Phẫu thuật đường mật, đặc biệt là trên BN sỏi đường mật trong gan đã phẫu thuật nhiều lần gặp rất nhiều khó khăn do tình trạng viêm dính làm thay đổi cấu trúc giải phẫu đường mật. Các tai biến có thể xuất hiện trong khi mổ như chảy máu, thủng đường tiêu hóa, tổn thương đường mật… Sau khi phẫu thuật, các biến chứng sớm và muộn có thể xuất hiện nhiều hay ít tùy thuộc vào tình trạng BN và phương
pháp phẫu thuật. Các biến chứng sớm thường gặp như nhiễm trùng vết mổ, tụ dịch, rò mật, chảy máu, liệt ruột, áp xe tồn lưu … Các kỹ thuật nối mật – đường tiêu hóa là những kỹ thuật phức tạp nhiều tai biến và biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi mổ. Ngoài các biến chứng chung thường gặp, còn có một số biến chứng liên quan đến cắt nối đường mật và đường tiêu hóa như xì rò miệng nối, thoát vị nội, tắc ruột… Về lâu dài BN có thể bị nhiễm trùng đường mật ngược dòng do các kiểu nối không có chống trào ngược hoặc do nối Roux – en Y không đúng kỹ thuật, tình trạng nhiễm trùng tái diễn và thức ăn vào đường mật là nguyên nhân gây sỏi tái phát, hẹp đường mật trong gan và nhất là hẹp miệng nối mật – đường tiêu hóa. Do tỉ lệ viêm đường mật trào ngược tái diễn sau mổ cao từ 17,1-93,3% tùy theo kỹ thuật nối mật – ruột, nhiều tác giả nhận thấy các phương pháp nối mật – ruột điều trị sỏi trong gan không còn là phương pháp chọn lựa tốt nhất [80],[107]. Đặng Tâm thực hiện lấy sỏi XGQD 169 TH, trong đó có 24 TH đã nối mật – ruột, nhận thấy có 9 TH hẹp miệng nối mật – ruột, chiếm tỉ lệ 37,5% [42]. Theo các nghiên cứu nước ngoài, tỉ lệ hẹp miệng nối mật – ruột 10-30%, viêm đường mật tái phát 35% [106].
Bảng 4.4 Tỉ lệ biến chứng và tử vong
Tác giả Phương pháp Biến chứng
sớm (%) Biến chứng muộn (%) Tử vong (%) Uchiyama[148] NSĐMXGQD 40,0 0 Uchiyama[148] Nối mật – ruột 24,3 0 Hatzidakis[78] NSĐMXGQD 10 2 Li S.Q.[107] Nối mật – ruột+cắt gan 28,95 22 1,32 Li S.Q.[107] Nối mật – ruột 12,77 27 4,26 Chúng tôi OMC – TM – da 12,8 2,1 0
Tỉ lệ biến chứng sớm của phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da thấp hơn so với các phẫu thuật nối mật – ruột và không có trường hợp nào tử vong do phẫu thuật. Tất cả BN của chúng tôi không có hiện tượng nhiễm trùng đường mật ngược dòng và không có các biến chứng của các kỹ thuật nối mật ruột khác như
thoát vị nội, dính ruột, loét hành tá tràng... Chúng tôi có 1 TH bị hẹp miệng nối OMC – túi mật (2,1%), BN bị sỏi đường mật trong và ngoài gan tái phát sau lần điều trịtrước 34 tháng, có tiền căn phẫu thuật 5 lần. BN đã được phát hiện có sỏi tái phát từ6 tháng trước, có nhiều đợt viêm đường mật tái diễn nhưng BN không đồng ý nhập viện lấy sỏi mà chỉ điều trị bằng kháng sinh. Phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da không có biến chứng viêm đường mật trào ngược nhưng vẫn có nguy cơ hẹp miệng nối OMC – túi mật, tình trạng viêm đường mật tái diễn do sỏi tái phát có thể dẫn đến hẹp đường mật cũng như hẹp miệng nối OMC – túi mật.
Vì vậy, đây là phẫu thuật dễ thực hiện và an toàn.
Phẫu thuật cắt thùy gan kết hợp
Chúng tôi có 6 TH cắt thùy trái gan kèm theo, tỉ lệ 12,8%. Chỉ định cắt gan trong những trường hợp này là do gan xơ teo (100%), trong đó có 2 TH (33,3%) hẹp đường mật trong gan nặng kèm theo (Bảng 3.11). Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ phù hợp tình trạng gan xơ hóa, không có trường hợp nào có ung thư đường mật trong gan. Trong nghiên cứu của Vương Thừa Đức 79 TH cắt gan hạ phân thùy II và III điều trị sỏi gan trái, có 3 TH (3,8%) được xác định là ung thư đường mật, cả 3 TH đều không được chẩn đoán trước mổ dù có thực hiện CLVT, CCHTMT và siêu âm [17].
Bảng 4.5 Kết quả cắt gan
Tác giả Biến chứng(%) Tử vong(%) Sỏi sót(%) Tái phát(%)
Uchiyama[148] 23,7 0 0 13,9 Nuzzo G.[125] 20 0 7,7 Lee S.E.[103] 27,9 0 0,98 5,9 Lee T.Y.[105] 33,3 1,6 7,3 5,7 Feng X.[73] 13,3 2,6 19,1 V.T. Đức[17] 22,9 0 19 Chúng tôi 16,7 0 66,7 0
Thời gian phẫu thuật trung bình của 6 TH cắt gan là 122,5±27,5. Thời gian phẫu thuật của 32 TH phẫu thuật mở không có cắt gan là 98,0±27,1 phút, như vậy, thời gian phẫu thuật kéo dài hơn 24,5±12,1 phút (p<0,05) (Bảng 3.13). Sau mổ có 1 TH nhiễm trùng nhẹ vết mổ chiếm tỉ lệ 16,7% (1/6 TH). Cắt thùy trái gan làm kéo dài thời gian phẫu thuật nhưng không làm tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong do phẫu thuật.Trong 6 TH cắt thùy trái gan, có 3 TH sỏi gan trái và 3 TH sỏi trong gan 2 bên. Bốn TH còn sỏi bao gồm 3 TH còn sỏi trong gan phải và 1 TH sỏi trong gan còn sỏi tại hạ phân thùy 4. Tỉ lệ sỏi sót của nhóm BN có cắt thùy trái gan thấp hơn nhóm BN không có cắt gan nhưng chưa có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.19). Tỉ lệ sỏi sót sau cắt gan trong nghiên cứu của chúng tôi khá cao so với các tác giả khác do sỏi trong gan hai bên với số lượng nhiều. Nói chung, cắt thùy gan trong điều trị sỏi trong gan chắc chắn sẽ lấy hết sỏi trong phần gan được cắt, tỉ lệ sỏi sót sẽ tùy thuộc vào tình trạng sỏi tại các vị trí khác của BN.
Uchiyama K.(2007) điều trị 97 TH sỏi trong gan bằng nhiều phương pháp, theo dõi từ 5 – 24 năm nhận thấy tỉ lệ tái phát sỏi trên các BN có cắt thùy gan, nối mật – ruột – da, lấy sỏi qua đường hầm Kehr và XGQD lần lượt là 13,9%, 28,5%, 25% và 50% [148]. Cắt gan trong điều trị sỏi vùng trong gan có tỉ lệ tái phát thấp nhất, kết quả của chúng tôi cũng tương tự với 5 TH cắt gan theo dõi được không có trường hợp nào bị sỏi tái phát. Lee T.Y. cho rằng cắt gan không chỉ lấy sỏi mà còn loại bỏ phần gan có hẹp đường mật vì vậy làm giảm nguy cơ tạo sỏi tái phát. Tỉ lệ tái phát của tác giả là 5,7% (7/123 TH cắt gan) trong thời gian theo dõi trung bình 40,3 tháng. Tỉ lệ này thấp hơn so với các phương pháp điều trị không cắt gan là 30 – 54% [105].Theo nghiên cứu của Lee K.F. tỉ lệ sỏi tái phát và viêm đường mật tái phát cao nhất ở nhóm nối mật – ruột 50,0% và 83,3%, kếđó là nhóm lấy sỏi qua da 33,3% và 22,2%, thấp nhất là nhóm cắt gan 8,9% và 7,1% [102]. Nghiên cứu của Vetrone G. tại phương Tây điều trị sỏi gan bằng cắt gan và nối mật – ruột 22 TH, có tỉ lệ biến chứng 27,3% (cắt gan phải có tỉ lệ biến chứng cao hơn), theo dõi trong thời gian trung bình 67,59 tháng không có trường hợp nào viêm đường mật tái phát [149].
Cắt thùy gan kết hợp với phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da trong những trường hợp có chỉ định thích hợp sẽ làm giảm tỉ lệ sỏi sót, tái phát,
không làm tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong của phẫu thuật.
4.2.5 Đánh giá đường hầm OMC – túi mật – da 4.2.5.1 Kết quả sớm 4.2.5.1 Kết quả sớm
Thời gian
Đối với đường hầm Kehr, thời gian tối thiểu cho sự hình thành và vững chắc của đường hầm là 3 – 4 tuần. Đối với đường hầm OMC – túi mật – da, đường hầm là túi mật nên không cần thời gian tạo đường hầm, tuy nhiên vẫn cần có thời gian cho miệng nối OMC – túi mật ổn định, không còn hiện tượng viêm và phù nề, hơn nữa sau phẫu thuật BN cũng cần có thời gian hồi phục tâm lý và sức khỏe, chúng tôi thường chờ sau khi mổ 3 – 4 tuần mới tiến hành điều trị sỏi sót.
Chúng tôi đã thực hiện nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da kiểm tra đường mật và lấy sỏi sót 41 TH tổng cộng 106 lần, trung bình 2,6±1,5 lần (1-7 lần), thời gian trung bình 60,9±18,4 phút (30-112,5 phút). Riêng 6 TH nội soi đường mật kiểm tra sau mổ, mỗi trường hợp chỉ nội soi đường mật 1 lần, thời gian nội soi trung bình 45±11,9 phút (30-60 phút). Đối với 35 TH nội soi lấy sỏi sót, số lần nội soi tổng cộng 100 lần, số lần nội soi trung bình 2,9±1,5 lần (1-7 lần), thời gian nội soi trung bình 63,5±18,1 phút (30-112,5 phút). Có 32 BN nội soi từ 1-4 lần, còn lại 3 BN được nội soi đường mật lấy sỏi sót 5 lần, 6 lần và 7 lần.
Trong khi nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da kiểm tra và lấy sỏi sót 41 TH, có 34 TH ống soi qua miệng nối dễ dàng, còn lại 7 TH ống soi qua miệng nối tương đối khó khăn. Số lần nội soi trung bình, thời gian nội soi trung bình và thời gian nội soi lâu nhất của nhóm nội soi qua miệng nối khó là 2,9 lần, 66,4 phút và 85,7±36,9 phút, nhiều hơn so với nhóm nội soi qua miệng nối dễ là 2,5 lần, 59,8 phút và 77,4±33,2 phút, sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.15).
Tất cả các trường hợp khi ống soi đã qua được miệng nối, việc nội soi vào các nhánh đường mật trong gan rất dễ dàng tương tự như trong nội soi qua đường hầm Kehr. Tất cảcác trường hợp ống soi đều xuống được OMC, có 34 TH ống soi
qua được cơ vòng Oddi xuống tá tràng, 7 TH còn lại nhìn thấy cơ vòng Oddi bình thường nhưng không đưa ống soi qua được do quá gập góc.
Một sốưu điểm của đường hầm OMC – túi mật – da
- Thao tác đưa ống soi từ ngoài vào đường hầm rất dễ dàng, không ngại các biến chứng tổn thương đường hầm như trong khi nội soi qua đường hầm Kehr.
- Lấy được sỏi lớn bằng rọ qua đường hầm, khác với lấy sỏi qua đường hầm Kehr, nếu lấy sỏi to bằng rọ có thể làm tổn thương rách đường hầm.
Nhược điểm
- Túi mật có hình dạng túi nên khi đưa ống soi vào đường mật chính có thể không thuận lợi như qua đường hầm Kehr, đôi khi việc tìm miệng nối OMC – túi mật khó khăn do bị phễu túi mật phía trước hoặc phía sau che khuất hoặc có một chỗ gấp giữa phễu túi mật và thân túi mật tạo thành một ngách che lấp miệng nối. Trong những trường hợp này chúng tôi cho xả bớt dịch trong túi mật, phễu túi mật nhỏ lại giúp tìm chỗ nối vào đường mật dễ dàng hơn. Khi đã đưa được ống soi vào đường mật chính, thao tác nội soi đường mật trong và ngoài gan đều tương tựnhư nội soi qua đường hầm Kehr.
Hình 4.2 Ngách phễu túi mật che miệng nối OMC – túi mật
- Dịch truyền và mật trào ngược ra ngoài thành bụng nhiều hơn khi nội soi qua đường hầm Kehr, vì vậy chúng tôi thường lót nhiều khăn tại hông phải của BN.
- Sau khi rút dẫn lưu, dịch mật còn rò qua đáy túi mật nhiều và kéo dài hơn dẫn lưu Kehr, chúng tôi có 2 TH cần may lại chỗ dẫn lưu.
4.2.5.2 Kết quả lâu dài
Chúng tôi đã nội soi 6 TH sỏi tái phát, thời gian trung bình sau phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da của 6 TH này là 36,5 ± 5,3 tháng (30-36 tháng). Tỉ lệ nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da của chúng tôi thành công 83,3% (5/6 TH), các trường hợp này có miệng nối OMC – túi mật lành tốt, ống soi qua miệng nối vào đường mật trong và ngoài gan dễ dàng. Trong 6 TH, có 1 TH qua miệng nối OMC – túi mật khó khăn do miệng nối bị hẹp và đường hầm bị gập góc. Đối với trường hợp này, chúng tôi đã tiến hành nong miệng nối, sau khi nong, ống soi vào được đường mật nhưng không vào được tất cả các nhánh đường mật trong gan do đường hầm bị gập góc quá nhiều nên không lấy được hết sỏi tái phát.
Từ kết quả sớm và lâu dài của nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da, chúng tôi rút ra một số kinh nghiệm trong kỹ thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da như sau:
- Kích thước miệng nối OMC – túi mật: ống soi đường mật thông thường có kích thước 4,9 mm, như vậy miệng nối chỉ cần > 5 mm. Tuy nhiên, khi mở OMC lấy sỏi, chỗ mởOMC thường từ 15 – 20 mm, hơn nữa, để dễ dàng tìm lại miệng nối trong khi nội soi đường mật lấy sỏi, chúng tôi thường tạo miệng nối OMC – túi mật từ 15 – 20 mm. Kích thước miệng nối không ảnh hưởng đến chức năng túi mật nếu cơ vòng Oddi hoạt động bình thường. Miệng nối OMC – túi mật vẫn có thể bị hẹp mặc dù không có hiện tượng nhiễm trùng đường mật do trào ngược như trong các trường hợp nối mật – ruột. Nguyên nhân có thể do sỏi tái phát tại OMC gần miệng nối gây viêm nhiễm đường mật tái diễn nhiều lần dẫn đến hẹp miệng nối. Vì vậy, khi thực hiện phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da, miệng nối nên có kích thước tối thiểu là 20 mm, và khi có sỏi đường mật tái phát gần miệng nối nên khuyên BN nhập viện sớm để nội soi đường mật lấy sỏi tái phát.
- Vị trí mở OMC: lệch về phía túi mật, đồng thời chọn vị trí mở phễu túi mật sao cho miệng nối tạo với đáy túi mật là một đường thẳng. Chúng tôi thường
xẻ dọc túi mật nhưng khâu ngang với OMC, như vậy miệng nối sẽ luôn luôn ở vị trí tương đối mở rộng, giúp ống soi đường mật qua được dễdàng hơn. - Kỹ thuật nối OMC – túi mật: nối 1 lớp bằng chỉ tan Vicryl 3.0 hoặc 4.0, mũi
rời hoặc mũi liên tục, với mũi rời miệng nối thường ít bị co rút hơn, miệng nối mềm mại và rộng hơn. Trong trường hợp phẫu thuật nội soi, chúng tôi thường áp dụng mũi liên tục nhất là cho mặt sau của miệng nối và may mũi rời cho mặt trước. Trong khi thực hiện kỹ thuật nối OMC – túi mật, nên lưu ý sao cho từđáy túi mật vào miệng nối là một đường thẳng, tránh miệng nối bị ngách phễu túi mật che khuất. Trong những trường hợp túi mật to, dài, đôi khi ngách giữa thân và phễu túi mật bị gập lại làm cho đường hầm trở nên ngoằn nghèo và gập khúc, việc đưa ống soi qua đường hầm vào đường mật trong và ngoài gan rất khó khăn. Chỗ mở túi mật nên chọn gần thân túi mật, có khi phải cắt dọc chỗ nối giữa thân và phễu túi mật để mở rộng vùng này. Tuy nhiên, cần lưu ý tránh căng miệng nối OMC – túi mật, đôi khi cần phải tách một phần túi mật khỏi gan giúp túi mật di động hơn (Hình 4.3).
- Cố định đáy túi mật: cơ thành bụng được mở khoảng 10 – 15 mm, đáy túi mật được đính vào thành bụng 4 mũi chỉ soie 3.0, mũi khâu lấy vào lớp thanh cơ túi mật và cân cơ thành bụng. Đáy túi mật có 1 phần nhỏngay dưới da nên việc tìm lại đường hầm khi nội soi lấy sỏi tái phát sẽ dễdàng hơn.
Ưu điểm của phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da
- Bảo tồn được cơ vòng Oddi: cơ quan chống trào ngược tự nhiên tốt hơn bất cứ kỹ thuật nhân tạo nào khác. Cơ vòng Oddi giúp giữ áp lực bình thường của đường mật và tránh hiện tượng trào ngược vào đường mật. Nhiễm trùng đường mật là yếu tố quan trọng gây sỏi đường mật tái phát, hẹp đường mật trong gan, và hẹp miệng nối đường mật – đường tiêu hóa. Trong các kỹ thuật nối mật – ruột, cơ vòng Oddi không còn chức năng tự nhiên, khả năng trào ngược dịch tiêu hóa và thức ăn vào đường mật cao dù được nối kiểu Roux – en Y. Thức ăn lên đường mật trở thành lõi tạo sỏi trong gan tái phát. Dịch tiêu hóa lên đường mật là nguyên nhân gây nhiễm trùng đường mật tái diễn nhiều lần, dẫn đến hẹp miệng nối và hẹp đường mật trong gan. Hẹp miệng