Những khó khăn, thách thức

8. Kết cấu của Luận văn

2.4.2.Những khó khăn, thách thức

Hiện nay, tài chính y tế vẫn còn nhiều khó khăn, thách thức chưa được giải quyết. Một trong những vướng mắc lớn nhất dẫn đến khó khăn trong việc đổi mới là xác định các đặc trưng cơ bản của dịch vụ y tế trong bối cảnh kinh tế chính trị của nước ta hiện nay. Trong xã hội hiện có nhiều quan điểm khác nhau về dịch vụ y tế, như: dịch vụ y tế là loại dịch vụ công, do Nhà nước bao cấp toàn bộ, bao cấp một phần, hay đó là một loại hàng hóa đặc biệt, cần có những cơ chế đặc thù, hay dịch vụ y tế cũng tương tự như các loại hàng hóa khác? Sự không thống nhất trong quan điểm này dẫn đến nhiều điều không rõ ràng khác, như giá dịch vụ y tế hiện nay mang nặng tính bao cấp, nhưng lại không xác định rõ cơ quan nào sẽ “bao cấp” cho phần đó; các đơn vị y tế cần được NSNN đảm bảo kinh phí chi thường xuyên hay phải tự “xoay xở” theo cơ chế thị trường… Chính những vướng mắc này đã ảnh hưởng đến sự phát triển của tài chính y tế và sự nghiệp y tế.

Ở nước ta, cơ chế tài chính y tế chậm đổi mới so với sự phát triển chung của xã hội dẫn tới trì trệ hoặc phát triển không như mong muốn. Hậu quả là nền tài chính y tế không được đánh giá cao về nhiều mặt, như tỷ lệ chi tiêu tư cho y tế và tỷ lệ chi y tế từ tiền túi còn quá cao phương thức chi trả theo phí dịch vụ còn phổ biến; các chi phí y tế không được kiểm soát; hiện tượng “phí ngầm” tại các cơ sở y tế; tình trạng lạm dụng xét nghiệm khá phổ biến ở cả các cơ sở y tế tư nhân và cơ sở y tế nhà nước, v.v. Các vấn đề này cho thấy nếu chậm đổi mới cơ chế tài chính y tế có thể sẽ dẫn đến nhiều tác động tiêu cực và hậu quả xấu khác cho người dân và xã hội.

Những khó khăn, thách thức chủ yếu đặt ra cho tài chính y tế của Việt Nam là nguồn lực tài chính còn hạn hẹp, cơ chế phân bổ còn bất cập và hiệu quả sử dụng nguồn tài chính chưa cao.

(i) Nguồn lực tài chính hạn chế, phân bổ còn nhiều bất cập

Nguồn lực đầu tư cho KH&CN còn khiêm tốn trong khi hiệu quả đầu tư chưa cao. Mức đầu tư cho KH&CN tuy đã tăng, nhưng chưa đáp ứng nhu cầu phát triển và vẫn dựa chủ yếu vào nguồn NSNN, chưa huy động tốt được các

nguồn lực đầu tư của xã hội, nhất là từ phía các doanh nghiệp. Tổng đầu tư cho KH&CN bình quân đầu người của nước ta thấp hơn rất nhiều lần so với các nước trên thế giới. Do vậy, KH&CN chưa thật sự trở thành động lực phát triển kinh tế - xã hội của đất nước. Thực tế cho thấy trình độ công nghệ của một số ngành sản xuất còn lạc hậu.

Khó khăn trong việc thực hiện tự chủ, tự chịu trách nhiệm và thực trạng các tổ chức KH&CN. Theo quy định tại Nghị định số 115/2005/NĐ-CP, Bộ KH&CN có trách nhiệm trình Thủ tướng Chính phủ quyết định các tổ chức KH&CN thuộc loại được NSNN đảm bảo kinh phí hoạt động thường xuyên Tuy nhiên, thực tế chưa có sự kiên quyết trong việc phân loại các tổ chức KH&CN, nên nhiều tổ chức KH&CN cố xây dựng phương án để nằm trong nhóm nghiên cứu cơ bản để tiếp tục được NSNN hỗ trợ kinh phí hoạt động thường xuyên. Các tổ chức KH&CN chưa chủ động trong việc yêu cầu các tổ chức trực thuộc xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ rõ ràng, chi tiết, gắn với đặc thù hoạt động của đơn vị; việc xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ của một số đơn vị còn hình thức, chưa phù hợp với thức tế, chưa phát huy được quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm.

Phương thức phân bổ NSNN cho các tổ chức KH&CN chưa gắn với các yêu cầu và nhiệm vụ cụ thể về sản phẩm KH&CN, chưa gắn với kết quả sản phẩm cuối cùng của đề tài, với sản phẩm đầu ra. Việc phân bổ dự toán kinh phí cho các đề tài, dự án KH&CN vẫn căn cứ vào Thông tư liên tịch số 44/2007/TTLT-BTC-BKHCN, tức là vẫn căn cứ vào số lượng các chuyên đề để xác định nhu cầu kinh phí, dẫn đến việc để được tăng kinh phí thì phải tăng số lượng chuyên đề. Cách làm này đã dẫn đến tư tưởng chạy theo số lượng các chuyên đề nghiên cứu, mà không gắn với kết quả sản phẩm cuối cùng của đề tài. Hiện nay, Bộ KH&CN vẫn chưa xây dựng được một hệ thống khung định mức kinh tế kỹ thuật, nhân công, vật tư, thiết bị áp dụng cho đề tài KH&CN, vì vậy Bộ Tài chính cũng chưa có căn cứ ban hành các định mức tài chính phù hợp. Do thiếu hệ thống khung định mức này nên việc xây dựng dự toán và sử dụng kinh phí NSNN cho KH&CN chưa tiếp cận theo hướng tính

đủ chi phí dẫn tới việc khó khăn trong đổi mới cơ chế xây dựng dự toán, kiểm soát chi, thanh quyết toán theo kết quả đầu ra đối với các nhiệm vụ KH&CN. Cơ chế quản lý, xác định các nhiệm vụ KH&CN cấp nhà nước để làm cơ sở phân bổ ngân sách cũng còn những điểm bất cập. Việc phân bổ NSNN cho hoạt động KH&CN cấp Nhà nước hiện đang được thực hiện theo các chương trình, đề án lớn đã được phê duyệt. Trong đó, chủ yếu là các chương trình trọng điểm, hệ thống các Chương trình quốc gia, Quỹ KH&CN quốc gia và các nhiệm vụ cấp Nhà nước. Bộ KH&CN trực tiếp quyết định khoảng 77% tổng số kinh phí dành cho các nhiệm vụ cấp Nhà nước. Số kinh phí còn lại (23%) do các bộ, ngành quyết định. Do vậy, vai trò của các bộ chủ quản ngành, lĩnh vực là những đơn vị trực tiếp thực hiện và thụ hưởng kết quả từ các nhiệm vụ KH&CN cấp Nhà nước còn hạn chế được tính chủ động

Đầu tư cho KH&CN còn dàn trải, thiếu tập trung. Việc giao dự toán kinh phí cho các đề tài, dự án còn mang tính bình quân dẫn đến việc đầu tư cho KH&CN còn mang tính manh mún, không trọng tâm, trọng điểm Chưa có cơ chế sàng lọc nhiệm vụ nghiên cứu một cách hữu hiệu để chọn các nhiệm vụ KH&CN đúng tầm; các chỉ tiêu đánh giá tuyển chọn, xét chọn, đánh giá nghiệm thu các nhiệm vụ khoa học còn nặng về tính định tính và chưa thực sự phù hợp với đặc thù của các loại hình nghiên cứu. .

Quy trình xác định nhiệm vụ, xét chọn tuyển chọn và thẩm định các nhiệm vụ KH&CN còn chậm trễ, ảnh hưởng tới tiến độ phân bổ NSNN. Hàng năm, Bộ KH&CN tiến hành việc xác định nhiệm vụ, xét chọn tuyển chọn và thẩm định các nhiệm vụ KH&CN đối với các đề tài KH&CN cấp nhà nước; làm việc với các bộ, ngành, địa phương về kế hoạch thực hiện các nhiệm vụ KH&CN cấp bộ. Quy trình này còn mang nặng tính kế hoạch hoá tập trung, không phù hợp với đặc thù của lĩnh vực KH&CN, vốn là một lĩnh vực đòi hỏi sự chủ động, sáng tạo.

Công tác tuyển chọn, xét chọn các nhiệm vụ KH&CN hàng năm còn chậm; còn có một số nhiệm vụ lập và giao dự toán chi ngân sách hàng năm trước khi xác định được nhiệm vụ khoa học của năm kế hoạch, dẫn đến nhiều

nhiệm vụ được giao chỉ nhằm sử dụng hết số kinh phí đã được cấp; chưa có sự phối hợp giữa Bộ KH&CN với các Bộ, ngành, địa phương trong việc xác định nhiệm vụ, dẫn đến có những nhiệm vụ có nội dung giống nhau, trùng nhau nhưng không được kết hợp thực hiện để tiết kiệm kinh phí. Một số nhiệm vụ chưa thực sự cấp thiết, những vẫn được phê duyệt để triển khai thực hiện nên chưa mang lại hiệu quả.

Kinh phí giải ngân cho các đề tài, đề án KH&CN còn chậm do việc quyết định giao nhiệm vụ và phê duyệt dự toán thực hiện các nhiệm vụ KH&CN thường diễn ra không đúng kế hoạch; các Bộ, ngành, địa phương chưa có biện pháp hữu hiệu để hạn chế việc kéo dài tiến độ thực hiện đề tài, từ đó dẫn đến việc chuyển nguồn chưa quyết toán sang năm sau với số kinh phí lớn. Nguyên nhân do chậm tiến độ nghiên cứu các đề tài, dự án, nên trong nhiều trường hợp chính phủ bị đánh giá là ít quan tâm tới sự phát triển của KH&CN nên giải ngân trong quá trình chấp hành NSNN ở lĩnh vực KH&CN rất chậm, hoặc thậm chí là không giải ngân được.

Cơ chế tài chính cho KH&CN ở Việt Nam hiện nay còn bất cập, gây ảnh hưởng không nhỏ đến hoạt động sáng tạo của nhà khoa học. Các nhà quản lý đánh giá đầu tư cho KH&CN ở Việt Nam mang lại hiệu quả không cao; còn các nhà khoa học thì khẳng định rằng, cơ chế quản lý tài chính hiện nay đang làm lãng phí thời gian, thậm chí làm phương hại đến lao động sáng tạo của giới khoa học và biến các nhà khoa học thành những người chỉ lo chạy chứng từ, mất rất nhiều thời gian và công sức.

Mặc dù đã có cơ chế khoán trong khoa học tạo chủ động cho nhà nghiên cứu nhưng việc thanh quyết toán đề tài, dự án chưa được thông thoáng, còn nhiều thủ tục, chứng từ rườm rà ít nhiều làm phân tán công tác nghiên cứu của các nhà khoa học. Công tác quản lý tài chính trong khoa học còn nặng về thủ tục hành chính, sự ra đời của Thông tư 93 về cơ chế khoán cho KH&CN và Thông tư 44 về định mức chi cho nhiệm vụ khoa học đã thao gỡ nhiều vướng mắc, thủ tục chi đã được đơn giản hóa rất nhiều nhưng thực tế vẫn còn nhiều vướng mắc. Dự toán chi ngân sách hàng năm của Chính phủ

là giao cho các ban chủ nhiệm chương trình, nhưng thực tế ban chủ nhiệm không được quyết định dự toán và phân bổ kinh phí cho các đề tài, mà phụ thuộc và cơ quan quản lý nhà nước. Do đó, việc phân bổ dự toán chi ngân sách hàng năm thường bị chậm. Việc chi cho KH&CN hiện vẫn còn được thực hiện theo cơ chế hành chính hóa, tác động tới tâm lý của các nhà khoa học vì không thể toàn tâm toàn ý cho công việc chuyên môn.

Nguồn đầu tư KH&CN ở một số địa phương sử dụng chưa đúng mục đích. Theo quy định hiện hành, các địa phương cũng thực hiện trích đủ 2% tổng chi ngân sách của địa phương dành cho KH&CN. Nhưng thực tế thì rất ít địa phương bố trí đủ 2% tổng chi ngân sách cho KH&CN, hầu hết dưới 1%, thậm chí có những địa phương dưới 0,2%. Với một nguồn lực quá ít trong khi có tỉnh tổng thu ngân sách chỉ vào khoảng vài chục tỷ đồng, từ đó càng làm eo hẹp hơn nguồn đầu tư cho KH&CN khi địa phương phải chi dùng cho nhiều lĩnh vực khác cấp bách hơn. Nguồn kinh phí này chỉ đủ chi cho hoạt động thường xuyên, nên phần kinh phí chi cho đầu tư phát triển KH&CN rất hạn hẹp. Trong khi đầu tư cho phát triển KH&CN đòi hỏi nguồn kinh phí lớn và phải được diễn ra thường xuyên.

Kết quả ứng dụng sản phẩm KH&CN còn rất hạn chế, nhiều công trình, dự án nghiên cứu đã có nhưng kết quả thành công nhất định, tuy nhiên, không ít các đề tài, dự án khả năng ứng dụng thấp, chưa thực sự tạo ra những đột phá để phát triển kinh tế - xã hội. Một số các đề tài, dự án liên quan đến đổi mới công nghệ trong doanh nghiệp sau khi hoàn thành không còn khả năng ứng dụng hoặc không thể ứng dụng thanh công trên diện rộng. Nhiều chương trình, dự án do Bộ, ngành, địa phương thực hiện trong nhiều năm qua còn rất ít, đồng thời không phát huy tác dụng.

Chưa huy động triệt để được các nguồn lực xã hội đầu tư cho phát triển KH&CN. Xu hướng đầu tư tư nhân cho hoạt động R&D đang trở nên phổ biến và ngày càng được mở rộng ở nhiều nước trên thế giới. Nhưng ở nước ta, đầu tư từ khu vực chính phủ vẫn chiếm tỷ trọng lớn trong tổng đầu tư xã hội cho KH&CN. Mặc dù đã có cơ chế khuyến khích xã hội hóa các hoạt động

KH&CN nhưng kết quả thực thi vẫn chưa được cải thiện nhiều. Đến nay, tỷ lệ các đơn vị chuyển đổi theo Nghị định số 115/2005/NĐ-CP còn thấp; đa số các tổ chức KH&CN vẫn còn tư tưởng trông chờ vào sự bao cấp của ngân sách nhà nước, ngại thay đổi, không năng động để phát triển KH&CN trong môi trường cạnh tranh. Một trong những nguyên nhân là cơ chế quản lý, điều hành NSNN còn chậm được đổi mới (ví dụ: cơ chế giao quyền tự chủ cho đơn vị sự nghiệp công; cơ chế khoán biên chế, hoạt động cho các cơ quan quản lý nhà nước; cơ chế chuyển đổi các đơn vị sự nghiệp nghiên cứu khoa học; chế độ học phí, viện phí…).

Thiếu sự chủ động trong đầu tư cho KH&CN từ khu vực doanh nghiệp, nguồn đầu tư cho KH&CN từ NSNN vẫn là chủ yếu do ở nước ta, tính chất cạnh tranh trong sản xuất chưa cao, nên các doanh nghiệp không mạnh dạn đầu tư lớn cho KH&CN mà chủ yếu là chi đầu tư đổi mới công nghệ trên cơ sở nhập khẩu công nghệ hoặc chuyển giao công nghệ. Phần lớn các doanh nghiệp đang quá trông chờ vào phần vốn, vào sự đầu tư công nghệ từ Nhà nước dẫn đến tình trạng công nghệ lạc hậu, không hiện đại.

Báo cáo sơ kết thực hiện Nghị định 119 của Chính phủ về Hỗ trợ DN nghiên cứu, đổi mới công nghệ lại cho thấy: Trong giai đoạn 2002-2007, Bộ KH&CN chỉ nhận được đề xuất của gần 500 doanh nghiệp xin hỗ trợ kinh phí nghiên cứu, đổi mới công nghệ. Trong đó, chỉ có 111 doanh nghiệp được Bộ KH&CN phê duyệt, hỗ trợ với với tổng kinh phí 105,819 tỉ đồng (đạt 13% kế hoạch). Đặc biệt, những doanh nghiệp được xét duyệt hỗ trợ cũng chỉ được 30% kinh phí nghiên cứu, đổi mới công nghệ. Trong khi phần lớn số doanh nghiệp đề nghị hỗ trợ theo Nghị định 119 có số vốn nhỏ nên khả năng huy động 70% vốn còn lại rất khó khăn. Từ đó, làm ảnh hưởng đến hoạt động nghiên cứu phát triển KH&CN trong doanh nghiệp.

Tỷ trọng chi công cho y tế còn thấp chi tiêu công cho y tế gồm nguồn chi từ NSNN (nguồn thuế), BHYT xã hội và viện trợ (ODA, NGO). Theo Tổ chức y tế thế giới, để đảm bảo công bằng trong chăm sóc sức khỏe, tỷ lệ chi tiêu công cho y tế phải đạt tối thiểu 50% tổng chi y tế của toàn xã hội. Trong

những năm qua, tỷ trọng chi tiêu công cho y tế của Việt Nam có xu hướng gia tăng (từ 30% năm 2005 lên khoảng 45% năm 2009), nhưng vẫn ở mức dưới 50%.

Trong những năm qua, mặc dù NSNN chi cho y tế đã tăng, nhưng tỷ trọng còn thấp. Đến năm 2009 tỷ trọng chi cho y tế chiếm 10,3% tổng chi NSNN (nếu tính cả chi đầu tư và chi từ nguồn trái phiếu Chính phủ cho y tế), tuy nhiên vẫn chưa đáp ứng được nhu cầu đầu tư của ngành y tế. Trong những năm tới tỷ trọng này nếu có tăng thêm nữa cũng vẫn không thể đáp ứng được nhu cầu đầu tư, hơn nữa tỷ trọng này không thể cứ tăng thêm được mãi nhất là khi lạm phát gia tăng, nhà nước cắt giảm chi tiêu công, chi từ nguồn trái phiếu chính phủ giảm. Điều này cho thấy nếu tài chính y tế chỉ “trông đợi” vào NSNN thì chắc chắn sẽ không theo kịp sự phát triển và nhu cầu của xã hội. Vì vậy, để tăng tỷ lệ chi tiêu công, cần nhanh chóng phát triển BHYT. Bên cạnh đó cũng cho thấy tính cấp bách cần đổi mới toàn diện cơ chế tài chính y tế, có như vậy nền tài chính y tế mới có thể huy động được nhiều nguồn lực đầu tư hơn trong tương lai.

Trong chi tiêu cho y tế ở Việt Nam, NSNN chi cho y tế chủ yếu theo hình thức đầu tư trực tiếp cho các cơ sở y tế. Từ năm 2002 đến nay, trong