Để đánh quyết định dùng thuốc cho bệnh nhân mẫu nghiên cứu, chúng tôi tiến hành đánh giá nguy cơ tim mạch theo thang điểm Flamingham, kết quả thu được như sau:
Bảng 3. 3: Phân loại các yếu tố nguy cơ tim mạch
Nguy cơ Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nguy cơ cao và rất cao 164 82 Nguy cơ cao – trung bình 16 8 Nguy cơ trung bình 13 6,5
Nguy cơ thấp 7 3,5
43
Kết quả cho thấy số lượng bệnh nhân nằm trong nhóm nguy cơ cao và rất cao chiếm tỉ lệ lớn (82%), nhóm nguy cơ thấp chỉ chiếm tỉ lệ nhỏ (3,5%).
3.1.3. Phân loại RLLPM của đối tƣợng nghiên cứu
Phân loại mức độ RLLPM của bệnh nhân nghiên cứu theo phân loại của Hiệp hội tim mạch Châu Âu, thu được kết quả như sau:
Hình 3. 2: Phân loại các thể RLLPM
Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tăng lipid máu hỗn hợp chiếm tỷ lệ cao nhất 35,5% (71 bệnh nhân), tỷ lệ bệnh nhân tăng cholesterol chiếm tỷ lệ thấp nhất 14% (28 bệnh nhân), tỷ lệ bệnh nhân tăng triglycerid chiếm 20% (40 bệnh nhân). Tuy nhiên nhóm bệnh nhân có chỉ số lipid máu bình thường cũng chiếm tỷ lệ khá cao 30,5%, 61 bệnh nhân này không có rối loạn lipid máu nhưng là những bệnh nhân nằm trong đối tượng nguy cơ cao và rất cao với tiền sử nhồi máu cơ tim do đó vẫn được chỉ định statin dùng phối hợp.
3.1.4. Đặc điểm về bệnh lý của mẫu nghiên cứu
Trong nhóm đối tượng nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh mắc phải có liên quan mật thiết với RLLPM là: tăng huyết áp (THA), bệnh mạch vành (BMV), đái tháo đường (ĐTĐ). Kết quả như sau:
0 10 20 30 40 Bình thường Tăng Cholesterol Tăng Triglycerid Tăng kết hợp 30.5 14 20 35.5 Tỷ lệ %
44
Hình 3. 3: Phân bố bệnh lý bệnh nhân mẫu nghiên cứu
Kết quả cho thấy, số bệnh nhân có tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất với 160 bệnh nhân (80%), số bệnh nhân đái tháo đường chiếm tỷ lệ 45,5% và bệnh mạch vành chiếm tỷ lệ 33,5%. Đáng lưu ý là có tới 108 bệnh nhân (54%) có đa các yếu tố nguy cơ, có nghĩa là vào viện điều trị với 2 – 3 bệnh lý phối hợp như rối loạn lipid máu kèm tăng huyết áp, đau thắt ngực ổn định hoặc không ổn định; hoặc tăng huyết áp kèm rối loạn lipid máu và bệnh lý động mạch do xơ vữa động mạch….Như vậy trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ khá nhiều bệnh nhân tăng huyết áp kèm theo RLLMP đã mắc BMV.
3.1.5. Đặc điểm về lipid máu của mẫu nghiên cứu
Các chỉ số lipid máu của bệnh nhân được đánh giá theo hướng dẫn trong khuyến cáo của Hiệp hội tim mạch Việt Nam, NCEP ATPIII. Kết quả thu được như sau:
Bảng 3. 4: Đặc điểm chỉ số lipid máu ở bệnh nhân nghiên cứu
Chỉ số lipid máu Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
LDL- C (mg/dL) (mmol/L=mg/dL x 0,0257) <100 (<2,6) Tối ưu 80 40 100 – 129 (2,6 – 3,4) Gần tối ưu 51 25,5 130 – 159 (3,4 – 4,1) Cao giới hạn 31 15,5 160 – 189 (4,1 – 4,9) Cao 6 3 0 20 40 60 80 THA BMV ĐTĐ 80 33.5 45.5 Tỷ lệ %
45
≥ 190 (≥ 4,9) Rất cao 3 1,5 Cholesterol toàn phần (mg/dL) (mmol/L=mg/dL x 0,0257) < 200 (<5,2) Bình thường 151 75,5 200 – 239 (5,2 – 6,2) Cao giới hạn 30 15 ≥ 240 (≥ 6,2) Cao 17 8,5 HDL – C (mg/dL) (mmol/L=mg/dL x 0,0257) < 40 ( <1) Thấp 97 48,5 ≥ 60 ( ≥ 1,6) Cao 100 50 Triglycerid (mg/dL) (mmol/L=mg/dL x 0,0115) < 150 (<1,7) Bình thường 111 55,5 150 – 199 (1,7- 2,3) Cao giới hạn 40 20 200 – 499 (2,3 – 5,64) Cao 57 28,5 ≥ 500 (>5,65) Rất cao 5 2,5
Kết quả thu được cho thấy có 40% bệnh nhân nghiên cứu có nồng độ LDL – C < 2,6mmol/l đạt mức độ chỉ số tối ưu theo lý thuyết của người bình thường; có 25,5% bệnh nhân có LDL – C đạt ở mức độ gần tối ưu theo lý thuyết, có 4,5% bệnh nhân có nồng độ LDL – C cao và rất cao. Có tới 75,5% bệnh nhân có nồng độ cholesterol máu trong giới hạn bình thường, chỉ có số ít bệnh nhân có lượng cholesterol máu toàn phần cao (8,5%).
Cũng theo kết quả nghiên cứu có tới gần 50% bệnh nhân có nồng độ HDL – C thấp (< 1mmol/l), có tới 62 bệnh nhân (31%) có nồng độ triglycerid ở mức cao và rất cao.
3.1.6. Chức năng gan, thận của bệnh nhân mẫu nghiên cứu
Các thuốc điều trị RLLPM có ảnh hưởng tới chức năng gan, thận vì thế chúng tôi đánh giá chức năng gan thận của bệnh nhân tại thời điểm khám lần đầu, kết quả thu được như sau:
46
Đánh giá chức năng gan của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3. 5: Đặc điểm chức năng gan của bệnh nhân nghiên cứu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Đặc điểm Số BN Tỷ lệ %
ALAT và ASAT bình thường 151 75,5 Tăng Enzym gan
ALAT bình thường và ASAT tăng ≤ 3ULN 17 8,5 ALAT bình thường và ASAT tăng > 3ULN 2 1 ASAT bình thường và ALAT tăng ≤ 3ULN 19 9,5 ASAT bình thường và ALAT tăng > 3ULN 0 0 ALAT và ASAT đều tăng ≤ 3ULN 9 4,5 ALAT và ASAT đều tăng > 3ULN 2 1
Tổng 200 100
Với ULN: giới hạn trên của enzym gan ở mức độ bình thường
Như vậy có 24,5% bệnh nhân có men gan tăng cao hơn giới hạn bình thường, trong đó có 19 bệnh nhân (9,5%) chỉ tăng ASAT, 19 bệnh nhân chỉ tăng ALAT, có 11 bệnh nhân (5,5%) tăng cả ALAT và ASAT.
Đánh giá chức năng thận của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3. 6: Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân nghiên cứu
Mức độ suy thận mạn Clcr ml/phút Creatinin máu Số bệnh nhân Tỷ lệ % mmol/l mg/dL Bình thường 120 70-106 0,8 - 1,2 183 91,5 I 60-41 < 130 < 1,5 10 5% II 40-21 130 - 299 1,5 - 3,4 7 3,5% IIIa 20-11 300-499 3,5 - 5,9 0 0 IIIb 10-5 500-900 6,0 - 10 0 0 IV <5 > 900 > 10 0 0 Tổng 200 100
47
Như vậy nhóm đối tượng bệnh nhân có chức năng thận bình thường chiếm tỷ lệ cao 91,5%, có 17 bệnh nhân ( 8,5% ) được chẩn đoán suy thận mạn đều thuộc nhóm đối tượng cao tuổi (> 70 tuổi)
3.2. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ RLLPM 3.2.1. Các thuốc điều trị RLLPM đƣợc sử dụng 3.2.1. Các thuốc điều trị RLLPM đƣợc sử dụng
Tiến hành khảo sát bệnh án của 200 bệnh nhân được chỉ định điều trị các thuốc RLLPM trong thời gian từ tháng 01/2014 – 6/2014, kết quả được trình bày trong bảng sau:
Bảng 3. 7: Các nhóm thuốc RLLPM được sử dụng
STT Nhóm thuốc Số lƣợt dùng Tỷ lệ %
1 Statin 516 86
2 Fibrat 84 14
Tổng 600 100
Kết quả thu được cho thấy trong các nhóm thuốc điều trị RLLPM, có 2 nhóm hoạt chất được sử dụng là nhóm statin và nhóm fibrat. Trong đó nhóm statin được sử dụng chủ yếu với 516 lượt dùng (86%), trong đó hoạt chất atorvastatin được sử dụng với tỷ lệ cao hơn cả (52,33%); nhóm fibrat có 84 lượt dùng (14%), với hoạt chất được sử dụng là fenofibrat, chi tiết được trình bày trong bảng sau:
Bảng 3. 8: Các thuốc cụ thể điều trị RLLPM được sử dụng
STT Thuốc Số
lƣợt dùng
Tỷ lệ % Biệt dƣợc Hoạt chât Nhóm Nƣớc sản xuất
1 Zocor 10mg Simvastatin Statin Anh 202 33,67 2 Lipitor 10mg Atorvastatin Statin Thụy Sỹ 314 52,33 3 Lipanthyl 200mg Fenofibrat Fibrat Pháp 84 14
48
Hình 3. 4: Các thuốc RLLPM được sử dụng
Khảo sát việc lựa chọn thuốc điều trị RLLPM cho 200 bệnh nhân theo từng thể RLLPM thu được kết quả như sau:
Bảng 3. 9: Thuốc điều trị cho từng loại RLLPM
Nhóm thuốc
Tăng Cholesterol Tăng Triglycerid Thể tăng hỗn hợp (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
N % N % N % Statin 28 100 4 10 48 67,61 Fibrat 0 0 36 90 23 32,39 Statin + Fibrat 0 0 0 0 0 0 Tổng 28 100 40 100 71 100
Kết quả nghiên cứu cho thấy ở nhóm tăng cholesterol máu đơn thuần 100% được chỉ định statin, nhóm tăng triglycerid có 90% sử dụng fibrat, thể tăng lipid máu hỗn hợp nhóm statin được sử dụng nhiều hơn, liệu pháp phối hợp giữa fibrat và statin chưa được các bác sĩ cân nhắc sử dụng trong trường hợp cần thiết khi một trong hai nhóm thuốc sử dụng đơn thuần chưa đủ mạnh để kiểm soát tình trạng của bệnh nhân.
Khảo sát về liều dùng, đường dùng, cách dùng của các thuốc điều trị 33.67 52.33 14 Simvastatin Atorvastatin Fenofibrate
49 RLLPM thu được kết quả như sau:
Bảng 3. 10: Liều dùng cách dùng của các thuốc điều trị RLLPM
Biệt dƣợc Hoạt chất Liều dùng – cách dùng Số lƣợt Tỷ lệ %
Zocor 10mg Simvastatin Dùng đường uống, liều 10mg/ngày, uống vào buổi tối trước khi đi ngủ
202 100%
Lipitor 10mg Atorvastatin Dùng đường uống, liều 10mg/ngày, uống vào buổi tối trước khi đi ngủ
314 100%
Lipanthyl 200mg
Fenofibrat Dùng đường uống, liều 200mg/ngày, uống vào buổi tối trước khi đi ngủ
84 100%
Như vậy: 100% bệnh nhân dùng liều statin đơn độc theo đúng khuyến cáo (về liều dùng, đường dùng, cách dùng). 100% bệnh nhân dùng liều fibrat đơn độc theo đúng khuyến cáo về liều dùng, đường dùng, tuy nhiên cách dùng 100% không đúng theo khuyến cáo (theo khuyến cáo Dược Thư Quốc Gia Việt Nam uống fibrat vào bữa ăn để tăng hấp thu thuốc, trong khi chỉ định của bác sĩ là uống vào buổi tối trước khi đi ngủ).
3.2.2. Các nhóm thuốc cơ bản sử dụng phối hợp cùng trong bệnh án
Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có các bệnh phối hợp đa dạng, vì thế số lượng thuốc phối hợp điều trị cho bệnh nhân cũng rất nhiều, trong đó có 5 nhóm thuốc hay được phối hợp cùng các thuốc điều trị RLLPM đó là:
- Thuốc ức chế men chuyển: perindopril, enalapril, lisinopril… - Thuốc chẹn kênh calci: nifedipin, amlodipin, lacidipin,… - Thuốc chống kết tập tiểu cầu: aspirin, clopidogrel….
50
- Thuốc điều trị cơn đau thắt ngực: nitroglycerin, trimetazidin,… - Thuốc điều trị ĐTĐ: metformin, glimepirid,….
Ngoài ra, một số nhóm thuốc khác cũng được phối hợp trong điều trị đó là: - Thuốc chẹn bơm proton: omeprazol, pantoprazol,…
- Thuốc ức chế thụ thể β1-adrenergic: metoprolol,… - Thuốc lợi tiểu: spironolacton, furocemid,….
- Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II: telmisartan, valsartan,…
3.2.3. Phác đồ điều trị RLLPM sử dụng trong mẫu nghiên cứu
Trong quá trình theo dõi 200 bệnh nhân trong 3 tháng điều trị một số bệnh nhân được thay đổi các thuốc khác nhau. Chi tiết trình bày trong bảng sau:
Bảng 3. 11: Sự thay đổi thuốc trong điều trị RLLPM
Phác đồ đầu Phác đồ thay thế Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Atorvastatin Simvastatin 10 5% Fenofibrat Atorvastatin 15 7,5%
Sự thay đổi phác đồ từ atorvastatin sang simvastatin (chiếm tỷ lệ 5%), từ fenofibrat sang atorvastatin (7,5%) có thể là do quan điểm dùng thuốc của bác sĩ lâm sàng, vì chúng tôi không tìm được lý do cụ thể căn cứ vào các tiến triển lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh, cũng như không thấy tác dụng không mong muốn của thuốc.
3.2.4. Các tƣơng tác thuốc – thuốc bất lợi
Trong 200 bệnh án nghiên cứu có 87 bệnh án gặp phải tương tác thuốc – thuốc bất lợi giữa các thuốc điều trị RLLPM với các thuốc khác, chiếm tỷ lệ 43,5%. Trong đó số cặp tương tác gặp phải là 121 cặp, hay gặp nhất là cặp simvastatin – amlodipin với 56 lần gặp chiếm tỷ lệ 46,28%. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
51
Hình 3. 5: Tỷ lệ các bệnh án gặp tương tác thuốc
Chi tiết các cặp tương tác được trình bày trong bảng sau:
Bảng 3. 12: Danh mục chi tiết các cặp tương tác thuốc
Thuốc điều trị RLLPM Thuốc tƣơng tác Mức độ Số lần gặp Tỷ lệ % Atorvastatin Nifedipin 2 14 11,57 Metronidazol 2 1 0,83 Valsartan 2 5 4,13 Spironolacton 2 16 13,22 Clopidogrel 2 1 0,83 Omeprazol 2 15 12,4 Clarythromycin 3 2 1,65 Simvastatin Omeprazol 2 5 4,13 Amlodipin 2 56 46,28 Nifedipin 3 4 3,31 Colchicin 3 2 0,83 Digoxin 2 1 0,83 Tổng 121 0 10 20 30 40 50 60
Có tương tác thuốc Không gặp tương tác
43.5
52
Cơ chế các cặp tương tác nghiêm trọng gặp trong nghiên cứu:
Bảng 3. 13: Các tương tác nghiêm trọng trong nghiên cứu
Cặp tƣơng tác Cơ chế tƣơng tác - Nguy cơ
Atorvastatin – Clarithromycin
Tương tác dược động học: clarithromycin ức chế enzym Cyp 3A4 làm giảm chuyển hóa atorvastatin, làm tăng tác dụng và độc tính của atorvastatin.
Atorvastatin – Omeprazol
Omeprazol ức chế cạnh tranh P-glycoprotein ở ruột, làm giảm thải trừ atorvastatin, làm tăng nồng độ atorvastatin trong huyết tương.
Atorvastatin – Clopidogrel
Atorvastatin ức chế chuyển hóa của clopidogrel bởi Cyp450 3A4, do đó làm giảm chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel.
Simvastatin – Colchicin
Tương tác dược lực học: Phối hợp statin và colchicin làm tăng hấp thu và giảm chuyển hóa lẫn nhau nên làm tăng tác dụng và độc tính của cả 2 thuốc.
Simvastatin – Amlodipin
Amlodipin làm tăng nồng độ và tác dụng của simvastatin trong huyết tương, có thể làm tăng nguy cơ tổn thương gan, tiêu cơ vân, độc thận…
Simvastatin – Nifedipin
Nifedipin làm tăng nồng độ và tác dụng của simvastatin trong huyết tương theo cách tác động lên enzym chuyển hóa thuốc Cyp3A4 ở gan/ruột, có thể làm tăng nguy cơ tổn thương gan, tiêu cơ vân, độc thận….
53
Tác dụng không mong muốn có thể gặp khi sử dụng statin là độc tính trên gan, độc tính trên cơ, độc tính trên tiêu hóa; khi sử dụng fibrat có thể gặp tác dụng không mong muốn là tăng men gan, sưng phù mặt, đau bụng, buồn nôn, đau đầu, mẩn ngứa….
Qua quá trình theo dõi bệnh nhân, chúng tôi thấy các TDKMM bệnh nhân gặp phải trong quá trình nghiên cứu như sau:
Bảng 3. 14: Tỷ lệ xuất hiện các tác dụng không mong muốn
STT Biểu hiện Thuốc sử
dụng Số BN Tỷ lệ % Xử trí (Có/không) Tiến triển (Đỡ/khỏi)
1 Đau cơ Simvastatin 25 12,5 Không Khỏi (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2 Mệt mỏi, khó chịu Fenofibrat 15 7,5 Không Khỏi
3 Đầy bụng, đau rát thượng vị, khó tiêu
Atorvastatin 5 2,5 Có Đỡ
4 Không có triệu chứng 155 77,5
Tổng 200 100
Kết quả trên cho thấy có 45 bệnh nhân (22,5%) có ít nhất 1 dấu hiệu không mong muốn của thuốc, trong đó triệu chứng đau cơ chiếm tỷ lệ nhiều nhất (12,5%), mệt mỏi chiếm tỷ lệ 7,5%, rối loạn tiêu hóa chỉ có 2,5%. Tuy nhiên phần lớn 155 bệnh nhân (77,5%) không có biểu hiện tác dụng không mong muốn của thuốc.
3.2.6. Sự thay đổi chức năng gan – thận trƣớc và sau điều trị
Các thuốc điều trị RLLPM có ảnh hưởng tới chức năng gan, thận của bệnh nhân nên chúng tôi tiến hành theo dõi chức năng gan, thận của 200 bệnh nhân mẫu nghiên cứu sau 3 tháng điều trị. Kết quả được phản ảnh ở bảng sau:
54
Bảng 3. 15: Sự thay đổi chức năng gan – thận sau điều trị
Chức năng gan theo enzym gan Số BN Tỷ lệ %
Bình thường (ALAT, ASAT) 140 70 Tăng đơn độc ASAT và hoặc ALAT 47 23,5 Tăng đồng thời ASAT, ALAT 13 6,5
Tổng 200 100
Chức năng thận theo mức độ suy thận Số BN Tỷ lệ %
Bình thường 183 91,5 I 10 5 II 7 3,5 IIIa 0 0 IIIb 0 0 IV 0 0
Theo dõi các chỉ số xét nghiệm đánh giá chức năng gan, thận của bệnh nhân sau 3 tháng điều trị thuốc RLLPM cho thấy tỉ lệ bệnh nhân có biểu hiện tăng nhẹ men gan (ALAT, ASAT) so với trước điều trị: có 11 (5,5%) bệnh nhân trước khi điều trị men gan nằm trong giới hạn bình thường, sau điều trị men gan tăng nhỏ hơn 3 lần giới hạn bình thường và đều được chỉ định Statin.
Theo ATPIII, Handbook of clinical drug data, Goodman & Gilman’s khi nồng độ enzym gan cao hơn 3 lần giới hạn bình thường thì chống chỉ định sử dụng nhóm statin. Chính vì thế cần theo dõi men gan của các bệnh nhân này.
55
3.3. ĐÁNH GIÁ TÍNH HỢP LÝ TRONG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU RỐI LOẠN LIPID MÁU
3.3.1. Đánh giá tính hợp lý trong quyết định dùng thuốc RLLPM
Theo khuyến cáo của Hiệp hội Tim Mạch Việt Nam và NCEP ATP III điều trị bằng thuốc dựa vào LDL – C, chúng tôi tiến hành đánh giá 200 bệnh nhân mẫu nghiên cứu và thu được kết quả như sau:
Bảng 3. 16: Quyết định dùng thuốc dựa vào LDL – C
Phân loại nguy cơ Quyết định dùng thuốc
Cần thiết Không cần thiết
LDL-C mmol/L Số BN Tỷ lệ % LDL-C mmol/L Số BN Tỷ lệ % Nguy cơ cao ≥ 1,8 164 82 <1,8 0 0 Nguy cơ cao -
trung bình ≥ 2,6 16 8 < 2,6 0 0