8. Kết cấu của Luận văn
2.2. Các nguồn vốn đầu tƣ cho khoa học và công nghệ ngành y tế
2.2.1. Nguồn ngân sách nhà nƣớc
Nguồn ngân sách Nhà nước hình thành chủ yếu từ các khoản thuế. Các khoản thuế trực tiếp và gián tiếp tạo nên nguồn cung cấp tài chính quan trọng cho y tế vì chúng có thể đáp ứng được tất cả các tiêu chuẩn của một hệ thống tài chính có thể duy trì ổn định và theo hướng công bằng. [2]
Trong thời kỳ kế hoạch hóa tập trung, toàn bộ kinh phí hoạt động của ngành y tế Việt Nam do ngân sách nhà nước cấp( trừ một phần nhỏ của các hợp tác xã ). Chuyển sang nền kinh tế thị trường, mặc dù nguồn tài chính cung cấp cho mọi hoạt động xã hội đa dạng và phong phú hơn, song do đặc điểm và khuyết tật của nền kinh tế thị trường buộc nhà nước phải quản lý, điều chỉnh vĩ mô nền kinh tế. Ngân sách Nhà nước - một công cụ quan trọng
được nhà nước sử dụng một cách có hiệu quả nhất, không chỉ ở nước ta mà ngay cả ở các nước có nền kinh tế thị trường phát triển cao, các nguồn tài chính ngoài ngân sách rất phát triển, nhưng y tế vẫn được Chính phủ các nước đầu tư một cách thích đáng.
Ưu điểm của nguồn ngân sách nhà nước đối với ngành y tế thể hiện thông qua vai trò của nó trong việc chăm sóc sức khỏe nhân dân:
- Nguồn tài chính từ ngân sách nhà nước khắc phục được những hạn chế của các nguồn tài chính khác trong hệ thống chăm sóc bảo vệ sức khỏe của nhân dân. Nó đảm bảo nguồn tài chính cho các nguồn hoạt động y tế mà các nguồn khác không thể thay thế hay khó huy động như nghiên cứu y dược, đào tạo, quản lý, phòng bệnh.
- Thông qua các hoạt động thu chi ngân sách nhà nước có thể điều chỉnh các hoạt động của các ngành y tế trong phạm vi toàn quốc theo đúng mục tiêu phương hướng của Đảng và Nhà nước đã dặt ra.Với đặc điểm của chi ngân sách là các khoản chi có phạm vi rộng liên quan đến các nganh, các cấp, các vùng khác nhau nên thông qua việc cấp ngân sách cho ngành, nhà nước cã thể trợ giúp đối với hoạt động chăm sóc sức khỏe ở những vùng có khó khăn về mặt thu nhập hoặc vùng tập trung nhiều bệnh tật.
- Ngoài ra, nguồn vốn ngân sách nhà nước cũng đóng vai trò là nguồn vốn mới qua khai thác các nguồn vốn khác cho sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân dưới hình thức Nhà nước kết hợp với các tổ chức cá nhân, các tổ chức trong và ngoài nước cùng đầu tư cho các hoạt động y tế, một mặt vì mục đích tăng nguồn thu, mặt khác khuyến khích toàn dân tham gia vào công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe bằng các chính sách ưu tiên về thuế, cho vay tín dụng.
- Như vậy, nguồn ngân sách nhà nước đầu tư cho y tế có vị trí và vai trò hết sức quan trọng đối với sự nghiệp y tế. Nó có tính chất quyết định số lượng và chất lượng của các dịch vụ y tế chăm sóc sức khỏe cho nhân dân, đảm bảo cho con người phát triển cả về thể lực lẫn trí tuệ để đưa đất nước ta ngày càng phát triển đi lên vì mục tiêu dân giàu, nước mạnh, xã hội công bằng văn minh.
Tuy nhiên, trong những năm qua, ngân sách nhà nước đầu tư cho y tế hầu như không tăng, chưa đáp ứng được nhu cầu chi tiêu của hệ thống chăm sóc sức khỏe mặc dù ngân sách nhà nước chiếm phần lớn chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe.
2.2.2. Nguồn bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế là sự tích lũy của cả một tập thể cộng đồng bao gồm cả người khỏe lẫn người ốm để chi trả cho việc khám chữa bệnh. Đối với mỗi cá nhân đó là sự tích lũy của thời gian khỏe dành cho thời gian ốm, vì vậy bảo hiểm y tế mang tính cộng đồng rõ rệt.
Nguồn thu bảo hiểm y tế chủ yếu từ phí bảo hiểm y tế thụ thuộc vào tiền lương (đối với người làm công ăn lương như ở nước ta hiện nay) hoặc thu nhập (đối với các đối tượng khác). Với người làm công ăn ở các nước đều quy định trách nhiệm của người sử dụng lao động và người lao động để đóng góp những mức nhất định, để đảm bảo quyền lợi cho người lao động và nâng cao trách nhiệm của người chủ đối với sức khỏe của người lao động.
Bảo hiểm y tế ngoài mang lại quyền lợi cho người lao động trong công tác khám chữa bệnh, nó còn có tính chất xã hội và chính trị nhất định:
- Thứ nhất, gánh nặng tài chính do chăm sóc sức khỏe thường ảnh hưởng đến các nhóm dễ bị tổn thương trong xã hội nhiều hơn so với các nhóm khác. Cụ thể những người có thu nhập thấp, các cộng đồng dân cư thiểu số, phụ nữ người già, trẻ em... là những người bị ảnh hưởng nhiều hơn. Gánh năng chi phí chăm sóc sức khỏe có thể trở thành cái “ bẫy nghèo đói” cho nhiều người. Vì người nghèo đói họ không có tiền chăm sóc sức khỏe, không có sức khỏe thường đi kèm với không có khả năng tạo ra thu nhập và kết quả là không có tiền chăm sóc sức khỏe. Gánh nặng chi phí cho chăm sóc sức khỏe cộng với mất thu nhập do bệnh tật có thể làm cho những người có mức sống trung bình trở thành người nghèo.
- Thứ hai, có chiều hướng cho rằng chăm sóc là quyền lợi hay phúc lợi x· hội mà nhà nước có trách nhiệm đảm bảo để mọi người được hưởng hơn là một hàng hóa cá nhân. Vì vậy, đảm bảo khả năng tiếp cận các dịch vụ chăm
sóc sức khỏe của tất cả mọi người là một vấn đề khó khăn. Có hai vấn đề cản trở người dân đến với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe: yếu tố bất ngờ và chi phí cao. Nếu người ta biết trước khi nào và họ sẽ phải trả bao nhiêu cho chăm sóc sức khỏe và có sự chuẩn bị trước một số tiền thì ngoài trừ một số bệnh trầm trọng đòi hỏi chi phí quá lớn còn lại đa số các trường hợp người ta có thể tự trang trải được chi phí chăm sóc sức khỏe. Thật không may điều đó lại không xảy ra, người ta chỉ có thể dự đoán chính xác được xác suất xảy ra bệnh tật trong cộng đồng, nhưng khó có thể dự báo cho từng cá nhân. Kết quả là khi mắc bệnh nặng, bệnh nhân và người nhà thường không có khả năng chi trả. Chính vì vậy bảo hiểm y tế được coi là một công cụ tăng cường an ninh xã hội và đảm bảo quyền được chăm sóc sức khỏe của mọi người và công cụ bảo vệ cá nhân khỏi những rủi ro về tài chính do các vấn đề sức khỏe gây ra.
Có 2 loại bảo hiểm y tế chính hiện nay: Bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện
(i) Bảo hiểm y tế bắt buộc
Tính đến nay nước ta có trên 7 triệu người tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc. Đối tượng chủ yếu là cán bộ, công chức, người được hưởng tiền lương, tiền công, người hưởng chế độ bảo hiểm xã hội hàng tháng, các đối tượng ưu đãi xã hội. Mức phí thu bảo hiểm y tế bắt buộc xác định gần giống với hệ thống tài chính dựa vào thuế khi các tiêu chí để xác định mức phí bảo hiểm được xác định theo % thu nhập của người tham gia bảo hiểm, có nghĩa là người có thu nhập cao thỡ đóng góp nhiều, người có thu nhập thấp thỡ đóng góp ít. Điểm khác nhau chủ yếu là ở chỗ người không có thu nhập, hoặc thu nhập rất thấp thỡ được Nhà nước và cộng đồng hỗ trợ để có thể tham gia bảo hiểm y tế.
- Ưu điểm của bảo hiểm y tế bắt buộc: giúp cho người tham gia bảo hiểm có một khoản tài chính cho việc chăm sóc sức khỏe khi không may bị ốm đau, góp phần thúc đẩy công tác xóa đói giảm nghèo ở nước ta hiện nay
- Nhược điểm của bảo hiểm y tế bắt buộc: Loại hình này chỉ bao phủ một phần dân số nhất định, thường là những nhóm có đặc quyền, có thể làm
tăng tính không công bằng giữa các vùng nghèo và giàu. Lí do là những người được bảo hiểm thường sống và làm việc tại những vùng giàu có hơn và các quỹ bảo hiểm thường không được chuyển cho những nhóm dân không được bảo hiểm ở những nơi nghèo. (Chính vì vậy, cần tạo ra khả năng hỗ trợ lẫn nhau giữa các vùng trong hệ thống bảo hiểm y tế xã hội đính hướng công bằng).
Theo số liệu của nhiều nước, nơi mà bảo hiểm y tế xã hội chỉ bao phủ một phần dân cư, nơi ở đó những người được bảp hiểm sử dụng các dịch vụ y tế Nhà nước nhiều hơn nhóm người không bảo hiểm , mặc dù nhóm không có bảo hiểm lại có nhu cầu lớn hơn nhiều. Lý do chính của mâu thuẫn này là những người có bảo hiểm được các nhà cung cấp quan tâm hơn, vì đây là những bệnh nhân có thể cung cấp tài chính cho họ.
Ở các quốc gia mà người dân nông thôn có thu nhập chủ yếu từ nông nghiệp và dân thành thị có thu nhập không chính thức (ngoài lương) khá lớn, khả năng mở rộng bảo hiểm y tế bắt buộc dựa vào lương thực sự rất hạn chế. Tại Việt Nam Bảo hiểm y tế bắt buộc chỉ bao phủ một phần dân số, các bằng chứng cho thấy những người được bảo hiểm sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe nhiều hơn nhiều so với những người không có bảo hiểm bất chấp một thực tế là những người không có bảo hiểm là những người có như cầu chăm sóc sức khỏe nhiều nhất.
(ii) Bảo hiểm y tế tự nguyện
Loại hình bảo hiểm này có thể là một giải pháp để mở rộng độ bao phủ của bảo hiểm trong cộng đồng. Tuy nhiên số lượng người muốn tham gia loại bảo hiểm này rất hạn chế và khoản tiền đóng góp được xem là cao so với mức thu nhập của những người bình thường. Hậu quả là số người đăng ký mua bảo hiểm thấp và tỷ lệ người ốm tham gia mua bảo hiểm nhiều hơn rất nhiều so với tỷ lệ người ốm trong cộng đồng nói chung. Điều đó dẫn đến hậu quả là khả năng tồn tại về mặt tài chính của những loại hình này có xu hướng thấp, điều đó đòi hỏi phải tăng mức phí đóng góp bảo hiểm., mức phí bảo hiểm tăng sẽ có nguy cơ giảm số người tham gia.
Khi xem xét vấn đề này, giải pháp duy nhất để mở rộng loại hình bảo hiểm y tế tự nguyện trong bối cảnh của định hướng công bằng đối với cung cấp tài chính cho chăm sóc sức khỏe là tăng đồng thời các khoản trợ cấp của Chính phủ nhằm giúp đỡ những người không có khả năng trả đủ số phí bảo hiểm để có thể có được thẻ bảo hiểm y tế được trợ cấp mét phần hoặc toàn bộ. Ưu điểm của loại hình này là người ta có thể thu thập các nguồn quỹ tư nhân bổ sung theo loại hình trả trước được tổ chức tốt, bao phủ cho những người có khả năng chi trả toàn bộ hoặc một phần phí bảo hiểm. Loại hình bảo hiểm này cũng giúp đạt được mục tiêu công bằng hơn trong chăm sóc sức khỏe tuy rằng mới chỉ ở mức độ thấp.
2.2.3. Nguồn thu viện phí trực tiếp
Viện phí là số tiền mà người bệnh hoặc gia đình người bệnh phải bỏ ra khi ốm đau. Về phương diện nào đó, viện phí đã đóng góp cho bệnh viện, chủ yếu là các bệnh viện trung ương và các thành phố lớn có được nguồn kinh phí hịp thời để giải quyết việc thiếu hụt kinh phí từ nguồn ngân sách nhà nước so với yêu cầu khám chữa bệnh. viện phí cũng đem lại nguồn phúc lợi cho cán bộ công chức y tế công tác tại bệnh viện, góp phần giải quyết khó khăn về đời sống cho cán bộ này. hiện nay viện phí chỉ tính một phần cho y tế. Nếu tính đủ thì chi phí y tế sẽ còn cao hơn rất nhiều.
Thu viện phí cao trực tiếp từ người sử dụng dịch vụ là chính sách lạc hậu nhất của tất cả các chính sách cải tổ về cung cấp tài chính cho chăm sóc sức khỏe bởi vì nó chỉ đạt gánh nặng chi trả lên nhóm người ốm đau và nghèo khó, đây chính là nhóm người có như cầu chăm sóc sức khỏe lớn hơn rất nhiều so với những người giàu có hơn.
Viện phí trực tiếp thu được cũng thường được giữ lại nơi thu, điều đó làm tăng sự không công bằng về địa lý trong việc tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tốt.
Bất công bằng trong tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cũng tăng lên đồng thời có nguy cơ của việc chi phí cho chăm sóc y tế trở thành bẫy nghèo đói lớn trong những nhóm người có ít đặc quyền về mặt kinh tế.
Những ảnh hưởng tiêu cực này có thể giảm nhẹ ở mét mức độ nhất định, nhưng không thể loại bỏ được, bằng một hệ thống miễn giảm phí công bằng và hiệu quả. Thực tế cho thấy viện phí cao hiếm khi làm tăng khả năng miễn giảm phí cho người nghèo như người ta thường giả định. Lý do là vì các quỹ có được chủ yếu thường được dùng để cung cấp dịch vụ chăm sóc cho những bệnh nhân có tiền và khi phí tăng lên thì những người không có khả năng chi trả sẽ tăng lên nghĩa là cần đến trợ cấp. Các bệnh viện chủ yếu phụ thuộc vào viện phí cũng sẽ chắc chắn đăm bảo sự sống của nguồn tài chính của họ bằng cách ưu tiên cho những bệnh nhân có khả năng chi trả viện phí.
Như vậy, viện phí có thể là một biện pháp cung cấp tài chính cho y tế nhưng viện phí cao lại dẫn đến một vấn đề gọi là “Bẫy nghèo đói” của y tế.
Người ta cho rằng Chính phủ không đủ khả năng để phân bổ thêm các nguồn lực cho lĩnh vực y tế do những khó khăn về tài chính. Tuy nhiên người nghèo cũng không đủ khả năng để chi trả cho các dịch vụ y tế mà họ cần.
Trong vấn đề chi phí cho chăm sóc sức khỏe, đây không phải vấn đề về sự lựa chọn như đối với hầu hết các hàng hóa và dịch vụ khác trên thị trường. Một người bị gãy chân không bao giờ tự hỏi mình xem liệu anh ta có nên sử dụng các nguồn lực đang có để chữa cái chân gãy hay dành nguồn lực để mua một chiếc xe đạp mới. Sự lựa chọn ở đây là thực tế người này bị gãy chân và vì vậy người này chỉ có cách duy nhất là phải tìm cac nguồn lức để có được sự điều trị cần thiết.
Trong trường hợp bị ốm nặng và cần có chăm sóc y tế khẩn cấp, hầu hết mọi người đều cố gắng hết khả năng để tìm đủ kinh phí chi trả cho những dịch vụ này thậm chí là họ phải bán đi cả tư liệu sản xuất, cho con cái thôi học hoặc đi vay nặng lãi.
Hậu quả là nhiều bệnh nhân nghèo cố gắng chi trả phí y tế thậm chí cả khi họ phải đối mặt với nguy cơ mất tất cả tài sản ít ỏi của mình và vì vậy trở nên nghèo đói hơn.
Tại Việt Nam, người ta nhận thấy các chính sách xóa đói giảm nghèo là rất thành công bởi vì một tỷ lệ lớn những người nghèo có khả năng đạt được
một mức sống trên mức nghèo. Nhưng khi bị ốm họ thường bị đẩy trở lại cảnh đói nghèo mà nguyên nhân đầu tiên là chi phí cao.
Như vậy ta thấy, viện phí không thể là nguồn cung cấp tài chính chủ yếu cho y tế theo định hướng công bằng. Nhưng viện phí vẫn là một nguồn tài chính quan trọng cho y tế trong việc tái đầu tư cơ sở vật chất và hạn chế lạm dụng các dịch vụ y tế
2.2.4. Nguồn vốn nước ngoài
Nguồn tài chính từ nước ngoài viện trợ cho ngành y tế được hình thành