Ph EMS
Ee
BO Y TE
TRUONG DAI HQC DIEU DƯỠNG NAM ĐỊNH
HO VA TEN: PHAM VAN TINH
THỰC TRẠNG VÀ CÁC GIẢI PHÁP CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHAU THUAT GAY CO XUONG DUI
Chuyên ngành: Điều đưỡng ngoại khoa
BÁO CÁO CHUYÊN ĐÈ
TOT NGHIEP DIEU DUONG CHUYEN KHOA CAP I GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TH.s Trần Hữu Hiếu
Trang 2LOI CAM ON
Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau Đại
học, Khoa Y học lâm sàng trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định cùng các thầy cô
giáo đã nhiệt tình giảng dạy, hướng dẫnvàgiúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ths Trần Hữu Hiếu, thày đã giành
nhiều tâm huyết, trách nhiệm của mình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập vàn phiên
cứu để tơi hồn thành khóa luận một cách tốt nhất
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới gia đình và bạn bè của tôi - những người đã luôn độngviên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và làm khóa luận
an
Nam Dinh, ngay 2Í tháng S nam 2015 Người làm báo cáo
Trang 3LOI CAM DOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình của riêng tôi, do chính tôi thực hiện, tất
cả các số liệu trong báo cáo này chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào
khác Nêu có điêu gì sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm
Học viên
Trang 5MUC LUC
LOT CAM ON sssssssssessssssssssssssssssesseseslesseeeees ecucssauctceeeuenucsvcuenesusensensuceneees ¬ LOT CAM ĐO ẢN ececscecseool25528505813038/E000009005030A217104859E
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮTT 2° 5£ 52++++++££+e££eerterreerszksrksrkerree
ĐẶT VẤN ĐỀ co HH 1 1 1
001 ã0619)(6/9)07/ 0 87 3
1 ĐẶC ĐIÊM GIẢI PHẪU SINH LÝ KHỚP HÁNG 3
0U ố.ẽ ẽẽẽẽ ẽ 3
1.2 Đầu trên xương đùi -.-2C2E2EEE2E222+22222222221227 2frrrrrrrrrrrre 3
1.3 Mạch máu nuôi vùng cỗ chỏm xương đùi: 4 2 GÃY CỎ XƯƠNG ĐÙI - ntsvrrtiirrrrriirirrrrrriie 4
2.1 Phân loại theo vị trí gãy (theo DELBERTT) -. cccscsse 5
2.2 Phân loại theo góc mặt gãy (theo PAUWELS) 5 2.3 Phân loại theo mức độ di lệch ỗ gãy (theo GARDEN R.S:) 5 2.4 Triệu chứng gãy cô xương đùi ccccccccccvceerrrrrrrrrkvreverrre 6 2.5 Biến chứng -2222CEEEEAEEEEEEA.A EEE 21172711111111021111212eexe 6 2.6 Các phương pháp điều trị -Sc< se seseerrerirrrrrrerree 7 3 CHĂM SÓC - 22+ die 7 3.1 Nhận định tình trạng người bệnh -. 5-55<Sc<ceereereerrre 7 BLL Toam ha 7 3.1.2 Tình trạng tại chÕ -cc2cc+e+c2CCCvv.ervrrrerrrrrrrvrrvreerrrrrrrrrre 7 3.1.3 Cận lâm sàng: các kết quả cận lâm sàng có liên quan đến chăm sóc? 7 3.1.4 Nhận định tiên sử bệnh, hoàn cảnh kinh tế , tâm lý người bệnh 7 3.2 Chân đoán và can thiệp điều dưỡng +++++tttrrrrrxx 7 3.2.1 Nguy cơ biến loạn dấu hiệu sinh tồn do thiếu hụt khối lượng tuần
Ve 7
3.2.2 Nguy cơ chảy máu do tôn thương mạch máu - 9 3.3 3 Nguy cơ người bệnh có các biến chứng do tác dụng của thuốc gây tê
— ÔỎ 9
3.3.4 Nguy cơ nhiễm trùng vết mỗ -ccccccze+tr.rrtrrrrrrrrrrke 10 343.5 Ong dẫn lưu hoạt động không hiệu quả do tắc, gập ống SEH:ESE5532515008 10
3.3.6 Nguy cơ viêm Xương do can thiệp phẫu thuật a 10
3.3.7 Người bệnh hạn chế vận động do đau do tốn thương mạch máu thần PT 10
3.3.8 Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng đo ăn kém 1]
3.3.9 Người bệnh thiếu kiến thức vê bệnh ng 11
3.3.1Ũ Đnh gii coscu engug1nni0100n0090060080100010001445383883010548808801104466 12 Chương 2 THUC TRANG CHĂM SÓC -+ccs-ccccee 13
1 Chăm sóc về tư thế - - +-2+©©2+++Yxv#ExttEkeErkrtrktrerkirrrrrrrrrrriia 13 2 Chăm sóc về dấu hiêu sinh tồn " 13
Trang 64 Về theo dõi tuần hoàn chỉ mỗ c.nH HT 91 0110 1 0115 015010151013 03 70 14 5 ,Chăm sóc ống dẫn lưu tại Ô gẫy -55-°sssnnerrrerireriierree 14
6 Chăm sóc sonde niệu đạo - bàng quang MEER XIEXBESS0E11581301900H00 14
7 Về chăm sóc Zz 14
8 Thời gian cắt chỉ: người bệnh được chỉ định cắt cách chỉ vào ngày thứ 10
và ngày thứ 12 cắt hết chỉ + <©c<+x+kerkeekekrrrkerrkrrrrrkerke 15
9 Về dinh dưỡng cho bệnh nhân hậu phẫu . -5 - 15 10 Thời gian ngủ và tỉnh thần người bệnh . -. - 15 11 Về chế độ luyện tập sau mỖ -s+©2+strerxertrrrrrerrerrrere 15
12 Về thời gian điều trị - 2-2222 xeEExeErkEL.Errrrrrrkrrrkree 16
GIẢI PHÁP - KIEN NGHỊ - ĐỀ XUẤTT - -2-©7s©cxcce 22
000 5 vn 24
Trang 7DAT VAN DE
Gãy cổ xương đùi (GCXĐ) là một hình thái gãy nội khớp ở một xương lớn nhất của cơ thể, thường gặp ở người già đặc biệt là phụ nữ, có đặc điểm lâu lành, nhiều biến chứng và cần điều trị phẫu thuật sớm [4]
Người bệnh (NB) gần như không có khả năng đi lại như trước và kéo theo các hệ lụy sau gãy do phải lằm lâu tại chỗ và bất động như: đau đớn kéo dài, tiêu hủy
xương, vệ sinh cá nhân khó khăn, nhiễm khuẩn tiết niệu, lở loét vùng tỳ đè, viêm phổi do bội nhiễm{ 5]
Theo thống kê ở Thụy Sỹ năm 1990, ở độ tuổi trên 55 có khoảng 50/100.000
người bị GCXĐ, tỷ lệ nam/nữ là 1/1,68 Tại Mỹ vào cuối thập niên 70 có 9,2 trường hợp GCXĐÐ cho 1000 người, thành thị nhiều hơn nông thôn, 6% so với 3% Cùng
với sự gia tăng của tuổi thì tỷ lệ GCXĐ cũng tăng theo, tỷ lệ GCXĐ ở lứa tuổi trên 70 khoảng 1% Ở Việt Nam cho đến nay chưa có dữ liệu thống kê cụ thể về tỉ lệ này
được công bố Gãy cỗ xương đùi là một gãy xương nặng, hệ thống mạch máu nuôi vùng cỗ xương đùi dễ bị tổn thương, ảnh hưởng đến kết quả chăm sóc và điều trị
Bên cạnh đó, đặc điểm sinh lý tuổi già cũng là một trong những khó khăn lớn trong
áp dụng các phương pháp chăm sóc GCXĐ
Có rất nhiều phương pháp điều trị GCXĐ như: điều trị bảo tồn, kết hợp xương
(KHX), thay khớp háng bán phần (KHBP) hoặc toàn phần (KHTP) Cho nên việc
chăm sóc người bệnh (GCXĐ) cũng có nhiều phương pháp khác nhau và gặp nhiều
khó khăn [8]
Bên cạnh các phương pháp điều trị, việc chăm sóc sau mô của điều dưỡng viên ˆ cũng đóng góp một phần quan trọng Công tác chăm sóc sau mô như thay băng vết mổ, hướng dẫn tập luyện phục hồi chức năng chỉ sau mô thao tác không đúng kĩ thuật là một trong những nguyên nhân dẫn đến biến chứng nguy hiểm Chính vì thế,
trong chăm sóc sau mỗ gẫy cổ xương đùi đòi hỏi người điều dưỡng viên phải có
trình độ chuyên môn giỏi, kỹ năng thực hành thành thạo để góp một phần vào việc bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cho người bệnh Được như vậy, hàng năm xã hội và
Trang 8y khoa nghiên cứu về đặc điểm lâm sang và kết quả trong điều trị gãy cổ xương đùi,
nhưng rất ít đề tài nghiên cứu về công tác chăm sóc điều dưỡng
Để góp phần hoàn thiện về việc chăm sóc cho NB GCXĐ trong giai đoạn hiện
nay, chúng tôi tiến hành nghiên cin chuyên đề : “Thực trạng và giải pháp chăm
sóc người bệnh sau phẫu thuật gãy cỗ xương đùi” tại bệnh viện tỉnh Nam định
với hai mục tiêu sau:
1 Trình bày và phân tích được quá trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sãy cổ xương đùi
Trang 9Chuong 1 TONG QUAN 1 DAC DIEM GIAI PHAU SINH LY KHOP HANG
Khớp háng là 1 khớp cầu, cấu tao gồm có: Ô cối, đầu trên xương đùi, bao
khớp, dây chang, mạch máu, than kinh, gân và các cơ xung quanh 1.1 Ô cối Ô cối lõm bằng 2/5 khối cầu, do 1 phần xương chậu, xương mu, xương ngôi và sụn viền tạo thành (hình 1.1)
Gai chậu trước trên
Gai chậu trước đưới 'Gò châu - mư ép ổ cối (sụn sợi) Mô trong hố ổ cối (phủ bởi mảng hoạt địch) Động mạch bịt Nhánh trước
Nhánh sau Diễn nguyệt
Cổ xương đut fot q ở a 5 Đồng mạch ố cối
` 3 Mang bit
ma mấu Ẳ |) & SF Đây chẳng ngang ổ cối
Diy chẳng trên : Diy ching
(đây ching chm 6 ngang 6 cdi
(đá cả) Mấu chuyến bó
Hình 1.1 Cấu trúc khớp háng và ổ cối [7]
Ô cối hướng xuống dưới, ra ngoài và hơi ra trước Bờ trước của ô cối hơi vat tạo thành vành khuyết ổ cối, đây là nơi xuất phát của dây chẳng tròn Có 1 lớp sụn
lót bên trong ô cối, lớp sụn này có cấu trúc đặc biệt cho phép chịu lực lớn Có 1 khoảng trống của ô cối không có lớp sụn , đó là hố của dây chang tròn (hình 1.2.) 1.2 Đầu trên xương đùi
Chỏm xương đùi có hình cầu (khoảng 2/3 khối cầu) hướng lên trên, vào trong và hơi ra trước Chỏm có lớp sụn bao phủ, lớp sụn này dày nhất ở trung tâm Phía
sau và dưới của đỉnh chỏm có 1 chỗ lõm không có lớp sụn bao phủ Đây chính là
noi bam cua day chang tron Day chang tròn có nhiệm vụ là giữ chỏm ở trong Ư cơi
Đường kính của chỏm xương đùi thay đổi từ 38mm — 60mm
Cổ xương đùi là phần nối tiếp giữa chỏm xương đùi và khối mẫu chuyền Cổ
Trang 10xương đùi tạo với trục của thân xương đùi 1 góc gọi là góc nghiêng khoảng từ 125” - 140° Cổ xương đùi không ở cùng mặt phẳng với thân xương đùi mà nó tạo với
mặt phẳng ngang đi qua 2 lồi cầu xương đùi 1 góc gọi là góc xiên khoảng 30Ẻ
Chiều dài của cỗ xương đùi trung bình từ 30mm — 40mm
Hình 1.2 Giải phẫu Đầu trên xương đùi [6]
1.3 Mạch máu nuôi vùng cỗ chỏm xương đùi:
Cấp máu cho vùng đầu trên xương đùi xuất phát từ 3 nguồn chính: Động mạch mũ đùi ngoài và mũ đùi trong, các động mạch tuỷ xương đi lên từ ống tuỷ, động mach day chang tròn
Trong GCXĐ thì hầu hết các nhánh mạch nuôi cấp máu cho vùng cổ và chỏm
xương đùi đều bị chèn ép hoặc tổn thương vì vậy việc nắn chỉnh giải phẫu sớm và cô định trong là rất quan trọng đối với sự cấp máu và tái lập tuần hoàn, tránh các biến chứng tiêu cô, khớp giả và hoại tử chỏm xương đùi
2 GẤY CỎ XƯƠNG ĐÙI
Gãy cô xương đùi có giới hạn từ sát chỏm tới đường liên mẫu chuyền Gay cé
xương đùi hay gặp ở người cao tuổi, nữ gặp nhiều hơn nam
Trang 112.1 Phân loại theo vị trí gay (theo DELBERT)
Gãy nền cổ hay gay sát mấu chuyền
Gãy giữa cô hay gãy cổ chính danh Gãy dưới chỏm hay gãy cắt rời chỏm
2.2 Phân loại theo góc mặt gãy (theo PAUWELS)
Dựa vào góc tạo bởi góc giữa đường gãy với mặt phẳng nằm ngang để phân
độ gồm: Pauwels 1(góc < 30°), Pauwels 2 (30° dén <50°), Pauwels 3 (> 50) Dol Độ II Độ II AN { po ae { Ra AI ⁄Z \ ` <2 s4 Oe | \ va oN ` | \ lấn
Hình 1.3 Phân loại gãy cỗ xương đùi theo Pauwels
Góc này càng lớn thì tiên lượng càng nặng, điều trị gặp khó khăn và thường để
lại nhiều di chứng
2.3 Phân loại theo mức độ di léch 6 gay (theo GARDEN R.S.)
Năm I9ó1 Garden RS đã đưa ra cách phân loại này dựa vào sự di lệch của các
bè xương Chia làm 4 độ (hình 1.7):
se Garden 4
Hình 1.4 Phân loại gãy cổ xương đùi theo Garden
- Garden 1: gay xương khơng hồn tồn, không di lệch, các bè xương bị bẻ
Trang 12- Garden 2: gãy hoàn tồn nhưng khơng di lệch, bao hoạt phía trước bị rách hoặc không di lệch, các bè xương không rời nhau, hướng vẫn như cũ
- Garden 3: gãy hoàn toàn, di lệch, bao hoạt phía trước bị rách, phía sau còn
nguyên vẹn, các bè xương ở chỏm hướng nằm ngang
- Garden 4: gãy hoàn toàn, di lệch hoàn toàn, bao hoạt dịch bị rách hoàn toàn,
các bè xương hướng lên trên, rời nhau hoàn toàn Chỏm trở lại vị trí bình thường ` trong ô cối
2.4 Triệu chứng gãy cỗ xương đùi
- Triệu chứng cơ năng
+ Đau xảy ra ngay sau chấn thương
+ Giảm hoặc mất cơ năng, người bệnh không nhắc được gót chân bên tổn thương khỏi mặt giường
- Triệu chứng thực thể
+ Gãy cô chính danh gãy khép: dấu hiệu ngắn chỉ rõ, đùi khép, bàn chân
xoay ra ngoài Sờ thấy mấu chuyền lên cao hơn bên lành Ấn phía ngoài tam giác Scarpa dau chdi
+ Ngoài ra có thể thấy điểm đau chói, lạo xạo xương gãy, cử động bất thường
- Triệu chứng toàn thân
+ Hội chứng sốc: Người bệnh hốt hoảng, lo sợ, vã mồ hôi, mạch nhanh nhỏ,
huyết áp tụt, da xanh nhợt, chân tay lạnh, thiểu niệu hoặc vô niệu
+ Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc: sốt cao, mạch nhanh, vẻ mặt hốc hác,
môi khô, lưỡi bắn hơi thở hôi Thường gặp trong gãy hở cổ xương đùi đến muộn - Triệu chứng cận lâm sàng
+ Chụp đùi hai tư thế thắng và nghiêng: phát hiện điểm gãy và hướng di lệch (điều kiện khi người bệnh đã bất động và giảm đau tốt)
+ Xét nghiệm: công thức máu, HIV và nước tiểu
2.5 Biến chứng
- Sốc: đây là biến chứng sớm hay gặp, nguyên nhân do đau và mất máu
Trang 13- Tắc mạch do mỡ: biến chứng hiếm gặp thường tử vong nhanh 2.6 Các phương pháp điều trị
- Điều trị bảo tồn
+ Bó bột Bottin bột que ngang đối với những trường hợp người bệnh già yếu
+ Bó bột Bottin đối với nguwowig trẻ khỏe, gay cài vào nhau, ít di lệch
- * Nằm gác chân lên khung Braune, tránh bàn chân xoay ngoài
+ Xuyên kim Kirschner qua da cố định ổ gay để tránh đi lệch thứ phát, người bệnh vận động được sớm
- Phẫu thuật: Kết hợp xương bằng vít xốp, đinh Smith Pertenson, thay chỏm
nhân tạo, chỏm Moore, thay khớp háng bán phần hoặc toàn bộ
3 CHĂM SÓC |
3.1 Nhận định tình trạng người bệnh 3.1.1 Toàn thân
Thường người bệnh gây tê tủy sống khi phẫu thuật nên điều dưỡng cần nhận
định tình trang tim, phối Trong mỗ có thể mắt máu do chảy máu nên thường xuyên
nhận định tuần hoàn, dấu chứng sinh tồn, tri giác để phòng ngừa choáng Tình trạng
nước xuất nhập, nước tiểu qua ống thông Tình trạng sức cơ chỉ lành và chi bệnh
Tâm lý người bệnh khi biết họ có vật lạ trong xương, phải chịu bất động, đau Tình trạng dinh dưỡng, cân nặng sau mổ Nhận định ngay biến chứng tắc mạch, huyết khối, mất mạch do hoại tử, viêm phổi, nhiễm trùng
3.1.2 Tình trạngtạichỗ
- Vết mổ: băng thấm dịch, mùi, chảy máu, phù nề chung quanh vết mỗ - Dẫn lưu: số lượng, màu sắc, tính chất dịch
- Tình trạng vết thương: sự sưng nẻ, đau, mức độ đau, màu sắc da niêm mạc
3.1.3 Cận lâm sàng: các kết quả cận lâm sàng có liên quan đến chăm sóc?
3.1.4 Nhận định tiền sử bệnh, hoàn cảnh kinh tế , tâm lý người bệnh
3.2 Chân đoán và can thiệp điều dưỡng
3.2.1 Nguy cơ biến loạn dấu hiệu sinh tồn do thiếu hụt khối lượng tuần hoàn Mục tiêu: Người bệnh không bị biến loạn dấu hiệu sinh tồn
Trang 14Cần đảm bảo đường truyền tốt vì đa số trường hợp người bệnh cần bồi phụ khối lượng tuần hoàn sau phẫu thuật Đối với người già mắc các bệnh tim mạch, bệnh hô hấp mạn tính, cần phải truyền dịch với tốc độ chính xác theo y lệnh Nếu
truyền với tốc độ nhanh dễ gây phù phổi cấp, suy tim cấp Phát hiện kịp thời, xử lý'
đúng và nhanh chóng sốc do truyền dịch, sốc do phản ứng thuốc Dùng thuốc kháng sinh theo y lệnh chống nhiễm khuẩn
Cần phải theo dõi sát và ghi lại số lượng dịch người bệnh đã nhận và số
lượng dịch thải ra Dịch đưa vào qua đường truyền, qua đường ăn uống Dịch ra qua
nước tiêu, mồ hôi, hơi thở, qua phân, qua chuyến hoá cơ bản Nếu lượng dịch vào - ra mất cân đối cần báo cáo với thầy thuốc '
Tuỳ theo tình trạng người bệnh, giai đoạn bệnh, tuỳ vào loại phẫu thuật người điều dưỡng theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong ngày đầu 30 phútlần hay 60 phút/ lần và thời gian theo dõi có thể 12 giờ, 24 giờ sau phẫu thuật Những ngày tiếp
theo nếu dấu hiệu sinh tồn bình thường theo dõi ngày 2 lần Tốt nhất sau phẫu thuật
theo dõi dấu hiệu sinh tồn bang Monitor
- Chăm sóc về hô hấp: Theo dõi người bệnh thở có đều hay không đều, theo dõi
biến chứng ngạt bằng cách theo đõi số lần thở /Iphút, biên độ thở, SpO; qua Monitor, nếu số lần thở >30 lần/1 phút hoặc <15 lần/1 phút thì phải báo cáo lại với thầy thuốc Theo dõi liệt cơ hô hấp do thuốc giãn cơ hoặc tái tác dụng của thuốc
giãn cơ ( bình thường sau phẫu thuật nếu hết tác dụng của thuốc giãn cơ, người bệnh sẽ nâng đầu nên khỏi mặt giường và giữ được tư thế đó trong vòng 30 giây )
Nếu có biểu hiện liệt cơ hô hấp người bệnh sẽ thở yếu hoặc ngừng thở, lúc đó phải - tiến hành hô hấp nhân tạo ngay, báo cáo lại với thay thuốc Theo đõi hạn chế hoạt động hô hấp do đau vết mô, người bệnh không dám hít thở sâu
- Chăm sóc về tuần hoàn: theo dõi xem mạch có đập đều hay không đều, số lần
mạch đập/1 phút, đo huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu Nếu trong quá trình theo đối thấy mạch tăng dần, huyết áp giảm dẫn, da và niêm mạc nhợt nhạt thì có khả
năng bị chảy máu sau phẫu thuật Cần phải báo cáo ngay với thầy thuốc Với gây tê
tuỷ sống có thể bị hạ huyết áp, vì vậy cần theo dõi sát
Trang 15- Chăm sóc về nhiệt độ: bình thường sau phẫu thuật nhiệt độ tăng từ 0,5°C đến
1°C Sau phẫu thuật người bệnh có thể sốt cao nguyên nhân do nhiễm trùng - nhiễm độc, rối loạn nước điện giải trầm trọng Trường hợp này cần chườm mát vùng cổ, nách, bẹn, cởi bỏ bớt quần áo, báo cáo thầy thuốc dùng thuốc hạ sốt Tuy nhiên người bệnh có thể hạ nhiệt độ nguyên nhân do sốc truyền máu - truyền dịch, sốc
nhiễm trùng - nhiễm độc nặng Trường hợp này phải ngừng truyền dịch, truyền
máu, ủ ấm, dùng thuốc theo y lệnh
3.2.2 Nguy cơ chảy máu do tôn thương mạch máu Muụctiêu: Giảm nguy cơ chảy máu
Can thiệp điều dưỡng:.Chăm sóc chảy máu
Chảy máu vết mỗ: biểu hiện máu thấm băng liên tục hoặc thấy mau dun qua
mép vét mé ra ngoài Xử lý bằng chườm lạnh vết mỗ, băng ép nếu không có kết quả báo cáo với thầy thuốc để mở vết mô khâu cầm máu
3.3 3 Nguy cơ người bệnh có các biến chứng do tác dụng của thuốc gây tê Mục tiêu: Giảm nguy cơ biến chứng cho người bệnh
Can thiệp điều dưỡng:
- Chăm sóc tư thế
Người bệnh cần được nằm đúng tư thế sau phẫu thuật Hiện nay các cơ sở
điều trị chủ yếu dùng thuốc gây tê có tỷ trọng nhỏ hơn dịch não tủy nên tư thế người bệnh đúng là đầu cao 30”, nghiêng sang 1 bên nhằm tránh chất nôn sặc vào
đường hôhấp, tư thế này được duy trì khi nào hết tác dụng của thuốc vô cảm Những ngày sau có thể cho nằm ở tư thế Fowler để người bệnh thở tốt
- Chăm sóc phản ứng của người bệnh
+ Kích thích vật vã: nguyên nhân do đau, thiếu oxy, bí đái hoặc người bệnh nằm lâu ở một tư thế.Tuỳ theo nguyên nhân mà có biện pháp xử trí khác nhau.Do đau êần dùng thuốc an thần, giảm đau Do thiếu oxy hô hấp viện trợ, thở oxy Do bí đái cần đặt sonde niệu đạo - bàng quang Nếu nằm lâu ở một tư thế điều đưỡng cho
người bệnh thay đổi tư thế 3 giờ/lần
Trang 1610
thuốc theo y lệnh Cũng có trường hợp do lạnh do nhiệt độ môi trường xuống thấp,
truyền máu lạnh, phẫu thuật kéo dài, người già suy kiệt, với nguyên nhân này cần
phải bảo đảm môi trường thích hợp
3.3.4 Nguy cơ nhiễm trùng vết mỗ
Mục tiêu: Giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mỏ
Can thiệp điều dưỡng: Chăm sóc vết mỗ
Theơ dõi vết mỗ có chảy máu ở những ngày đầu, nhiễm khuẩn ở những ngày
sau Thường vết mô nhiễm khuẩn ở ngày thứ 4-5 sau phẫu thuật, khi đã chân đoán
là nhiễm khuẩn vết mỗ thì cân cắt chỉ sớm, tách vết mô cho dịch mủ thoát ra dễ đàng, có thể cắt chỉ cách quãng hay cắt toàn bộ
Do đặc thù của phẫu thuật kết hợp xương trường hợp vết mô tiến triển tốt thường cắt.chỉ sau mỗ 10 -'12ngày
- Hướng dẫn người bệnh và người nhà cách vệ sinh thân thể tránh nhiễm khuẩn 3.3.5 Óng dẫn lưu hoạt động không hiệu quả do tắc, gập ống
Mục tiêu: Ống dẫn lưu hoạt động hiệu quả
Can thiệp điều dưỡng: Chăm sóc tránh gập, tắc ống dẫn lưu
Sau phẫu thuật xương thường được đặt ống dẫu lưu và dẫn lưu thường rút sau 24 —
48 giờ Cho người bệnh nằm nghiêng về bên có ống dẫn lưu để dịch thoát ra được
dễ dàng, tránh làm gập, tắc ống dẫn lưu Theo dõi về số lượng, màu sắc, tính chất
của dịch qua ống dẫn lưu ra ngoài Thay băng chân ống dẫn lưu và sát khuẩn thân
ống dẫn lưu, thay túi đựng dịch dẫn lưu hàng ngày
3.3.6 Nguy cơ viêm xương đo can thiệp phẫu thuật
Mục tiêu: Giảm nguy cơ viêm xương
Can thiệp điều dưỡng: Chăm sóc chống viêm xương
Vệ sinh chỉ tổn thương sạch sẽ Đối với vết thương: Rửa sạch vét thương, lấy
Trang 1711 Can thiệp diều dưỡng: - Ngày thứ nhất - Tập vận động cổ chân, nhất là động tác gập mu chân - Tập nâng thắng chân | - Tập ngồi dậy - Tập thở Ngày thứ hai
- Tiếp tục vận động cỗ chân và nâng thắng chân
- Tập dạng chân: nằm trên giường tập, tập dạng chân khoảng 402 - Tập duỗi gối và gập gối không nâng đỡ
Ngày thứ ba đến hết tuần lễ đầu tiên
- Tập đi lại bằng nạng hoặc khung hỗ trợ: đến ngày thứ ba, người bệnh bắt
đầu tập đi lại, thông thường phải có hai nạng hoặc có khung hỗ trợ Người lớn tuôi
nên đi lại bằng khung tập đi vì khung có bốn chân nên ít bị trượt té hơn so với đi nạng Chân mô được phép chống chịu lực trong lúc đi lại
Các tuần lễ tiếp theo
- Người bệnh tiếp tục tập các bài tập gập và dạng háng đến khi tầm vận động khớp đạt được như mong đợi là duỗi thắng gối, gập háng 90°, dang hang 40° Vao những dịp tái khám, Bác sỹ sẽ đánh giá tầm vận động khớp và sẽ chỉ dẫn những động tác khác nhằm đạt được tầm vận động tối đa
- Từ tuần lễ thứ tư, người bệnh bắt đầu tập những động tác tăng cường sức
cơ như tập đạp xe tại chỗ Lúc đầu đạp với sức căng nhẹ sau đó tăng dần tùy theo tình trạng của mình
3.3.8 Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do ăn kém
Chế độ ăn tăng đạm cho người bệnh sau phẫu thuật xương ăn tăng Vitamin
và khoáng chất đề giúp cho quá trình liền xương nhanh chóng
3.3.9 Người bệnh thiếu kiến thức về bệnh
Trang 1812
Giải thích, động viện người bệnh yên tâm điều trị, phổ biến nội quy khoa
phòng để người bệnh thực hiện Giáo dục cộng đồng thận trọng trong lao động, sinh hoạt, tham gia giao thông để tránh gãy xương Biết cách sơ cứu gãy uae chi dudi
đúng phương pháp để có thể hạn chế được biến chứng do gãy xương chỉ dưới gây ra Hướng dẫn người bệnh chế độ ăn uống và tập luyện, phục hồi chức năng sau gãy
xương chỉ dưới để hạn chế những di chứng sau gãy xương 3.3.10 Đánh giá
Người bệnh gãy xương chi dưới đánh giá được chăm sóc tốt khi
- Phát hiện điều trị kịp thời các biến chứng
Trang 19-
13
Chương 2 THỰC TRẠNG CHĂM SÓC
1 Chăm sóc về tư thế
Người bệnh chưa hết tác dụng của thuốc gây tê tủy sống được đặt tư thế đúng: nằm thắng, đầu nghiêng một bên dé tránh chất nôn trào ngược gây tắc nghẽn
đường hô hấp Vì vậy, người bệnh sau mỗ không có tai biến xảy ra Tư thế nằm
ngửa đầu thắng phù hợp cho bệnh nhân khi đã hết tác dụng của thuốc gây tê, vì giai
đoạn này người bệnh đã làm chủ được các phản xạ như: nuốt, tự thở tốt, vận động
được hai chỉ dưới nên cần đặt bệnh nhân về tư thế cơ năng
2 Chăm sóc về dấu hiêu sinh tồn
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong 24 giờ: 2giờ/lần
Điều dưỡng theo dõi sát bệnh nhân đến 24 giờ sau 2giờ/lần, vì thuốc mê được thải hoàn toàn sau 12 giờ Vì vậy, ở thời gian này bệnh nhân có thể có những biến chứng sau gây tê
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong 6 giờ/lần:
Vào ngày thứ 2 — 3 và những ngày sau, người bệnh có dấu hiệu sinh tồn trong giới hạn bình thường, điều đưỡng vẫn tiếp tục theo dõi sát bệnh nhân vì vào ngày
thứ 4 trở đi bệnh nhân có thể có biến chứng nhiễm trùng vết mổ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn giai đoạn tiếp theo này 6 giờ/lần (4 lần trong ngày) là phù hợp Tuy nhiên những ngày sau phẫu thuật dấu hiệu sinh tồn thường chỉ được theo đối 1 lần/ ngày và chỉ theo dõi chỉ số huyết áp, nhiệt độ còn mạch và nhịp thở không được chú trọng Việc lấy chỉ số dấu hiệu sinh tồn của điều dưỡng không được thực hiện theo
quy trình, người bệnh không được thông báo trước và không được nghỉ ngơi 15
phút trước khi lấy,việc này có thể ảnh hường đến độ chính xác của chỉ số dấu hiệu
sinh tồn
3 Tình trạng đau sau mỗ
Sau phẫu thuật khi thuốc gây mê, gây tê hết tác dụng sẽ làm cho người bệnh
cảm thấy đau dữ đội Do đó điều dưỡng cần hướng dẫn người bệnh trước phẫu thuật để người bệnh chuẩn bị tâm lý tốt nhất, không làm tăng thêm tình trạng đau của
người bệnh Điều đưỡng phải thực hiện y lệnh giảm đau kịp thời cho người bệnh
Trang 2014
tinh trang dau duge cai thién sau khi ding thuốc Khi xương gãy được nắn chỉnh, cố
định tốt thì tình trạng đau của người bệnh cũng giảm đi khá lớn Điều dưỡng nên khuyến khích người bệnh tập vận động sớm cũng có tác dụng giảm đau Có thể
dung các biện pháp vật lý trị liệu, tâm lý để điều trị giảm đau Ngoài ra kê cao chân vừa có tác dụng giảm phù nẻ, vừa có tác dụng giảm đau cho người bệnh
4 Về theo dõi tuần hoàn chỉ mỗ
Sau phẫu thuật xương chi bệnh nhân đều sưng nề nhiều trong những ngày đầu sau phẫu thuật: người bệnh có tuần hồn ni dưỡng chí mô tốt, không có hiện
tượng chèn ép, màu sắc không tím, người bệnh được theo dõi sát, tập nhẹ nhàng các
ngón chân Người bệnh thực hiện tốt việc tập vận động sớm cũng có tác dụng làm giảm nề cho người bệnh
5 Chăm sóc ống dẫn lưu tại ỗ gãy
Sau mé người bệnh được dat ống dẫn lưu dịch ứ đọng tại chỉ mổ, lượng dịch thường vào ngày đầu ra nhiều có lượng dịch 300 ml, màu đỏ thẫm, ngày sau giảm
còn khoảng 50m1/24h, đó là dấu hiệu tốt cho vết mổ, nên thay băng cần nặn dịch kỹ
tránh nhiễm trùng vết mồ, số lượng dịch dẫn lưu, màu sắc được ghi đầy đủ vào
phiếu chăm sóc để báo cáo bác sỹ khi có dấu hiệu bất thường, và người bệnh được
chỉ định rút ống dẫn lưu sau 48 giờ, được đánh giá tốt _ 6 Chăm sóc sonde niệu đạo - bàng quang
Sau phẫu thuật người bệnh được đặt sonde niệu đạo- bàng quang đảm bảo
đúng kỹ thuật như:
+ Cố định ống thông đúng cách
+ Hệ thống dẫn lưu nước tiểu, một chiều và thấp hơn bàng quang 60 cm
Người bệnh được rút sau 24 giờ sau phẫu thuật, người bệnh tự tiểu tiện được sau rút sonde
7 Về chăm sóc vết mỗ
Người bệnh ngày đầu không thay băng, ngày thứ 2 thay băng dịch ra nhiều, màu đỏ thẫm, vết mổ còn nề nhiều.những ngày sau người bệnh được thay băng
cách nhật số lượng dịch mỗi lần thay băng giảm dần đến ngày thứ 4-5 vết mỗ khô,
Trang 2115
8 Thoi gian cat chi: người bệnh được chỉ định cắt cách chỉ vào ngày thứ 10 và
ngày thứ 12 cắt hết chỉ
9 Về dinh dưỡng cho bệnh nhân hậu ¡ phẫu
Chế độ ăn uống sau mổ rất quan trọng cho sự phục hồi sức khỏe cho người
bệnh, tuy nhiên chúng tôi nhận thấy người nhà người bệnh tự mua thức ăn từ ngoài - mang vào cho người bệnh ăn không đảm bảo vệ sinh,chưa đảm bảo đủ dinh dưỡng
cho người bệnh sau phẫu thuật
10 Thời gian ngủ và tỉnh thần người bệnh
Người bệnh mất ngủ trong thời gian nằm viện Lý do làm cho người bệnh mắt ngủ là đau, lo lắng, người bệnh bao giờ cũng cần thời gian ngủ và nghỉ ngơi nhiều hơn những người bình thường, nhưng bệnh tật và môi trường bệnh viện làm cho người bệnh mất ngủ và không có được sự nghĩ ngơi đầy đủ Do vậy, điều
dưỡng cần phải có chế độ chăm sóc phù hợp và tư vấn để người bệnh không mắt ngủ Vấn để giảm đau cho người bệnh là thật sự cần thiết vì đây là nguyên nhân chính làm cho người bệnh mất ngủ Chúng ta có thể dung các phương pháp vật lý trị
liệu, dung thuốc giảm đau cho người bệnh Nhân viên y tế cần tạo sự tin tưởng cho
người bệnh để người bệnh giảm lo lắng và an tâm điều trị Sự yên tĩnh giúp cho
bệnh nhân ngủ sâu hơn
11 Về chế độ luyện tập sau mỗ
- Việc tập luyện sau mỗ rất quan trọng , hầu hết sau mổ thay khớp háng toàn phần người bệnh được các điều dưỡng, kỹ thuật viên phục hồi chức năng hướng dẫn tập vận động đúng kỹ thuật, Tuy nhiên việc hướng dẫn tập luyện cho người già rất khó khăn vì sức khỏe yếu, tâm lý sợ đau nên người bệnh chỉ thực hiện một số các động tác đơn giản như gấp, duỗi khớp gối cho nên ảnh hưởng tới quá trình phục hồi của
khớp háng
- Ngoài ra người bệnh khi tập vận động cần lưu ý:
+ Không nên gập đùi vào bụng hoặc gập lưng xuống quá nhiều làm.cho góc đùi và thân người nhỏ hơn 90°
+ Không nên ngồi trên những chiếc ghế không có tay vịn, vì như thế người bệnh rất khó khăn khi đứng đậy
Trang 2216
+ Trước khi đứng dậy, người bệnh phải đặt chân bị tổn thương ở phía trước ghế, chân kia ở phía dưới ghế, hai tay vịn lên thành ghế để đứng dậy
+ Khi nằm nên dang hai chân, không nên khép chân mỗ vào sát với trục giữa
thân người, không được ngồi bắt chéo chân
+ Khi nằm nghiêng sang bên lành nên kẹp một chiếc gối ôm vào giữa hai
chân
+ Khi đi vệ sinh không nên ngồi trên bồn cầu thấp + Không nên cúi người quá thấp
- Sau khi xuất viện người bệnh phải được căn dặn của thầy thuốc về chế độ tập
luyện và được khám định kỳ đều đặn nhưng trên thực tế người bệnh sau xuất viện
tái khám rất ít dẫn tới hậu quả teo cơ, cứng khớp để lại di chứng vì thế cán bộ y tế
(Bác sỹ, Điều dưỡng, Kỹ thuật viên phục hồi chức năng) phải năm chắc cách thực
hiện theo dõi vận động trị liệu và điều khiển người bệnh tập là điều tốt nhất 12 Về thời gian điều trị
Người bệnh được ra viện vào ngày thứ 12 không có biến chứng, người bệnh
Trang 28on
22
GIAI PHAP - KIEN NGHI - DE XUAT 1 Chăm sóc về dấu hiêu sinh tồn
Trang Bị đầy đủ trang thiết bị như Monitor để tiết kiệm thời gian cho điều dưỡng
viên và theo dõi được kịp thời, liên tục
Điều dưỡng viên phải có tỉnh thần trách nhiệm cao tất cả vì người bệnh
Thường xuyên kiểm tra, đánh giá các quy trình điều đưỡng và có khen thưởng kịp thời 2 Tình trạng đau sau mỗ Người điều dưỡng cần quan tâm và theo dõi nhiều hơn đến tình trạng đau của người bệnh Báo cáo kịp thời vị trí, tính chất, mức độ cơn đau của người bệnh cho thầy thuốc biết để xử lý 3 Về chăm sóc vết mỗ
Bệnh nhân ngày đầu không thay băng, ngày thứ 2 thay băng dịch ra nhiều, màu
đỏ thẫm, vết mổ còn nề nhiều.những ngày sau bệnh nhân được thay băng cách nhật
số lượng dịch mỗi lần thay băng giảm dần đến ngày thứ 4-5 vết mỗ khô, không sung
nề, không còn tấy đỏ Quá trình thay băng được đảm bảo vô khuẩn 4 Về theo dõi tuẦn hoàn chỉ mỗ
Điều dưỡng phải kiểm tra thường xuyên chi phẫu thuật xem có sưng nề không,
màu sắc chỉ, sự vận động của chi
Theo đõi sát các vùng tỳ đè tránh bị chèn ép
Hướng dẫn người bênh tập vận động sớm 5Š Chăm sóc ống dẫn lưu tại ỗ gãy
Chăm sóc ống dẫn lưu phải đúng quy trình kỹ thuật Dụng cụ phải dùng riêng từng người bệnh
Tập huấn, kiểm tra giám sát việc chăm sóc ống dẫn lưu thường xuyên 6 Về dinh dưỡng cho bệnh nhân hậu phẫu
| Những ngày đầu sau phẫu thuật thường nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch nên
Trang 29
23
Không phó thác cho người nhà người bệnh theo dõi dịch, phải thương xuyên xem tốc độ dịch chảy, phản ứng của người bệnh
Chế độ ăn uống sau mổ rất quan trọng cho sự phục hồi sức khỏe cho bệnh nhân,
tuy nhiên chúng tôi nhận thấy người nhà bệnh nhân tự mua thức ăn từ ngoài mang vào cho bệnh nhân ăn không đảm bảo vệ sinh,chưa đảm bảo đủ dinh dưỡng cho người
bệnh sau phẫu thuật
7 Thời gian ngủ và tinh thần người bệnh
Điều dưỡng phải nhẹ nhàng chỉ dẫn nội quy của buồng bệnh làm hạn chế tiếng
ồn, thăm người bệnh đúng giờ theo qui định
Căn dan người bệnh uống thuốc an thần theo chỉ định
Buồng bệnh phải ln thống mát về mùa hè, ấm về mùa đông 8 Về chế độ luyện tập sau mỗ
Điều dưỡng viên hoặc kỹ thuật viên phục hồi chức năng phải thường xuyên trực
tiếp làm các động tác tập phục hồi đồng thời hướng dẫn người nhà và người bệnh
luyện tập theo và có sự giám sát của điều dưỡng viên hoặc kỹ thuật viên phục hồi chức năng
Kiểm tra mức độ hồi phục của người bệnh hàng ngày
Trang 3024
KET LUAN
- Người bệnh sau phẫu thuật thay khớp háng toàn phần được chăm sóc đúng quy
trình như: thay băng vết mỗ đảm bảo vô khuẩn, người bệnh không bị nhiễm trùng
- Người bệnh được hướng dẫn chế độ tập luyện hợp lý theo thời gian và tình trạng sức khỏe của người bệnh vv
- Một số nội dung chăm sóc chưa tuân thủ theo đúng quy trình kỹ thuật: kỹ thuật lấy dấu hiệu sinh tồn, không kiểm tra, đánh giá chế độ tập luyện và mức độ tiến triển của người bệnh thường xuyên đặc biệt đối với người bệnh gãy cổ xương đùi tuổi thường cao và có các bệnh toàn thân phối hợp
- Người bệnh chưa thực sự được chăm sóc một cách toàn diện, chăm sóc dinh dưỡng, chăm sóc vận động chủ yêu do thân nhân người bệnh đảm nhận
Trang 3125
TAI LIEU THAM KHAO
TAI LIEU TIENG VIET
1 Boy tế (2009) — Điều dưỡng ngoại Poa, (4p II — trang 185
2 Bộ y tế (2009) — Tạp chí Y học thực hành, sb 660 + 661 — trang 85, 89
3 Đặng Hoàng Anh (2001):” Đánh giá kết quả thay khớp háng toàn phan ” Luận
văn thạc sỹ Y học- Học viện Quân Y
4 Đỗ Lợi, Nguyễn Hữu Ngọc (1992):” Gấy cổ xương đài” Bài giảng chấn
thương chỉnh hình, trang 165-175, Học viện Quân Y
s Đỗ Lợi, Nguyễn Hữu Ngọc (1992):” Gấy cổ xương đùi” Bài giảng chấn
thương chỉnh hình, trang 165-175, Học viện Quân Y l
6 Đỗ Xuân Hợp (1972):” Giải phẩu đầu trên xương đùi” Giải phẫu và thực dụng
ngoại khoa chi trên — chi dưới, trang 240- 241, NXB Y học
7 Đỗ Xuân Hợp (1972):” Giải phẫu khớp hông' Giải phẫu và thực dụng
ngoại khoa chi trên — chỉ dưới, trang 315- 319, NXB Y học
§ Lê Phúc (2006):"Gấy cổ xương đùi " Chấn thương học vùng háng, trang 40-
41, NXB Y học
9 Nguyễn Quang Quyền (1995):” Ailas giải phẫu người” NXB Y học- 1995
( Dịch theo Frank H.Netter)
10 Nguyễn Quang Quyền (1995):” Ailas giải phẫu người” NXB Y học- 1995
( Dịch theo Frank H.Netter)
11 Nguyễn Tấn Cường, Điễu dưỡng Ngoại, Tập L-I, (2008), Nhà xuất bản giáo
dục, Hà Nội - trang 105
12 NguyénQuangQuyénvaPhamQuangDiéu(1997), “Atlatsgidiphaungudi”,
dichtiFrankH Netter MD Nhàxuấtbản y học 1999, tr.487-520
13 NguyễnVănQuang(1997),Bàigiảngbệnhhọcchẩmhươngchinhhìnhvap huchdichtt cnéing,Truémgdaihoc Y được TP HồChí Minh
14 Trường đại học điều dưỡng Nam Định, Bài giảng điều dưỡng ngoại khoa (2014), Chăm sóc người bệnh gãy xương chỉ dưới- tr 273- 285
Trang 3226
15 Apivatthakakul T, Chiewcharnatanakinh S(2009), “Minimally invasive plate
osteosynthesis(MIPO) in the treatment of the femoral shaft fracture where_
intramedullary nailing is not indicated”, IntOrthop, 33(4): 1119-26
16.Browner B.D et al (2008), “Lower Extremity”, Skeletal Trauma, Vol.2,
Chapter 52 ' ,
17 Kenneth D, Johnson MD (1992), “Femoral Shaft Fractures”,Skeletal Trauma,
vol 2, p.1525-1552, 1578-1579,1588-1602,1625-1633
18 Robert W.Bucholz MD, James D Heckman MD & Cs(2010), “Femoral shaft
fractures”, Rockwood And Green’s Fractures In Adults, 7" Edition, Section