4.2.1 Chỉ định phẫu thuật
Chúng tôi chọn những chỉđịnh sau:
* Sỏi đường mật tái phát: Tỉ lệ sỏi đường mật tái phát rất cao sau nhiều năm dù đã thực hiện nhiều kỹ thuật kết hợp trong lần mổ trước và lấy sỏi sót sau mổ qua đường hầm Kehr. Theo nhiều nghiên cứu tỉ lệ này từ 13,9 – 50% sau nhiều năm tùy theo phương pháp điều trị [68],[137],[148]. Vì vậy, với những BN sỏi đường mật tái phát, cần quan tâm đến các kỹ thuật dự phòng tạo ngõ vào lấy sỏi. Cheng Y.F. theo dõi 4,5 năm có tỉ lệ tái phát 15%, trong đó 80% TH tại vị trí gan phải, 3% không có triệu chứng [68]. Sheen-Chen S.M. có 8% tái phát sau 43 tháng [137]. Uchiyama K. (2007) có tỉ lệ tái phát 22,7% sau 5 – 24 năm, trong đó nhóm BN đã được cắt gan có tỉ lệ tái phát ít nhất 13,9%, BN đã được nối mật ruột 28,5%, BN đã được phẫu thuật và lấy sỏi qua đường hầm Kehr 25% và BN đã được lấy sỏi XGQD 50% [148]. Có nhiều phương pháp điều trị sỏi đường mật được áp dụng, nhờ sự phát triển không ngừng của khoa học kỹ thuật ứng dụng trong y khoa, nhiều phương tiện, thiết bị được áp dụng trong chẩn đoán và điều trị sỏi đường mật giúp cải thiện kết quảđiều trị sỏi sót. Nhưng sỏi đường mật thường tái phát sau nhiều năm, phẫu thuật lại BN sỏi đường mật gây nhiều khó khăn cho phẫu thuật viên và nặng nề cho BN. Số lần mổ càng nhiều và thời gian cách lần mổtrước càng ngắn thì khảnăng viêm dính và thay đổi cấu trúc giải phẫu hệ thống đường mật càng nhiều. Trong một số TH sỏi trong gan tái phát gây nhiễm trùng đường mật nhiều đợt nhưng OMC không giãn, việc phẫu thuật lại sẽ càng khó khăn hơn nữa. Như vậy, đối với BN có sỏi đường mật tái phát, việc tạo một ngõ vào đường mật lâu dài là rất cần thiết, giúp lấy sỏi đường mật nhất là sỏi trong gan, dễ dàng cho phẫu thuật viên và nhẹ nhàng cho BN
ngay cả trong những trường hợp hệ thống đường mật trong và ngoài gan không giãn.
* Sỏi trong gan mổ lần đầu nhưng có nhiều nguy cơ sỏi sót và tái phát: sỏi quá nhiều đầy nghẹt trong các ống mật, nhiều sỏi vụn bùn mật không lấy hết được và hẹp đường mật trong gan thường được xem là các yếu tốnguy cơ của sỏi sót và tái phát. Có nhiều tác giả áp dụng ngay kỹ thuật dự phòng sỏi đường mật tái phát ngay trong lần mổđầu tiên. Al-Sukhni W. phẫu thuật 27 TH sỏi trong gan, thực hiện kỹ thuật nối mật – ruột – da 21 TH, tỉ lệ có tiền căn mổ nối mật ruột là 15% và cắt túi mật là 48% [57]. Beckingham I.J. phẫu thuật 21 BN mật – ruột – da, có 12 TH mổ lần đầu, 9 TH đã mổ 1-3 lần như mổ mở cắt túi mật, cắt túi mật nội soi, sỏi OMC, nối mật – ruột, nội soi ổ bụng chẩn đoán. Trong thời gian theo dõi, tác giảđã lấy sỏi tái phát và nong đường mật qua ngõ quai hỗng tràng 97 lần, có 1 BN được thực hiện 24 lần trong vòng 6 năm, lấy được hết sỏi 17/ 21 TH [60]. Herman P. thực hiện 41 TH nối ống gan – hỗng tràng kiểu Roux en Y điều trị sỏi trong gan, có 19 TH (46,3%) có tiền căn phẫu thuật đường mật trong đó 13 TH đã cắt túi mật, 3 TH đã nối ống gan – hỗng tràng, 3 TH đã cắt túi mật và mở OMC lấy sỏi [80]. Nguyễn Tiến Quyết áp dụng kỹ thuật mở nhu mô gan lấy sỏi đặt dẫn lưu trong gan và nối mật – ruột kiểu tận bên đểđiều trị 25 BN sỏi trong gan, trong đó có 14 BN mổ lần đầu, 8 BN mổ lần 2 và 3 BN mổ lần 3 [36].
Các yếu tố nguy cơ sỏi sót
- Vị trí sỏi trong gan: sỏi trong gan 2 bên có tỉ lệ sỏi sót cao hơn sỏi trong gan 1 bên, tỉ lệ sỏi sót của 26 TH sỏi trong gan 2 bên là 88,5% cao hơn so với 21 TH sỏi trong gan 1 bên là 57,1% (p<0,05) (Bảng 3.17). Nghiên cứu của Huwang S. điều trị sỏi trong gan bằng cắt thùy trái gan nhận thấy nhóm BN sỏi trong gan hai bên có tỉ lệ sỏi sót 50% [85]. Herman P. đề nghị nên thực hiện các thủ thuật dẫn lưu đường mật như nối ống gan chung – hỗng tràng hoặc tạo hình cơ vòng Oddi cho các BN có sỏi trong gan hai bên [79].
- Tính chất sỏi: số lượng sỏi > 5 viên, đặc biệt là trên những BN có sỏi trong gan 2 bên, tỉ lệ sỏi sót rất cao 95,2% (Bảng 3.18). Nghiên cứu của Đặng Tâm cũng cho thấy có mối liên quan giữa tỉ lệ sót sỏi và sốlượng sỏi [41]. Nghiên
cứu của Lê Trung Hải nhận thấy nhiều sỏi trong gan có liên quan đến sót sỏi (8/9 TH), ngoài ra còn có các nguyên nhân khác như mổ trong tình trạng cấp cứu nặng (5/9 TH), chít hẹp đường mật trong gan (3/9 TH), mổ mật lại phức tạp (4/9 TH), hình ảnh X quang đường mật trong mổ không điển hình (3/9 TH) [20].
- Hẹp đường mật trong gan: Hẹp đường mật trong gan là một trong những nguyên nhân chính gây sỏi sót. Chen C.H. điều trị sỏi đường mật trong gan bằng kỹ thuật lấy sỏi XGQD có tỉ lệ hết sỏi là 82%, tác giả nhận thấy nếu không có hẹp đường mật tỉ lệ còn sỏi chỉ5%, nhưng nếu có hẹp đường mật tỉ lệ còn sỏi là 30% [66]. Theo H.T. Hòa, hẹp đường mật nặng có tỉ lệ sỏi sót cao hơn nhóm hẹp đường mật nhẹ và không hẹp [22]. Tỉ lệ sỏi sót trên BN có hẹp đường mật trong gan của chúng tôi là 88,9% cao hơn so với BN không có hẹp đường mật trong gan là 65,5% (p<0,05) (Bảng 3.20). Do đó, trong những TH sỏi trong gan có kết hợp hẹp đường mật trong gan chúng tôi đã thực hiện tạo ngõ vào đường mật bằng túi mật ngay khi BN chưa có tiền căn phẫu thuật đường mật.
Các yếu tố nguy cơ sỏi tái phát
- Hẹp đường mật: Chen C.H. theo dõi hồi cứu 74 TH lấy sỏi trong gan bằng kỹ thuật lấy sỏi XGQD kết hợp tán sỏi điện thủy lực nhận thấy tỉ lệ sỏi tái phát trong thời gian theo dõi từ 1 – 23 năm sau điều trị cao hơn trên những BN có hẹp đường mật trong gan là 69% so với BN không có hẹp đường mật trong gan là 37% [66]. Cheung M.T. nghiên cứu 174 TH sỏi trong gan, tỉ lệ nhiễm trùng đường mật tái phát sau 5 năm trên BN có hẹp đường mật là 43,2%, không có hẹp đường mật là 26,4% [69]. Cheung M.T. điều trị sỏi gan bằng kỹ thuật XGQD nhận thấy một phần ba trường hợp có triệu chứng viêm đường mật tái phát sau 3 – 5 năm và tỉ lệ này tăng dần theo mỗi năm trên những BN có hẹp đường mật trong gan [70]. Nghiên cứu của Lee S.K. tỉ lệ sỏi tái phát sau 24 tháng ở các trường hợp không hẹp hoặc hẹp nhẹ đường mật là 28%, trong khi hẹp nặng là 100% [104]. Xu Z. theo dõi 146 TH BN tạo ngõ vào đường mật da – ống gan chung bằng nhiều phương pháp như mở
thông đường mật bằng quai ruột biệt lập, bằng túi mật, nối mật – ruột – da điều trị sỏi gan, thời gian theo dõi trung bình 7 năm, tỉ lệ viêm đường mật, sỏi tái phát, hẹp đường mật mới lần lượt là 13,0%, 21,9% và 8,2%. Có 35 TH (24,0%) đã được dẫn lưu và lấy sỏi thành công qua các ngõ vào này [151]. Đối với 9 TH sỏi tái phát trong nghiên cứu của chúng tôi, có 2 TH hẹp đường mật trong gan trong lần điều trị trước bao gồm 1 TH bên trái và 1 TH bên phải. Với 6 TH đã nhập viện lấy sỏi tái phát có 1 TH có hẹp đường mật trong gan phải trong lần điều trị trước. Trong lần nội soi lấy sỏi tái phát lần này phát hiện thêm 2 TH hẹp đường mật trong gan bao gồm 1 TH bên phải và 1 TH bên trái.
Như vậy, hẹp đường mật trong gan là một trong những nguyên nhân gây sỏi và viêm đường mật tái phát [66],[68],[70],[123],[130].
- Sốlượng và kích thước sỏi: Kim D.W. lấy sỏi trong gan bằng nội soi XGQD nhận thấy sỏi có kích thước ≥ 14 mm và sốlượng ≥ 6 viên có tỉ lệ tái phát rất cao [94]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ sỏi tái phát cao ở nhóm có kích thước > 8 mm (p<0,05), nhưng không khác nhau giữa 2 nhóm có số lượng sỏi ≤ 5 viên và > 5 viên (Bảng 3.22). Nguyên nhân có thể do mẫu nghiên cứu của chúng tôi đa số BN có số lượng sỏi > 5 viên, với 71,0% sỏi trong gan T và 74,3% sỏi trong gan P > 5 viên (Bảng 3.7).
Kích thước sỏi > 8 mm là một yếu tốảnh hưởng đến tỉ lệ sỏi tái phát.
- Vị trí sỏi: Chen C.H. nhận thấy tỉ lệ sỏi tái phát không liên quan đến vị trí sỏi trong gan, có hoặc không có sỏi túi mật kết hợp. Tỉ lệ sỏi tái phát của các nhóm sỏi trong gan bên trái, bên phải, hai bên, có sỏi túi mật kết hợp, và không có sỏi túi mật kết hợp lần lượt là 53%, 44%, 50%, 42% và 53% [66]. Ngược lại, một số tác giả khác nhận thấy sỏi trong gan 2 bên là yếu tố làm tăng tỉ lệ tái phát, Prakash K. điều trị 35 BN sỏi trong gan bằng cắt gan (8 TH), nối ống gan – hỗng tràng với quai ruột dưới da (16 TH trong đó có 12 TH nối hỗng tràng – tá tràng), tỉ lệ sỏi tái phát 34%, viêm đường mật tái phát 26%, tỉ lệ tái phát cao có ý nghĩa thống kê trên BN có sỏi trong gan hai bên và hẹp đường mật, có 2 TH tái phát cần mổ lại và 5 TH tái phát được lấy sỏi
bằng nội soi qua chỗ nối hỗng tràng – tá tràng. Tác giả cho rằng đối với những BN sỏi trong gan hoặc có hẹp đường mật trong gan điều trị lấy sỏi đơn thuần không đủ mà cần phải kết hợp nhiều phương thức [130]. Tác giả Li S.Q. đưa ra 3 chỉđịnh nối ống gan chung – hỗng tràng: đường kính OMC lớn hơn 2cm, sỏi trong gan 2 bên và sỏi trong gan ngoại vi không thể lấy hết trong khi mổ [107]. Trong 9 TH tái phát của chúng tôi, có 7 TH sỏi trong gan hai bên chiếm tỉ lệ 77,8%, nhóm BN có sỏi trong gan hai bên có tỉ lệ tái phát cao hơn nhóm BN có sỏi trong gan một bên (p<0,05) (Bảng 3.22).
Sỏi trong gan 2 bên là một yếu tốảnh hưởng đến tỉ lệ sỏi tái phát.
Do khả năng nhiễm trùng đường mật và sỏi tái phát cao của sỏi trong gan, nhiều tác giả đều nhấn mạnh đến vai trò của phẫu thuật và kết hợp nhiều phương pháp trong điều trị, đặc biệt cần 1 ngõ vào cho nội soi lấy sỏi và nong đường mật [57][60],[71][120],[148]. Chúng tôi nhận thấy, những BN bị sỏi đường mật trong gan có các yếu tốnguy cơ sỏi sót và tái phát như đã đề cập, nên được thực hiện các phẫu thuật dự phòng điều trị sỏi tái phát ngay trong lần mổđầu tiên của BN.
Theo bảng 3.6: chúng tôi có 1 TH trước mổ siêu âm không có sỏi trong gan tuy nhiên khi nội soi đường mật trong khi mổ chúng tôi phát hiện BN có sỏi đường mật trong gan. Bệnh nhân này có tiền căn phẫu thuật 2 lần, nên có chỉ định tạo đường hầm OMC – túi mật – da.
4.2.2 Chọn lựa bệnh nhân
Chúng tôi chọn những BN sỏi đường mật trong gan phù hợp với 2 chỉ định trên để thực hiện phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da điều trị sỏi sót và tái phát. Tuy nhiên, để thực hiện được phẫu thuật, cần phải có các điều kiện sau:
- Túi mật tương đối bình thường: thanh mạc trơn láng, vách túi mật 1 – 2 mm, niêm mạc hồng, không viêm đỏ sung huyết hoặc hoại tử. Trong những trường hợp túi mật viêm mạn, dày và teo nhỏ, chiều dài không đủ để tạo đường hầm từ OMC đến thành bụng, không thể thực hiện được phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da. Những trường hợp dị dạng túi mật, túi mật nằm trong gan, gan và túi mật nhỏ nằm dưới khung sườn của BN không thể đính đáy túi mật lên thành bụng. Chúng tôi có 1 TH túi mật và gan nằm
cao so với khung sườn của BN nhưng vẫn thực hiện được nhờ tách 1 phần đáy túi mật khỏi giường túi mật. Đối với BN có sỏi túi mật kèm theo, chúng tôi có 8 TH (Bảng 3.8), nếu không có viêm túi mật chúng tôi lấy sỏi và giữ lại túi mật để tạo đường hầm OMC – túi mật – da. Đặc điểm bệnh lý sỏi mật ở Việt Nam thường hay gặp sỏi tái phát hoặc tắc mật tái phát sau mổ nên việc cố gắng giữ lại túi mật để làm một lối thoát trong những lần mổ lại [20]. - OMC giãn ≥ 12 mm: thành ống mật chủ có thể viêm phù nề nhưng không viêm mạn sượng cứng hoặc teo hẹp. Đường mật ngoài gan không bị hẹp. BN sỏi đường mật thường có kết hợp sỏi trong và ngoài gan nên OMC thường giãn, trong nghiên cứu kích thước trung bình OMC được ghi nhận trong khi mổ là 18,1±3,8 mm. Với kích thước này việc khâu nối đường mật tương đối dễ dàng. Nếu có hẹp đường mật ngoài gan, việc nối phễu túi mật và OMC không giải quyết được tình trạng hẹp đường mật. Trong những trường hợp này, kỹ thuật nối mật – ruột – da là chỉđịnh phù hợp [151].
- Cơ vòng Oddi tương đối bình thường: nội soi đường mật trong khi mổ thấy lỗ cơ vòng Oddi có hình sao, không hẹp, đưa ống thông hoặc kềm Randall qua dễ dàng.
Chúng tôi chỉđịnh thực hiện phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật –da 48 TH trước mổ và 1 TH trong khi mổ. Trong 49 TH này, có 2 TH không thực hiện được phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật –da và chuyển sang phương pháp phẫu thuật khác: 1 TH do tổn thương động mạch túi mật trong lúc bóc tách và 1 TH do túi mật bất thường nằm trong nhu mô gan, tỉ lệ thành công của phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da là 95,9% (47/49 TH).
4.2.3 Kỹ thuật mổ
Trong khi thực hiện phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da chúng tôi nhận thấy đây là một phẫu thuật đơn giản, máu mất trung bình 76,8±47,7 ml. Thời gian phẫu thuật mở trung bình 101,8±28,3 ml, phẫu thuật nội soi trung bình 172,8±38,1 ml, thời gian chiếm nhiều nhất của cuộc mổ chủ yếu trong các thì gỡ dính và nội soi đường mật lấy sỏi trong khi mổ (Bảng 3.12).
Hình 4.1 Kỹ thuật mổ mở (Nguyễn Thị Ch., 78 tuổi, SHS 212/02214)
Bàn luận về kỹ thuật mổ nội soi
Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi OMC và sỏi trong gan tái phát đã được áp dụng nhiều nơi. Từ04/1999 đến 04/2004 bệnh viện Đại học Y dược phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính 173 TH với kết quả tốt, thời gian mổ trung bình 115 phút (30-270 phút), tỉ lệ biến chứng 4,2% bao gồm rò mật, tụ máu gan và tụ dịch dưới gan, không có tử vong [5]. Đối với sỏi đường mật trong gan, bệnh viện Đại học Y dược đã phẫu thuật 94 TH, trong đó phẫu thuật nội soi 41 TH và phẫu thuật mở 53 TH từ 11/2001 đến 11/2005. Tỉ lệ để sót sỏi chủ động của 2 nhóm là 70,7% (mổ nội soi) và 47,1% (mổ mở). Tỉ lệ tử vong và tai biến không khác nhau giữa mổ mở và mổ nội soi nhưng ở nhóm mổ nội soi tránh được biến chứng nhiễm trùng vết mổ và BN mau hồi phục hơn. Phẫu thuật nội soi có thể điều trị tốt bệnh sỏi trong gan an toàn và hiệu quả, có thể so sánh với phẫu thuật mổ mở kinh điển và còn đem lại những lợi ích của kỹ thuật điều trị ít xâm lấn, làm tăng chất lượng điều trị. Tuy nhiên cần trang bịđủphương tiện nội soi và máy tán sỏi thủy điện lực, phẫu thuật viên phải thành thạo kỹnăng nội soi và tán sỏi [19]. Nghiên cứu phẫu thuật nội soi sỏi đường mật chính tại bệnh viện Việt – Đức từ tháng 2/2000 đến tháng