BÀN LUẬN
4.1.5.Các yếu tố liên quan vô sinh không có tinh trùng.
Bảng 3.4 cho thấy có tất cả 48 bệnh nhân trong số 249 bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ chiếm 19,2%. Trong số 48 bệnh nhân này, 34 bệnh nhân (13,6%) trong nhóm không có tinh trùng do tắc nghẽn so với 14 bệnh nhân (5,6%) trong nhóm không có tinh trùng không do tắc nghẽn có các yếu tố nguy cơ trong tiền sử. Trong nhóm chọc hút có tinh trùng, 4% bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật vùng bẹn và 3,2% bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục nhiều hơn so với 0,8% bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật vùng bẹn và 0,4% bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục trong nhóm chọc hút không có tinh trùng. Như vậy nhóm bệnh nhân không có tinh trùng tắc nghẽn liên quan nhiều đến các yếu tố nguy cơ phẫu thuật vùng bẹn và mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục. Rất có thể các yếu tố nguy cơ này đã gây tắc nghẽn đường dẫn tinh nên chọc hút mào tinh mới có tinh trùng.
16 bệnh nhân (6,4%) ở nhóm chọc hút có tinh trùng và 11 bệnh nhân (4,4%) trong nhóm không có tinh trùng đã từng mắc quai bị, tương đương nhau ở cả hai nhóm. Như vậy quai bị không liên quan đến kết quả chọc hút mào tinh có hay không có tinh trùng. Khai thác bệnh sử bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy rất ít bệnh nhân còn nhớ mình có bị quai bị hay không vì đa phần bị mắc từ nhỏ, đặc biệt là quai bị có bị biến chứng viêm tinh hoàn hay không. Quai bị không phải lúc nào cũng gây biến chứng viêm teo tinh hoàn, tức là không phải cứ mắc quai bị là sẽ bị vô sinh không có tinh trùng, mà có thể không bị ảnh hưởng gì nếu không biến chứng viêm
tinh hoàn, hoặc có khi chỉ làm giảm số lượng, chất lượng tinh trùng. Nghiên cứu của Lê Thị Hương Liên (2008) cho thấy nếu mắc quai bị sau dậy thì thì có nguy cơ bất thường tinh dịch đồ tăng 25,41 lần so với mắc quai bị trước dậy thì [5]. Cơ chế quai bị biến chứng viêm tinh hoàn gây vô sinh có thể giải thích là do tinh hoàn được bao bọc trong bao xơ trắng không đàn hồi nên khi bị viêm, sưng nề gây chèn ép sẽ bị thiếu máu hoại tử, kết quả cuối cùng là bị teo tinh hoàn và suy tinh hoàn. Khi đó tinh hoàn sẽ không sản xuất ra tinh trùng nữa. Các trường hợp này tinh hoàn sẽ nhỏ hơn bình thường, nồng độ FSH tăng cao và chọc hút sẽ không có tinh trùng.
4.1.5.1. Kích thước tinh hoàn bệnh nhân không có tinh trùng
Nhiều tác giả đã nghiên cứu về mối liên quan giữa kích thước tinh hoàn với khả năng chọc hút được tinh trùng [127, 128]. 99% thể tích tinh hoàn là biểu mô sinh tinh, 1% là mô kẽ do vậy trong những trường hợp bị tổn thương (trong bệnh quai bị biến chứng viêm tinh hoàn, chấn thương tinh hoàn, xoắn tinh hoàn...) thì chủ yếu biểu mô sinh tinh bị tổn thương, tinh hoàn teo nhỏ, chức năng sinh tinh sẽ bị ảnh hưởng [129].
Trong nghiên cứu này chúng tôi đánh giá kích thước tinh hoàn bằng cách so sánh, ước lượng thể tích tinh hoàn với thước đo Prader có sẵn các thể tích chuẩn tính từ 1 đến 25ml, để ước lượng thể tích tinh hoàn của bệnh nhân. Theo bảng 3.6, trong nhóm chọc hút có tinh trùng, 89,9% tinh hoàn bên phải và 84,7% tinh hoàn bên trái có kích thước lớn hơn 15ml. Đặc biệt không có trường hợp nào kích thước tinh hoàn nhỏ dưới 10ml. Trong nhóm chọc hút không có tinh trùng, 79,7% tinh hoàn bên phải và 78,5% tinh hoàn bên trái có kích thước dưới 15ml, đặc biệt có tới 36,7% trường hợp tinh hoàn nhỏ dưới 10ml.
Theo bảng 3.5, thể tích trung bình tinh hoàn phải và trái nhóm chọc hút có tinh trùng lần lượt là 16,86 + 2,1ml và 16,69 + 2,3ml. So với thể tích trung bình tinh hoàn phải và trái của nhóm chọc hút không có tinh trùng lần
lượt là 10,57 + 4,5ml và 10,46 + 4,3ml. Như vậy kích thước tinh hoàn bệnh nhân nhóm chọc hút có tinh trùng lớn hơn kích thước tinh hoàn bệnh nhân nhóm chọc hút không có tinh trùng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. So với nghiên cứu của Goran (1999), thể tích tinh hoàn nhóm chọc hút có tinh trùng là 19,8 + 4,4ml (14 đến 30ml) lớn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chọc hút không có tinh trùng là 13,7 + 3,9ml (8 đến 25ml) [127]. Nghiên cứu của Tournaye (1997), thể tích tinh hoàn nhóm chọc hút có tinh trùng là 17,5 + 1,0ml so với nhóm chọc hút không có tinh trùng là 7,0 + 1,2ml (p < 0,0001) [128]. Thể tích tinh hoàn bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi nhỏ hơn so với nghiên cứu của các tác giả khác có thể do khác nhau về chủng tộc. Chủng tộc người châu Á thường nhỏ hơn người châu Âu và châu Mỹ.
Kết quả trên cho thấy nếu một bệnh nhân không có tinh trùng mà tinh hoàn nhỏ thì thường không chọc hút được tinh trùng từ mào tinh. 4.1.5.2. Nồng độ FSH, LH và testosterone liên quan không có tinh trùng.
Trong tinh hoàn, ngoài các tế bào sinh tinh còn có hai loại tế bào khác là tế bào Leydig và tế bào Sertoli. Tế bào Leydig tương tự tế bào vỏ của buồng trứng nằm trong mô kẽ của tinh hoàn. Tế bào Sertoli nằm xen kẽ trong biểu mô sinh tinh tương tự như tế bào hạt của nang noãn. Quá trình sinh tinh có sự tham gia của hai loại tế bào này tương tác lẫn nhau thông qua receptor LH và FSH. FSH kích thích tế bào Sertoli bài tiết ra ABP, một loại protein mang adrogen. LH kích thích tế bào Leydig bài tiết ra testosterone, testosterone gắn với ABP trong ống sinh tinh, chỉ có khoảng 2% testosterone ở dạng tự do và có tác dụng sinh học. Tuy nhiên nhờ gắn với ABP nên nồng độ testosterone trong tinh hoàn cao hơn trong huyết tương từ 5 đến 10 lần, đây là nồng độ cần thiết để kích thích quá trình sinh tinh [130].
Ngoài ra FSH còn kích thích tế bào Sertoli bài tiết ra hormon Inhibin A và B. Ở nam giới Inhibin B ức chế tuyến yên bài tiết FSH. Chính vì vậy
nồng độ FSH là chỉ số phản ánh chức năng của biểu mô sinh tinh. Khi tinh hoàn không sản xuất tinh trùng thì tuyến yên sẽ tăng bài tiết FSH để kích thích quá trình sinh tinh tại tinh hoàn. Theo bảng 3.5, nồng độ FSH trong nhóm chọc hút không có tinh trùng là 16,23 + 10,5IU/L cao hơn hẳn so với nhóm có tinh trùng là 4,76 + 2,7IU/L, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. So với kết quả nghiên cứu của Seyed Amirmohsen Ziaee thì nồng độ FSH trong nhóm chọc hút không có tinh trùng là 20,82 ± 5,85IU/L và nhóm có tinh trùng là 5,83 ± 3,51IU/L [124]. Nghiên cứu của Goran cũng cho thây nồng độ FSH nhóm chọc hút có tinh trùng là 3,8 + 2,0IU/L thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chọc hút không có tinh trùng là 23,9 + 13,6IU/L [127]. Trịnh Thế Sơn và cộng sự (2013) nghiên cứu 50 bệnh nhân vô tinh tắc nghẽn cũng cho kết quả nồng độ FSH là 4,32 + 2,95IU, tương đương nghiên cứu của chúng tôi [131].
Bảng 4.1. So sánh nồng độ FSH giữa hai nhóm chọc hút có tinh trùng và không có tinh trùng giữa các nghiên cứu
Nhóm
Nghiên cứu Có tinh trùng
Không có tinh trùng p Tournaye (1997) [128] 8,2 + 1,0 17,0 + 1,9 0,0001 Goran (1999) [127] 3,8 + 2,0 23,9 + 13,6 Seyed (2006) [124] 5,83 ± 3,51 20,82 ± 5,85 Shyh (2010) [123] 7,94 ± 4,95 28,03 ± 14,56 0,01 Hồ Sỹ Hùng (2013) 4,76 + 2,7 16,23 + 10,5 0,000
Testosterone ức chế tuyến yên bài tiết LH, do vậy nếu nồng độ testosterone thấp sẽ kích thích tuyến yên bài tiết ra LH. Trong nghiên cứu này chúng tôi cũng thấy nồng độ LH ở nhóm bệnh nhân chọc hút không có tinh trùng là 11,35 + 7,6IU/L, cao hơn so với nhóm chọc hút có tinh trùng là 4,69 + 2,6IU/L, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 (xem bảng
3.5). Tuy nhiên sự chênh lệch nồng độ LH giữa hai nhóm không nhiều như sự chênh lệch của nồng độ FSH. Điều này có thể giải thích khi tinh hoàn bị tổn thương thì không chỉ biểu mô sinh tinh bị tổn thương (cả biểu mô sinh tinh và tế bào Sertoli cùng bị tổn thương vì tế bào Sertoli cũng nằm trong biểu mô sinh tinh) mà mô kẽ cũng bị tổn thương nhưng mức độ tổn thương không trầm trọng như biểu mô sinh tinh. Chính vì vậy nên chức năng nội tiết của tinh hoàn không bị giảm nhiều như chức năng ngoại tiết. Nồng độ testosterone không giảm nhiều, và theo cơ chế điều hòa ngược thì nồng độ LH cũng sẽ không tăng nhiều bằng nồng độ FSH. Nghiên cứu của Trịnh Thế Sơn và cộng sự (2013) cũng cho kết quả nồng độ LH các bệnh nhân không có tinh trùng tắc nghẽn là 4,00 + 2,82IU/L, tương tự nồng độ LH nhóm chọc hút có tinh trùng trong nghiên cứu của chúng tôi [131].
Do chức năng nội tiết không giảm nhiều nên nồng độ testosterone nhóm chọc hút có tinh trùng là 19,59 + 6,2nmol/L so với nhóm chọc hút không có tinh trùng là 15,33 + 8,3nmol/L cũng không chênh lệch nhiều và đều nằm trong giới hạn bình thường (xem bảng 3.5). Khi khám lâm sàng chúng tôi thấy các đặc tính sinh dục phụ bình thường, các bệnh nhân này sinh hoạt tình dục vẫn bình thường. Chính vì điều này nên một số bệnh nhân không nghĩ mình bị bệnh, chủ quan không đi khám sớm.
4.1.5.3. Ngưỡng nồng độ FSH tiên đoán kết quả chọc hút tinh trùng từ mào tinh.
FSH thông qua ABP kích thích quá trình sinh tinh tại tinh hoàn. Khi tinh hoàn không sản xuất tinh trùng, sẽ phản hồi dương lên vùng dưới đồi và tuyến yên, kích thích tuyến yên tăng bài tiết FSH. Nhiều nghiên cứu đã khẳng định nồng độ FSH tăng cao trên các bệnh nhân không có tinh trùng không do tắc nghẽn [119, 123, 124, 127, 128]. Ngược lại các bệnh nhân không có tinh trùng do tắc nghẽn thì tinh hoàn vẫn sản sinh ra tinh trùng (nên không có phản hồi ngược), vì vậy ở các bệnh nhân này nồng độ FSH
không tăng hoặc tăng rất ít. Các trường hợp này, tinh trùng bị tắc tại đường dẫn tinh, đặc biệt là ở mào tinh nên có thể chọc hút được từ mào tinh hoặc từ tinh hoàn.
Trước chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm, hay chính xác hơn là trước khi KTBT phải đảm bảo vào thời điểm lấy noãn sẽ chọc hút được tinh trùng để làm ICSI. Nếu không chọc hút được tinh trùng tại thời điểm lấy noãn thì sẽ phải trữ lạnh noãn. Noãn là tế bào có bào tương lớn do vậy khi trữ lạnh dễ bị tổn thương, tỷ lệ noãn thoái hóa cao khi rã đông. Khác với tinh trùng có bào tương ít nên trữ lạnh có tỷ lệ sống sót cao. Chính vì vậy người ta thường lựa chọn trữ lạnh tinh trùng hơn là trữ lạnh noãn.
Quá trình KTBT cần sử dụng nhiều gonadotropin, thời gian dùng thuốc kéo dài, đồng nghĩa với việc chi phí cao gây gánh nặng tâm lý và chi phí cao cho bệnh nhân, do vậy trong quy trình thụ tinh trong ống nghiệm cần phải đảm bảo chắc chắn có tinh trùng mới tiến hành KTBT. Nếu PESA chẩn đoán không có tinh trùng sẽ điều trị bằng phương pháp xin mẫu tinh trùng bơm vào buồng tử cung (IUI/IAD), với chi phí thấp hơn nhiều. Chính vì vậy việc dự đoán khả năng có chọc hút được tinh trùng hay không rất quan trọng để quyết định phương pháp điều trị bằng phương pháp PESA/ICSI hay IUI/IAD. Một số nghiên cứu chỉ ra nếu nồng độ FSH tăng gấp 2, 3 lần chỉ số bình thường thì rất khó chọc hút được tinh trùng [132].
Trong nghiên cứu này, chúng tôi phân tích đường cong ROC để tìm ngưỡng nồng độ FSH và ngưỡng thể tích tinh hoàn nhằm tiên đoán kết quả chọc hút tinh trùng từ mào tinh trước khi tiến hành thủ thuật. Theo thuật toán này, dựa vào diện tích dưới đường cong ROC có thể xác định được nồng độ FSH rất có giá trị tiên đoán (khi diện tích dưới đường cong ROC từ 0,80 - 0,90), có giá trị tiên đoán (khi diện tích dưới đường cong ROC trong khoảng 0,60 - 0,70) hoặc không có giá trị tiên đoán (khi diện tích dưới đường cong trong khoảng 0,50 - 0,60) [133]. Theo biểu đồ 3.2 thì diện tích dưới đường cong ROC nồng độ FSH bằng 0,866 + 0,02; CI = 0,811 – 0,921 với độ tin cậy 95%. Như vậy dựa vào nồng độ FSH rất có giá trị để
tiên đoán kết quả chọc hút tinh trùng từ mào tinh. Với ngưỡng nồng độ FSH trên 10,71IU/L tiên lượng chọc hút mào tinh không có tinh trùng với độ nhạy là 67,1% và độ đặc hiệu là 98,2%. Còn với ngưỡng nồng độ FSH trên 12,4IU/L tiên lượng chọc hút không có tinh trùng với độ nhạy là 62% và độ đặc hiệu là 100%. Tức là nếu nồng độ FSH > 12,4IU/L thì chắc chắn chọc hút mào tinh không có tinh trùng. So với kết quả nghiên cứu của Shyh (2010) có ngưỡng nồng độ FSH trên 19,4IU/L thì chắc chắn chọc hút không có tinh trùng thì nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn [123]. Còn so với kết quả nghiên cứu của Bromage (2007), khi nồng độ FSH > 10IU/L ở các bệnh nhân có thể tích tinh hoàn < 4ml thì khả năng chọc hút được tinh trùng giảm từ 70% xuống 27%, tương đương nghiên cứu của chúng tôi [113].
4.1.5.4. Ngưỡng thể tích tinh hoàn tiên đoán khả năng chọc hút được tinh trùng
Theo biểu đồ 3.3, diện tích dưới đường cong ROC thể tích tinh hoàn trái là 0,899 + 0,03; CI = 0,849 - 0,949 với độ tin cậy 95%. Như vậy dựa vào thể tích tinh hoàn trái có thể tiên đoán khả năng chọc hút được tinh trùng từ mào tinh. Với ngưỡng tinh hoàn trái > 12,5 ml tiên đoán chọc hút được tinh trùng từ mào tinh với độ nhạy 97,6% và độ đặc hiệu 72,2%. Điều này có nghĩa là nếu tinh hoàn trái nhỏ hơn 12,5ml thì 72,2% chọc hút mào tinh sẽ không có tinh trùng.
Tương tự diện tích dưới đường cong ROC thể tích tinh hoàn phải là 0,906 + 0,03; CI = 0,855 - 0,956 với độ tin cậy 95%. Như vậy dựa vào thể tích tinh hoàn phải có thể tiên đoán khả năng chọc hút được tinh trùng từ mào tinh. Với ngưỡng thể tích tinh hoàn phải > 13,5 ml tiên đoán chọc hút được tinh trùng với độ nhạy 97,0%; độ đặc hiệu 75,9%. Điều này có nghĩa là nếu tinh hoàn phải trên 13,5ml thì 97,0% chọc hút mào tinh sẽ có tinh trùng (xem biểu đồ 3.4). Nghiên cứu của Kitilla (2007) cũng kết luận các trường hợp tinh hoàn có kích thước bình thường thì quá trình sinh tinh sẽ
diễn ra bình thường, còn các trường hợp kích thước tinh hoàn nhỏ thì quá trình sinh tinh giảm hoặc không có quá trình sinh tinh, nên chọc hút sẽ không có tinh trùng [134]. Còn theo nghiên cứu của Seyed và cộng sự (2006) thì ngưỡng thể tích tinh hoàn tiên đoán khả năng chọc hút được tinh trùng là 9,5ml [124]. Nghiên cứu của Lê Thị Hương Liên (2008) kết luận kích thước tinh hoàn nhỏ thì tinh dịch đồ cũng bất thường, tức là có ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh [5].
4.1.5.5. Ngưỡng nồng độ LH tiên đoán kết quả chọc hút tinh trùng từ mào tinh. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Biểu đồ 3.5 cho thấy diện tích dưới đường cong ROC nồng độ LH bằng 0,781 + 0,04; CI = 0,781 – 0,851 với độ tin cậy 95%. Như vậy dựa vào nồng độ LH có thể tiên đoán kết quả chọc hút tinh trùng từ mào tinh, tuy nhiên dựa vào nồng độ LH không chính xác bằng dựa vào nồng độ FSH và thể tích tinh hoàn vì diện tích dưới đường cong ROC nồng độ LH nhỏ hơn diện tích dưới đường cong ROC thể tích tinh hoàn và nồng độ FSH. Điều này cũng hoàn toàn hợp lý vì điều hòa bài tiết FSH liên quan đến chức năng sinh tinh còn điều hòa bài tiết LH liên quan đến chức năng nội tiết của tinh hoàn mà chức năng nội tiết ít bị ảnh hưởng ở các bệnh nhân vô sinh không có tinh trùng. Với ngưỡng nồng độ LH > 9,47IU/L tiên lượng