2.2.1. Phƣơng pháp thu thập số liệu
- Sử dụng phương pháp nghiên cứu thuần tập. Thông tin của mỗi bệnh nhân được thu thập theo phiếu thu thập thông tin (phụ lục 2).
- Phỏng vấn bệnh nhân theo bộ câu hỏi phụ lục 3 để khảo sát nhận thức, thái độ của bệnh nhân liên quan tới điều trị.
- Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu:
Chọn mẫu có chủ đích, thu nhận các bệnh án đạt tiêu chuẩn lựa chọn, trong khoảng thời gian từ 1/2014 – 6/2014 chúng tôi đã thu nhận được 200 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu.
Tiến hành phỏng vấn bệnh nhân theo bộ câu hỏi phụ lục 3 để khảo sát nhận thức, thái độ của bệnh nhân liên quan tới điều trị.
34
2.2.2. Nội dung nghiên cứu
2.2.2.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
- Đặc điểm về tuổi, giới, BMI của bệnh nhân nghiên cứu. - Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân nghiên cứu.
- Các xét nghiêm cận lâm sàng: chỉ số lipid máu, glucose máu, chức năng gan, thận của bệnh nhân.
- Phân loại mức độ RLLPM. - Các yếu tố nguy cơ tim mạch.
2.2.2.2. Khảo sát việc sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu
- Các nhóm thuốc điều trị RLLPM có trong bệnh án nghiên cứu. - Các thuốc cụ thể ở mỗi nhóm được sử dụng.
- Các phác đồ điều trị RLLPM đã sử dụng trong mẫu nghiên cứu. - Tương tác bất lợi đã gặp.
- Các tác dụng không mong muốn đã gặp.
- Sự thay đổi chức năng gan-thận trước và sau điều trị.
2.2.2.3. Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị RLLPM
- Cơ sở ra quyết định dùng thuốc điều trị RLLPM.
- Lựa chọn thuốc RLLPM theo phân loại RLLPM trên bệnh nhân. - Đánh giá mục tiêu điều trị RLLPM theo LDL – C
- Khảo sát nhận thức, thái độ của bệnh nhân liên quan tới điều trị.
2.2.3. Phƣơng pháp xử lý số liệu
- Số liệu thu thập xử lý theo phương pháp thống kê dùng trong y học, có sử dụng phần mềm xử lý thống kê SPSS 16.0, Excel 2007.
- Dùng t- cặp để so sánh các giá trị trung bình.
- Sự khác biệt thực sự có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. - Kết quả được trình bày bằng bảng và biểu đồ.
2.2.4. Phƣơng pháp đánh giá kết quả
35
Để đánh giá thể trạng bệnh nhân, người ta dùng chỉ số khối lượng cơ thể (BMI).
BMI (kg/m2) = Trọng lượng cơ thể (kg)/[Chiều cao (m)]2.
WHO (2000) đã đưa ra bảng phân loại cho người Châu Á như sau:
Bảng 2. 1: Bảng phân loại BMI cho người Châu Á (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Phân loại BMI
Gầy < 18,5
Bình thường 18,5 – 22,9
Dư cân ≥ 23
Nguy cơ béo phì 23 – 24,9
Béo phì độ I 25 – 29,9
Béo phì độ II ≥ 30
2.2.4.2. Đánh giá các thành phần lipid máu
Việc phân loại mức độ RLLPM dựa vào các chỉ số: Cholesterol toàn phần, LDL – cholesterol, HDL – cholesterol và triglycerid, theo khuyến cáo của NCEP ATP III (theo Bảng 1.6 chương 1)
- Phân loại RLLPM của bệnh nhân theo hiệp hội xơ vữa châu Âu [31]
Bảng 2. 2: Phân loại RLLPM của bệnh nhân theo hiệp hội xơ vữa châu Âu
Các chỉ số TăngCholesterol (Typ II a)
Tăng Triglycerid (Typ IV)
Tăng lipid máu hỗn hợp (II b) Cholesterol (mmol/l) LDL – C (mmol/l) ≥ 5,18 và hoặc ≥ 3,37 <5,18 <3,37 ≥ 5,18 và hoặc ≥ 3,37 Triglycerid (mmol/l) < 1,71 ≥ 1,71 ≥ 1,71
2.2.4.3. Đánh giá nguy cơ tim mạch cho bệnh nhân
36 1.7 chương 1.
2.2.4.4. Đánh giá quyết định dùng, liều dùng của các thuốc RLLPM
Từ phân loại nguy cơ tim mạch, dựa trên khuyến cáo điều trị RLLPM theo mức độ LDL của NCEP ATP III, từ đó đánh giá sự cần thiết điều trị bằng thuốc RLLPM trên người bệnh: cần thiết hay chưa cần thiết.
Bảng 2. 3: Quyết định dùng thuốc dựa vào LDL – C
Phân loại nguy cơ Quyết định dùng thuốc dựa vào LDL – C Cần thiết (mmol/l) Chƣa cần thiết (mmol/l)
Nguy cơ cao ≥ 1,8 < 1,8 Nguy cơ cao - trung bình ≥ 2,6 < 2,6 Nguy cơ trung bình ≥ 3,4 < 3,4 Nguy cơ thấp ≥ 4,1 < 4,1
Liều dùng của các thuốc điều trị RLLPM được coi là phù hợp khi tuân theo hướng dẫn của Dược thư quốc gia Việt Nam (2012), khuyến cáo của NCEP ATP III, Hội tim mạch Châu Âu/ Hội xơ vữa mạch máu Châu Âu ESC/EAS và Hội tim mạch học Việt Nam.
Liều dùng theo chức năng thận của bệnh nhân
- Theo Handbook of clinical drug tái bản lần thứ 10, trang 372 và 375-376:
Atorvastatin: không cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận.
Simvastatin: bắt đầu với liều 5 mg / ngày ở bệnh nhân suy thận nặng cần giảm LDL – C xuống <20%. Sử dụng liều >20 mg/ngày hết sức thận trọng ở bệnh nhân có ClCr <30 ml / phút.
Fenofibrat: tránh dùng ở người có bệnh gan, túi mật hoặc bệnh thận. - Theo BNF 68 (9/2014) :
Simvastatin: liều > 10mg/ngày nên sử dụng một cách thận trọng nếu eGFR (mức lọc cầu thận) <30ml/phút/1,73m2
37
Fenofibrat: tránh sử dụng nếu eGFR < 15ml /phút /1,73m2 - Tra cứu trên http://www.medicines.org.uk (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Simvastatin (Zocor 10mg): Không có điều chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận vừa phải. Ở bệnh nhân suy thận nặng (độ thanh thải creatinin <30 ml / phút), liều >10mg / ngày cần được xem xét một cách thận trọng, và nếu cần thiết.
Atovastatin (Lipitor 10mg): Không cần hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận. Khuyến cáo đo CK trước khi bắt đầu điều trị bằng statin với các trường hợp sau: suy thận, suy giáp, tiền sử bản thân hoặc gia đình có rối loạn cơ vân di truyền, tiền sử nhiễm độc cơ vân với statin hoặc fibrat, tiền sử bệnh gan và / hoặc uống rượu nhiều, người cao tuổi (tuổi> 70 tuổi). Nếu nồng độ CK tăng cao đáng kể (> 5 lần ULN) lúc ban đầu, điều trị không nên được bắt đầu
2.2.4.5. Đánh giá đạt mục tiêu điều trị theo LDL – C
Dựa vào khuyến cáo điều trị RLLPM theo mức độ LDL (Bảng 1.8, Chương 1) để đánh giá mức độ đạt đích điều trị của bệnh nhân.
2.2.4.6. Đánh giá tương tác thuốc
Đánh giá tương tác thuốc theo phần mềm online
http://www.medscape.com, http://www.drug.com, có tham khảo thêm Dược thư quốc gia Việt Nam của Bộ y tế tái bản năm 2012, khuyến cáo số 5074/QLD – ĐK của Bộ y tế ban hành ngày 5/4/2013 về việc cập nhật thông tin dược lý thuốc nhóm statin. Tương tác thuốc được phân loại theo mức độ nghiêm trọng do tương tác gây ra, có 3 mức độ:
- Mức độ 3: Nghiêm trọng – sử dụng thay thế - Mức độ 2: Đáng kể - giám sát chặt chẽ - Mức độ 1: Nhẹ
2.2.4.7. Đánh giá tác dụng không mong muốn
- Dựa trên các triệu chứng lâm sàng.
38 ASAT), thận (ure, creatinin).
Bảng 2. 4: Giá trị các chỉ số chức năng gan, thận bình thường [5]
Chỉ số Bình thƣờng
Nam Nữ
ALAT (U/l) < 40
ASAT (U/l) < 37
Creatinin huyết (µmol/l) 62 -120 53 – 100 Ure huyết (µmol/l) 2,5 – 7,5
2.2.4.8. Khảo sát nhận thức, thái độ của bệnh nhân liên quan tới điều trị
Tham khảo thang điểm 4 và 8 của Morisky (Morisky Medication Adherence Scale: MMAS - 4, MMAS -8) [38; 39] sau đó thiết kế bộ câu hỏi phụ lục 3. Tiến hành phỏng vấn bệnh nhân mẫu nghiên cứu (theo bộ câu hỏi phụ lục 3) để khảo sát nhận thức, thái độ của bệnh nhân liên quan tới điều trị RLLPM nhằm nâng cao hiệu quả trong điều trị.
Bệnh nhân không tuân thủ được loại trừ dựa trên các tiêu chí đánh giá: - Bệnh nhân không tái khám định kỳ sau 3 tháng điều trị.
- Bệnh nhân quên thuốc/ không uống thuốc quá 3 ngày liên tiếp/ hoặc bệnh nhân bỏ thuốc/ dừng thuốc và dùng thêm thuốc khác trong đợt điều trị ngoại trú.
Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị:
a) Nhận thức về bệnh RLLPM của bệnh nhân:
Dựa trên các nội dung được tìm hiểu qua câu hỏi số 15,16 của bộ câu hỏi phụ lục 3.
- Diễn biến của bệnh nếu không được điều trị: câu trả lời được chấp nhận nếu bệnh nhân trả lời xoay quanh bệnh nặng lên, có thế tiến triển thành các bệnh lý về tim mạch (bệnh động mạch vành, xơ vữa động mạch…).
39
- Diễn biến nếu được điều trị: Câu trả lời được chấp nhận nếu câu trả lời xoay quanh bệnh sẽ đỡ, khỏi nhưng vẫn luôn phải kết hợp với chế độ ăn uống, tập luyện hợp lý.
- Lý do phải tái khám dù bệnh chưa tái phát: câu trả lời được chấp nhận vì bệnh cần được theo dõi lâu dài, theo dõi để điều chỉnh thuốc hoặc không thấy bệnh tái phát chưa phải là đã khỏi.
Đánh giá mức độ nhận thức về bệnh của bệnh nhân như sau: - Nhận thức kém: Bệnh nhân không trả lời được ý nào trong 3 ý trên - Nhận thức trung bình: Bệnh nhân trả lời được 1 – 2 ý trong 3 ý trên - Nhận thức tốt: bệnh nhân trả lời được 3 ý trên.
b) Nhận thức về thuốc điều trị RLLPM của bệnh nhân: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nhận thức về thuốc của bệnh nhân và gia đình được tìm hiểu thông qua câu hỏi 5, 6, 8 (bộ câu hỏi phụ lục 3), dựa vào các ý chính:
- Bệnh nhân có biết tên thuốc và biết về tác dụng của thuốc statin hoặc fibrat - Biết thời gian uống thuốc
- Biết tự theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc - Xử trí khi gặp tác dụng phụ
Đánh giá mức độ nhận thức về thuốc của bệnh nhân như sau: - Nhận thức kém: Bệnh nhân không trả lời được ý nào trong 4 ý trên - Nhận thức trung bình: Bệnh nhân trả lời được 1 – 2 ý trong 4 ý trên - Nhận thức tốt: bệnh nhân trả lời được 3 – 4 ý trên.
c) Hiệu quả tư vấn của nhân viên y tế:
Hiệu quả tư vấn của nhân viên y tế được đánh giá dựa trên việc bệnh nhân và gia đình có nhớ về các nội dung bác sỹ thường tư vấn cho hay không thông qua các câu hỏi 9, 10, 12 (bộ câu hỏi phụ lục 3), các nội dung sau:
- Về việc tái khám, thời gian phải tái khám - Cách dùng thuốc: Số lần uống, thời điểm uống
40
- Theo dõi và xử trí tác dụng không mong muốn của thuốc - Chế độ ăn uống, tập luyện của bệnh nhân
- Diễn biến bệnh của bệnh nhân - Khi nào cần tái khám ngay
Đánh giá hiệu quả tư vấn của nhân viên y tế với bệnh nhân và gia đình: - Nhận thức kém: Bệnh nhân không trả lời được ý nào trong 6 ý trên - Nhận thức trung bình: Bệnh nhân trả lời được 1 – 3 ý trong 6 ý trên - Nhận thức tốt: bệnh nhân trả lời được 4 – 6 ý trên.
41
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU
Trong khoảng thời gian từ 1/2014 – 6/2014 có 200 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu.
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới tính, BMI của bệnh nhân
Tuổi và giới
Khảo sát tuổi và giới tính của 200 bệnh nhân điều trị thuốc RLLPM trong mẫu nghiên cứu thu được kết quả ở bảng:
Bảng 3. 1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính và tuổi
Nhóm tuổi Nam Nữ Tổng N % N % N % <50 2 1 4 2 6 3 50 – 59 11 5,5 26 13 37 18,5 60 – 69 42 21 65 32,5 107 53,5 ≥ 70 28 14 22 11 50 25 Tổng 83 41,5 117 58,5 200 100%
Hình 3. 1: Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo giới
Trong 200 bệnh nhân nghiên cứu có 83 bệnh nhân nam, chiếm tỉ lệ 41,5% và 117 bệnh nhân nữ chiếm tỉ lệ 58,5%, trong độ tuổi từ 38 - 88. Nhóm tuổi từ
41.5 58.5
Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo giới
Nam Nữ
42
60-69 chiếm hơn một nửa số bệnh nhân nghiên cứu. Tuổi trung bình là 64,9. Thể trạng:
Béo phì và rối loạn chuyển hóa lipid từ lâu đã được quan niệm đi kèm với nhau. Theo khuyến cáo của WHO, những người béo phì thường có nguy cơ mắc RLLPM cao hơn người bình thường, chính vì thế chúng tôi tiến hành khảo sát thể trạng bệnh nhân và cho kết quả như sau:
Bảng 3. 2: Phân loại BMI trên bệnh nhân nghiên cứu
Phân loại BMI Số bệnh nhân Tỷ lệ % (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Gầy < 18,5 12 6
Bình thường 18,5 – 22,9 121 60,5
Béo phì ≥ 23 67 33,5
Tổng 200 100
Kết quả ở bảng trên cho thấy: Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu bệnh nhân có thể trạng bình thường chiếm tỷ lệ cao nhất 60,5 %, bệnh nhân béo phì chiếm tỷ lệ 33,5%, bệnh nhân có thể trạng gầy chiếm tỷ lệ thấp nhất 6%.
3.1.2. Các yếu tố nguy cơ tim mạch của mẫu nghiên cứu
Để đánh quyết định dùng thuốc cho bệnh nhân mẫu nghiên cứu, chúng tôi tiến hành đánh giá nguy cơ tim mạch theo thang điểm Flamingham, kết quả thu được như sau:
Bảng 3. 3: Phân loại các yếu tố nguy cơ tim mạch
Nguy cơ Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nguy cơ cao và rất cao 164 82 Nguy cơ cao – trung bình 16 8 Nguy cơ trung bình 13 6,5
Nguy cơ thấp 7 3,5
43
Kết quả cho thấy số lượng bệnh nhân nằm trong nhóm nguy cơ cao và rất cao chiếm tỉ lệ lớn (82%), nhóm nguy cơ thấp chỉ chiếm tỉ lệ nhỏ (3,5%).
3.1.3. Phân loại RLLPM của đối tƣợng nghiên cứu
Phân loại mức độ RLLPM của bệnh nhân nghiên cứu theo phân loại của Hiệp hội tim mạch Châu Âu, thu được kết quả như sau:
Hình 3. 2: Phân loại các thể RLLPM
Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tăng lipid máu hỗn hợp chiếm tỷ lệ cao nhất 35,5% (71 bệnh nhân), tỷ lệ bệnh nhân tăng cholesterol chiếm tỷ lệ thấp nhất 14% (28 bệnh nhân), tỷ lệ bệnh nhân tăng triglycerid chiếm 20% (40 bệnh nhân). Tuy nhiên nhóm bệnh nhân có chỉ số lipid máu bình thường cũng chiếm tỷ lệ khá cao 30,5%, 61 bệnh nhân này không có rối loạn lipid máu nhưng là những bệnh nhân nằm trong đối tượng nguy cơ cao và rất cao với tiền sử nhồi máu cơ tim do đó vẫn được chỉ định statin dùng phối hợp.
3.1.4. Đặc điểm về bệnh lý của mẫu nghiên cứu
Trong nhóm đối tượng nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh mắc phải có liên quan mật thiết với RLLPM là: tăng huyết áp (THA), bệnh mạch vành (BMV), đái tháo đường (ĐTĐ). Kết quả như sau:
0 10 20 30 40 Bình thường Tăng Cholesterol Tăng Triglycerid Tăng kết hợp 30.5 14 20 35.5 Tỷ lệ %
44
Hình 3. 3: Phân bố bệnh lý bệnh nhân mẫu nghiên cứu
Kết quả cho thấy, số bệnh nhân có tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất với 160 bệnh nhân (80%), số bệnh nhân đái tháo đường chiếm tỷ lệ 45,5% và bệnh mạch vành chiếm tỷ lệ 33,5%. Đáng lưu ý là có tới 108 bệnh nhân (54%) có đa các yếu tố nguy cơ, có nghĩa là vào viện điều trị với 2 – 3 bệnh lý phối hợp như rối loạn lipid máu kèm tăng huyết áp, đau thắt ngực ổn định hoặc không ổn định; hoặc tăng huyết áp kèm rối loạn lipid máu và bệnh lý động mạch do xơ vữa động mạch….Như vậy trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ khá nhiều bệnh nhân tăng huyết áp kèm theo RLLMP đã mắc BMV.
3.1.5. Đặc điểm về lipid máu của mẫu nghiên cứu
Các chỉ số lipid máu của bệnh nhân được đánh giá theo hướng dẫn trong khuyến cáo của Hiệp hội tim mạch Việt Nam, NCEP ATPIII. Kết quả thu được như sau:
Bảng 3. 4: Đặc điểm chỉ số lipid máu ở bệnh nhân nghiên cứu
Chỉ số lipid máu Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
LDL- C (mg/dL) (mmol/L=mg/dL x 0,0257) <100 (<2,6) Tối ưu 80 40 100 – 129 (2,6 – 3,4) Gần tối ưu 51 25,5 130 – 159 (3,4 – 4,1) Cao giới hạn 31 15,5 160 – 189 (4,1 – 4,9) Cao 6 3 0 20 40 60 80 THA BMV ĐTĐ 80 33.5 45.5 Tỷ lệ %
45
≥ 190 (≥ 4,9) Rất cao 3 1,5 Cholesterol toàn phần (mg/dL) (mmol/L=mg/dL x 0,0257) < 200 (<5,2) Bình thường 151 75,5 200 – 239 (5,2 – 6,2) Cao giới hạn 30 15 ≥ 240 (≥ 6,2) Cao 17 8,5 HDL – C (mg/dL) (mmol/L=mg/dL x 0,0257) < 40 ( <1) Thấp 97 48,5 ≥ 60 ( ≥ 1,6) Cao 100 50 Triglycerid (mg/dL) (mmol/L=mg/dL x 0,0115) < 150 (<1,7) Bình thường 111 55,5 150 – 199 (1,7- 2,3) Cao giới hạn 40 20 200 – 499 (2,3 – 5,64) Cao 57 28,5 ≥ 500 (>5,65) Rất cao 5 2,5 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});