2. Nicardipin – tacrolimus Muộn
CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 5.1 Kết luận
5.1 Kết luận
Thông qua phân tích hồi cứu tình hình sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trên bệnh nhân thực hiện phẫu thuật ghép thận tại bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:
Trong số 19/22 bệnh nhân được đưa vào phân tích:
- 100% các bệnh nhân sử dụng phác đồ cảm ứng với basiliximab. Mũi basiliximab 20 mg IV thứ nhất được tiêm trước phẫu thuật 2 giờ. Mũi basiliximab 20 mg IV thứ hai không thống nhất ở các bệnh nhân, thường rơi
vào N3, N4 sau ghép.
- 100% các bệnh nhân sử dụng phác đồ duy trì gồm 3 tác nhân: tacrolimus,
mycophenolat và corticosteroid.
- Tacrolimus được bắt đầu vào ngày N – 2 trước ghép, với liều đầu tính theo công
thức: liều (mg) = 0.05 (mg/kg) x cân nặng (kg), dùng 2 lần/ngày. Từ ngày N –
1, liều tacrolimus được hiệu chỉnh theo nồng độ đáy(lấy máu lúc 8h trước khi uống thuốc buổi sáng).
- Tỉ lệ bệnh nhân có nồng độ đáy nằm trong khoảng đích theo khuyến cáo của hội nghị đồng thuận châu Âu 2007 thấp nhất trong giai đoạn khởiđầu điều trị (N-1
đến N3). 100% bệnh nhân không đạt khoảng đích 3 ngày N1, N2, N3 rơi vào nhóm nồng độ đáy cao hơn khoảng đích. Trong những ngày sau, tỉ lệ bệnh nhân đạt khoảng đích luôn ≥ 50%, và nhóm không đạt khoảng đích vẫn chủ yếu có Co cao hơn khoảng đích.
- Biến thiên nồng độ đáy tacrolimus với từng cá thể hoặctừng ngày, ước tính qua hệ số biến thiên CV tương đối lớn. Với từng cá thể, CV dao độngtừ 26,0% đến 87,8% (trung vị 49,4%). Với từng ngày, CV dao động từ 30,6% đến 72,8% (trung vị 45,0%).
- Mycophenolat mofetil bắt đầu từ N – 2 trước ghép, với liều cố định 1000 mg/lần x 2 lần/ngày. 2 bệnh nhân chuyển dùng mycophenolat natri dạng bao trong ruột 780 mg/lần x 2 lần/ngày do gặp tiêu chảy kéo dài.
- Phác đồ với corticosteroid bắt đầu với methylprednisolon IV 500 mg lúc bắt đầu phẫu thuật, giảm còn 250 mg vào N1. Tiến trình giảm liều và dừng
methylprednisolon những ngày sau không thống nhất ở các bệnh nhân. Sau
dừng methylprednisolon, bệnh nhân chuyển dùng prednison đường uống với liều giảm dần, nhưng phác đồ giảm liều cũng không thống nhất.
- 4/19 bệnh nhân có sử dụng điều trị đặc biệt. 2 bệnh nhân chạy TNT hỗ trợ sau
ghép, 3 bệnh nhân sử dụng đợt liều cao methylprednisolon IV 500mg/ngày x 3
ngày. 1 bệnh nhân sử dụng lọc huyết tương kết hợp IVIg.
- Sau ghép thận, chức năng lọc cầu thận hồi phục tương đối nhanh, thể hiện ở sự cải thiện SCr và GFR ước tính từ công thức MDRD ngay từ N1. Chưa nhận thấy sự hồi phục chức năng bài tiết erythropoietin của thận, thể hiện qua 3 chỉ số huyết học liên quan đến hồng cầu (RBC, HGB, HCT) trong giai đoạn này.
- 100% bệnh nhân gặp THA trước và sau ghép thận. Về điều trị, bệnh nhân sử dụng 3 nhóm thuốc: chẹn kênh calci (18/19), chẹn beta giao cảm (18/19) và kích thích alpha adrenergic trung ương (16/19) để kiểm soát huyết áp sau ghép.
- Tiêu chảy và tăng men gan chưa rõ nguyên nhân là 2 tác dụng bất lợi được ghi nhận nhiều nhất. Bên cạnh đó, có ghi nhận các trường hợp nhiễm khuẩn, tăng đường huyết thứ phát do liều cao kéo dài corticoid và huyết khối sau ghép.
5.2 Đề xuất
- Cân nhắc lợi ích – nguy cơ về thời điểm bắt đầu sử dụng tacrolimus đang được
áp dụng tại viện.Đồng thời kéo dài thời gian hướng dẫn điều trị nội khoa trong protocol ghép thận và chuẩn hóa qui trình giảm liều corticosteroid.
- Tiến hành nghiên cứu hồi cứu khảo sát nồng độ đáy tacrolimus, tỉ lệ gặp biến cố bất lợi, tỉ lệbệnh nhân sống sót vàthận ghép sống sót giai đoạn ngoại trú sau ghép thận.
- Tăng cường vai trò của người dược sĩ lâm sàng, với trách nhiệm là người cung cấp, tổng hợp các thông tin – bằng chứng có liên quan, góp phần tối ưu hóa phác đồ ƯCMD sau ghép thận nói chung và một số trường hợp ĐTĐB nói riêng.