Theo nghiên cứu của chúng tôi trên 55 bệnh nhân, CTSN nặng gặp nhiều ở nam giới, nam chiếm tỷ lệ 83,6%, nữ 16,4% (Bảng3.1). Tuổi th−ờng gặp nhất 18- 45 tuổi (67,2%), từ 45 – 60 tuổi là 18,3%, hơn 60 tuổi 14,5% (Bảng3.2), tuổi trung bình là 39,2 ± 15,7. Kết quả này cũng t−ơng tự nh− kết quả đã đ−ợc ghi nhận ở các nghiên cứu trong và ngoài n−ớc [7], [9], [28]. Theo nghiên cứu của Richard, Denise [63] tại Hoa Kỳ hàng năm chi phí điều trị cho CTSN nặng lên đến 158 tỷ USD, th−ờng gặp ở những ng−ời trẻ d−ới 45 tuổi, nam nhiều nữ gấp 2 lần. Tác giả Cao Độc Lập và cộng sự đã thống kê tỷ lệ bệnh nhân chấn th−ơng tại Bệnh viện Việt Đức trong 20121 tr−ờng hợp chấn th−ơng thấy tỷ lệ nam giới chiếm 61,1% [9]. Do tính chất công việc, lao động và sinh hoạt ở nam giới th−ờng làm những công việc nặng nề, chạy xe quá tốc độ, đâm chém nhau... nên dễ bị chấn th−ơng và chấn th−ơng nặng nhiều hơn so với nữ giới.
Nh− vậy với đa số nạn nhân nằm trong độ tuổi lao động là chính thì CTSN không những gây ảnh h−ởng đến sức khỏe và tính mạng của các nạn nhân mà còn để lại những di chứng tàn tật sau chấn th−ơng là gánh nặng của gia đình và xã hội. Chính vì vậy CTSN nặng là mối quan tâm cho toàn xã hội.
Cũng t−ơng tự nh− các nghiên cứu trong và ngoài n−ớc, trong nghiên cứu này chúng tôi cũng ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân chấn th−ơng do tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao nhất với 76,4% (Bảng 3.3). Tất cả các thống kê, nghiên cứu ở Bệnh viện Việt Đức nói riêng cũng nh− cả n−ớc nói chung đều ghi nhận đa số nguyên nhân chấn th−ơng nhập viện đều do tai nạn giao thông, trong đó tai nạn xe máy chiếm tỷ lệ cao nhất [7], [9]. ở các n−ớc ph−ơng Tây, tỷ lệ
trong đó tai nạn do điều khiển ô tô lại chiếm tỷ lệ cao hơn, sở dĩ có điều này vì ô tô tại các n−ớc này chiếm đa số. Trong hoàn cảnh n−ớc ta hiện nay ph−ơng tiện đi lại của ng−ời dân chủ yếu là xe gắn máy, việc chấp hành luật giao thông cũng ch−a tốt nên hậu quả là tỷ lệ bệnh nhân chấn th−ơng nói chung và CTSN nặng nói riêng vẫn còn rất cao. Đây là một vấn đề mà không những yêu cầu các cơ quan chức năng tăng c−ờng quản lý mà còn đòi hỏi toàn thể ng−ời dân phải chấp hành luật pháp tốt hơn nữa khi tham gia giao thông, thì mới có thể giảm đ−ợc tỷ lệ chấn th−ơng cao nh− hiện nay.
Theo tiêu chuẩn của hiệp hội chấn th−ơng thần kinh Hoa Kỳ, định nghĩa CTSN nặng khi có Glasgow ≤ 8 điểm [55]. Trong nghiên cứu này điểm Glasgow trung bình chúng tôi gặp 6 ± 1,2, Glasgow 6 – 8 điểm chiếm 63,6%, 4 - 5 điểm chiếm 36,4% (Bảng 3.4). Số bệnh nhân Glasgow 3 điểm chúng tôi đã loại trừ khỏi nghiên cứu. Chúng tôi loại khỏi nghiên cứu vì những bệnh nhân này không đ−ợc chỉ dịnh mổ một cách hệ thống và thực tế suốt quá trình nghiên cứu chúng tôi không gặp bệnh nhân nào có Glasgow 3 điểm đ−ợc mổ. Theo nghiên cứu của TCDB (Traumatic Coma Data Bank) nếu kiểm soát đ−ợc tổn th−ơng não thứ phát thì có thể giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân CTSN nặng từ 50% xuống còn 36% [63]. Trong khi đó CTSN trung bình Glasgow 9 – 12 điểm tử vong là 3%, CTSN nhẹ Glasgow 13 – 15 điểm thì hầu nh− hồi phục tốt và các bệnh nhân không phải nằm hồi sức thậm chí không cần nhập viện.
Đặc điểm tổn th−ơng não trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, tụ máu ngoài màng cứng đơn thuần (NMC) 23,6%, tụ máu d−ới màng cứng đơn thuần (DMC) có 16,4%, tổn th−ơng phối hợp (dập não, tụ máu NMC, DMC, chảy máu màng mềm) gặp nhiều nhất 60% (Bảng3.5). Tổn th−ơng não là một trong những yếu tố tiên l−ợng liên quan đến kết quả điều trị. Thời gian nằm viện, sự phục hồi tri giác và di chứng của bệnh nhân gần nh− có liên quan chặt chẽ đến tổn th−ơng ban đầu này. Trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu gặp các
quá trình điều trị hồi sức sau mổ là rất phức tạp và khó khăn.
Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều có các kết quả xét nghiệm sinh hóa và huyết học khi về khoa Hồi sức và trong quá trình điều trị nói chung đều trong giới hạn bình th−ờng và các bệnh nhân này đều đ−ợc điều trị theo phác đồ thống nhất tại khoa hồi sức.
Nghiên cứu của CH. J. Vecht về ĐMRRTLM và CTSN trên 34 bệnh nhân đ−ợc chia thành 3 nhóm với ba mức độ tổn th−ơng (nhẹ, trung bình, nặng) thấy rằng: tiểu cầu bình th−ờng vào lúc nhập viện và vẫn ở mức bình th−ờng vào những ngày sau đó. PT không có sự thay đổi, aPTT ngắn vào lúc đầu nh−ng sau đó dài ra có ý nghĩa vào ngày thứ ba. Yếu tố đông máu V thấp vào lúc nhập viện, yếu tố VIII không thay đổi ngay từ ngày đầu và những ngày sau điều trị. Fibrinogen tăng lên bắt đầu từ ngày thứ nhất, mức FDP tăng nhẹ vào ngày sau nhập viện, nh− vậy chứng tỏ có hiện t−ợng tiêu fibrin. Qua nghiên cứu này ông kết luận rằng trong 24 giờ đầu sau chấn th−ơng sọ não nặng hệ thống đông máu có hiện t−ợng đ−ợc hoạt hoá [76]. Kết quả ở bảng 3.10 cho thấy tiểu cầu và fibrinogen ở các BN trong nghiên cứu có tăng hơn so với bình th−ờng, điều này có thể thấy rằng trong những ngày đầu ở BN CTSN sau mổ có hiện t−ợng tăng huy động các yếu tố đông máu. Các BN của chúng tôi đều có các kết quả sinh hóa và huyết học trong giới hạn bình th−ờng là do trong quá trình mổ bệnh nhân không bị mất quá nhiều máu và việc điều trị theo phác đồ tại hồi sức về huyết động và hô hấp t−ơng đối tốt và hiệu quả.
4.2. Liều l−ợng enoxaparin đ−ợc sử dụng vμ kết quả định l−ợng anti-Xa.
Từ năm 1974 đã có một số các nghiên cứu của Vardi, Keimowitr [48], [75] chứng minh rằng có tình trạng tăng đông máu rải rác trong lòng mạch ở các bệnh nhân sau chấn th−ơng. Trên bệnh nhân sau chấn th−ơng sọ não, sau phẫu thuật sọ não th−ờng xảy ra quá trình tăng đông do phản ứng về quá trình
thái bệnh lý tăng đông và hậu quả là sự hình thành nhiều cục huyết khối trong lòng mạch và làm tắc nghẽn các mao mạch nhỏ th−ờng đ−ợc nhắc tới trong nhiều tình trạng bệnh lý nặng cũng nh− sau chấn th−ơng. Trong hồi sức bệnh nhân th−ờng trong tình trạng nặng, nằm bất động, kèm theo một số các can thiệp để theo dõi, điều trị cũng nh− chẩn đoán do vậy rất dễ tạo điều kiện thuận lợi cho sự hình thành các cục máu đông trong lòng mạch và nó có thể gây nguy cơ gây tắc các tĩnh mạch bất cứ lúc nào đặc biệt là các tĩnh mạch sâu. Viêm tắc tĩnh mạch, nhồi máu phổi và tử vong đột ngột đôi khi là hậu quả của tình trạng tăng đông máu sau mổ xảy ra ở các bệnh nhân nằm điều trị hồi sức. Tr−ớc đây heparin đã đ−ợc nhiều tác giả sử dụng để dự phòng các biến chứng này nh−ng vì do dặc tính d−ợc động học của nó đòi hỏi phải theo dõi phức tạp vì vậy ngày nay ít đ−ợc sử dụng trong lâm sàng. Đến năm 1987, các nghiên cứu trên thế giới đã đ−a heparin trọng l−ợng phân tử thấp vào việc dự phòng và điều trị các tr−ờng hợp tắc tĩnh mạch sâu cho thấy tính v−ợt trội và hiệu quả của nó hơn so với heparin [32].
Geerts năm 1996 đã nghiên cứu so sánh việc sử dụng liều thấp heparin so với heparin trọng l−ợng phân tử thấp trong điều trị dự phòng tắc tĩnh mạch ở bệnh nhân sau chấn th−ơng nặng thấy rằng với Heparin trọng l−ợng phân tử thấp có thể sử dụng an toàn và hiệu quả. Chính vì vậy mà hiện nay chúng ta đều thấy có sự cần thiết phải dùng enoxaparin để dự phòng tắc mạch ở bệnh nhân chấn th−ơng sọ não nói riêng và các bệnh nhân nằm hồi sức nói chung [34].
Sự ra đời và phát triển của heparin TLPTT sử dụng trong lâm sàng với ba lý do [42].
+ So với heparin thì heparin TLPTT có hoạt tính anti-Xa hơn so với hoạt tính anti-IIa.
+ Có lợi hơn về tỷ lệ có lợi/ nguy cơ trên thực nghiệm hơn.
Kết quả định l−ợng anti – Xa và liều l−ợng enoxaparin
Năm 1976 Johnson và Anderrson [20], [45] đã đ−a ra heparin trọng l−ợng phân tử thấp dùng dự phòng và điều trị huyết khối hay hơn UFH (unfractionated heparin). Heparin trọng l−ợng phân tử thấp tác động lên Xa, IIa và ảnh h−ởng trực tiếp tới aPTT. Định l−ợng anti-Xa trong khi sử dụng enoxaparin là một xét nghiệm đặc hiệu để theo dõi liều l−ợng heparin trọng l−ợng phân tử thấp. Các tác giả đ−a ra nồng độ đỉnh của anti-Xa đạt đ−ợc sau khi tiêm là 4giờ [23], [53], [65]. Các tác giả khuyến cáo dùng heparin trọng l−ợng phân tử thấp dự phòng 1 lần 1 ngày là an toàn và chỉ phải kiểm tra anti- Xa một lần sau mũi tiêm đầu tiên không phải kiểm tra các xét nghiệm đông máu khác và có thể dùng ngay sau khi chấn th−ơng từ 12 - 24 giờ.
Cothren chọn việc dùng heparin TLPTT với 1 liều duy nhất / một ngày để dự phòng tắc mạch bởi vì nó có tỷ lệ biến chứng thấp hơn so với dùng hai lần / ngày và việc sử dụng cũng đơn giản hơn [29].
Năm 2005 trung tâm y tế khu vực Orlando bao gồm các nhà hồi sức ngoại và nội khoa đã thống nhất đ−a ra h−ớng dẫn sử dụng các biện pháp điều trị dự phòng viêm tắc tĩnh mạch sâu cũng nh− tắc mạch phổi theo từng bệnh lý, theo từng nhóm yếu tố nguy cơ mà bệnh nhân có thể gặp. Trên bệnh nhân chấn th−ơng đ−ợc chia làm 3 mức độ và họ khuyến cáo rằng dùng heparin trọng l−ợng phân tử thấp bắt đầu 24 giờ sau khi chấn th−ơng để phòng huyết khối. Khi dùng thì phải định l−ợng anti-Xa và chú ý trên một số bệnh nhân đặc biệt nh−: trọng l−ợng nhỏ hơn 45kg, béo phì và suy thận (có độ thanh thải creatinin nhỏ hơn 30ml/phút). Những bệnh nhân của chúng tôi đều đ−ợc tiêm enoxaparin sau mổ 24h [73].
Năm 2007 Cothren, Slavik đã khuyến cáo dùng heparin trọng l−ợng phân tử thấp 1 lần/ 1ngày với 40 mg enoxaparin để phòng ngừa huyết khối trên những bệnh nhân chấn th−ơng có nguy cơ cao [29], [68]. Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi và bảng 3.8, bảng 3.9 thì: trong 55 bệnh nhân
8giờ sau khi phẫu thuật có 10 bệnh nhân phải điều chỉnh liều l−ợng thuốc vì kết quả định l−ợng anti-Xa hoặc quá thấp hoặc quá cao ngoài mức đ−ợc khuyến cáo. Nồng độ trung bình anti-Xa của BN là 0,295 ± 0,017 (UI/ml).
Có 7 bệnh nhân sau khi dùng 40mg enoxaparin ở ngày thứ nhất đ−ợc định l−ợng anti-Xa 4giờ sau khi tiêm thì không đạt (anti-Xa nhỏ hơn 0,2 UI/ml) và chúng tôi phải dùng thêm 20mg enoxaparin (tổng liều 60mg enoxaparin/ngày). Từ ngày thứ hai bệnh nhân vẫn dùng 40mg enoxaparin và định l−ợng lại anti-Xa thì đạt đ−ợc nồng độ này (từ 0,2 - 0,4 UI/ml). Một số bệnh nhân phải tăng liều thêm có thể trên các bệnh nhân này có hiện t−ợng tăng khả năng thanh thải do việc giữ huyết động cao và pha loãng máu nên tăng khả năng lọc qua thận.
Có 3 bệnh nhân dùng 40mg enoxaparin ở ngày thứ nhất, định l−ợng nồng độ anti-Xa lớn hơn 0,4UI/ml. ở ngày thứ hai chúng tôi phải hạ liều l−ợng xuống 20mg enoxaparin và kết quả định l−ợng anti-Xa đạt đ−ợc theo mức khuyến cáo. Tại bảng 3.8 và bảng 3.9 cho thấy sự liên quan giữa nồng độ anti-Xa đạt đ−ợc theo mức độ hôn mê và tổn th−ơng não sau điều trị không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Theo khuyến cáo liều l−ợng sử dụng enoxaparin từ 25-35 UI anti-Xa/kg có thể ở các BN này của chúng tôi là ng−ời Việt nam nên trọng l−ợng thấp nên có thể với những bệnh nhân này thì liều 40 mg thì có thể t−ơng đối cao hơn nh−ng dù sao thì tỷ lệ chúng tôi gặp nồng độ anti-Xa lớn hơn 0,4UI/ml chỉ có 5,5%.
Spiro nghiên cứu sử dụng enoxaparin để dự phòng tắc tĩnh mạch sâu sau phẫu thuật với các liều khác thấy rằng nhóm bệnh nhân dùng 10 mg phải tăng liều vì có tỷ lệ tắc tĩnh mạch gặp rất cao 25%, nhóm 40 mg gặp 14%, nhóm 30mg x 2 lần/ ngày gặp 11%. Đồng thời ông cũng thấy nhóm 40 mg thì gặp chảy máu là 4%, nhóm 30 mg x 2 lần/ ngày là 5%, cuối cùng tác giả kết luận rằng có thể dùng enoxaparin 40 mg dùng 1 lần ngày [69].
thấy tỷ lệ tắc tĩnh mạch gặp chung là 6 - 8% nh−ng truyền máu ở nhóm bệnh nhân dùng 30 mg x 2lần /ngày cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chỉ dùng 40mg
một lần tiêm duy nhất [59]. Tác giả này đã nghiên cứu so sánh giữa liều 40 mg/ 1 lần /ngày và chia đôi hai lần tiêm / ngày để dự phòng tắc mạch sau
mổ thấy không có sự khác nhau về tỷ lệ tắc mạch và tỷ lệ bệnh nhân phải truyền máu, ông cũng kết luận rằng nên dùng enoxaparin 40 mg 1 lần / ngày sẽ tiết kiệm đ−ợc thời gian cho nhân viên y tế hơn và cũng đơn giản hơn [60]. Nh− vậy theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng nh− theo một số tác giả thấy sử dụng enoxaparin để dự phòng tắc mạch sau mổ với liều 40 mg tiêm d−ới da một lần là t−ơng đối hợp lý.
Trong điều trị dự phòng tắc tĩnh mạch và tắc mạch phổi ở bệnh nhân CTSN chúng tôi đã theo dõi nồng độ anti-Xa trong máu. Nh− chúng ta đã biết cả hai loại heparin và heparin TLPTT là hai loại thuốc đều đ−ợc sử dụng để dự phòng tắc tĩnh mạch, thiếu máu cơ tim sau mổ và trong một số bệnh lý nặng. Heprin có d−ợc động học hạn chế vì phải theo dõi phức tạp và điều chỉnh liều khó hơn, vì vậy nó đ−ợc sử dụng hạn chế trong lâm sàng. Ng−ợc lại, heparin TLPTT đ−ợc sử dụng rộng rãi vì nó có thể tiêm d−ới da và theo dõi đòi hỏi đơn giản hơn. Trong cơ chế tác dụng của heparin nói chung thông qua phức hợp anti thrombin, phức hợp này bất hoạt các yếu tố đông máu bao gồm yếu tố IIa, Xa, IXa, XIa và XIIa. Yếu tố IIa và Xa gần nh− chịu trách nhiệm để ức chế khoảng gần 10 lần hơn so với ức chế bởi phức hợp heparin antithrombin. Heparin và heparin TLPTT cũng gây bài tiết yếu tố tổ chức theo con đ−ờng ức chế bởi tế bào nội mạc để làm giảm hoạt hoá đông máu của yếu tố tổ chức VIIa, điều này cũng đóng góp để có tác dụng chống đông của heparin và heparin TLPTT. Sự khác nhau của hai loại này đều dẫn đến tỷ lệ thấp của kháng IIa hơn là kháng Xa. Heparin TLPTT chủ yếu hoạt động kháng Xa, do vậy nó ít tác dụng trên aPTT. Sự kết hợp của heparin với Von willebrand cũng
này mà khi sử dụng heparin TLPTT cần thiết phải theo dõi anti-Xa [42].
4.3. Đánh giá kết quả đông máu ở bệnh nhân nghiên cứu
tr−ớc vμ sau điều trị.
