Công trình nghiên cứu về sỏi đường mật ở nước ta rất nhiều, nhưng các nghiên cứu về tạo đường hầm điều trị sỏi đường mật tái phát còn ít.
Lê Trung Hải (1993) nghiên cứu 104 BN sỏi đường mật được điều trị bằng phẫu thuật tại Viện quân y 103 từ tháng 7-1991 đến tháng 12-1992 nhận thấy sỏi đường mật chính chiếm tỉ lệ rất cao, tỉ lệ sỏi trong gan đơn thuần và phối hợp với sỏi đường mật ngoài gan là 56,7%. Tỉ lệ có vi khuẩn trong dịch mật 76,5%, tỉ lệ giun lên đường mật 20,2%. Tỉ lệ chít hẹp đường mật là 25% trong đó có 9,6% là chít hẹp ống gan, đây là 1 trong những nguyên nhân dễ gây sót sỏi và sỏi tái phát. Tác giả áp dụng chụp kiểm tra đường mật sau khi lấy sỏi đã giúp phát hiện để lấy thêm được sỏi còn sót trong mổ ở 9,6% BN. Chụp đường mật trong mổ là phương pháp có giá trị mang lại kết quả tốt nên được phát triển và ứng dụng ở các cơ sở phẫu thuật gan mật [20].
Đỗ Kim Sơn (1996) tổng kết 2090 TH sỏi đường mật từ tháng 01/1990- 12/1994 có 14% sỏi túi mật, 18% sỏi OMC, 14% sỏi gan đơn thuần và 61% sỏi gan phối hợp. Cấy mật lúc mổ tỉ lệdương tính 90%. Điều trịtheo các phương pháp kinh điển [37].
Đến năm 2000, Đỗ Kim Sơn tổng kết 23 năm từ (1976-1998) tại Bệnh viện Việt Đức có 5864 BN sỏi mật, riêng giai đoạn 1990-1998 có 3952 BN. Vị trí sỏi mật xét chung cả2 nhóm đơn thuần và phối hợp, tỉ lệ thấy sỏi trong túi mật là 36%, sỏi OMC là 50%, sỏi trong gan là 73%. Bệnh lý sỏi mật của nước ta chủ yếu liên quan đến sỏi OMC và sỏi trong gan. Đa số các trường hợp được điều trị bằng phẫu thuật kinh điển mở OMC lấy sỏi và dẫn lưu Kehr 4066 TH (72%); còn lại là 154 TH (3%) lấy sỏi kết hợp cắt gan, 521 TH (9%) lấy sỏi kết hợp nối mật – ruột, cắt túi mật đơn thuần 879 TH (16%). Tác giả so sánh giữa 2 giai đoạn 1976 – 1989 và 1990 – 1998, nhận thấy biến chứng khi nhập viện ởgiai đoạn II thấp hơn giai đoạn I 3,3 lần, biến chứng sau mổởgiai đoạn II chỉ bằng 1/4 so với giai đoạn I. Đó là nhờ những tiến bộ của kỹ thuật mổ và hồi sức, tỉ lệ tử vong từ 9,73% còn 0,93% [39].
Đoàn Thanh Tùng (1999) báo cáo kết quả sớm của kỹ thuật nối mật – ruột kiểu Roux – en – Y với đầu ruột đặt dưới da đểđiều trị sỏi đường mật chính kết hợp
với sỏi đường mật trong gan. Tỉ lệ sỏi sót sau mổ 60%, kết quả tốt 82,5%. Có các biến chứng sau mổnhư: nhiễm trùng vết mổ, rò dạ dày, chảy máu đường mật, khâu lại đầu ruột dưới da. Tỉ lệ lấy sỏi qua đường hầm tốt và trung bình 71,5 và 85 % [53].
Nguyễn Tiến Quyết (2000) tiến hành mở chủ mô gan lấy sỏi đặt dẫn lưu trong gan và nối mật – ruột kiểu tận bên đểđiều trị 25 TH sỏi trong gan, chỉ còn 3 TH còn sót sỏi. Tác giả nhận thấy đây là phương pháp mang lại kết quả tốt, hạn chế sỏi sót và hy vọng góp phần hạn chế biến chứng tắc mật lại [36].
Nguyễn Đình Hối (2000) dựa vào các tài liệu đã công bố từ năm 1954-1999, tác giảđưa ra một số nhận xét về chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi đường mật. Sỏi túi mật có tỷ lệ thấp khoảng 10%, sỏi ống mật chủ rất cao 80% và sỏi đường mật trong gan khá cao, 30-50%, các tỷ lệ này đang thay đổi do siêu âm được dùng rộng rải trong chẩn đoán. Với những kỹ thuật mới như lấy sỏi XGQD, qua đường hầm Kehr, và máy tán sỏi thủy điện lực đưa lại nhiều kết quả tốt cho BN sỏi trong gan và sỏi tái phát. Tuy nhiên, tái phát sỏi là một vấn đề lớn, 30% BN đã mổ sỏi đường mật 1 hay nhiều lần, có BN đã mổ 7 lần. Tỉ lệ tử vong của sỏi đường mật chính là con số đáng kể, đặc biệt sốc nhiễm trùng đường mật tử vong 40-60%, tử vong của phẫu thuật cắt gan do sỏi đường mật 17,2% [23]. Năm 2005, tác giả báo cáo tổng kết khoa học và kỹ thuật đề tài “Nghiên cứu ứng dụng tiến bộ khoa học công nghệ
trong chẩn đoán và điều trị sớm bệnh sỏi mật. Nghiên cứu bao gồm nhiều đề tài nhánh về dịch tễ, thành phần hóa học của sỏi mật, vi sinh và ký sinh, các phương tiện chẩn đoán, các phương pháp điều trị (như phẫu thuật nội soi, lấy sỏi mật qua nội soi đường mật ngược dòng, nội soi đường mật trong khi mổ, PTNS lấy sỏi đường mật, lấy sỏi qua đường hầm Kehr, lấy sỏi qua miệng nối mật – ruột – da, lấy sỏi đường mật qua da) [24],[25],[26].
Văn Tần (2002) tổng kết 4862 TH sỏi đường mật và túi mật, có 628 TH sỏi trong gan. Nhập viện cấp cứu 30%, trong đó có 2% sốc nhiễm trùng đường mật. Có nhiều phương pháp phẫu thuật được áp dụng như: mở OMC lấy sỏi, cắt gan, xẻ nhu mô gan, nối mật – ruột, tạo hình cơ vòng Oddi... Tỉ lệ sỏi sót 50% [43].
Đặng Tâm (2003) báo cáo kết quảđiều trị nội soi đường mật qua da các bệnh lý đường mật như sỏi trong gan với OMC không giãn, sỏi trong gan tái phát, hẹp đường mật lành tính và ác tính...kết hợp với tán sỏi điện thủy lực, tỉ lệ sạch sỏi 86,1%. Các biến chứng có thể gặp như chảy máu, tụ máu trong gan, tụ mủ trong gan, tụ dịch dưới hoành...[40]. Năm 2004, trong luận án tiến sĩ Y học “Xác định vai trò của phương pháp tán sỏi mật qua da bằng điện thủy lực” tác giảđưa ra một số chỉ định của phương pháp tán sỏi qua da bằng điện thủy lực, và xem đây là một phương pháp có hiệu quả cao và ít xâm hại (tỉ lệ sạch sỏi 84%, biến chứng 9,3%, không có tử vong) [41].
Đỗ Trọng Hải (2005) áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị sỏi trong gan và so sánh với mổ hở. Tác giả nhận thấy, phẫu thuật nội soi có thể điều trị tốt bệnh sỏi trong gan nếu có nội soi, tán sỏi điện thủy lực trong khi mổ và phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm. Tỉ lệ sỏi sót của mổ nội soi cao hơn mổ mở [19].
Dương Văn Hải (2006) nghiên cứu chỉđịnh và kết quảđiều trị sỏi trong gan. Các phương pháp điều trị phẫu thuật được đề cập như: mở OMC lấy sỏi; cắt hạ phân thùy II, III; mở OMC lấy sỏi và cắt túi mật; NSMTND và cắt cơ vòng lấy sỏi; mở OMC lấy sỏi và nối OMC hỗng tràng; mở OMC và mở nhu mô gan lấy sỏi. Tỉ lệ sạch sỏi 50%, tỉ lệ biến chứng 8,9%, tử vong 1,1% [18].
Trẩn Đình Thơ (2006) nghiên cứu 117 TH sỏi trong gan được mổ có sử dụng siêu âm và nội soi đường mật trong mổ. Kết hợp 2 kỹ thuật này trong khi mổ giúp mô tả hình ảnh tổn thương của sỏi trong gan một cách đầy đủ và rõ nét, giúp lấy được sỏi trong gan tối đa, đưa lại hiệu quả cao trong điều trị sỏi trong gan và hạ thấp tỉ lệ biến chứng [49].
Phạm Anh Vũ (2007) nghiên cứu ứng dụng quai hỗng tràng biệt lập trong phẫu thuật nối mật – ruột cho 54 BN sỏi mật và nang OMC tại bệnh viện Trung ương Huế và bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế từ tháng 6-2003 đến 11-2006. Tỉ lệ biến chứng sớm sau mổ 3,7% (rò mật và viêm tụy đáp ứng với điều trị nội khoa), không có tử vong. Tỉ lệ nhiễm trùng đường mật sau mổ 3,7%, không có hẹp miệng nối. NSMTND cho phép tiếp cận quai hỗng tràng biệt lập trong 100% TH,
tiếp cận miệng nối mật – ruột 65,9% TH. Kết quả tốt 98,1%, kết quả trung bình 1,8%, không có kết quả xấu [55].
Bùi Tuấn Anh (2008) nghiên cứu kỹ thuật dẫn lưu mật XGQD trên 101 BN sỏi đường mật, trong đó có 64,1% BN viêm đường mật cấp điều trị nội khoa không tiến triển và 35,9% BN viêm đường mật cấp có biểu hiện sốc nhiễm khuẩn, suy thận cấp, viêm tụy cấp, áp xe gan đường mật với kết quả tốt 98,4%, trung bình 1,6%, xấu 0%. Sau khi dẫn lưu cấp cứu, có 35,9% TH được lấy sỏi XGQD, tỉ lệ hết sỏi đạt 88,3%, biến chứng 8,3% (tụ dịch trong gan, tụ dịch dưới cơ hoành, viêm tụy cấp) [1].
Nguyễn Quang Trung (2010) hồi cứu 143 TH lấy sỏi qua đường hầm Kehr kết hợp với tán sỏi điện thủy lực, tỉ lệ sạch sỏi 81,12%. Có 2 TH không tiếp cận được sỏi do làm đường hầm sai vị trí, đường hầm dài gập xoắn, 2 TH rò đường hầm – ruột, 2 TH tụt ống dẫn lưu điều trị bảo tồn. Tác giả cho rằng đây là phương pháp lấy hết sỏi sót nhưng vấn đề chống tái phát cần phải nghiên cứu lâu dài hơn [51].
Bùi Mạnh Côn (2011) “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật và đánh giá kết quả
sớm của phương pháp lấy sỏi mật sót qua đường hầm Kehr ởngười cao tuổi”, tỉ lệ thành công sạch sỏi sót qua đường hầm Kehr ởngười cao tuổi 91,1%. Số lượng sỏi ≤ 5 viên, đường kính < 1cm có tỉ lệ thành công cao hơn. Các biến chứng như chảy máu đường mật do tán sỏi 7,8%, thủng đường hầm 2,2%, không có biến chứng nặng và tử vong [7].
Nguyễn Cao Cương (2012) thực hiện cắt gan đểđiều trị sỏi trong gan với các chỉđịnh xơ gan, áp xe gan đường mật, hẹp đường mật, các trường hợp mổ đường mật nhiều lần không lấy được sỏi qua OMC hoặc ống gan. Tỉ lệ biến chứng 30,76%, không có tử vong, tỉ lệ sót sỏi 11,53% [13].
Tại bệnh viện Trưng Vương, đang nghiên cứu mở thông OMC ra da qua một đoạn hỗng tràng biệt lập. Qua đoạn hỗng tràng này có thể lấy sỏi sót, sỏi tái phát, dẫn lưu đường mật cấp cứu và chụp hình đường mật.
Nói chung, ở nước ta, các bệnh viện ngoại khoa và đa khoa đã và đang áp dụng những kỹ thuật mới trong chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi đường mật. Tuy vậy, sỏi sót và tái phát vẫn là những vấn đề lớn cần quan tâm. Theo chúng tôi, nghiên
cứu ứng dụng những kỹ thuật mới nhằm giải quyết sỏi đường mật sót và sỏi tái phát rất cần thiết, góp phần giảm biến chứng và tử vong của bệnh.
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU