1.1.1.1. Các yếu tố đông máu trong huyết t−ơng [2], [14]
Đa số các yếu tố đông máu có mặt trong huyết t−ơng d−ới dạng zymogen ch−a hoạt động, chúng sẽ đ−ợc hoạt hoá và chuyển thành dạng hoạt động bởi các yếu tố hoạt hoá gây đông máu. Theo đề nghị của Koller, năm 1954, ủy ban Danh pháp Quốc tế đã dùng các số la mã để đặt tên và ký hiệu từ I đến XIII, thứ tự các chữ số này có ý nghĩa lịch sử chứ không có ý nghĩa chức năng.
Dựa vào những đặc điểm chung của các yếu tố đông máu, có thể chia chúng thành 3 nhóm nh− sau:
• Nhóm 1: gồm các yếu tố I, V, VIII, XIII có đặc điểm chung là chịu tác động của thrombin; mất hoạt tính trong quá trình đông máu cho nên không có trong huyết thanh (trừ yếu tố VIII); yếu tố V, VIII mất hoạt tính trong huyết t−ơng l−u trữ.
• Nhóm 2: còn gọi là nhóm prothrombin gồm các yếu tố II, VII, IX, X có đặc điểm chung là khi tổng hợp cần vitamin K, đòi hỏi Ca++ trong hoạt hoá, không bị tiêu thụ trong quá trình đông máu, vì vậy có trong huyết thanh (trừ yếu tố II), nó bền vững, tồn tại trong huyết t−ơng l−u trữ.
có đặc điểm chung là không đòi hỏi vitamin K để tổng hợp, hoạt hoá không cần Ca++, bền vững và tồn tại trong huyết t−ơng l−u trữ.
1.1.1.2. Yếu tố tổ chức
Là một glycoprotein đơn chuỗi, trọng l−ợng phân tử bằng 42KD. Yếu tố tổ chức có hầu hết trong các tổ chức, nguyên bào sợi, thành mạch, biểu bì và đặc biệt có nhiều trong não và phổi. Nh− vậy yếu tố tổ chức (YTTC) tạo thành một vỏ bọc vô cùng phong phú xung quanh hệ thống mạch máu (tiểu cầu, các yếu tố đông máu...) nh−ng bị ngăn cách bởi lớp tế bào nội mạc. Khi có tổn th−ơng lớp tế bào nội mạc, các YTTC sẽ tiếp xúc trực tiếp với các yếu tố đông máu và phát huy tác dụng.
1.1.1.3. Tiểu cầu
Cấu trúc của tiểu cầu
Tiểu cầu là thành phần hữu hình nhỏ nhất của máu, có đ−ờng kính 4-8 μm. Các tiểu cầu l−u hành trong máu ngoại vi có siêu cấu trúc phức tạp gồm hệ thống màng, khung tế bào, vi quản, vi sợi. Trong tiểu cầu gồm có nhiều glycogen và đặc biệt có chứa các yếu tố bào t−ơng nh−: yếu tố VIII, yếu tố tăng tr−ởng tế bào nội mạc nguồn gốc từ tiểu cầu...
Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy trong tiểu cầu còn có rất nhiều hạt, đ−ợc chia thành ba nhóm: hạt sẫm, hạt α và túi lysosome với các thành phần chứa trong hạt α có vai trò rất quan trọng đối với quá trình đông máu, bao gồm:
* Các protein dính: + Fibrin
+ Fibronectin
+ Yếu tố von – Willebrand (v-WF)
+ Thrombospondin
+ Yếu tố phát triển nguồn gốc từ tiểu cầu (PDGF: platelet devired growth factor)
+ Peptid hoạt hoá tổ chức liên kết (CTAP: connective tissue activating peptide)
+ Yếu tố 4 tiểu cầu
+ Thrombospondin
* Các yếu tố đông máu: + Yếu tố V
+ Kininogen trọng l−ợng phân tử cao (HMWK: high molecular weight kininogen).
+ Chất ức chế CI (CI – inhibitor) + Fibrinogen
+ Yếu tố XI + Protein S
+ Chất ức chế hoạt hoá plasminogen – 1 (PAI – 1: plasminogen activator inhibitor – 1)
Bao bọc xung quanh tiểu cầu có lớp “khí quyển quanh tiểu cầu” đó là một lớp các thành phần của huyết t−ơng đ−ợc tiểu cầu hút lên trên bề mặt của mình. Chính lớp này có vai trò rất quan trọng trong quá trình cầm máu. Nếu thực hiện việc rửa tiểu cầu thì lớp khí quyển quanh tiểu cầu bị trôi đi dẫn đến chức năng tiểu cầu cũng bị giảm.
Các đặc tính chính của tiểu cầu
* Khả năng hấp thụ và vận chuyển các chất
Tiểu cầu có khả năng hấp thu đ−ợc các chất trong huyết t−ơng và các tế bào của tổ chức khác trong quá trình tiếp xúc của mình để tạo ra một lớp khí quyển quanh tiểu cầu. Nhờ đó, các chất thiết yếu cho quá trình cầm máu và đông máu đ−ợc l−u hành đến những nơi cần thiết để thực hiện nhiệm vụ. Ví
thụ các yếu tố đông máu trong huyết t−ơng.. * Khả năng kết dính của tiểu cầu
Tiểu cầu có khả năng dàn ra và dính vào một số bề mặt. Trên thực
nghiệm thì tiểu cầu có thể dính vào tất cả các bề mặt lạ nh− ống nghiệm, bi
thuỷ tinh... Tiểu cầu không dính vào lớp tế bào nội mạc, nh−ng lại có thể dính
rất mạnh với tổ chức d−ới nội mạc, đặc biệt là với collagen.
Hiện t−ợng dính của tiểu cầu xảy ra còn có sự tham gia của một số các yếu tố nữa: ion Ca, các yếu tố huyết t−ơng, GPIb, GPIIb/IIIa, yếu tố v- WF, fibronectin, thrombospodin... Riêng hiện t−ợng dính với collagen còn có những đặc thù riêng (xảy ra ngay tức khắc) không cần đến sự có mặt của ion Ca, nh−ng cần có vai trò rất quan trọng của yếu tố v-WF...
Dính là sự khởi đầu cho sự bài tiết phóng thích các chất hoạt động, là hiện t−ợng vật lý do lực hút tĩnh điện giữa các tiểu cầu và cơ chất. Hiện t−ợng dính tăng lên sau mổ, sau đẻ và sau một sự phá huỷ tổ chức...
Các chất ức chế sự bám dính của tiểu cầu là: promethazin, cocain, qinnin, aspirin, seretonin liều cao...
* Khả năng tập trung tiểu cầu:
Tiểu cầu có khả năng kết dính với nhau tạo nên các cục kết dính tiểu cầu gọi là hiện t−ợng tập trung tiểu cầu. Đây là một khả năng rất đặc biệt của tiểu cầu, thông qua hiện t−ợng này mà tiểu cầu cần thực hiện các chức năng của mình. Có nhiều chất có khả năng gây tập trung tiểu cầu nh− là: ADP, thrombin, adrenalin, collagen, ristocetin... Các chất này gọi là “chất kích hoạt” tiểu cầu. T−ơng ứng với mỗi chất kích hoạt thì hiện t−ợng tập trung tiểu cầu đều có một cơ chế riêng. Ví dụ nh− với ristocetin thì hiện t−ợng tập trung tiểu cầu xẩy ra do sự kích thích yếu tố v –WF gắn liền với tiểu cầu tại vị trí receptor GPIb. Gần đây ng−ời ta còn cho rằng cơ chế của sự ng−ng tập tiểu
có mặt ở lớp ngoài của mặt bào t−ơng.
* Một vài nét về GPIIb / IIIa: là một glucoprotein đ−ợc tổng hợp ở giai đoạn sớm của sự biệt hoá mẫu tiểu cầu và chỉ tồn tại ở dạng phức hợp GPIIb ⁄ IIIa. Phức hợp đ−ợc phân bố đều trên màng bào t−ơng của tế bào tiểu cầu, các yếu tố GPIIb ⁄ IIIa đ−ợc bộc lộ ra, chúng sẽ gắn liền với các protein huyết t−ơng nh− fibrinogen, v-WF, fibronectin... Tuy nhiên th−ờng thì GPIIb ⁄ IIIa gắn với fibrinnogen là chủ yếu. Nh− vậy fibrinogen đ−ợc xem nh− là một cầu nối những GPIIb ⁄ IIIa của các tiểu cầu với nhau và do đó tạo đ−ợc sự tập trung tiểu cầu trong thực nghiệm. Điều kiện để tiểu cầu ng−ng tập phải có màng tiểu cầu phải còn nguyên vẹn, không bị tổn th−ơng (vì là nơi cung cấp phospholipid, yếu tố 5 tiểu cầu, yếu tố v-WF, GPIIb / IIIa...) và có mặt một số yếu tố huyết t−ơng, đặc biệt là fibrinogen. Sự tập trung tiểu cầu là một hiện t−ợng có thể hồi phục tự nhiên. Quá trình này là do sự có mặt của hệ thống men ở trong huyết t−ơng và trong tiểu cầu (trong đó có adenylat kinase đóng vai trò quan trọng nhất) [14].
1.1.1.4. Vai trò của các tế bào nội mạc và tổ chức d−ới nội mạc
Vai trò của tế bào nội mạc
* Trên bề mặt của nội mạc có phủ một lớp glycocalyx mà trong đó có chứa heparin sulphat (có vai trò quan trọng trong việc chống sinh huyết khối), các chất glycosaminoglycan có khả năng hoạt hoá anti-thrombin III – là chất ức chế rất mạnh các enzym đông máu.
* D−ới lớp glycocalyx còn có một lớp màng lipid kép chứa ADPase – một men thúc đẩy cho sự giáng hoá ADP chống đ−ợc dính và tập trung tiểu cầu.
* Đặc biệt tế bào nội mạc có chứa men prostacyclin synthetase, do đó đã chuyển đ−ợc acid arachidonic thành prostacyclin (PGI2) – chất này có tác
adenylate-cyclase để tạo ra một l−ợng lớn AMP vòng.
* Tế bào nội mạc có chứa thrombodulin, chất này gắn với thrombin (là sản phẩm đ−ợc tạo ra trong quá trình đông máu tại vị trí bị tổn th−ơng) để thực hiện nhiệm vụ hoạt hoá protein C, thúc đẩy và ức chế các yếu tố Va và VIIIa.
* Tế bào nội mạc cũng tổng hợp đ−ợc protein S – là một đồng yếu tố của protein C.
* Đặc biệt tế bào nội mạc còn là nơi tổng hợp đ−ợc yếu tố v-WF, đó đ−ợc coi là chất keo sinh học cần thiết cho quá trình dính của tiểu cầu với collagen ở tổ chức d−ới nội mạc.
Nhờ những đặc tính trên nên lớp tế bào nội mạc là lớp tế bào “Không sinh huyết khối” đã tham gia một cách đắc lực vào việc duy trì đ−ợc sự cân bằng giữa 2 hệ thống: hệ thống các yếu tố đông máu trong huyết t−ơng và hệ thống các chất hoạt hoá quá trình cầm máu, đông máu ở ngay trong lớp tổ chức d−ới nội mạc.
Vai trò của tổ chức d−ới nội mạc
Thành phần của tổ chức này gồm có: collagen, tổ chức chun, proteoglycan, màng nền, vi sợi, các mucopolysacharid, fibronectin... Khi thành mạch bị tổn th−ơng, các thành phần d−ới nội mạc bị bộc lộ. Hiện t−ợng dính của tiểu cầu với các thành phần d−ới nội mạc, đặc biệt là với collagen và các microfibrin qua vai trò trung gian của yếu tố v- WF và GPIb, GPIIb/IIIa...th−ờng xẩy ra ngay lập tức.
* Yếu tố v- WF đ−ợc tổng hợp từ tế bào nội mạc và tiểu cầu. Chúng đ−ợc tồn trữ trong các thể Weibel Palade của tề bào nội mạc, rồi đ−ợc tiết chủ yếu vào huyết t−ơng (khoảng 70%) còn lại thì tiết vào lớp tế bào nội mạc. Khi l−u hành trong máu, v-WF gắn với yếu tố VIII (VIII: C) để tạo ra một phức hợp gồm yếu tố VIII và v-WF (VIII- v- WF). Đây là một phức hợp bao gồm
tách rời nhau vì không có liên hệ đồng hoá trị. V- WF có vai trò to lớn trong cầm máu thời kỳ đầu: là chất keo sinh học để gắn kết tiểu cầu với collagen, đó là cơ sở quyết định cho hiện t−ợng dính tiểu cầu với tổ chức nội mạc, tạo nên đinh cầm máu. Ngoài ra, v- WF cũng có vai trò gián tiếp trong quá trình đông máu vì nó là một Protein mang yếu tố VIII.
