* Chẩn đoán hẹp đường mật
Chẩn đoán hẹp đường mật trong gan trước phẫu thuật thường khó khăn, trong các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trước mổ, chỉ có chụp CHTMT và XGQD là 2 kỹ thuật cho thấy hình ảnh cây đường mật trong gan rõ ràng. Siêu âm không đánh giá được hình ảnh hẹp đường mật trong gan mà chỉđánh giá được hình ảnh giãn đường mật trong gan [21]. Đối với sỏi đường mật trong gan, CHTMT có độ nhạy 96,2% và độđặc hiệu 90,9% [24], phát hiện hẹp đường mật trong gan với độ nhạy và đặc hiệu là 87,50% và 88,90% [9]. Tác giả Nguyễn Việt Thành nghiên cứu chẩn đoán hẹp đường mật trong gan bằng CHTMT trên 84 TH sỏi gan nhận
thấy độ nhạy, độđặc hiệu, độ chính xác, giá trịtiên đoán dương, giá trịtiên đoán âm lần lượt là 95,8%, 82,3%, 90,2%, 88,4% và 93,3%[46]. Theo Phùng Tấn Cường, CHTMT chẩn đoán hẹp đường mật đến phân thùy và hạphân thùy đạt được 83,3%, độ chính xác 97,5%, độ nhạy 92%, độ đặc hiệu 98,95% [14]. CHTMT được đánh giá là phương tiện tin cậy để chẩn đoán hẹp đường mật trong gan. Chẩn đoán hẹp đường mật trong gan trong và sau khi mổ dựa vào X quang đường mật và chủ yếu là nội soi đường mật trong khi mổ và trong khi lấy sỏi sót/tái phát.
Tất cả các trường hợp hẹp đường mật trong của chúng tôi được chẩn đoán trong khi mổ qua nội soi đường mật, X quang đường mật sau mổ và khi nội soi đường mật lấy sỏi sót/tái phát, bởi vì CHTMT không thể áp dụng thường quy sau khi mổ đường mật tại bệnh viện do chi phí cao. Chúng tôi dựa vào định nghĩa và phân loại của Đặng Tâm [41] và Lee S.K. [104], có 18 TH (38,3 %) có hẹp đường mật, với 5 TH (27,8%) hẹp mức độ nhẹ 13 TH (72,2%) hẹp mức độ nặng trong đó có 4 TH (22,2%) hẹp hoàn toàn không đưa dây dẫn qua được.
Tỉ lệ hẹp đường mật trong gan kết hợp với sỏi trong gan thay đổi tùy nghiên cứu từ 30,9 – 82,6%, có thể do sự khác nhau về tiêu chuẩn chọn bệnh và chẩn đoán. Tỉ lệ hẹp đường mật trong gan của chúng tôi tương tự với các tác giảtrong nước.
Bảng 4.10 Tỉ lệ hẹp đường mật trong gan
Tác giả Số TH (n) Tỉ lệ (%) Lee K.F.[102] 80 51,3 Xu Z.[151] 156 63,5 Cheung M.T.[71] 201 70,65 Lee S.K. [104] 92 82,6 Đặng Tâm[42] 169 30,9 N.Q. Nam[33] 60 33,3 H.T. Hòa[22] 319 34,1
Lê Nguyên Khôi[29] 33 72
Jeng K.S. [88] phân loại hẹp đường mật trong gan theo chiều dài đoạn hẹp, hẹp dài là đoạn hẹp > 1,5 cm. Theo kinh nghiệm của tác giả, hẹp đường mật đoạn dài khó điều trị nhất, chiều dài đoạn hẹp quan trọng hơn đường kính chỗ hẹp. Hẹp đoạn dài có tiên lượng và cách điều trị khác với hẹp đoạn ngắn. Chúng tôi không có trường hợp nào hẹp đường mật đoạn dài.
* Vị trí hẹp
Hẹp đường mật trong gan có thể tại 1 hoặc nhiều vị trí, tại 1 bên hoặc 2 bên thùy gan. Trong 90 TH hẹp đường mật trong gan của Sheen-Chen S.M. có 51% bên gan phải, 29% bên gan trái và 20% cả hai bên gan [137]. Jeng K.S. nghiên cứu 57 TH hẹp đường mật trong gan có 84,2% bên gan phải, 12,3% bên gan trái và 3,5% cả 2 bên [87]. Nuzzo G. cắt gan điều trị 35 TH hẹp đường mật trong gan, có 30 TH bên trái và 5 TH bên phải [125]. Tỉ lệ hẹp đường mật gan bên trái của chúng tôi 72,2% (Bảng 3.9) cao hơn bên phải tương tự nghiên cứu của Nuzzo G., trong khi đó tỉ lệ hẹp đường mật bên phải của Jeng K.S. và Sheen-Chen S.M. cao hơn và có trường hợp hẹp cả hai bên. Một số nghiên cứu có tỉ lệ hẹp đường mật trong gan rất cao và hẹp tại nhiều vị trí. Nghiên cứu của Jeng K.S., Sheen-Chen S.M., Đặng Tâm có những trường hợp hẹp đường mật trong gan trên 2 vị trí, chiếm tỉ lệ từ 3,5 – 20% [42],[87],[137]. Nghiên cứu của Huỳnh Thanh Hòa có 39,5% hẹp đường mật trong và ngoài gan, trong đó có 18,3% hẹp trong gan trên 2 vị trí [22]. Nghiên cứu của Trần Vũ Đức có 56 BN hẹp đường mật trong gan, vị trí hẹp thường gặp nhất là ống gan trái (19,2%) và hạ phân thùy III (11,5%). Có 39 TH (69,6%) hẹp ở 1 vị trí, 17 TH (30,4%) hẹp ở nhiều vị trí. Trong đó có 30 TH (53,6%) hẹp đường mật mức độ nhẹ và 26 TH (46,4%) hẹp mức độ nặng [16]. Tất cả 18 TH hẹp đường mật trong gan của chúng tôi chỉ bị hẹp 1 vịtrí, đường mật phía trên thường giãn và chứa nhiều sỏi.
* Điều trị hẹp đường mật trong gan
Điều trị hẹp đường mật trong gan có thể bằng kỹ thuật nội soi qua đường hầm Kehr, XGQD, và các ngõ vào đường mật dự phòng. Đặng Tâm xử lý 41 BN hẹp đường mật trong gan nặng bằng kỹ thuật nong đồng trục bằng ống đến 18F, thành công 90,2%, còn lại 4 BN không nong được và chấp nhận để lại sỏi. Có 14
BN cần lưu ống thông da – mật qua chỗ hẹp 3 tháng [41]. Hẹp đường mật trong gan trong bệnh sỏi mật được xem là khó điều trị nhất, đây là nguyên nhân gây sỏi tái phát và nhiễm trùng. Khả năng hẹp đường mật trở lại sau khi nong khá cao, đặt stent qua chỗ hẹp nhằm làm giảm tỉ lệ hẹp tái phát. Sheen-Chen S.M. điều trị 90 BN sỏi trong gan và hẹp đường mật trong gan bằng nong, đặt stent kết hợp tán sỏi điện thủy lực qua đường hầm Kehr có kết quả khả quan với tỉ lệ sỏi tái phát 8% sau thời gian theo dõi trung bình 43 tháng [137]. Jeng K.S. (1992) sau khi nong chỗ hẹp đường mật bằng bóng, đối với những trường hợp hẹp dài > 1,5 cm và hẹp ở những ống mật gập góc, tác giả chỉđịnh đặt stent đường mật. Các ngõ vào đường mật được dùng là qua đường hầm Kehr, XGQD, qua đường hầm mật – ruột – da và qua đường rò. Các biến chứng thường gặp là nghẽn stent, chảy máu đường mật, nhiễm trùng đường mật và áp xe trong gan. Nhóm có đặt stent tỉ lệ hẹp tái phát sau 2,3 và 4 năm là 10%,15% và 21%, nhóm không có đặt stent tỉ lệ hẹp tái phát 80% sau 2 năm [88]. Nong hẹp đường mật cải thiện ngay tỉ lệ hết sỏi từ0% trước nong thành 94,7% sau khi nong [87].
Hình 4.9 Hẹp đường mật trong gan trái (Lê Kim Ph., 33 tuổi, SHS 209/03780)
Điều trị hẹp đường mật trong gan kết hợp sỏi trong gan còn nhiều ý kiến trái ngược nhau, mục tiêu quan trọng nhất là lấy hết sỏi và giải quyết hết hẹp đường mật đi kèm để làm giảm tỉ lệ viêm đường mật và sỏi tái phát sau mổ. Điều trị bằng kỹ thuật nội soi đường mật không phải luôn thành công do những thay đổi của giải phẫu đường mật trong gan và nội soi không giải quyết được những trường hợp gan
bịxơ teo hoặc có ung thư đường mật tiềm tàng. Nhiều tác giảđề nghị cắt thùy gan đặc biệt là gan trái cho kết quả tốt hơn với tỉ lệ biến chứng và tái phát thấp. Tỉ lệ thành công 98% so với 70,5% lấy sỏi XGQD, tỉ lệ nhiễm trùng đường mật sau 5 năm 13,3% [71]. Cắt gan nên được chỉđịnh trong những trường hợp có hẹp đường mật trong gan, có sang thương gan như áp xe, xơ teo [11], [62], [65], [95], đây là phương pháp điều trị triệt để nhất.
Để lấy sỏi trong gan trên BN có hẹp đường mật trong gan, Cheng Y.F. nong chỗ hẹp bằng ống thông. Sau khi hết sỏi, thay ống thông mỗi tháng và lưu ống thông 3 tháng để tránh tái hẹp. Tác giả điều trị 190 BN sỏi trong gan kết hợp hẹp đường mật trong gan có 22 TH thất bại, theo dõi 158 BN hết sỏi trong thời gian 3 – 4,5 năm (trung bình 46 tháng), có 134 BN (85,0%) hồi phục hoàn toàn không có triệu chứng hoặc sỏi tái phát, 4 BN (2,5%) có sỏi tái phát nhưng không có triệu chứng, 18 BN (11%) có sỏi và viêm đường mật tái phát, và 2 BN (1,2%) có viêm đường mật nhưng không có bằng chứng có sỏi tái phát. Bốn BN có sỏi và viêm đường mật tái phát có áp xe gan. Trong thời gian theo dõi có 3 BN xuất hiện xơ gan ứ mật và 5 BN ung thư đường mật [68].
Đối với 18 TH hẹp đường mật trong gan, chúng tôi có 13 TH hẹp đường mật nặng, ngoài 2 TH hẹp đường mật có kết hợp xơ teo gan đã cắt thùy gan trái và 2 TH hẹp rất nặng nong đường mật thất bại do không thể đưa dây dẫn qua chỗ hẹp nên không thể lấy hết sỏi. Còn lại 9 TH được điều trị bằng nong đường mật bằng ống thông hoặc bằng bóng và lấy được hết sỏi. Hẹp đường mật trong gan là một trong những nguyên nhân không lấy hết sỏi của nội soi đường mật.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 47 BN sỏi đường mật trong gan được áp dụng phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da tại Bệnh viện Bình dân TP Hồ Chí Minh, chúng tôi rút ra một số kết luận sau đây:
1. Kết quả phẫu thuật
- Phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da là một phẫu thuật an toàn, dễ thực hiện: có thể thực hiện bằng phẫu thuật nội soi hoặc phẫu thuật mở, có hoặc không có cắt thùy trái gan kết hợp.
Tỉ lệ biến chứng sớm của phẫu thuật thấp 12,8% (rò mật đáy túi mật và nhiễm trùng vết mổ). Không có tử vong.
Thời gian theo dõi trung bình 44,8±13,4 tháng (18 – 67 tháng), phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da không có các biến chứng muộn của các phẫu thuật nối mật – ruột khác như thoát vị nội, dính ruột, loét hành tá tràng, viêm đường mật ngược dòng v.v...
- Đánh giáđường hầm OMC – túi mật – da:
Kết quả sớm: tỉ lệ nội soi qua đường hầm thành công 100%, tốt 82,9%, khá: 17,1%.
Kết quả lâu dài: tỉ lệ tìm lại được đường hầm 100% (6/6 TH), tình trạng đường hầm tốt 83,3% (5/6 TH), trung bình 16,7% (1/6 TH), đây là TH hẹp miệng nối OMC – túi mật, tỉ lệ hẹp miệng nối là 2,1% (1/47 TH), nếu xét riêng 6 TH đã nội soi đường mật điều trị sỏi tái phát, tỉ lệ hẹp miệng nối là 16,7% (1/6 TH).
2. Hiệu quả điều trị sỏi sót và tái phát qua đường hầm OMC – túi mật – da
- Tỉ lệ sỏi sót 74,5%, tỉ lệ hết sỏi sót 85,7%, nguyên nhân không hết sỏi là do hẹp đường mật trong gan và sỏi ngoại vi, không liên quan đến kỹ thuật nội soi qua đường hầm.
- Tỉ lệ sỏi tái phát 27,3% (9/33 TH). Thời gian theo dõi trung bình của 9 TH sỏi tái phát là 32,1±5,3 tháng (26 – 41 tháng). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Tỉ lệ nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da điều trị sỏi tái phát thành công 83,3% (5/6 TH). Một TH thất bại do hẹp miệng nối OMC – túi mật và đường vào nội soi đường mật quá gập góc.
- Tỉ lệ tai biến và biến chứng của nội soi đường mật lấy sỏi sót và sỏi tái phát thấp bao gồm: chảy máu đường mật do tán sỏi 7,3%, lạnh run trong khi nội soi lấy sỏi 7,3%, đau bụng sau nội soi lấy sỏi 4,8%, sốt sau nội soi lấy sỏi 2,4%, rò mật đáy túi mật 7,3%. Tất cả các tai biến và biến chứng đều được điều trị bảo tồn. Không có tử vong.
- Có 7 TH (17,1%) tìm lại miệng nối OMC – túi mật tương đối khó khăn trong khi nội soi đường mật kiểm tra và điều trị sỏi sót. Tuy nhiên, nhược điểm này có thể khắc phục được nhờ những cải tiến của kỹ thuật thực hiện miệng nối OMC – túi mật trong quá trình tiến hành nghiên cứu, giúp cho đường vào từ đáy túi mật đến miệng nối không bị gập góc và không bị ngách phễu túi mật che khuất.
KIẾN NGHỊ
Từ những kết quả nghiên cứu trên, chúng tôi có các kiến nghị sau:
- Tiếp tục theo dõi BN trong nghiên cứu này để có được những đánh giá kết quả phẫu thuật về lâu dài. Cỡ mẫu BN trong nghiên cứu còn ít nên cần phải tiến hành các nghiên cứu khác với cỡ mẫu lớn hơn và thời gian nghiên cứu dài hạn hơn.
- Đề xuất chỉđịnh phẫu thuật: các yếu tốảnh hưởng tỉ lệ sỏi sót và sỏi tái phát là sỏi trong gan 2 bên, số lượng sỏi > 5 viên, kích thước sỏi > 8 mm và hẹp đường mật trong gan. Vì vậy, ngoài chỉ định sỏi đường mật trong gan tái phát, phẫu thuật nên được chỉđịnh trong những trường hợp có nguy cơ bị sỏi sót và sỏi tái phát như hẹp đường mật trong gan, sỏi trong gan 2 bên, sỏi số lượng nhiều ngay cả trong lần phẫu thuật đầu tiên.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1. Võ Văn Hùng, Nguyễn Cao Cương, Bùi Mạnh Côn, Võ Thiên lai, Nguyễn Hải Đăng (2014), So sánh hiệu quả kỹ thuật nội soi qua đường hầm Kehr và qua ngõ vào đường mật bằng túi mật trong điều trị sỏi sót đường mật, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 18, Số 1, tr. 127-134.
2. Võ Văn Hùng (2014), Nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da điều trị sỏi đường mật tái phát, Y học thực hành, số 5(917), tr.25-28.
TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT
1. Bùi Tuấn Anh, (2008), Nghiên cứu kỹ thuật dẫn lưu mật xuyên gan qua da
trong điều trị sỏi đường mật, Luận án tiến sĩ Y học, Học viện Quân Y, tr. 110-124.
2. Bùi Tuấn Anh, (2010), “Kỹ thuật tạo đường hầm xuyên gan qua da vào đường mật chính để nội soi tán sỏi đường mật trong gan”, Ngoại khoa, tập 60, số 4,5,6, tr. 28-32.
3. Bùi Tuấn Anh, Hoàng Mạnh An, Phạm Duy Hùng, (2010), “Nội soi tán sỏi đường mật xuyên gan qua da điều trị sỏi đường mật trong gan”, Ngoại khoa, tập 60, số 4,5,6, tr. 33-37.
4. Trần Hoàng Ân, (2012), Ảnh hưởng vị trí sỏi trên kết quả điều trị sỏi sót
trong gan qua đường hầm Kehr, Luận văn thạc sĩ Y học, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 53-58.
5. Nguyễn Hoàng Bắc, Lê Quang Anh Tuấn, (2006), “Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính”, Y học Việt Nam, 319, tr.196-201.
6. Nguyễn Hoàng Bắc, (2007), Chỉ định của phẫu thuật nội soi trong điều trị
sỏi đường mật chính, Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 55-83.
7. Bùi Mạnh Côn, (2011), “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật và đánh giá kết quả
sớm của phương pháp lấy sỏi mật sót qua đường hầm Kehr ở người cao tuổi”, Luận án tiến sĩ y học, Học Viện Quân Y, tr. 69-71.
8. Đỗ Đình Công, Nguyễn Việt Thành, Nguyễn An Thanh, Nguyễn Hữu Thịnh, (2004), “Giá trị chẩn đoán sỏi đường mật của cộng hưởng từ”, Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 8 (phụ bản của số 1), tr. 22-25.
9. Đỗ Đình Công, Nguyễn Việt Thành, (2005), “Nhận xét giá trị chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc trong chẩn đoán sỏi đường mật chính”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 9 (phụ bản của số 1), tr. 49-53.
10. Lê Văn Cường, Nguyễn Quý Đạo, Văn Tần, Lê Đình Hiếu, Michel Daudon, (1999), Nghiên cứu thành phần hóa học và các yếu tố có liên quan
của sỏi mật, sỏi niệu tại Việt Nam, Đề tài cấp bộ, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, tr. 8-10.
11. Nguyễn Cao Cương, Phan Hiệp Lợi, Văn Tần, (2002), “Chỉ định và kết quả điều trị phẫu thuật cắt gan điều trị sỏi trong gan” Y học tp Hồ Chí Minh, tập 6 (phụ bản số 2), tr. 269-275.
12. Nguyễn Cao Cương, (2012), “Sỏi trong gan: Chẩn đoán và xử trí”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 16 (phụ bản của số 1), tr.5-19.
13. Nguyễn Cao Cương, Phan Hiệp Lợi, Lê Văn Nghĩa và cộng sự, (2004),
“Phẫu thuật cắt gan điều trị sỏi trong gan”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
tập 8 (phụ bản số1), tr. 368-373.
14. Phùng Tấn Cường, (2007), Đáng giá vai trò của chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán và điều trị hẹp đường mật trong gan do sỏi mật, Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 65-66.
15. Nguyễn Khắc Đức, Đỗ Tuấn Anh, Ngô Mạnh Dinh, Trần Bình Giang, Đoàn Thanh Tùng, Nguyễn Tiến Quyết, Đỗ Kim Sơn, (2008), “Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật nội soi sỏi đường mật chính tại bệnh viện