Kết quả bảng 3.22, trên 55 bệnh nhân nghiên cứu tr−ớc đó có tiền sử khoẻ mạnh, không mắc bệnh gì, không có chống chỉ định dùng thuốc enoxaparin chúng tôi thấy rằng có hai tr−ờng hợp chảy máu tiêu hoá chiếm 3,6%. Các tr−ờng hợp chảy máu tiêu hoá này có tiền sử khoẻ mạnh, không có viêm, loét dạ dày, tá tràng tr−ớc đó. Những bệnh nhân này trong dịch dạ dày có dịch đen và sợi caillot kèm theo bệnh nhân có ỉa phân đen, khẳm. Kết quả soi dạ dày, tá tràng nh−ng không tìm thấy các nguyên nhân gây chảy máu rõ ràng nh− loét chảy máu mà chỉ thấy có viêm trợt tại vùng 1/3 d−ới thực quản và vùng tâm vị. Mặt khác định l−ợng anti-Xa trong giới hạn cho phép, aPTT < 36 giây. Tất cả các bệnh nhân này tr−ớc đó đều đ−ợc dùng pantoloc đ−ờng tĩnh mạch. Sau khi soi chúng tôi có nghỉ exnoxaparin một ngày sau đó dùng tiếp và thay pantoloc bằng losec 40mg x 2 ống / ngày tiêm tĩnh mạch thấy dịch dạ dày trong trở lại và bệnh nhân lại đ−ợc nuôi d−ỡng đ−ờng ruột bình th−ờng. Trên những bệnh nhân này chúng tôi nghĩ đến khả năng là do: sonde dạ dày cọ sát hoặc do stress (ở một số tài liệu n−ớc ngoài gặp 30% chảy máu dạ dày do stress).
Không gặp tr−ờng hợp nào chảy máu vết mổ, chảy máu chân răng, xuất huyết d−ới da hay tại vị trí tiêm, dị ứng mẩn ngứa nổi mề đay. Không có bệnh nhân nào có triệu chứng của viêm tắc tĩnh mạch sâu nh−: sốt cao, chi s−ng nề, phù, ấn đau. Không gặp tr−ờng hợp nào có dấu hiệu nghi ngờ của tắc mạch phổi hay nhồi máu cơ tim nh−: hút ống nội khí quản có máu, dấu hiệu của suy hô hấp tiến triển, thay đổi PaO2/FiO2 đột ngột…. Nghiên cứu của Agnelli G. so sánh giữa việc sử dụng heparin TLPTT với băng ép đơn thuần trong dự phòng sau phẫu thuật thần kinh thấy rằng nhóm bệnh nhân dùng
máu đáng kể nào [18].
Trong nghiên cứu chúng tôi gặp một tr−ờng hợp tử vong trong quá trình điều trị. Bệnh nhân này tr−ớc mổ có Glasgow 6 điểm, đ−ợc mổ máu tụ lớn DMC, đến ngày thứ t− tri giác giảm hơn chụp lại CT và kết quả cho thấy thiếu máu rộng một bên bán cầu cùng bên đ−ợc mổ máu tụ cũ. Không có chảy máu tại ổ mổ và bệnh nhân này tử vong vào ngày thứ 5 sau mổ. Năm 2002 nghiên cứu của Philip. Jo Leonardi – Bee và cộng sự đã so sánh tác dụng của heparin trọng l−ợng phân tử thấp và aspirin trong điều trị nhồi máu não cấp cho thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm dùng phối hợp giảm hơn so với nhóm dùng đơn độc heparin hoặc aspirin sau 2 tháng [1].
Có ba BN có máu tụ láng tại nơi mổ cũ nh−ng không có dấu hiệu choán chỗ do vậy không phải mổ lại và tri giác của bệnh nhân vẫn tiến triển bình th−ờng. Chúng tôi gặp một bệnh nhân có tri giác xấu hơn và kết quả CT thấy có máu tụ lớn tại nơi mổ và vẫn có dấu hiệu choán chỗ, định l−ợng anti- Xa lúc đó là 0,285 UI/l. Bệnh nhân phải mổ lại lần 2 lấy máu tụ, kết quả tốt và sau 9 ngày bệnh nhân đ−ợc chuyển khỏi phòng hồi sức.
Trong nghiên cứu của Scott H. Norwood về việc sử dụng enoxaparin để dự phòng tắc TM sớm trên 525 bệnh nhân CTSN kín thấy rằng có 3,4% có chảy máu thứ phát đ−ợc phát hiện trên CT sọ sau khi dùng enoxaparin. 12 bệnh nhân trong số này không thay đổi điều trị thì cũng không thấy thay đổi về tình trạng thần kinh và di chứng. Sáu bệnh nhân (1,1%) thay đổi điều phải mổ lại thì có di chứng lớn. Có 21 bệnh nhân (4,0%) chết, trong đó vai trò đóng góp của dự phòng bằng enoxaparin gây tử vong là 0,2%. Từ những điều này ông kết luận rằng enoxaparin có thể đ−ợc sử dụng rộng rãi để dự phòng tắc tĩnh mạch ở bệnh nhân CTSN kín với sự an toàn, và chấp nhận một nguy cơ thấp biến chứng chảy máu trong não [67]. Spiro nghiên cứu sử dụng enoxaparin điều trị dự phòng tắc mạch sau mổ thấy nhóm dùng 40 mg gặp chảy máu là 4% [69]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng t−ơng tự nh− kết
tắc mạch cho các bệnh nhân bị CTSN.
Đa số phẫu thuật viên không thích dùng heparin TLPTT để dự phòng tắc TM sớm sau mổ ở bệnh nhân chấn th−ơng vì nguy cơ chảy máu. Nh−ng nguy cơ tử vong có thể xảy ra do tắc mạch phổi. Các nghiên cứu hiện nay gợi ý việc sử dụng heparin TLPTT để dự phòng sớm tắc mạch có thể đ−ợc tiến hành cho các bệnh nhân chấn th−ơng sọ não và chỉ gặp tỷ lệ bị tắc mạch là 1,1%. Nghiên cứu của Geert cho thấy tỷ lệ tắc mạch này có thể lên tới 18% ở bệnh nhân không đ−ợc điều trị [33]. Tỷ lệ này còn tăng cao hơn khi bệnh nhân có kèm các tổn th−ơng khác và hô hấp nhân tạo [51]. Cothren [29] nhấn mạnh rằng biến chứng chảy máu khó xác định đ−ợc ở bệnh nhân chấn th−ơng có hoặc không đ−ợc dùng thuốc dự phòng vì cùng quần thể nghiên cứu và khả năng chảy máu có thể xảy ra ở nhiều nơi. Nh−ng đối với bệnh nhân chấn th−ơng sọ não thì kết quả chụp cắt lớp có thể cho chúng ta thấy rõ nếu có chảy máu trong não, vì vậy chụp CT là một thăm dò rất quan trọng trong theo dõi ở bệnh nhân CTSN.
Knudson nghiên cứu dự phòng huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân chấn th−ơng bằng việc sử dụng heparin TLPTT so sánh với hai ph−ơng pháp dự phòng cơ học thấy ở những bệnh nhân có nguy cơ mà không dùng biện pháp dự phòng nào thì tỷ lệ tắc mạch khoảng 9,1%. Nhóm bệnh nhân dùng heparin TLPTT gặp 0,8%, nhóm bệnh nhân dùng xung kích thích động – tĩnh mạch gặp 5,7% và nhóm dùng ép hơi gặp 2,5%. Ng−ợc lại, ông lại thấy có biến chứng chảy máu đối với nhóm bệnh nhân dùng heparin TLPTT. Ông cũng kết luận rằng có thể dùng heparin TLPTT để dự phòng tắc mạch cho bệnh nhân chấn th−ơng, nếu bệnh nhân có chống chỉ định thì có thể dùng biện pháp cơ học [51].
Kết luận
Từ kết quả nghiên cứu trên 55 bệnh nhân sau mổ chấn th−ơng sọ não đ−ợc dùng dự phòng chống đông máu bằng enoxaparin tiêm d−ới da, chúng tôi rút ra một số kết luận nh− sau:
1. Thay đổi các yếu tố đông máu
Các yếu tố đông máu fibrinogen và số l−ợng tiểu cầu tăng vào ngay giai đoạn sau mổ, thời gian aPTT, PT và INR ngắn ngay sau mổ.
Nồng độ anti-Xa đạt đ−ợc trong mức độ 0,2 - 0,4 UI/ml với liều 40mg là 81,8%.
Sau khi đ−ợc điều trị thì các chỉ số đông máu thay đổi:
- Tiểu cầu giảm dần sau điều trị có ý nghĩa, nh−ng vẫn ở trong giới hạn bình th−ờng.
- Nồng độ D-Dimer giảm 2,3 lần ở thời điểm 72 giờ sau dùng thuốc là: 335,5 ± 68,6, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).
- Thời gian aPTT kéo dài và tỷ lệ INR tăng lên có ý nghĩa thống kê (p<0,01).
- Tỷ lệ Prothrombin giảm có ý nghĩa thống kê (p<0,01).
Hầu nh− không có sự thay đổi khác nhau về các chỉ số và các yếu tố đông máu ở các nhóm có độ hôn mê và tổn th−ơng khác nhau.
2. Một số các biến chứng gặp trong điều trị có thể do enoxaparin góp phần:
- Chảy máu vết mổ 3 tr−ờng hợp 5,5%
- Có 2 tr−ờng hợp có chảy máu tiêu hoá(3,6%). - Có 1 tr−ờng hợp phải mổ lại (1,8%).
Tμi liệu tham khảo
Tiếng Việt
1. Trịnh Yên Bình (2005), Nghiên cứu tác dụng phối hợp của Lovenox
và Aspirin trên độ ng−ng tập tiểu cầu ở bệnh nhân nhồi máu não cấp,
Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II, Tr−ờng Đại học Y Hà nội
2. Đỗ Thị Minh Cầm (2004), Nghiên cứu rối loạn cầm máu - đông máu ở
trẻ bị nhiễm khuẩn huyết tại Bệnh viện Nhi Trung −ơng, Luận án Tiến sĩ
y học, Tr−ờng Đại học Y Hà Nội.
3. Trịnh Văn Đồng (1989), Nghiên cứu rối loạn đông máu ở bệnh nhân
sau mổ cắt gan, Luận văn bác sĩ nội trú bệnh viện, Tr−ờng Đại học Y
Hà Nội.
4. Trịnh Văn Đồng (2002), “Rối loạn đông máu”, Bài giảng Gây mê Hồi sức, Tập 1, Tr−ờng Đại học Y Hà Nội, tr. 232-245.
5. Trịnh Văn Đồng, Trần Xuân Thịnh (2006), "Đánh giá sự thay đổi các yếu tố đông máu ở bệnh nhân chấn th−ơng nặng", Y học Lâm sàng, tr. 32-38.
6. Đồng Văn Hệ và cộng sự (2004) “ Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả điều trị CTSN nặng ”, Y học thực hành số 491, tr.298 - 30.
7. Nguyễn Mạnh Hùng (2004), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và điều trị rối loạn đông máu ở bệnh nhân SNK, Luận văn thạc sỹ y
học, Tr−ờng Đại học Y Hà Nội
8. Nguyễn Thế Khánh - Phạm Tử D−ơng (1999), "Cầm máu - đông máu",
9. (2002), “Tử vong do tai nạn giao thông tại Việt Đức từ tháng 07/2001 đến tháng 06/2002”, Hội nghị triển khai chính
sách phòng chống tai nạn th−ơng tích lần 1, Hà Nội 12/2002, tr 241-
245.
10. Nguyễn Thị Nữ (2004), "Tăng đông và huyết khối", Bài giảng huyết
học - truyền máu. Nhà xuất bản y học Hà Nội, Tr 243 - 250.
11. Vũ Hoàng Ph−ơng (2006), So sánh ảnh h−ởng trên đông máu của dung dịch hetastarch so với dung dịch pentastarch và dung dịch muối sinh lý
ở bệnh nhân phẫu thuật chấn th−ơng chỉnh hình chi d−ới, Luận văn bác
sĩ nội trú bệnh viện, Tr−ờng Đại học Y Hà nội.
12. Trần Xuân Thịnh (2006), Đánh giá tình trạng rối loạn đông máu sau mổ
ở bệnh nhân đa chấn th−ơng, Luận văn thạc sỹ, Tr−ờng Đại Học Y Hà
Nội.
13. Nguyễn Thụ (2002), “Sốc chấn th−ơng”, Bài giảng Gây mê Hồi sức,
Tr−ờng Đại học Y Hà Nội, tr. 270-293.
14. Nguyễn Anh Trí (2002), Đông máu ứng dụng trong lâm sàng, Nhà xuất bản Y học.
15. Nguyễn Anh Trí (2005), Heparin và ứng dụng Heparin trong lâm
sàng. Tài liệu hội nghị Đông máu ứng dụng lần thứ IV, Viện huyết học
– Truyền máu trung −ơng.
16. Cung Thị Tý (2004), " Bài giảng huyết học truyền máu ", Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
17. Trần Cầm Vinh (1999), "Điều hòa đông máu, thuốc điều chỉnh một số bệnh lý đông máu", Bài giảng tập huấn huyết học truyền máu toàn quân, tr. 150-156.
18. Agnelli G., Piovella F., Buoncristiani P. et al. (1998), "Enoxaparin plus compression after elective neurosurgery", N Engl J Med, 339: 80-85.
19. Alastair J.J. Wood, M.D., Editor (2000). "Treatment of Acute Ischemic Stroke". NEJM 343 (10): p. 710 – 722.16TL
20. Andersson L.O., Barrowcliffe T.W., Holmer E., et al. (1976), "Anticoagulant properties of heparin fractionated by affinity chromatography on matrix-bound antithrombin III and by gel filtration", Thromb Res, 9: 575-583.
21. Barsotti J. (1990), "Comparative doubleblind study of two dosage regimens of low-molecular weight heparin in elderly patients with a fracture of the neck of the femur", J Orthop Trauma, 4: 371-5.
22. Bergqvist D. (1996), "Low-molecular-weight heparin (enoxaparin) as prophylaxis against venous thromboembolism after total hip", N Eng J. Med, 335: 696-700.
23. Boneu B. (1994), "Low molecular weight heparin therapy: is monitoring needed ?", Thromb haemost, 72: 330-334.
24. Brathwaite C.E., Mure A.J, O'Malley K.F et al. (1993), "Complications of anticoagulation for pulmonary embolism in low risk trauma patients", Chest, 104: 718-720.
25. Charles E. Smith et al, (2003), “Current Practices in Fluid and Blood Component Therapy in Trauma Massive - Transfusion and Control of Hemorrhage in the Trauma Patient”, International Trauma Anesthesia
26. (2001). "Comparision of the NIH stroke scale and the Canadiand Neurological scale". Stroke
32 (3): p 656 - 660.32
27. Cohen J, Glauser M.P (1991), "Septic shock: treatment", Lancet, 358, 736-739
28. Cosgriff N. et al (1997), “Predicting life-threatening coagulopathy in the massively transfused trauma patient: hypothermia and acidosis revisited” J Trauma, 42:857-862.
29. Cothren C.C., Smith W.R, Moore E.E., Morgan S.J., (2007), "Utility of oncedaily dose of low-molecular-weight heparin to prevent venous thromboembolism in multiphe trauma patients", World J. Surg,
31: 98-104.
30. Drake T.A, Pang M. (1988), "Staphylococcus aureus induces tissue factor expression in culture human cardiac valve endothelium", The
Journal of Diseases, 157(4), p. 749-756.
31. Edmun J. Rutherford et al (2003), “Hematologic Principles in surgery” Texbook of surgery, pp 113-135.
32. Franklin Michota, Geno Merli (2005), "Anticoagulation in special patient populations", Cleveland Clinic Journal of Medicine, Vol. 72, Supplement 1, S37-S42.
33. Geerts W.H., Code K.I., Yay R.M., et al. (1994), "A prospective study of venous thromboembolism after major trauma", N. Engl J.
Med., 331: 1601-1606.
34. Geerts W.H., Jay R., Cade K., et al. (1996), "A comparison of low- dose heparin with low-molecular-weight heparin as prophylaxes against venous thromboembolism after major trauma", N. Engl J. Med., 335: 701-707.
35. (2001), "Prevention of venous thromboembolism", Chest, 119: 132S-175S.
36. Geerts W.H, Rita Selby (2003), "Prevention of venous thromboembolism in the ICU*", Chest, 124, 357S-363S.
37. Geerts W.H. et. al (2006). Prevention of Venous Thromboembolism in High-Risk Patients. ASH Education Book: 462-466.
38. Geerts W.H, Bergqvist D., Pineo G.F et al. (2008), "Prevention of venous thromboembolism. American college of Chest Physicians evidence based clinical practice guidelines, (8th edition)", Chest, 133:
381S-453S.
39. Hardy J. F. et al (2004), “Massive transfusion and coagulopathy: pathophysiology and implications for clinical management”, Canadian
Journal of Anesthesia, 51:293-310.
40. Hei J.A., Silverstein, Mohr D.N et al. (1999), "Predictors of survival after deep vein thrombosis and pulmonary embolism" a population- based, cohort study", Arch Intern Med, 159: 445-453.
41. Hymel KP, Abshire TC, Luckey DW, Jenny C. (1997),
"Coagulapathy in pediatric abusive", Head Trauma Pediatrics 1997; 99:371-375.
42. Jack H., Warkentin TE, Shaughnessy SG, et al. (2001), "Heparin and low molecular weight heparin", Chest. 2001;119:64S-94S.
43. Jacob F. Collen, Jeffrey L. Jackson, Andrew F. Shorr, and Lisa K. Moores (2008), "Prevention of Venous Thromboembolism in Neurosurgery", Chest, 134:237-249;
44. (1990), "Acquired Hemostatic Defects Diagnosis and Management New Advances in Hemostasis for Transfusion", Medicine
45. Johnson E.A., Kirkwood T.B.L., Stirling Y. et al. (1976), "Four heparin preparations: anti-Xa potentiating effect of heparin after subcutaneous injection", Thromb Haemost, 35: 586-591.
46. Jolion Jesty, Yale Newerson (1995), "The pathway of blood coagulation, Williams hematology", Fitth edion, p. 1227-1235.
47. Jonathal L, Miller (1996), Blood platelets, Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, USA, p. 701-15.
48. Keimowitz R.M., Annis B.L. (1973), "Disseminated intravascular coagulation associated with massive brain injury", Journal of
Neurosurgery, 39: 178-180.
49. Keith W. Miur, MRCP, MSc; Christopher J. Weir, BSc; Gordon D. Murray, PhD; Chris Povey, BSc; Kennedy R. Lees, MD (1996). "Comparison of Neurological Scale and Scoring System for Acute Stroke Prognosis". Stroke 27: p. 1817 - 1820.
50. Knudson M.M (1996), "Use of low molecular weight heparin in preventing thromboembolism in trauma patients", J. Trauma, No. 3, 41: 375-459.
51. Knudson M.M, Ikossi D.G., Khaw L. Morabito D. (2004), "Thromboembolism after trauma. An analysis of 1602 episodes from the American college of Surgeons national trauma data bank", Ann.
Surg, 240: 490-498.
52. Knudson, M Margaret; Ikossi, Danagra G (2004), "Venous thromboembolism after trauma", Trauma, Current Opinion in Critical Care. 10(6): 539-548.
53. (1998), "The clinical use and laboratory monitoring of low-molecular-weight heparin, danaparoid, hirudin and related compounds, and argatroban: College of American Pathologists Conference XXXI on Laboratory Monitoring of Anticoagulant Therapy", Arch Pathol Lab Med., 122: 799-807.
54. Leclerc (1996), "Prevention of venous thromboembolism after knee arthroplasty: A randomized, double-blind trial comparing enoxaparin with warfarin", Ann. Intern Med., 124: 619-626.
55. Linda R.L., Mary K.B. (2001), "Guidelines for the management of severe head injury: clinical application and changes in Practice",Critical Care Nurse, Vol. 21, No. 6: 01.
56. Messmore H.L Jr, Wehrmacher W.H. (2002), "Disseminated Intravascular coaglulation", A primer for primary care-physicians, Postgrad, 111(3).
57. Oudemans H. M, Wester J. P. J, Schetz M, Ronco C (2006): Anticoagulation strategies in continuous renal replacement therapy:can the choice be evidence based? Intensive Care Med 32:
188 – 202.
58. Patrick D.B, Michael J.G, Michelle A.B, Jordan M. S, Nancy M, James D. F, Kristine R, Joni B, Douglas B, Cheryl B, Timothy E, Stuart L.G (2005): Multi-centre evaluation of anticoagulation in patients receiving continuous renal replacement therapy (CRRT).