| TRƯỜNG ĐA¡ HộC ĐIÊU DUGNG | NAM ĐỊNH | THUVIEN | | Sd:CAC 50
THUC TRANG VA CAC GIAI PHAP CHAM SOC NGƯỜI BỆNH SAU PHAU THUAT KET HOP XUONG
DO GAY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI
NGUYEN THI THUY
Chuyén nganh: DIEU DUONG NGOAI
BAO CAO CHUYEN DE
TOT NGHIEP DIEU DUONG CHUYEN KHOA CAP I Giảng viên hướng dẫn: ThS Tran Hiru Hiéu
Ae
Trang 2LOI CAM ON
Trong quá trình học trình học tập và hoàn thành khóa luận, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô giáo, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè
Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau Đại học, Khoa Y học lâm sàng trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định cùng các thầy cô giáo đã nhiệt tình giảng dạy, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ths Trần Hữu Hiếu, thày đã giành nhiều tâm huyết, trách nhiệm của mình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên
cứu để tơi hồn thành khóa luận một cách tốt nhất
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới gia đình và bạn bè của tôi - những người đã luôn động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và làm khóa luận
Nam Định, ngày 20 tháng 05 năm 2015 Người làm báo cáo
Trang 3LOI CAM DOAN
Tôi xin cam đoan đây là báo cáo của riêng tôi Các kết quả trong khóa luận là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bắt kỳ công trình nào khác
Nam Định, ngày 20 tháng 035 năm 2015 Người làm báo cáo
Mr
Trang 4amen
MUC LUC
Trang DANH MUC CHU VIET TAT
DANH MUC HINH, ANH
270019607 1
010/9))/€519)/61910/) 07.77 3 1.1 ĐẶC ĐIÊM GIẢI PHẪU VÙNG ĐÙI LIEN QUAN DEN TON THƯƠNG VA CHAM SOC -4 3 D.V.1 Xuong na 3 1.1.2 Mạch máu nuôi xương đùi so 4 1.1.3 Đặc điểm phần mềm -2- 2 22©+ee©+zeC+xeExerrxerrxerrxerrrerrxerrrree 4 1.2.TƠN THƯƠNG GIẢI PHẪU TRONG GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI 5 1.2.1 Tổn thương tại xương . ¿- 2 2522 2321 21212 2txrrrrrrres 5 1.2.2 Tổn thương phần mềm . -+2++222222V222222222222772272.1 22222222rrtrrre 5 1.3 PHAN LOAI GAY KIN THÂN XƯƠNG ĐÙỬI 222ccsttrrrccrerrre 6 1.3.1 Phân loại theo Winquist và Hansen -c+sc+cseseeeexee 6
1.3.2 Phan loai cố 6
1.4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ X QUANG - c-cccccsercee 7 1.5 BIEN CHUNG TRONG GAY THÂN XƯƠNG ĐÙÀI - 8 1.5.1 Bién chimg torn than .sssssssssssssssssssssssssssssssssssessssssssnssesceseeseessassssseseeseeeeeeeessees 8
15 SID veenconosereprene cnceentneeewveeeennertinronenorsnsmneenmnens ainsi 7161530051 0801188981 8
1.5.1.2 MUGM vesscsssssssssssccsssessscsssseesssessssessssccsnsccsssccsssccessecessscsssaseessueceensecennseess 8 I.5#.Biến:dhữinpfifxH6, ceccu0100010010040100950GGG10100000001038019030E0010/07.00/ 08 8 nen ,Ô 8 na n 8 1.6 CÁC YẾU TÓ ẢNH HƯỞNG ĐÉN QUÁ TRÌNH LIÊN XƯƠNG 9
IỆ it 271)7. i,1i,0000 nan 7 7 9
1.6.2 Yếu tố tại chỗ -.+.+2222222EEE E11 2 E11 Error 9
1.7 CAC PHUONG PHAP DIEU TRI GAY KIN THAN XƯƠNG ĐÙI 9
1.7.1 Điều trị bA0 tm csssssssssssecossssccsecesseesscecseessnusssenscescesussssssesseeunssssneneesnssneeeeeet 9
Trang 51 8.1 Nhận định tình trạng ngudi ben ssescssseeecsssseessssssessssneeccesssseeeeeeeeeee 10
0n: an .ẽ 10
1.8.1.2 Tình trạng tại chỗ 2++++++ccSrrttt 1 , 1 rrtrirrrrtrrrisrree 10
18.2; Cận lãffi,S4TlE cwvescccsuseneerersansveeareeneasansoresscencensuecenexoesenvesersosrenverrveussesnesssnvaysnsaresensecs 10 1.8.3 Nhận định tiền sử bệnh, hoàn cảnh kinh tế , tâm lý người bệnh 10 1.8.4 Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng -255ccccreserverrrvee 11
1.8.4.1 Nguy cơ biến loạn dấu hiệu sinh tồn do thiếu hụt khối lượng tuần hoan 12
1.8.4.2.Nguy cơ chảy máu do tổn thương mạch máu 2-2-2 12 1.8.4.3 Nguy cơ người bệnh có các biến chứng do tác dụng của thuốc gây tê 12
1.8.4.5 Nguy cơ nhiễm trùng vết mỖ - ¿e2 ©sz©vxeztrxerrrserree 13
1.8.4.6 Óng dẫn lưu hoạt động không hiệu quả do tắc, gập ống 14 1.8.4.7 Nguy cơ viêm xương do can thiệp phẫu thuật - 14 1.8.4.8 Sưng nề chỉ gãy do ứ trệ tuần hồn 2- 2+©c+eeccccecccee 14 1.8.4.9 Người bệnh hạn chế vận động do đau do tốn thương mạch máu thần lì 0h 3x H), H.HH 15 1.8.4.10 Người bệnh dinh dưỡng kém do đau, do mệt mỏi 15 1.8.4.11 Người bệnh thiếu kiến thức về bệnh . -2c-s-©cseccxz l6
1.8.4.12 hố 16
CHUONG 2: TONG KET NOI DUNG THUC TIEN .essessssssssessssessssessssecssneessnees 17 CHƯƠNG 3: THỰC TRẠNG CHĂM SÓC 2-c+©c+es+cvveerrrrereee 34
eo 1 8m 34
2 Chăm sóc về dấu hiêu sinh tồn -cc++2222222222222222222712E2.trrrtrtrirrrrrrre 34 cuc 0.7 34 4 Về theo dõi tuần hoàn chi mỖ -¿- ¿+ sẻ +e++x+Ek£EsEEsEkeEkEEsEksrkerkererrkee 35 5 Chăm sóc ống dẫn lưu tại ỗ gãy -.-2eEEEEEerierrreeree 35
6.Chăm sóc sonde niệu đạo - bàng quang . 5-5 cssssss sen cke 35 7 Về chăm sóc vết mỗ -.-ccc+tt+222EEEVEEEEEE 72E22EEEETii AEEEEtrrrirrrrrrrrrrre 35 8 Thời gian cắt chỉ e-cceeeeeeererrrrrrkrkrkrrrrrrkrrrrrrrrrrrkrrrrkrrrrrrrrrrrrertererererreiriid 36 9 Về dinh dưỡng cho người bệnh hậu phẫu -. -cccee 36 10 Thời gian ngủ và tỉnh thần người bệnh -. cc-cvveeerresee 36
Trang 612 Về thời gian điều trị -2+°+2 222 221121 me 37
4308677077 7 1111 38
¡4230/03 0707778 iii 0A TAG BEOCENE A SUAENEA EES NEERESEEY 39
Trang 7nH vn & W NY
DANH MUC CHU VIET TAT Phan viét tat Phần viết đầy đủ
Trang 8DANH MỤC HÌNH, ẢNH
Trang
Hình 1.1 Xương đùi . +-5<<s e9 01100111101000001111000010c0E 4 Hình 1.2 Hình thái gấy xương, - - - ssnhennnneteeiereirerrieieeerresererrsrereee 6 Hình 1.3 Phân loại theo Winquist và Hansen -+-s+seeeeereeerrrtrrsrire 7
Trang 9DAT VAN DE
Gay kín thân xương đùi là loại gấy xương thường gặp và có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây do sự phát triển của các phương tiện giao thông cơ giới, nhất là các phương tiện giao thông có tốc đô cao và sự phát triển nhanh của ngành xây dựng cơ bản Gấy thân xương đùi gặp ở mọi lứa tuổi nhưng chiếm tỷ lê cao nhất ở độ tuổi lao động[8] và chiếm 20 -30% các trường hợp gãy xương trong cấp cứu ngoại khoa, tại bệnh viện Cần Thơ (2005) có 321 trường hợp, bệnh viện Việt Đức (2005) có 352 trường hợp gãy thân xương đùi, năm 2011 có 705 trường hợp gay thân xương đùi[tr1]
Xương đùi là xương lớn nhất và là một trong những xương chịu lực chính của cơ thể, xung quanh xương được bao bọc và bám bởi các khối cơ dày, chắc và khỏe Vì vậy khi gãy xương đùi đưới tác dụng của lực chấn thương mạnh kết hợp với sự co kéo của các cơ nên ô gãy thường di lệch lớn, khó nắn chỉnh và khó cố định vững chắc, dễ di lệch thứ phát Mặt khác thời gian liền xương đùi thường kéo dài, do đó gãy thân xương đùi nếu không điều trị kịp thời và đúng phương pháp dễ đưa đến những biến chứng gây ảnh hưởng đến việc phục hỗi chức năng của chi thé, thâm chí gây tàn phế suốt đời[tr§]
Do đặc điểm vẻ giải phẫu, chức năng cơ sinh hoc và tổn thương giải phẫu bệnh trong gãy thân xương đùi nên hầu hết các tác giả trong và ngoài nước hiện nay đều có xu hướng phẫu thuật kết xương bên trong bằng nẹp vít hoặc đỉnh nội tủy Phương pháp kết xương bên trong cho phép sắp xếp các đầu gãy và mảnh gấy về vị trí giải phẫu, cố định ỗ gãy vững chắc, tạo điều kiện cho quá trình liền xương và phục hồi chức năng sớm[{8]
Bên cạnh điều trị, chăm sóc điều dưỡng cũng góp phần không nhỏ vào kết quả phục hồi sau phẫu thuật kết xương do gãy kín thân xương đùi Đã có rất nhiều
dé tai, chuyên đề y học nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị gãy kin
thân xương đùi, nhưng có rất ít đề tài, chuyên đề tìm hiểu về công tác chăm sóc điều
dưỡng Do vậy, để góp phần chăm sóc, theo dõi, phục hồi chức năng tốt hơn cho
những người bệnh sau phẫu thuật kết xương do gấy kín thân xương đùi, tôi thực
Trang 10“Thực trạng và các giải pháp chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật kết hợp xương do gãy kín thân xương đài” với 2 mục tiêu:
1 Trình bày và phân tích được quá trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật kết hợp xương
Trang 11CHUONG 1 TONG QUAN 1.1 DAC DIEM GIAI PHAU VUNG DUI LIEN QUAN DEN TON THUONG VA CHAM SOC 1.1.1 Xwong dui
- Xương đùi là một xương dài, lớn nhất cơ thé , hoi cong ra sau va xoắn quanh trục Đầu trên xương đùi: gồm có chỏm xương đùi, cổ xương đùi, mẫu chuyển lớn và mẫu chuyền bé Cổ xương đùi hợp với thân xương một góc nghiêng
130° Cổ và thân không cùng nằm trên một mặt phẳng, chiếu theo trục của hai lỗi
cầu lên trục của xương đùi thấy cổ chếch ra trước một góc 30” [8] Mẫu chuyền lớn ở mặt ngoài, có thể sờ thấy được dưới da, mặt trong có hỗ mấu chuyền Mẫu chuyển
bé là một núm lồi ở mặt sau và dưới cỗ xương đùi, có cơ thắt lưng chậu bám
- Đầu dưới xương đùi: hình hơi vuông và cong nhẹ ra sau gồm hai lôi cầu
trong và ngoài, được ngăn cách bởi hồ liên lồi cầu Hai lồi cầu tiếp khớp với hai
diện khớp ở mâm chày Ở mặt trước có điện ròng rọc tiếp khớp với xương bánh chè[8] Chom
NHÌN TRƯỚC NHIN SAU Ho day eae
4 2 Chém Hỗ mẫu chuyền Mắu chằngtròn Shek
Mẫu chuyền lớn 3 Chom chuyen lou Hod ngón pe ae
Ho chom tay y
đài Hỗ chỏm đài {2 a Cả giải
Đường nơi lật lại của _ er phau
bao khớp cả › _ _ Mãu
hi Chuyên bé
: 4
âu chuyển hẻ Mie etme ne
Đường gian mẫu Mẫu chuyển bẻ
Đường rip{ ache
Than xuong dai
ong trên
Đường nơi lật lại = 2
của bao khớp töi tr a
Trang 12* Nguôn: theo Nguyễn Quang Quyên (1997) [10] A Nhìn từ mặt trước, mặt sau; B Nhìn nghiêng
- Thân xương đùi hình lăng trụ tam giác được tính từ dưới mẫu chuyên nhỏ đến vùng trên lồi cầu, có 3 mặt, 3 bờ:
+ Mặt trước nhẫn, hơi cong lồi nhẹ, phía trên có cơ tứ đầu đùi che phủ, phía dưới có cơ đùi bám
+ Mặt trong và mặt ngoài lồi tròn, phía trên rộng hơn phía dưới, có cơ đùi, cơ rộng trong, cơ rộng ngoài bao phủ
+ Bờ ngoài và bờ trong tròn không rõ ràng
+ Bờ sau là đường ráp, có nhiều cơ bám(Hình 1.1) 1.1.2 Mạch máu nuôi xương đùi
- Động mạch chậu ngoài qua cung đùi đổi tên là động mạch đùi chung cấp máu nuôi chi dưới Động mạch chính nuôi dưỡng vùng đùi là động mạch đùi sâu, động mạch này chia ra các động mạch xiên và phân ra hai nhánh động mạch để nuôi xương đùi
- Hệ thống tĩnh mạch đi ra của xương bao gồm tĩnh mạch của tủy xương nhận máu phần lớn của tủy xương nhận máu phần lớn của tủy xương khi đi qua lỗ xương đề nhập vào hệ thống tĩnh mạch của màng xương
- Mạch máu nuôi xương đùi có đặc điểm không chịu ảnh hưởng bởi sức đây của tim nhưng chịu ảnh hưởng bởi sự co giãn của cơ bám vào xương Khi cơ không hoạt động, máu đọng lại nhiều trong các xoang tĩnh mạch gây ra loãng xương Vì vậy vận động chi gấy sớm giúp cải thiện tuần hồn chống lỗng xương và kích thích quá trình liền xương[8]
1.1.3 Đặc điểm phần mềm
- Xương đùi là xương dài, to và chịu lực lớn nhất của cơ thể nên tổ chức phần mềm bao bọc quanh thân xương đùi là các khối cơ dày và khỏe, có lực co kéo mạnh nhất cơ thể, các cơ này được cân đùi bao bọc
- Khu đùi trước bé chỉ có cơ tứ đầu đùi |
- Khu sau to, có cơ khép lớn, có khép lớn tỏa ra như một vách liên cơ chia khu sau thành hai khu nhỏ Khu sau có dây thần kinh hông to và khu trong có bó
Trang 13- Do các cơ vùng đùi rất dày , khỏe và co kéo mạnh nên khi gãy xương
thường di lệch lớn , khó nắn chỉnh, khó có định vững chắc và dễ di lệch thứ phát khi nhiễm khuẩn sẽ tạo nên nhiều ngóc ngách, khó phục hồi[8]
1.2 TON THUONG GIAI PHAU TRONG GAY KIN THAN XUONG DUI
1.2.1 Tôn thương tại xương
- Vị trí: có thể gãy 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới - Đường gãy: gãy ngang, gãy chéo, hoặc xoắn vặn
- Tính chất gãy: gãy đơn giản (không có mảnh rời), gãy phức tạp (gấy có mảnh rời, gấy nhiêu đoạn)
Hình 1.2 Gãy chéo Gãy xoắn Gay phirctap Gay nhiéu doan[8} - Coché di léch: tùy theo vị trí gấy mà có sự di lệch khác nhau
+ Khi gãy 1⁄3 trên xương đùi: đoạn trung tâm bị các cơ chậu hông mâu chuyền
Xoay ra ngoài, cơ mông kéo dạng, cơ thắt lưng chậu kéo gấp ra trước Đoạn ngoại vi bị các cơ khu trước và khu sau đùi kéo lên trên và các cơ khép đùi khép vào trong Hai đoạn chồng lên nhau và tạo thành góc mở vào trong và ra sau; quai lồi ra trước và ra ngoài
+ Khi gãy 1/3 giữa xương đùi: các đoạn xương gãy bị các cơ kéo di lệch như gãy 1⁄3 trên, nhưng mức độ di lệch mở góc ít hơn do một số cơ khép đối
lại một phần lực cơ dạng
+ Khi gãy 1/3 dưới xương đùi: Gãy ở vị trí này dễ làm tồn thương bó mạch
khoeo, thần kinh hông to, túi bịt bao hoạt dịch của cơ tứ đầu đùi[8][18]
1.2.2 Tôn thương phần mềm
Trang 14- Mạch máu, than kinh: cé thé bi tén thuong, nhat 1a khi gay 1/3 dưới xương
đùi
1.3 PHAN LOAI GAY KIN THAN XƯƠNG DUI
Hiện nay có nhiều tác giả đưa ra các bảng phân loại gãy kín thân xương đùi 1.3.1 Phân loai theo Winquist va Hansen
- Loại 0: gấy xương đơn giản, không có mảnh rời - Loai I: gay xương có mảnh rời nhỏ, không quan trọng
- Loại II: gãy xương có mảnh rời lớn, nhỏ hơn 50 % bề rộng thân xương - Loại II: gãy xương có mảnh rời lớn, lớn hơn 50 % bề rộng thân xương - Loại IV: gãy xương nhiều tầng
Hinh 1.3 Phan loai theo Winquist va Hansen * Nguôn: theo Robert W.Bucholz MD(2010)(18] 1.3.2 Phân loại của AO
Trang 15^ < 30° i } A A1 A3 \ | \ ' \ lì B B1 B2
Hình 1.4 Phân loại theo AO
* Nguén: theo Robert W.Bucholz MD(2010){18] 1.4 TRIEU CHUNG LAM SANG VA X QUANG
- Co nang: chi gay bị bất lực vận động hồn tồn, khơng cử động được
- Biến dạng: đùi sưng to, chỉ gãy ngắn hơn bên lành Cang chan va ban chan xoay ngoài Đối với gấy 1⁄3 T và 1/3 G, nhìn thấy quai lồi ra ngoài, gấy 1/3 D quai lôi ra sau
- SỜ:
+ Khi ấn thấy điểm đau chói cô định tại ô gấy Có khi ấn còn thay cử động
bat thường, tiếng lạo xạo xương Đó là 2 dấu hiệu rất quan trọng để chân đốn gãy
xương, song khơng nên tìm vì dê gây sôc
Trang 16gối có máu do túi hoạt dịch cơ tứ đầu dui bi choc thiing thong voi 6 gay khi gãy 1/3
D xương đùi
- Do: chiều dài tuyệt đối chi gấy ngắn hơn bên lành
- X quang: dựa trên triệu chứng lâm sàng cũng đủ chẳn đoán gãy xương đi Song cần chụp X quang ở 2 tư thế thắng nghiêng để đánh giá thương tổn ở ổ gãy xương và phân biệt voi 6 gay bệnh lý để chọn phương pháp điều trị [S]
1.5 BIEN CHUNG TRONG GAY THAN XUONG DUI
1.5.1 Biến chứng toàn thân
1.5.1.1 Sớm
- Sốc: là biến chứng nặng nề và có thể gặp trong gay thân xương đùi Nguyên nhân gây sốc là do mất máu và do đau Sốc có thể xây ra ngay sau khi bị chấn thương hoặc xảy ra muộn sau vài giờ do vận chuyển mà cố đinh ỗổ gãy không chắc Vi vay, khi gay thân xương đùi cần phòng chống sốc kịp thời, nếu không sẽ nguy hiểm tới tính mạng người bệnh
- Tắc mạch máu do mỡ: do mỡ từ tủy xương tại 6 gay vào các xoang tĩnh mạch bị rách gây tắc mạch phổi
1.5.1.2 Muộn
Các biến chứng muộn toàn thân có thể gặp do nằm bất động lâu như viêm phổi, viêm đường tiết niệu, loét điểm tỳ, huyết khối phổi do nằm bắt động lâu ngày
1.5.2 Biến chứng tại chỗ 1.5.2.1 Sớm
- Biến chứng nguy hiểm là tổn thương mạch máu thần kinh do đầu xương
gay sắc nhọn chọc vào Vị trí thường gặp là gãy 1/3 dưới xương đùi vì ở đây động mach ít di động hơn chỗ khác Biểu hiện lâm sàng là tình trang sốc nặng lên do mat máu, khối máu tụ to nhanh, chi lạnh, không bắt được mạch mu chân và ống got
- Từ gãy kín chuyển thành gãy hé do xuong gay không được cố định làm đầu xương gãy chọc ra ngoài
1.5.2.2 Muộn
Trang 17- Chậm liền xương, khớp giả: do cơ chèn vào ỗ gãy hoặc điều trị không đúng phương pháp
- Liền lệch trục: làm trục tỳ của xương thay đổi gây ảnh hưởng đến chức năng vận động của khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân, lâu dần dẫn đến thoái hóa khớp háng và khớp gồi
1.6 CAC YEU TO ANH HUONG DEN QUA TRINH LIEN XUONG 1.6.1 Yếu tố toàn thân
- Tuổi: người trẻ liền xương nhanh hơn người già
- Những người mắc bệnh nội tiết như: đái tháo đường, suy tuyến cận giáp, một số bệnh (lao, hiv ) đều có thé bị chậm liền xương và khớp giả
- Gay xương ở những phụ nữ đang mang thai, hoặc đang cho con bú hoặc mãn kinh sẽ lâu liền xương hơn
- Những người suy dinh dưỡng thiếu các khoáng chất hoặc thiếu vitamin
cũng làm chậm quá trình liền xương
1.6.2 Yếu tố tại chỗ
- Các ô gấy được nắn chỉnh tốt, hai đầu gãy được áp khít vào nhau, é gay được cố định vững chắc, người bệnh được hướng dẫn tập vận động kết hợp vật lý trị liệu đúng phương pháp sẽ tạo điều kiện thận lợi cho quá trình liền xương
- Sức ép vừa phải có tác dụng tốt trong quá trình liền xương
- Khối máu tụ: sự hiện diện của khối máu tụ là tiền đề làm cho sự tạo can xương
- Mô mềm: càng ít bị tổn thương thì can xương hình thành càng sớm - Tình trạng nhiễm khuẩn ô gãy: là yếu tố bất lợi cho sự liền xương
- Vai trò của phẫu thuật: nếu ổ gấy được bộc lộ quá nhiều bóc tách làm giập nát nhiều cốt mạc và tổ chức phần mềm xung quanh sẽ làm ảnh hưởng rất lớn đến sự hình thành can xương, làm cho can xương chậm hoặc can xương phì đại[Š5] 1.7 CAC PHUONG PHAP DIEU TRI GAY KIN THAN XUONG DUI 1.7.1 Điều trị bảo tồn
- Nắn chỉnh, bó bột
Trang 18“TỶ 10 1.7.2 Các phương pháp điều trị bằng phẫu thuật - Cố định ngoài - Kết xương nẹp vít - Đóng đỉnh nội tủy 1.8 CHĂM SÓC 1 8.1 Nhận định tình trạng người bệnh 1.8.1.1 Toàn thân
Thường người bệnh được gây tê tủy sống khi phẫu thuật nên điều dưỡng cần quân tâm đến tư thế sau phẫu thuật nhằm tránh tác dụng của thuốc gây tê Trong phẫu thuật người bệnh có thể mất máu do chảy máu nên thường xuyên nhận định tuần hoàn, dấu chứng sinh tồn, tri giác để phòng ngừa choáng, tình trạng nước xuất nhập, nước tiểu qua ống thông nhằm tránh tình trạng bí tiểu sau phẫu thuật do tác dụng của gây tê Tình trạng sức cơ chi lành và chi bệnh Tâm lý người bệnh khi biết họ có vật lạ trong xương, phải chịu bất động, đau Tình trạng dinh dưỡng, cân nặng sau mổ Nhận định ngay biến chứng tắc mạch, huyết khối, mất mạch do hoại tử, viêm phổi, nhiễm trùng[13]
1.8.1.2 Tình trạng tại chỗ
- Vết mổ: băng thám dịch, mùi, chảy máu, phù nề xung quanh vết mỏ - Dẫn lưu: số lượng, màu sắc, tính chất dịch
- Tình trạng vết thương: sự sưng nề, đau, mức độ đau, màu sắc da niêm mạc[7][12] 1.8.2 Cận lâm sàng: các kết quả cận lâm sàng có liên quan đến chăm sóc?
Trang 19
11
1.8 4 Chẵn đoán và can thiệp điều dưỡng
1.8.4.1 Nguy cơ biến loạn dấu hiệu sinh tồn do thiếu hụt khối lượng tuần hoàn
Mục tiêu: Người bệnh không bị biến loạn dấu hiệu sinh tồn
Can thiệp điều dưỡng: Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn
Cần đảm bảo đường truyền tốt vì đa số trường hợp người bệnh cần bồi phụ khối lượng tuần hoàn sau phẫu thuật Đối với người già mắc các bệnh tìm mạch,
bệnh hô hấp mạn tính, cần phải truyền dịch với tốc độ chính xác theo y lệnh Nếu truyền với tốc độ nhanh dễ gây phù phổi cấp, suy tim cấp Phát hiện kịp thời, xử lý
đúng và nhanh chóng sốc do truyền dịch, sốc do phản ứng thuốc Dùng thuốc kháng sinh theo y lệnh chống nhiễm khuẩn
Cần phải theo dõi sát và ghi lại số lượng dịch người bệnh đã nhận và số lượng dịch thải ra Dịch đưa vào qua đường truyền, qua đường ăn uống Dịch ra qua nước tiểu, mồ hôi, hơi thở, qua phân, qua chuyển hoá cơ bản Nếu lượng dịch vào - ra mât cân đôi cân báo cáo với thây thuôc
Tuỳ theo tình trạng người bệnh, giai đoạn bệnh, tuỳ vào loại phẫu thuật người điều đưỡng theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong ngày đầu 30 phútlần hay 60
phú lần và thời gian theo dõi có thé 12 giờ, 24 giờ sau phẫu thuật Những ngày tiếp theo nếu dấu hiệu sinh tồn bình thường theo dõi ngày 2 lần Tốt nhất sau phẫu thuật theo dõi dấu hiệu sinh tồn bằng Monitor
- Chăm sóc về hô hấp: Theo dõi người bệnh thở có đều hay không đều, theo dõi biến chứng ngạt bằng cách theo dõi số lần thở /Iphút, biên độ thở, SpO; qua Monitor, nếu số lần thở >30 lần/1 phút hoặc <15 lần/1 phút thì phải báo cáo lại với
thầy thuốc Theo dõi liệt cơ hô hấp do thuốc giãn cơ hoặc tái tác dụng của thuốc giãn cơ ( bình thường sau phẫu thuật nếu hết tác dụng của thuốc giãn cơ, người
Trang 2012
tiến hành hô hấp nhân tạo ngay, báo cáo lại với thầy thuốc Theo dõi hạn chế hoạt động hô hấp đo đau vét mổ, người bệnh không dám hít thở sâu[19]
- Chăm sóc về tuần hoàn: theo dõi xem mạch có đập đều hay không đều, số lần mạch đập/1 phút, đo huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu Nếu trong quá trình theo dõi thay mach tang dan, huyết áp giảm dần, da và niêm mạc nhợt nhạt thì có khả năng bị chảy máu sau phẫu thuật Cần phải báo cáo ngay với thầy thuốc Với gây tê tuỷ sống có thể bị hạ huyết áp, vì vậy cần theo dõi sát
- Chăm sóc về nhiệt độ: bình thường sau phẫu thuật nhiệt độ tăng từ 0,5°C dén 1°C[19] Sau phẫu thuật người bệnh có thể sốt cao nguyên nhân do nhiễm trùng - nhiễm độc, rối loạn nước điện giải trầm trọng Trường hợp này cần chườm mát vùng cổ, nách, bẹn, cởi bỏ bớt quần áo, báo cáo thầy thuốc dùng thuốc hạ sốt Tuy nhiên người bệnh có thể hạ nhiệt độ nguyên nhân do sốc truyền máu - truyền dịch, sốc nhiễm trùng - nhiễm độc nặng Trường hợp này phải ngừng truyền dịch, truyền máu, ủ ấm, dùng thuốc theo y lệnh[2][4][13]{[15]
1.8.4.2 Nguy cơ chảy máu do tổn thương mạch máu Mục tiêu: Giảm nguy cơ chảy máu
Can thiệp điều dưỡng: Chăm sóc chảy máu
Chay mau vét m6: biéu hiện máu thâm băng liên tục hoặc thây máu đùn qua mép vêt mơ ra ngồi Xử lý băng chườm lạnh vêt mô, băng ép nêu không có kêt quả báo cáo với thầy thuốc để mở vết mồ khâu cầm máu[12] [13]
1.8.4.3 Nguy cơ người bệnh có các biến chứng do tác dụng của thuốc gây tê Mục tiêu: Giảm nguy cơ biến chứng cho người bệnh
Can thiệp điều dưỡng: - Chăm sóc tư thé
Người bệnh cần được nằm đúng tư thế sau phẫu thuật Hiện nay các cơ sở
Trang 21
13
bệnh đúng là đầu cao 30°, nghiéng sang 1 bên nhằm tránh chất nôn sặc vào đường hô hắp, tư thế này được duy trì khi nào hết tác dụng của thuốc vô cảm Những ngày sau có thể cho nằm ở tư thế Fowler để người bệnh thở tốt[ 13]
- Chăm sóc phản ứng của người bệnh
+ Kích thích vật vã: nguyên nhân do đau, thiếu oxy, bí đái hoặc người bệnh nằm lâu ở một tư thế Tuỳ theo nguyên nhân mà có biện pháp xử trí khác nhau Do đau cần dùng thuốc an thần, giảm đau Do thiếu oxy hô hấp viện trợ, thở oxy Do bí đái cần đặt sonde niệu đạo - bàng quang Nếu nằm lâu ở một tư thế điều dưỡng cho người bệnh thay đổi tư thế 3 giờ/lần[ 15]
+ Run toàn thân: nguyên nhân có thể do phản ứng thuốc xử lý bằng cách chống phản ứng Có thẻ sốc truyền dịch lúc này cần ngừng truyền dich, ủ âm, dùng thuốc theo y lệnh Cũng có trường hợp do lạnh do nhiệt độ môi trường xuống thấp, truyền máu lạnh, phẫu thuật kéo dài, người già suy kiệt, với nguyên nhân này cần phải bảo đảm môi trường thích hợp[13]
1.8.4.5 Nguy cơ nhiễm trùng vết mỗ
Mục tiêu: Giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ Can thiệp điều dưỡng: Chăm sóc vết mỗ
Theo dõi vết mô có chảy máu ở những ngày đầu, nhiễm khuẩn ở những ngày
sau Thường vết mỗ nhiễm khuẩn ở ngày thứ 4-5 sau phẫu thuật, khi đã chẩn đoán là nhiễm khuẩn vết mổ thì cần cắt chỉ sớm, tách vết mỗ cho dịch mủ thoát ra dễ dàng, có thể cắt chỉ cách quãng hay cắt toàn bộ[13][14]
Do đặc thù của phẫu thuật kết hợp xương trường hợp vết mỗ tiến triển tốt thường cắt chỉ sau mé 12 - 14 ngay[4]
- Hướng dẫn người bệnh và người nhà cách vệ sinh thân thể tránh nhiễm
Trang 2214
1.8.4.6 Ong dan lưu hoạt động không hiệu qua do tắc, gập ống Mục tiêu: Ống dẫn lưu hoạt động hiệu quả
Can thiệp điều dưỡng: Chăm sóc tránh gập, tắc ống dẫn lưu
Sau phẫu thuật xương thường được đặt ống dẫu lưu và dẫn lưu thường rút sau 24 — 48 giờ Cho người bệnh nằm nghiêng về bên có ống dẫn lưu để dịch thoát
ra được dễ dàng, tránh làm gập, tắc ống dẫn lưu Theo dõi về số lượng, màu sắc,
tính chất của dịch qua ống dẫn lưu ra ngoài Thay băng chân ống dẫn lưu và sát
khuẩn thân ống dẫn lưu, thay túi đựng dịch dẫn lưu hàng ngày{12]{13]
1.8.4.7 Nguy cơ viêm xương do can thiệp phẫu thuật Mục tiêu: Giảm nguy cơ viêm xương
Can thiệp điều đưỡng: Chăm sóc chống viêm xương
Vệ sinh chi tổn thương sạch sẽ Đối với vết thương: Rửa sạch vết thương, lẫy
bỏ dị vật, cắt lọc các tổ chức dập nát, hoại tử Thay băng vết mô đảm bảo vô khuẩn
Dùng kháng sinh theo y lệnh[{ 13]
1.8.4.8 Sưng nề chỉ gấy do ứ trệ tuần hoàn Mục tiêu: Chi tổn thương hết sưng nề
Can thiệp điều dưỡng: giảm sưng nề chỉ bị tổn thương
Thường sau phẫu thuật khi hết tác dụng của thuốc vô cảm người bệnh sẽ đau
vết mổ, cần chườm lạnh vết mỗ hoặc báo cáo thầy thuốc để cho thuốc giảm đau
Cần động viên và giải thích cho người bệnh về dấu hiệu này, khuyến khích vận
động sớm để giảm sưng nề chỉ Ngày thứ 4-5 sau phẫu thuật nếu có đau vết mỗ và sốt thì khả năng có nhiễm trùng vết mô
- Dùng thuốc giảm đau theo y lệnh: thường dùng thuốc giảm đau toàn thân
- Kê cao chỉ: Sau phẫu thuật người bệnh được kê cao chỉ lên khung
Trang 2315
1.8.4.9 Người bệnh hạn chế vận động do đau do tổn thương mạch máu thần kinh
Mục tiêu: Bệnh nhân giảm đau, vận động tốt Can thiệp diều dưỡng:
- Giảm đau cho người bệnh
+ Tư thế: Hướng dẫn người bệnh ke cao chỉ trên khung Braun + Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau
+ Tập vận động
- Hướng dẫn chế độ tập vận động
+ Tập vận động không tải tại giường sau 3 ngày phẫu thuật - Sau khi cắt hết chỉ, cho người bệnh ra viện, hướng dẫn người bệnh tập vận động phục hồi chức năng Trong một tháng đầu, tập gấp duỗi khớp gối, khớp háng không tải
+ Sau phẫu thuật 1 tháng, căn cứ vào phim X - quang sau mô để hướng dẫn cho người bệnh vận động, dùng nạng tập đi không tỳ lên chi mé
+ Sau phẫu thuật 2 tháng, chụp X - quang kiểm tra, nếu có can xương độ II cho người bệnh tập đi chống hai nạng có tỳ nén tăng dần lên chỉ mỗ kết xương
+ Sau phẫu thuật 3 tháng cho người bệnh tập đi, bỏ nạng, tỳ nén nhiều lên
chi mỗ kết xương
+ Hẹn người bệnh đến kiểm tra định kỳ
+ Thường xuyên tập gấp duỗi khớp gối và khớp háng[4][11] 1.8.4.10 Người bệnh dinh dưỡng kém do đau, do mệt mỏi
Mục tiêu: Tăng cường chế độ dinh dưỡng
Trang 24
———oOO
16
Chế độ ăn tăng đạm cho người bệnh sau phẫu thuật xương ăn tăng Vitamin và khoáng chất để giúp cho quá trình liền xương nhanh chóng[12][13]
1.8.4.11 Người bệnh thiếu kiến thức về bệnh
Mục tiêu: Người bệnh biết và hiểu được chế độ chăm sóc Can thiệp điều dưỡng: Giáo dục sức khỏe
Giải thích, động viện người bệnh yên tâm điều trị, phổ biến nội quy khoa phòng để người bệnh thực hiện Giáo dục cộng đồng thận trọng trong lao động, sinh hoạt, tham gia giao thông để tránh gấy xương Biết cách sơ cứu gấy xương chi dưới đúng phương pháp dé có thể hạn chế được biến chứng do gãy xương chi dưới gây ra Hướng dẫn người bệnh chế độ ăn uống và tập luyện, phục hồi chức năng sau gãy xương chỉ dưới để hạn chế những di chứng sau gấy xương
1.8.4.12 Đánh giá
Người bệnh gãy xương chỉ đưới đánh giá được chăm sóc tốt khi - Phát hiện điều trị kịp thời các biến chứng