3 đa hình đơn nu. này thường xuất hiện cùng nhau, tạo thành một haplotype. Hậu quả là giảm biểu hiện P-gp in vivo và giảm hoạt động của bơm tống Hậu quả là giảm biểu hiện P-gp in vivo và giảm hoạt động của bơm tống thuốc.
(*) ABCB1 còn được gọi là gene đa kháng thuốc 1 (multidrug resistance – 1 ; MDR – 1), mã hóa cho glycoprotein P – kênh vận chuyển màng phụ thuộc ATP giúp bảo vệ cơ thể khỏi các chất lạ bằng cách đẩy chúng ra khỏi tế bào, vào trong ống tiêu hóa hoặc mật. [54]
BẢNG 11. THEO DÕI HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VỚI CYCLOSPORINE. UpToDate [22] UpToDate [22]
0 – 3 tháng C2 800 đến 1000 ng/ml
Từ tháng thứ 3 trở đi C2 400 đến 600 ng/ml
[62]
Thời gian Không cảm ứng IL-2 RA Thymoglobulin Ức chế mTOR
0 – 3 tháng C2 > 1700 ng/ml N5; C2 1600 – 2000 ng/ml T1; C2 1400 – 1600 ng/ml T2 C2 1200 – 1400 ng/ml T3 C2 > 1500 ng/ml 2 tháng đầu C2 1200 – 1400 ng/ml T2 và T3 C2 1000 – 1200 ng/ml Co 75 – 125 ng/ml T1 và T2 Co 50 – 100 ng/ml T3 đến T6. 3 – 12 tháng C2 800 – 1000 ng/ml T4 – T6. C2 600 – 800 ng/ml T7 – T12. C2 600 – 1000 ng/ml C2 600 – 1000 ng/ml Co 50 – 100 ng/ml > 12 tháng C2 xấp xỉ 800 ng/ml. C2 xấp xỉ 800 ng/ml C2 xấp xỉ 800 ng/ml Co 50 – 100 ng/ml
BẢNG 12. CÁC CHIẾN LƯỢC GIẢM THIỂU SỬ DỤNG CORTICOID TRONG PHÁC ĐỒ ỨCMD DUY TRÌ [43] Sử dụng mức liều rất Sử dụng mức liều rất
thấp ở giai đoạn sớm hơn sau ghép thận
Nếu không gặpthải ghép cấp tính, giảm liều prednisone còn 5mg/ngày ở thời điểm một tháng sau ghép. Không có lợi khi duy trì liều cao corticoid hoặc thực hiện giảm liều corticoid trong một thời gian dài.Mức liều thấp duy trì (5mg/ngày) có
liên hệ với sự giảm nguy cơ thải ghép và bệnh thận ghép mạn tính khi so với phác đồ ngừng/không sử dụng corticoid giai
đoạn sớm.
Dừng corticoid hoàn toàn ở giai đoạn sớm (3 đến 6 tháng sau ghép)
Sự ngừng sử dụng sớm glucocorticoid làm tăng tỉ lệ thải ghép cấp tính và có thể giảm tỉ lệ thận ghép sống sót dài hạn (hơn 2 năm).
Đa phần các trung tâm ghép tạng không áp dụng việc ngừng sớm hoặc không sử dụng corti trong giai đoạn sớm (ít hơn 6 tháng sau ghép).
Dừng corticoid hoàn toàn ở giai đoạn muộn (sau 1 năm)
Các phác đồ ngừng corti thành công ở giai đoạn muộn sử dụng sự giảm liều chậm trong vòng từ 2 đến 4 tháng. Với các bệnh nhân ổn định, phác đồ ngừng corti thành công sẽ giảm mỗi tuần 1 mg/ngày tới khi liều là 5 mg/ngày, sau đó chuyển sang liều 10mg cách ngày và giảm 1mg/2 ngày mỗi tuần cho tới hết. Một phác đồ khác giảm liều 2.5mg/ngày mỗi2 tuần cho tới hết.
Kết quảcủa các nghiên cứu đánh giá sự ngừng sử dụng corti giai đoạn muộn thường đối lập nhau, tuy nhiên sự thất bại trong việc ngừng corti gặp với trên 40% bệnh nhân ở đa số các nghiên cứu.
Hiệu quả của việc ngừng sử dụng cortiở giai đoạn muộn, chức năng thận ghép dài hạn cũng như nguy cơ thải ghép mạn tính vẫn chưa được đánh giá. Một số lượng lớn các nghiên cứu cũng đã gợi ý rằng một số bệnh nhân không đạt hiệu quả nào có ý nghĩa đáng kểvề mặt lâm sàng khi từ bỏ phác đồ liều thấp glucocorticoid. Hơn nữa, vẫn chưa có phương pháp xác định các bệnh nhân có khả năng gặp biến chứng có hại trên thận do dừng sử dụng corticoid.
Phác đồ hoàn toàn
không sử dụng
corticoid
Thường gặp ở phác đồ ƯCMD nền tảng CNI và cảm ứng với kháng thể đa dòng. Dựa trên dữ liệu ở thời điểm hiện tại, UpToDate không khuyến cáo sử dụng các phác đồ này.
BẢNG 14. CƠ CHẾ TÁC DỤNG VÀ ĐẶC ĐIỂM CÁC ĐIỀU TRỊ ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG AMR [39] Phương pháp Phương pháp
điều trị Cơ chế tác dụng và đặc điểm
Lọc huyết tương
(Plassmapheresis/ Plasma exchange)
Phương pháp nhanh nhất và hiệu quả nhất để loại bỏ các DSA lưu thông trong tuần hoàn.
Không ngăn chặn được sự tổng hợp kháng thể và do đó có thể gây tăng trở lại DSA lưu hành sau PP.
Cắt lách
(Splenectomy)
Lách là cơ quan đóng vai trò quan trọng trong việc tổng hợp kháng thể kháng tạng ghép. Cắt lách làm giảm đáp mức miễn dịch của tế bào B và số lượng các tế bào tiền thân và tương bào.
Nguy cơ nhiễm trung huyết do các vi khuản có nang, ảnh hưởng kéo dài lên hệ miễn dịch và các nguy cơ do phẫu thuật… Vì vậy, thường ít áp dụng phương pháp này trong điều trị AMR.
Hấp phụ miễn dịch (IA):
Huyết tương được xử lý thông qua cột hấp phụ và tái truyền vào bệnh nhân.
Có hai cột: Một cột hấp phụ protein A sẽ hấp phụ các Ig và một cột kháng nguyên ABO hấp phụ kháng thể anti-A hoặc anti-
B đặc hiệu, bất kể lớp hoặc phân lớp globulin miễn dịch nào.
Do chi phí cao, không có khả năng xâm nhập qua màng và việc sử dụng PP tương đối dễ dàng, IA không thường được sử
dụng để điều trị AMR.
Immunoglobulin truyền TM
IVIg là sản phẩm thương mại từ huyết tương của từ 50.000 - 100.000 người cho khỏe mạnh. Bao gồm hơn 90% IgG còn nguyên vẹn, một vài dimers, mảnh Fabs và vết IgM và IgA [55]. Cơ chế tác động cụ thể của IVIG lêm AMR là không rõ ràng. Các cơ chế được đề xuất bao gồm ức chế tổng hợp globulin miễn dịch, hoạt động anti-idiotypic chống lại DSA (kết quả là gây trung hòa DSA), phong tỏa các thụ thể Fc, ức chế bổ sung kích hoạt và hoạt động anticytokine [55]. IVIG thường được sử dụngkết hợp với PP nhờ khả năng bổ sung gamma globulin mất trong PP, do đó giảm nguy cơ nhiễm trùng.
Bortezomib Bortezomib là một chất ức chế chọn lọc proteasome, có tác dụng ức chế hoạt động giống chymotrypsin (chymotrypsin-like activity) của proteasome 26S trong tế bào động vật có vú.
Các 26S proteasome là một phức hợp protein lớn thoái biến các protein ubiquitin. Con đường ubiquitin-proteasome đóng một vai trò quan trọng trong việc điều hòa hoạt động của một số protein đặc hiệu, qua đó duy trì cân bằng nội môi trong tế bào. Ức chế proteasome 26S ngăn chặn sự phân giải protein đích ubiquitin và ảnh hưởng đến nhiều thác tín hiệu bên trong tế bào, và cuối cùng dẫn đến sự chết tế bào.
Rituximab Rituximab là một kháng thể đơn dòng kháng CD 20 trên các tế bào B. Các kháng nguyên CD20 được biểu hiện sớm trong quá trình phát triển tế bào B, nhưng nó không có mặt trên các tế bào plasma trưởng thành.
Rituximab liên kết với CD20 thông quamột số cơ chế khác nhau và tìm các tế bào để tiêu hủy, từ đó dẫn đến một sự giảm mạnh và bền vững về số lượng các tế bào B lưu hành
Steroid và ATG Việc bổ sung corticoid và ATG có thể có lợi trong điều trị AMR, kể cả khi không có bằng chứng mô bệnh học của ACR kết hợp, bởi các điều trị này có thể điều hòa xuống đáp ứng của tế bào B thông qua giảm hoạt động của tế bào T [32],[39]. Đây là lý do vì sao một số trường hợp AMR nhẹ vẫn đáp ứng với corticoid và ATG [32]. Một số nghiên cứu cũng sử dụng ATG làm một phần phác đồ điều trị AMR, đặc biệt khi quan sát thấy đặc điểm của cả hai dạng thải ghép trên mẫu sinh thiết [39] [EO].
BẢNG 15. HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP LỌC HUYẾT TƯƠNG TRONG ĐIỀU TRỊ AMR
Một số phân tích hồi cứu và báo cáo cas đã chỉ ra hiệu quả của PE/PP trong điều trị AMR, thể hiện ở sự hồi phục chức năng thận ghép thông qua sự bình thường hóa giá trị SCr sau điều trị [21],[48]. Theo tổng quan hệ thống của Darren M. Roberts và cs, có 4 RCT được công bố đánh giá hiệu quả của PE: 1 nghiên cứu cho thấy có hiệu quả, 2 RCT cho thấy không có hiệu quả và 1 RCT kết luận nguy cơ lớn hơn lợi ích (bảng 15 phụ lục). Tuy nhiên, các RCT sử dụng phác đồ khác biệt nhau về liều, tần suấtsử dụng và khoảng thời gian điều trị, vì vậy không thể đưa ra kết luận [57]. Chi tiết về đặc điểm của các RCT này được tổng hợp dưới đây
Tác giả Đặc điểm nhóm thử và nhóm chứng Đánh giá hiệu quả điều trị
Bonomini V và cs [10]