Hiệu quả phương pháp PESA/ICSI.

BÀN LUẬN

4.3.1. Hiệu quả phương pháp PESA/ICSI.

170 người chồng chọc hút mào tinh có tinh trùng đã được tiến hành điều trị bằng phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm/tiêm tinh trùng vào bào tương noãn bằng tinh trùng lấy từ mào tinh. Trong số đó 125 cặp vợ chồng điều trị 1 chu kỳ, 34 cặp vợ chồng điều trị 2 chu kỳ và 11 cặp vợ chồng điều trị 3 chu kỳ, tổng cộng có 226 chu kỳ điều trị. (xem bảng 3.10).

Phương pháp PESA/ICSI là một phương pháp bao gồm nhiều kỹ thuật được thực hiện liên tiếp nhau như chọc hút tinh trùng từ mào tinh, (trữ lạnh mẫu tinh trùng nếu có đủ), kích thích buồng trứng, chọc hút noãn và kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn, nuôi cấy phôi và chuyển phôi. Như vậy để đánh giá hiệu quả phương pháp này cần đánh giá các kỹ thuật này được thể hiện qua kết quả chọc hút tinh trùng từ mào tinh, số noãn, số phôi, tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ làm tổ và tỷ lệ thai lâm sàng...v.v.

4.3.1.1. Hiệu quả phương pháp chọc hút tinh trùng từ mào tinh.

Theo khuyến cáo của Hội y học sinh sản Mỹ (ASRM), đối với các trường hợp vô sinh do chồng không có tinh trùng có thể tiến hành lấy tinh

trùng bằng một trong các phương pháp: chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua da (PESA), vi phẫu trích xuất tinh trùng từ mào tinh (MESA), vi phẫu trích xuất tinh trùng từ tinh hoàn (TESE) và chọc hút tinh trùng từ tinh hoàn (TESA). Lựa chọn phương pháp trích hút tinh trùng nào phụ thuộc vào kinh nghiệm của các bác sỹ, kỹ thuật thực hiện được tại Lab của Trung tâm Hỗ trợ sinh sản [135].

Mỗi phương pháp trích hút tinh trùng có những ưu và nhược điểm nhất định, trong đó phương pháp chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua da là phương pháp đơn giản, đạt hiệu quả cao. Tuy nhiên một số tác giả cho rằng phương pháp này có thể làm tổn thương ống mào tinh làm cho những lần chọc hút sau sẽ khó lấy được tinh trùng. Theo bảng 3.8, trong số 226 chu kỳ điều trị PESA/ICSI, chỉ có 207 chu kỳ phải chọc hút mào tinh làm ICSI vì 19 chu kỳ có tinh trùng trữ lạnh từ lần chọc hút mào tinh trước. Trong số đó, 117 bệnh nhân chọc hút 2 lần, 30 bệnh nhân chọc hút 3 lần và 10 bệnh nhân chọc hút 4 lần (tính cả lần chọc hút mào tinh chẩn đoán) (xem biểu đồ 3.8). Tất cả các trường hợp đều chọc hút làm ICSI đều có tinh trùng, đạt hiệu quả 100%. Như vậy phương pháp PESA có thể tiến hành được nhiều lần trên cùng một bệnh nhân mà vẫn có thể lấy được tinh trùng. Kết luận này của chúng tôi cũng phù hợp với kết luận của Dohle (1998), Rosenlund (1998) và Pasqualotto (2003) là PESA có thể tiến hành được ít nhất 3 lần trên cùng bên tinh hoàn ở bệnh nhân vô sinh không có tinh trùng tắc nghẽn [136, 137; 105]. Theo Friedler (2002) tỷ lệ chọc hút được tinh trùng trong nghiên cứu của tác giả cũng đạt 100% các trường hợp làm PESA [138]. Còn trong nghiên cứu của Esteves (2013) thì tỷ lệ chọc hút được tinh trùng đạt

từ 96,3% đến 100% tùy từng nguyên nhân gây tắc nghẽn đường dẫn tinh [139].

Một trong những ưu điểm khi chọc hút mào tinh là tinh trùng lấy từ mào tinh đã trưởng thành và biệt hóa hoàn toàn về mặt chức năng nên khi làm ICSI thì tỷ lệ thành công cao hơn so với ICSI bằng tinh trùng chọc hút

từ tinh hoàn. Nghiên cứu của Ghazzawi (1998) cho thấy tỷ lệ có thai giữa hai nhóm tinh trùng từ mào tinh và từ tinh hoàn tương đương nhau nhưng tỷ lệ sảy thai cao hơn ở nhóm tinh trùng lấy từ tinh hoàn [36].

Nghiên cứu của Pasqualotto và cộng sự (2002) cho thấy tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ có thai sau ICSI bằng tinh trùng lấy từ mào tinh cao hơn so với ICSI bằng tinh trùng lấy từ tinh hoàn, đồng thời tỷ lệ bệnh nhân bị sảy thai trong nhóm tinh trùng lấy từ tinh hoàn cao hơn so với tinh trùng lấy từ mào tinh [37].

Trong số 207 lần chọc hút mào tinh chúng tôi không gặp bất kỳ trường hợp nào bị tai biến sau thủ thuật. Một số nghiên cứu ghi nhận tai biến sau thủ thuật có thể là chảy máu, tụ máu hoặc nhiễm trùng, tuy nhiên rất ít gặp vì khi thực hiện PESA, chúng tôi chọc rất ít lần, thủ thuật được vô trùng và kim rất nhỏ (kim 22G). Theo nghiên cứu của Wood và cộng sự (2003), biến chứng sau chọc hút mào tinh hoặc tinh hoàn chủ yếu là đau, phương pháp chọc hút mào tinh là phương pháp an toàn [140].

Một trong những biến chứng nguy hiểm có thể gặp sau chọc hút là teo tinh hoàn do cơ thể sinh ra kháng thể kháng tinh trùng và các tế bào dòng tinh. Biến chứng này thường gặp sau các thủ thuật chọc hút tinh hoàn, hoặc phẫu thuật mở tinh hoàn vì khi can thiệp vào tinh hoàn dễ làm phá vỡ hàng rào máu tinh, kích thích hệ miễn dịch của cơ thể sinh ra kháng thể kháng tinh trùng. Nghiên cứu của chúng tôi chỉ chọc hút mào tinh, không can thiệp đến tinh hoàn nên không ghi nhận trường hợp nào bị tai biến teo tinh hoàn, mặc dù có 30 trường hợp chọc hút 3 lần và 10 trường hợp chọc hút tới 4 lần. Everaert và cộng sự (2006) theo dõi 48 bệnh nhân phẫu tích tinh hoàn lấy tinh trùng (TESE) cho thấy có 16% bệnh nhân bị giảm testosterone sau thủ thuật [141], điều này chứng tỏ, về lâu dài phẫu tích tinh hoàn lấy tinh trùng có thể gây suy tinh hoàn. Trong tất cả các thủ thuật chọc hút mào tinh kể cả chẩn đoán và điều trị, không có trường hợp nào bị tai biến mặc dù một số tác giả ghi nhận một vài trường hợp bị chảy máu, nhiễm trùng. Đặc biệt một số tác giả báo cáo khả năng mào tinh bị xơ hóa

sau mỗi lần chọc hút nên những lần chọc hút sau sẽ khó khăn hơn nếu chu kỳ IVF lần đầu bị thất bại. Trong nghiên cứu này có 40 bệnh nhân chọc hút ít nhất từ 3 lần trở lên nhưng các lần chọc hút sau vẫn lấy được tinh trùng. Như vậy so sánh với phương pháp vi phẫu trích xuất tinh trùng từ mào tinh hay phương pháp trích hút tinh trùng từ tinh hoàn thì phương pháp chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua da an toàn, ít tổn thương xâm lấn hơn, có thể tiến hành được nhiều lần mà vẫn đạt được hiệu quả cao.

Một điểm đặc biệt nữa về cấu tạo tinh hoàn là biểu mô sinh tinh được ngăn cách với các mạch máu bởi hàng rào máu tinh để tránh cơ thể sinh ra kháng thể kháng tinh trùng. Các can thiệp vào tinh hoàn hay đường dẫn tinh đều có thể làm cho tinh trùng tiếp xúc với hệ miễn dịch của cơ thể, chính vì vậy khi tiến hành các thủ thuật cần hạn chế sự tiếp xúc tinh trùng với máu là tốt nhất. Phương pháp chọc hút mào tinh qua da hạn chế được rất nhiều sự tiếp xúc này so với các phương pháp can thiệp mở khác. Trong nghiên cứu này chúng tôi chưa đánh giá được tác động này nhưng bước đầu cũng nhận thấy ở các bệnh nhân chọc hút nhiều lần, những lần chọc hút sau vẫn lấy được tinh trùng di động bình thường, tỷ lệ thụ tinh không thay đổi so với các lần trước đó.

Theo bảng 3.8 trong số 226 chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm, có 19

chu kỳ có tinh trùng trữ lạnh/rã đông không phải chọc hút lại, chiếm 8,4% số chu kỳ (thực tế có 26 chu kỳ có tinh trùng trữ lạnh nhưng khi rã đông có 5 chu kỳ bị thoái hóa và 2 chu kỳ rã đông không đủ tinh trùng nên vẫn phải chọc hút lại. Kết quả này sẽ được bàn luận kỹ hơn ở phần trữ lạnh mẫu tinh trùng).

Tất cả 207 lần chọc hút đều có tinh trùng để làm ICSI, đạt tỷ lệ

100% so với PESA chẩn đoán, trong số đó đa số các trường hợp chọc hút được tinh trùng đủ và dư thừa để làm ICSI với kết quả từ (++) đến (+++). Chỉ có 19,9% các trường hợp mật độ tinh trùng (+) (xem bảng 3.8). So với nghiên cứu của tác giả Godwin (1998) đối với các trường hợp đã được chọc hút chẩn đoán trước khi làm ICSI thì tỷ lệ chọc hút được tinh trùng là 90%

thấp hơn tỷ lệ chọc hút được tinh trùng của chúng tôi là 100%. Các trường hợp Godwin không chọc hút được tinh trùng gồm bất sản bẩm sinh ống dẫn tinh, không xuất tinh được [38].

Như vậy phương pháp chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua da là phương pháp an toàn, hiệu quả cao giúp lấy tinh trùng từ mào tinh trong các trường hợp không có tinh trùng do tắc nghẽn để làm ICSI. Phương pháp này cũng có thể tiến hành nhiều lần trên cùng một bệnh nhân.

Không chỉ dừng lại chọc hút có tinh trùng hay không mà bước đầu những mẫu tinh trùng chẩn đoán có nhiều tinh trùng được chúng tôi trữ lạnh để sử dụng cho chu kỳ điều trị nhằm hạn chế số lần chọc hút mào tinh. 4.3.1.2. Hiệu quả trữ lạnh mẫu tinh trùng chọc hút từ mào tinh.

Trữ lạnh mẫu tinh trùng chọc hút từ mào tinh được chúng tôi bắt đầu thực hiện trong nghiên cứu này nhằm mục đích hạn chế số lần phải chọc hút mào tinh từ đó giảm được nguy cơ xơ hóa, tổn thương ống mào tinh.

Thời điểm bắt đầu nghiên cứu chúng tôi chưa tiến hành trữ lạnh mẫu tinh trùng sau chọc hút mào tinh. Lý do là mật độ tinh trùng chọc hút từ mào tinh ít, mặt khác chưa có nhiều kinh nghiệm trữ lạnh mẫu tinh trùng chọc hút từ mào tinh. Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi bắt đầu tiến hành trữ lạnh mẫu tinh trùng chọc hút từ mào tinh. Ưu điểm của kỹ thuật này là khi chọc hút mào tinh chẩn đoán mà mật độ tinh trùng nhiều sẽ tiến hành trữ lạnh để không phải chọc hút mào tinh khi điều trị mà chỉ cần rã đông. Hạn chế số lần chọc mào tinh sẽ hạn chế được tổn thương ống mào tinh, vì mào tinh chọc hút càng nhiều lần thì sẽ bị xơ hóa, cơ hội để lấy được tinh trùng ở những lần sau sẽ giảm đi.

Theo bảng 3.9, có 26 mẫu tinh trùng được trữ lạnh trong tổng số 226 chu kỳ IVF chiếm tỷ lệ 11,5% chu kỳ (26/226), so với nghiên cứu của Glina (2003) tỷ lệ trữ lạnh mẫu tinh trùng trong nghiên cứu của tác giả là 37,9% (30/79) [107], của Esteves (2013) là 26,7% (39/146) [139] thì nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn. Sự khác biệt này là do quy trình trữ lạnh mẫu tinh trùng của chúng tôi được thực hiện sau khi nghiên cứu đã

tiến hành một thời gian. Khi bắt đầu thực hiện kỹ thuật này, chỉ các mẫu nhiều tinh trùng mới được trữ lạnh. Sau này khi thực hiện kỹ thuật tốt hơn, các mẫu tinh trùng mật độ ít cũng được trữ lạnh, do vậy hạn chế được thủ thuật chọc hút mào tinh nhiều lần, hạn chế được tổn thương ống mào tinh.

Rã đông 26 mẫu tinh trùng trữ lạnh có 5 mẫu bị thoái hóa hoàn toàn, chiếm 19,2% và 2 mẫu rã đông không đủ tinh trùng để làm ICSI cần chọc

hút thêm chiếm 7,7% số mẫu trữ lạnh. Còn lại 19 mẫu rã đông đủ tinh

trùng để làm ICSI không cần phải chọc hút thêm, chiếm 73,1%. So với nghiên cứu của Friedler (2002) thì tỷ lệ tinh trùng sống sau khi rã đông là 98,8%, cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi [138]. Lý do là vì đây mới là số liệu bước đầu, một số bệnh nhân đầu tiên chưa có nhiều kinh nghiệm nên tỷ lệ thoái hóa cao nhưng đến những bệnh nhân sau này tỷ lệ thành công cao hơn.

Bước đầu kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mẫu tinh trùng chọc hút từ mào tinh có thể trữ lạnh và tỷ lệ sống tương đối cao sau khi rã đông, đủ để thực hiện ICSI.

4.3.1.3. Hiệu quả kích thích buồng trứng

4.3.1.3.1. Phác đồ kích thích buồng trứng.

Theo biểu đồ 3.9, trong số 226 chu kỳ điều trị có 162 chu kỳ kích thích bằng phác đồ dài chiếm 71,7% tổng số chu kỳ, 37 chu kỳ được kích thích bằng phác đồ ngắn chiếm 16,4% các chu kỳ và 27 chu kỳ được kích thích buồng trứng bằng phác đồ sử dụng chất đối vận chiếm 11,9% tổng số chu kỳ. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Dung (2012) trên các cặp vợ chồng cho nhận noãn cũng cho kết quả tương tự là phác đồ dài chiếm 60,2%, phác đồ ngắn chiếm 29,3% và phác đồ đối vận chiếm 10,5% [142].

Trong số 3 phác đồ trên, phác đồ dài và phác đồ sử dụng chất đối vận được chúng tôi sử dụng cho các bệnh nhân có đáp ứng buồng trứng tốt (dựa vào tuổi bệnh nhân, số nang thứ cấp, nồng độ FSH, LH và estradiol đầu kỳ kinh), còn phác đồ ngắn chủ yếu chỉ định cho các bệnh nhân có đáp ứng buồng trứng kém.

Phác đồ dài là phác đồ cổ điển được áp dụng từ lâu trong thụ tinh trong ống nghiệm. Quy trình của phác đồ này gồm 2 giai đoạn là: giai đoạn đầu ức chế tuyến yên bằng cách sử dụng chất đồng vận (agonist) hàng ngày trong thời gian 2 tuần, cho đến khi tuyến yên bị ức chế hoàn toàn thì chuyển sang KTBT. Giai đoạn 2 là giai đoạn KTBT sau khi tuyến yên bị ức chế hoàn toàn. Trong giai đoạn này buồng trứng được kích thích bằng FSH ngoại sinh nên các nang noãn phát triển đồng đều, chất lượng noãn thu được tốt, do vậy tỷ lệ thụ tinh cũng tốt. Nhược điểm của phác đồ dài là thời gian điều trị kéo dài, và nếu tuyến yên bị ức chế quá mức có thể phải dùng nhiều lượng FSH hơn.

Phác đồ ngắn cũng được áp dụng trong thụ tinh trong ống nghiệm. Phác đồ này nhờ vào tác dụng hiệp đồng của FSH nội sinh sau khi dùng chất đồng vận. Nang noãn trong phác đồ ngắn phát triển không đồng đều, chất lượng noãn cũng không tốt bằng phác đồ dài nên tỷ lệ thụ tinh cũng kém hơn. Điều này được thể hiện trong kết quả nghiên cứu ở phần sau.

Phác đồ đối vận là phác đồ sử dụng chất đối vận (antagonist) nhằm mục đích ức chế xuất hiện đỉnh LH, tránh hiện tượng tượng hoàng thể hóa sớm. Sở dĩ phác đồ sử dụng chất đối vận trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ chiếm 16,4% tổng số chu kỳ điều trị (37/226 chu kỳ) vì phác đồ này bắt đầu được áp dụng trong thời gian chúng tôi đang thực hiện nghiên cứu, trước đó chủ yếu vẫn áp dụng phác đồ ngắn và phác đồ dài.

Theo bảng 3.11, số ngày kích thích buồng trứng trung bình là 9,65 + 0,9 ngày với tổng liều FSH trung bình là 1943,58 + 663,3IU. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương kết quả của Bodri (2006) có số ngày kích thích buồng trứng trung bình là 9,9 ± 1,6 ngày và tổng liều FSH trung bình là 1828 ± 459IU [143] và nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Dung (2012) có số ngày KTBT là 9,8 + 0,9 ngày với tổng liều FSH là 2322 + 611,6IU [142].

Cũng theo bảng 3.11, số ngày kích thích buồng trứng trung bình ở nhóm dùng phác đồ ngắn là 8,78 + 0,9 ngày ít nhất so với phác đồ dài là

9,91 + 0,9 ngày và phác đồ đối vận là 9,26 + 0,9 ngày. Sự khác biệt về thời gian KTBT giữa các nhóm phác đồ có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Số ngày KTBT trong phác đồ ngắn ít hơn so với hai phác đồ dài và phác đồ đối vận nhưng tổng liều FSH sử dụng lại nhiều hơn vì lý do liều khởi đầu nhóm bệnh nhân này cao. Tổng liều FSH trung bình nhóm phác đồ ngắn là 2227,03 + 830,6 đơn vị, so với của phác đồ dài là 1917,75 + 592,9 đơn vị và của phác đồ đối vận là 1710,19 + 403,2 đơn vị. Trong phác đồ ngắn mặc dù sử dụng liều FSH cao hơn nhưng số noãn trung bình thu được ít hơn so với hai phác đồ còn lại.

Để đánh giá được hiệu quả của quá trình KTBT, chúng tôi đánh giá thông qua số noãn chọc hút được, còn để đánh giá hiệu quả của kỹ thuật ICSI thì đánh giá tỷ lệ thụ tinh, số phôi tạo thành sau ICSI.

4.3.1.3.2. Số noãn trung bình.

Bảng 3.11 cho thấy sau 226 chu kỳ kích thích buồng trứng thu được