3.6.1 Loại phẫu thuật
Phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da có thể được thực hiện bằng phẫu thuật mở hoặc phẫu thuật nội soi.
Biểu đồ 3.6 Phẫu thuật nội soi và mở
Chúng tôi có 38 TH phẫu thuật mở và 9 TH phẫu thuật nội soi. Trong 9 TH phẫu thuật nội soi, có 5 TH phẫu thuật lần đầu, không có vết mổ cũ, 3 TH đã phẫu thuật đường mật 1 lần, đặc biệt có 1 TH đã phẫu thuật đường mật 2 lần. Trong 38 TH phẫu thuật mở có 2 TH mổ lần đầu, còn lại là các TH khác đã phẫu thuật đường mật từ1 đến 5 lần.
3.6.2 Chỉ định phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật –da Bảng 3.10 Chỉđịnh phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật –da
Chỉ định PTNS PT mở Tổng cộng Số TH(n=9) Tỉ lệ % Số TH(n=38) Tỉ lệ % Không tái phát 5 55,6 2 5,3 7 Tái phát 4 44,4 36 94,7 40 Gan trái 2 22,2 10 26,3 12 Gan phải 2 22,2 7 18,4 9 Hai bên 5 55,6 21 55,3 26 Sốlượng sỏi nhiều 3 33,3 2 5,3 5 Hẹp đường mật 3 33,3 1 2,6 4
Chỉ định của các phương pháp phẫu thuật tạo ngõ vào lấy sỏi tái phát như phẫu thuật tạo đường hầm mật – ruột – da, quai ruột biệt lập, OMC – túi mật – da:
9(19,2%)
38(80,8%)
PT nội soi PT mở
- Sỏi đường mật đặc biệt là sỏi trong gan tái phát. Chúng tôi có 40 TH được áp dụng phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật –da theo chỉđịnh này.
- Sỏi đường mật trong gan với số lượng nhiều, khó lấy hết hoặc có nhiều khả năng sót sỏi và tái phát, chúng tôi có 5 TH với 3 TH phẫu thuật nội soi và 2 TH phẫu thuật mở.
- Hẹp đường mật trong gan, chúng tôi có 4 TH với 3 TH phẫu thuật nội soi và 1 TH phẫu thuật mở. Trong đó có 1 TH phẫu thuật nội soi và 1 TH phẫu thuật mở BN vừa có sỏi nhiều vừa có hẹp đường mật trong gan.
Chúng tôi chỉđịnh thực hiện phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật –da 48 TH trước mổ và 1 TH trong mổ, có 2 TH chuyển sang phương pháp phẫu thuật khác, tỉ lệ thành công của phẫu thuật này là 95,9% (47/49 TH).
3.6.3 Chỉ định phẫu thuật cắt thùy trái gan kết hợp
Biểu đồ 3.7 Phẫu thuật cắt thùy gan
Chúng tôi kết hợp cắt thùy trái gan 6 TH chiếm tỉ lệ 12,8%.
Bảng 3.11 Các chỉđịnh cắt thùy trái gan
Chỉ định Số TH Tỉ lệ % Xơ teo 6 100 Áp xe 0 0 Hẹp đường mật 2 33,3 Ung thư 0 0 0 10 20 30 40 50
Cắt thùy gan T Không cắt thùy gan T 41(87,2%)
Tất cả 6 TH có kết quả giải phẫu bệnh lý gan xơ teo, không có trường hợp nào có ung thư đường mật kết hợp, có 2 TH nội soi có hẹp đường mật trong gan kèm theo. Chỉ định chủ yếu của cắt thùy gan là do gan xơ teo, chỉ có 2/6 TH cắt thùy gan T có hẹp đường mật trong gan kết hợp, các trường hợp hẹp đường mật còn lại được điều trị bằng nong chỗ hẹp và lấy sỏi.
3.6.4 Kết quả phẫu thuật * Biến chứng sớm Bảng 3.12 Kết quả phẫu thuật nội soi và mở PT nội soi PT mở Chung P Thời gian PT (phút) 172,8± 38,1 101,8 ± 28,3 115,4 ± 41,1 0,000* Máu mất (ml) 73,3±55,7 77,6±46,5 76,8±47,7 0,811* Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) 8,7±1,6 8,3±1,7 8,4±1,7 0,584* Rò dịch mật 1(11,1%) 3(7,9%) 4(8,5%) 0,586‡ Nhiễm trùng vết mổ 0(0%) 2(5,3%) 2(4,3%) 0,650‡ Biến chứng chung 1(11,1%) 5(13,2%) 6(12,8%) 0,678‡ Tỉ lệ sỏi sót 9(88,9%) 27(71,1%) 35(74,5%) 0,259‡
* T test, ‡ Fisher test.
Thời gian phẫu thuật nội soi dài hơn phẫu thuật mở 70,9±11,2 phút, (p<0,05). Lượng máu mất và thời gian nằm viện sau mổ không khác nhau giữa 2 nhóm. Sau mổ 47 TH tạo đường hầm OMC – túi mật – da có 6 TH (12,8%) có biến chứng, bao gồm 4 TH rò dịch mật đáy túi mật quanh chân ống Kehr và 2 TH có nhiễm trùng nhẹ vết mổ. Trong phẫu thuật dẫn lưu OMC bằng ống Kehr thường rất ít khi có tình trạng rò dịch mật quanh chân ống Kehr. Đối với phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật –da, do có đính 1 phần đáy túi mật lên thành bụng ngay dưới da và do túi mật còn chức năng dự trữ mật nên có thể có ít dịch mật trào ra chân ống Kehr trong thời gian hậu phẫu. Tất cả các biến chứng này đều được điều trị nội khoa và hết sau 1 – 2 tuần, không có trường hợp nào có biến chứng nặng cần can thiệp ngoại khoa kể cả các trường hợp có cắt thùy trái gan kèm theo. Trong 6 TH biến
chứng có 1 TH sau phẫu thuật nội soi, đây là trường hợp rò dịch mật từđáy túi mật. Tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật nội soi là 11,1% (1/9 TH) tương đương với phẫu thuật mở 13,2% (5/38 TH).
Bảng 3.13 Kết quả phẫu thuật cắt gan
Cắt thùy T gan Không cắt gan Chung P
Thời gian PT (phút) 122,5±27,5 114,4±42,9 115,4 ±41,1 0,657* Máu mất (ml) 125,0±52,4 69,8±43,3 76,8±47,7 0,007* Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) 8,3±1,4 8,4±1,8 8,4 ± 1,7 0,940* Biến chứng 1(16,7%) 5(12,2%) 6(12,8%) 0,581‡ Tỉ lệ sỏi sót 4(66,7%) 31(75,6%) 35(74,5%) 0,486‡
* T test, ‡ Fisher test.
Thời gian phẫu thuật của 32 TH phẫu thuật mở không có cắt gan là 98,0±27,1 phút. Số lượng máu mất trên BN có cắt thùy trái gan cao hơn trên BN không có cắt thùy trái gan 55,2 ml, (p<0,05).
Cắt thùy trái gan không làm tăng biến chứng sau mổ.
Không có trường hợp tử vong trong 47 TH phẫu thuật.
* Biến chứng muộn
Chúng tôi không ghi nhận các biến chứng muộn của các kỹ thuật nối mật – ruột – da như: viêm đường mật trào ngược, bệnh loét dạ dày tá tràng, thoát vị nội, dính ruột, rò ruột, thoát vị cạnh đường rò… với thời gian theo dõi trung bình là 44,8±13,4 tháng (18 – 67 tháng).
* Chức năng túi mật
Bảng 3.14 Thể tích túi mật trước và sau khi ăn
Thể tích trung bình (mm3)
Thểtích trước khi ăn 2082±695
Thểtích sau khi ăn 1268±553
Siêu âm kiểm tra chức năng túi mật sau vài tháng, BN được đo kích thước túi mật trước và sau khi ăn, chúng tôi nhận thấy thể tích túi mật co nhỏsau khi ăn trung bình 813±215 mm3. Thể tích túi mật sau khi ăn co nhỏ trung bình 39% so với trước khi ăn. Tất cả BN đều ăn uống bình thường, không có biểu hiện khó tiêu hay rối loạn tiêu hóa.