VII. Chọn thuốc tê
Gây tê ngoài màng cứng-Gây tê qua khe xương cùng
cùng
Mục tiêu học tập:
1. Trình bày được chỉđịnh, chống chỉđịnh của gây tê ngoài màng cứng
2. Chuẩn bịđược các phương tiện để thực hiện kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng 3. Kể ra được các biến chứng thường gặp của gây tê ngoài màng cứng
4. Trình bày được các biện pháp dự phòng và thái độ xử trí khi gặp các biến chứng của gây tê ngoài màng cứng.
I. Đại cương
1. Một sốđặc điểm giải phẫu liên quan gây tê ngoài màng cứng
1.1. Cột sống
- Cột sống cong hình chữ S kéo dài từ lỗ chẩm đến hỏm cùng: gồm 33 đốt sống hợp lại với nhau (7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng, 4 đốt sống cụt) tạo thành 4 đoạn cong khác nhau: cổ cong ra trước, ngực cong ra sau, thắt lưng cong ra trước, đoạn cùng lồi ra sau.
- Các điểm cong nhất của cột sống cũng là chỗ vận động dễ nhất nên dễ chọc kim khi gây tê.
- Cấu tạo mỗi đốt sống bao gồm: thân đốt sống, lỗ đốt sống, mỏm ngang, mỏm gai, cung đốt sống, mỏm khớp trên, dưới.
- Giữa 2 đốt sống kề nhau tạo thành khe liên đốt, khe này rộng hay hẹp là tuỳ theo từng đoạn. Mỏm gai gần như nằm ngang ở đoạn thắt lưng nên thuận lợi cho việc chọc tuỷ sống hay chọc kin vào khoang ngoài màng cứng. Các vùng khác mỏm gai nằm chếch xuống nên việc chọc kim khó khăn hơn.
1.2. Các dây chằng và màng
Từ ngoài vào trong lần lượt có các tổ chức sau: - Da, tổ chức dưới da.
- Dây chằng trên gai, thường hẹp và xơ hoá ở người già. - Dây chằng liên gai.
- Dây chằng vàng, dây chằng này thường cứng, kéo dài từ vùng cổ đến cột sống thắt lưng. Khi chọc vào tạo sức cản mạnh và đó là dấu hiệu nhận biết khi chọc qua nó.
- Màng cứng và màng nhện sát phía trong dây chằng vàng. - Màng nuôi áp sát tuỷ sống.
1.3. Khoang ngoài màng cứng
- Khoang ngoài màng cứng: về lý thuyết khoang ngoài màng cứng là khoang ảo, giới hạn phía trước là màng cứng, phía sau là dây chằng vàng, giới hạn trên là lỗ chẩm, giới hạn dưới là túi cùng nằm ởđốt cùng 2 (S2). Khoang này chứa nhiều tổ chức liên kết, mỡ, mạch máu. Khoang ngoài màng cứng có chứa toàn bộ các rễ thần kinh từ
- Hệ thống tĩnh mạch trong khoang ngoài màng cứng: các tĩnh mạch chạy dọc hai bên của khoang ngoài màng cứng. Do vậy khi chọc kim không đúng đường giữa cũng có thể chọc vào những tĩnh mạch này, hậu quả có thể là bơm thuốc vào tĩnh mạch hoặc gây máu tụ chèn ép khoang ngoài màng cứng.
- Khoang ngoài màng cứng thường có áp lực âm.
Hình 13. 1. Sơđồ cột sống thẳng, nghiêng
Hình 13. 2. Sơđồ mặt cắt dọc cột sống
II. Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng
Khay dùng để gây tê ngoài màng cứng được sản xuất sẵn, có đầy đủ các dụng cụ. Trong điều kiện nước ta hiện nay cần chuẩn bị khay dụng cụ cho gây tê ngoài màng cứng đảm bảo đủ các chi tiết và vô trùng. Một khay gồm có:
- 01 Kim Tuohy số18G
- 03 bơm tiêm 5ml, 10ml, 20ml - 01 lọ, ống lidocaine 1%
- 02 ống nước cất vô trùng hoặc nước muối sinh lý - 01 kẹp sát trùng
- 06-08 miếng gạc vô trùng, 03 khăn vô trùng hoặc 01 khăn lỗ
- 01-02 đôi găng tay vô trùng
Tất cả các dụng cụđều được tiệt trùng.
2. Chuẩn bị gây tê
2.1. Chuẩn bị bệnh nhân
- Về tinh thần: Khi tiến hành gây tê cần sự hợp tác của bệnh nhân, bệnh nhân tỉnh trong quá trình tiến hành kỹ thuật cũng như trong cuộc mổ, nên việc giải thích cho bệnh nhân chi tiết của kỹ thuật cũng như các việc có thể sẽ xảy ra trong cuộc mổ sẽ
làm cho bệnh nhân yên tâm và hợp tác tốt hơn. Tuy nhiên sau đó việc sử dụng các thuốc an thần cũng rất quan trọng.
- Truyền dịch trước khi gây tê: cần phải làm đường truyền tĩnh mạch một cách hệ
thống trước gây tê. Việc truyền dịch có hai mục đích:
+ Bù lại lượng dịch mà bệnh nhân còn thiếu trước mổ do nhịn ăn uống hoặc mất nước.
+ Chuẩn bị bù khối lượng tuần hoàn do giãn mạch sau gây tê. Lượng dịch bù trước gây tê thông thường 10-15ml/kg.
2.2. Chuẩn bị phương tiện
- Các phương tiện theo dõi cơ bản: Điện tim, huyết áp động mạch, nhịp thở, độ bão hoà oxy nhịp mạch.
- Chuẩn bị đầy đủ các phương tiện, thuốc hồi sức sẵn sàng như một cuộc gây mê toàn thân.
3. Kỹ thuật
3.1. Tư thế bệnh nhân Có hai tư thế cơ bản:
- Tư thế ngồi, lưng cúi, cằm gập trước ngực, hai tay vòng bắt chéo ra trước, hai chân duỗi thẳng trên bàn hoặc để trên ghế. Với tư thế này người gây mê dễ chọc kim, tuy nhiên máu ứ đọng nhiều ở hai chi dưới, hạn chế máu tĩnh mạch trở về dễ
gây tụt huyết áp.
- Tư thế nằm nghiêng co lưng tôm, tư thế này giảm nguy cơ tụt huyết áp do phản xạ
Hình 13. 3. Tư thế bệnh nhân để thực hiện gây tê ngoài màng cứng
3.2. Tiến hành
- Người gây tê phải đội mũ, mặc áo, đeo găng và mang khẩu trang vô trùng.
- Sát trùng vùng định chọc kim gây tê: sát trùng rộng từ trong ra ngoài, cần sát trùng kỹ ít nhất 3 lần.
- Xác định vị trí chọc kim: đường kẻ ngang hai gai chậu trước trên là khe liên đốt L4- L5, thông thường điểm chọc kim được chọn là đường giữa cột sống và chỗ dễ chọc nhất là khe liên đốt L3-L4.
- Gây tê tại chỗởđiểm định chọc kim gây tê: dùng một kim nhỏ 24G, gây tê lần lượt từ lớp trong da, dưới da và liên gai sau tới độ sâu tối đa là 20mm và luôn phải hút bơm tiêm không có máu hoặc dịch não tuỷ mới bơm thuốc tê.
- Đặt chuôi kim trong lòng bàn tay phải, ngón cái và ngón trỏ giữ chặt thân kim, mu bàn tay phải tựa trên da lưng bệnh nhân để giữ mức chọc kim cho chuẩn. Tay trái xác định lại mốc chọc kim và căng da lưng lúc chọc kim Tuohy qua da. Việc chọc kim qua da sẽ khó khăn vì da dày và kim to, người ta thường dùng một kim tiêm (kim mồi) để chọc thủng da trước. Sau khi chọc kim qua lớp da, tiếp tục đẩy kim qua rất dễ dàng (do tổ chức lỏng lẻo), chỉ gặp một sức cản rất nhỏ khi chọc qua dây chằng liên gai sau, trong một số trường hợp, nhất là ở người già dây chằng này bị xơ hoá có thể nhầm với dây chằng vàng. Khi chọc kim qua dây chằng vàng cảm nhận một sức cản lại, biểu hiện bằng cảm giác “hẩn hụt tay”, sau đó dừng kim lại để tránh không chọc thủng màng cứng. Có nhiều cách để nhận biết mũi kim đã nằm trong khoang ngoài màng cứng:
+ Kỹ thuật dùng bơm tiêm có chứa huyết thanh đẳng trương: Dùng một bơm tiêm thuỷ tinh 10ml hoặc bơm tiêm có sức cản thấp chứa 5ml dung dịch NaCl 0,9% đồng thời để lại một bọt khí trong bơm tiêm. Sau khi chọc kim đến lớp liên gai sau (2- 2,5cm) rút nòng kim Tuohy ra, lắp bơm tiêm nói trên vào chuôi kim Tuohy. Dùng ngón cái và ngón trỏ của bàn tay trái đẩy dần kim Tuohy vào, còn tay kia vừa giữ kim Tuohy vừa liên tục ấn nhẹ trên chuôi piston của bơm tiêm. Khi chưa qua dây chằng vàng ta luôn thấy có sức cản ở bơm tiêm, thể hiện bằng bóng hơi trong bơm tiêm bị
biến dạng và huyết thanh trong bơm tiêm bị nén lại. Khi kim đi qua dây chằng vàng (như mô tả trên) cho ta cảm giác mất sức cản trên bơm tiêm và dễ dàng bơm huyết thanh vào, bóng hơi trong bơm tiêm sẽ giữ nguyên hình dạng cho đến khi bơm hết huyết thanh vào khoang ngoài màng cứng.
Động tác vừa áp mu bàn tay trên lưng bệnh nhân vừa giữ kim gây tê cần phải thực hiện liên tục vì nó giúp cho động tác đẩy kim Tuohy vào với một độ sâu chính xác cũng như để cố định kim chắc chắn ở trong khoang ngoài màng cứng trong cả quá trình luồn catheter và bơm thuốc.
Cần chú ý phân biệt hai trường hợp:
Một là: Kim đâm thủng màng cứng vào tuỷ sống. Sau khi đã bơm huyết thanh vào phải hút ngược piston của bơm tiêm, nếu thấy dịch trong chảy ra dễ dàng thì kim đã vào tới tuỷ sống và như vậy không được bơm thuốc tê vào. Chỉ khi hút không thấy có dịch ra trong bơm tiêm và có áp lực âm, thì có thể xác định kim đã nằm trong khoang ngoài màng cứng.
Thứ hai: Kim gây tê chưa hoàn toàn qua hẵn dây chằng vàng, đầu vát của kim có thể nằm nửa trong, nửa ngoài của khoang ngoài màng cứng, nếu hút ra có thể vẫn có áp lực âm, không có dịch chảy ra nhưng khi bơm thuốc vào sẽ không đủ liều gây tê và nếu luồn catheter sẽ không vào được.
+ Kỹ thuật dùng bơm tiêm có không khí: tương tự như kỹ thuật dùng bơm tiêm có huyết thanh nhưng thay huyết thanh bằng không khí. Một số tác giả cho rằng kỹ
thuật này nên áp dụng hơn. Tuy nhiên có thể gây ra hai nguy cơ: Một là tắc mạch do khí, vì khi kim Tuohy chọc tới khoang ngoài màng cứng có thể nằm trong đám rối tĩnh mạch với động tác bơm như trên sẽ bơm khí vào tĩnh mạch.
Nguy cơ thứ hai là ngăn cản sự phân phối thuốc tê. Khí vào có thể nằm ở các lỗ
chia của ống sống và làm ngăn cản thuốc tê không tới được các rễ thần kinh do vậy cũng không đủ liều giảm đau.
+ Kỹ thuật giọt nước: Kỹ thuật này theo Guttierez là dựa trên nguyên lý khoang ảo của khoang ngoài màng cứng. Sau khi đẩy kim Tuohy vào tới khe liên gai sau, ta rút nòng kim ra, bơm vào chuôi kim này một giọt huyết thanh đẳng trương. Sau đó tiếp tục đẩy kim vào, khi đầu kim Tuohy nằm trong khoang ngoài màng cứng, giọt nước sẽ bị hút từ từ vào khoang ngoài màng cứng. Đây là bằng chứng khá chắc chắn kim
đã nằm trong khoang ngoài màng cứng. Kỹ thuật này áp dụng khi chọc vào đốt sống ngực sẽ thấy rõ nhất, do ở vị trí này có kết hợp áp lực âm của khoang màng phổi nên giọt nước dễ bị hút vào một cách rõ hơn.
3.3. Liều test
Sau kim đã nằm trong khoang ngoài màng cứng, bơm 3-5ml dung dịch thuốc tê lidocaine có chứa adrenaline nồng độ 1:200 000 (5microgram/ml). Với liều test này có thể phát hiện biến chứng bơm thuốc tê vào mạch máu, biểu hiện cho thấy thấy nhịp tim tăng, huyết áp tăng ngoài ra có thể phát hiện bơm thuốc vào khoang dưới nhện (tuỷ sống) để tránh biến chứng gây tê tuỷ sống toàn bộ.
3.4. Liều lượng thuốc tê
- Liều lượng tuỳ theo thể trạng bệnh nhân, vị trí phẫu thuật, có hay không kết hợp với thuốc họ morphine.
- Thêm adrenaline vào dung dịch thuốc tê sẽ làm giảm nguy cơ nhiễm độc thuốc tê, tăng tác dụng và kéo dài thời gian tác dụng của thuốc tê.
- Bơm thuốc tê từng liều nhỏ trong gây tê liên tục (có luồn catheter) - Liều thường dùng Xylocaine 2% 7mg /kg ở người lớn (liều đơn thuần) - Marcaine 0,5% 2mg/kg (liều đơn thuần)
Các liều lượng trên đây chỉ là liều để tham khảo
4. Chỉđịnh
- Phẫu thuật sản phụ khoa - Phẫu thuật tiệt niệu sinh dục - Phẫu thuật hai chi dưới
- Vừa để phẫu thuật và giảm đau sau mổ cho một số trường hợp. - Bệnh nhân ASA1 hoặc ASA2
- Bệnh nhân dịứng các thuốc mê, thuốc giãn cơ, bệnh nhân hen
- Khí phế thủng, suy hô hấp (phong bế vận động dưới đốt sống ngực 7) - Bệnh mạch vành, đái tháo đường, bệnh nhân lớn tuổi
5. Chống chỉđịnh
- Bệnh nhân từ chối - Rối loạn đông chảy máu
- Nhiễm trùng tại chỗ, nhiễm trùng toàn thân - Sốc giảm thể tích chưa điều chỉnh
- Suy hô hấp nếu như mức độ phong bế trên đốt ngực 7 - Hẹp van động mạch chủ hay hẹp van hai lá khít
- Suy tim nặng mất bù
- Bất thường giải phẫu cột sống.
6. Tai biến
- Tê tủy sống toàn bộ: do chọc thủng màng cứng bơm một lượng lớn thuốc tê vào khoang dưới nhện, đây là biến chứng nguy hiểm nhất. Việc cấp cứu phải bao gồm cả tuần hoàn, hô hấp và thần kinh.
- Hạ huyết áp. - Mạch chậm.
- Thở yếu hay ngừng thở. - Buồn nôn hoặc nôn.
- Rét run thường hay gặp ở bệnh nhân lo sợ. - Co giật do nhiễm độc thuốc tê.
- Nhức đầu do kích thích màng não.
- Liệt thần kinh do làm thương tổn một rễ thần kinh.
- Đau lưng do tổn thương cơ và các dây chằng khi dùng kim to, chọc nhiều lần. - Máu tụ chèn ép khoang ngoài màng cứng: ít gặp và khó phát hiện.
- Bí đái trong giai đoạn sau mổ.
III. Gây tê qua khe xương cùng
1. Nhắc lại giải phẫu
- Xương cùng tạo ra bởi liên kết 5 đốt sống cùng dính liền nhau thành một xương hình tam giác mà đáy là đường nối hai gai chậu sau trên, giới hạn bởi các khớp cùng chậu và đỉnh là khe cùng tạo thành tam giác đều. Màng cứng ở người lớn tận cùng ở đốt cùng thứ hai và khoảng cách từ túi cùng màng cứng ra đến da lỗ cùng cụt tối đa là khoảng 48mm, ở trẻ em chỉ khoảng 18mm, đây là khoảng cách cần nhớđể không chọc kim vào đến tuỷ sống.
- Các mốc giải phẫu quan trọng: + Hai gai chậu sau trên
+ Khe cùng cụt có đường kính khoảng 5mm nằm ngay trên đường giữa, ba mốc này sẽ tạo thành tam giác đều.
+ Đám rối tĩnh mạch ở khoang ngoài màng cứng tại vùng xương cùng rất phát triển nên rất dễ chọc kim vào tĩnh mạch, do vậy cần nhớ luôn hút bơm tiêm cẩn thận trước khi bơm thuốc tê, tránh bơm thuốc thẳng vào tĩnh mạch, tránh tắc mạch do khí, ngoài ra sự hấp thu thuốc vào tuần hoàn hệ thống cũng nhanh hơn và nhiều hơn so với gây tê ngoài màng cứng thông thường.
2. Kỹ thuật
+ Kim kim số 21-23G, ngắn dưới 50mm, tránh dùng kim nhỏ và dài để tránh tiêm thuốc vào trong xương vì ởđây xương xốp hơn.
+ Thuốc tê có đậm độ như gây tê ngoài màng cứng 2.2. Tư thế bệnh nhân
Điều quan trọng là xác định được khe cùng cụt. Bệnh nhân nằm nghiêng, cong lưng và gấp chân hay được áp dụng vì bệnh nhân dễ chịu và dễ thực hiện kỹ thuật.
- Sát trùng cẩn thận trước khi gây tê vì vùng này gần hậu môn nguy cơ nhiễm trùng rất cao. Trải khăn vô trùng. Cần gây tê tại chỗ khi dùng kim to.
- Chọc kim vào khe xương cùng vuông góc với mặt da, sau đó ngã 300, luồn kim vào với độ sâu khoảng 45mm. Sau khi hút nhẹ nhàng không thấy máu và dịch não tuỷ,
đặt một tay lên xương cùng, bơm vài millilít không khí vào, nếu kim nằm ngay dưới da thì sẽ thấy bọt khí dưới da, nếu kim ở mặt trước xương cụt bệnh nhân sẽ rất đau; chỉ khi bơm không khí vào thấy nhẹ nhàng và bệnh nhân thấy một cảm giác lạở hai chân thì đúng là đã vào khoang cùng. Khi đó có thể dùng liều test lidocaine có trộn adrenaline 1:200.000 tiêm 3ml, nếu kim nằm trong mạch máu sẽ thấy ngay mạch nhanh do adrenaline, còn nếu nằm trong khoang dưới nhện sẽ thấy liệt hai chi dưới. Nếu không có tác dụng đó thì có thể bơm số thuốc còn lại.