2.2.3.1 Chỉ định phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da và chỉ định cắt thùy gan trái kết hợp
- Chúng tôi thực hiện phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da cho những BN bị sỏi đường mật trong gan tái phát, hoặc những BN bị sỏi đường mật trong gan được mổ lần đầu nhưng có nguy cơ bị sỏi sót và sỏi tái phát (sỏi trong gan 2 bên, số lượng nhiều > 5 viên, có hẹp đường mật trong gan kèm theo).
- Chỉ định cắt thùy gan trái kết hợp: áp xe gan, xơ teo gan, hẹp đường mật trong gan nặng ống soi không qua được để lấy sỏi, ung thư đường mật trong gan kết hợp.
2.2.3.2 Phương pháp phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da Trang thiết bị, dụng cụ
Hình 2.1 Dụng cụ nong và rọ lấy sỏi
- Các trang thiết bị dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng.
- Ống soi mềm đường mật có camera, màn hình, nguồn sáng. - Máy X quang C – arm tại phòng mổ.
- Máy tán sỏi điện thủy lực.
- Rọ lấy sỏi, các ống dẫn lưu, bộ ống thông nong đường mật, ống thông có bóng nong đường mật (Fogarty).
Kỹ thuật
Kỹ thuật mổ mở
Các BN nhập viện trong thời gian nghiên cứu phù hợp với tiêu chuẩn chọn bệnh sẽđược áp dụng phương pháp phẫu thuật mới.
Phẫu thuật mởđược thực hiện tương tựnhư các trường hợp mở OMC lấy sỏi đường mật. Chúng tôi chọn đường mổ giữa trên rốn, trong trường hợp BN bị sỏi đường mật tái phát chúng tôi rạch da theo đường mổ cũ của BN.
Hình 2.2 Kỹ thuật
- Ống mật chủđược mở dọc với kích thước 2 cm, nên chọn vị trí gần với phễu túi mật.
- Lấy sỏi OMC và đường mật trong gan bằng dụng cụ Randall hoặc lấy sỏi bằng rọ, tán sỏi điện thủy lực qua nội soi đường mật trong khi mổ. Bơm rửa đường mật tạo áp lực đẩy sỏi ra ngoài, nhất là các sỏi vụn trong đường mật trong gan.
- Trường hợp BN có chỉđịnh cắt thùy gan, sau khi được cắt thùy gan, ống mật chủđược mởtương tựnhư trongtrường hợp mở OMC lấy sỏi.
- Phễu túi mật được mở dọc hoặc mở ngang khoảng 2 cm, chọn vị trí gần ống mật chủ, chú ý bảo tồn động mạch túi mật và không căng sau khi nối.
- Phễu túi mật và ống mật chủ được nối 1 lớp, mũi rời hoặc liên tục, chỉ tan, 3.0 hoặc 4.0.
- Trước khi đóng mặt trước miệng nối, đặt cành ngang của ống dẫn lưu Kehr vào OMC, phần còn lại cho vào lòng túi mật.
- Mởđáy túi mật nơi dự định sẽ đính dưới da cho ống Kehr ra ngoài, may lại đáy túi mật xung quanh ống Kehr bằng chỉtan để tránh rò mật.
- Rạch da chỗđính đáy túi mật qua thành bụng và phúc mạc, chiều dài khoảng 15 mm. Đáy túi mật được cốđịnh vào cơ thành bụng và phúc mạc. Chúng tôi thường khâu 4 mũi tại 4 góc, mỗi mũi khâu lấy các lớp thanh cơ của túi mật, phúc mạc và cân cơ của thành bụng. Như vậy sẽ có một phần nhỏđáy túi mật nằm ngay dưới da. Chú ý di động tốt túi mật để dễ dàng cốđịnh đáy túi mật. - Thông thường sau khi lau sạch vùng phẫu thuật không cần đặt dẫn lưu dưới
gan.
Kỹ thuật mổ nội soi
Tư thế bệnh nhân
Hình 2.3 Tư thế bệnh nhân“Nguồn: Sabiston Textbook of Surgery, (2012)” [138]
BN nằm tư thế nằm ngửa, hai chân khép, đầu cao nghiêng trái tương tựnhư trong phẫu thuật nội soi mở OMC lấy sỏi. Phẫu thuật viên chính đứng bên trái BN. Người phụ thứ nhất đứng bên phải BN và người phụ thứ hai cầm camera đứng bên
trái phía dưới cạnh phẫu thuật viên chính. Có 2 màn hình, 1 màn hình cho phẫu thuật nội soi ổ bụng và 1 màn hình để nội soi đường mật. Trong trường hợp cần tán sỏi trong khi mổ, máy tán sỏi thường được đặt bên phải BN.
Vị trí trocar: chúng tôi dùng 4 trocar
- Trocar rốn 10 mm cho camera. Trong TH mổ tái phát chúng tôi áp dụng kỹ thuật mở khi vào trocar rốn.
- Trocar thượng vị 10 mm, thường chọn hơi lệch về bên trái. Các kềm gắp sỏi, ống soi đường mật và dụng cụ khâu nối túi mật và OMC thường được đưa qua trocar này.
- Trocar 5 mm tại hạ sườn phải thường nằm trên đường nách trước dưới bờ xương sườn khoảng 3-4 cm (trocar bên), là nơi đưa các dụng cụ giữ túi mật bộc lộ phẫu trường. Sau khi hoàn thành phẫu thuật, ống dẫn lưu dưới gan được đặt ra ngoài qua vị trí trocar này.
- Trocar 5 mm tại vùng hạ sườn phải, thường chọn vị trí tương ứng với OMC bên dưới (trocar giữa), là nơi đưa dụng cụ lấy sỏi, ống soi đường mật, ống hút, khâu nối túi mật và OMC.
Hình 2.4 Vị trí trocar“Nguồn: Sabiston Textbook of Surgery, (2012)” [138]
Kỹ thuật
Các kỹ thuật được thực hiện tương tự như trong phẫu thuật mở. Trong phẫu thuật nội soi ổ bụng chúng tôi thường khâu túi mật và OMC bằng chỉ Vicryl 3.0 hoặc 4.0 liên tục cả hai mặt trước và sau của miệng nối. Chúng tôi thường đặt dẫn
lưu dự phòng dưới gan qua lỗ trocar bên hạ sườn phải. Ống dẫn lưu này thường được rút sau 24 – 48 giờ.
Hình 2.5 Phẫu thuật nội soi (Nguyễn Thị H., 74 tuổi, SHS 209/11982)
2.2.3.3 Kết quả phẫu thuật và sau mổ
- Thời gian phẫu thuật, sốlượng máu mất.
- Đặc điểm sỏi và tình trạng đường mật trong khi mổ. - Thời gian nằm viện sau mổ.
- Các biến chứng sớm và muộn của phẫu thuật. - Tử vong sau mổ.
- Tình trạng sỏi sót dựa vào siêu âm, X quang đường mật và nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da. Đánh giá sốlượng, vịtrí, kích thước sỏi, tình trạng hẹp đường mật trong gan.
- Trong TH hết sỏi, ống Kehr được cột và cho BN xuất viện. Nếu còn sỏi, ống dẫn lưu Kehr được mở và cho BN xuất viện.
- Sau 3 – 4 tuần, BN được nhập viện lại để nội soi đường mật kiểm tra hoặc điều trị sỏi sót.
- Đánh giá chức năng túi mật dựa vào các triệu chứng rối loạn tiêu hóa và đo thể tích túi mật trước và sau khi ăn thức ăn nhiều chất béo (cơm sườn chiên và trứng). Siêu âm tại Bệnh viện Bình dân không có phần mềm đánh giá thể tích túi mật, các tác giả Trung Quốc đánh giá diện tích túi mật bằng cách đo 2 chiều. Chúng tôi xem túi mật như là hình nón và tính thể tích theo công thức (R: bán kính