III. Nhiễm khuẩn vết mổ và các biện pháp phòng ngừa
1 9mmHg bởi protein 9mmHg bở i các cation
28 mmHg
17mmHg
AL thuỷ tĩnh khoảng kẽ AL keo khoảng kẽ
90% Hệ thống bạch huyết Hệ thống bạch huyết (đường trở lại tuần hoàn
6mmHg 5mmHg
10% của protein)
Hình 4.2. Sơđồ trao đổi nước giữa lòng mạch và khoảng kẽ
- Thận và tuần hoàn là trung tâm của việc điều hoà sự vận chuyển nước của khoang mạch máu. Tất cả những thay đổi về huyết động (giảm huyết áp động mạch, giãn mạch, giảm thể tích tuần hoàn làm thay đổi cung lượng tim và dẫn đến giảm mức lọc cầu thận. Ngược lại suy thận có thể gây nên những thay đổi lớn về thể tích dịch, thể tích tuần hoàn của cơ thể. Những thay đổi đó được tác động bởi:
+ Các catecholamin và hệ giao cảm đóng vai trò chính để kiểm soát sức cản của động mạch đến và động mạch đi ở cầu thận cũng như sức cản mạch máu hệ thống. + Hệ renine-angiotensine-aldosterone, hormon chống bài niệu (ADH), yếu tố thải natri niệu của tâm nhĩ (FAN) kiểm soát mức lọc cầu thận và trao đổi nước ở ống thận.
Hình 4.3. Sơđồ về cơ chếđiều hoà vận chuyển nước trong cơ thể II. Rối loạn thăng bằng nước
Bình thường có 4 đường xuất nước ra khỏi cơ thể: thận, da, ruột, hô hấp. Khi lượng nước bị mất qua các đường này tăng do bất thường như: nôn, ỉa chảy, toát mồ hôi nhiều, tăng lợi tiểu hoặc trong một số hoàn cảnh đặc biệt như bệnh nhân thở máy, các bệnh lý gây đa niệu (đái tháo nhạt...) dẫn đến rối loạn thăng bằng nước trong cơ thể.
Vì vậy, chẩn đoán mất nước phải dựa vào: - Nguyên nhân.
- Triệu chứng lâm sàng. - Cận lâm sàng.
1. Mất nước trong tế bào (mất nước nhiều hơn mất Na+)
1.1. Bệnh sinh
Ở một người bình thường nếu không nhập nước, nước vẫn được tạo ra qua đường chuyển hoá các chất. Lượng nước cung cấp cho cơ thể theo đường này khoảng 300ml/ngày. Nếu vẫn không nhập nước thì hậu quả là cơ thể bị thiếu nước. Ảnh hưởng đầu tiên đến khoang ngoài tế bào tạo ra hiện tượng cô đặc (ưu trương về phương diện thẩm thấu) và nước trong tế bào vận chuyển ra ngoài tế bào, hậu quả lúc đầu mất nước ngoài tế bào về sau dẫn đến mất nước cả hai khoang.
Theo Mariotte: Nếu không nhập nước trong 24giờ sẽ giảm 2% trọng lượng cơ thể. Trường hợp nặng (không nhập kèm mất bất thường) có thể mất đến 15%. Không nhập nước trong 36-48giờ, Na+ và Cl- vẫn bình thường nhưng sau 48giờ ống thận tăng tái hấp thu Na+, Cl- do đó 2 loại ion này ở ngoài tế bào tăng. Khi mất nước, thể tích nước tiểu giảm, Na+ và Cl- trong nước tiểu không tăng, về sau giảm do tăng tái hấp thu. Nguyên nhân do áp lực thẩm thấu ngoài tế bào tăng, kích thích thuỳ sau tuyến yên tiết ra ADH làm tăng tái hấp thu muối và nước ở ống thận. Mặt khác, lượng máu qua thận giảm nên urê lọc qua thận giảm, do vậy urê máu tăng.
1.2. Nguyên nhân
- Mất qua thận: Bệnh đái tháo nhạt, lợi niệu thẩm thấu (đái đường, dùng manitol) - Mất ngoài thận: Qua da (sốt), hô hấp (thở nhanh).
1.3. Triệu chứng lâm sàng
Khát, khô lưỡi và môi lợi, lú lẫn, yếu cơ, đái ít, có khi co giật, hôn mê, không có da nhăn.
1.4. Cận lâm sàng
Tăng Na+ và Cl- máu, tăng áp lực thẩm thấu (ALTT) huyết tương. Protid máu và Hct bình thường.
1.5. Điều trị
Cung cấp nước: Uống nước nguyên chất hoặc truyền tĩnh mạch dung dịch nhược trương (glucose 2,5%) không cho NaCl lúc đầu. Đôi khi cần rất nhiều dịch, nếu thiếu nước nặng cần cho ít nhất một nửa lượng dịch thiếu trong 12giờđầu.
- Ước tính mức độ thiếu nước trên lâm sàng: + Thiếu dưới 1,5lít: khát vừa.
+ Thiếu 1,5- 4lít: khát nhiều, khô miệng và vùng nách bẹn. Na+ máu tăng, tỉ trọng và áp lực thẩm thấu nước tiểu tăng. Hct , độ căng da, huyết áp bình thường.
+ Thiếu trên 4 lít: khát không chịu nỗi, tăng Na+ máu rõ, Hct tăng nhẹ, đái ít, thờ ơ, nếu không điều trị sẽ hôn mê và chết.
2. Mất nước ngoài tế bào (mất nước bằng mất Na+)
2.1. Nguyên nhân
- Mất qua đường tiêu hoá: nôn, ỉa chảy, hút dịch dạ dày tá tràng, dò đường tiêu hoá. - Mất qua thận: suy thận mãn, tiểu nhiều do thẩm thấu, dùng thuốc lợi tiểu, suy tuyến thượng thận, bệnh thận gây mất NaCl...
- Mất qua da: bỏng, tiết mồ hôi nhiều, say nắng... 2.2. Triệu chứng lâm sàng
Da nhăn, tụt huyết áp, mạch nhanh, áp lực tĩnh mạch trung ương thấp, đái ít. Không khát, không khô niêm mạc.
2.3. Cận lâm sàng
Cô đặc máu: Hct tăng, protit máu tăng. Na+ và Cl- máu và nước tiểu bình thường hoặc giảm nhẹ. Tăng urê và creatinin máu.
2.4. Điều trị
Cung cấp nước và NaCl, không bao giờ bù nước không chứa NaCl. Dùng bằng đường uống hoặc truyền tĩnh mạch. Truyền tĩnh mạch khi có nôn nhiều.
3. Ứ nước ngoài tế bào
3.1. Nguyên nhân
+ Thận: viêm cầu thận cấp, viêm thận cấp và mãn. + Tim: suy tim ứ máu
+ Gan: xơ gan cổ trướng
+ Nội tiết: cường Aldosteron, cường Cortison 3.2. Lâm sàng
Tăng cân, phù da và niêm mạc, nặng gây phù phổi, tăng huyết áp. 3.3. Cận lâm sàng
Biểu hiện tình trạng pha loãng máu (giảm Hct, giảm protid máu), Na+ và Cl- máu bình thường.
3.4. Điều trị
Hạn chế dùng muối, hạn chế nước nếu kèm ứ nước trong tế bào, thuốc lợi tiểu, điều trị căn nguyên..
4. Ứ nước trong tế bào
4.1. Nguyên nhân
- Quá tải nước hoặc giảm Na+ huyết tương:
+ Do sai sót trong điều trị: truyền quá nhiều dịch nhược trương không chứa NaCl, bệnh nhân suy thận, suy gan, suy tim nhập nhiều nước.
+ Hội chứng tăng tiết ADH + Hội chứng tổn thương màng tế bào. 4.2. Lâm sàng - Sợ nước. - Rối loạn thần kinh, chuột rút, nhức đầu, co giật, mỏi mệt. - Tăng cân nhẹ.
- Co giật do ngộđộc nước chỉ xuất hiện khi áp lực thẩm thấu huyết tương giảm nặng và Na+ máu nhỏ hơn 120 mEq/l.
4.3. Điều trị
- Hạn chế nước, lợi niệu thẩm thấu bằng Manitol, nếu suy thận thì cần thẩm phân phúc mạc hoặc lọc máu.
- Cung cấp NaCl ưu trương khi bệnh nhân trong tình trạng nặng nhưng phải thận trọng.