiễm khuẩn qua vị trí tiêm… lại mua sắm bệnh viện Do đó, cần cân nhắc cung ứng đầy đủ kháng sinh đường uống để thuận tiện cho việc sử dụng kháng sinh bệnh viện Về cefaclor, không sử dụng vào năm 2017, kháng sinh thuộc top kháng sinh có DDD/100 ngày giường cao toàn viện Theo WHO, liều DDD khuyến cáo cefaclor 1g / ngày, liều dùng thực tế bệnh viện 1,5g/ngày Việc sử dụng Cefaclor liều cao góp phần làm cho liều DDD/100 ngày giường kháng sinh tăng cao Điều gợi ý nhà quản lý việc giám sát sử dụng cefaclor bệnh viện thời gian d Tình hình tiêu thụ kháng sinh cần phê duyệt (theo 772/QĐ-BYT) Kết tiêu thụ kháng sinh carbapenem viện (0,67 DDD/100 ngày nằm viện) cho thấy lượng tiêu thụ kháng sinh cao kết số nghiên cứu bệnh viện khác khoa Sản Bệnh viện Bạch Mai (năm 2012 - 2016), số liều DDD/100 ngày nằm viện 0,27 [27], Bệnh viện Phụ sản Thanh Hoá, số liều DDD/100 ngày nằm viện từ năm 2016 đến 2020 giao động từ 0,035 – 0,385 DDD/100 46 ngày giường [28].Trong khi, nghiên cứu khác kháng sinh carbapenem gần không sử dụng đơn vị sản phụ khoa nghiên cứu 530 bệnh viện Pháp năm 2007 [33], nghiên cứu Pakistan 2008 [34], nghiên cứu Ethiopia năm 2013 – 2014 [35] Giai đoạn 2017 – 2021, xu hướng sử dụng imipenem Bệnh viện Phụ sản Trung ương không rõ ràng mức cao từ 0,58 đến 0,75 DDD/100 ngày nằm viện Điều gợi ý nhà quản lý việc giám sát sử dụng imipenem bệnh viện thời gian MỘT SỐ ƯU ĐIỂM VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU Ưu điểm nghiên cứu Thông số DDD/100 ngày nằm viện sử dụng nhằm phân tích tình hình sử dụng kháng sinh thông qua mức độ xu hướng tiêu thụ Bệnh viện Phụ sản Trung ương giai đoạn 2017 – 2021 Đây công cụ thuận lợi để thực so sánh tiêu thụ thuốc khoảng thời gian đơn vị, vùng miền quốc gia khác Nghiên cứu thực phân tích tình hình tiêu thụ kháng sinh bệnh viện thời gian năm, khoảng thời gian đủ dài để có nhìn tổng qt xu hướng sử dụng kháng sinh tồn viện dự đốn xu hướng tiêu thụ thời gian tới Ngoài ra, phân tích theo độ dài năm từ 2017 đến 2021, nghiên cứu bao quát mức độ xu hướng tiêu thụ kháng sinh toàn viện, tránh tác động dịch Covid-19 (năm 2020, 2021) ảnh hưởng tới tình hình tiêu thụ bệnh viện, kết có tính khách quan xác Đề tài sử dụng nguồn liệu trích xuất từ phần mềm nội Khoa Dược Phòng kế hoạch tổng hợp, số liệu kết nghiên cứu đảm bảo tính xác tin cậy Hạn chế nghiên cứu Mặc dù thông số DDD/100 ngày nằm viện cơng cụ thuận lợi để phân tích tình hình sử dụng kháng sinh, số không áp dụng đối tượng bệnh nhi nên nghiên cứu chưa đánh giá tình hình tiêu thụ kháng sinh khoa Sơ sinh Phương pháp đánh giá định lượng kháng sinh thơng qua việc tính tốn dựa chi phí sử dụng thuốc phương pháp đơn giản sử dụng phổ biến trước áp dụng số trường hợp Tuy nhiên, việc tính tốn dựa chi phí xem khơng đủ tin cậy giá thuốc có xu hướng biến thiên theo thời gian dẫn đến biến thiên lớn kết đo lường thực tế sử dụng Bên cạnh đó, giá 47 thuốc cịn thay đổi tùy theo biệt dược kênh phân phối thuốc Do đó, tính tốn có hiệu lực khơng thực tốt Ngoài ra, kết từ nghiên cứu số liệu thô, phản ánh số lượng giá trị sử dụng kháng sinh mà chưa đánh giá sâu sử dụng hợp lý tiêu thụ kháng sinh Vì mà nghiên cứu chưa thực lý giải toàn diện vấn đề Tuy ngiên cứu số hạn chế liệu thu thập cung cấp nhìn tồn cảnh tình hình tiêu thụ khoa phòng viện Đây tiền đề cho nghiên cứu can thiệp vấn đề phát qua liệu sử dụng thuốc viện thời gian tới 48 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Từ kết nghiên cứu “Phân tích xu hướng tiêu thụ kháng sinh bệnh viện Phụ sản Trung ương giai đoạn 2017 – 2021”, đề tài rút số kết luận sau: Xu hướng tiêu thụ kháng sinh theo giá trị sử dụng Bệnh viện Phụ sản Trung ương giai đoạn 2017 – 2021 Giá trị sử dụng kháng sinh trung bình tồn viện giai đoạn 2017 – 2021 17.465.655.101 VNĐ Trong đó, khoa sản 1, khoa sản thường khoa sản đơn vị có lượng sử dụng cao Tiêu thụ kháng sinh tồn viện có xu hướng tăng từ năm 2017 đến năm 2019, chủ yếu tăng sử dụng kháng sinh cefoxitin Đặc biệt, tiêu thụ kháng sinh tồn viện có xu hướng giảm năm 2020 2021 Thuốc kháng sinh đường tiêm chiếm 91,36% giá trị, có xu hướng tăng từ năm 2017 đến năm 2019, giảm từ năm 2019 đến năm 2021, tương tự với xu hướng tiêu thụ kháng sinh toàn viện Biệt dược có GTSD cao giai đoạn 2017 – 2021 Unasyn 1,5g (đường tiêm) chiếm 44,19% tổng giá trị kháng sinh toàn viện Hoạt chất kháng sinh có GTSD cao viện ampicillin + sulbactam chiếm 52,43% tổng giá trị kháng sinh toàn viện Cơ cấu sử dụng kháng sinh bệnh viện đa dạng Các kháng sinh phân nhóm penicillin kết hợp chất ức chế betalactamase cephalosporin sử dụng chủ yếu khoa sản 1, khoa sản thường khoa điều trị theo yêu cầu Nhóm kháng sinh dự trữ carbapenem sử dụng nhiều khoa sản (86%) Xu hướng tiêu thụ kháng sinh theo liều xác định hàng ngày DDD Bệnh viện Phụ sản Trung ương giai đoạn 2017 – 2021 Lượng tiêu thụ kháng sinh trung bình tồn viện giai đoạn 2017 – 2021 36,75 DDD/100 ngày giường Mức độ tiêu thụ kháng sinh năm tăng nhanh, cụ thể số liều DDD/100 ngày giường năm 2019 cao gấp 1,5 lần số liều năm 2017, năm 2020 2021 trì số liều gần tương đương với năm 2019 Penicillin kết hợp chất ức chế betalactamase nhóm kháng sinh tiêu thụ nhiều viện (chiếm 47,45%) Đứng thứ nhóm cephalosporin (chiếm 40,14%) Tiêu thụ kháng sinh Penicillin kết hợp chất ức chế betalactamase có xu hướng tăng, kháng sinh cephalosporin có xu hướng giảm Cefuroxim hoạt chất có lượng tiêu thụ nhiều với 7,78 DDD/100 ngày nằm viện (chiếm 21,2% DDD toàn viện), tiếp sau amoxicillin + acid clavulanic 49 ampicillin + sulbactam có số liều DDD/100 ngày nằm viện 7,70 (20,9%) 7,34 (20,0%) Cefuroxim có lượng tiêu thụ lớn có xu hướng giảm mạnh, với gia tăng Amoxicillin + Acid clavulanic, ampicillin + sulbactam cefaclor Kháng sinh cần phê duyệt trước sử dụng bệnh viện imipenem + cilastatin với lượng tiêu thụ tương đối cao so với số đơn vị sản phụ khoa khác (trung bình năm 0,67 DDD/100 ngày giường) KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu đề tài, để góp phần nâng cao chất lượng hoạt động cung ứng sử dụng thuốc, đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, số kiến nghị đưa sau: Tăng cường giám sát sử dụng cefoxitin, cân nhắc lựa chọn chế phẩm hợp lý đảm bảo chi phí thấp có hiệu Cần theo dõi thường xuyên việc sử dụng kháng sinh, đặc biệt kháng sinh imipenem + cilastatin Thực thêm nghiên cứu đánh giá sử dụng kháng sinh viện, mở rộng quy mô khảo sát thêm nhiều khoa khoa sơ sinh 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Bộ Y Tế (2008), "Niên giám thống kê Y tế" Bộ Y Tế (2011), "Thông tư 23/2011/TT-BYT ngày 10 tháng năm 2011 Hướng dẫn sử dụng thuốc sở y tế có giường bệnh" Bộ Y Tế (2013), Thông tư 21/2013/TT-BYT ngày tháng năm 2013 Quy định tổ chức hoạt động Hội đồng thuốc điều trị bệnh viện, chủ biên Bộ Y Tế (2015), Dược thư quốc gia Việt Nam, chủ biên, Nhà xuất khoa học kỹ thuật Bộ Y Tế (2015), "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh", Nhà xuất Y học Bộ Y Tế (2016), Quyết định số 772/QĐ-BYT ngày 04 tháng 03 năm 2016 Ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện, chủ biên Bộ Y Tế (2018), "Danh mục tỷ lệ, điều kiện tốn thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ chất đánh dấu thuộc phạm vi 10 11 12 13 hưởng người tham gia bảo hiểm y tế" Bộ Y Tế (2018), Dược thư quốc gia Việt Nam, chủ biên, Nhà xuất Y học Bộ Y Tế (2018), "Hướng dẫn sử dụng thuốc sở y tế có giường bệnh" Bộ Y Tế (2020), "Hướng dẫn thực quản lý kháng sinh bệnh viện" Bộ Y tế Dự án hợp tác toàn cầu kháng sinh GARP Việt Nam (2009), Báo cáo sử dụng kháng sinh kháng kháng sinh 15 bệnh viện Việt Nam năm 2008-2009, Dự án hợp tác toàn cầu kháng kháng sinh GARP Việt Nam Đơn vị Nghiên cứu Lâm sàng Đại học Oxford, chủ biên Hồng Thị Kim Dung (2015), Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên năm 2014, Luận văn Thạc sĩ Dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội Chu Thị Nguyệt Giao (2018), Phân tích thực trạng sử dụng bệnh viện Sản nhi Nghệ An năm 2016, Luận văn chuyên khoa II, Đại học Dược Hà Nội 14 Lại Việt Hà (2020), Phân tích danh mục thuốc sử dụng bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2018, Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp II, Đại học Dược 15 Hà Nội Trần Thị Thanh Hà (2016), Phân tích thực trạng sử dụng thuốc bệnh 16 viện Phụ sản trung ương năm 2014, Luận văn tốt nghiệp dược sĩ chuyên khoa II, Đại học Dược Hà Nội Đặng Văn Hoằng (2016), Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh 17 bệnh viện đa khoa tỉnh Hƣng Yên năm 2016, Luận văn Thạc sĩ Dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội Nguyễn Việt Hùng (2019), Phân tích thực trạng tiêu thụ kháng sinh việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi bệnh viện bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên, Luận văn Thạc sĩ Dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội 18 Nguyễn Thị Hiền Lương (2012), Nghiên cứu đánh giá sử dụng kháng sinh Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2009-2011, Luận văn tốt nghiệp, Đại học Dược Hà Nội 19 Hồng Thị Mai (2017), Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân điều trị nội trú bệnh viện Việt Nam – Cu Ba năm 2016, Luận văn 20 21 22 23 24 Thạc sỹ, Đại học Dược Hà Nội Nguyễn Ngọc Quang cộng (2012), "Tình hình viêm phổi liên quan đến thở máy khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai", Nội khoa Việt Nam 5, tr 57-62 Hà Ngọc Sơn (2018), Phân tích danh mục thuốc sử dụng bệnh viện Sản Nhi tỉnh Ninh Bình năm 2016, Luận văn chuyên khoa cấp I, Đại học Dược Hà Nội Bùi Thị Thúy Tình (2018), Phân tích cấu thuốc sử dụng Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh năm 2017, Luận văn tốt nghiệp dược sĩ chuyên khoa II, Đại học Dược Hà Nội Tổ chức Y tế Thế giới (2004), "Hội đồng thuốc điều trị - cẩm nang hướng dẫn thực hành" Nguyễn Xuân Trung (2019), Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh bệnh viện quân y 354 năm 2017, Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp II, Đại học Dược Hà Nội 25 Nguyễn Xuân Trung (2017), Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh bệnh viện quân y 354 năm 2017, Luận văn chuyên khoa II, Trường Đại học Dược Hà Nội 26 Vũ Tuân (2015), Phân tích hoạt động sử dụng kháng sinh điều trị nội trú bệnh viện đa khoa trung ương Quảng Nam năm 2013, Luận văn 27 chuyên khoa II, Đại học Dược Hà Nội Nguyễn Thị Tuyến (2018), Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh 28 Carbapenem bệnh viện Bạch Mai, Luận văn Thạc sĩ dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội Phạm Hồng Vân (2020), Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa, Luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp I, Trường Đại học Dược Hà Nội 29 WHO (1997), Hội đồng thuốc & Điều trị cẩm nang hướng dẫn thực hành, chủ biên, BS Đặng Thu Hà dịch Tiếng Anh 30 31 Agency European Medicines (2017), "Antimicrobial resistance", Retrieved Akalin Serife (2015), Antimicrobial consumption at a university hospital in 32 Turkey, Universitas Mataram de Greeff SC Mouton JW Schoffelen et al (2016), "Consumption of 33 antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in The Netherlands in 2015", Dutch Foundation of the Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) Dumartin C., L'Heriteau F et al (2010), "Antibiotic use in 530 French hospitals: results from a surveillance network at hospital and ward levels in 35 2007", J Antimicrob Chemother 65(9), tr 2028-36 Ebrahimzadeh M A., Shokrzadeh M et al (2008), "Utilization pattern of antibiotics in different wards of specialized Sari Emam University Hospital in Iran", Pak J Biol Sci 11(2), tr 275-9 Gutema Girma, Håkonsen Helle et al (2018), "Multiple challenges of 36 antibiotic use in a large hospital in Ethiopia - a ward-specific study showing high rates of hospital-acquired infections and ineffective prophylaxis", BMC health services research 18(1), tr 326-326 Ministry of Health Welfare and Sport (2011), "Consumption of 34 antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically 37 important bacteria in the Netherlands", NETHMAP 2011 Jaiyeoba Oluwatosin (2012), "Postoperative infections in obstetrics and gynecology", Clinical obstetrics and gynecology" 55(4), tr 904-913 38 Organization World Health (2015), "How to investigate antimicrobial use in hospitals: selected indicators" 39 Truong Anh Thu, Rahman Mahbubur et al (2012), "Antibiotic use in Vietnamese Hospitals: a multicenter point-prevalence study", American 40 41 Journal of iInfection Control 40(9), tr 840-844 Van Boeckel Thomas P, Gandra Sumanth et al (2014), "Global antibiotic consumption 2000 to 2010: an analysis of national pharmaceutical sales data", The Lancet Infectious Diseases 14(8), tr 742-750 Versporten A, Zarb P et al (2018), "Antimicrobial consumption and resistance in adult hospital inpatients in 53 countries: results of an internetbased global point prevalence survey Lancet Glob Health", Lancet Glob Health 6(6), tr 19-29 PHỤ LỤC Danh mục kháng sinh liều DDD tương ứng số kháng sinh sử dụng Bệnh viện Phụ sản Trung ương TT ATC Tên hoạt chất Hàm lượng Đường dùng DDD Kết hợp penicillin với chất ức chế beta-lactamase J01CR01 Ampicillin + sulbactam 1g +500mg Tiêm 6g J01CR02 Amoxicillin + acid clavulanic 875mg + 125mg Uống 1,5g J01CR02 Amoxicillin + sulbactam 250mg + 250mg Uống 1,5g J01CR04 Sultamicillin 375mg Uống 1,5g J01CR05 Piperacillin + tazobactam 4g+500mg Tiêm 14g Cephalosporin hệ II J01DC01 Cefoxitin 1g Tiêm 6g J01DC02 Cefuroxim 1500 mg Tiêm 3g J01DC02 Cefuroxim 750mg Tiêm 3g J01DC02 Cefuroxim 250mg Uống 0,5g 10 J01DC02 Cefuroxim 500mg Uống 0,5g 11 J01DC03 Cefamandol 1g Tiêm 6g 12 J01DC04 Cefaclor 250mg Uống 1g Cephalosporin hệ III 13 J01DD01 Cefotaxim 1g Tiêm 4g 14 J01DD02 Ceftazidim 1g/10ml Tiêm 4g 15 J01DD04 Ceftriaxon 1g Tiêm 2g 16 J01DD62 Cefoperazon + sulbactam 500mg+500mg Tiêm 4g Carbapenem 17 J01DH02 Meropenem 1g Tiêm 3g 18 J01DH51 Imipenem + cilastatin 500mg + 500mg Tiêm 2g 500mg Uống 4g 400 mg + 80 mg Uống 1,6g 200mg/5ml Uống 0,3g Sulfonamid 19 A07AB03 Sulfaguanidine Kết hợp sulfonamid trimethoprim 20 J01EE01 Sulfamethoxazol + trimethoprim Macrolid 21 J01FA10 Azithromycin Đường TT ATC Tên hoạt chất Hàm lượng 22 J01FA10 Azithromycin 500mg Uống 0,3g dùng DDD Lincosamid 23 J01FF01 Clindamycin 600 mg/ 4ml Tiêm 1,8g 24 J01FF01 Clindamycin 150mg/ml Tiêm 1,8g 25 J01FF01 Clindamycin 300mg Uống 1,2g 250mg/2ml Tiêm 1g Aminoglycosid 26 J01GB06 Amikacin Fluoroquinolon 27 J01MA12 Levofloxacin 750mg/150ml Tiêm 0,5g 28 J01MA12 Levofloxacin 500mg/100ml Tiêm 0,5g Tiêm 2g Kháng sinh Glycopeptid 29 J01XA01 Vancomycin 500mg Dẫn chất imidazol 30 J01XD01 Metronidazol 500mg/ 100ml Tiêm truyền 1,5g 31 P01AB01 Metronidazol 250mg Uống 2g Uống 0,1g Tetracyclines 32 J01AA02 Doxycyclin 100mg ... biệt giai đoạn trước dịch Covid-19, đề tài: ? ?Phân tích xu hướng tiêu thụ kháng sinh bệnh viện Phụ sản Trung ương giai đoạn 2017 – 2021? ?? thực với hai mục tiêu: 1 Phân tích cấu tiêu thụ kháng sinh. .. giá trị sử dụng bệnh viện Phụ sản Trung ương giai đoạn 2017 – 2021 Phân tích cấu tiêu thụ kháng sinh theo liều xác định hàng ngày DDD bệnh viện Phụ sản Trung ương giai đoạn 2017 – 2021 Từ phát vấn... NÉT VỀ BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG 13 1.4.1 Chức Bệnh viện Phụ sản trung ương 13 1.4.2 Nhiệm vụ Bệnh viện Phụ sản trung ương 13 1.4.3 Sơ đồ tổ chức Bệnh viện Phụ sản Trung ương