3.2.1. Các thuốc điều trị RLLPM đƣợc sử dụng
Tiến hành khảo sát bệnh án của 200 bệnh nhân được chỉ định điều trị các thuốc RLLPM trong thời gian từ tháng 01/2014 – 6/2014, kết quả được trình bày trong bảng sau:
Bảng 3. 7: Các nhóm thuốc RLLPM được sử dụng
STT Nhóm thuốc Số lƣợt dùng Tỷ lệ %
1 Statin 516 86
2 Fibrat 84 14
Tổng 600 100
Kết quả thu được cho thấy trong các nhóm thuốc điều trị RLLPM, có 2 nhóm hoạt chất được sử dụng là nhóm statin và nhóm fibrat. Trong đó nhóm statin được sử dụng chủ yếu với 516 lượt dùng (86%), trong đó hoạt chất atorvastatin được sử dụng với tỷ lệ cao hơn cả (52,33%); nhóm fibrat có 84 lượt dùng (14%), với hoạt chất được sử dụng là fenofibrat, chi tiết được trình bày trong bảng sau:
Bảng 3. 8: Các thuốc cụ thể điều trị RLLPM được sử dụng
STT Thuốc Số
lƣợt dùng
Tỷ lệ % Biệt dƣợc Hoạt chât Nhóm Nƣớc sản xuất
1 Zocor 10mg Simvastatin Statin Anh 202 33,67 2 Lipitor 10mg Atorvastatin Statin Thụy Sỹ 314 52,33 3 Lipanthyl 200mg Fenofibrat Fibrat Pháp 84 14
48
Hình 3. 4: Các thuốc RLLPM được sử dụng
Khảo sát việc lựa chọn thuốc điều trị RLLPM cho 200 bệnh nhân theo từng thể RLLPM thu được kết quả như sau:
Bảng 3. 9: Thuốc điều trị cho từng loại RLLPM
Nhóm thuốc
Tăng Cholesterol Tăng Triglycerid Thể tăng hỗn hợp
N % N % N % Statin 28 100 4 10 48 67,61 Fibrat 0 0 36 90 23 32,39 Statin + Fibrat 0 0 0 0 0 0 Tổng 28 100 40 100 71 100
Kết quả nghiên cứu cho thấy ở nhóm tăng cholesterol máu đơn thuần 100% được chỉ định statin, nhóm tăng triglycerid có 90% sử dụng fibrat, thể tăng lipid máu hỗn hợp nhóm statin được sử dụng nhiều hơn, liệu pháp phối hợp giữa fibrat và statin chưa được các bác sĩ cân nhắc sử dụng trong trường hợp cần thiết khi một trong hai nhóm thuốc sử dụng đơn thuần chưa đủ mạnh để kiểm soát tình trạng của bệnh nhân.
Khảo sát về liều dùng, đường dùng, cách dùng của các thuốc điều trị 33.67 52.33 14 Simvastatin Atorvastatin Fenofibrate
49 RLLPM thu được kết quả như sau:
Bảng 3. 10: Liều dùng cách dùng của các thuốc điều trị RLLPM
Biệt dƣợc Hoạt chất Liều dùng – cách dùng Số lƣợt Tỷ lệ %
Zocor 10mg Simvastatin Dùng đường uống, liều 10mg/ngày, uống vào buổi tối trước khi đi ngủ
202 100%
Lipitor 10mg Atorvastatin Dùng đường uống, liều 10mg/ngày, uống vào buổi tối trước khi đi ngủ
314 100%
Lipanthyl 200mg
Fenofibrat Dùng đường uống, liều 200mg/ngày, uống vào buổi tối trước khi đi ngủ
84 100%
Như vậy: 100% bệnh nhân dùng liều statin đơn độc theo đúng khuyến cáo (về liều dùng, đường dùng, cách dùng). 100% bệnh nhân dùng liều fibrat đơn độc theo đúng khuyến cáo về liều dùng, đường dùng, tuy nhiên cách dùng 100% không đúng theo khuyến cáo (theo khuyến cáo Dược Thư Quốc Gia Việt Nam uống fibrat vào bữa ăn để tăng hấp thu thuốc, trong khi chỉ định của bác sĩ là uống vào buổi tối trước khi đi ngủ).
3.2.2. Các nhóm thuốc cơ bản sử dụng phối hợp cùng trong bệnh án
Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có các bệnh phối hợp đa dạng, vì thế số lượng thuốc phối hợp điều trị cho bệnh nhân cũng rất nhiều, trong đó có 5 nhóm thuốc hay được phối hợp cùng các thuốc điều trị RLLPM đó là:
- Thuốc ức chế men chuyển: perindopril, enalapril, lisinopril… - Thuốc chẹn kênh calci: nifedipin, amlodipin, lacidipin,… - Thuốc chống kết tập tiểu cầu: aspirin, clopidogrel….
50
- Thuốc điều trị cơn đau thắt ngực: nitroglycerin, trimetazidin,… - Thuốc điều trị ĐTĐ: metformin, glimepirid,….
Ngoài ra, một số nhóm thuốc khác cũng được phối hợp trong điều trị đó là: - Thuốc chẹn bơm proton: omeprazol, pantoprazol,…
- Thuốc ức chế thụ thể β1-adrenergic: metoprolol,… - Thuốc lợi tiểu: spironolacton, furocemid,….
- Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II: telmisartan, valsartan,…
3.2.3. Phác đồ điều trị RLLPM sử dụng trong mẫu nghiên cứu
Trong quá trình theo dõi 200 bệnh nhân trong 3 tháng điều trị một số bệnh nhân được thay đổi các thuốc khác nhau. Chi tiết trình bày trong bảng sau:
Bảng 3. 11: Sự thay đổi thuốc trong điều trị RLLPM
Phác đồ đầu Phác đồ thay thế Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Atorvastatin Simvastatin 10 5% Fenofibrat Atorvastatin 15 7,5%
Sự thay đổi phác đồ từ atorvastatin sang simvastatin (chiếm tỷ lệ 5%), từ fenofibrat sang atorvastatin (7,5%) có thể là do quan điểm dùng thuốc của bác sĩ lâm sàng, vì chúng tôi không tìm được lý do cụ thể căn cứ vào các tiến triển lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh, cũng như không thấy tác dụng không mong muốn của thuốc.
3.2.4. Các tƣơng tác thuốc – thuốc bất lợi
Trong 200 bệnh án nghiên cứu có 87 bệnh án gặp phải tương tác thuốc – thuốc bất lợi giữa các thuốc điều trị RLLPM với các thuốc khác, chiếm tỷ lệ 43,5%. Trong đó số cặp tương tác gặp phải là 121 cặp, hay gặp nhất là cặp simvastatin – amlodipin với 56 lần gặp chiếm tỷ lệ 46,28%.
51
Hình 3. 5: Tỷ lệ các bệnh án gặp tương tác thuốc
Chi tiết các cặp tương tác được trình bày trong bảng sau:
Bảng 3. 12: Danh mục chi tiết các cặp tương tác thuốc
Thuốc điều trị RLLPM Thuốc tƣơng tác Mức độ Số lần gặp Tỷ lệ % Atorvastatin Nifedipin 2 14 11,57 Metronidazol 2 1 0,83 Valsartan 2 5 4,13 Spironolacton 2 16 13,22 Clopidogrel 2 1 0,83 Omeprazol 2 15 12,4 Clarythromycin 3 2 1,65 Simvastatin Omeprazol 2 5 4,13 Amlodipin 2 56 46,28 Nifedipin 3 4 3,31 Colchicin 3 2 0,83 Digoxin 2 1 0,83 Tổng 121 0 10 20 30 40 50 60
Có tương tác thuốc Không gặp tương tác
43.5
52
Cơ chế các cặp tương tác nghiêm trọng gặp trong nghiên cứu:
Bảng 3. 13: Các tương tác nghiêm trọng trong nghiên cứu
Cặp tƣơng tác Cơ chế tƣơng tác - Nguy cơ
Atorvastatin – Clarithromycin
Tương tác dược động học: clarithromycin ức chế enzym Cyp 3A4 làm giảm chuyển hóa atorvastatin, làm tăng tác dụng và độc tính của atorvastatin.
Atorvastatin – Omeprazol
Omeprazol ức chế cạnh tranh P-glycoprotein ở ruột, làm giảm thải trừ atorvastatin, làm tăng nồng độ atorvastatin trong huyết tương.
Atorvastatin – Clopidogrel
Atorvastatin ức chế chuyển hóa của clopidogrel bởi Cyp450 3A4, do đó làm giảm chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel.
Simvastatin – Colchicin
Tương tác dược lực học: Phối hợp statin và colchicin làm tăng hấp thu và giảm chuyển hóa lẫn nhau nên làm tăng tác dụng và độc tính của cả 2 thuốc.
Simvastatin – Amlodipin
Amlodipin làm tăng nồng độ và tác dụng của simvastatin trong huyết tương, có thể làm tăng nguy cơ tổn thương gan, tiêu cơ vân, độc thận…
Simvastatin – Nifedipin
Nifedipin làm tăng nồng độ và tác dụng của simvastatin trong huyết tương theo cách tác động lên enzym chuyển hóa thuốc Cyp3A4 ở gan/ruột, có thể làm tăng nguy cơ tổn thương gan, tiêu cơ vân, độc thận….
53
Tác dụng không mong muốn có thể gặp khi sử dụng statin là độc tính trên gan, độc tính trên cơ, độc tính trên tiêu hóa; khi sử dụng fibrat có thể gặp tác dụng không mong muốn là tăng men gan, sưng phù mặt, đau bụng, buồn nôn, đau đầu, mẩn ngứa….
Qua quá trình theo dõi bệnh nhân, chúng tôi thấy các TDKMM bệnh nhân gặp phải trong quá trình nghiên cứu như sau:
Bảng 3. 14: Tỷ lệ xuất hiện các tác dụng không mong muốn
STT Biểu hiện Thuốc sử
dụng Số BN Tỷ lệ % Xử trí (Có/không) Tiến triển (Đỡ/khỏi)
1 Đau cơ Simvastatin 25 12,5 Không Khỏi
2 Mệt mỏi, khó chịu Fenofibrat 15 7,5 Không Khỏi
3 Đầy bụng, đau rát thượng vị, khó tiêu
Atorvastatin 5 2,5 Có Đỡ
4 Không có triệu chứng 155 77,5
Tổng 200 100
Kết quả trên cho thấy có 45 bệnh nhân (22,5%) có ít nhất 1 dấu hiệu không mong muốn của thuốc, trong đó triệu chứng đau cơ chiếm tỷ lệ nhiều nhất (12,5%), mệt mỏi chiếm tỷ lệ 7,5%, rối loạn tiêu hóa chỉ có 2,5%. Tuy nhiên phần lớn 155 bệnh nhân (77,5%) không có biểu hiện tác dụng không mong muốn của thuốc.
3.2.6. Sự thay đổi chức năng gan – thận trƣớc và sau điều trị
Các thuốc điều trị RLLPM có ảnh hưởng tới chức năng gan, thận của bệnh nhân nên chúng tôi tiến hành theo dõi chức năng gan, thận của 200 bệnh nhân mẫu nghiên cứu sau 3 tháng điều trị. Kết quả được phản ảnh ở bảng sau:
54
Bảng 3. 15: Sự thay đổi chức năng gan – thận sau điều trị
Chức năng gan theo enzym gan Số BN Tỷ lệ %
Bình thường (ALAT, ASAT) 140 70 Tăng đơn độc ASAT và hoặc ALAT 47 23,5 Tăng đồng thời ASAT, ALAT 13 6,5
Tổng 200 100
Chức năng thận theo mức độ suy thận Số BN Tỷ lệ %
Bình thường 183 91,5 I 10 5 II 7 3,5 IIIa 0 0 IIIb 0 0 IV 0 0
Theo dõi các chỉ số xét nghiệm đánh giá chức năng gan, thận của bệnh nhân sau 3 tháng điều trị thuốc RLLPM cho thấy tỉ lệ bệnh nhân có biểu hiện tăng nhẹ men gan (ALAT, ASAT) so với trước điều trị: có 11 (5,5%) bệnh nhân trước khi điều trị men gan nằm trong giới hạn bình thường, sau điều trị men gan tăng nhỏ hơn 3 lần giới hạn bình thường và đều được chỉ định Statin.
Theo ATPIII, Handbook of clinical drug data, Goodman & Gilman’s khi nồng độ enzym gan cao hơn 3 lần giới hạn bình thường thì chống chỉ định sử dụng nhóm statin. Chính vì thế cần theo dõi men gan của các bệnh nhân này.
55
3.3. ĐÁNH GIÁ TÍNH HỢP LÝ TRONG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU RỐI LOẠN LIPID MÁU
3.3.1. Đánh giá tính hợp lý trong quyết định dùng thuốc RLLPM
Theo khuyến cáo của Hiệp hội Tim Mạch Việt Nam và NCEP ATP III điều trị bằng thuốc dựa vào LDL – C, chúng tôi tiến hành đánh giá 200 bệnh nhân mẫu nghiên cứu và thu được kết quả như sau:
Bảng 3. 16: Quyết định dùng thuốc dựa vào LDL – C
Phân loại nguy cơ Quyết định dùng thuốc
Cần thiết Không cần thiết
LDL-C mmol/L Số BN Tỷ lệ % LDL-C mmol/L Số BN Tỷ lệ % Nguy cơ cao ≥ 1,8 164 82 <1,8 0 0 Nguy cơ cao -
trung bình ≥ 2,6 16 8 < 2,6 0 0 Nguy cơ trung
bình ≥ 3,4 10 5 < 3,4 3 1,5 Nguy cơ thấp ≥ 4,1 < 4,1 7 3,5
Tổng 190 95 10 5
Như vậy có 95% bệnh nhân đều cần thiết phải điều trị bằng thuốc RLLPM, chỉ có 5% bệnh nhân nằm trong nhóm nguy cơ trung bình và thấp là chưa thật sự cần thiết điều trị bằng thuốc RLLPM.
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm bệnh nhân có chỉ số lipid máu bình thường cũng chiếm tỷ lệ khá cao 30,5%, 61 bệnh nhân này không có rối loạn lipid máu nhưng là những bệnh nhân nằm trong đối tượng nguy cơ cao và rất cao là đối tượng cao tuổi với tiền sử nhồi máu cơ tim, do đó vẫn được chỉ định statin dùng phối hợp.
56
3.3.2. Liều dùng theo chức năng thận của bệnh nhân
Trong 200 bệnh nhân mẫu nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 8,5% (17 bệnh nhân) có chức năng thận suy giảm (suy thận mạn độ I, II), đều là bệnh nhân cao tuổi >70 tuổi, và được chỉ định Statin (atorvastatin, simvastatin) 100% dùng liều 10mg/ngày. Như vậy theo các hướng dẫn của BNF 68 (9/2014), Handbook of clinical drug tái bản lần thứ 10, http://www.medicines.org.uk liều sử dụng là phù hợp.
3.3.3. Đánh giá đạt mục tiêu điều trị theo LDL – C
Theo khuyến cáo của NCEP ATP III 2004, LDL – C là mục tiêu quan trọng nhất trong điều trị RLLPM, do đó chúng tôi tiến hành khảo sát đích điều trị LDL – C của 200 bệnh nhân sau 3 tháng để xem có đạt đích điều trị hay không, kết quả thu được như sau:
Hình 3. 6: Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị theo LDL – C
Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị, không đạt mục tiêu điều trị trong mẫu nghiên cứu lần lượt là 50,5% và 49,5%. Như vậy tỷ lệ bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị cao tới 49,5%.
3.3.4. Lựa chọn thuốc điều trị RLLPM theo phân loại RLLPM
Qua nghiên cứu 200 bệnh nhân có sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu tại bệnh viện Đa khoa Ninh Bình, chi tiết lựa chọn thuốc điều trị RLLPM cho từng loại RLLPM trên bệnh nhân mẫu nghiên cứu như sau:
Đạt đích 50,5% Không đạt
57
Bảng 3. 17: Thuốc điều trị RLLPM được sử dụng theo phân loại RLLPM
Đối tƣợng Thuốc đƣợc lựa chọn - Nhận xét
Nhóm bệnh nhân tăng cholesterol máu
Statin (atorvastatin, simvastatin): 100%
Theo các khuyến cáo thì ở nhóm bệnh nhân tăng cholesterol máu statin được chỉ định hàng đầu.
Nhóm bệnh nhân tăng triglycerid máu
Nhóm fibrat (hoạt chất fenofibrat) được sử dụng nhiều nhất chiếm tỷ lệ 90%, 10% sử dụng statin. Điều này hoàn toàn phù hợp với các hướng dẫn điều trị, tác dụng của fibrat giảm mạnh TG và tăng HDL – C, vì thế fibrat được ưu tiên lựa chọn. Có 20 bệnh nhân (10%) tăng TG, không có bất thường về CHO và LDL – C , được chỉ định sử dụng nhóm statin, đây đều là những bệnh nhân đã mắc bệnh mạch vành hoặc có nguy cơ tim mạch cao và rất cao.
Nhóm bệnh nhân tăng lipid máu hỗn hợp
Nhóm statin được sử dụng nhiều hơn chiếm 67,61%, tiếp đó là nhóm fibrat chiếm tỷ lệ 32,39%, sự phối hợp giữa 2 nhóm statin và fibrat chưa được sử dụng.
Sử dụng thuốc ở bệnh nhân có mức TG cao
Kết quả nghiên cứu có 5 bệnh nhân (2,5%) có mức TG tăng rất cao > 5,65 mmol/l và đã đạt LDL mục tiêu được sử dụng fibrat (fenofibrat), có 25 bệnh nhân (12,5%) có TG máu cao 2,3 – 5,65 mmol/l, có LDL đạt mục tiêu được chỉ định với statin.
Sử dụng thuốc ở bệnh nhân có mức HDL –
C thấp đơn thuần
Trong mẫu nghiên cứu có 12 bệnh nhân có LDL – C thấp đơn thuần, không có tăng TG đi kèm, có LDL – C đạt mục tiêu, các bệnh nhân này đều có đa yếu tố nguy cơ, mắc các bệnh lý phối hợp và đều được chỉ định điều trị bằng statin.
58
Sử dụng thuốc ở nhóm bệnh nhân có chỉ số lipid máu bình
thường
Trong mẫu nghiên cứu có 30,5% (61 bệnh nhân) có chỉ số lipid máu bình thường nhưng nằm trong nhóm đối tượng nguy cơ cao và rất cao, có tiền sử nhồi máu cơ tim, mắc các bệnh phối hợp nên vẫn được chỉ định nhóm statin 100%.
Điều này là phù hợp với các khuyến cáo, sử dụng statin đề phòng ngừa các biến cố tim mạch.
3.3.5. Khảo sát kiến thức, thái độ của bệnh nhân liên quan tới điều trị
Có nhiều nguyên nhân ảnh hưởng tới sự tuân thủ của bệnh nhân, chính vì thế để góp phần tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng tới sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân, chúng tôi tiến hành phỏng vấn bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu theo bộ câu hỏi (phụ lục 3), khảo sát nhận thức, thái độ của bệnh nhân về bệnh, về thuốc, hiệu quả tư vấn của nhân viên y tế, phương pháp thu thập được trình bày chi tiết ở chương 2.
Kết quả thu được như sau:
Bảng 3. 18: Khảo sát nhận thức, thái độ của bệnh nhân liên quan tới điều trị
Đặc điểm khảo sát Kém Trung bình Tốt Số Bn Tỷ lệ % Số Bn Tỷ lệ % Số Bn Tỷ lệ % Nhận thức của bệnh nhân về bệnh 61 30,5 47 23,5 92 46 Nhận thức của bệnh nhân về thuốc 0 0 94 47 106 53
Hiệu quả tư vấn của nhân
59 Kết quả nghiên cứu cho thấy:
- Về bệnh: nhóm bệnh nhân có nhận thức kém về bệnh vẫn còn chiếm tỷ lệ khá cao 30,5%.
- Về thuốc: không có bệnh nhân nào không có những hiểu biết cơ bản về cách dùng thuốc. Tỷ lệ bệnh nhân có nhận thức tốt về thuốc chiếm tỷ lệ khá cao 53%. Tuy nhiên phần lớn bệnh nhân chưa biết cách tự theo dõi các tác dụng không mong muốn của thuốc (78%).
- Về hiệu quả tư vấn của nhân viên y tế: số bệnh nhân được hiệu quả tư vấn tốt chiếm tỷ lệ cao tới 70%.
60
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. VỀ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN MẪU NGHIÊN CỨU 4.1.1. Tuổi, giới tính và thể trạng