Đo thời gian aPTT là một xét nghiệm quan trọng. Kết quả đ−ợc thể hiện bằng thời gian aPTT và tỷ số giữa aPTT mỗi bệnh nhân với huyết t−ơng chứng (aPTTbc). Khi aPTT kéo dài thể hiện tình trạng giảm đông, ng−ợc lại aPTT rút ngắn và aPTTbc giảm thể hiện tình trạng tăng đông.
Kết quả ở bảng 3.10 tại thời điểm sau mổ 48giờ (To) thì thời gian aPTT trung bình rút ngắn hơn so với bình th−ờng 25,5 ± 2,5 nằm trong giới hạn thấp điều đó chứng tỏ có hiện t−ợng tăng đông máu. Sau khi dùng thuốc thì thời gian aPTT bắt đầu kéo dài theo thời gian điều trị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với thời điểm tr−ớc khi dùng thuốc (p < 0,01) Tại thời điểm ngày thứ 5 và thời điểm sau 7 ngày dùng thuốc thì thời gian aPTT duy trì ở mức độ nhỏ hơn 36 giây và vẫn trong giới hạn bình th−ờng (aPTT ở T4 là 32,4±5 giây, aPTT ở T5 là 33,5±5 giây). Kết quả aPTT kéo dài này giống nh− nhận xét của Johnson và Andersson năm 1976 [20], [45]. Tuy nhiên trong điều trị dự phòng bằng heparin TLPTT thì chỉ số này thay đổi không đáng kể.
Theo kết quả của bảng 3.14 và bảng 3.19 thì sự thay đổi giữa thời gian aPTT theo mức độ hôn mê với thời gian điều trị giữa hai nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) tại thời điểm 72 giờ sau tiêm thuốc trở đi. Sự thay đổi thời gian aPTT theo mức độ tổn th−ơng trong quá trình điều trị giữa 3 nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) tại thời điểm T5, còn tại các thời điểm khác sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Fibrinogen là một glucoprotein huyết t−ơng có trọng l−ợng phân tử 340KD gồm 3 cặp chuỗi polypeptid liên kết với nhau bằng 29 cầu nối disulfua. Fibrinogen có cấu trúc đặc biệt nên có ái lực rất mạnh với phức hợp GPIIb/IIIa trên màng tiểu cầu, nhờ đó mà các tiểu cầu đ−ợc ng−ng tập với nhau. Nồng độ fibrinogen bình th−ờng 2 - 4g/l.
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.10 cho thấy nồng độ fibrinogen trung bình 5,69 ± 0,77 g/l tăng rất cao ở thời điểm tr−ớc dùng thuốc. Fibrinogen đ−ợc sản xuất tăng c−ờng trong giai đoạn phản ứng cấp hoặc do các yếu tố chấn th−ơng và phẫu thuật sẽ kích thích cơ thể sản xuất ra các yếu tố đông máu trong đó có fibrinogen làm nồng độ các yếu tố này tăng lên trong máu. Đây chính là yếu tố nguy cơ gây huyết khối và tắc mạch. Nồng độ fibrinogen sau khi đ−ợc điều trị có giảm dần nh−ng không có ý nghĩa thống kê, tại thời điểm ngày thứ 7 thì fibrinogen trung bình là 5,22 ± 0,93 g/l. Điều này cũng có thể nghĩ đến do enoxaparin không làm ảnh h−ởng đến yếu tố này.
4.3.3. Thay đổi về tỷ lệ prothrombin và INR.
Định l−ợng tỷ lệ prothrombin là một xét nghiệm quan trọng để đánh giá sự thay đổi của con đ−ờng đông máu ngoại sinh. Kết quả đ−ợc đánh giá qua tỷ lệ prothrombin (bình th−ờng 70-140%) hoặc bằng thời gian prothrombin (bình th−ờng 12-14s). Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.9 cho thấy tỷ lệ prothrombin trung bình tr−ớc khi dùng thuốc là 89,4±12,3s trong giới hạn bình th−ờng. Sau khi dùng thuốc tỷ lệ prothrombin giảm dần theo thời gian điều trị. Tại thời điểm ngày thứ năm (T4) và thời điểm sau 7 ngày (T5) thì duy trì ở mức độ lớn hơn 50% (ở T4 là 61,5±5,8s; ở T5 57,7±8,8s). Theo các nghiên cứu thì enoxaparin không ảnh h−ởng đến tỷ lệ prothrombin nh−ng theo nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ này có giảm phải chăng có thể là do chế độ dinh d−ỡng sau mổ và quá trình mất máu trong quá trình mổ.
điều trị không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) cũng nh− theo mức độ tổn th−ơng với thời gian điều trị không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Thay đổi tỷ lệ INR tăng lên sau khi điều trị nh−ng luôn nhỏ hơn 1,7 (ở T5 thì INR là 1,51 ± 0,2) tức là trong mức độ cho phép theo kết quả bảng 3.16 thì INR thay đổi theo thời gian điều trị giữa hai nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) tại thời điểm 72 giờ sau dùng thuốc còn các thời điểm khác không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên sự thay đổi này vẫn nằm trong giới hạn bình th−ờng. Theo bảng 3.22 kết quả INR thay đổi theo thời gian điều trị và mức độ tổn th−ơng khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Nh− vậy so với giá trị bình th−ờng hai yếu tố này không phải là những chỉ số để theo dõi trong quá trình điều trị. Trong thực tế khi điều trị chống đông máu bằng thuốc kháng vitamin K thì cần phải theo dõi hai chỉ số này.
4.3.4. Thay đổi D-Dimer
D-Dimer là sản phẩm trung gian đ−ợc tạo ra do sự phân huỷ fibrin bởi plasmin. Bình th−ờng nồng độ D-Dimer nhỏ hơn 200mcg/l.
Theo kết quả 3.11 tr−ớc khi điều trị nồng độ D-Dimer trung bình là 876,9±175,9. Sau khi điều trị 72 giờ nồng độ D-Dimer trung bình xuống còn 335,5±68,8. Sự khác biệt về giá trị D-Dimer trung bình tr−ớc và sau điều trị có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy là 99%. Trong điều kiện hạn chế chúng tôi chỉ theo dõi đ−ợc D–dimer một lần sau 3 ngày điều trị. Kết quả D-Dimer giảm dần chứng tỏ có giảm quá trình phân huỷ fibrin. Nh− chúng ta đã biết khi cơ thể có hiện tăng hoạt hoá quá trình đông máu thì fibrin đ−ợc tạo ra càng nhiều và sản phẩm giáng hoá cũng vì thế mà tăng lên. Sau điều trị enoxaparin sản phẩm này giảm xuống có thể là quá trình đông máu cũng đ−ợc giảm xuống.
4.3.5. Sự thay đổi về số l−ợng tiểu cầu
Tiểu cầu đóng một vai trò quan trọng trong quá trình cầm máu đặc biệt là ở giai đoạn cầm máu ban đầu khi có sự thay đổi về số l−ợng hay chất l−ợng tiểu cầu gây ra rối loạn đông máu.
Theo kết quả bảng 3.10 tiểu cầu ở các thời điểm đầu (T0, T1, T2) tăng cao hơn bình th−ờng (cao nhất T1 là 340,2±63,9). Sau đó tiểu cầu giảm dần theo thời gian điều trị. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Số l−ợng tiểu cầu giảm thấp nhất tại thời điểm T5 là 215,8±44,5 nh−ng vẫn trong giới hạn bình th−ờng. Nghiên cứu của Hymel và CS trên 147 bệnh nhân bị CTSN thấy rằng tiểu cầu ở nhóm bệnh nhân có tổn th−ơng tổ chức não giảm hơn (411 x 103) so với ở bệnh nhân không bị tổn th−ơng nhu mô não (528 x 103) khác nhau có ý nghĩa thống kê [41].
Theo kết quả ở bảng 3.12, tiểu cầu thay đổi theo thời gian điều trị và mức độ hôn mê giữa hai nhóm không khác nhau có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Kết quả bảng 3.17, tiểu cầu thay đổi giữa các nhóm tổn th−ơng tại thời điểm T3 khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05), còn tại các thời điểm khác sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Tuy nhiên cả các nhóm đều không có tiểu cầu nằm ngoài giới hạn bình th−ờng.
Giảm tiểu cầu có thể xảy ra trong khi điều trị bằng enoxaparin. Giảm tiểu cầu trung bình với số l−ợng tiểu cầu từ 50.000 – 100.000/mm3 th−ờng gặp 1,3% trong khi điều trị bằng enoxaparin, trong khi sử dụng heparin là 1,2% và gặp 0,7% nếu không đ−ợc sử dụng gì. Tiểu cầu giảm <50.000mm3 xảy ra 0,1% với enoxaparin, 0,2% với heparin và 0,4% với nhóm chứng. Trong những tr−ờng hợp nếu có giảm tiểu cầu thì cần phải theo dõi một cách chặt chẽ, đặc biệt nếu giảm d−ới 100.000/mm3. Trong nghiên cứu của chúng tôi không thấy tr−ờng hợp nào có tiểu cầu giảm d−ới 100.000/mm3. Theo nghiên cứu của Vecht thì sau chấn th−ơng sọ não không có hiện t−ợng đông máu rải rác trong lòng mạch xảy ra cấp tính mà chỉ có tình trạng tăng hoạt hoá quá
nó đó là FDP và chỉ số aPTT ngắn lại. Tuy nhiên các chỉ số đông máu này trở về bình th−ờng vào ngày thứ hai thứ ba sau mổ [76].
4.4. Một số các biến chứng do tác dụng phụ của thuốc
Kết quả bảng 3.22, trên 55 bệnh nhân nghiên cứu tr−ớc đó có tiền sử khoẻ mạnh, không mắc bệnh gì, không có chống chỉ định dùng thuốc enoxaparin chúng tôi thấy rằng có hai tr−ờng hợp chảy máu tiêu hoá chiếm 3,6%. Các tr−ờng hợp chảy máu tiêu hoá này có tiền sử khoẻ mạnh, không có viêm, loét dạ dày, tá tràng tr−ớc đó. Những bệnh nhân này trong dịch dạ dày có dịch đen và sợi caillot kèm theo bệnh nhân có ỉa phân đen, khẳm. Kết quả soi dạ dày, tá tràng nh−ng không tìm thấy các nguyên nhân gây chảy máu rõ ràng nh− loét chảy máu mà chỉ thấy có viêm trợt tại vùng 1/3 d−ới thực quản và vùng tâm vị. Mặt khác định l−ợng anti-Xa trong giới hạn cho phép, aPTT < 36 giây. Tất cả các bệnh nhân này tr−ớc đó đều đ−ợc dùng pantoloc đ−ờng tĩnh mạch. Sau khi soi chúng tôi có nghỉ exnoxaparin một ngày sau đó dùng tiếp và thay pantoloc bằng losec 40mg x 2 ống / ngày tiêm tĩnh mạch thấy dịch dạ dày trong trở lại và bệnh nhân lại đ−ợc nuôi d−ỡng đ−ờng ruột bình th−ờng. Trên những bệnh nhân này chúng tôi nghĩ đến khả năng là do: sonde dạ dày cọ sát hoặc do stress (ở một số tài liệu n−ớc ngoài gặp 30% chảy máu dạ dày do stress).
Không gặp tr−ờng hợp nào chảy máu vết mổ, chảy máu chân răng, xuất huyết d−ới da hay tại vị trí tiêm, dị ứng mẩn ngứa nổi mề đay. Không có bệnh nhân nào có triệu chứng của viêm tắc tĩnh mạch sâu nh−: sốt cao, chi s−ng nề, phù, ấn đau. Không gặp tr−ờng hợp nào có dấu hiệu nghi ngờ của tắc mạch phổi hay nhồi máu cơ tim nh−: hút ống nội khí quản có máu, dấu hiệu của suy hô hấp tiến triển, thay đổi PaO2/FiO2 đột ngột…. Nghiên cứu của Agnelli G. so sánh giữa việc sử dụng heparin TLPTT với băng ép đơn thuần trong dự phòng sau phẫu thuật thần kinh thấy rằng nhóm bệnh nhân dùng
máu đáng kể nào [18].
Trong nghiên cứu chúng tôi gặp một tr−ờng hợp tử vong trong quá trình điều trị. Bệnh nhân này tr−ớc mổ có Glasgow 6 điểm, đ−ợc mổ máu tụ lớn DMC, đến ngày thứ t− tri giác giảm hơn chụp lại CT và kết quả cho thấy thiếu máu rộng một bên bán cầu cùng bên đ−ợc mổ máu tụ cũ. Không có chảy máu tại ổ mổ và bệnh nhân này tử vong vào ngày thứ 5 sau mổ. Năm 2002 nghiên cứu của Philip. Jo Leonardi – Bee và cộng sự đã so sánh tác dụng của heparin trọng l−ợng phân tử thấp và aspirin trong điều trị nhồi máu não cấp cho thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm dùng phối hợp giảm hơn so với nhóm dùng đơn độc heparin hoặc aspirin sau 2 tháng [1].
Có ba BN có máu tụ láng tại nơi mổ cũ nh−ng không có dấu hiệu choán chỗ do vậy không phải mổ lại và tri giác của bệnh nhân vẫn tiến triển bình th−ờng. Chúng tôi gặp một bệnh nhân có tri giác xấu hơn và kết quả CT thấy có máu tụ lớn tại nơi mổ và vẫn có dấu hiệu choán chỗ, định l−ợng anti- Xa lúc đó là 0,285 UI/l. Bệnh nhân phải mổ lại lần 2 lấy máu tụ, kết quả tốt và sau 9 ngày bệnh nhân đ−ợc chuyển khỏi phòng hồi sức.
Trong nghiên cứu của Scott H. Norwood về việc sử dụng enoxaparin để dự phòng tắc TM sớm trên 525 bệnh nhân CTSN kín thấy rằng có 3,4% có chảy máu thứ phát đ−ợc phát hiện trên CT sọ sau khi dùng enoxaparin. 12 bệnh nhân trong số này không thay đổi điều trị thì cũng không thấy thay đổi về tình trạng thần kinh và di chứng. Sáu bệnh nhân (1,1%) thay đổi điều phải mổ lại thì có di chứng lớn. Có 21 bệnh nhân (4,0%) chết, trong đó vai trò đóng góp của dự phòng bằng enoxaparin gây tử vong là 0,2%. Từ những điều này ông kết luận rằng enoxaparin có thể đ−ợc sử dụng rộng rãi để dự phòng tắc tĩnh mạch ở bệnh nhân CTSN kín với sự an toàn, và chấp nhận một nguy cơ thấp biến chứng chảy máu trong não [67]. Spiro nghiên cứu sử dụng enoxaparin điều trị dự phòng tắc mạch sau mổ thấy nhóm dùng 40 mg gặp chảy máu là 4% [69]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng t−ơng tự nh− kết
tắc mạch cho các bệnh nhân bị CTSN.
Đa số phẫu thuật viên không thích dùng heparin TLPTT để dự phòng tắc TM sớm sau mổ ở bệnh nhân chấn th−ơng vì nguy cơ chảy máu. Nh−ng nguy cơ tử vong có thể xảy ra do tắc mạch phổi. Các nghiên cứu hiện nay gợi ý việc sử dụng heparin TLPTT để dự phòng sớm tắc mạch có thể đ−ợc tiến hành cho các bệnh nhân chấn th−ơng sọ não và chỉ gặp tỷ lệ bị tắc mạch là 1,1%. Nghiên cứu của Geert cho thấy tỷ lệ tắc mạch này có thể lên tới 18% ở bệnh nhân không đ−ợc điều trị [33]. Tỷ lệ này còn tăng cao hơn khi bệnh nhân có kèm các tổn th−ơng khác và hô hấp nhân tạo [51]. Cothren [29] nhấn mạnh rằng biến chứng chảy máu khó xác định đ−ợc ở bệnh nhân chấn th−ơng có hoặc không đ−ợc dùng thuốc dự phòng vì cùng quần thể nghiên cứu và khả năng chảy máu có thể xảy ra ở nhiều nơi. Nh−ng đối với bệnh nhân chấn th−ơng sọ não thì kết quả chụp cắt lớp có thể cho chúng ta thấy rõ nếu có chảy máu trong não, vì vậy chụp CT là một thăm dò rất quan trọng trong theo dõi ở bệnh nhân CTSN.
Knudson nghiên cứu dự phòng huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân chấn th−ơng bằng việc sử dụng heparin TLPTT so sánh với hai ph−ơng pháp dự phòng cơ học thấy ở những bệnh nhân có nguy cơ mà không dùng biện pháp dự phòng nào thì tỷ lệ tắc mạch khoảng 9,1%. Nhóm bệnh nhân dùng heparin TLPTT gặp 0,8%, nhóm bệnh nhân dùng xung kích thích động – tĩnh mạch gặp 5,7% và nhóm dùng ép hơi gặp 2,5%. Ng−ợc lại, ông lại thấy có biến chứng chảy máu đối với nhóm bệnh nhân dùng heparin TLPTT. Ông cũng kết luận rằng có thể dùng heparin TLPTT để dự phòng tắc mạch cho bệnh nhân chấn th−ơng, nếu bệnh nhân có chống chỉ định thì có thể dùng biện pháp cơ học [51].
Kết luận
Từ kết quả nghiên cứu trên 55 bệnh nhân sau mổ chấn th−ơng sọ não đ−ợc dùng dự phòng chống đông máu bằng enoxaparin tiêm d−ới da, chúng tôi rút ra một số kết luận nh− sau:
1. Thay đổi các yếu tố đông máu
Các yếu tố đông máu fibrinogen và số l−ợng tiểu cầu tăng vào ngay giai đoạn sau mổ, thời gian aPTT, PT và INR ngắn ngay sau mổ.
Nồng độ anti-Xa đạt đ−ợc trong mức độ 0,2 - 0,4 UI/ml với liều 40mg là 81,8%.
Sau khi đ−ợc điều trị thì các chỉ số đông máu thay đổi:
- Tiểu cầu giảm dần sau điều trị có ý nghĩa, nh−ng vẫn ở trong giới hạn bình th−ờng.
- Nồng độ D-Dimer giảm 2,3 lần ở thời điểm 72 giờ sau dùng thuốc là: 335,5 ± 68,6, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).
- Thời gian aPTT kéo dài và tỷ lệ INR tăng lên có ý nghĩa thống kê (p<0,01).
- Tỷ lệ Prothrombin giảm có ý nghĩa thống kê (p<0,01).
Hầu nh− không có sự thay đổi khác nhau về các chỉ số và các yếu tố đông máu ở các nhóm có độ hôn mê và tổn th−ơng khác nhau.
2. Một số các biến chứng gặp trong điều trị có thể do enoxaparin góp phần:
- Chảy máu vết mổ 3 tr−ờng hợp 5,5%
- Có 2 tr−ờng hợp có chảy máu tiêu hoá(3,6%). - Có 1 tr−ờng hợp phải mổ lại (1,8%).
Tμi liệu tham khảo
Tiếng Việt
1. Trịnh Yên Bình (2005), Nghiên cứu tác dụng phối hợp của Lovenox
và Aspirin trên độ ng−ng tập tiểu cầu ở bệnh nhân nhồi máu não cấp,
Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II, Tr−ờng Đại học Y Hà nội
2. Đỗ Thị Minh Cầm (2004), Nghiên cứu rối loạn cầm máu - đông máu ở
trẻ bị nhiễm khuẩn huyết tại Bệnh viện Nhi Trung −ơng, Luận án Tiến sĩ
y học, Tr−ờng Đại học Y Hà Nội.
3. Trịnh Văn Đồng (1989), Nghiên cứu rối loạn đông máu ở bệnh nhân
sau mổ cắt gan, Luận văn bác sĩ nội trú bệnh viện, Tr−ờng Đại học Y