Trong quá trình theo dõi 200 bệnh nhân trong 3 tháng điều trị một số bệnh nhân được thay đổi các thuốc khác nhau. Chi tiết trình bày trong bảng sau:
Bảng 3. 11: Sự thay đổi thuốc trong điều trị RLLPM
Phác đồ đầu Phác đồ thay thế Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Atorvastatin Simvastatin 10 5% Fenofibrat Atorvastatin 15 7,5%
Sự thay đổi phác đồ từ atorvastatin sang simvastatin (chiếm tỷ lệ 5%), từ fenofibrat sang atorvastatin (7,5%) có thể là do quan điểm dùng thuốc của bác sĩ lâm sàng, vì chúng tôi không tìm được lý do cụ thể căn cứ vào các tiến triển lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh, cũng như không thấy tác dụng không mong muốn của thuốc.
3.2.4. Các tƣơng tác thuốc – thuốc bất lợi
Trong 200 bệnh án nghiên cứu có 87 bệnh án gặp phải tương tác thuốc – thuốc bất lợi giữa các thuốc điều trị RLLPM với các thuốc khác, chiếm tỷ lệ 43,5%. Trong đó số cặp tương tác gặp phải là 121 cặp, hay gặp nhất là cặp simvastatin – amlodipin với 56 lần gặp chiếm tỷ lệ 46,28%.
51
Hình 3. 5: Tỷ lệ các bệnh án gặp tương tác thuốc
Chi tiết các cặp tương tác được trình bày trong bảng sau:
Bảng 3. 12: Danh mục chi tiết các cặp tương tác thuốc
Thuốc điều trị RLLPM Thuốc tƣơng tác Mức độ Số lần gặp Tỷ lệ % Atorvastatin Nifedipin 2 14 11,57 Metronidazol 2 1 0,83 Valsartan 2 5 4,13 Spironolacton 2 16 13,22 Clopidogrel 2 1 0,83 Omeprazol 2 15 12,4 Clarythromycin 3 2 1,65 Simvastatin Omeprazol 2 5 4,13 Amlodipin 2 56 46,28 Nifedipin 3 4 3,31 Colchicin 3 2 0,83 Digoxin 2 1 0,83 Tổng 121 0 10 20 30 40 50 60
Có tương tác thuốc Không gặp tương tác
43.5
52
Cơ chế các cặp tương tác nghiêm trọng gặp trong nghiên cứu:
Bảng 3. 13: Các tương tác nghiêm trọng trong nghiên cứu
Cặp tƣơng tác Cơ chế tƣơng tác - Nguy cơ
Atorvastatin – Clarithromycin
Tương tác dược động học: clarithromycin ức chế enzym Cyp 3A4 làm giảm chuyển hóa atorvastatin, làm tăng tác dụng và độc tính của atorvastatin.
Atorvastatin – Omeprazol
Omeprazol ức chế cạnh tranh P-glycoprotein ở ruột, làm giảm thải trừ atorvastatin, làm tăng nồng độ atorvastatin trong huyết tương.
Atorvastatin – Clopidogrel
Atorvastatin ức chế chuyển hóa của clopidogrel bởi Cyp450 3A4, do đó làm giảm chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel.
Simvastatin – Colchicin
Tương tác dược lực học: Phối hợp statin và colchicin làm tăng hấp thu và giảm chuyển hóa lẫn nhau nên làm tăng tác dụng và độc tính của cả 2 thuốc.
Simvastatin – Amlodipin
Amlodipin làm tăng nồng độ và tác dụng của simvastatin trong huyết tương, có thể làm tăng nguy cơ tổn thương gan, tiêu cơ vân, độc thận…
Simvastatin – Nifedipin
Nifedipin làm tăng nồng độ và tác dụng của simvastatin trong huyết tương theo cách tác động lên enzym chuyển hóa thuốc Cyp3A4 ở gan/ruột, có thể làm tăng nguy cơ tổn thương gan, tiêu cơ vân, độc thận….
53
Tác dụng không mong muốn có thể gặp khi sử dụng statin là độc tính trên gan, độc tính trên cơ, độc tính trên tiêu hóa; khi sử dụng fibrat có thể gặp tác dụng không mong muốn là tăng men gan, sưng phù mặt, đau bụng, buồn nôn, đau đầu, mẩn ngứa….
Qua quá trình theo dõi bệnh nhân, chúng tôi thấy các TDKMM bệnh nhân gặp phải trong quá trình nghiên cứu như sau:
Bảng 3. 14: Tỷ lệ xuất hiện các tác dụng không mong muốn
STT Biểu hiện Thuốc sử
dụng Số BN Tỷ lệ % Xử trí (Có/không) Tiến triển (Đỡ/khỏi)
1 Đau cơ Simvastatin 25 12,5 Không Khỏi
2 Mệt mỏi, khó chịu Fenofibrat 15 7,5 Không Khỏi
3 Đầy bụng, đau rát thượng vị, khó tiêu
Atorvastatin 5 2,5 Có Đỡ
4 Không có triệu chứng 155 77,5
Tổng 200 100
Kết quả trên cho thấy có 45 bệnh nhân (22,5%) có ít nhất 1 dấu hiệu không mong muốn của thuốc, trong đó triệu chứng đau cơ chiếm tỷ lệ nhiều nhất (12,5%), mệt mỏi chiếm tỷ lệ 7,5%, rối loạn tiêu hóa chỉ có 2,5%. Tuy nhiên phần lớn 155 bệnh nhân (77,5%) không có biểu hiện tác dụng không mong muốn của thuốc.
3.2.6. Sự thay đổi chức năng gan – thận trƣớc và sau điều trị
Các thuốc điều trị RLLPM có ảnh hưởng tới chức năng gan, thận của bệnh nhân nên chúng tôi tiến hành theo dõi chức năng gan, thận của 200 bệnh nhân mẫu nghiên cứu sau 3 tháng điều trị. Kết quả được phản ảnh ở bảng sau:
54
Bảng 3. 15: Sự thay đổi chức năng gan – thận sau điều trị
Chức năng gan theo enzym gan Số BN Tỷ lệ %
Bình thường (ALAT, ASAT) 140 70 Tăng đơn độc ASAT và hoặc ALAT 47 23,5 Tăng đồng thời ASAT, ALAT 13 6,5
Tổng 200 100
Chức năng thận theo mức độ suy thận Số BN Tỷ lệ %
Bình thường 183 91,5 I 10 5 II 7 3,5 IIIa 0 0 IIIb 0 0 IV 0 0
Theo dõi các chỉ số xét nghiệm đánh giá chức năng gan, thận của bệnh nhân sau 3 tháng điều trị thuốc RLLPM cho thấy tỉ lệ bệnh nhân có biểu hiện tăng nhẹ men gan (ALAT, ASAT) so với trước điều trị: có 11 (5,5%) bệnh nhân trước khi điều trị men gan nằm trong giới hạn bình thường, sau điều trị men gan tăng nhỏ hơn 3 lần giới hạn bình thường và đều được chỉ định Statin.
Theo ATPIII, Handbook of clinical drug data, Goodman & Gilman’s khi nồng độ enzym gan cao hơn 3 lần giới hạn bình thường thì chống chỉ định sử dụng nhóm statin. Chính vì thế cần theo dõi men gan của các bệnh nhân này.
55
3.3. ĐÁNH GIÁ TÍNH HỢP LÝ TRONG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU RỐI LOẠN LIPID MÁU
3.3.1. Đánh giá tính hợp lý trong quyết định dùng thuốc RLLPM
Theo khuyến cáo của Hiệp hội Tim Mạch Việt Nam và NCEP ATP III điều trị bằng thuốc dựa vào LDL – C, chúng tôi tiến hành đánh giá 200 bệnh nhân mẫu nghiên cứu và thu được kết quả như sau:
Bảng 3. 16: Quyết định dùng thuốc dựa vào LDL – C
Phân loại nguy cơ Quyết định dùng thuốc
Cần thiết Không cần thiết
LDL-C mmol/L Số BN Tỷ lệ % LDL-C mmol/L Số BN Tỷ lệ % Nguy cơ cao ≥ 1,8 164 82 <1,8 0 0 Nguy cơ cao -
trung bình ≥ 2,6 16 8 < 2,6 0 0 Nguy cơ trung
bình ≥ 3,4 10 5 < 3,4 3 1,5 Nguy cơ thấp ≥ 4,1 < 4,1 7 3,5
Tổng 190 95 10 5
Như vậy có 95% bệnh nhân đều cần thiết phải điều trị bằng thuốc RLLPM, chỉ có 5% bệnh nhân nằm trong nhóm nguy cơ trung bình và thấp là chưa thật sự cần thiết điều trị bằng thuốc RLLPM.
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm bệnh nhân có chỉ số lipid máu bình thường cũng chiếm tỷ lệ khá cao 30,5%, 61 bệnh nhân này không có rối loạn lipid máu nhưng là những bệnh nhân nằm trong đối tượng nguy cơ cao và rất cao là đối tượng cao tuổi với tiền sử nhồi máu cơ tim, do đó vẫn được chỉ định statin dùng phối hợp.
56
3.3.2. Liều dùng theo chức năng thận của bệnh nhân
Trong 200 bệnh nhân mẫu nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 8,5% (17 bệnh nhân) có chức năng thận suy giảm (suy thận mạn độ I, II), đều là bệnh nhân cao tuổi >70 tuổi, và được chỉ định Statin (atorvastatin, simvastatin) 100% dùng liều 10mg/ngày. Như vậy theo các hướng dẫn của BNF 68 (9/2014), Handbook of clinical drug tái bản lần thứ 10, http://www.medicines.org.uk liều sử dụng là phù hợp.
3.3.3. Đánh giá đạt mục tiêu điều trị theo LDL – C
Theo khuyến cáo của NCEP ATP III 2004, LDL – C là mục tiêu quan trọng nhất trong điều trị RLLPM, do đó chúng tôi tiến hành khảo sát đích điều trị LDL – C của 200 bệnh nhân sau 3 tháng để xem có đạt đích điều trị hay không, kết quả thu được như sau:
Hình 3. 6: Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị theo LDL – C
Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị, không đạt mục tiêu điều trị trong mẫu nghiên cứu lần lượt là 50,5% và 49,5%. Như vậy tỷ lệ bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị cao tới 49,5%.
3.3.4. Lựa chọn thuốc điều trị RLLPM theo phân loại RLLPM
Qua nghiên cứu 200 bệnh nhân có sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu tại bệnh viện Đa khoa Ninh Bình, chi tiết lựa chọn thuốc điều trị RLLPM cho từng loại RLLPM trên bệnh nhân mẫu nghiên cứu như sau:
Đạt đích 50,5% Không đạt
57
Bảng 3. 17: Thuốc điều trị RLLPM được sử dụng theo phân loại RLLPM
Đối tƣợng Thuốc đƣợc lựa chọn - Nhận xét
Nhóm bệnh nhân tăng cholesterol máu
Statin (atorvastatin, simvastatin): 100%
Theo các khuyến cáo thì ở nhóm bệnh nhân tăng cholesterol máu statin được chỉ định hàng đầu.
Nhóm bệnh nhân tăng triglycerid máu
Nhóm fibrat (hoạt chất fenofibrat) được sử dụng nhiều nhất chiếm tỷ lệ 90%, 10% sử dụng statin. Điều này hoàn toàn phù hợp với các hướng dẫn điều trị, tác dụng của fibrat giảm mạnh TG và tăng HDL – C, vì thế fibrat được ưu tiên lựa chọn. Có 20 bệnh nhân (10%) tăng TG, không có bất thường về CHO và LDL – C , được chỉ định sử dụng nhóm statin, đây đều là những bệnh nhân đã mắc bệnh mạch vành hoặc có nguy cơ tim mạch cao và rất cao.
Nhóm bệnh nhân tăng lipid máu hỗn hợp
Nhóm statin được sử dụng nhiều hơn chiếm 67,61%, tiếp đó là nhóm fibrat chiếm tỷ lệ 32,39%, sự phối hợp giữa 2 nhóm statin và fibrat chưa được sử dụng.
Sử dụng thuốc ở bệnh nhân có mức TG cao
Kết quả nghiên cứu có 5 bệnh nhân (2,5%) có mức TG tăng rất cao > 5,65 mmol/l và đã đạt LDL mục tiêu được sử dụng fibrat (fenofibrat), có 25 bệnh nhân (12,5%) có TG máu cao 2,3 – 5,65 mmol/l, có LDL đạt mục tiêu được chỉ định với statin.
Sử dụng thuốc ở bệnh nhân có mức HDL –
C thấp đơn thuần
Trong mẫu nghiên cứu có 12 bệnh nhân có LDL – C thấp đơn thuần, không có tăng TG đi kèm, có LDL – C đạt mục tiêu, các bệnh nhân này đều có đa yếu tố nguy cơ, mắc các bệnh lý phối hợp và đều được chỉ định điều trị bằng statin.
58
Sử dụng thuốc ở nhóm bệnh nhân có chỉ số lipid máu bình
thường
Trong mẫu nghiên cứu có 30,5% (61 bệnh nhân) có chỉ số lipid máu bình thường nhưng nằm trong nhóm đối tượng nguy cơ cao và rất cao, có tiền sử nhồi máu cơ tim, mắc các bệnh phối hợp nên vẫn được chỉ định nhóm statin 100%.
Điều này là phù hợp với các khuyến cáo, sử dụng statin đề phòng ngừa các biến cố tim mạch.
3.3.5. Khảo sát kiến thức, thái độ của bệnh nhân liên quan tới điều trị
Có nhiều nguyên nhân ảnh hưởng tới sự tuân thủ của bệnh nhân, chính vì thế để góp phần tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng tới sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân, chúng tôi tiến hành phỏng vấn bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu theo bộ câu hỏi (phụ lục 3), khảo sát nhận thức, thái độ của bệnh nhân về bệnh, về thuốc, hiệu quả tư vấn của nhân viên y tế, phương pháp thu thập được trình bày chi tiết ở chương 2.
Kết quả thu được như sau:
Bảng 3. 18: Khảo sát nhận thức, thái độ của bệnh nhân liên quan tới điều trị
Đặc điểm khảo sát Kém Trung bình Tốt Số Bn Tỷ lệ % Số Bn Tỷ lệ % Số Bn Tỷ lệ % Nhận thức của bệnh nhân về bệnh 61 30,5 47 23,5 92 46 Nhận thức của bệnh nhân về thuốc 0 0 94 47 106 53
Hiệu quả tư vấn của nhân
59 Kết quả nghiên cứu cho thấy:
- Về bệnh: nhóm bệnh nhân có nhận thức kém về bệnh vẫn còn chiếm tỷ lệ khá cao 30,5%.
- Về thuốc: không có bệnh nhân nào không có những hiểu biết cơ bản về cách dùng thuốc. Tỷ lệ bệnh nhân có nhận thức tốt về thuốc chiếm tỷ lệ khá cao 53%. Tuy nhiên phần lớn bệnh nhân chưa biết cách tự theo dõi các tác dụng không mong muốn của thuốc (78%).
- Về hiệu quả tư vấn của nhân viên y tế: số bệnh nhân được hiệu quả tư vấn tốt chiếm tỷ lệ cao tới 70%.
60
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. VỀ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN MẪU NGHIÊN CỨU 4.1.1. Tuổi, giới tính và thể trạng 4.1.1. Tuổi, giới tính và thể trạng
Tuổi và giới:
Kết quả nghiên cứu cho thấy tuổi trung bình (năm) của BN là 64,9, người có độ tuổi thấp nhất là 38, cao nhất là 88, độ tuổi gặp nhiều nhất là trên 50 tuổi chiếm 97%, trong đó tỷ lệ mắc cao nhất ở nhóm tuổi 60 – 69 chiếm 53,5%. Nghiên cứu của chúng tôi có phân bố độ tuổi nhóm nghiên cứu cũng tương đồng với một số tác giả Tô Văn Hải (2002) [13], Trương Thanh Hương (2008) [15], Hoàng Thị Thu Hương (2009) [14], Nguyễn Thanh Hường (2009) [16], cũng có nhận xét tương tự đó là bệnh nhân RLLPM chủ yếu ở độ tuổi trên 50 tuổi và nhiều nhất ở độ tuổi 60 -69 tuổi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân nữ 58,5% gặp nhiều hơn tỷ lệ nam 41,5%. Kết quả này cũng phù hợp với một số nghiên cứu như Ngọ Xuân Thành (2000) [21]. Theo tác giả Tô Văn Hải (2002) [13], Hoàng Thị Thu Hương (2009) [14], Hoàng Thị Thu Minh (2011) [20] thì tỷ lệ nam nhiều hơn nữ. Khác biệt nhất định này có thể là do các nghiên cứu được tiến hành tại các bệnh viện, các cộng đồng trên các quần thể bệnh nhân có bệnh lý khác nhau.
Tuy nhiên, theo tác giả Trương Thanh Hương (2008) khác biệt giữa tỷ lệ nam và nữ không có ý nghĩa thống kê [15].
Thể trạng:
Kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có thể trạng bình thường chiếm tỷ lệ cao nhất 60,5%, bệnh nhân béo phì chiếm tỷ lệ ít hơn 33,5% (khoảng 1/3 số bệnh nhân), bệnh nhân thể trạng gầy chiếm tỷ lệ thấp nhất 6%. Kết quả này cũng phù hợp với một số nghiên cứu như Nguyễn Thanh Hường (2009),
61
Hoàng Thị Thu Hương (2009), có cùng nhận xét với chúng tôi đó là bệnh nhân có RLLPM thể trạng bình thường chiếm tỷ lệ cao nhất, tỷ lệ bệnh nhân béo phì chiếm 1/3 bệnh nhân [14; 16].
Tuy nhiên theo một số kết quả nghiên cứu ở một số nước Âu Mỹ thì tỷ lệ béo phì gặp cao hơn: nghiên cứu của tác giả Loreni. M, Orlan MJ (2004) cho thấy có 70% bệnh nhân có thể trạng béo phì [28].
Kết quả nghiên cứu này có sự khác biệt so với thế giới có thể do điều kiện của nước ta: chế độ ăn uống, đặc điểm thể chất và thói quen sinh hoạt của người Việt Nam. Do vậy RLLPM không chỉ xuất hiện ở người béo phì mà còn ở người bình thường thậm chỉ cả người gầy. Béo phì chỉ là một trong những nguyên nhân của RLLPM, ngoài ra các yếu tố khác như di truyền, các bệnh liên quan đến rối loạn chuyển hóa khác như tiểu đường, gout, ….hay chế độ ăn uống tập luyện cũng ảnh hưởng đến RLLPM của người bệnh.
4.1.2. Đánh giá nguy cơ tim mạch của đối tƣợng nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân RLLPM được đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch theo thang điểm Flamingham. Kết quả của đối tượng nghiên cứu nằm trong nhóm có nguy cơ rất cao và cao, nguy cơ cao – trung bình, nguy cơ trung bình, và nguy cơ thấp lần lượt là 82%, 8%, 6,5%, 3,5%. Như vậy số bệnh nhân nằm trong nhóm nguy cơ rất cao và cao chiếm tỷ lệ chủ yếu, trong đó có nhiều bệnh nhân mắc đồng thời nhiều yếu tố nguy cơ như THA, BMV, ĐTĐ.
Kết quả trên phù hợp với một số nghiên cứu như Nguyễn Thanh Hường (2009) [16], tỷ lệ nhóm bệnh nhân nguy cơ rất cao và cao chiếm cao nhất 81,6%, Hoàng Thị Thu Hương (2010) [14], tỷ lệ nhóm bệnh nhân nguy cơ rất cao và cao chiếm cao nhất 68,3%. Như vậy có thể nói có mối tương quan giữa RLLPM với các bệnh lý tim mạch và không chỉ tác động riêng lẻ mà chúng có thể là căn nguyên trực tiếp hoặc gián tiếp đến một loạt các bệnh lý mang tính hệ thống như RLLPM – THA – BMV – ĐTĐ [12].
62
Vì vậy việc kiểm soát và điều trị RLLPM càng phải thực hiện tích cực hơn để phòng ngừa các biến chứng tim mạch đặc biệt nghiêm trọng như nhồi máu cơ tim, tắc mạch thận….
4.1.3. Đặc điểm bệnh lý của đối tƣợng nghiên cứu