- Hệ thống các văn bản pháp luật về lĩnh vực
3.1.2. Phân tích đối thủ cạnh tranh
Các BS hay gặp khó khăn khi chỉ định một kháng sinh cho bệnh nhân, vì họ thường không biết cụ thể loại vi khuẩn nào là nguyên nhân chính gây ra bệnh, chỉ biết chắc chắn rằng các triệu chứng không phải do virus làm ra. Vì vậy những kháng sinh phổ rộng như Augmentin rất được ưa chuộng và đối thủ cạnh tranh của chúng là các loại macrolide hay cephalosporin cho các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp thông thường. Khi đó các thế hệ mới hơn mang lại nhiều lợi nhuận hơn vì chúng đắt hơn và được quảng cáo tiếp thị mạnh hơn. Kết quả là thị trường thuốc kháng sinh có một mức độ cạnh tranh rất khốc liệt. Do đó một trong những việc GlaxoSmithKline thường làm để luôn giữ được thành công của Augmetin trên thị trường là hiểu rõ những đối thủ của sản phẩm. Đối thủ cạnh tranh trên thị trường của sản phẩm Augmen- tin là tất cả các công ty sản xuất các sản phẩm kháng sinh điều trị cho các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp như sau:
Bảng 3.3: Các sản phẩm kháng sinh điều trị cho các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp Loại bệnh Cạnh tranh cùng nhóm Cạnh tranh khác nhóm NK HH trên AOM X X X Viêm họng do GABS X X X ABRS X X X X X NK HH dưới CAP X X X X X X X AECB X X X X X X Dự phòng phẫu thuật X X X
Cephalosporins: Là một trong những beta – lactam thường được sử dụng trong nhiễm trùng mắc phải tại cộng đồng. Cơ chế giống như beta – lactam, cephalosporin gắn vào các Penicillin – Biding – Protein (PBP) của vi khuẩn nhạy cảm và tiêu diệt vi khuẩn qua việc phá vỡ thành tế bào. Cephalosporin là nhóm kháng sinh bán tổng hợp có cấu trúc hóa học gần giống các penicillin nhưng có hoạt tính kháng sinh cao hơn, rộng hơn. Dựa vào tính chất hóa học, vi sinh học và trình tự phát triển, các cephalosporin được chia thành nhiều thế hệ. Tuy nhiên là đối thủ cạnh tranh với sản phẩm Augmentin thì GSK thường xét đến cephalosporin thế hệ 2 gồm có các hoạt chất trên thị trường như cefuroxime, cefaclor…
C eph alospor in Pe n icill in Be ta lac tam kh ác Am in o gli cosid e Te tac yc lin M ac roli d e Qu in olo n
Điểm mạnh:
- Cephalosporin với phổ hoạt động rộng và được chỉ định rộng rãi trong các nhiễm trùng hô hấp, tiết niệu và ổ bụng.
- Cephalosporin là kháng sinh hiệu quả đã được sử dụng trong nhiều năm và được khuyến cáo sử dụng trong nhiều guideline khác nhau. - Cho dù là beta – lactam nhưng cephalosporin được phát triển đặc biệt để ít bị ảnh hưởng bởi cơ chế tiết men beta – lactam của vi khuẩn.
Điểm yếu:
- Hiệu quả của cephalosporin bị ảnh hưởng bởi gia tăng mức độ đề kháng.
- Cephalosphorin rất nhạy cảm với cơ chế đề kháng qua trung gian men beta – lactam đang lan rộng ở Haemophilus influenza và Moraxela catarrh- alis. Cephalosporin cũng bị ảnh hưởng bởi cơ chế đề kháng qua trung gian PBP.
- Mẫn cảm chéo có thể là vấn đề của cephalosporin, có khoảng 10% mẫn cảm với penicillin dị ứng với cephalosporin.
- Do hoạt phổ rộng đôi khi cũng gây ra những bội nhiễm nấm và những vi đề kháng.
Kết luận: Từ những phân tích điểm mạnh điểm yếu trên mà từ đó Công ty GSK đã nhấn mạnh những đặc điểm nổi trội của Augmentin so với dòng cephalosporin như sau:
- Augmentin đã được chứng minh là hiệu quả trên Streptococus pneumonia
bao gồm cả những phế cầu kháng thuốc DRSP (invitro, invivo). Mà nhiều trong số những chủng này có thể đề kháng với cephalosporin.
- Augmentin là kháng sinh đường uống duy nhất được khuyến cáo sử dụng cho liệu pháp điều trị theo kinh nghiệm các nhiễm trùng đường hô hấp dưới do sinh khả dụng đường uống và khả năng hoạt động tốt trên những vi khuẩn đề kháng thuốc.
- Augmentin có nguy cơ chọn lọc đề kháng với Streptococcus thấp hơn so với cephalosporin và cefaclor trong invitro. Điều trị với Augmentin ít gây phát triển và lan rộng đề kháng hơn là điều trị với cephalosporin.
- Augmentin có thể sử dụng bằng nhiều đường và nhiều dạng trình bày khác nhau. Dùng 2 liều trên ngày. Có thể chuyển từ dạng uống sang dạng tiêm và ngược lại rất tiện lợi.
Đối với các chế phẩm cephalosporin hiện nay lưu hành trên thị trường phổ biến nhất phải kể đến sản phẩm Zinnat (cefuroxime) của GSK, một sản phẩm cạnh tranh cùng hoạt chất của Sandoz là Xorimax (cefuroxime) cũng được dùng khá phổ biến. Ngoài ra cùng nhóm còn có Ceclor (Cefaclor) của Công ty Eli Lily cũng được sử dụng khá rộng rãi.
Ra đời năm 1988, Zinnat là một sản phẩm kháng sinh mang lại rất nhiều lợi nhuận cho GSK sau Augmentin. Do đó, để tránh tình trạng cạnh tranh trực tiếp của hai sản phẩm của cùng một Công ty, GSK định vị Zinnat là “kháng sinh tốt nhất trong dòng cephalosporin” trong khi đó Augmetin là “kháng sinh tốt nhất trong dòng beta – lactam”. Qua đó, ta có thể thấy rằng Công ty GSK vẫn ưu tiên cho dòng sản phẩm Augmentin có ưu thế vượt trội hơn. Năm 2011, tại thị trường Việt Nam xuất hiện một vài sản phẩm Zinnat giả làm giảm sự uy tín của sản phẩm đối với bệnh nhân và BS, gây hoang mang và không yên tâm khi sử dụng sản phẩm:
Hình 3.3: Sản phẩm Zinnat giả xuất hiện trên thị trường năm 2011
Macrolides: Là kháng sinh kiềm khuẩn, có cơ chế hoạt động là gắn vào ribosom của vi khuẩn và ngăn cảm sự tổng hợp protein. Do đó clarithro-
mycin (Klacid) và azithromycine (Zithromax) là đối thủ chính cả Aug- mentin.
Điểm mạnh:
- Erithromycin và clarithromycin có cùng phổ kháng khuẩn hoạt động tương tự như penicillin và thường được dùng thay thế khi bệnh nhân mẫn cảm với penicillin.
- Azithoromycin hoạt động tốt hơn các macrolide trên Haemophylus influenza và Moraxela cartahalis. Thường được sử dụng cho những bệnh nhân viêm tai giữa cấp và những nhiễm khuẩn đường hô hấp khác. Macrolide có thể hoạt động cả trên những vi khuẩn không điển hình trong CAP.
- Azithromycine có thời gian bán huỷ dài và có thể dùng 1 lần trên ngày và thường chỉ điều trị 3 ngày.
- Macrolide không nhạy cảm với những đề kháng qua trung gian men beta – lactam.
Điểm yếu:
- Macrolide thường được sử dụng điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp nhưng lại không có hoạt động trên những tác nhân chính. Erythromycine và clarithromycine có hoạt động yếu trên Haemophylus influenza. Mặc dù azithromycin có hoạt động tốt hơn các vi khuẩn này nhưng cũng không bằng Augmentin (in vivo). Tại Việt Nam, Streptococcus pneumonia đề kháng với macrolide gia tăng nhiều hơn đề kháng với penicillin (Theo nghiên cứu Soar của TS. BS. Phạm Hùng Vân – Giảng viên môn Vi sinh khoa Y trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh).
- Có sự liên quan đến việc sử dụng macrolide mới, tác dụng kéo dài và sự gia tăng đề kháng với macrolide làm hạn chế hiệu quả trên nhiễm khuẩn đường hô hấp.
- Macrolide thường tập trung trong tế bào nhưng vi khuẩn thường nằm ở khoảng gian bào.
Kết luận: từ những phân tích điểm mạnh điểm yếu trên mà từ đó công ty GlaxoSmithKline đã nhấn mạnh những đặc điểm nổi trội của Aug- mentin so với dòng macrolide như sau
- Khác với macrolide (clarithromycin, erythromycin, zithromycine, roxy- thromycine) Augmentin có hoạt động tốt trên Haemophylus influenza – một tác nhân chính gây nhiễm khuẩn đường hô hấp.
- Augmentin có hoạt động trên cả những chủng Streptococus pneumonia
kháng penicillin trong khi đó Macrolide rất hạn chế.
- Theo dự án Alexander, Augmentin là kháng sinh đường uống duy nhất được khuyến cáo sử dụng cho liệu pháp điều trị cho những nhiễm trùng đường hô hấp dưới trong khi đó không có Macrolide nào được khuyến cáo.
- Trong in vitro, Augmentin có nguy cơ chọn lọc đề kháng với Streptococ- cus hơn là azithromycine.
- Augmentin có nồng độ cao ngay tại vùng nhiễm trùng.
Tháng 11 năm 2011, đại diện công ty Pfizer đã trưng bày bằng chứng cho thấy kháng sinh Zithromax của công ty là một trong những loại thuốc được làm giả nhiều nhất. Đặc biệt năm 2013, tại Hàn Quốc kháng sinh Zithromax bị đình chỉ trong vòng 3 tháng vì ghi thông tin trên nhãn mác không chính xác có thể dẫn đến tình trạng quá liều cho người dùng. Từ đó các nhà nghiên cứu đến từ trường đại học Vanderbilt đã so sánh bệnh án của 348.000 bệnh nhân sử dụng azithromycin với hàng triệu bệnh án của bệnh nhân sử dụng amoxi- cillin. Kết quả cho thấy một số người tử vong do sử dụng azithromycin cao hơn sử dụng amoxicillin. Do đó, tháng 3/2013 FDA đã ra khuyến cáo cho người dùng phải hết sức thận trọng khi sử dụng loại thuốc này. Điều này không những làm sụt giảm nghiêm trọng doanh thu của Công ty mà còn làm mất lòng tin của người tiêu dùng khi đây không phải là lần đầu tiên Pfizer
“bóp méo” sự thật để thu lợi nhuận khủng. Đây là một cơ hội cho Augmentin khi nhấn mạnh lợi điểm “30 năm tồn tại trên thị trường” an toàn và hiệu quả.
Quinolones: là kháng sinh diệt khuẩn với cơ chế là ức chế các men tham gia vào quá trình sao chép DNA. Những quinolone thế hệ mới có tính cạnh tranh với Augmentin hơn những quinolone thế hệ trước.
Điểm mạnh:
- Quinolone là kháng sinh đường uống có phổ hoạt động cao, tác dụng trên cả đường hô hấp, tiết hiệu và nhiễm trùng ổ bụng. Phổ hạt động của bao gồm cả vi khuẩn Gram (-) và Gram (+) và một số vi khuẩn nội bào gây viêm phổi không điển hình.
- Dung nạp tốt, dung mỗi ngày một lần, không bị ảnh hưởng bởi cơ chế đề kháng qua trung gian beta – lactam.
Điểm yếu:
- Ciprofloxacine kém hoạt động với Streptococus pneumonia, tuy nhiên những quinolon mới có khả năng hoạt động mạnh trên phế cầu (như Avelox).
- Một nghiên cứu tiền lâm sàng cho thấy quinolon có liên quan đến bệnh khớp trên động vật thử nghiệm.
- Ở trẻ em, quinolone không được khuyến cáo sử dụng trước khi cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ. Không thích hợp dùng cho trẻ em vì tính an toàn.
- Quinolon có khả năng liên quan tới nhạy cảm ánh sáng. - Giá thành cao
Kết luận: từ những phân tích điểm mạnh điểm yếu trên mà từ đó Công ty GlaxoSmithKline đã nhấn mạnh những đặc điểm nổi trội của Aug- mentin so với dòng quinolon như sau:
- Trong in vitro, Streptococus pneumonia với Augmentin ít gây ra đề kháng hơn quinolone;
- Augmentin giá thành rẻ hơn quinolone;
- Augmentin đã được sử dụng rộng rãi trong nhều năm qua và an toàn hơn những fluoroquinolon được sử dụng trong những năm gần đây.
Tóm lại: Với từng kết quả phân tích trên, Công ty GlaxoSmithKline nhấn mạnh những lợi điểm của Augmentin so với những kháng sinh khác đối với hiệu quả diệt khuẩn cũng như hiệu quả lâm sàng:
- Phổ kháng khuẩn rộng bao gồm những vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng đường hô hấp mắc phải tại cộng đồng;
- Có khả năng đạt được nồng độ trong máu thích hợp, tối đa hoá hiệu quả diệt khuẩn;
- Augmentin ổn định với men beta – lactam và hoạt động hiệu quả trên những vi khuẩn đề kháng với những beta – lactam khác;
- Hiệu quả trên cả DRSP mà những kháng sinh khác không còn hiệu quả. - Với nhiều dạng trình bày khác nhau. Dễ dàng sử dụng và điều trị trên cả người lớn đặc biệt là trẻ em.
Vào thị trường Việt Nam năm 1987, Ciprobay là một sản phẩm được nghiên cứu là có tác dụng nhanh và mạnh. Tuy nhiên nếu việc ức chế E. gy- rase làm cho Ciprofoxacin có phổ kháng khuẩn rộng thì việc dùng tràn lan phổ biến trong khoảng 20 năm nay đã làm xuất hiện các cơ chế kháng thuốc mới. Đặc biệt là căn cứ vào các tác dụng phụ đặc biệt là các tác dụng phụ mới được phát hiện gần đây nhất trên sụn khớp, cơ, thần kinh và rối loạn hệ vi khuẩn đường ruột, FDA đã đưa ciprofloxacin vào danh sách các hộp đen “black box” ở tất cả các trung tâm khám chữa bệnh. Đặc biệt là dùng cho trẻ em ở Mỹ là hoàn toàn bị cấm và việc dùng cho người già được cân nhắc một cách tối đa. Do đó năm 2008 Công ty đã đưa sản phẩm Avelox (moxifloxa- cine) là một kháng sinh quinolon thế hệ mới vẫn còn thời gian bảo hộ bản quyền trên thị trường và có những nghiên cứu so sánh trực tiếp với Augmen- tin 1g trên các chỉ định như viêm xoang nhiễm khuẩn cấp (ABS) và trong đợp
cấp của viêm phế quản mạn (AECB). Đối phó với tình hình đó GSK đã đưa về Việt Nam sản phẩm Augmentin SR năm 2012 với định vị “Tác dụng tương đương với quinolone thế hệ mới trong điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp nhưng an toàn hơn và đặc biệt hiệu quả trên phế cầu đề kháng thuốc”. Đồng thời cũng dựa theo khuyến cáo của WHO, phác đồ điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cho trẻ em dưới 5 tuổi ở Nước ta quy định: “Nếu nhiễm khuẩn hô hấp có viêm phổi nhưng không nặng cho dùng amoxicillin hay amoxicillin + acid clavuanic. Nặng dùng penicillin tiêm bắp, rất nặng có thể dùng đến Cloram- phenicol, gentamycin tiêm” . Điều này rất thuận lợi cho việc tiếp thị và quảng bá sản phẩm Augmentin đối với từng khách hàng.