tĩnh mạch trong hồi sức và sau mổ
- Năm 1973 tác giả Keimowitz nghiên cứu có tình trạng tăng đông và đông máu rải rác trong lòng mạch ở bệnh nhân có tổn th−ơng não lớn [48].
- Năm 1974 tác giả Vardi nghiên cứu ở bệnh nhân sau mổ thần kinh cho thấy có tình trạng đông máu rải rác trong lòng mạch [75].
- Năm 1987 nhiều tác giả cùng chỉ ra việc sử dụng heparin tiêm tĩnh mạch để điều trị rối loại đông máu nh−ng thấy rằng heparin có những hạn chế về d−ợc động học cũng nh− d−ợc lực học heparin nó đòi hỏi việc sử dụng lâm sàng phức tạp và theo dõi t−ơng đối khó khăn. Việc đ−a heparin trọng l−ợng phân tử thấp vào điều trị dự phòng tắc mạch là một trong những tiến bộ của ngành hồi sức và tim mạch [42].
Spiro T.E 1994 nghiên cứu hiệu quả và độ an toàn của enoxaparin để dự phòng tắc tĩnh mạch sâu sau phẫu thuật thay khớp háng bằng cách so sánh các liều khác nhau (10mg/ngày, 40 mg/ngày, 30mg/ngày dùng hai lần) thấy rằng nhóm bệnh nhân dùng 10 mg phải dừng lại vì có tỷ lệ tắc tĩnh mạch gặp rất cao 25%, nhóm 40 mg gặp 14% nhóm 30 mg x 2 lần/ ngày gặp 11%. Đồng
ngày là 5%, cuối cùng tác giả kết luận rằng có thể dùng enoxaparin 40 mg dùng 1 lần ngày [69].
Planes 1986 so sánh sử dụng các liều enoxaparin 30 mg x 2lần /ngày và 40 mg x 1 lần /ngày ở bệnh nhân sau mổ thay khớp háng thấy rằng tỷ lệ tắc tĩnh mạch gặp chung là 6 - 8% nh−ng truyền máu ở nhóm bệnh nhân dùng 30 mg x 2lần /ngày cao hơn có ý nghĩa [59]. Vào năm 1987 ông đã nghiên cứu so sánh giữa liều 20 mg x 2 lần / ngày và 40 mg/ 1 lần /ngày để dự phòng tắc mạch sau mổ thấy rằng không có sự khác nhau về tỷ lệ tắc mạch và tỷ lệ bệnh nhân phải truyền máu, ông cũng kết luận rằng nên dùng enoxaparin 40 mg 1 lần / ngày [60].
Barsotti 1990 nghiên cứu so sánh cách sử dụng enoxaparin cho các bệnh cao tuổi sau mổ gãy cổ x−ơng đùi với liều 20 mg x 2 lần / ngày và 40 mg/ 1 lần /ngày thấy rằng tắc mạch gặp 18,3% ở nhóm dùng hai lần/ ngày và 10,4% ở nhóm dùng 1 lần. Không có biến chứng chảy máu đáng kể nào ở nhóm dùng 1 lần, ông kết luận rằng dùng 40 mg enoxaparin là hiệu quả và an toàn để dự phòng tắc mạch ở ng−ời già [21].
- Năm 1996 Geerts đã nghiên cứu so sánh việc sử dụng liều thấp heparin so với heparin trọng l−ợng phân tử thấp trong điều trị dự phòng tắc mạch ở bệnh nhân sau chấn th−ơng nặng thấy rằng với heparin trọng l−ợng phân tử thấp có thể đ−ợc sử dụng an toàn cho bệnh nhân [34].
- Năm 1996 Knudson đã nghiên cứu ph−ơng pháp so sánh sử dụng heparin trọng l−ợng phân tử thấp với ph−ơng pháp cơ học heparin (băng ép bằng hơi chi d−ới) thấy rằng nhóm bệnh nhân dùng heparin trọng l−ợng phân tử thấp ít có nguy cơ viêm tắc tĩnh mạch hơn (0,8% so với 2,8%) và không có biến chứng chảy máu nào xảy ra ở những bệnh nhân này. Ông cũng kết luận rằng có thể sử dụng heparin trọng l−ợng phân tử thấp trong điều trị dự phòng tắc mạch ở bệnh nhân chấn th−ơng có nguy cơ cao với sự an toàn và hiệu quả rất cao [50].
tử thấp đã cải thiện nhiều trong các bệnh đau thắt ngực, sau mổ và có hiệu quả tốt [42].
- Nói về vai trò của việc dự phòng viêm tắc tĩnh mạch, tắc mạch phổi trong hồi sức. Năm 2003 tác giả Geerts cho thấy tỷ lệ viêm tắc tĩnh mạch sâu gặp từ 13–31% ở các bệnh nhân nằm tại hồi sức nếu không có điều trị dự phòng. Ông cũng cho thấy rằng cả heparin và heparin trọng l−ợng phân tử thấp đều có hiệu quả hơn so với nhóm bệnh nhân không có điều trị dự phòng [36].
- Vì có những mối nguy cơ cao của viêm tắc tĩnh mạch và tắc mạch phổi ở bệnh nhân nằm hồi sức, năm 2005 trung tâm y tế khu vực Orlando bao gồm các nhà hồi sức ngoại và nội khoa đã thống nhất đ−a ra h−ớng dẫn sử dụng các biện pháp điều trị dự phòng viêm tắc tĩnh mạch sâu cũng nh− tắc mạch phổi theo từng bệnh lý, theo từng nhóm yếu tố nguy cơ mà bệnh nhân có thể gặp. Trong đó đối với sau phẫu thuật thần kinh có thể sử dụng các biện pháp điều trị dự phòng sau 24 giờ mà không gặp các biến chứng trong hộp sọ. Khi sử dụng heparin trọng l−ợng phân tử thấp liều l−ợng đ−ợc điều chỉnh theo kết quả của việc định l−ợng anti-Xa. Những bệnh nhân nặng d−ới 45kg, béo phì hoặc suy thận phải đ−ợc cân nhắc xem xét về liều [73].
- Năm 2008 tác giả Jacob đã cho thấy vai trò của dự phòng tắc tĩnh mạch ở bệnh nhân sau mổ thần kinh là rất cần thiết. Trong 30 nghiên cứu trên 7779 bệnh nhân với 18 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng và 12 nghiên cứu hồi cứu cho thấy sau mổ sọ não biện pháp dự phòng bằng heparin trọng l−ợng phân tử thấp cũng có kết quả t−ơng tự nh− các biện pháp cơ học khác [43].
- Năm 2008 tác giả Scott đã nghiên cứu dùng enoxaparin để dự phòng viêm tắc tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân chấn th−ơng sọ não kín và thấy rằng enoxaparin sử dụng an toàn, hiệu quả trong việc điều trị dự phòng sớm tắc tĩnh mạch ở bệnh nhân chấn th−ơng sọ não kín [67].
1.3. Một số xét nghiệm thăm dò vμ đánh giá đông máu cơ bản
[8], [10], [14]
1.3.1. Số l−ợng tiểu cầu
• Bình th−ờng 150- 350 x 109/l
• Tiểu cầu có vai trò tạo nút tiểu cầu khi thành mạch bị tổn th−ơng, mở đầu cho quá trình đông máu.
• ý nghĩa: có giá trị rất lớn để phát hiện các rối loạn quá trình cầm máu, nếu < 50 x 109/l thì nguy cơ chảy máu cao.
1.3.2. aPTT
• Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa là thời gian phục hồi canxi của huyết t−ơng nghèo tiểu cầu trong đó có sẵn cephalin và kaolin.
• Bình th−ờng: 30 - 40 giây.
• ý nghĩa: là xét nghiệm đánh giá tổng quát đông máu theo con đ−ờng nội sinh. Heparin làm kéo dài aPTT do tác dụng bất hoạt một số yếu tố đông máu làm phản ứng đông máu chậm lại.
1.3.3. Thời gian prothrombin (thời gian Quick)
• PT là xét nghiệm đánh giá quá trình đông của huyết t−ơng bằng cách cho vào huyết t−ơng đó một l−ợng thromboplastin tổ chức và một nồng độ canxi tối −u.
• Bình th−ờng: Khác nhau từng lô thử, tuy nhiên ng−ời ta th−ờng sản xuất để PT = 10 - 14 giây, t−ơng ứng với tỉ lệ prothrombin = 80 - 100%. • ý nghĩa: là xét nghiệm để đánh giá hoạt tính các yếu tố đông máu theo
con đ−ờng ngoại sinh nh−: II, V, VII, X và fibrinogen.
1.3.4. INR (International normalized ratio)
• Do xét nghiệm PT bị phụ thuộc nhiều vào thromboplastin sử dụng vì vậy ng−ời ta phải sử dụng tỷ số bình th−ờng hoá quốc tế.
ISI: chỉ số nhạy cảm quốc tế. • Chỉ số bình th−ờng INR < 1,5.
• ý nghĩa: nh− PT, th−ờng dùng để đánh giá theo dõi điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K.
1.3.5. Fibrinogen
• Nguyên lý là với một l−ợng d− thừa thrombin, thời gian đông của huyết t−ơng (đ−ợc pha loãng thích hợp) tỷ lệ trực tiếp với nồng độ fibrinogen. • Bình th−ờng: 2 - 4 g/l.
• ý nghĩa: dùng để định l−ợng fibrinogen trong máu, nếu giảm thì khả năng đông máu giảm, hay gặp khi có tiêu sợi huyết. Do có thể biến đổi nhanh chóng trong một số tình huống bệnh lý nên fibrinogen là yếu tố quan trọng để kiểm soát tình trạng đông cầm máu.
1.3.6. Định l−ợng D-Dimer
• Nguyên lý: fibrin D-Dimer là một loại sản phẩm trung gian đ−ợc tạo ra do sự phân huỷ fibrin polymer bởi plasmin. Do đó định l−ợng D-Dimer bằng ph−ơng pháp miễn dịch là xét nghiệm đặc hiệu cho phép xác định tình trạng thoái giáng của fibrin
• Bình th−ờng: nồng độ fibrin D-Dimer trong huyết t−ơng là < 200 mcg/l. • ý nghĩa: fibrin D-Dimer tăng cao trong máu chứng tỏ có tạo thành cục
đông fibrin, biểu hiện có đông máu rải rác trong lòng mạch cấp hoặc mạn. Tuy nhiên, D-Dimer có thể tăng ở phụ nữ có thai, sau phẫu thuật, chấn th−ơng.
INR = PT bệnh nhân PT chứng
• Nguyên lý: Trộn chung huyết t−ơng đã đun nóng 56độ C với yếu tố Xa của bò trong 1 giờ ở 37 độ C, sau đó định l−ợng yếu tố Xa còn lại.
• Bình th−ờng: dùng điều trị cho bệnh nhân bằng heparin trọng l−ợng phân tử thấp (enoxaparin natri) duy trì nồng độ anti-Xa từ 0.2UI/ml – 0.4UI/ml.
• ý nghĩa: theo dõi hiệu quả và đánh giá liều l−ợng khi điều trị heparin trọng l−ợng phân tử thấp (enoxaparin).
1.4. Thuốc chống đông máu heparin trọng l−ợng phân tử thấp (enoxaparin natri) [15], [19], [26], [49] thấp (enoxaparin natri) [15], [19], [26], [49]
1.4.1. Công thức hóa học enoxaparin natri (lovenox)
Enoxaparin natri (lovenox) là sản phẩm đ−ợc tạo ra từ việc giáng hoá heparin thông th−ờng để đ−ợc phân tử l−ợng khoảng 4500 dalton.
* Tác động lên thrombin (IIa) do việc tham gia tạo thành phức hợp bao gồm thrombin - AT III - heparin. Qua đó thực hiện việc hạn chế tác dụng của thrombin bằng 2 cách: ức chế hoạt động và tăng phân huỷ thrombin.
* Bất hoạt các serin protease khác nh−: Xa, IXa. Nh− vậy chủ yếu ức chế đông máu theo con đ−ờng nội sinh. Tuy nhiên nhiều tác giả chỉ ra heparin còn có khả năng ức chế đông máu theo con đ−ờng ngoại sinh.
Đánh giá tác dụng của heparin trọng l−ợng phân tử thấp bằng cách định l−ợng yếu tố anti-Xa, anti-Xa nên duy trì từ 0,2 đến 0,4 IU/ml [17], [57], [58] [62].
Tác dụng kháng Xa là chủ yếu, tác dụng kháng thrombin kém vì vậy ít gây tai biến xuất huyết hơn so với heparin và kháng vitamin K. Tuy nhiên heparin trọng l−ợng phân tử thấp vẫn có phản ứng chéo với heparin thông th−ờng nên cũng không đ−ợc sử dụng khi có giảm tiểu cầu do heparin [58], [62], [66]. Enoxaparin: bơm tiêm, chứa sẵn dung dịch có 20 mg hoặc 40 mg trong 0,2ml hoặc 0,4ml.
1.4.3. D−ợc động học
• Đạt đ−ợc nồng độ tối đa ngay 3 tới 5 giờ sau khi tiêm d−ới da. Nồng độ đỉnh là 1,58 mcg/ml (liều 20mg) và 3,83 mcg/ml (liều 40 mg).
• Khả dụng sinh học là 95% • Thời gian bán huỷ là 4,5 giờ.
• Sự thanh thải của heparin trọng l−ợng phân tử thấp không phụ thuộc liều nh− heparin thông th−ờng, nh−ng thời gian bán thải chậm hơn và sự thải trừ chủ yếu qua thận. Vì vậy đối với bệnh nhân có suy thận thì việc tính toán chức năng thận và liều phải hết sức chính xác.
1.4.4. Chỉ định
• Điều trị cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không có sóng Q, dùng phối hợp với aspirin
• Phòng ngừa và điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu sau mổ. • Liều điều trị dự phòng
- Liều 25 - 35 UI anti-Xa/kg. - Tiêm d−ới da ngày 1 lần.
- Lấy máu 4 giờ sau khi tiêm để xét nghiệm Anti-Xa. - Kết quả cần đạt đ−ợc: Nồng độ anti-Xa = 0,2 - 0,4 UI/ml.
1.4.5. Chống chỉ định
• Dị ứng với enoxaparin natri, heparin và các dẫn chất của nó, kể cả các heparin trọng l−ợng phân tử thấp khác.
• Viêm nội tâm mạc cấp do vi khuẩn.
• Các tr−ờng hợp có nguy cơ xuất huyết cao không kiểm soát đ−ợc, kể cả các rối loạn chảy máu chính và các tổn th−ơng khu trú, đột quỵ chảy máu, loét dạ dày – ruột.
1.4.6. Tác dụng phụ
• Xuất huyết thấy rõ hay không thấy rõ.
• Một vài tr−ờng hợp xuất huyết giảm tiểu cầu, đôi khi nặng đã ghi nhận. • Vài tr−ờng hợp tụ máu ở vị trí tiêm.
Ch−ơng 2
Đối t−ợng vμ ph−ơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối t−ợng nghiên cứu
Nghiên cứu đ−ợc tiến hành trên 55 bệnh nhân CTSN sau phẫu thuật, vào điều trị tại khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Việt Đức, trong thời gian thực hiện đề tài từ tháng 2/2008 đến tháng 9/2008.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• Bệnh nhân CTSN đơn thuần • Trên 15 tuổi.
• Mức độ hôn mê tính bằng điểm Glasgow từ 4 – 8. • Huyết động ổn định.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu
• Tiền sử có bệnh lý về máu (khai thác qua ng−ời thân của bệnh nhân). • Có dùng thuốc chống đông, chống ng−ng tập tiểu cầu tr−ớc khi vào viện. • Tiền sử suy thận, suy gan, bệnh lý hệ thống.
• Bệnh nhân có dị ứng, mẫn cảm hoặc chống chỉ định với enoxaparin. • Đang theo dõi tình trạng chảy máu sau phẫu thuật (cầm máu trong phẫu
thuật khó khăn).
• Bệnh nhân đang trong tình trạng giảm đông với số l−ợng tiểu cầu < 50 x 109/l và prothrombin<30%.
• Gia đình bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. • Tử vong tr−ớc khi điều trị enoxaparin.
2.2. Ph−ơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu đ−ợc tiến hành theo ph−ơng pháp mô tả, tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, tự đối chứng tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Việt Đức.
2.2.2. Ph−ơng tiện nghiên cứu
2.2.2.1. Dụng cụ xét nghiệm đông máu
- ống xét nghiệm chuyên dụng lấy máu có chất chống đông Tri-Na citrate 9NC/3,8%.
- Bơm tiêm lấy máu vô khuẩn 5 ml. - Cồn sát trùng vô khuẩn.
- Máy đếm tế bào tự động nhãn hiệu KX-21 của hãng Sysmex (Nhật). - Máy xét nghiệm đông máu tự động ACL-200 của Italy tại phòng Xét nghiệm tế bào khoa Huyết học (Bệnh viện Việt Đức).
- Máy xét nghiệm tự động ACL 7000 (Italy) để định l−ợng anti-Xa tại khoa Đông máu – Viện Huyết học truyền máu Trung −ơng.
2.2.2.2. Dụng cụ theo dõi bệnh nhân hậu phẫu
Máy theo dõi chức năng sống (huyết động và hô hấp) Hewllett Packard của Đức, máy thở Evita và Servo, nhiệt kế,... tại khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Việt Đức.
2.2.2.3. Thuốc Enoxaparin (Biệt d−ợc Lovenox - Sanofi Aventis – France)
- ống đựng dung dịch tiêm enoxaparin đ−ợc đóng trong bơm tiêm sẵn 40mg/ 0,4ml của công ty Sanofi Aventis – France. Enoxaparin natri 1mg/0,01ml t−ơng đ−ơng: hoạt tính anti-Xa 100UI
- ống dung dịch tiêm enoxaparin đ−ợc đóng trong bơm tiêm sẵn 20mg/0,2ml của công ty Sanofi Aventis – France. Enoxaparin natri 1mg/0,01ml t−ơng đ−ơng: hoạt tính anti-Xa 100UI
ảnh 2.1. Chụp ống thuốc lovenox (công ty Sanofi Aventis – France)
2.2.3. Cách tiến hành nghiên cứu
● Bệnh nhân sau mổ chấn th−ơng sọ não, chuyển về khoa Hồi sức tích cực đ−ợc khám và đánh giá:
- Xác định yếu tố liên quan: tuổi, giới, thời gian tai nạn, tiền sử
bệnh tật, tiền sử liên quan đến đông máu qua người thân và hồ sơ bệnh án.
- Khám toàn trạng: tri giác (điểm Glasgow), tuần hoàn (mạch, HA, PVC), hô hấp (nhịp thở, kiểu thở, SpO2), số lượng nước tiểu hàng giờ, nhiệt độ cơ thể, thương tổn sọ não trên phim chụp cắt lớp.
● BN được điều trị theo phác đồ tại phòng hồi sức: an thần, thở máy kháng sinh, thuốc tăng khả năng hồi phục thần kinh, bù dịch và điện giải theo kết quả xét nghiệm hàng ngày qua đường tĩnh mạch bằng dung dịch NaCl 0,9% duy trì:
- HA tối đa >100 mmHg - PVC: 8 – 12 cmH2O
- Bão hoà oxy mao mạch (SpO2) ≥ 94% - PaCO2: 30 mmHg - 40 mmHg
- Hematocrit ≥ 30% - T0 cơ thể: 36.5 - 380 C - Đường máu: 4.9 – 8 mmol/l
- Cho thuốc vận mạch nếu HA <100 mmHg
● Làm các xét nghiệm đông máu vào các thời điểm nghiên cứu
● Xét nghiệm điện giải và huyết học tr−ớc khi dùng enoxaparin cho bệnh nhân.
● Bệnh nhân đ−ợc dùng thuốc enoxaparin nh− sau:
- Liều l−ợng: 40mg (bơm tiêm sẵn) một lần/một ngày. - Đ−ờng dùng: tiêm d−ới da bụng.
- Thời điểm tiêm: 9 giờ sáng hàng ngày.
- Thời gian dùng thuốc: từ ngày thứ 2 sau mổ cho tới khi ra khỏi phòng hồi sức.
● Định l−ợng anti-Xa nh− sau: Bệnh nhân sau khi tiêm thuốc lovenox đ−ợc 4 giờ thì lấy 2ml máu cho vào ống xét nghiệm có chất chống đông Tri- Na citrate 9NC/3,8% gửi đến Viện huyết học và truyền máu TW. Duy trì anti-