86 có thai 84 chưa có tha
2.4.3. Các thăm khám và kỹ thuật thực hiện trong nghiên cứu.
2.4.3.1. Khám lâm sàng nam giới.
Quan sát sẹo mổ vùng bẹn, đùi.
Tinh hoàn: vị trí, kích thước tinh hoàn được ước lượng theo thể tích tính bằng ml bằng cách khi khám tinh hoàn sẽ so sánh với mẫu tinh hoàn có sẵn các thể tích từ 1ml đến 25 ml để ước lượng thể tích tinh hoàn của bệnh nhân (hình 2.2).
Hình 2.2. Thước đo Prader
Thừng tinh: sờ thấy ống dẫn tinh không, giãn tĩnh mạch thừng tinh không.
2.4.3.2. Kỹ thuật chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua da (PESA).
Bệnh nhân nằm trên bàn thủ thuật, sát trùng bộ phận sinh dục, vùng bẹn, đùi và tầng sinh môn.
Trải khăn vô khuẩn che kín hai chân, bụng và tầng sinh môn, để hở cơ quan sinh dục.
Giữ tinh hoàn trong lòng bàn tay, cố định mào tinh bằng ngón cái và ngón trỏ, làm căng da bìu vị trí mào tinh sẽ chọc kim.
Dùng bơm tiêm 1ml, kim 23G, trong bơm tiêm có sẵn 0,3 ml môi trường IVF, chọc vuông góc vào mào tinh, vừa hút vừa rút từ từ kim ra để hút được tinh dịch từ ống mào tinh.
Nhỏ dịch hút được vào đĩa Petri, quan sát dưới kính hiển vi soi nổi với độ phóng đại vật kính 10 để tìm xem có tinh trùng không.
Kết quả có tinh trùng được xác định theo quy định - (+): 1 - 3 tinh trùng trên 1 vi trường - (++): 4 – 10 tinh trùng trên 1 vi trường - (+++): > 10 tinh trùng trên 1 vi trường
- Không có tinh trùng: không tìm thấy tinh trùng sau khi ly tâm lấy cặn tìm tinh trùng.
2.4.3.3. Trữ lạnh/rã đông mẫu tinh trùng chọc hút từ mào tinh
Trong trường hợp mẫu tinh trùng chọc hút mào tinh chẩn đoán có nhiều tinh trùng (+++) được lọc rửa để trữ lạnh theo quy trình trữ lạnh tinh trùng.
Quy trình trữ lạnh:
Pha thêm môi trường nuôi cấy vào dịch chọc hút từ mào tinh
Cân bằng dịch với môi trường trữ lạnh sperm freeze theo tỷ lệ 1:1, trộn đều tránh tạo bọt.
Cho vào ống trữ lạnh đã được đánh dấu tên, mã số bệnh nhân, để trong nhiệt độ phòng 5 phút.
Cho vào máy chạy theo chương trình hạ nhiệt độ đã được cài sẵn chương trình. Khi kết thúc nhúng ống trữ lạnh vào bình chứa ni tơ để trữ lạnh.
Quy trình rã đông:
Lấy ống chứa mẫu tinh trùng trữ lạnh ra khỏi bình trữ
Cho ống trữ vào nước ấm 370C và để cho rã đông trong thời gian 10- 15 phút
2.4.3.4. Lọc rửa mẫu tinh trùng chọc hút từ mào tinh
Cho mẫu tinh trùng chọc hút vào ống nghiệm 5ml, đáy nhọn đã được chuẩn bị trước 2 lớp thang nồng độ 45% và 90% của hãng Vitrolife (sperm grade) bằng cách nhỏ từ từ mẫu vào phía trên hai lớp này. Ly tâm 1500 vòng/phút trong 15 phút.
Hút lấy cặn tinh trùng ở đáy ống nghiệm nhỏ vào ống nghiệm đáy nhọn 5ml đã chuẩn bị sẵn 2ml môi trường IVF của hãng Vitrolife Ly tâm 1500 vòng/phút trong thời gian 5 phút.
Hút lấy cặn ở đáy ống để làm ICSI.
2.4.3.5. Thụ tinh trong ống nghiệm bằng phương pháp PESA/ICSI.
Kích thích buồng trứng bằng phác đồ ngắn, dài hoặc phác đồ đối vận. Lựa chọn phác đồ kích thích buồng trứng dựa vào dự trữ buồng trứng của bệnh nhân (nồng độ FSH, LH, E2 và số lượng nang thứ cấp vào đầu chu kỳ kinh). Các bệnh nhân có dự trữ buồng trứng kém được chỉ định phác đồ ngắn, các bệnh nhân có dự trữ buồng trứng tốt được chỉ định phác đồ dài và phác đồ đối vận.
Định lượng Estradiol, progesteron ngày 7 tiêm FSH.
Siêu âm nang noãn ngày thứ 8 dùng FSH. Đếm tất cả các nang ở cả hai buồng trứng. Đo đường kính nang noãn bằng cách đo từ bờ trong đến bờ trong. Đo 1 đường kính nếu nang tròn đều hoặc đo đường kính ngắn nhất và dài nhất để lấy kích thước trung bình nếu nang không tròn đều.
Khi có ít nhất hai nang noãn kích thước từ 18mm trở lên sẽ tiêm bắp 10.000IU hCG.
Chọc hút noãn dưới hướng dẫn siêu âm đường âm đạo 34 - 36 giờ sau mũi tiêm hCG.
Tìm và nhặt noãn trong dịch nang chọc hút dưới kính hiển vi soi nổi, cho noãn vào đĩa và ủ trong tủ cấy trong thời gian 2 giờ.
Tách tế bào hạt khỏi noãn bằng cách hút noãn lên xuống vào pipet có đường kính trong nhỏ dần trong môi trường enzyme Hyaluronidase để làm bong hết tế bào hạt bám xung quanh noãn.
Chọc hút tinh trùng từ mào tinh và xử lý mẫu tinh trùng hoặc rã đông mẫu tinh trùng để chuẩn bị thực hiện ICSI (quy trình từ mục 2.4.3.2
đến 2.4.3.4)
Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) dưới kính hiển vi soi nổi có gắn hệ thống vi thao tác bằng cách cố định noãn bằng kim giữ noãn, đặt noãn sát đáy đĩa thao tác, cực cầu nằm ở vị trí 6h hoặc 12h. Chọc kim tiêm noãn (đã hút sẵn tinh trùng trong lòng kim) vào màng bào tương noãn vị trí 3h. Sau khi chọc kim vào trong noãn sẽ bơm đẩy tinh trùng vào trong bào tương noãn và rút kim ra.
Cho noãn đã làm ICSI vào đĩa cấy và đặt trong tủ cấy nhiệt độ 370C, nồng độ oxy 5%.
Kiểm tra thụ tinh 18 giờ sau ICSI. Noãn thụ tinh khi quan sát thấy 2 tiền nhân.
Đánh giá sự phân chia của phôi, chất lượng phôi hàng ngày cho đến ngày chuyển phôi là ngày 2. Chất lượng phôi được phân loại thành 4 độ dựa vào: tốc độ phân chia của phôi, độ đồng đều của các phôi bào, tỷ lệ mảnh vỡ bào tương.
- Phôi độ 4: phôi ngày 2 có 4-5 phôi bào, ngày 3 có 6-8 phôi bào, bào tương chiết quang sáng, các phôi bào đồng đều, mảnh vỡ bào tương < 10%.
- Phôi độ 3: phôi ngày 2 có 3-4 phôi bào, ngày 3 có 6-8 phôi bào, các phôi bào tương đối đồng đều, mảnh vỡ bào tương từ 10% - 25%.
- Phôi độ 2: phôi ngày 2 có 2 phôi bào, ngày 3 có 3-4 phôi bào; các phôi bào không đồng đều, mảnh vỡ bào tương 25% - 50%.
Trong nghiên cứu này chúng tôi quy định phôi tốt là phôi độ 4 và phôi độ 3; phôi trung bình là phôi độ 2 còn phôi xấu là phôi độ 1
Chuyển phôi dưới hướng dẫn siêu âm:
+ Bệnh nhân nhịn tiểu, nằm trên bàn thủ thuật. Siêu âm quan sát được niêm mạc tử cung, ống cổ tử cung theo đường cắt dọc.
+ Đặt mỏ vịt, lau sạch âm đạo, cổ tử cung bằng môi trường IVF.
+ Luồn catheter vỏ ngoài qua lỗ trong cổ tử cung, thông báo cho Lab hút phôi vào trong catheter. Số lượng phôi chuyển dưới 4 phôi, tùy thuộc vào chất lượng và số lượng phôi bệnh nhân có.
+ Luồn catheter nòng trong đã hút sẵn phôi vào buồng tử cung qua catheter vỏ ngoài làm đường dẫn.
+ Bơm nhẹ để đặt phôi vào trong buồng tử cung. Rút catheter và tháo mỏ vịt ra.
+ Đánh giá điểm chuyển phôi dựa vào bảng điểm chuyển phôi (phụ lục 2)
Hỗ trợ hoàng thể bằng progesteron 600mg đặt âm đạo.
Phôi dư thừa sẽ được trữ lạnh và rã đông khi chuyển phôi trữ lạnh bằng phương pháp thủy tinh hóa.
Định lượng βhCG máu sau 2 tuần chuyển phôi, nếu nồng độ βhCG trên 25IU/L sẽ siêu âm sau 2 tuần.
Siêu âm: có túi thai hoặc âm vang thai hoặc hoạt động tim thai, chẩn đoán có thai lâm sàng. Đếm số lượng túi thai.
Trường hợp bệnh nhân không có thai sau chuyển phôi tươi sẽ được chuyển phôi trữ lạnh sau đó 3 tháng nếu bệnh nhân có phôi trữ lạnh. Nếu bệnh nhân không có thai sau chuyển phôi tươi hoặc phôi trữ lạnh có thể điều trị chu kỳ tiếp theo sau 3 tháng.