Bệnh nhân CTSN khởi đầu phải có nguyên nhân va đập vào vùng đầu gây tổn th−ơng ở sọ và não nh− tai nạn giao thông, ngã cao...
Bảng điểm được sử dụng rộng rãi nhất trên lâm sàng để đánh giá độ
hôn mê CTSN (Glassgow coma score).
CTSN nhẹ: Glasgow 13- 15 điểm. CTSN trung bình: Glasgow 9- 12 điểm. CTSN nặng: Glasgow ≤ 8 điểm.
Bảng 1.1. Bảng điểm Glasgow coma scores (Teasdale, 1974)
Biểu hiện Đáp ứng Điểm Mở mắt Tự nhiên Khi gọi Khi gây đau Không 4 3 2 1 Vận động tốt nhất Theo lệnh Gạt đúng khi gây đau Quờ quạng Gấp cứng Duỗi cứng Không 6 5 4 3 2 1 Lời nói
Xác định: Người, thời gian, không gian. Trả lời lẫn lộn Lời nói không thích hợp Kêu rên Không 5 4 3 2 1
- Phim CT đánh giá chính xác các tr−ờng hợp CTSN giúp xác định: • Vị trí và kích th−ớc ổ tổn th−ơng.
• Giúp tiên l−ợng bệnh nhân. • Giúp quyết định thái độ điều trị.
- Cộng h−ởng từ sọ não (MRI) là kỹ thuật chẩn đoán hiện đại, chính xác cao, nh−ng hạn chế của kỹ thuật này đắt tiền hơn nhiều so với chụp CT.
- Trên phim chụp cắt lớp CTSN được coi là nặng khi:
Bể đáy: xoá gần hết (xoá trên 3/4 chu vi) hoặc xoá hoàn toàn. Di lệch đường giữa, đặc biệt di lệch > 1 cm.
Dập não.
Chảy máu màng mềm.
1.2.4. Mối liên quan giữa CTSN với quá trình đông máu [3], [4], [5], [10], [12], [14], [30], [64] [12], [14], [30], [64]
Não là một trong những cơ quan có chứa rất nhiều các yếu tố tổ chức, mô mỡ… Bình th−ờng yếu tố tổ chức tạo thành một vỏ bọc xung quanh hệ thống mạch máu vô cùng phong phú của não, nh−ng lại không tiếp xúc đ−ợc với các thành phần trong mạch máu (tiểu cầu, các yếu tố đông máu…) do bị ngăn cách bởi tế bào nội mạc.
Khi có tổn th−ơng não và các hệ thống mạch máu não thì các YTTC, mô mỡ… đ−ợc phóng thích vào dòng máu và hoạt hóa đông máu theo con đ−ờng ngoại sinh rất nhanh và hiệu quả.
Mặt khác tế bào nội mạc đóng vai trò vô cùng quan trọng trong cơ chế cầm máu, chúng tạo nên lớp trong cùng của mạch máu, không những có vai trò đệm lót ngăn cách giữa máu và tổ chức mà còn có vai trò điều hoà dòng
các tế bào và tế bào, cũng nh− kiểm soát tr−ơng lực mạch máu. Do tác động của chấn th−ơng gây đụng dập hoặc tăng các chất trung gian gây viêm do phản ứng viêm nên tế bào nội mạc bị tổn th−ơng, điều này dẫn đến việc đảo lộn hoặc mất hoàn toàn chức năng sinh lý của tế bào nội mạc là kiểm soát quá trình cầm máu và đông máu (cân bằng cầm máu) vì vậy đây là điều kiện thuận lợi làm rối loạn quá trình này trong cơ thể.
Bình th−ờng yếu tố tổ chức không có trong các tế bào nội mạc, nh−ng trong tr−ờng hợp tế bào nội mạc bị tổn th−ơng, chúng có thể sản xuất và làm bộc lộ trên bề mặt của chúng các yếu tố tổ chức, tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiếp xúc giữa các yếu tố tổ chức với các yếu tố đông máu, lúc này các yếu tố tổ chức phát huy tác dụng kết hợp với phospholipid là một đồng yếu tố hoạt hoá yếu tố VII thành VIIa khởi động đ−ờng đông máu ngoại sinh một cách nhanh chóng [14], [30], [64].
Thành mạch bị tổn th−ơng bộc lộ các tổ chức d−ới nội mạc nh− collagen, màng đáy, vi sợi... là những yếu tố phát động sự dính và ng−ng tập tiểu cầu trong phần thể tích máu tại vùng bị tổn th−ơng. Sự dính của tiểu cầu vào collagen là hiện t−ợng xảy ra nhanh nhất, ngay tức khắc, không cần sự có mặt của ion canxi và các yếu tố đông máu trong huyết t−ơng. Tiểu cầu bị ng−ng tập sẽ hoạt hoá, thay đổi hình dạng, tiểu cầu co rút phóng thích ra các thành phần bên trong tiểu cầu bao gồm hàng loạt các yếu tố nh−: ADP, serotonin, histamin, yếu tố 3 tiểu cầu, 5-hydroxy tryptamin, nucleotis và một số men khác... tạo điều kiện tối −u cho việc t−ơng tác của các yếu tố đông máu.
Cũng có thể trên bệnh nhân CTSN do tác động trực tiếp của cuộc phẫu thuật và chấn th−ơng làm giải phóng ra nhiều YTTC. Dù khởi động theo con đ−ờng đông máu nội hay ngoại sinh thì đều đ−a đến một kết quả chung là tạo ra thrombin. D−ới tác dụng mạnh mẽ của thrombin, fibrin đã đ−ợc hình thành ngay trong lòng mạch. Các sợi fibrin bệnh lý này đã tạo ra cục đông nhỏ, theo dòng máu đi khắp cơ thể gây ra hiện t−ợng nghẽn mạch.
tuần hoàn sẽ gây ra hiện t−ợng nghẽn mạch ở bất cứ nơi nào mà chúng dừng chân. Hậu quả là dòng máu bị bít tắc, tùy theo kích cỡ của cục đông máu mà hiện t−ợng nghẽn mạch có thể xảy ra ở mạch máu nhỏ hay lớn nh−ng chủ yếu ở các mao mạch và mạch máu nhỏ. Nh−ng khi cục máu đông theo dòng máu tới phổi, tim gây nên nhồi máu phổi, nhồi máu cơ tim thì đây là một trong những nguyên nhân gây tử vong ở những bệnh nhân này.
Mặt khác bệnh nhân CTSN sau khi phẫu thuật phải nằm lâu bất động gây ứ trệ dòng chảy của máu càng tạo điều kiện cho quá trình đông máu hình thành cục máu đông gây tắc hệ thống tĩnh mạch sâu và hậu quả có thể gây nên tình trạng nhồi máu phổi, tim [4], [5].
1.2.5. Tổng quan về nghiên cứu rối loạn đông máu và dự phòng viêm tắc tĩnh mạch trong hồi sức và sau mổ tĩnh mạch trong hồi sức và sau mổ
- Năm 1973 tác giả Keimowitz nghiên cứu có tình trạng tăng đông và đông máu rải rác trong lòng mạch ở bệnh nhân có tổn th−ơng não lớn [48].
- Năm 1974 tác giả Vardi nghiên cứu ở bệnh nhân sau mổ thần kinh cho thấy có tình trạng đông máu rải rác trong lòng mạch [75].
- Năm 1987 nhiều tác giả cùng chỉ ra việc sử dụng heparin tiêm tĩnh mạch để điều trị rối loại đông máu nh−ng thấy rằng heparin có những hạn chế về d−ợc động học cũng nh− d−ợc lực học heparin nó đòi hỏi việc sử dụng lâm sàng phức tạp và theo dõi t−ơng đối khó khăn. Việc đ−a heparin trọng l−ợng phân tử thấp vào điều trị dự phòng tắc mạch là một trong những tiến bộ của ngành hồi sức và tim mạch [42].
Spiro T.E 1994 nghiên cứu hiệu quả và độ an toàn của enoxaparin để dự phòng tắc tĩnh mạch sâu sau phẫu thuật thay khớp háng bằng cách so sánh các liều khác nhau (10mg/ngày, 40 mg/ngày, 30mg/ngày dùng hai lần) thấy rằng nhóm bệnh nhân dùng 10 mg phải dừng lại vì có tỷ lệ tắc tĩnh mạch gặp rất cao 25%, nhóm 40 mg gặp 14% nhóm 30 mg x 2 lần/ ngày gặp 11%. Đồng
ngày là 5%, cuối cùng tác giả kết luận rằng có thể dùng enoxaparin 40 mg dùng 1 lần ngày [69].
Planes 1986 so sánh sử dụng các liều enoxaparin 30 mg x 2lần /ngày và 40 mg x 1 lần /ngày ở bệnh nhân sau mổ thay khớp háng thấy rằng tỷ lệ tắc tĩnh mạch gặp chung là 6 - 8% nh−ng truyền máu ở nhóm bệnh nhân dùng 30 mg x 2lần /ngày cao hơn có ý nghĩa [59]. Vào năm 1987 ông đã nghiên cứu so sánh giữa liều 20 mg x 2 lần / ngày và 40 mg/ 1 lần /ngày để dự phòng tắc mạch sau mổ thấy rằng không có sự khác nhau về tỷ lệ tắc mạch và tỷ lệ bệnh nhân phải truyền máu, ông cũng kết luận rằng nên dùng enoxaparin 40 mg 1 lần / ngày [60].
Barsotti 1990 nghiên cứu so sánh cách sử dụng enoxaparin cho các bệnh cao tuổi sau mổ gãy cổ x−ơng đùi với liều 20 mg x 2 lần / ngày và 40 mg/ 1 lần /ngày thấy rằng tắc mạch gặp 18,3% ở nhóm dùng hai lần/ ngày và 10,4% ở nhóm dùng 1 lần. Không có biến chứng chảy máu đáng kể nào ở nhóm dùng 1 lần, ông kết luận rằng dùng 40 mg enoxaparin là hiệu quả và an toàn để dự phòng tắc mạch ở ng−ời già [21].
- Năm 1996 Geerts đã nghiên cứu so sánh việc sử dụng liều thấp heparin so với heparin trọng l−ợng phân tử thấp trong điều trị dự phòng tắc mạch ở bệnh nhân sau chấn th−ơng nặng thấy rằng với heparin trọng l−ợng phân tử thấp có thể đ−ợc sử dụng an toàn cho bệnh nhân [34].
- Năm 1996 Knudson đã nghiên cứu ph−ơng pháp so sánh sử dụng heparin trọng l−ợng phân tử thấp với ph−ơng pháp cơ học heparin (băng ép bằng hơi chi d−ới) thấy rằng nhóm bệnh nhân dùng heparin trọng l−ợng phân tử thấp ít có nguy cơ viêm tắc tĩnh mạch hơn (0,8% so với 2,8%) và không có biến chứng chảy máu nào xảy ra ở những bệnh nhân này. Ông cũng kết luận rằng có thể sử dụng heparin trọng l−ợng phân tử thấp trong điều trị dự phòng tắc mạch ở bệnh nhân chấn th−ơng có nguy cơ cao với sự an toàn và hiệu quả rất cao [50].
tử thấp đã cải thiện nhiều trong các bệnh đau thắt ngực, sau mổ và có hiệu quả tốt [42].
- Nói về vai trò của việc dự phòng viêm tắc tĩnh mạch, tắc mạch phổi trong hồi sức. Năm 2003 tác giả Geerts cho thấy tỷ lệ viêm tắc tĩnh mạch sâu gặp từ 13–31% ở các bệnh nhân nằm tại hồi sức nếu không có điều trị dự phòng. Ông cũng cho thấy rằng cả heparin và heparin trọng l−ợng phân tử thấp đều có hiệu quả hơn so với nhóm bệnh nhân không có điều trị dự phòng [36].
- Vì có những mối nguy cơ cao của viêm tắc tĩnh mạch và tắc mạch phổi ở bệnh nhân nằm hồi sức, năm 2005 trung tâm y tế khu vực Orlando bao gồm các nhà hồi sức ngoại và nội khoa đã thống nhất đ−a ra h−ớng dẫn sử dụng các biện pháp điều trị dự phòng viêm tắc tĩnh mạch sâu cũng nh− tắc mạch phổi theo từng bệnh lý, theo từng nhóm yếu tố nguy cơ mà bệnh nhân có thể gặp. Trong đó đối với sau phẫu thuật thần kinh có thể sử dụng các biện pháp điều trị dự phòng sau 24 giờ mà không gặp các biến chứng trong hộp sọ. Khi sử dụng heparin trọng l−ợng phân tử thấp liều l−ợng đ−ợc điều chỉnh theo kết quả của việc định l−ợng anti-Xa. Những bệnh nhân nặng d−ới 45kg, béo phì hoặc suy thận phải đ−ợc cân nhắc xem xét về liều [73].
- Năm 2008 tác giả Jacob đã cho thấy vai trò của dự phòng tắc tĩnh mạch ở bệnh nhân sau mổ thần kinh là rất cần thiết. Trong 30 nghiên cứu trên 7779 bệnh nhân với 18 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng và 12 nghiên cứu hồi cứu cho thấy sau mổ sọ não biện pháp dự phòng bằng heparin trọng l−ợng phân tử thấp cũng có kết quả t−ơng tự nh− các biện pháp cơ học khác [43].
- Năm 2008 tác giả Scott đã nghiên cứu dùng enoxaparin để dự phòng viêm tắc tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân chấn th−ơng sọ não kín và thấy rằng enoxaparin sử dụng an toàn, hiệu quả trong việc điều trị dự phòng sớm tắc tĩnh mạch ở bệnh nhân chấn th−ơng sọ não kín [67].
1.3. Một số xét nghiệm thăm dò vμ đánh giá đông máu cơ bản
[8], [10], [14]
1.3.1. Số l−ợng tiểu cầu
• Bình th−ờng 150- 350 x 109/l
• Tiểu cầu có vai trò tạo nút tiểu cầu khi thành mạch bị tổn th−ơng, mở đầu cho quá trình đông máu.
• ý nghĩa: có giá trị rất lớn để phát hiện các rối loạn quá trình cầm máu, nếu < 50 x 109/l thì nguy cơ chảy máu cao.
1.3.2. aPTT
• Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa là thời gian phục hồi canxi của huyết t−ơng nghèo tiểu cầu trong đó có sẵn cephalin và kaolin.
• Bình th−ờng: 30 - 40 giây.
• ý nghĩa: là xét nghiệm đánh giá tổng quát đông máu theo con đ−ờng nội sinh. Heparin làm kéo dài aPTT do tác dụng bất hoạt một số yếu tố đông máu làm phản ứng đông máu chậm lại.
1.3.3. Thời gian prothrombin (thời gian Quick)
• PT là xét nghiệm đánh giá quá trình đông của huyết t−ơng bằng cách cho vào huyết t−ơng đó một l−ợng thromboplastin tổ chức và một nồng độ canxi tối −u.
• Bình th−ờng: Khác nhau từng lô thử, tuy nhiên ng−ời ta th−ờng sản xuất để PT = 10 - 14 giây, t−ơng ứng với tỉ lệ prothrombin = 80 - 100%. • ý nghĩa: là xét nghiệm để đánh giá hoạt tính các yếu tố đông máu theo
con đ−ờng ngoại sinh nh−: II, V, VII, X và fibrinogen.
1.3.4. INR (International normalized ratio)
• Do xét nghiệm PT bị phụ thuộc nhiều vào thromboplastin sử dụng vì vậy ng−ời ta phải sử dụng tỷ số bình th−ờng hoá quốc tế.
ISI: chỉ số nhạy cảm quốc tế. • Chỉ số bình th−ờng INR < 1,5.
• ý nghĩa: nh− PT, th−ờng dùng để đánh giá theo dõi điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K.
1.3.5. Fibrinogen
• Nguyên lý là với một l−ợng d− thừa thrombin, thời gian đông của huyết t−ơng (đ−ợc pha loãng thích hợp) tỷ lệ trực tiếp với nồng độ fibrinogen. • Bình th−ờng: 2 - 4 g/l.
• ý nghĩa: dùng để định l−ợng fibrinogen trong máu, nếu giảm thì khả năng đông máu giảm, hay gặp khi có tiêu sợi huyết. Do có thể biến đổi nhanh chóng trong một số tình huống bệnh lý nên fibrinogen là yếu tố quan trọng để kiểm soát tình trạng đông cầm máu.
1.3.6. Định l−ợng D-Dimer
• Nguyên lý: fibrin D-Dimer là một loại sản phẩm trung gian đ−ợc tạo ra do sự phân huỷ fibrin polymer bởi plasmin. Do đó định l−ợng D-Dimer bằng ph−ơng pháp miễn dịch là xét nghiệm đặc hiệu cho phép xác định tình trạng thoái giáng của fibrin
• Bình th−ờng: nồng độ fibrin D-Dimer trong huyết t−ơng là < 200 mcg/l. • ý nghĩa: fibrin D-Dimer tăng cao trong máu chứng tỏ có tạo thành cục
đông fibrin, biểu hiện có đông máu rải rác trong lòng mạch cấp hoặc mạn. Tuy nhiên, D-Dimer có thể tăng ở phụ nữ có thai, sau phẫu thuật, chấn th−ơng.
INR = PT bệnh nhân PT chứng
• Nguyên lý: Trộn chung huyết t−ơng đã đun nóng 56độ C với yếu tố Xa của bò trong 1 giờ ở 37 độ C, sau đó định l−ợng yếu tố Xa còn lại.
• Bình th−ờng: dùng điều trị cho bệnh nhân bằng heparin trọng l−ợng phân tử thấp (enoxaparin natri) duy trì nồng độ anti-Xa từ 0.2UI/ml – 0.4UI/ml.
• ý nghĩa: theo dõi hiệu quả và đánh giá liều l−ợng khi điều trị heparin trọng l−ợng phân tử thấp (enoxaparin).
1.4. Thuốc chống đông máu heparin trọng l−ợng phân tử thấp (enoxaparin natri) [15], [19], [26], [49] thấp (enoxaparin natri) [15], [19], [26], [49]
1.4.1. Công thức hóa học enoxaparin natri (lovenox)
Enoxaparin natri (lovenox) là sản phẩm đ−ợc tạo ra từ việc giáng hoá heparin thông th−ờng để đ−ợc phân tử l−ợng khoảng 4500 dalton.
* Tác động lên thrombin (IIa) do việc tham gia tạo thành phức hợp bao gồm thrombin - AT III - heparin. Qua đó thực hiện việc hạn chế tác dụng của thrombin bằng 2 cách: ức chế hoạt động và tăng phân huỷ thrombin.
* Bất hoạt các serin protease khác nh−: Xa, IXa. Nh− vậy chủ yếu ức chế đông máu theo con đ−ờng nội sinh. Tuy nhiên nhiều tác giả chỉ ra heparin còn có khả năng ức chế đông máu theo con đ−ờng ngoại sinh.
Đánh giá tác dụng của heparin trọng l−ợng phân tử thấp bằng cách định l−ợng yếu tố anti-Xa, anti-Xa nên duy trì từ 0,2 đến 0,4 IU/ml [17], [57], [58] [62].
Tác dụng kháng Xa là chủ yếu, tác dụng kháng thrombin kém vì vậy ít gây tai biến xuất huyết hơn so với heparin và kháng vitamin K. Tuy nhiên heparin trọng l−ợng phân tử thấp vẫn có phản ứng chéo với heparin thông th−ờng nên cũng không đ−ợc sử dụng khi có giảm tiểu cầu do heparin [58], [62], [66]. Enoxaparin: bơm tiêm, chứa sẵn dung dịch có 20 mg hoặc 40 mg trong 0,2ml hoặc 0,4ml.
1.4.3. D−ợc động học
• Đạt đ−ợc nồng độ tối đa ngay 3 tới 5 giờ sau khi tiêm d−ới da. Nồng độ đỉnh là 1,58 mcg/ml (liều 20mg) và 3,83 mcg/ml (liều 40 mg).
• Khả dụng sinh học là 95% • Thời gian bán huỷ là 4,5 giờ.
• Sự thanh thải của heparin trọng l−ợng phân tử thấp không phụ thuộc liều nh− heparin thông th−ờng, nh−ng thời gian bán thải chậm hơn và sự thải trừ chủ yếu qua thận. Vì vậy đối với bệnh nhân có suy thận thì việc tính toán chức năng thận và liều phải hết sức chính xác.
1.4.4. Chỉ định