Theo dõi các chỉ số xét nghiệm đánh giá chức năng gan, thận của bệnh nhân sau 3 tháng điều trị thuốc RLLPM cho thấy tỉ lệ bệnh nhân có biểu hiện tăng nhẹ men gan (ALAT, ASAT) so với trước điều trị: có 11 (5,5%) bệnh nhân trước khi điều trị men gan nằm trong giới hạn bình thường, sau điều trị men gan tăng nhỏ hơn 3 lần giới hạn bình thường và đều được chỉ định Statin.
72
Theo ATPIII [42], Handbook of clinical drug data [25], Goodman & Gilman’s [37] khi nồng độ enzym gan cao hơn 3 lần giới hạn bình thường thì chống chỉ định sử dụng nhóm statin. Nếu tăng men gan là do tình trạng bệnh lý tim mạch hoặc các bệnh mắc kèm khác thì cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ khi tiếp tục sử dụng statin cho bệnh nhân. Nếu bệnh nhân tăng men gan là do statin thì phải dừng sử dụng statin. Chính vì thế cần theo dõi men gan của các bệnh nhân này để có biện pháp can thiệp kịp thời.
4.3.5. Các tƣơng tác thuốc – thuốc bất lợi
Đánh giá tương tác thuốc theo phần mềm online http://w.w.w.medscape,
http://w.w.w.drug.com, có tham khảo Dược thư quốc gia Việt Nam của Bộ y tế tái bản năm 2012, khuyến cáo số 5074/QLD – ĐK của Bộ y tế ban hành ngày 5/4/2013 về việc cập nhật thông tin dược lý thuốc nhóm statin, kết quả trong 200 bệnh án nghiên cứu có 87 bệnh án gặp phải tương tác thuốc – thuốc bất lợi giữa các thuốc điều trị RLLPM với các thuốc khác, chiếm tỷ lệ 43,5%. Trong đó số cặp tương tác gặp phải là 121 cặp, hay gặp nhất là cặp simvastatin – amlodipin với 56 lần gặp chiếm tỷ lệ 46,28%.
Cặp simvastatin – amlodipin (với 56 lần gặp, mức độ 2): amlodipin làm tăng nồng độ và tác dụng của simvastatin trong huyết tương, có thể làm tăng nguy cơ tổn thương gan, tiêu cơ vân, độc thận…
Có 3 cặp tương tác xảy ra ở mức độ 3 (Nghiêm trọng – sử dụng thay thế) đó là simvastatin – nifedipin (4 lần gặp), simvastatin – colchicin (2 lần gặp), atorvastatin – clarithromycin (2 lần gặp).
Simvastatin – nifedipin: Nifedipin làm tăng nồng độ và tác dụng của simvastatin trong huyết tương theo cách tác động lên enzym chuyển hóa thuốc Cyp3A4 ở gan/ruột, có thể làm tăng nguy cơ tổn thương gan, tiêu cơ vân, độc thận….
Simvastatin – colchicin (Tương tác dược lực học): Phối hợp statin và colchicin làm tăng hấp thu và giảm chuyển hóa lẫn nhau nên làm tăng tác
73 dụng và độc tính của cả 2 thuốc.
Atorvastatin – clarithromycin (Tương tác dược động học): Clarithromycin ức chế enzym Cyp 3A4 làm giảm chuyển hóa atorvastatin, làm tăng tác dụng và độc tính của atorvastatin.
Cặp Atorvastatin – omeprazol (mức độ 2): Omeprazol ức chế cạnh tranh P- glycoprotein ở ruột, làm giảm thải trừ atorvastatin, làm tăng nồng độ atorvastatin trong huyết tương.
Atorvastatin – clopidogrel (mức độ 2): Atorvastatin ức chế chuyển hóa của clopidogrel bởi Cyp450 3A4, do đó làm giảm chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel.
Theo dõi với các bệnh nhân gặp tương tác thuốc chúng tôi chưa thấy các dấu hiệu về bệnh gan, thận, cơ. Tuy nhiên vẫn cần giám sát chặt chẽ những trường hợp này để phát hiện sớm các biến cố có thể xảy ra, và nếu có thể lựa chọn các thuốc khác không có tương tác thay thế cho bệnh nhân sẽ an toàn hơn trong sử dụng.
4.3.6. Tác dụng không mong muốn đã gặp
Qua quá trình theo dõi bệnh nhân trên lâm sàng, kết quả cho thấy có 45 bệnh nhân (22,5%) có ít nhất 1 dấu hiệu không mong muốn của thuốc, trong đó triệu chứng đau cơ chiếm tỷ lệ nhiều nhất (12,5%), mệt mỏi chiếm tỷ lệ 7,5%, rối loạn tiêu hóa chỉ có 2,5%.
Tuy nhiên các biểu hiện đau cơ, mệt mỏi chỉ khó chịu trong 3 ngày đầu dùng thuốc và tự khỏi mà không cần điều trị. 5 bệnh nhân có dấu hiệu đau rát vùng thượng vị, đầy bụng khó tiêu được xử trí dùng kèm thuốc đau dạ dày và bệnh nhân thấy đỡ hơn. Điều này cũng phù hợp với các tác dụng không mong muốn của thuốc được ghi nhận trong Dược thư quốc gia Việt Nam.
Trong nghiên cứu phần lớn bệnh nhân (77,5%) không có biểu hiện tác dụng không mong muốn của thuốc.
74 Kết quả nghiên cứu cho thấy:
- Về bệnh: nhóm bệnh nhân có nhận thức kém về bệnh vẫn còn chiếm tỷ lệ khá cao 30,5%.
- Về thuốc: không có bệnh nhân nào không có những hiểu biết cơ bản về cách dùng thuốc. Tỷ lệ bệnh nhân có nhận thức tốt về thuốc chiếm tỷ lệ khá cao 53%. Tuy nhiên phần lớn bệnh nhân chưa biết cách tự theo dõi các tác dụng không mong muốn của thuốc (78%).
- Về hiệu quả tư vấn của nhân viên y tế: số bệnh nhân được hiệu quả tư vấn tốt chiếm tỷ lệ cao tới 70%.
Trong giới hạn của đề tài chúng tôi chỉ tìm hiểu xem bệnh nhân có hiểu biết như thế nào về bệnh, diễn biến bệnh khi được điều trị và không được điều trị, hiểu biết như thế nào về thuốc điều trị, có biết thuốc nào là thuốc có tác dụng điều trị chính cho bệnh hay không, có biết trước được về tác dụng không mong muốn và cách xử trí tác dụng phụ xảy ra trong quá trình điều trị hay không. Nếu được biết về TDKMM và đã được giải thích rõ ràng bệnh nhân sẽ không tự ý bỏ thuốc khi gặp tác dụng phụ đó.
Tuân thủ điều trị là tôn trọng và thực hiện một các thật nghiêm túc toàn bộ các chỉ định của bác sỹ bao gồm các chỉ định về thuốc, chế độ ăn uống và tập luyện nhằm phục hồi sức khỏe tối ưu cho bệnh nhân. Theo định nghĩa của Cipolle, không tuân thủ điều trị được định nghĩa là sự không có khả năng hay không muốn sử dụng thuốc hoặc chế độ ăn uống, điều trị mà bác sỹ đã chỉ định một cách thích hợp, có hiệu quả và có khả năng làm thuyên giảm bệnh tối ưu [30]. Nguyên nhân ảnh hưởng tới sự tuân thủ của bệnh nhân có thể do một trong các yếu tố sau:
- Nguyên nhân từ bệnh nhân: bệnh nhân không hiểu được các hướng dẫn sử dụng của thầy thuốc, bệnh nhân kém tin tưởng vào các biện pháp điều trị, bệnh nhân quên thuốc (bệnh nhân quá già thường hay quên thuốc hoặc khó uống thuốc, bệnh nhân trẻ không thích uống thuốc), bệnh nhân tật nguyền
75
hay thiểu năng gặp khó khăn trong tuân thủ điều trị…
- Nguyên nhân từ nhân viên y tế (bác sỹ, dược sỹ lâm sàng): không chỉ rõ được lợi ích của việc điều trị cho bệnh nhân, không hướng dẫn cho bệnh nhân một cách chi tiết dễ hiểu; không cảnh báo giải thích cách tác dụng không mong muốn cho bệnh nhân; nhân viên y tế không tạo được niềm tin cho bệnh nhân…
- Nguyên nhân từ thuốc: thuốc điều trị cho bệnh nhân không sẵn có, khó kiếm; thuốc quá đắt so với thu nhập của bệnh nhân, hệ thống chăm sóc y tế không thuận tiện cho bệnh nhân; số lần uống thuốc quá nhiều, thuốc sử dụng không thuận tiện cho bệnh nhân; tác dụng phụ của thuốc quá nặng nề…
- Ngoài ra sự lan tràn của thuốc nam, thuốc bắc cũng là một nguyên nhân khiến bệnh nhân không tuân thủ. Những bàn tán, những nhận thức, kinh nghiệm truyền miệng cổ hủ, sai lạc của dư luận cũng làm ảnh hưởng tới sự tuân thủ điều trị.
Như vậy, rất cần thiết giải thích cho bệnh nhân về bệnh RLLPM, sự cần thiết phải tuân thủ điều trị, khám sức khỏe định kỳ để kịp thời phát hiện sớm các bệnh về tim mạch. Tư vấn lối sống lành mạnh, chế độ ăn uống hợp lý, không hút thuốc, uống rượu và cần tập thể dục thường xuyên.
76
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
Qua khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn Lipid máu trên 200 bệnh nhân tại phòng khám Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình, chúng tôi rút ra kết luận như sau:
KẾT LUẬN
1. Về đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu:
- Tuổi – giới: Tỷ lệ bệnh nhân nữ 58,5% gặp nhiều hơn tỷ lệ nam 41,5%, tuổi trung bình (năm) của BN là 64,9, người có độ tuổi thấp nhất là 38 tuổi, cao nhất là 88 tuổi, độ tuổi gặp nhiều nhất là trên 50 tuổi chiếm 97%, trong đó tỷ lệ mắc cao nhất ở nhóm tuổi 60 – 69 chiếm 53,5%.
- Thể trạng: Bệnh nhân có thể trạng bình thường chiếm tỷ lệ cao nhất 60,5%, bệnh nhân béo phì chiếm tỷ lệ ít hơn 33,5% (khoảng 1/3 số bệnh nhân), bệnh nhân thể trạng gầy chiếm tỷ lệ thấp nhất 6%.
- Nguy cơ tim mạch: Bệnh nhân RLLPM được đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch theo thang điểm Flamingham. Kết quả của đối tượng nghiên cứu nằm trong nhóm có nguy cơ rất cao và cao, nguy cơ cao – trung bình, nguy cơ trung bình, và nguy cơ thấp lần lượt là 82%, 8%, 6,5%, 3,5%.
- Đặc điểm bệnh lý: Trong nghiên cứu có 3 bệnh mắc kèm liên quan mật thiết tới RLLPM đó là THA, BMV, ĐTĐ có tỷ lệ lần lượt là 80%, 33,5%, 45,5%. Đáng lưu ý là có tới 108 bệnh nhân (54%) có đa các yếu tố nguy cơ, có nghĩa là vào viện điều trị với 2 – 3 bệnh lý phối hợp.
- Phân loại type lipid máu: Bệnh nhân tăng lipid máu hỗn hợp chiếm tỷ lệ cao nhất 35,5%, tỷ lệ bệnh nhân tăng cholesterol chiếm tỷ lệ thấp nhất 14%, nhóm bệnh nhân có chỉ số lipid máu bình thường cũng chiếm tỷ lệ khá cao 30,5%, tỷ lệ % bệnh nhân có RLLPM cao hơn tỷ lệ % bệnh nhân không có RLLPM.
77
- Có 2 nhóm thuốc điều trị RLLPM được sử dụng là statin (atorvastatin, simvastatin),và fibrat (fenofibrat).Trong nhóm statin, hoạt chất atorvastatin với biệt dược là Lipitor 10mg được sử dụng với tỷ lệ cao nhất 52,33%, tiếp đến là simvastatin với biệt dược Zocor 10mg với tỷ lệ 33,67%. Trong nhóm fibrat, hoạt chất fenofibrat với biệt dược Lipanthyl 200mg (Pháp) sử dụng với tỷ lệ 10%.
- Có 5 nhóm thuốc hay được phối hợp cùng các thuốc điều trị RLLPM đó là: thuốc ức chế men chuyển: perindopril, enalapril, lisinopril…; thuốc chẹn kênh calci: nifedipin, amlodipin, lacidipin,..; thuốc chống kết tập tiểu cầu: aspirin, clopidogrel…; thuốc điều trị cơn đau thắt ngực: nitroglycerin, trimetazidin,…; thuốc điều trị ĐTĐ: metformin, glimepirid,…
3. Về tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc điều trị RLLPM
- Quyết định sử dụng thuốc điều trị RLLPM: với số bệnh nhân thực sự cần dùng thuốc điều trị RLLPM chiếm tỷ lệ cao 95%, trường hợp bệnh nhân chưa thật sự phải dùng thuốc chiếm tỷ lệ nhỏ 5%.
- Liều dùng, đường dùng của các statin, fibrat: 100% bệnh nhân dùng liều statin đơn độc theo đúng khuyến cáo (về liều dùng, đường dùng, cách dùng: 10mg/ngày, uống sau ăn tối). 100% bệnh nhân dùng liều fibrat đơn độc theo đúng khuyến cáo về liều dùng, đường dùng (200mg/ngày, dùng đường uống), tuy nhiên cách dùng 100% không đúng theo khuyến cáo (theo khuyến cáo Dược Thư Quốc Gia Việt Nam uống fibrat vào bữa ăn để tăng hấp thu thuốc, trong khi chỉ định của bác sĩ là uống vào buổi tối trước khi đi ngủ).
- Đạt mục tiêu điều trị theo LDL – C: Tỷ lệ BN đạt mục tiêu điều trị, không đạt mục tiêu điều trị trong mẫu nghiên cứu lần lượt là 50,5% và 49,5%. - Tương tác thuốc – thuốc bất lợi : Trong 200 bệnh án nghiên cứu có 87
bệnh án gặp phải tương tác thuốc – thuốc bất lợi giữa các thuốc điều trị RLLPM với các thuốc khác, chiếm tỷ lệ 43,5%. Trong đó số cặp tương tác
78
gặp phải là 121 cặp, hay gặp nhất là cặp simvastatin – amlodipin với 56 lần gặp chiếm tỷ lệ 46,28%. Tuy nhiên, theo dõi với các bệnh nhân gặp tương tác thuốc chúng tôi chưa thấy các dấu hiệu về bệnh gan, thận, cơ. - Theo dõi TDKMM: Kết quả trên cho thấy có 45 bệnh nhân (22,5%) có ít
nhất 1 dấu hiệu không mong muốn của thuốc, trong đó triệu chứng đau cơ chiếm tỷ lệ nhiều nhất (12,5%), mệt mỏi chiếm tỷ lệ 7,5%, rối loạn tiêu hóa chỉ có 2,5%. Tuy nhiên phần lớn (77,5%) không có biểu hiện tác dụng không mong muốn của thuốc.
Theo dõi các chỉ số xét nghiệm đánh giá chức năng gan, thận của bệnh nhân sau 3 tháng điều trị thuốc RLLPM cho thấy tỉ lệ bệnh nhân có biểu hiện tăng nhẹ men gan (ALAT, ASAT) so với trước điều trị: có 11 (5,5%) bệnh nhân trước khi điều trị men gan nằm trong giới hạn bình thường, sau điều trị men gan tăng nhỏ hơn 3 lần giới hạn bình thường.
- Khảo sát kiến thức, thái độ của bệnh nhân liên quan tới điều tri: tỷ lệ bệnh nhân có nhận thức khá về bệnh, thuốc, và nhận được sự tư vấn khá tốt từ nhân viên y tế lần lượt là: 46%, 53%, 70%.
KIẾN NGHỊ
- Nên bổ sung thêm thuốc vào danh mục thuốc điều trị RLLPM tại phòng khám Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình để có nhiều sự lựa chọn hơn nữa cho các bác sỹ trong điều trị cho từng loại RLLPM.
- Khoa Dược cần đưa thông báo các tương tác thuốc thường kỳ, hoặc đưa chương trình tra cứu tương tác thuốc giúp các bác sỹ cập nhật thường xuyên hơn trong kê đơn tránh những tương tác thuốc – thuốc bất lợi có thể xảy ra để an toàn hơn trong khi sử dụng thuốc. Các bác sỹ lâm sàng cần được cập nhật kiến thức và đào tạo đi đào tạo lại.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tham khảo tiếng Việt
1. Nguyễn Quốc Anh và Ngô Quí Châu (2011), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr.220-225.
2. Vũ Hồng Anh và cs (2008), "Ước tính nguy cơ bệnh động mạch vành trong 10 năm tới theo thang điểm Framingham ở người có rối loạn Lipid máu", Y học thực hành, 12, tr. 84 - 86.
3. Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội (2007), Dược lâm sàng và điều trị, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 133-150.
4. Bộ môn Dược lý, Trường học Dược Hà Nội (2004), Dược lý, tr. 262-270. 5. Bộ môn Hóa sinh, Trường Đại học Dược Hà Nội (2005), Hóa sinh lâm sàng
biện giải ca lâm sàng, TTTT thư viện Đại học Dược Hà Nội, tr.51-87. 6. Bộ Y tế (2012), Dược thư quốc gia Việt Nam, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 7. Bộ Y tế - Cục quản lý Dược, “Quyết định 5074/ QLD-ĐK, v/v cập nhật thông
tin dược lý nhóm thuốc statin”.
8. Bộ Y tế - Cục quản lý Dược, "Quyết định số 12048/QLD – ĐK, v/v phản ứng có hại của các thuốc thuộc nhóm statin".
9. Nguyễn Huy Dung (2000), "Hai mươi bài giảng chọn lọc nội khoa tim mạch ", Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 35 – 65.
10. Nguyễn Phương Dung (2011), Phân tích việc sử dụng thuốc điều tri rối loạn lipid máu tại viện Tim mạch Việt Nam, Luận văn thạc sỹ Dược học, Trường đại học Dược Hà Nội.
11. Phạm Kim Dung và cs (2008), "Nghiên cứu một số chỉ số lipid máu ở bệnh nhân tai biến mạch máu não tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên",
Tạp chí Y Học Việt Nam, 351(2), tr. 218 - 224.
12. Phạm Tử Dương (2003), "Hội chứng tăng lipid máu", Bách khoa thư bệnh học, tập 2, tr. 290-295.
13. Tô Văn Hải (2002), "Rối loạn lipid máu ở người bệnh động mạch vành tại bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội", Nghiên cứu Y học, 20(4), tr. 114 - 119.
14. Hoàng Thị Thu Hương (2009), Khảo sát tình hình sử dụng thuốc rối loạn lipid máu tại bệnh viện Đa khoa Thái Nguyên, Luận văn Thạc sỹ Dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội.
15.Trương Thanh Hương và cs (2008), “ Nghiên cứu rối loạn lipid máu ở bệnh nhân tăng huyết áp tại bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội”, Y học lâm sàng, số 31, tr. 58-62.
16. Nguyễn Thanh Hường (2009), Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị rối loạn Lipid máu tại Viện lão khoa, Khóa luận tốt nghiệp Dược sỹ Đại học, Trường Đại học Dược Hà Nội.
17.Hội tim mạch học Việt Nam (2008), Khuyến cáo của hội tim mạch học Việt Nam về rối loạn lipid máu.
18. Nguyễn Thị Lan (2003), Nghiên cứu một số chỉ số Lipid máu ở bệnh nhân