Trong khi thực hiện phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da chúng tôi nhận thấy đây là một phẫu thuật đơn giản, máu mất trung bình 76,8±47,7 ml. Thời gian phẫu thuật mở trung bình 101,8±28,3 ml, phẫu thuật nội soi trung bình 172,8±38,1 ml, thời gian chiếm nhiều nhất của cuộc mổ chủ yếu trong các thì gỡ dính và nội soi đường mật lấy sỏi trong khi mổ (Bảng 3.12).
Hình 4.1 Kỹ thuật mổ mở (Nguyễn Thị Ch., 78 tuổi, SHS 212/02214)
Bàn luận về kỹ thuật mổ nội soi
Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi OMC và sỏi trong gan tái phát đã được áp dụng nhiều nơi. Từ04/1999 đến 04/2004 bệnh viện Đại học Y dược phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính 173 TH với kết quả tốt, thời gian mổ trung bình 115 phút (30-270 phút), tỉ lệ biến chứng 4,2% bao gồm rò mật, tụ máu gan và tụ dịch dưới gan, không có tử vong [5]. Đối với sỏi đường mật trong gan, bệnh viện Đại học Y dược đã phẫu thuật 94 TH, trong đó phẫu thuật nội soi 41 TH và phẫu thuật mở 53 TH từ 11/2001 đến 11/2005. Tỉ lệ để sót sỏi chủ động của 2 nhóm là 70,7% (mổ nội soi) và 47,1% (mổ mở). Tỉ lệ tử vong và tai biến không khác nhau giữa mổ mở và mổ nội soi nhưng ở nhóm mổ nội soi tránh được biến chứng nhiễm trùng vết mổ và BN mau hồi phục hơn. Phẫu thuật nội soi có thể điều trị tốt bệnh sỏi trong gan an toàn và hiệu quả, có thể so sánh với phẫu thuật mổ mở kinh điển và còn đem lại những lợi ích của kỹ thuật điều trị ít xâm lấn, làm tăng chất lượng điều trị. Tuy nhiên cần trang bịđủphương tiện nội soi và máy tán sỏi thủy điện lực, phẫu thuật viên phải thành thạo kỹnăng nội soi và tán sỏi [19]. Nghiên cứu phẫu thuật nội soi sỏi đường mật chính tại bệnh viện Việt – Đức từ tháng 2/2000 đến tháng 6/2006 trên 131 BN, tỉ lệ thành công là 115/131 BN (87,78%), tỉ lệ chuyển mổ mở là 16/131 (13,21%), tỉ lệ sỏi sót là 17/115(14,78%), thời gian phẫu thuật trung bình là 190 phút (80 - 430). Tỉ lệ sỏi sót thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu khác do chỉ có 13/131 BN sỏi đường mật trong gan [15]. Trong thời gian từ tháng 01/2000 đến 04/2008 tại bệnh viện Trung ương Huếđã thực hiện phẫu thuật nội soi
lấy sỏi đường mật chính 61 BN, trong đó 10 BN có vết mổ cũ. Có 16/61 BN sỏi OMC kèm sỏi gan và 5/61 BN sỏi gan đơn thuần, nhưng là những trường hợp sỏi tại ống gan phải hay trái, không áp dụng cho các trường hợp sỏi đường mật trong gan nhiều có biến chứng. Tỉ lệ hết sỏi là 80,3%, các biến chứng sau mổ nhẹnhư rò mật và nhiễm trùng lỗ trocar tự hết sau điều trị nội [48].
Chúng tôi thực hiện phẫu thuật nội soi tạo đường hầm OMC – túi mật – da 9 TH, trong đó có 5TH được phẫu thuật lần đầu không có vết mổ cũ. Các trường hợp này được chỉ định do sỏi trong gan 2 bên với số lượng nhiều (3 TH) và hẹp đường mật trong gan (3TH), có 1 TH vừa có sỏi trong gan số lượng nhiều vừa có hẹp đường mật trong gan. Tỉ lệ biến chứng 11,1% (1/9TH), đây là TH rò dịch mật chỗ đính đáy túi mật lên thành bụng và tự hết sau 14 ngày, biến chứng này không liên quan đến kỹ thuật mổ. Tỉ lệ sỏi sót của nhóm phẫu thuật nội soi (88,9%) cao hơn nhóm phẫu thuật mở (71,1%) (Bảng 3.19). Tỉ lệ hết sỏi sau khi nội soi lấy sỏi sót qua đường hầm OMC – túi mật – da là 100%. Tỉ lệ sỏi sót của nhóm phẫu thuật nội soi cao hơn các nghiên cứu khác do BN của chúng tôi 100% có sỏi trong gan. Nghiên cứu phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính của Nguyễn Hoàng Bắc với 33,1% có sỏi trong gan, tỉ lệ sỏi sót 28,6%, trong đó nhóm sỏi trong gan 2 bên có tỉ lệ sỏi sót cao nhất là 31,2% [6]. Chúng tôi nhận thấy có thể áp dụng phẫu thuật nội soi tạo đường hầm OMC – túi mật – da cho bệnh lý sỏi đường mật trong gan, ngay cả trong những trường hợp có vết mổ cũ. Tuy nhiên, kỹ thuật cũng khó khăn phức tạp hơn so với phẫu thuật mở và cần có các phương tiện nội soi, tán sỏi trong khi mổ. Tỉ lệ sỏi sót thường cao hơn so với phẫu thuật mở. Hiện nay, nhờ có nội soi đường mật lấy sỏi sót sau mổ, tỉ lệ hết sỏi đã cải thiện nhiều, không liên quan đến phẫu thuật trước đó là phẫu thuật nội soi hoặc phẫu thuật mở.