1. Nhiễm độc thần kinh
- Cơn động kinh kéo dài trong vòng 1phút sẽ gây nên tình trạng thiếu oxy và ưu thán. Vì vậy phải nhanh chóng cung cấp oxy cho bệnh nhân, và cắt cơn động kinh ngay bằng:
+ Benzodiazepine (diazepam, midazolam), mặc dù thuốc này chưa được xác định rõ sẽ cắt được cơn hoàn toàn. Nhóm thuốc benzodiazepine ít tác động xấu trên huyết
động, nhưng khởi phát tác dụng chậm hơn, đặc biệt nhóm dizepam. Vì vậy nên chọn nhóm thuốc midazolam, thuốc có khởi phát tác dụng nhanh hơn.
+ Thiopental, thuốc này có ưu điểm tác dụng cắt cơn nhanh, tuy nhiên do tác dụng
ức chế tim mạch mạnh, có thể làm gia tăng tác dụng nhiễm độc tim của thuốc tê. Vì vậy người ta khuyến cáo sử dụng liều nhỏ, đồng thời theo dõi tình trạng tim mạch bệnh nhân chặt chẽ ngay sau khi tiêm thuốc. Liều sử dụng khoảng 100-200mg.
- Trong trường hợp thiếu oxy kéo dài, biểu hiện tình trạng giảm thông khí phế nang hoặc khi biễu hiện nhiễm độc tim, bệnh nhân phải được đặt nội khí quản ngay, trong trường hợp này sử dụng succinylcholine đểđặt nội khí quản không chống chỉđịnh. Quả thật nhiều nghiên cứu thực nghiệm, cũng như thực hành trên lâm sàng (Moor, Bridenbaugh) ghi nhận: Succinylcholine cho phép đặt nội khí quản nhanh, cắt được cơn co giật, không làm tổn thương các cơ quan ở mức trung ương và không cần phải dùng thuốc chống co giật.
2. Nhiễm độc tim
- Nhiễm độc tim thường là do nhiễm độc bupivacaine hoặc ở những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch kèm theo khi sử dụng thuốc tê. Các biện pháp điều trị nhiễm độc tim thường dựa vào các kết quả nghiên cứu trên thực nghiệm súc vật, cũng như phụ
thuộc vào tình trạng biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân. Nhiễm độc tim như đã giới thiệu, thường biểu hiện đồng thời trên cấu trúc điện (dẫn truyền) và cả trên cơ học (co bóp tim). Vì vậy khi xử trí cần phải lưu ý cả hai cấu trúc này.
- Trong trường hợp mạch chậm, để làm gia tăng nhịp tim bằng cách kích thích điện hoặc sử dụng các thuốc vận mạch có tác dụng làm gia tăng nhịp tim như adrenaline
được khuyến cáo không nên sử dụng.
Clarkson và Hondeghem đã nghiên cứu và chứng minh rằng nhiễm độc với bupivacaine mà dùng các thuốc có tác dụng gia tăng nhịp tim sẽ làm nặng hơn tình trạng rối loạn dẫn truyền của tim. Tuy nhiên, atropine một đôi khi có thể sử dụng vì nhiều nghiên cứu chứng minh chưa ghi nhận tình trạng nặng thêm về rối loạn nhịp tim ở chó được gây tê với bupivacaine mà trước đó đã được tiền mê bằng atropine. Ngược lại rối loạn dẫn truyền được ghi nhận nặng hơn ở súc vật thí nghiệm khi bị
nhiễm độc bupivacaine mà không được tiền mê với atropine.
Một số nghiên cứu khác cũng chứng minh khi bị nhiễm độc bupivacaine có biểu hiện rối loạn nhịp thất, sử dụng lidocaine lại có hiệu quả. Vì vậy trong thực hành lâm sàng khi có rối loạn nhịp thất, đặc biệt rung thất, sử dụng lidocaine và sốc điện đã được đề
nghịứng dụng.
Tuy nhiên về mặc lý thuyết điều này không logic vì sử dụng một loại thuốc mà thuốc
đó lại tác động trên ngay cùng một ổ cảm thụ (receptor) của bupivacaine. Điều này
đã được xác minh bởi nghiên cứu của Karten và Martin, các tác giả này cho rằng bretylium có hiệu quả hơn lidocaine trong xử trí cơn nhịp nhanh thất ở chó thí nghiệm sau gây tê bị nhiễm độc bupivacaine.
Vì vậy khi bị nhiễm độc bupivacaine có rối loạn nhịp, đặc biệt là nhịp nhanh người ta khuyến cáo nên xử trí bằng:
- Clonidine 0,01mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm trong vòng 1phút.
- Trong trường hợp rối loạn dẫn truyền biểu hiện nhịp chậm thì atropine được chỉ định, nó có tác dụng làm giảm tình trạng chậm dẫn truyền trong hệ thống Purkinje- bó His và trong thất. Liều lượng tuỳ thuộc vào biểu hiện thực tế trên lâm sàng, có thể
bắt đầu từ 0,5mg.
- Trong trường hợp biểu hiện tình trạng ức chế co bóp của tim, người ta thường khuyến cáo sử dụng catecholamine. Tuy nhiên nếu sử dụng adrenalin có thể gây bất lợi vì chính nó gây cơn nhịp nhanh và có thể làm rối loạn dẫn truyền nặng hơn. Vì vậy adrenalin chỉ sử dụng khi bị ngừng tim.
- Dobutamine thường ít gây nhịp nhanh, ngược lại có tác dụng ổn định huyết động mà không gây thêm rối loạn dẫn truyền, vì thế nó được chỉ định trong trường hợp nhiễm độc bupivacaine có biểu hiện ức chế co bóp tim, liều bắt đầu 5μg/kg/phút.
- Kết hợp clonidine với dobutamine trong điều trị nhiễm độc bupivacaine là một phương thức điều trị đáng quan tâm hiện nay, vì clonidine làm giảm rối loạn dẫn truyền, đáp ứng điều trị nhanh và dobutamine làm giảm rối loạn co bóp của tim đồng thời do bupivacaine và cả do clonidine.
3. Hướng dẫn xử trí cấp cứu trường hợp nhiễm độc thuốc tê
Trong tất cả mọi trường hợp khi bị nhiễm độc thuốc tê, cần phải thực hiện các bước như sau:
- Cung cấp oxy ngay (bằng ống thông mũi hoặc mặt nạ (mask) mặt mũi.
- Nếu nhiễm độc với lidocaine ít biểu hiện nhịp độc tim mà thường gây nhiễm độc thần kinh, biểu hiện bằng cơn co giật, vì thế benzodizepine (midazolam, valium)
được chỉđịnh. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Ngược lại, khi bị nhiễm độc bupivacaine, cần phải nhanh chóng cắt cơn co giật, thiopental kết hợp succinylcholine được chỉ định để vừa cắt cơn co giật đồng thời
đặt nhanh được nội khí quản, thông khí nhân tạo cung cấp oxy tốt cho bệnh nhân. - Xử trí nhịp độc tim cần thực hiện theo các bước sau:
+ Khi có nhịp tim chậm hoặc nhanh mà huyết động bệnh nhân vẫn ổn định thì tốt nhất theo dõi chặt chẽ bệnh nhân để có hướng xử trí thích hợp, lúc này chưa can thiệp gì ngoài việc cung cấp oxy.
+ Khi có rung thất hoặc nhịp nhanh thất gây rối loạn huyết động, sốc (choc) điện
được chỉđịnh.
+ Nếu thất bại, bretylium và clonidine được chỉ định, nếu huyết động không ổn định sử dụng thêm dobutamine.
+ Trong trường hợp truỵ tim mạch nặng, sử dụng ngay dobutamine, nếu có rối loạn dẫn truyền kết hợp dùng clonidine.
+ Adrenaline giành cho trường hợp ngừng tim (vô tâm thu, phân ly điện cơ) kết hợp với các biện pháp hồi sức tim phổi khác. Tuy nhiên khi gặp truỵ tim mạch nặng đe doạ ngừng tim, adrenalin có thể chỉđịnh, nhưng phải dùng bắt đầu với liều nhỏ nhất
để tránh làm gia tăng nhịp tim dẫn đến gây rối loạn dẫn truyền nặng hơn.
Tóm lại nhiễm độc thuốc tê là một biến chứng nặng, trong một số trường hợp điều trị
gặp rất nhiều khó khăn, đặc biệt khi bị nhiễm độc do bupivacaine. Vì vậy khi ứng dụng kỹ thuật gây tê dù kỹ thuật đơn giản như gây tê tại chỗ luôn theo dõi sát bệnh nhân, sử dụng đúng nồng độ, liều lượng thuốc, tránh tiêm nhầm vào mạch máu, với tất cảđiều đó là biện pháp dự phòng có hiệu quả nhất.
Truyền máu Mục tiêu học tập: Mục tiêu học tập:
1. Mô tả và phân biệt được các nhóm máu của hệ ABO. 2. Trình bày được các nguyên tắc truyền máu.
3. Trình bày được các chỉđịnh và chống chỉđịnh khi truyền máu.
4. Nêu các tai biến và biến chứng thông thường khi truyền máu và hướng xử trí khi xảy ra tai biến do truyền máu.
I. Đại cương
1. Hệ thống nhóm máu
Trong cơ thể người, các nhóm máu thuộc hệ ABO là nhóm máu chính, quyết định cho sự tai biến trầm trọng và chết người do truyền máu. Vì trong máu luôn luôn có sẵn chất chống lại nhóm máu mà người đó không có nên tai biến đó xảy ra ngay tức khắc và ngay lần đầu truyền máu. Do đó, chỉ định truyền máu khi thật cần thiết và
đúng qui tắc truyền máu.
Tỉ lệ nhóm máu người Việt Nam: O (42,15%), B (30,12%), AB (6,57%), A (21,15%). 1.1. Kháng nguyên
- Người có nhóm máu A: trên hồng cầu có kháng nguyên A. - Người có nhóm máu B: trên hồng cầu có kháng nguyên B. - Nhóm AB: có kháng nguyên AB.
- Người có nhóm máu O: trên hồng cầu không có kháng nguyên A, B, nhưng có kháng nguyên H. Ngoài ra nhóm A còn có các nhóm phụ A1, A2 và nhóm AB có A1B và A2B. Người có nhóm A1 hay A1B sẽ không truyền được cho người có nhóm máu A2 và A2B vì trong huyết tương A2, A2B có kháng thể chống A1.
1.2. Kháng thể
- Người có nhóm A trong huyết tương có kháng thểβ. - Người có nhóm B trong huyết tương có kháng thểα.
- Người có nhóm AB trong huyết tương không có kháng thểα, β . - Người có nhóm O trong huyết tương có kháng thểα, β .
Cần chú ý:
- Kháng nguyên hệ ABO tương đối bền vững nên định nhóm máu cho trẻ sơ sinh bằng huyết thanh mẫu có khó khăn.
- Kháng thể hệ ABO thường hay thay đổi do đó định nhóm máu cho người già bằng hồng cầu mẫu có khó khăn .
2. Sự cần thiết phải truyền máu
Cho đến nay máu vẫn được xem là dung dịch tốt nhất và không thể thiếu được trong (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
điều trị khi bệnh nhân bị mất máu do bất kỳ nguyên nhân nào. Máu không những cung cấp huyết cầu tố để vận chuyển oxy mà còn mang theo các yếu tố đông máu (máu toàn phần) rất cần để hàn gắn các vết thương đang chảy máu.
Vì vậy khi truyền máu phải có chỉđịnh chặt chẽđúng nguyên tắc và kịp thời để tránh xảy ra tai biến do truyền máu gây nên.