BO GIAO DUC VA DAO TAO
TRUONG DAI HOC Y THAI BINH TRUONG BH ĐIÊU DƯỐnG | NAMOINH | THU VIEN ¬ LÊ THẾ TRUNG| sé: LVIL38/j cot AA ———
YEU TO ANH HUGNG Ở NGƯỜI TRÊN 40 TUỔI TẠI MỘT SỐ
Trang 2LOI CAM ON
Trong quá trình học tập và làm luận văn tôi đã được sự quan tâm,
7 gitp đỡ cáa Nhà †rường, gia đình, bạn bè và đồng nghiệp
"Tôi xin chân thành cảm ơn: Đẳng dy-Ban Gidm hidu, Phong Quản lý và đào tao sau dai hoc, Khoa Y tế công cộng - Trường Đại học V `thái Binh Ban Gidm hiệa và bệ môn V tế cộng đồng, Trudng Dai học Điều dưỡng Nam Định
Đặc biệt, tôi xin bày tổ lòng biết ơn sâu sắc tới:
- PGS.TS Luong Xuân Tiến, tiiệu trưởng Lrường dai hee V Thai
Binh
- POS.TS Trén Quée Kham, Phd hiéu trudng Trudng dai hoc Y Thai Binh
- PGS.TS Vueng Thi Heda, Trudng phong dado tạo sau dai hoc, Trudng Đại học V Thai Binh
- PGS.TS Pham Van Trong, Trudng khoa Y tế Công cộng,
Trudng dai hoe Y Thai Đình
- TS DS Dinh Kudn, Hiéu Trudng Trudng Đại học Điều dưỡng Nam Định, đã cho pháp tôi sä dụng số liệu và trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tôi trong suốt quá †rình thực hiện đề tài
Những người thầy tận tâm với các thế hệ học trò Các thây cô
luôn là tấm gương về tình thẩn trách nhiệm, lòng say mê nghề nghiệp
cho các thế hệ học trò chung tdi noi theo
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình, bạn bà, đồng nghiệp, những
người luân bánh cạnh, chìa sẽ và động viên tôi trong thời gian qua
'TThái Đình, tháng Ø năm 2009
Trang 3
CONG HOA XA HOI CHU NGHIA VIET NAM
Độc lập-Tự do-Hạnh phúc
LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi: ` Ban Giám hiệu
Phòng Quản lý và đào tạo sau đại học
Khoa Y tế công cộng, Trường Đại học Y Thái Bình
Tôi xin cam đoan số liệu trong nghiên cứu này hoàn toàn trung thực, khách quan
Thái Bình, ngày 2 tháng 9 năm 2009 Người cam đoan
Trang 4DANH MUC CHUVIET TAT
Apo: Apoprotein
BMI: Body Mass Index
CE: Cholesterol Este
CHOP-PAP: Test quang phổ emzym cholesterol esterase CM: Chylomicron
CT: Cholesterol toàn phần DM: Duong mau
DMV: Dong mạch vành DTD: Dai thao duong
GOD-PAP: Test quang phé enzym gluco-oxi-dase
HATT: Huyét 4p tam thu HATTr: Huyét ap tam trương
HDL-C: High Density Lipoprotein Cholesterol
HLP: hội chứng tăng lipoprotein máu IDL: Intermediate Density Lipoprotein
LCAT: Lecithin Cholesterol Transferase LDL-C: Low Density Lipoprotein Cholesterol LP: Lipoprotein
NPDLG: Nghiệm pháp dung nạp glucose RLDLG: Rối loạn dung lap glucose RLĐMLĐ: Rối loạn đường máu lúc đói TG: Triglycerid
THA: Tăng huyết áp
VLDL: Very Low Density Lipoprotein VXPĐM: Vữa xơ động mạch
Trang 5MUC LUC
và 1 1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN -2222222222212222121222111111 ee 3
1.1 Một số khái niệm về lipid máu và rối loạn lipid máu 3
đu ds, IHHI HIẾ uniusneanirrgtdithtltoitotiiititsttdESRERAENSSESSRiEAGHUANESiawRSoisngWR 3
l.1.2 LiODFOIGIH Ăn HH Hà hệ, 4
1.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam và trên Thế giới 22 Z“TmwY` hi n .S.ố.ốỐ
1.2.2 Tình hình nghiên cứu trên thế giới 28 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.1 Đối tượng và địa điểm nghiên cứu s-«- sss<<+ 29 DIS Pia diem mbbiHtlN saaasnasoeaganaaanagratsoataangtagtaaash 29
2.1.2 _ Đối tượng nghiÊn CỨM c+ccScSecccserere 30
2.1.3 Thời gian nghiÊH CỨI ĂẰẰẰSSSSS se SỞ 3] 2.2 Phương pháp nghiên CỨU -<< -<<<<<<<s<<<5E<ssessse 30
2.2.1 Thiết: kế rịghLÊTH CẲNMs các sggg it t 311414815018516n552360014350480801/83913588 30
2.2.2 Cỡ mẫu nghiÊn CỨIH - - ¿5c 5<S+Scc+k+Skiesksrkkrrkerree 30
2.2.3 Kỹ thuật chọn mẫu nghiÊn CỨM - c+cccccecetererereekree 31 2.2.4 Các kỹ thuật và phương pháp sử dụng trong nghiên cứu 32 2.2.5 Phương pháp nhận định kết quả - -c5-5c 5< 55c 3ó 2.2.6 Các chỉ tiêu nghiÊH CỨN stnhhhhh Hhn hkie 40
2.2.7 Xử lý và phân tích số liệu -cccccccceeirrtEEEEEEEEEEErrtet 4]
2.2.8 Sai số và các biện pháp khống chế sai SỐ - - 4] 2.2.9 Dao ite trong NQhiéN CUAU ccccccccccsccecssccsessceescsessseeseseessenseens 4]
CHUONG 3: KET QUA Qu ccscssssssssssssssssssssssssssssssssussnensssnsnnnnsnsnssseceeeee 44
Trang 63.2 Tình trạng rối loạn lipid máu ở người trên 40 tuổi 52
3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng rối loạn lipid máu ở
người trên 40 tuổi - 2 + s2 Es+EESEEEEEEEESEEEE2111 7222222 2erxe 55
3.3.1 Ảnh hưởng của các chỉ số lipid với chỉ số BMI 55 3.3.2 Mối liên quan giữa tình trạng rối loạn lipid máu với một số
717 8E ó0
3.3.3 Mối liên quan giữa rối loạn lipid với một số yếu tố khác 62
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN -sccctiieerirrrrrrirreeo 66 4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu - 66
4.2 Tình trạng rối loạn chuyển hoá lipid máu ở người trên 40 4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng rối loạn lipid máu ở
người trên 40 tuổi - -5-5+5++c++x+rsrvetsrrrkrrsrrkrrerkerrkrrkrree 74
KẾT LUẬN -22- 522192 EEE2E12212212121 2121212 211121111.21 2.1 cty §7
KIẾN NGHỊ -. 2 ©222+22222222112127211112711112271111221/112 11 c6 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trang 7DAT VAN DE
Rối loạn lipid máu là một trong những vấn đề đang được các nhà
khoa học đặc biệt quan tâm Rối loạn lipid là nguyên nhân và cũng là hau
quả của một số bệnh mãn tính nguy hiểm như: tim mạch, tăng huyết áp,
thừa cân béo phì, đái tháo đường Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO),
nguyên nhân tử vong hàng đầu của các nước trên toàn thế giới là bệnh tim mạch Đặc biệt, ở các nước phát triển, tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch chiếm tới 48% [2] [L1], [45]
Ở Việt Nam hiện nay, cùng với việc hội nhập quốc tế về vấn đẻ thương mại thì vấn để bệnh tật cũng không ngừng gia tăng để bắt kịp với các nước phát triển Mô hình bệnh tật của người dân dần thay đổi từ bệnh
nhiễm trùng sang bệnh mãn tính không lây như: đái tháo đường tăng huyết áp, thừa cân béo phì, ung thư, tim mạch
Việc nghiên cứu về cách bệnh mãn tính không lây đã được nhiều tác giả để cập đến ở Việt Nam cũng như trên thế giới Theo Nguyễn Huy Ngọc nghiên cứu trên bệnh nhân tai biến mạch máu não do tăng huyết áp thì tỷ tỷ lệ rối loạn lipid máu liên quan tới tăng huyết áp độ I chiếm 73,1%; độ 2 chiếm 45,7%; độ 3 chiếm 36,3% so với người không có rối loạn lipid máu [32] Tỷ lệ đối tượng có rối loạn lipid máu trong nghiên
cứu của Võ Tam trên bệnh nhân có hội chứng thận hư cho thấy số bệnh
nhân có nồng độ cholesterol mắc ở nguy cơ cao là 87,5% [29] Ở người mắc đái tháo đường type 2 có rối loạn lipid máu thì tỷ lệ kháng insulin chiếm tới 78,4% so với người bình thường, đối với các thành phần cholesterol và Triglycerit đều tăng [11]
Trang 8trên người cao tuổi ở Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp ở thành thị là 53,5%, ở nông thôn là 45,9%, ở miền núi là 51,0% [12]: ở Thái Bình là
12,39% [23], Kom Tum là 12,54% [1], tại Cần Thơ: vùng thành thị là
40,2%, nông thôn là 61,8% [46], Đồng Tháp tỷ lệ này là 37.27% [8] Ở
Pháp tỷ lệ này là 41%, Đức là 55% và tăng huyết áp được xem là hậu quả tất yếu của rối loạn lipid máu [25], [72]
Khi nghiên cứu về các bệnh mãn tính, các tác giả đều kháng định rằng, tình trạng rối loạn lipid máu là một vấn đề có tính thời đại và liên quan mật thiết tới nhiều bệnh mãn tính nguy hiểm với tỷ lệ mắc và chết cao [40] Trên lâm sàng đã có nhiều đề tài nghiên cứu về rối loạn lipid máu ở các đối tượng là bệnh nhân bị tai biến mạch máu não, đái tháo đường, béo phì Tuy nhiên vấn đề này còn chưa được đề cập nhiều ở cộng đồng
Vì những lý do trên nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tình trạng rối loạn lipid máu và một số yếu tố ảnh hưởng ở người trên 40 tuổi tại một số xã, phường tỉnh Nam Định, Hà Nam năm 2007” với mục tiêu như sau:
1 Mô tả tình trạng rối loạn lipid máu ở người trên 40 tuổi tại một số xãIphường tỉnh Nam Định, Hà Nam năm 2007
2 Xác định một số yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng roi loan lipid máu ở người trên 40 tuổi tại một số xãlphường tỉnh Nam Định, Hà Nam
Trang 9CHUONG |
TONG QUAN
1.1 Một số khái niệm về lipid máu và rối loạn lipid mau
1.1.1 Lipid mau
Lipid máu là một nhóm các chất không thuần nhất tồn tại trong cơ
thể với nhiều chức năng khác nhau Chúng là các chất của alcol sinh học với các acid béo khác nhau, không tan trong nước mà chỉ tan trong các
dung môi hữu cơ Tuy nhiên, lipid có thể kết hợp với các phân tử hòa tan được trong nước là protein để vận chuyển trong máu
Lipid có cấu tạo phức tạp hơn, đa dạng hơn và đảm nhiệm nhiều
chức năng hơn so với glucid [4], [5], [6], [68] Lipid là thành phần tham
gia cấu tạo tế bào có ở trong mọi bộ phận dưới tế bào như: bào tương, màng tế bào, màng ty thể, microsom, Là nguồn dự trữ, cung cấp năng lượng cho cơ thể Hiệu suất cung cấp năng lượng của lipid cao hơn so với
protid và glucid 1g lipid cho 9,3kcal, trong đó 1g protid chỉ cho 4,3 kcal
còn glucid cho 4,2 kcal Lipid còn là môi dung môi hòa tan các vitamin tan trong dầu như: vitamin A, D, E, K cũng như một số acid béo chưa bão hòa rất cần thiết cho cơ thể Lipid còn là tiền chất của một số hormon như: hormon sinh dục, hormon vỏ thượng thận do xuất phát điểm của phản ứng tổng hợp những chất này từ cholesterol, một alcol có vòng có ý nghĩa quan trọng gần như bậc nhất trong bệnh lý lâm sàng
Trang 101.1.2 Lipoprotein
Lipid la chất không tan được trong nước, do đó không thể vận
chuyển được trong máu Để vận chuyển được trong môi trường này cũng
như trong các dịch sinh học khác, lipid phải kết hợp với protein để tạo thành phức hợp lipoprotein (LP) Nói cách khác, LP là dạng vận chuyển
lipid không tan từ nơi này đến nơi khác trong cơ thể nhờ sự chuyển động của dòng máu Phức hợp lipoprotein bao gồm triglycerid, cholesterol este
hóa, cholesterol tự do, phospholipid kết gắn với một số protein (gọi là apoprotein) hoặc peptid đặc hiệu [14], [68]
1.1.2.1 Các chất từ lipid và lipoprotein Các thành phần của lipoprotein:
- Cholesterol
Cholesterol toan phan bao gém cholesterol tu do va cholesterol este hóa Cholesterol là tiền chất của các hormon steroid, acid mật và là một trong những thành phần cơ bản của tế bào
Cholesterol được hấp thu ở ruột non và gắn vào chylomicron trong niêm mạc ruột non Sau khi chylomicron chuyển triglycerid cho mô mỡ phần còn lại của chylomicron sẽ mang cholesterol đến gan
Khả năng hấp thụ cholesterol của niêm mạc rất chọn lọc, lệ thuộc vào hình thái của cholesterol: chỉ hấp thu tripaÌmitin, trielidin, lipid phức hợp của não và các este của acid oleic, acid linoleic, không hấp thụ
Trang 11Gan và các mô có thể tổng hợp được cholesterol Một phần cholesterol ở gan được thải qua mật dưới dạng tự do hoặc dưới dạng acid
mật, một phần cholesterol trong mật sẽ được tái hấp thu ở ruột Phần lớn các cholesterol ở gan được gắn với phân tử lipoprotein tỷ trọng rất thấp
(VLDL) Tế bào gan và tế bào niệm mạc ruột cần một lượng lớn
cholesterol để sản xuất lipoprotein, ngoài ra màng tế bào thường xuyên chuyển cholesterol cho lipoprotein lưu thông, chủ yếu là lipoprotein tỷ
trọng cao HDL [67], [68]
Ở động vật nói chung và ở con người nói riêng cholesterol là con dao hai lưỡi: một mặt có ích trong màng tế bào là vật liệu cấu trúc màng tế
bào, mặt khác do tính chất không tan tuyệt đối trong nước làm cho nó trở thành nguyên nhân gây chết chóc [10]
Ở người bình thường, nồng độ cholesterol toàn phần trong huyết tương là 4-5,6 mmol/lipoprotein Chỉ số cholesterol toàn phần/HDL-C<4 là tốt, nếu chỉ số CI/HDL-C càng cao thì khả năng xơ vữa động mạch
càng nhiều Cholesterol máu thay đổi theo lứa tuổi và giới tính Sau 50 tuổi ở nữ giới thường có mức cholesterol cao hơn nam giới
Hàm lượng cholesterol máu thấp thường ít gặp nhưng rất có ý nghĩa
trong lâm sang Cholesterol toàn phần < 2 mmol/1 là dấu hiệu của suy
chức năng gan Cholesterl máu cao có thể do tiên phát hoặc thứ phát, tăng cholesterol tiên phát thường gặp trong bệnh tăng cholesterol máu gia đình
type IIa Tang cholesterol thit phát thường gặp trong các bệnh: đái tháo đường, thiểu năng tuyến giáp, viêm tụy cấp, mãn, hội chứng thận hư và suy thận [56], [57]
Trang 12Triglycerid là este của acid béo và glycerid chiếm trên 90% của chylomicron (CM) Gan và mô mỡ là nơi tổng hợp triglycerid ở mức cao
nhất theo 2 nguồn gốc đó là nội sinh và ngoại sinh
Ngoại sinh
Trong bữa ăn có nhiều chất béo, nồng độ triglycerid sẽ tăng trong vài giờ nhưng sau 12 gid tat cả các triglycerid dưới dạng chylomicron sẽ
được chuyển hóa hết Triglycerid tổng hợp tại gan sẽ được giải phóng vào
huyết tương trong tiểu phân lipoprotein có tỷ trọng rất thấp VLDL Acid béo tự do được thu nạp vào gan hoặc sẽ được tổng hợp thành triglycerid Khi no, gan có đầy đủ glucid để oxy hóa cung cấp năng lượng, do đó acid béo chủ yếu được tổng hợp thành triglycerid Khi đói, tốc độ oxy hóa acid béo gia tăng Acid béo bị oxy hóa nhiều hơn là được tổng hợp thành
triglycerid
Ở người khỏe mạnh có chế độ ăn bình thường, hàm lượng triglycerid máu thay đổi theo tuổi và giới Ở nam giới, hàm lượng triglycerid máu khoảng 0,8mmol/1 ở tuổi 20 Hàm lượng này tăng dần dén khi 50 tuổi là 1,15mmol/1 Ở nữ giới, hàm lượng triglycerid máu là 0,6
mmol/l ở tuổi 20 và tăng đến 0,8 mmol/1 ở tuổi 50 Hàm lượng triglycerid
máu < 2,3 mmol/I được coi là ở mức độ bình thường ở mọi lúa tuổi
Lối sống, chế độ ăn cũng là nguyên nhân làm thay đổi hàm lượng triglycerid máu Tang triglycerid máu ở mức độ vừa phải có thể thấy trong
Trang 13— =
Triglycerid nội sinh do gan tạo thành từ thức ăn có nguồn gốc là
giucid và acid béo tự do được đưa vào máu dưới dạng lipoprotein có tỷ trọng rất thấp Triglycerid có nhiệm vụ cung cấp acid béo tự do làm nguồn
nang lượng hoặc tạo thành cholesterol este (CE) và phospholipid (PL)
- Phospholipid
Phospholipid là loại lipid tạp, có thể được tổng hợp ở hầu hết các mô nhưng chủ yếu là ở gan Phần còn lại được hấp thu ở ruột nhờ muối mật Phospholipid là một thành phần chính của màng tế bào Trong huyết tuong phospholipid góp phần cấu tạo nên vỏ bạc của lipoprotein
- Apoprotein
Trong các lipoprotein, có sự hiện diện của các phân tử protein đặc
biệt được gọi là apoprotein Các phân tử này có nhiều chức năng quan
trọng
Chức năng hòa tan
Nhờ sự có mặt của apoprotein mà các lipoprotein hòa tan được trong
nước và do vậy nó được vận chuyển trong máu và bạch huyết Cũng cần nhận rõ rằng các phân tử lipoprotein ở các thế hệ chuyển hóa càng về sau
(LDL, HDL ) thì tỷ lệ protein ngày càng tăng làm cho tính tan của các
phân tử này ngày càng tốt lên Nếu tính hòa tan của các lipoprotein kém hoặc sự vận chuyển của chúng bị chậm trễ sẽ dẫn đến tình trạng ứ đọng các phân tử có chứa nhiều lipid, gây ứ đọng mỡ đó là một trong những yếu
tố gây xơ vữa động mạch [14], [60], [61]
Trang 14Chức năng nhận diện
Các apoprotein còn là những vật thể mang tín hiệu đặc biệt cho các
receptor bề mặt của tế bào nhận diện Không có các tín hiệu nhận diện này thì sự thông tin giữa trong và ngoài màng tế bào bị đình chỉ và sự chuyển
hóa cũng lâm vào tình trạng như vậy [36], [40]
Các apoprotein có cấu trúc khác nhau và được phân bố khác nhau
trong LP khác nhau Những apo tham gia chủ yếu vào chuyển hóa lipid
bao gồm:
Y Apo A: 1a mét thành phần bề mặt tế nào của HDL, có chủ yếu trong phân tử HDL mới sinh (được tổng hợp ở gan) ApoA bao gồm:
ApoA1 gắn với thụ thể đặc hiệu ở màng tế bào có vai trò quan trọng
trong việc vận chuyển cholesterol ra khỏi tế nào và vận chuyển từ ngoại vi
trở về gan để thoái hóa ApoAl có tác dụng làm giảm lượng cholesterol máu Nồng độ Apo AI phản ánh mức độ nguy cơ của bệnh tim mạch Nồng độ ApoAl thấp là bệnh lý, nồng độ ApoAI cao biểu hiện khả năng chống xơ vữa động mạch
ApoA2 tham gia cấu trúc HDL2 (một phân đoạn của HDL) có khả năng bảo vệ động mạch khỏi các tổn thương xơ vữa Hàm lượng ApoA trong huyết thanh bình thường > 1,6g/1
# Apo B: Là chất nhận diện các receptor của màng tế bào đối với
LDL, có nhiệm vụ đưa LDL vào trong tế bào để cung cấp cholesterol cho
mọi hoạt động của tế bào apoprotein B tham gia vào cơ chế bệnh sinh của bệnh xơ vữa động mạch và là nguyên nhân của hầu hết bệnh lý tăng lipid
Trang 15
ApoB, cholesterol cùng với VLDL và LDL là những yếu tố gây vữa xơ
động mạch Tăng ApoB phản ánh sự thoái hóa cholesterol kém và có sự ứ
dong cholesterol trong mô Phần lớn các nghiên cứu gần đây cho thấy tý lệ
ApoA/ApoB là chỉ số thể hiện nguy cơ bệnh động mạch vành tốt hơn tỷ lệ
LDL/HDL Ở huyết thanh người bình thường, tỷ lệ ApoA/ApoB < 1,5 Sự
thay đổi các chỉ số này có ý nghĩa trong lâm sàng mặc dù hàm lượng cholesterol máu không vượt quá trị số bình thường Trong trường hợp này đã cần thiết chế độ ăn kiêng hoặc chế độ điều trị Sự trở lại bình thường của các
thông số ApoA và ApoB là một dấu hiệu tin cậy về kết quả điều trị [59]
Cũng như ApoA, ApoB cũng có nhiều phân lớp với những tác dụng
khác nhau, đáng lưu ý là ApoB100 ApoB100 có tỷ lệ ổn định và không thay đổi trong các loại LP khác nhau, tham gia vào cấu trúc của VLDL, IDL và LDL Trong chuyển hóa lipid, ApoB100 có nhiệm vụ gắn với thụ
thể LDL ở màng tế bào và chiếm 90% số Apo của LDL Do vậy, hàm lượng LDL-C va néng độ ApoB100 trong huyết tương có mối quan hệ tỷ lệ thuận
vApoC: có trong thành phần của VLDL, IDL và HDL ApoC có
nhiệm vụ hoạt hóa enzym Lecithin Cholesterol Transferase (LCAT) Apo
CHI hoạt hóa enzym lipoprotein lipase (LPL) để thủy phân triglycerid của
chylomicron va VLDL
v ApoE 1a thanh phan cau tric cha chylomicron, VLDL, IDL, HDL
Trong chuyển hóa lipid, ApoE có nhiệm vụ gắn với thụ thể LDL ở trên màng tế bào, tạo điều kiện cho tế bào hấp thụ LP [14], [24], [25]
Cấu trúc của lipoprotein
Trang 16= {IO
phospholipid, cholesterol tự do và các apoprotein Phần vỏ đảm bảo tính
tan của lipoprotein trong huyết tương, có tác dụng vận chuyển các lipid
không tan [68], [69]
.` @~ »
e >> SA, oe i
XS triacylglycerols 2đ Bae, apolipoprotein ô| cholesterol øsfers ˆ ¡—® 3 cholesterol
® phospholipid
schematic lipoprotein
Hình 1.1 Sơ đồ cấu tric cia lipoprotein 1.12.2 Cac loai lipoprotein
Tùy theo mức độ và tỷ lệ của các thanh phan lipid ma cac lipoprotein có tỷ trọng khác nhau (từ 0,9 - 1,25) Tỷ trọng này được quyết định bởi số lượng và tỷ lệ của protein và lipid trong phân tử LP Những phân tử LP có tỷ trọng nhẹ là những phân tử mà thành phần và tỷ lệ lipid chiếm đa số và ngược lại Trong quá trình chuyển hóa các phân tử lipid dân dần tách ra khỏi lipoprotein và do đó tỷ trọng tăng dân lên
Phân loại LP huyết tương có thể dựa trên hai phương pháp điện di
hoặc siêu ly tâm
Bằng phương pháp điện di, LP tách thành 4 thành phân là œLP, BLP,
tiền BLP và chylomicron Tuy nhiên, cách phân loại này không còn được
ứng dụng rộng rãi Bằng phương pháp siêu ly tâm, LP huyết tương được ,
Trang 17-11-
phân chia theo tỷ trọng Lipoprotein có 4 dạng chính sau đây [48], [61], [66]
- Chylomicron (CM)
Là loại lipoprotein có kích thước lớn nhất, đường kính đo được từ 0,01-0,Imm Chylomicron có d = 0,95, sf=400 tương ứng với vạch di huyết thanh ở điện di Chất này ít có ý nghĩa lâm sàng CM có tới 98-99% lipid gồm chủ yếu là TG: 86-94%, PL: 3-8%, CT: 0,5-1%, CE: 1-3% va
chỉ có 1-2% protein Cac ApoLP chinh B, C,, C,, C, được tạo nên ở ruột Emzym lipoprotein lipase (LPLse) thty phan CM thanh TG và được
chuyển từ ruột đến cơ và các tế bào mỡ để dự trữ và cung cấp năng lượng, một ít CM được chuyển vào gan
Lipoprotein ty trong rat thap (VLDL - Very low densisty lipoprotein): VLDL cé d = 0,96 -1,006, sf: 20-400 tương ứng với vạch pre- trên bang dién di, thay 6 giita vach a va B VLDL cé tudi 89-94% lipid gồm:
TG: 55-65%, PL: 12-18%, CT: 6-8%, CE: 12-14%, protein chi c6 5-10%
Các ApoLP chủ yếu là ApoB 100 ngoài ra còn có apoE, C1, C2, C3
VLDL có chức năng vận chuyển TG nội sinh do gan tạo nên từ acid béo tự do (A, B, triglycerid,d) và carbonhydrat, tăng đặc biệt sau khi hấp thụ mỡ
Phân tử này được tổng hợp ở gan Triglycerid của VLDL được phân
giải ở các tổ chức ngoại vi làm cho VLDL nhỏ dần Khoảng một nửa VLDL
Trang 18-12-
LDL có d: 1,019-1,063, sf: 0-20, tương đương với vạch -LP khi
chạy điện di
LDL có 75-80% lipid, g6m TG: 8-12%, LP: 20-25%, CT: 35-40%, protein chỉ có 20-24% chủ yếu là ApoB LDL được tạo thành ở gan, xuất
hiện như là sản phẩm chuyển hóa của VLDL
- Lipoprotein ty trong cao (LDL: High density lipoprotein)
La loai lipoprotein có tỷ trọng lớn nhất trong số các lipoprotein, tỷ
trọng của chúng lên tới 1,063-1,210 Trong thành phần cấu trúc, tỷ lệ các lipid đã giảm đi rất nhiều thay vào đó là các phan tit protein Lipid chi cdn chiếm 50-55%, trong đó triglycerid có 3-6%, phospholipid là 20-30%, cholesterol toàn phần 3-5% và cholesterol este hda 1a 14-18% Ty lé protein tăng lên đạt mắc 45-50%
HDL không phải là một phần tử thuần nhất mà khá phức tạp trong đó các tỷ lệ khác nhau về thành phần ApoAl, ApoA2, lecithin và sphingomyelin, chưa kể đến các thành phần lipid do đó chúng có các tỷ trọng khác nhau, có kích thước và hình thái khác nhau Cũng vì vậy HDL được phân chia nhỏ ra thành các lớp dưới HDLI, HDL2 và HDL3 [51], [521
Các phân tử này ở trong máu có dạng hình cầu, vỏ ngoài là một lớp đơn phân tử được bố trí bởi các lớp phospholipid, cholesterol tự do, các apoprotein chủ yếu là ApoA Bên trong lõi cầu chứa các phân tử cholesterol este và một lượng nhỏ triglycerid
HDL được tổng hợp chủ yếu ở gan có thể coi đó là những phân tử
thu hút các cholesterol vào gan từ các tế bào khác, trong đó có hồng cầu
Trang 19a [Js
cholesterol cũng như lượng triglycerid trong máu, vì thế người ta gọi phân tử này là phân tử cholesterol tốt
Hàm lượng HDL tăng dần theo tuổi và tỷ lệ với một số yếu tố khác, tăng theo mức độ hoạt động thể lực, thể dục thể thao giảm ở những
người Ít vận động, hút thuốc lá, những bệnh nhân bị đái tháo đường, suy thận [37], [60], [62], [65]
1.1.2.3 Chuyển hóa lipoprotein
Có 2 con đường chuyển hóa lipoprotein là con đường ngoại sinh và con đường nội sinh
- Con đường ngoại sinh
Con đường này liên quan đến lipid do thức ăn đưa vào Sau khi ăn, thức ăn chứa nhiều mỡ, chylomicron được tổng hợp ở tế bào ruột nhằm vận chuyển triglycerid và cholesterol do thức ăn cung cấp đến các tế bào
khác nhau Chylomicron có tỷ lệ triglycerid cao nhất (86%) Sau khi được
tạo thành ở ruột, chylomicron qua ống ngực vào hệ tuần hoàn tới các mao mạch ở mô mỡ và cơ Tại đây, dưới tác dụng của enzym lipoprotein lipase, cholesterol được thủy phân thành triglycerid và acid béo rồi thành glycerol và acid béo Các chất này được sử dụng ở tế bào như một nguồn dự trữ
năng lượng Như vậy, chylomicron có đời sống ngắn, chỉ vài phút
Chylomicron bị mất dần triglycerid tạo thành chylomicron tàn dư Ngay sau đó các chylomicron tàn dư giàu cholesterol được gắn vào gan nhờ các receptor cia ApoE và được thủy phân tại lysosom của tế bào gan Cholesterol được giải phóng sẽ được sử dụng một phần để tổng hợp acid mật, một phần cholesterol cùng triglycerid tạo thành VLDL, chúng vào gan rồi vào hệ tuần hoàn VLDL trong hệ tuần hoàn được chuyển hóa
Trang 20-14-
VLDL và sự điều hòa quá trình chuyển hóa trên chưa được biết rõ Trong
một số điều kiện chuyển hóa, VLDL và LDL tích tụ trong huyết tương và
là yếu tố nguy cơ gây xơ vữa động mạch [21], [33], [60] - Con đường nội sinh
Con đường này liên quan đến lipid chủ yếu có nguồn gốc từ gan Các lipoprotein có tỷ trọng thấp VLDL được gan tổng hợp, giàu triglycerid, ít cholesterol hơn được chuyển đến tổ chức Các apoprotein
chính là ApoB100 và ApoE ApoC có số lượng ít hơn Triglycerid được
thủy phân bởi enzym lipoprotein lipase tạo thành các lipoprotein có kích
thước nhỏ hơn và giàu cholesterol (TIDL), chúng được tích tụ ở gan hoặc
chuyển thành lipoprotein tỷ trọng thấp LDL
LDL giữ vai trò chính trong sự vận chuyển cholesterol đến các tế
bào gan và các tổ chức ngoại vi Tại đây chúng được gắn vào tế bào nhờ
các receptor đặc hiệu ApoB100 và ApoE Sau khi liên kết với các receptor,
LDL được đưa vào trong tế bào nhờ hiện tượng nội nhập thực bào và sau
đó nó bị thủy phân trong các lysosom, các receptor trở lại vị trí của chúng
trên bề mặt màng tế bào Tại tế bào, cholesterol tham gia vào quá trình tạo
hợp màng cũng như quá trình tổng hợp các hormon dẫn xuất steroid Các HDL không đồng nhất về kích thước và tỷ trọng được bài tiết chủ yếu bởi gan và ruột Chúng đảm nhiệm việc vận chuyển cholesterol tự
do Sau khi este hóa nhờ tác dụng của LCAT, cholesterol được vận chuyển
đến bởi các HDL giàu ApoE
Trang 21-15-
- Truéc Fredrickson
Người ta dựa vào 3 loại xét nghiệm định lượng cholesterol toàn phần:
triglycerid, phospholipid và biểu hiện lâm sàng để phân chia HDL gia đình: * Tăng TG phụ thuộc vào lipid
Y Tang CT thuộc bản chất, có hoặc không có u vàng gân v Lipid cao hén hop
Y Lipid mau cao phụ thuộc vào đường
Trong thập kỷ 60, Gofmann đã đặt ra những chỉ tiêu hóa sinh để chẩn đoán VXĐM (A.I.Atherogenic index) dựa trên điện di LP, CT, TG có
so sánh đối chiếu với LDL và VLDL trên một quần thể rất lớn và thấy
rằng những tiêu chí này liên quan chặt chẽ tới bệnh ĐMV hơn bất cứ một
thành phần nào khác trong huyết thanh
Năm 1961, Ahrens phân nhau 3 loại bệnh do tăng TG lệ thuộc vào carbonhydrat hoặc mỡ
- Fredrickson năm 1965 dựa vào sự thay đổi nồng độ LP (CT, TG)
và kỹ thuật điện di của Les và Hatch để phân chia typ của những hội chứng tăng lipoprotein máu (HLP) Trên những tiêu chí đó Fredrickson đã -
Trang 22-16- Bang 1.1 Su tang, giam lipoprotein theo type [11] Huyét Y 8 Typ |_ thanh Lipid Lipoprotein Apoprotein Nguy TG CT Điện di SLT I Duc Ottt chylomicron | LDL A, ue # Tiêu hóa L 3 LDL+ Ila Trong ttt béta VLDL Bt VX Af Trong béta + LDL Hb hoặc đục lÚU mt prebeta dự trữ _—~ Vas Trong ˆ II |roacdae| tt | tt | broad beta | VLDL E VX (CT) † HH sảng
Trong - CM+ Tiêu hóa
IV hoặc đục ttt heae Prebeeta VLDL CH/CIIT TG
V Đục hoặc tt † chylomicron CT Tiêu hóa
đục sữa prebeta CH/CIHI TỔ
Theo Turpin: 99% các hội chứng rối loạn lipoprotein máu nằm trong 3 type Ila, IIb va type IV 99% các trường hợp rối loạn lipoprotein
mau déu gay VXDM véi cdc type IIa, IIb, III, IV va khong gặp ở type I 1.1.2.5 Rối loạn chuyển hóa lipoprotein và bệnh vữa xơ động mạch
Rối loạn chuyển hóa lipid thường có biểu hiện tăng các thành phần
lipid máu Những trường hợp rối loạn gây giảm lipid máu rất hiếm gặp Vấn đề là hậu quả lâu dài của tình trạng tăng lipid máu cực kỳ nguy hại do
chúng gây ra vữa xơ động mạch
Theo tài liệu của WHO, ở các nước phát triển tử vong nhiều nhất là do bệnh tim (32%) mà chủ yếu là bệnh vữa xơ động mạch, 13% do tai biến mạch máu não, nhiều hơn hẳn các loại bệnh khác Cho đến nay người ta vẫn còn chưa rõ nguyên nhân gây VXĐÐM nhưng đã phát hiện
được yếu tố nguy cơ tác động đến sự hình thành và phát triển bệnh
Trong các yếu tố nguy cơ đó, tăng lipid máu được coi là một trong những
Trang 23i -17- TRUONG 8H DIEU DUONG NAM ĐINH _, THƯ VIÊN yếu tố quan trọng nhất, trong đó cholesterolLÊSnn.BM- Ai d1a ra VXDM [63], [70], [72]
VXDM 1a bénh cia thanh mach VXDM xuat hién trên bề mặt của động mạch do rối loạn thâm nhập của lipid và làm thay đổi cấu trúc của thành động mạch Ở thành động mạch, tất cả những phân tử lớn có một ái lực mạnh với một số thành phần của lipoprotein nhất là với dang este cua
cholesterol (thành phần có nhiều trong LDL) Các đai thực bào và các tế bào cơ trơn tiếp xúc với LDL, chúng có các thụ cảm tiếp nhận LDL LDL tăng nhiều và tồn tại lâu trong máu có thể bị oxy hóa Các gốc tự do được
giải phóng bởi tế bào nội mạc và lớp đại thực bào không những làm biến đổi LDL ma còn làm thay đổi tính chất màng tế bào Các “LDL, biến đổi” này khi tiếp xúc với tế bào nội mạc sẽ không được thu nhận nữa, trừ các đại thực bào và các tế bào cơ trơn thành mạch vì những tế bào này có các thụ thể cho “LDL biến đổi” nhưng lại không có khả năng tự điều hòa cholesterol nên thu nhận tất cả những “LDL biến đổi” và trở thành các tế bào bọt, thương tích sớm của VXĐM và là điểm báo trước những tổn thương cấp tiến hơn Cholesterol tích tụ trong tế bào đến mức quá tải sẽ làm căng nổ vỡ tế bào Tiếp theo sự chết của các tế bào là sự thanh toán dọn đẹp của những tế bào có chức năng “làm sạch” Những tế bào này cũng bị chết, để lại sự ngốn ngang và nham nhở của lòng mạch dẫn đến hai hậu quả là sự kết tụ tiểu cầu và sự rối loạn huyết động Từ đó, sự dày lên, xơ cứng và hẹp lòng mạch là điều không thể tránh khỏi và dẫn đến các
biến chứng nhồi máu cơ tim hoặc tai biến mạch máu não [11], [13], [5 1]
1.1.2.6 Một số yếu tố nguy cơ gây rối loạn lipid máu
Rối loạn lipid máu mà trong đó hầu hết là tăng hàm lượng các thành
phần lipid máu gây ra những hậu quả bất lợi, tình trạng bệnh lý do các hậu
Trang 24- 18 -
tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim, xuất huyết não, đột quy Tình trạng tăng
lipid máu có nhiều yếu tố ảnh hưởng - Ditruyén
Yếu tố đầu tiên được kể đến là yếu tố di truyền, mang tính gia đình
Người ta đã xác định được những trường hợp tăng lipid máu do sự thiếu hụt di truyền một số enzym nào đó trong chuyển hóa lipid vì sự bất thường trong cấu trúc gen tổng hợp các enzym này Đây là một yếu tố bất thường
khả kháng thực sự khó can thiệp Tuy nhiên biện pháp có thể hạn chế mật
xấu của yếu tố này là biết trước nó để hạn chế việc tạo ra các gen bất
thường như thể ở các thế hệ sau Trong tương lai người ta hy vọng có thể
sửa chữa được các khuyết tật gen này nhờ những kỹ thuật hiện đại trong
công nghệ sinh học [4], [5], [6], [9], [56]
- =— Tuổi
Tuổi cũng là một yếu tố sinh học liên quan đến rối loạn lipid máu
Tuổi càng cao khả năng rối loạn lipid máu càng nhiều Người ta cho rằng trong quá trình sống thời gian sống càng tăng thì cơ thể tích lũy nhiều các yếu tố độc hại, các yếu tố độc hại này tác động xấu lên chuyển hóa của
lipid gây cho chúng những rối loạn Mặt khác thời gian sống càng tăng thì
các cơ chế bảo vệ sự toàn vẹn của cơ thể càng bị suy yếu nhiều Thực tế cho thấy rối loạn lipid máu mắc phải gặp ở những người có tuổi cao nhiều
hơn ở những người trẻ tuổi
- Tình trạng kém hoặc không hoạt động thể lực
Hoạt động thể lực luôn đòi hỏi năng lượng, vì vậy hoạt động thể lực nhiều sẽ cần nhiều năng lượng mà số năng lượng này được giải phóng ra
Trang 25-19-
những người ít hoặc không hoạt động thường bi béo phi, lugng lipid trong
máu cao hơn những người có hoạt động thể lực đều
Đây là một yếu tố có thể dễ dàng can thiệp được Những người bị tăng lipid máu, cùng với việc điều trị bằng thuốc hạ lipid máu, người bệnh cần có một chế độ luyện tập đều đặn Việc luyện tập giúp cho cơ thể tiêu
hao bớt năng lượng Ngoài ra việc tăng cường thể dục, vận động thể lực
còn giúp cho hệ tuần hồn được thơng thốt hơn, làm giảm sự trì trệ của
máu trong cơ thể
Trạng thái thần kinh
Trạng thái thần kinh luôn luôn chi phối mọi hoạt động của cơ thể
Tuy nhiên đối với chuyển hóa lipid thì yếu tố này rất quan trọng và thể
hiện rất rõ rệt Tình trạng căng thẳng tỉnh thần tất cả các loại stress đều là những mối đe dọa đối với chuyển hóa lipid Thực tế cho thấy những người
chịu stress nhiều tâm trạng lo lắng, sợ sệt, công việc quá căng thẳng đặc biệt là lao động trí óc thường là rơi vào tình trạng rối loạn lipid máu, tăng
cholesterol hoặc triglycerid để dẫn đến hậu quả bệnh cảnh lâm sàng là tăng huyết áp Đây cũng là yếu tố can thiệp được, bằng cách duy trì một
chế độ lao động trí óc khoa học, tránh căng thẳng Ngoài ra còn có thể
thực hiện một số bài rèn luyện cho hệ thần kinh được ổn định, thường được gọi dưới từ ngữ là Thiền Ở trạng thái Thiền, con người rơi vào trạng thái bình tĩnh, tránh được tác động của nhiều yếu tố vật lý (tiếng ồn, ánh
sáng )-tự tin và ổn định hơn - — Hút thuốc lá
Trang 26- 20 -
nguyên chất đã có thể làm chết những động vật lớn như trâu, bò, ngựa Đối với những người hút thuốc lá nhiều và lâu ngày, rối loạn lipid máu là điều khó tránh khỏi
- Chế độ ăn quá nhiều lipid
Có những người rất thích chế độ ăn nhiều lipid hoặc vô tình ăn phải khẩu phần ăn giàu lipid Đặc biệt là những chế độ ăn chứa nhiều acid béo no, nhiều triglycerid, cholesterol, thiếu acid béo chưa bão hòa Lâu ngày những chất này sẽ tích lũy và không được chuyển hóa đầy đủ, tích đọng lại gây tăng lipid máu và nhiều hậu quả khác Người ta thấy có mối tương
quan thuận giữa mức tiêu thụ acid béo bão hòa với nồng độ cholesterol máu Những dân tộc ăn nhiều mỡ có hàm lượng cholesterol máu cao hơn những dân tộc quen ăn ít mỡ Những bệnh lý thường gặp có liên quan với an nhiều mỡ như: VXĐM, bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim Điều chỉnh chế độ ăn là cách điều trị cơ bản của tăng lipid máu [16], [20]
- Một số bệnh lý
Một số bệnh lý đang hiện diện hoặc đi kèm song song có thể làm tăng nặng tình trạng rối loạn chuyển hóa lipid máu như: nhược giáp, bệnh tuyến thượng thận hoặc sinh dục, bệnh viêm gan mạn tính, bệnh suy
thận Nguyên nhân có thể là do rối loạn các quá trình tổng hợp hoặc
thoái hóa các chất có bản chất là lipid hoặc có thể là rối loạn từ quá trình đào thải một số chất ảnh hưởng đến chuyển hóa của lipid Từ đó làm tăng
Trang 27_ -21-
1.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam va trên Thế giới
1.2.1 Tại Việt Nam
Việt Nam là một nước đang phát triển, cùng với quá trình hội nhập
với Thế giới qua con đường thương mại quốc tế (WTO) thì trên lĩnh vực
sức khỏe Việt Nam cũng đang dần hội nhập một cách rất nhanh chóng Là một nước đang phát triển nhưng vấn đề sức khỏe hay gặp ở các nước phát
triển lại đang phát triển rất nhanh tại Việt Nam như: đái tháo đường, ung thư, bệnh về tim mạch và trong đó có rối loạn lipid máu Rối loạn lipid máu là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng của tai biến mạch máu
não và gây ra tổn thương nhiều cơ quan đích như: não, tim, thận,
Kết quả nghiên cứu trên 3.438 bệnh nhân đến khám tại bệnh viện
Bạch Mai từ năm 1997 đến năm 1998 cho thấy: cholesterol toàn phần
trong máu cao chiếm 58,28%, triglycerid cao chiếm 48,57%, LDL cao
chiếm 23,87%, HDL thấp chiếm 28,08% [42]
Châu Ngọc Hoa đã tiến hành khảo sát sự thay đổi lipoprotein trên
đối tượng khám sức khoẻ định kỳ và trên bệnh nhân tăng huyết áp tại bệnh viện nhân dân Gia Định và bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí
Minh, kết quả cho thấy: rối loạn chuyển hoá lipid ở người khoẻ mạnh chiếm tỷ lệ khá cao, tập trung chủ yếu ở nhóm tuổi > 45 (41,5% có triglycerid cao, 28,4% cholesterol toàn phần cao, 19,4% có LDL cao và 18,6% có HDL thấp) Đặc biệt, ở bệnh nhân tăng huyết áp, tỷ lệ rối loạn lipid máu cao hơn đáng kể so với người bình thường khoẻ mạnh với p < 0,01 [18]
Theo Nguyễn Huy Ngọc nghiên cứu trên bệnh nhân tai biến mạch máu não do tăng huyết áp tỷ lệ có rối loạn lipid máu chiếm tới 53,2%
Trang 28«22 -
18,6% và tăng hỗn hợp cả cholesterol và triglycerid là 40,1% Tỷ lệ rối
loạn ở nam là 64,9% và ở nữ là 40,3% với (p < 0,05) Giữa các nhóm có bệnh tăng huyết áp tỷ lệ rối loạn lipid máu cũng khác khác nhau và sự
khác nhau này là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) [32]
- Trần Thị Xuân Ngọc và CS nghiên cứu trên 240 phụ nữ từ 20-59
tuổi có tình trạng thừa cân tại quận Ba Đình- Hà Nội cho thấy có sự khác
nhau giữa nhóm chứng và nhóm bệnh về tần xuất tiêu thụ thực phẩm như: dầu, mỡ, bơ; thức ăn xào, rấn; thịt mỡ, đường mật và sự khác nhau này là có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Cũng trong nghiên cứu này thói quen hoạt động thể lực cũng có sự khác nhau về tình trạng rối loạn lipid máu giữa
hai nhóm bệnh và nhóm chứng tuy nhiên chỉ có sự khác nhau về thói quen xem tivi là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Đối với tiểu sử gia đình cũng có sự khác nhau giữa hai nhóm bệnh và nhóm chứng, ở nhóm bệnh tỷ lệ thừa cân là 17,5% và ở nhóm chứng là 7,5% Tỷ lệ cholesterol, triglycerid, glucose vượt qua mức bình thường ở nhóm thừa cân lần lượt là: 17,5%, 65% và 8,2%; tỷ lệ có HDL-C thấp hơn so với giới hạn bình thường chiếm 9,2% [31]
Nồng độ trung bình của các thành phần lipid máu trong nghiên cứu của Nguyễn Kim Thủy & Cs cho thấy cholesterol ở nhóm không thừa cân
là 4,94+1,29, nhóm thừa cân là 5,67+1,29 và ở nhóm béo phì là 5,35+I ,29
Nồng độ triglycerid của các nhóm không thừa cân 1,77+0,96, nhóm thừa cân 2,94+1,5 và nhóm béo phì là 3,68+3,52 Đối với HDL-C nhóm không
thừa cân là 1,62 0,56; nhóm thừa cân là 1,02+ 0,42, nhóm béo phì là 1,06 +0,43 ở LDL-C nhóm không thừa cân là 2,1+ 0,79; nhóm thừa cân là 3,33 +1,02; nhóm béo phì là 3,17+1,17 Sự khác nhau giữa các nhóm không
Trang 29-23-
0,05) Hệ số tương quan (r) giữa chỉ số BMI với cholesterol, triglycerid,
HDL-C, LDL-C 14n luot 14 0,12; 0,27; 0,46; 0,28 [37]
Trần Đình Toán và Cs nghiên cứu tình trạng cholesterol huyết thanh
ở 1530 người là lão thành cách mạng, người có công tại bệnh viện Hữu
Nghị cho thấy Tỷ lệ người có chỉ số cholesterol > 5,7 chung cho cả hai
giới là 21,96%, riêng cho nam là 18,17% và ở nữ là 3,79% với chỉ số
triglycerid > 2,26 ở nam là 9,15%, nữ là 1,37% và chung cho cả hai giới là 10,52% Tình trạng tăng cả triglycerid và cholesterol ở nam giới là 7,06%,
nữ là 1,44% và chung cho cả hai giới là 8,50% Cũng trong nghiên cứu của
Trần Đình Toán tỷ lệ thừa cân béo phì ở người có cholesterol >5,7 và triglycerid >2,26 ở chỉ số BMI từ 23-24,9 là 22,75 và 31,62%; ở chỉ số BMI 25-29,9 là 19,31 và 25,43; đối với những người có chỉ số BMI > 30 thì tỷ lệ này là 1,5% và 0,69% ở những người có triglycerid cao có tỷ lệ
thừa cân béo phì cao hơn so với những người có cholesterol cao, sự khác
nhau này là có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) [39]
Nghiên cứu rối loạn chuyển hóa lipid và lipoprotein huyết trên bệnh nhân có bệnh lý tim mạch của Châu Minh Đức & Cs cho thấy ở bệnh nhân
có bệnh lý tim mạch (BLTM) có thói quen uống rượu, ăn mỡ, tiền căn gia đình có bệnh lý tim mạch nhiều hơn sơ với ở người bình thường 17% so với 3% Giá trị trung bình của các chỉ số CT, ApoB, LDL-C thấp hơn so với Ở người bình thường, ở chỉ số ApoA, HDL-C tỷ lệ rối loạn đều cao hơn ở người bình thường, riêng ở HDL-C tỷ lệ rối loạn cao hơn ở người bình thường tới 3,319 lần [7]
Võ Tam nghiên cứu sự thay đổi protid và các thành phần biland máu ở những người có hội chứng thận hư cho thấy Với nồng độ CT máu tăng 92,5% ở những bệnh nhân có mức nguy cơ, nồng độ trung bình là
Trang 30-24-
‘ty lé bénh nhan cé néng do TG cao chiém 87,5%; chi s6 HDL mau 6 mtic cao, có tới 92,5% ở mức độ tốt; LDL có nồng độ trung bình là 9,64+4,74mmol/1, số bệnh nhân có nồng độ LDL ở mức nguy cơ chiếm
87,5% [35] , Nghiên cứu trên bệnh nhân bệnh mạch vành, Trương Quang Bình
cho thấy nồng độ trung bình chỉ số HDL-C và LDL-C như sau: ở nam là 40,81+ 26,84 (mg%) và 123,82 +46,33; ở nữ là 42,90 +25,04 (mg%) và 136,47+48,42 (mg%); chung cho cả hai giớ là 41,95+25,87 (mg%) và 130,81+47,83 (mg%) Nồng độ trung bình chỉ số ở người bình thường ApoAI và ApoB lần lượt là 155,03 32,98 (mg%) và 129,94 41,96 (mg%) Ở người có bệnh DMV chi sé APoA1 thấp hơn bình thường là 42,42% và bình thường là 57,58% [2]
Tình trạng thừa cân béo phì ở độ tuổi từ 50-59 tại thành phố Hà Nội
cho thấy cân nặng trung bình của nam là 59,0+8,4, ở nữ là 53,4+7,I; chiều cao trung bình ở nam là 161,5+5,5, nữ là 152,8+4,8; chỉ số BMI trung bình là 22,6+2,9 ở nam và nữ là 22,9+2,8; chỉ số vòng bụng là 74,1+7,7 ở nam và nữ là 73,I+6,9; vòng mông ở nam là 87,4+5,5, nữ là 89,9+6,4 Tỷ
lệ thừa cân béo phì trong nghiên cứu này là 21,9% ở nam và nữ là 26,2% sự khác nhau này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) [19]
Nguyễn Đức Ngọ &Cs nghiên cứu rối loạn lipid trên bệnh nhân đái
Trang 31-25-
Đặc biệt, ở bệnh nhân tăng huyết áp, tỷ lệ rối loạn lipid máu cao hơn đáng kể so với người bình thường khoẻ mạnh với p < 0,01 [15] Tại tỉnh Khánh Hoà, kết quả khảo sát ở những người >15 tuổi cho thấy tỷ lệ
tăng triglycerid máu là 27,3%; HDL thấp là 37% [16] Nhiều nghiên cứu
trên các số liệu trong các bệnh viện đều cho thấy, ở các bệnh nhân đái
tháo đường, tăng huyết áp, bệnh tim mạch, đều có mối liên quan chặt chẽ
với tình trạng rối loạn lipid máu [18], [19], [20], [24] Nghiên cứu của Viện Tim mạch Việt Nam trong cuộc điều tra về bệnh tăng huyết áp cũng cho thấy tình trạng rối loạn lipid máu có liên quan chặt chẽ với tăng huyết
áp và bệnh tim mạch [22] Hiện nay bệnh THA có xu hướng ngày càng gia tăng phát triển và nó không còn là bệnh ở các thành phố lớn mà tại các
vùng nông thôn tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp là rất cao Tại Thái Bình tỷ
lệ THA chung là 12,39%, ở nam giới tỷ lệ này là 14,94% cao hơn ở nữ là
10,61% THA tâm thu đơn độc ở người có nhóm tuổi > 55 là 6,72% [23] Tại Cần Thơ tỷ lệ THA ở người cao tuổi là 48,1%, tỷ lệ THA ở nam là
53,9%, ở nữ là 50,7% [46] Tại Đồng Tháp là 37,27% chung cho cả hai
giới, ở nam là 40,4%, nữ là 35,06% [7] Tỷ lệ này ở Thái Nguyên là 13,9%
chung cho 2 giới, ở nam giới là 17,65% và nữ là 11,35% [22]
Trong những năm gần đây, tỷ lệ thừa cân và béo phì đang gia tăng
Trang 32a
3,81% [22], tỷ lệ thừa cân béo phì ở người trưởng thành tại tỉnh Đồng
Tháp là 10,99% Theo nghiên cứu của Trần Đình Toán năm 1995 trên bệnh nhân là cán bộ thì tỷ lệ người có chỉ số BMI có CT >6,5mmol/I là
12,5% [40]
'Ngày nay, bệnh đái tháo đường cũng đang có xu hướng tăng nhanh
Nghiên cứu của Tạ Văn Bình cho thấy tỷ lệ mắc đái tháo đường là 4,4% ở khu vực thành phố, 2,7% ở khu vực đồng bằng và trên 2% ở trung du và
miền núi [3] Ở những người bị đái tháo đường týp II, không phụ thuộc insulin, có sự tăng nồng độ triglycerid máu va giam HDL - C [5]
Nhiều nghiên cứu cho thấy rối loạn lipid máu còn là một yếu tố nguy cơ rất quan trọng tác động đến sự hình thành và phát triển bệnh xơ
vữa động mạch Ở nước ta, bệnh xơ vữa động mạch với các biểu hiện lâm sàng như suy mạch vành, đột tử, nhồi máu cơ tim, nhồi máu não đang có
xu hướng tăng nhanh theo nhịp độ phát triển của xã hội Kết quả nghiên
cứu sự thay đổi nồng độ lipid huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu não tại
bệnh viện Trung ương Huế cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn lipid máu
chiếm 51,4%, nồng độ triglycerid cao là thông số duy nhất có liên quan
với tăng nguy cơ bệnh nhồi máu não Chỉ số CT/HDL - C là một chỉ số
sinh xơ vữa quan trọng được ấp dụng trong lâm sàng đối với bệnh nhồi máu não [25]
Như vậy, sự gia tăng một số bệnh mãn tính không lây ở nước ta trong
thời gian qua có nhiều nguyên nhân, trong đó rối loạn lipid máu là một
Trang 3327-
1.2.2 Tình hình nghiên cứu trên thế giới
Rối loạn lipid máu là một vấn để quan trọng của sức khoẻ cộng
đồng, cần được quan tâm ở mọi quốc gia trên Thế giới Tổ chức Y tế Thế
giới nhấn mạnh rằng mối quan tâm này không chỉ đối với các nước công nghiệp phát triển mà còn đối với các quốc gia đang ở trong thời kỳ chuyển tiếp về kinh tế xã hội [5], [50] Tình trạng rối loạn lipid máu được xem là
một triệu chứng thường xuyên của hội chứng chuyển hoá cũng như của các bệnh đái tháo đường, tim mạch, tăng huyết áp Các bệnh mãn tính không lây nhiễm nói trên là gánh nặng bệnh tật, tử vong ở nhiều nước công nghiệp nhưng cũng đang trở thành mối đe doa đối với các nước đang
phát triển [5], [49], [53] Một nghiên cứu tại Anh ở những người trưởng
thành cho thấy: tỷ lệ cholesterol > 200mg/dl là 66%, tại Trung Quốc là
65%, Iran là 66,3% và Ấn Độ là 57% Riêng về tỷ lệ HDL - C thấp chiếm
19,2% ở Anh, 18,6% ở Trung Quốc, 16,9% ở Iran và 28,2% ở Ấn Độ [54],
[55] [59]
Trong những năm qua, ở các nước thuộc khu vực châu Á, tỷ lệ thừa cân và béo phì đang tăng lên nhanh chóng và cũng trở thành vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng Thừa cân và béo phì có mối liên quan đặc biệt với tình trạng rối loạn lipid máu Ở Philippin, tỷ lệ thừa cân tính theo cách phân loại của WHO khu vực Tây Thái bình dương đã lên tới 20,2% [57],
[59], E70] Ở Pháp, năm 1997, tỷ lệ béo phì là 16%, tăng gấp 3 lần so với
năm 1987 Tỷ lệ người trưởng thành béo phì ở Mỹ năm 1991 là 20% ở
nam và 25% ở nữ; tại Hà lan là 8%; Canađa là 15% [50]
Các rối loạn lipid máu rất phổ biến trong bệnh đái tháo đường
Nhiều thử nghiệm dich té hoc va lam sang đã chứng minh rằng các rối
Trang 34
we DR a
bệnh đái tháo đường Tại khu vực châu Á, qua thống kê của ngân hàng
phát triển châu Á (ADB) cho thấy các nước Thái Lan, Hồng Kông, Hàn
Quốc, Singgapore, Indonesia có tỷ lệ đái tháo đường từ 3 - 5% [47] Ngày nay, những hiểu biết mới đây cho thấy một trong những vấn đề thời sự nhất của sức khoẻ tim mạch là mối liên quan với hội chứng chuyển hoá và tình trạng rối loạn lipid máu Nghiên cứu thuần tập châu Á
Thái Bình Dương năm 2004 cho thấy triglycerid huyết thanh tăng là yếu tố độc lập và quan trọng cho nguy cơ tai biến mạch máu não và bệnh mạch -
vành [56] Các nghiên cứu tại Thái Lan, Nhật Bản đều cho thấy có sự rối loạn các thành phần lipid máu ở bệnh nhân tăng huyết áp [50]
Tóm lại, rối loạn lipid máu là một vấn đề sức khỏe nan giải mang tính thời đại và cần phải quan tâm đúng mức Tuy nhiên hiện nay những
nghiên cứu mới chỉ tập trung vào những đối tượng có nguy cơ cao và
những đối tượng có bệnh lý Đối với vấn để này chưa có nhiều các
nghiên cứu đề cập đến để giúp cho các nhà hoạch định chính sách lên kê
Trang 35
-29-
CHUONG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng và địa điểm nghiên cứu 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành tại các xã Tam Thanh, Mỹ
Hà, Trần Tế Xương thuộc tỉnh Nam Định Hai Bà Trưng, Trung Lương và Đạo Lý thuộc tỉnh Hà Nam
Bảng 2.1 Đặc điểm các xã/phường trong nghiên cứu Tỉ Nam Định Hà Nam ¡nh Trả |
Đặc điểm _ Tam | Mỹ | Hai Bà | Trung „
Trang 36- 30-
2.1.2 Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chon đối tương: Những người trưởng thành từ 40 tuổi trở
lên đang sinh sống và làm việc tại hai tỉnh Nam Định và Hà Nam Tiêu chuẩn loai trừ
- Những người quá già yếu, điếc, lũ lẫn
- Phu nit dang mang thai
-_ Bị mắc các bệnh như: tâm thần, đao, bạch tạng
- _ Bị các dị tật và mắc các bệnh bẩm sinh như:dị dạng và mất các chi bẩm sinh
- Những người trước khi đến tham gia vào nghiên cứu đã uống rượu, bia, cà phê, những người đang sử dụng các loại thuốc gây rối loạn lipid
máu (corticoid, thuốc tránh thai ), những người không tình nguyện tham
gia nghiên cứu hoặc không hợp tác nghiên cứu đầy đủ
2.1.3 Thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 12/2007 đến tháng 10 năm 2009 2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi được thiết kế theo phương pháp dịch tế
học mô tả với cuộc điều tra cắt ngang có phân tích 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu
Trang 37-31-
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng một tỷ lệ trong quần thể với độ chính xác tuyệt đối Trong đó: p = tỷ lệ rối loạn lipid máu từ những nghiên cứu trước là 0,45 [20], [41] Zy.a2 = độ tin cậy ở 95% là 1,96 q = 1-p=0,55
d = độ chính xác tuyệt đối mong muốn của p là 5%
Với các dữ kiện trên, cỡ mẫu tính được là 380 nhưng để đảm bảo hiệu ứng của thiết kế, chúng tôi cộng thêm 10% của cỡ mẫu nữa Như vậy, cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi đã tiến hành thu thập là 418 đối tượng
2.2.3 Kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu
Áp dụng kỹ thuật chọn mẫu nhiều giai đoạn, cụ thể như sau:
- - Chọn tỉnh nghiên cứu: chọn chủ định 2 tỉnh Nam Định và Hà Nam vào nghiên cứu |
- - Chọn huyện/thành phố vào nghiên cứu: Đối với các huyện và thành phố chúng tôi cũng chọn chủ định mỗi tỉnh lấy 3 huyện vào mẫu nghiên cứu, đó là: thành phố Nam Định, huyện Mỹ Lộc, Vụ Bản của tỉnh Nam
Trang 38oe
- Chọn xã/phường vào nghiên cứu: Trong danh sách các xã của mỗi huyện/thành phố, chúng tôi chọn ngẫu nhiên mỗi huyện 01 x4/phudng vào mẫu nghiên cứu của chúng tôi Như vậy, có 6 xã phường được chọn vào nghiên cứu này (danh sách các xã được chọn da trinh bay tai bang 2.1)
- _ Chọn đối tượng vào nghiên cứu:
Lập danh sách tất cả người dân > 40 tuổi cả 2 giới tại các xã
Lựa chọn số người vào mẫu nghiên cứu theo bảng ngẫu nhiên Chọn ra 70 người theo danh sách này và viết giấy mời tới từng đối tượng, phân
bố đối tượng theo cùng thời gian để đến khám tại trạm y tế xã/phường
Tất cả những người được chọn vào mẫu nghiên cứu đều được tiến
hành phỏng vấn theo phiếu phỏng vấn theo bộ câu hỏi đã chuẩn bị trước
nội dung, khám lâm sàng, đo huyết áp, đo chiều cao, đo vòng bụng, vòng
mông Lấy 5ml máu tĩnh mạch bảo quản lạnh ở nhiệt độ 2-8c đưa về
Trường Đại học Điều dưỡng để làm xét nghiệm các chỉ số sinh hóa
2.2.4 Các kỹ thuật và phương pháp sử dụng trong nghiên cứu
+ Do các chỉ số nhân trắc bằng các dụng cụ chuẩn, gồm: cân, thước
đo chiều cao, thước đo vòng eo, vòng mông, máy đo huyết áp
+ Cân: Sử dụng loại cân SMIC sản xuất tại Trung Quốc, tính theo đơn
vị kilogam (kg) Đặt cân ở vị trí ổn định trên một mặt phẳng, đối tượng chỉ
mặc quần áo mỏng, không đi dép guốc, không đội mũ hoặc cầm vật gì Chỉnh cân ở vị trí thăng bằng Đối tượng đứng trên bàn cân, tay buông
thõng, nhìn thẳng về phía trước Ghi số đo trên bàn cân chính xác tới mức
0,1kg
Trang 39«33
mắt nhìn ngang Ba điểm: mông, lưng, gót chân theo một đường thẳng, áp
sát vào thước đo Nền để đứng không gồ ghẻ, phải vuông góc với thước đo
Thước đặt lấy kết quả phải chạm đỉnh đầu và vuông góc với thước đo
Chiều cao đứng được tính từ mặt đất đến điểm cao nhất trên đỉnh đầu và
được ghi theo cm, lấy 1 số lẻ phần thập phân
+ Đo vòng bụng (VB) và vòng mông (VM): Dụng cụ đo bằng thước
EIGURE FINDER sản xuất tại Mỹ Người đo được đứng thẳng cân đối, tay buông thống, ngức ưỡn, nhìn thẳng về phía trước, 2 bàn chân cách
nhau khoảng 8-10cm để trọng lượng dồn lên 2 chân, thở đều, đo vào cuối
thì thở ra, tránh co cơ VỊ trí đo:
* Vòng bụng (VB): Đo ở eo bụng, là điểm giữa bờ dưới của mạng sườn và điểm trên mào chậu Đo 2 lần chính xác đến từng minimet, sau
đó lấy trị số trung bình của hai lần đo này Nếu bờ sườn và mào chậu không rõ, phải sờ và đánh dấu các điểm, chia đôi rối đo qua điểm giữa, ghi số liệu vào phiếu
Vòng mông (VM):.Đo ở mức thô nhất phía sau mấu chuyển lớn xương đùi, chiếu ngang gò mu Nếu khó xác định, để đối tượng cử động
khớp háng rồi sờ vào đầu của mấu chuyển lớn để xác định mấu chuyển Khi đo, đối tượng đứng thẳng, cơ mông tring Do chính xác đến từng
milimet rối ghi vào phiếu * Tính tỷ lệ VB/VM
Xác định chỉ số VB/VM (WHR), theo khuyến cáo của WHO: ở nam
> 0,95 và ở nữ > 0,85 là béo phì
+ Ðo huyết áp động mạch:
Đối với người được đo huyết áp : Trước khi đo phải được nghỉ ngơi
Trang 40- Hs
phê, chè, không nhỏ các thuốc mắt, mũi có các hoạt chất kích thích giao cảm trước đó
v Kỹ thuật đo huyết áp
> Sử dụng máy đo huyết áp điện tử băng cuốn nhãn hiệu AMRON
của Nhật Bản đã được WHO công nhận đạt tiêu chuẩn Dùng huyết áp kế
cột thủy ngân ALPK2 sản suất tại Nhật Bản để kiểm tra lại lần 3 những
trường hợp bị tăng huyết áp trước khi kết luận cuối cùng
> Tu thé đo huyết áp ngồi, đo huyết áp 2 tay, lấy tay trái làm chuẩn, để tay trên bàn cao ngang với mức của tim Dùng bao hơi huyết áp cỡ trung bình (22x36cm) cuốn vừa chặt quanh cánh tay ở trên nếp khuỷu
tay 3cm
> Bơm nhanh bao hơi lên 200mmHg hoặc cao hơn sau đó thả hơi
từ từ xác định:
s_ Huyết áp động mạch tâm thu: Khi bắt đầu nghe được tiếng tim đập đầu tiên
s* Huyết áp động mạch tâm trương: Khi nghe mất hẳn tiếng đập
của động mạch
Quy định: Phải đo huyết áp 2 lần cách nhau 2 phút, tính ra mmHg
- Khám, phát hiện và phân loại nhóm bệnh do các bác sỹ lâm sàng
trực tiếp khám, kết hợp hỏi tiền sử Đặc biệt là khám, phát hiện bệnh và biến chứng của các bệnh liên quan với tình trạng rối loạn lipid máu như tăng huyết áp, béo phì, bệnh đái tháo đường
- _ Phỏng vấn trực tiếp đối tượng bằng bộ câu hỏi thiết kế sắn đã được kiểm định trước khi điều tra về các yếu tố liên quan với tình trạng rối loạn lipid máu như: tuổi, giới, địa dư, nghề nghiệp, thói quen ăn uống, lối sống,